HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC HIV/AIDS

BỘ Y TẾ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC HIV/AIDS (Ban hành kèm theo Quyết định số …………./QĐ-BYT ngày ……./… /2019 Bộ Y tế ) Hà nội, tháng năm 2019 BAN SOẠN THẢO Chủ biên: PGS TS Nguyễn Hồng Long Cục trưởng Cục Phịng, chống HIV/AIDS Tham gia biên soạn: PGS TS Phan Thị Thu Hương Phó Cục trưởng Cục Phòng, chống HIV/AIDS TS Đỗ Thị Nhàn Ths Nguyễn Hữu Hải Cục Phòng, chống HIV/AIDS Cục Phòng, chống HIV/AIDS BS Lê Kim Dung TS Nguyễn Thị Thúy Vân TS Cao Thị Thanh Thủy BSCKII Bùi Thị Bích Thủy Cục Quản lý Khám bệnh, chữa bệnh Văn phòng Tổ chức Y tế Thế giới Việt Nam Sáng kiến Tiếp cận Y tế Clinton Dự án USAID SHIFT, Tổ chức Sức khoẻ gia đình Quốc tế (FHI360 Việt Nam) Ths Vũ Quốc Đạt Bộ môn Truyền nhiễm - Đại học Y Hà Nội Ths Vũ Đức Long Cục Phòng, chống HIV/AIDS Ths Võ Thị Tuyết Nhung Tổ chức hợp tác phát triển y tế Việt Nam (HAIVN) TS Phạm Thanh Thủy Tổ chức hợp tác phát triển y tế Việt Nam (HAIVN) BS Trần Băng Huyền Tổ chức hợp tác phát triển y tế Việt Nam (HAIVN) Ths Nguyễn Thị Thúy Hà Dự án VAAC – US.CDC TS Lê Ngọc Yến Văn Phòng CDC Việt Nam TS Hồ Thị Vân Anh Văn phòng CDC Việt Nam BS Nguyễn Thu Hằng Quỹ hỗ trợ người nhiễm Hoa Kỳ (AHF) BSCKII Nguyễn Thị Hoài Dung Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương BSCKI Nguyễn Văn Cử Bệnh viện Phổi Trung ương TS Nguyễn Văn Lâm Bệnh viện Nhi trung ương TS Đỗ Quan Hà Bệnh viện Phụ sản trung ương ThS Võ Hải Sơn Cục Phòng, chống HIV/AIDS ThS Nguyễn Việt Nga Cục Phòng, chống HIV/AIDS Ths Nguyễn Thị Lan Hương Cục Phịng, chống HIV/AIDS Ths Đồn Thị Thùy Linh Cục Phòng, chống HIV/AIDS DS Phạm Lan Hương Cục Phòng, chống HIV/AIDS Ths Ngô Văn Hựu Tổ chức PATH, Việt Nam LỜI GIỚI THIỆU Điều trị thuốc kháng HIV (thuốc ARV) người nhiễm HIV ngày mở rộng có thêm nhiều chứng khoa học hiệu điều trị ARV Khi người nhiễm HIV điều trị ARV tuân thủ điều trị tốt, không cải thiện chất lượng sống thân mà giảm lây truyền HIV sang người khác Để tăng cường hiệu điều trị thuốc ARV, nhiều quốc gia triển khai mơ hình kết nối tư vấn xét nghiệm điều trị ARV ngày Năm 2016, Tổ chức Y tế Thế giới ban hành Hướng dẫn Tổng hợp sử dụng thuốc ARV để dự phòng điều trị nhiễm HIV Hướng dẫn kết hợp khuyến cáo lâm sàng với tổ chức thực quản lý chương trình chăm sóc điều trị HIV/AIDS liên tục Hướng dẫn Tổ chức Y tế năm 2017 bổ sung chứng kết hợp thuốc ARV điều trị HIV/AIDS, quản lý mơ hình bệnh tật người nhiễm HIV bao gồm bệnh đồng nhiễm, bệnh không lây nhiễm Tháng năm 2019 Tổ chức Y tế Thế tiếp tục cập nhật tối ưu hóa phác đồ điều trị ARV, hướng dẫn chuyển đổi sang phác đồ ARV an toàn, hiệu cho người lớn trẻ em Các chứng cho thấy chương trình điều trị thuốc ARV Việt Nam triển khai hiệu với số người nhiễm HIV điều trị thuốc ARV liên tục tăng tỷ lệ người điều trị ARV có tải lượng HIV ngưỡng ức chế đạt 95% Cập nhật khuyến cáo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2018, 2019, Bộ Y tế ban hành Hướng dẫn Điều trị Chăm sóc HIV/AIDS với mục tiêu chẩn đốn điều trị nhiễm HIV sớm, chăm sóc toàn diện cho người nhiễm HIV