HƯỚNG DẪNĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC HIV/AIDS

BỘ Y TẾ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC HIV/AIDS (Ban hành kèm theo Quyết định số …………./QĐ-BYT ngày ……./… /2019 Bộ Y tế ) Hà nội, tháng năm 2019 BAN SOẠN THẢO Chủ biên: PGS TS Nguyễn Hồng Long Cục trưởng Cục Phịng, chống HIV/AIDS Tham gia biên soạn: PGS TS Phan Thị Thu Hương Phó Cục trưởng Cục Phòng, chống HIV/AIDS TS Đỗ Thị Nhàn Ths Nguyễn Hữu Hải Cục Phòng, chống HIV/AIDS Cục Phòng, chống HIV/AIDS BS Lê Kim Dung TS Nguyễn Thị Thúy Vân TS Cao Thị Thanh Thủy BSCKII Bùi Thị Bích Thủy Cục Quản lý Khám bệnh, chữa bệnh Văn phòng Tổ chức Y tế Thế giới Việt Nam Sáng kiến Tiếp cận Y tế Clinton Dự án USAID SHIFT, Tổ chức Sức khoẻ gia đình Quốc tế (FHI360 Việt Nam) Ths Vũ Quốc Đạt Bộ môn Truyền nhiễm - Đại học Y Hà Nội Ths Vũ Đức Long Cục Phòng, chống HIV/AIDS Ths Võ Thị Tuyết Nhung Tổ chức hợp tác phát triển y tế Việt Nam (HAIVN) TS Phạm Thanh Thủy Tổ chức hợp tác phát triển y tế Việt Nam (HAIVN) BS Trần Băng Huyền Tổ chức hợp tác phát triển y tế Việt Nam (HAIVN) Ths Nguyễn Thị Thúy Hà Dự án VAAC – US.CDC TS Lê Ngọc Yến Văn Phòng CDC Việt Nam TS Hồ Thị Vân Anh Văn phòng CDC Việt Nam BS Nguyễn Thu Hằng Quỹ hỗ trợ người nhiễm Hoa Kỳ (AHF) BSCKII Nguyễn Thị Hoài Dung Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương BSCKI Nguyễn Văn Cử Bệnh viện Phổi Trung ương TS Nguyễn Văn Lâm Bệnh viện Nhi trung ương TS Đỗ Quan Hà Bệnh viện Phụ sản trung ương ThS Võ Hải Sơn Cục Phòng, chống HIV/AIDS ThS Nguyễn Việt Nga Cục Phòng, chống HIV/AIDS Ths Nguyễn Thị Lan Hương Cục Phịng, chống HIV/AIDS Ths Đồn Thị Thùy Linh Cục Phòng, chống HIV/AIDS DS Phạm Lan Hương Cục Phòng, chống HIV/AIDS Ths Ngô Văn Hựu Tổ chức PATH, Việt Nam LỜI GIỚI THIỆU Điều trị thuốc kháng HIV (thuốc ARV) người nhiễm HIV ngày mở rộng có thêm nhiều chứng khoa học hiệu điều trị ARV Khi người nhiễm HIV điều trị ARV tuân thủ điều trị tốt, không cải thiện chất lượng sống thân mà giảm lây truyền HIV sang người khác Để tăng cường hiệu điều trị thuốc ARV, nhiều quốc gia triển khai mơ hình kết nối tư vấn xét nghiệm điều trị ARV ngày Năm 2016, Tổ chức Y tế Thế giới ban hành Hướng dẫn Tổng hợp sử dụng thuốc ARV để dự phòng điều trị nhiễm HIV Hướng dẫn kết hợp khuyến cáo lâm sàng với tổ chức thực quản lý chương trình chăm sóc điều trị HIV/AIDS liên tục Hướng dẫn Tổ chức Y tế năm 2017 bổ sung chứng kết hợp thuốc ARV điều trị HIV/AIDS, quản lý mơ hình bệnh tật người nhiễm HIV bao gồm bệnh đồng nhiễm, bệnh không lây nhiễm Tháng năm 2019 Tổ chức Y tế Thế tiếp tục cập nhật tối ưu hóa phác đồ điều trị ARV, hướng dẫn chuyển đổi sang phác đồ ARV an toàn, hiệu cho người lớn trẻ em Các chứng cho