HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC HIV/AIDS

BỘ Y TẾ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC HIV/AIDS NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC BAN SOẠN THẢO Chủ biên: PGS TS Nguyễn Hồng Long Cục trưởng Cục Phịng, chống HIV/AIDS Tham gia biên soạn: PGS.TS Bùi Đức Dương Ngun Phó Cục trưởng Cục Phịng, chống HIV/AIDS TS Phan Thị Thu Hương Phó Cục trưởng Cục Phịng, chống HIV/AIDS TS Đỗ Thị Nhàn Ths Nguyễn Hữu Hải Cục Phòng, chống HIV/AIDS Cục Phòng, chống HIV/AIDS BS Nguyễn Đức Tiến Bs Nguyễn Minh Trung BSCKII Nguyễn Thị Hoài Dung TS Nguyễn Thị Thúy Vân TS Cao Thị Thanh Thủy BSCKII Bùi Thị Bích Thủy Cục Quản lý khám chữa bệnh Vụ Bảo hiểm y tế Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương Văn phòng Tổ chức Y tế Thế giới Việt Nam Quỹ Clinlon Sáng kiến tiếp cận hệ thống y tế Dự án SHIFT, Tổ chức Sức khoẻ gia đình Quốc tế (FHI360 Việt Nam) Bộ mơn Truyền nhiễm - Đại học Y Hà Nội Cục Phòng, chống HIV/AIDS Bệnh viện Nhi đồng Tp Hồ Chí Minh Tổ chức Tổ chức hợp tác phát triển y tế Việt Nam (HAIVN) Tổ chức hợp tác phát triển y tế Việt Nam (HAIVN) Dự án VAAC – US.CDC Văn Phòng CDC Việt Nam Bệnh viện Nhi trung ương Bệnh viện Phụ sản trung ương Cục Phòng, chống HIV/AIDS Cục Phòng, chống HIV/AIDS Cục Phòng, chống HIV/AIDS Cục Phòng, chống HIV/AIDS Tổ chức PATH, Việt Nam Ths Vũ Quốc Đạt Ths Vũ Đức Long BS Trương Hữu Khanh Ths Võ Thị Tuyết Nhung Ths Phạm Anh Đức Ths Nguyễn Thị Thúy Hà TS Lê Ngọc Yến TS Nguyễn Văn Lâm TS Đỗ Quan Hà Ts Lê Thị Hường Ths Nguyễn Thị Lan Hương Ths Đoàn Thị Thùy Linh DS Phạm Lan Hương Ths Ngô Văn Hựu LỜI GIỚI THIỆU Càng ngày có nhiều chứng hiệu điều trị thuốc kháng HIV (thuốc ARV) người nhiễm HIV Khi người nhiễm HIV điều trị ARV tuân thủ điều trị tốt, không cải thiện chất lượng sống thân mà giảm lây truyền HIV sang người khác Điều trị thuốc ARV khẳng định biện pháp dự phòng nhiễm HIV hữu hiệu Nhằm tăng cường hiệu điều trị thuốc ARV, mơ hình kết nối tư vấn xét nghiệm điều trị ARV sớm triển khai nhiều quốc gia Năm 2016, Tổ chức Y tế Thế giới phát hành Hướng dẫn Tổng hợp sử dụng thuốc ARV để dự phòng điều trị nhiễm HIV Hướng dẫn kết hợp khuyến cáo lâm sàng với tổ chức thực quản lý chương trình chăm sóc điều trị HIV/AIDS liên tục Hướng dẫn Tổ chức Y tế năm 2017 bổ sung chứng kết hợp thuốc ARV điều trị HIV/AIDS, quản lý mơ hình bệnh tật người nhiễm HIV bao gồm bệnh đồng nhiễm, bệnh không lây nhiễm Các chứng cho thấy chương trình điều trị thuốc ARV Việt Nam triển khai hiệu với số người nhiễm HIV điều trị thuốc ARV liên tục tăng, số người điều trị ARV có tải lượng HIV ngưỡng ức chế cao 90% Cập nhật khuyến cáo Tổ chức Y tế Thế giới 2016, 2017, Bộ Y tế ban hành Hướng dẫn Điều trị Chăm sóc HIV/AIDS nhằm mục tiêu tăng cường tiếp cận chẩn đoán sớm, điều trị sớm, chăm sóc liên tục tồn diện cho người nhiễm HIV, nhằm đạt mục tiêu 90 x 90 x 90 vào năm 2020 tiến tới kết thúc