Tài liệu cập nhật hướng dẫn thuốc ARV điều trị HIV/AIDS nhằm tăng cường hiệu chương trình điều trị HIV/AIDS Việt Nam Ban soạn thảo mong nhận ý kiến phản hồi cá nhân, đơn vị trình thực để kịp thời chỉnh sửa bổ sung Xin trân trọng cám ơn CỤC TRƯỞNG Nguyễn Hoàng Long MỤC LỤC MỤC LỤC BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt Tiếng Anh CHƯƠNG I TƯ VẤN VÀ XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV Nguyên tắc tư vấn xét nghiệm HIV Đối tượng cần tư vấn xét nghiệm HIV Các hình thức thực tư vấn xét nghiệm HIV 10 Tư vấn xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV người lớn trẻ 18 tháng tuổi sở y tế 10 Chẩn đoán sớm nhiễm HIV trẻ 18 tháng tuổi 11 Kết nối chuyển gửi 13 Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng bệnh HIV người lớn, vị thành niên trẻ em 14 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh HIV tiến triển bao gồm AIDS 14 CHƯƠNG II ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC KHÁNG VI RÚT (ARV) 15 Mục đích điều trị thuốc ARV 15 Lợi ích điều trị ARV .15 Nguyên tắc điều trị ARV .15 Điều trị ARV 15 Theo dõi đáp ứng điều trị ARV chẩn đoán thất bại điều trị 24 Xem xét chuyển đổi sang phác đồ TDF + 3TC + DTG cho người lớn trẻ 10 tuổi 29 Xem xét chuyển đổi phác đồ điều trị ARV cho trẻ em 10 tuổi khơng có thất bại điều trị 30 Đánh giá hỗ trợ tuân thủ điều trị .31 Theo dõi độc tính thuốc ARV 33 10 Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (PHMD) 37 CHƯƠNG III 40 SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VI RÚT ĐỂ ĐIỀU TRỊ 40 DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM HIV .40 - Những người có hành vi tình dục khơng an tồn tiêm chích thường xun, tái diễn dẫn đến có nguy bị phơi nhiễm liên tục cần đợt điều trị PEP liên tục gần liên tục cần dùng PrEP sau kết thúc đợt thuốc PEP 28 ngày XN HIV họ âm tính Khơng cần có khoảng thời gian đợi PEP PrEP 44 Điều trị dự phòng trước phơi nhiễm 44 CHƯƠNG IV DỰ PHÒNG LAO, ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG MỘT SỐ BỆNH NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI THƯỜNG GẶP VÀ TIÊM CHỦNG 50 Dự phòng bệnh lao 50 1.1.2 Chẩn đốn tích cực bệnh lao 51 1.2 Điều trị dự phòng bệnh lao cho người nhiễm HIV 52 INH: 15mg/kg/ngày (người ≥12 tuổi), 25 mg/kg/ngày (người 2-11 tuổi) Tối đa 900mg/ngày Uống thêm vitamin B6 cần .54 Rifapentine: 10 kg-14 kg: 300mg; 14,1kg-25kg: 450mg; 25,1 kg -32kg: 600mg; 54 32,1kg -50 kg: 750mg; > 50kg: 900mg Tối đa 900mg/ngày 54 Điều trị dự phòng số bệnh nhiễm trùng hội thường gặp 55 Tiêm chủng 57 3.1 Tiêm chủng cho trẻ phơi nhiễm trẻ nhiễm HIV .57 CHƯƠNG V TIẾP CẬN CÁC TRIỆU CHỨNG, HỘI CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI THƯỜNG GẶP 59 Tiếp cận triệu chứng hội chứng lâm sàng 59 Chẩn đoán điều trị số bệnh nhiễm trùng hội thường hợp .89 Chẩn đoán điều trị đồng nhiễm viêm gan vi rút B /HIV 100 CHƯƠNG VII PHỊNG NGỪA VÀ KIỂM SỐT CÁC BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM Ở NGƯỜI NHIỄM HIV 104 Tư vấn hỗ trợ người bệnh nghiện rượu nghiện chất dạng thuốc phiện 104 Quản lý bệnh lý gan Quản lý bệnh lý gan 104 