thấy chương trình điều trị thuốc ARV Việt Nam triển khai hiệu với số người nhiễm HIV điều trị thuốc ARV liên tục tăng tỷ lệ người điều trị ARV có tải lượng HIV ngưỡng ức chế đạt 95% Cập nhật khuyến cáo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2018, 2019, Bộ Y tế ban hành Hướng dẫn Điều trị Chăm sóc HIV/AIDS với mục tiêu chẩn đốn điều trị nhiễm HIV sớm, chăm sóc toàn diện cho người nhiễm HIV Tài liệu cập nhật hướng dẫn thuốc ARV điều trị HIV/AIDS nhằm tăng cường hiệu chương trình điều trị HIV/AIDS Việt Nam Ban soạn thảo mong nhận ý kiến phản hồi cá nhân, đơn vị trình thực để kịp thời chỉnh sửa bổ sung Xin trân trọng cám ơn CỤC TRƯỞNG Nguyễn Hoàng Long MỤC LỤC BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt Tiếng Anh CHƯƠNG I TƯ VẤN, XÉT NGHIỆM VÀ CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV 10 Nguyên tắc tư vấn xét nghiệm HIV 10 Đối tượng cần tư vấn xét nghiệm HIV 11 Các hình thức thực tư vấn xét nghiệm HIV 11 Tư vấn xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV người lớn trẻ 18 tháng tuổi sở y tế 11 Chẩn đoán sớm nhiễm HIV trẻ 18 tháng tuổi 12 Kết nối chuyển gửi 15 Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng bệnh HIV người lớn, vị thành niên trẻ em 15 CHƯƠNG II ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC KHÁNG VI RÚT (ARV) 17 Mục đích điều trị thuốc ARV 17 Lợi ích điều trị ARV .17 Nguyên tắc điều trị ARV .17 Chuẩn bị trước điều trị ARV 17 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV 18 Điều trị ARV phác đồ bậc 18 Theo dõi đáp ứng điều trị ARV chẩn đoán thất bại điều trị 28 Xem xét chuyển đổi sang phác đồ TDF + 3TC + DTG cho người lớn trẻ 10 tuổi33 Xem xét chuyển đổi phác đồ điều trị ARV cho trẻ em 10 tuổi thất bại điều trị 34 10 Đánh giá hỗ trợ tuân thủ điều trị .35 11 Theo dõi độc tính thuốc ARV .37 12 Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (PHMD) 41 CHƯƠNG III 44 SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VI RÚT ĐỂ ĐIỀU TRỊ 44 DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM HIV .44 Điều trị dự phòng trước phơi nhiễm 44 - Tác dụng phụ thuốc: xem Phụ lục 10 Độc tính xử trí độc tính thuốc ARV49 Dự phịng sau phơi nhiễm với HIV .50 CHƯƠNG IV DỰ PHÒNG LAO, ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG MỘT SỐ BỆNH NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI THƯỜNG GẶP VÀ TIÊM CHỦNG 55 55 Dự phòng bệnh lao 55 Điều trị dự phòng số bệnh nhiễm trùng hội thường gặp 59 Tiêm chủng 61 CHƯƠNG V TIẾP CẬN HỘI CHỨNG LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH PHỐI HỢP THƯỜNG GẶP .63 Tiếp cận hội chứng lâm sàng 63 Chẩn đoán điều trị số bệnh nhiễm trùng hội thường gặp .89 Chẩn đoán điều trị đồng nhiễm