Sàng lọc ung thư 107 Bệnh lý thận 112 Bệnh lý xương .113 Trầm cảm .114 Bệnh lý rối loạn nhận thức thần kinh liên quan đến HIV 115 CHƯƠNG VIII CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS, CHĂM SÓC TẠI NHÀ, TẠI CỘNG ĐỒNG VÀ CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP DỰ PHÒNG CHO NGƯỜI NHIỄM HIV 116 CHƯƠNG IX 121 QUẢN LÝ TRẺ VỊ THÀNH NIÊN NHIỄM HIV .121 125 PHỤ LỤC .126 Phụ lục 3: Liều lượng thuốc ARV cho người lớn trẻ > 35 kg 130 Phụ lục 4: Liều thuốc viên cố định dùng lần ngày cho trẻ em 131 Phụ lục 5: Liều đơn giản hóa thuốc viên uống lần ngày cho trẻ em 132 Phụ lục 6: Liều đơn giản hóa thuốc viên, thuốc dung dịch uống dùng lần ngày cho trẻ .133 Phụ lục 7: Liều đơn giản hóa chế phẩm TDF có cho trẻ em 134 Phụ lục 8: Liều INH CTX để dự phòng đơn giản hóa 136 Phụ lục 9: Liều CTX dự phòng cho trẻ phơi nhiễm/trẻ nhiễm HIV 137 Phụ lục 10 Độc tính xử trí độc tính thuốc ARV 138 Phụ lục 11 Bảng điều chỉnh liều ARV theo mức lọc cầu thận 143 Phụ lục 12.Tương tác thuốc kháng vi rút trực tiếp (DAAs) điều trị viêm gan vi rút C với thuốc ARV 144 Phụ lục 14: Bộc lộ tình trạng nhiễm HIV cho trẻ vị thành niên 146 TÀI LIỆU THAM KHẢO .148 BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt BC PLTMC NTCH PHMD SDD TC TKTƯ VG B VG C VK VMN XN Bạch cầu Phòng lây truyền HIV từ mẹ sang Nhiễm trùng hội Phục hồi miễn dịch Suy dinh dưỡng Triệu chứng Thần kinh kinh trung ương Viêm gan B Viêm gan C Vi khuẩn Viêm màng não Xét nghiệm Tiếng Anh 3TC ABC ADN AFB AIDS ALT Anti - HBc Anti - HCV APRI ARN ARV AST ATV Lamivudine Abacavir Acid desoxyribonucleic Acid fast bacilli - Trực khuẩn kháng cồn kháng toan Acquired immunodeficiency syndrome – Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải Alanin aminotransferase Antibody to hepatitis B core antigen - Kháng thể kháng nhân vi rút viêm gan B Antibodies against hepatitis C virus - Kháng thể kháng vi rút viêm gan C AST to Platelet Ratio Index - Chỉ số tỷ lệ AST - Tiểu cầu Acid ribonucleic Antiretroviral - Thuốc kháng retro vi rút Aspartate aminotransferase Atazanavir BCG CD4 CMV CTX DCV DRV DTG EFV ELISA FTC HBeAg HBsAg HIV INH LDV LIP LPV LPV/r MAC NNRTI NRTI NtRTI NVP OPV PCP PCR SOF RAL RPV PI TAF Bacillus Calmette–Guérin Tế bào lympho TCD4 Cytomegalovirus Co-trimoxazole Daclatasvir Darunavir Dolutegravir Efavirenz enzyme - linked immunosorbent assay - Xét nghiệm hấp phụ miễn dịch gắn men Emtricitabine Hepatitis B envelope antigen - Kháng nguyên vỏ vi rút viêm gan B Hepatitis B surface antigen - Kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B Human immunodeficiency virus - Vi rút gây suy giảm miễn dịch người Isoniazid Ledipasvir Lymphoid interstitial pneumonia – Viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho bào Lopinavir Lopinavir/ritonavir Mycobacterium avium complex - Phức hợp Mycobacterium avium Non - nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế men chép ngược non – nucleoside Nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế men chép ngược nucleoside Nucleotide reverse transcriptase inhibitor – Thuốc ức chế men chép ngược nucleotide Nevirapine Oral polio vaccine – Vắc xin bại liệt đường uống Pneumocystis jiroveci pneumonia - Viêm phổi Pneumocystis carinii Polymerase chain reaction - Phản ứng chuỗi men polymerase Sofosbuvir Raltegravir Rilpivirine Protease inhibitor - Thuốc ức chế men protease Tenofovir alafenamide TDF TMP - SMX VEL ZDV Tenofovir disoproxil fumarate Trimethoprim – sulfamethoxazol Velpatasvir Zidovudine CHƯƠNG I TƯ VẤN VÀ XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV Nguyên tắc tư vấn xét nghiệm HIV Mọi hình thức tư vấn xét nghiệm HIV phải tuân thủ nguyên tắc sau: Đồng thuận, Bảo mật, Tư vấn, Chính xác, Kết nối với chăm sóc, điều trị Đồng thuận: Khách hàng cần thông báo XN HIV thực họ đồng ý (trừ trường hợp xét nghiệm HIV bắt buộc) Bảo mật: Đảm bảo bí mật thơng tin người tư vấn xét nghiệm HIV Tư vấn: Tất trường hợp làm xét nghiệm HIV phải cung cấp thông tin trước xét nghiệm tư vấn sau xét nghiệm Chính xác: Các sở xét nghiệm cần thực nghiêm ngặt quy trình thực hành chuẩn xét nghiệm HIV áp dụng phương cách xét nghiệm quốc gia, đảm bảo chất lượng tính xác kết xét nghiệm Kết nối với chăm sóc, điều trị dự phịng: Người chẩn đoán khẳng định nhiễm HIV cần kết nối với chăm sóc, điều trị dự phịng Sơ đồ Kết nối chuyển gửi tư vấn, xét nghiệm HIV chăm sóc, điều trị dự phịng HIV dương tính HIV âm tính Kết nối với Chăm sóc, điều trị Kết nối với dự phịng Kết nối với điều trị ARV Tăng cường tư vấn tuân thủ điều trị Tuân thủ điều trị ức chế vi-rút Kết nối với dự phòng Đối tượng cần tư vấn xét nghiệm HIV Đối tượng cần tư vấn, xét nghiệm HIV bao gồm người nghiện chích ma túy, phụ nữ bán dâm, người có quan hệ tình dục đồng giới nam, người chuyển giới; người mắc bệnh lao; người mắc nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục; phụ nữ mang thai; vợ/chồng/con người nhiễm HIV; anh chị em trẻ nhiễm HIV, người phơi nhiễm với HIV, người có quan hệ tình dục khơng an tồn với người sử dụng ma túy khơng rõ tình trạng nhiễm HIV, người bán dâm; người nhiễm vi rút viêm gan C; người bệnh khám lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng, khơng phát ngun nhân gây bệnh có triệu chứng gợi ý nhiễm HIV Các trường hợp khác có nhu cầu Các hình thức thực tư vấn xét nghiệm HIV 3.1 Tại sở y tế Xét nghiệm HIV nhân viên y tế đối tượng chủ động đề xuất Xét nghiệm nhân viên y tế thực 3.2 Tư vấn xét nghiệm sàng lọc HIV cộng đồng Các hình thức tư vấn xét nghiệm sàng lọc HIV cộng đồng bao gồm tự xét nghiệm nhân viên y tế cộng đồng thực Tự xét nghiệm trình người muốn biết tình trạng HIV họ tự lấy mẫu, tự làm xét nghiệm, tự đọc kết Tự xét nghiệm có khơng có hỗ trợ nhân viên xét nghiệm cộng đồng cán y tế trình làm xét nghiệm Xét nghiệm nhân viên cộng đồng thực thực nhân viên cộng đồng nhân viên y tế thôn tập huấn xét nghiệm HIV Kết xét nghiệm nhằm mục đích sàng lọc ban đầu, khơng sử dụng để chẩn đoán nhiễm HIV Các trường hợp xét nghiệm có kết phản ứng cần xét nghiệm khẳng định HIV theo quy định Tư vấn xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV người lớn trẻ 18 tháng tuổi sở y tế Áp dụng chiến lược III để xét nghiệm