viêm gan vi rút B /HIV 103 Chẩn đoán điều trị người bệnh đồng nhiễm viêm gan vi rút C /HIV .103 CHƯƠNG VII PHỊNG NGỪA VÀ KIỂM SỐT CÁC BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM Ở NGƯỜI NHIỄM HIV 107 Tư vấn hỗ trợ người bệnh nghiện rượu nghiện chất dạng thuốc phiện 107 Quản lý bệnh lý gan Quản lý bệnh lý gan 107 Sàng lọc ung thư 109 Bệnh lý thận 113 Bệnh lý xương .114 Trầm cảm .115 Bệnh lý rối loạn nhận thức thần kinh liên quan đến HIV 116 CHƯƠNG VIII CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS, CHĂM SÓC TẠI NHÀ, TẠI CỘNG ĐỒNG VÀ CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP DỰ PHÒNG CHO NGƯỜI NHIỄM HIV 117 CHƯƠNG IX 122 QUẢN LÝ TRẺ VỊ THÀNH NIÊN NHIỄM HIV .122 127 PHỤ LỤC .127 Phụ lục Chẩn đoán sớm HIV trẻ 18 tháng tuổi 127 Phụ lục 2: Giai đoạn lâm sàng bệnh HIV người lớn, vị thành niên trẻ em .128 Phụ lục 3: Liều lượng thuốc ARV cho người lớn trẻ > 35 kg 131 Phụ lục 4: Liều thuốc viên cố định dùng lần ngày cho trẻ em 132 Phụ lục 5: Liều đơn giản hóa thuốc viên uống lần ngày cho trẻ em 133 Phụ lục 6: Liều đơn giản hóa thuốc viên, thuốc dung dịch uống dùng lần ngày cho trẻ 134 Phụ lục 7: Liều đơn giản hóa chế phẩm TDF có cho trẻ em 135 Phụ lục 8: Liều INH CTX để dự phịng đơn giản hóa 137 Phụ lục 9: Liều CTX dự phòng cho trẻ phơi nhiễm/trẻ nhiễm HIV 138 Phụ lục 10 Độc tính xử trí độc tính thuốc ARV 139 Phụ lục 11 Bảng điều chỉnh liều ARV theo mức lọc cầu thận 144 Phụ lục 12.Tương tác thuốc kháng vi rút trực tiếp (DAAs) điều trị viêm gan vi rút C với thuốc ARV 145 Phụ lục 13: Phiếu tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị 146 TÀI LIỆU THAM KHẢO .148 BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt LTQĐTD NTCH NVYT PHMD PLTMC QHTD TKTƯ VG B VG C VMN XN Lây truyền qua đường tình dục Nhiễm trùng hội Nhân viên y tế Phục hồi miễn dịch Phòng lây truyền HIV từ mẹ sang Quan hệ tình dục Thần kinh kinh trung ương Viêm gan B Viêm gan C Viêm màng não Xét nghiệm Tiếng Anh 3TC ABC ADN AFB AIDS ALT Anti - HBc Anti - HCV APRI ARN ARV AST ATV BCG BMI CD4 CMV CTX DCV DRV DTG EFV Lamivudine Abacavir Acid desoxyribonucleic Acid fast bacilli - Trực khuẩn kháng cồn kháng toan Acquired immunodeficiency syndrome – Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải Alanin aminotransferase Antibody to hepatitis B core antigen - Kháng thể kháng nhân vi rút viêm gan B Antibodies against hepatitis C virus - Kháng thể kháng vi rút viêm gan C AST to Platelet Ratio Index - Chỉ số tỷ lệ AST - Tiểu cầu Acid ribonucleic Antiretroviral - Thuốc kháng retro vi rút Aspartate aminotransferase Atazanavir Bacillus Calmette–Guérin Body Mass Index – Chỉ số khối thể Tế bào lympho TCD4 Cytomegalovirus Co-trimoxazole