chẩn đốn nhiễm HIV Quy trình thực hiện: - Tư vấn trước xét nghiệm - Lấy mẫu làm xét nghiệm HIV có đồng ý khách hàng - Thực xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV - Tư vấn trả kết sau xét nghiệm Xét nghiệm sàng lọc kháng thể kháng HIV: Nếu kết âm tính: tư vấn trả kết âm tính cho khách hàng Đối với khách hàng có nghi ngờ giai đoạn cửa sổ cần xét nghiệm lại sau tháng Với khách hàng thuộc quần thể nguy cao, cần tư vấn hẹn xét nghiệm lại sau tháng Nếu có kết phản ứng: giải thích với khách hàng cần thiết phải làm lại xét nghiệm Có thể lấy máu để chuyển lên phòng xét nghiệm khẳng định giới thiệu khách hàng đến phòng xét nghiệm khẳng định Phụ nữ mang thai lúc 10 Phụ lục 8: Liều INH CTX để dự phịng đơn giản hóa Thuốc INH CTX INH/CT X/B6 Hàm lượng Hàm lượng viên thuốc Số lượng thìa viên nén theo cân nặng, lần viên thuốc dung dịch uống ngày người (mg mg/5 ml) lớn (mg) - 5.9 - 9.9 10 - 13.9 14 - 19.9 20 - 24.9 kg kg kg kg kg 100 mg 0.5 1.5 2.5 300 mg Hỗn dịch 200/40 2.5 ml ml ml 10 ml 10 ml – ml Viên nén (1 vạch khứa) 2 4 – 100/20 mg Viên nén (vạch khứa Nửa – Nửa viên 1 480/80 mg kép) 400/80 mg viên Viên nén (vạch khứa 800/160 – – – Nửa viên Nửa viên kép) 800/160 mg mg Viên nén (vạch khứa 960 kép) 960 mg/300 – – – Nửa viên Nửa viên mg/300 mg/25 mg mg/25 mg Số lượng viên nén theo cân nặng, lần ngày 25 - 34.9 kg – – 1 Phụ lục 9: Liều CTX dự phòng cho trẻ phơi nhiễm/trẻ nhiễm HIV Cân nặng (kg) Liều: mg (TMP)/kg/ngày 3,0 - 5,9 6,0 - 9,9 10 - 13,9 14 - 19,9 20 - 24,9 25 - 34,9 >= 35 Xi-rô TMP 40 mg/SMX 200 mg / 5ml x lần/ngày 2.5ml/lần 5ml/lần 5ml/lần 10ml/lần 10ml/lần Viên nén TMP Gói TMP 40mg/ 20mg/SMX 100mg x SMX 200 mg x lần/ngày lần/ngày viên/lần ½ gói viên/lần 1gói viên/lần gói viên/lần gói viên/lần gói Viên nén TMP 80 Viên nén TMP 160 mg/SMX 400 mg x mg/SMX 800 mg lần/ngày x lần/ngày ¼ viên/lần ½ viên/lần ½ viên/lần viên/lần viên/lần viên/lần viên/lần viên/lần viên/lần Phụ lục 10 Độc tính xử trí độc tính thuốc ARV Thuốc ARV Độc tính Yếu tố nguy Xử trí Phản ứng q Có gene HLA-B*5701 mẫn ABC ATV/r AZT Khơng sử dụng ABC người có gene HLAB*5701 Thay AZT TDF Điện tâm đồ bất Các bệnh dẫn truyền sẵn có Sử dụng thận trọng thường (khoảng Sử dụng đồng thời người có PR QRS kéo thuốc khác có khả kéo bệnh rối loạn dẫn truyền trước dùng dài) dài khoảng PR QRS đồng thời Congenital long QT thuốc kéo dài syndrome khoảng PR khoảng QRS Tăng bilirubin Người có men UDP Thường lành tính gián tiếp (vàng glucuronosyltransferase 1-1 Thay thuốc có biểu nặng da lâm (UGT1A1*28 gene) sàng) Đổi sang LPV/r Sỏi thận Người có tiền sử sỏi thận DRV/r Nếu có chống định với chất tăng cường PI NNRTI thất bại điều trị ARV bậc một, cần cân nhắc sử dụng thuốc ức chế men tích hợp Thiếu máu, Thiếu máu giảm bạch Nếu sử dụng AZT Giảm bạch cầu cầu hạt trước điều trị điều trị ARV bậc hạt, bệnh lý cơ, Số lượng CD4 ≤ 200 tế một, thay TDF teo mỡ bào/mm3 ABC loạn dưỡng mỡ Toan lactic BMI > 25 (hoặc cân nặng gan to kèm thối thể > 75 kg) Thuốc ARV Độc tính Yếu tố nguy hóa mỡ nặng DRV/r DTG EFV Phơi nhiễm kéo dài với thuốc tương tự nucleoside Gây độc cho gan Bệnh gan tiềm tàng đồng nhiễm HBV HCV Sử dụng đồng thời thuốc gây độc cho gan Phản ứng Dị ứng sulfonamide mẫn phản ứng da nặng Gây độc cho gan Đồng nhiễm viêm gan B, C phản ứng Bệnh lý gan mẫn Xử trí Nếu sử dụng DRV/r điều trị ARV bậc hai, thay ATV/r LPV/r Nếu DTG phác đồ điều trị ARV bậc có phản ứng mẫn, thay thuốc ARV thuộc nhóm khác (EFV PI tăng cường) Tăng cân Nguy tăng sử dụng Tư vấn chế độ ăn kiêng, phác đồ TAF + 3TC + DTG bỏ thuốc lá, tập thể dục Mất ngủ Phụ nữ 60 tuổi Xem xét liều đổi sang PI tăng cường RAL Dị tật ống thần Mẹ sử dụng TDG quý đầu Không bắt đầu điều trị kinh cho thai nhi thai kỳ DTG cho phụ nữ mang thai tháng đầu Độc tính thần kinh trung ương kéo dài (như có giấc mơ bất thường, trầm cảm rối loạn ý thức) Gây độc cho gan Trầm cảm rối loạn tâm thần khác (có từ trước bắt đầu điều trị) Dùng ban ngày Cân nhắc thay NVP có độc tính nhiễm độc thần kinh Nếu dị ứng độ 3, độ nhiễm độc gan nặng, sử dụng thuốc PI tăng cường Nếu khơng cịn Bệnh gan tiềm tàng lựa chọn khác dùng đồng nhiễm HBV HCV thuốc NRTI Sử dụng đồng thời thuốc gây độc cho gan Thuốc ARV Độc tính Yếu tố nguy Xử trí Co giật Tiền sử động kinh Phản ứng Không rõ yếu tố nguy mẫn, hội chứng Stevens-Johnson Có khả gây dị tật ống thần kinh bẩm sinh (nguy người thấp) Vú to nam giới Điện tâm đồ bất thường (khoảng PR QT kéo dài, xoắn đỉnh) LVP/r NVP Không rõ yếu tố nguy Người có bệnh lý dẫn truyền có sẵn Sử dụng đồng thời thuốc khác có khả kéo dài khoảng PR Khoảng QT kéo Hội chứng QT dài bẩm sinh dài Hạ kali máu Sử dụng đồng thời thuốc khác thể kéo dài khoảng QT Gây độc cho gan Bệnh gan tiềm tàng đồng nhiễm HBV HCV Sử dụng đồng thời thuốc gây độc cho gan Viêm tụy Bệnh HIV tiến triển Nguy dậy Nguy khơng rõ sớm, loạn dưỡng mỡ hội chứng chuyển hóa, rối loạn lipid máu tiêu chảy nặng Gây độc cho gan Bệnh gan tiềm tàng Nếu LPV/r sử dụng điều trị ARV bậc cho trẻ em thay NNRTI phù hợp lứa tuổi (NVP trẻ tuổi EFV trẻ từ tuổi trở lên) Có thể thay ATV cho trẻ tuổi Nếu LPV/r sử dụng điều trị ARV bậc hai cho người trưởng thành, sử dụng ATV/r DRV/r Nếu có chống định với PI tăng cường người bệnh bị thất bại điều trị ARV bậc có NNRTI, cân nhắc đổi sang thuốc ức chế men tích hợp Thay EFV Thuốc ARV Độc tính Yếu tố nguy đồng nhiễm HBV HCV Sử dụng đồng thời thuốc gây độc cho gan > 250 tế bào/mm3 phụ nữ CD4 >400 tế bào/mm3 nam giới Điều trị tháng (nếu không tăng liều dần) CD4 > 250 tế bào/mm3 Phản ứng phụ nữ mẫn phản CD4 > 400 tế bào/mm3 ứng da nặng (hội nam giới chứng StevensJohnson) RAL TDF Xử trí người bệnh dung nạp NNRTI (nhiễm độc gan nặng), sử dụng thuốc PI tăng cường thuốc NRTI khơng cịn lựa chọn khác Ngừng thuốc dị ứng vừa nặng Khi ổn định điều trị lại với phác đồ có PI, ba thuốc NRTI khơng cịn lựa chọn khác Tiêu vân, Dùng đồng thời với Đổi sang thuốc ARV bệnh lý cơ, đau thuốc làm tăng nguy thuộc nhóm khác (PI tăng bệnh lý tiêu vân cường) Viêm gan suy gan, phát ban nặng, phản ứng mẫn Chưa rõ yếu tố nguy Bệnh thận mạn Bệnh thận tiềm tàng Thay AZT tính Tổn thương Người bệnh 50 tuổi ABC thận cấp hội BMI < 18.5 thấp cân Không khởi động điều trị chứng Fanconi (