Daclatasvir Darunavir Dolutegravir Efavirenz ELISA FTC Gene-Xpert MTB/RIF Hb HBeAg HBsAg HIV HPV HSV INH LDV LIP LPV LPV/r MAC MSM NNRTI NRTI NtRTI NVP OPV PCP PEP PrEP PCR SOF RAL RPV PI TAF Enzyme - linked immunosorbent assay - Xét nghiệm hấp phụ miễn dịch gắn men Emtricitabine Xét nghiệm gien chẩn đoán lao đề kháng rifampicin Hemoglobin Hepatitis B envelope antigen - Kháng nguyên vỏ vi rút viêm gan B Hepatitis B surface antigen - Kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B Human immunodeficiency virus - Vi rút gây suy giảm miễn dịch người Human papilloma virus – Vi rút gây u nhú người Herpes simplex virus – Vi rút Herpes simplex Isoniazid Ledipasvir Lymphoid interstitial pneumonia – Viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho bào Lopinavir Lopinavir/ritonavir Mycobacterium avium complex - Phức hợp Mycobacterium avium Men who have sex with men – Nam quan hệ tình dục đồng giới Non - nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế men chép ngược non – nucleoside Nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế men chép ngược nucleoside Nucleotide reverse transcriptase inhibitor – Thuốc ức chế men chép ngược nucleotide Nevirapine Oral polio vaccine – Vắc xin bại liệt đường uống Pneumocystis jiroveci pneumonia - Viêm phổi Pneumocystis jiroveci Post-Exposure Prophylaxis – Dự phòng sau phơi nhiễm Pre-Exposure Prophylaxis – Dự phòng trước phơi nhiễm Polymerase chain reaction - Phản ứng chuỗi polymerase Sofosbuvir Raltegravir Rilpivirine Protease inhibitor - Thuốc ức chế men protease Tenofovir alafenamide TDF TMP - SMX VEL ZDV Tenofovir disoproxil fumarate Trimethoprim – sulfamethoxazole Velpatasvir Zidovudine CHƯƠNG I TƯ VẤN, XÉT NGHIỆM VÀ CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV Nguyên tắc tư vấn xét nghiệm HIV Mọi hình thức tư vấn xét nghiệm HIV phải tuân thủ nguyên tắc sau: Đồng thuận, Bảo mật, Tư vấn, Chính xác, Kết nối với chăm sóc, điều trị Đồng thuận: Khách hàng cần thông báo XN HIV thực họ đồng ý (trừ trường hợp xét nghiệm HIV bắt buộc) Bảo mật: Đảm bảo bí mật thông tin người tư vấn xét nghiệm HIV Tư vấn: Tất trường hợp làm xét nghiệm HIV phải cung cấp đầy đủ thông tin trước xét nghiệm tư vấn sau xét nghiệm Chính xác: Các sở xét nghiệm cần thực nghiêm ngặt quy trình thực hành chuẩn xét nghiệm HIV áp dụng phương cách xét nghiệm quốc gia, đảm bảo chất lượng tính xác kết xét nghiệm Kết nối với chăm sóc, điều trị dự phịng: Người chẩn đốn khẳng định nhiễm HIV cần kết nối với chăm sóc, điều trị dự phòng Sơ đồ Kết nối chuyển gửi tư vấn, xét nghiệm HIV chăm sóc, điều trị dự phòng Tiếp cận đối tượng nguy Kết nối với xét nghiệm HIV HIV dương tính HIV âm tính Xét nghiệm chẩn đốn HIV Tư vấn, Cung cấp thông tin trước xét nghiệm Kết nối với Điều trị, chăm sóc dự phịng Điều trị ARV Kết nối với dự phòng 10 Tư vấn sau xét nghiệ m Giới thiệu & Kết nối với dịch vụ phù hợp Tăng cường tư vấn tuân thủ điều trị Phụ lục 9: Liều CTX dự phòng cho trẻ phơi nhiễm/trẻ nhiễm HIV Cân nặng (kg) Liều: mg (TMP)/kg/ngày 3,0 - 5,9 6,0 - 9,9 10 - 13,9 14 - 19,9 20 - 24,9 25 - 34,9 >= 35 Xi-rô TMP 40 mg/SMX 200 mg / 5ml x lần/ngày 2.5ml/lần 5ml/lần 5ml/lần 10ml/lần 10ml/lần Viên nén TMP Gói TMP 40mg/ 20mg/SMX 100mg x SMX 200 mg x lần/ngày lần/ngày viên/lần ½ gói viên/lần 1gói viên/lần gói viên/lần gói viên/lần gói Viên nén TMP 80 Viên nén TMP 160 mg/SMX 400 mg x mg/SMX 800 mg lần/ngày x ln/ngy ẳ viờn/ln ẵ viờn/ln ẵ viờn/ln viờn/ln viên/lần viên/lần viên/lần viên/lần viên/lần Phụ lục 10 Độc tính xử trí độc tính thuốc ARV Thuốc ARV Độc tính Yếu tố nguy Phản ứng Có gene HLA-B*5701 mẫn ABC ATV/r Khơng sử dụng ABC người có gene HLAB*5701 Thay AZT TDF Sử dụng thận trọng người có bệnh rối loạn dẫn truyền trước dùng đồng thời thuốc kéo dài khoảng PR khoảng QRS Điện tâm đồ bất thường (khoảng PR QRS kéo dài) Các bệnh dẫn truyền sẵn có Sử dụng đồng thời thuốc khác có khả kéo dài khoảng PR QRS Congenital long QT syndrome Tăng bilirubin gián tiếp (vàng da lâm sàng) Người có men UDP Thường lành tính glucuronosyltransferase 1- Thay thuốc có biểu nặng (UGT1A1*28 gene) Sỏi thận AZT Xử trí Đổi sang LPV/r Người có tiền sử sỏi thận DRV/r Nếu có chống định với chất tăng cường PI NNRTI thất bại điều trị ARV bậc một, cần cân nhắc sử dụng thuốc ức chế men tích hợp Thiếu máu giảm bạch Nếu sử dụng AZT cầu hạt trước điều trị điều trị ARV bậc Số lượng CD4 ≤ 200 tế một, thay TDF bào/mm3 ABC Thiếu máu, Giảm bạch cầu hạt, bệnh lý cơ, teo mỡ loạn dưỡng mỡ Toan lactic BMI > 25 (hoặc cân nặng Thuốc ARV DRV/r DTG EFV Độc tính Yếu tố nguy gan to thể > 75 kg) kèm thối hóa Phơi nhiễm kéo dài với mỡ nặng thuốc tương tự nucleoside Gây độc cho Bệnh gan tiềm tàng gan đồng nhiễm HBV HCV Sử dụng đồng thời thuốc gây độc cho gan Phản ứng Dị ứng sulfonamide mẫn phản ứng da nặng Gây độc cho Đồng nhiễm viêm gan B, gan phản C ứng mẫn Bệnh lý gan Xử trí Nếu sử dụng DRV/r điều trị ARV bậc hai, thay ATV/r LPV/r Nếu DTG phác đồ điều trị ARV bậc có phản ứng mẫn, thay thuốc ARV thuộc nhóm khác (EFV PI tăng cường) Tăng cân Nguy tăng sử dụng Tư vấn chế độ ăn kiêng, phác đồ TAF + 3TC + bỏ thuốc lá, tập thể dục DTG Mất ngủ Phụ nữ 60 tuổi Xem xét liều đổi sang PI tăng cường RAL Dị tật ống thần Mẹ sử dụng TDG quý Không bắt đầu điều trị kinh cho thai đầu thai kỳ DTG cho phụ nữ mang nhi thai tháng đầu Độc tính thần kinh trung ương kéo dài (như có giấc mơ bất thường, trầm cảm rối loạn ý thức) Gây độc cho Trầm cảm rối loạn tâm thần khác (có từ trước bắt đầu điều trị) Dùng ban ngày Bệnh gan tiềm tàng Cân nhắc thay NVP có độc tính nhiễm độc thần kinh Nếu dị ứng độ 3, độ nhiễm độc gan nặng, sử dụng thuốc PI tăng cường Nếu khơng cịn lựa chọn khác dùng Thuốc ARV Độc tính Yếu tố nguy Xử trí gan đồng nhiễm HBV HCV thuốc NRTI Sử dụng đồng thời thuốc gây độc cho gan Co giật Tiền sử động kinh Phản ứng Không rõ yếu tố nguy mẫn, hội chứng StevensJohnson LVP/r Có khả gây dị tật ống thần kinh bẩm sinh (nguy người thấp) Vú to nam giới Điện tâm đồ bất thường (khoảng PR QT kéo dài, xoắn đỉnh) Khoảng QT kéo dài Khơng rõ yếu tố nguy Người có bệnh lý dẫn truyền có sẵn Sử dụng đồng thời thuốc khác có khả kéo dài khoảng PR Hội chứng QT dài bẩm sinh Hạ kali máu Sử dụng đồng thời thuốc khác thể kéo dài khoảng QT Gây độc cho Bệnh gan tiềm tàng gan đồng nhiễm HBV HCV Sử dụng đồng thời thuốc gây độc cho gan Viêm tụy Bệnh HIV tiến triển Nguy dậy Nguy khơng rõ sớm, loạn dưỡng mỡ hội chứng Nếu LPV/r sử dụng điều trị ARV bậc cho trẻ em thay NNRTI phù hợp lứa tuổi (NVP trẻ tuổi EFV trẻ từ tuổi trở lên) Có thể thay ATV cho trẻ tuổi Nếu LPV/r sử dụng điều trị ARV bậc hai cho người trưởng thành, sử dụng ATV/r DRV/r Nếu có chống định với PI tăng cường người bệnh bị thất bại điều trị ARV bậc có NNRTI, cân nhắc đổi sang thuốc Thuốc ARV Độc tính Yếu tố nguy chuyển hóa, rối loạn lipid máu tiêu chảy nặng Gây độc cho gan NVP RAL TDF Phản ứng mẫn phản ứng da nặng (hội chứng StevensJohnson) Tiêu vân, bệnh lý cơ, đau Viêm gan suy gan, phát ban nặng, phản ứng mẫn Bệnh thận mạn tính Tổn thương thận cấp hội chứng Fanconi Xử trí ức chế men tích hợp Bệnh gan tiềm tàng đồng nhiễm HBV HCV Sử dụng đồng thời thuốc gây độc cho gan > 250 tế bào/mm3 phụ nữ CD4 >400 tế bào/mm3 nam giới Điều trị tháng (nếu không tăng liều dần) CD4 > 250 tế bào/mm3 phụ nữ CD4 > 400 tế bào/mm3 nam giới Thay EFV người bệnh dung nạp NNRTI (nhiễm độc gan nặng), sử dụng thuốc PI tăng cường thuốc NRTI khơng cịn lựa chọn khác Ngừng thuốc dị ứng vừa nặng Khi ổn định điều trị lại với phác đồ có PI, ba thuốc NRTI khơng cịn lựa chọn khác Dùng đồng thời với Đổi sang thuốc ARV thuốc làm tăng nguy thuộc nhóm khác (PI tăng bệnh lý tiêu vân cường) Chưa rõ yếu tố nguy Bệnh thận tiềm tàng Người bệnh 50 tuổi BMI < 18.5 thấp cân (hoá, 200 sao/ml) đái Họ tên: …………………………………… Mã tháo số bệnh án: …………… Ngày sinh: … /……/……… Giớiđườn tính: Nữ Nam g…); Vi rút Thơng tin ban đầu CMV Phác đồ thuốc ARV sử dụng: ………………… Bậc , Bậc EBV, Kết xét nghiệm tải lượng HIV lần gần nhất: ……………… Ngày XN: ……/……/ HEV, …… HAV Mức tuân thủ điều trị trước tư vấn: Tốt (>95%) Không tốt (95%) Không tốt (95%) Không tốt (