AIDS vào năm 2030 Tài liệu cập nhật hướng dẫn mới, thuốc ARV điều trị HIV/AIDS nhằm tăng cường hiệu chương trình điều trị HIV/AIDS Việt Nam Ban soạn thảo mong nhận ý kiến phản hồi cá nhân, đơn vị trình triển khai để kịp thời chỉnh sửa bổ sung CỤC TRƯỞNG Nguyễn Hoàng Long MỤC LỤC MỤC LỤC BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt Tiếng Anh CHƯƠNG I TƯ VẤN VÀ XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV Nguyên tắc tư vấn xét nghiệm HIV Đối tượng cần tư vấn xét nghiệm HIV Nơi thực tư vấn xét nghiệm HIV Tư vấn xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV người lớn trẻ 18 tháng tuổi sở y tế Chẩn đoán sớm nhiễm HIV trẻ 18 tháng tuổi 10 Kết nối chuyển gửi 12 Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng bệnh HIV người lớn, vị thành niên trẻ em 13 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh HIV tiến triển bao gồm AIDS 13 CHƯƠNG II ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC KHÁNG VI RÚT (ARV) 14 Mục đích điều trị thuốc ARV 14 Lợi ích điều trị ARV sớm 14 Nguyên tắc điều trị 14 Điều trị ARV 14 Theo dõi đáp ứng điều trị ARV chẩn đoán thất bại điều trị 21 Theo dõi hỗ trợ tuân thủ điều trị 27 Theo dõi độc tính thuốc ARV 30 Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (PHMD) 34 Sử dụng thuốc ARV để dự phòng lây nhiễm HIV 36 10 Điều trị dự phòng trước phơi nhiễm 40 CHƯƠNG III DỰ PHỊNG VÀ XỬ TRÍ MỘT SỐ BỆNH PHỐI HỢP THƯỜNG GẶP 44 Điều trị dự phòng 44 Tiếp cận số hội chứng lâm sàng thường gặp người nhiễm HIV 51 Chẩn đoán điều trị số bệnh phối hợp thường gặp 78 Quản lý đồng nhiễm viêm gan vi rút B, C /HIV 86 CHƯƠNG IV PHỊNG NGỪA VÀ KIỂM SỐT CÁC BỆNH KHƠNG LÂY NHIỄM ĐỐI VỚI NGƯỜI NHIỄM HIV 91 Tư vấn hỗ trợ người bệnh nghiện rượu nghiện chất dạng thuốc phiện 91 Quản lý bệnh lý gan 92 Sàng lọc ung thư 95 Các bệnh lý tim mạch 95 Rối loạn chuyển hóa 97 Bệnh lý thận 99 Bệnh lý xương 100 Bệnh tuyến giáp 102 Trầm cảm Bệnh lý nhận thức thần kinh 102 CHƯƠNG V CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP DỰ PHÒNG CHO NGƯỜI NHIỄM HIV 106 Truyền thông thay đổi hành vi 106 Bao cao su 106 Bơm kim tiêm 107 Điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện 107 Dự phòng lây nhiễm HIV sở y tế 107 Tiêm chủng cho trẻ phơi nhiễm nhiễm HIV 108 CHƯƠNG VI CHĂM SÓC TẠI NHÀ VÀ TẠI CỘNG ĐỒNG 109 Mục tiêu 109 Nội dung chăm sóc hỗ trợ 109 CHƯƠNG VII CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS 110 PHỤ LỤC 112 Phụ lục 1: Sơ đồ quy trình xét nghiệm chẩn đốn sớm nhiễm HIV cho trẻ 18 tháng tuổi 112 Phụ lục 2: Phân loại giai đoạn lâm sàng bệnh HIV người lớn, vị thành niên trẻ em 113 Phụ lục 3: Liều lượng thuốc ARV cho người lớn trẻ > 35 kg 115 Phụ lục 4: Liều thuốc viên cố định dùng lần ngày cho trẻ em 116 Phụ lục 5: Liều đơn giản hóa thuốc viên uống lần ngày cho trẻ em 117 Phụ lục 6: Liều đơn giản hóa thuốc viên, thuốc dung dịch uống dùng lần ngày cho trẻ 118 Phụ lục 7: Liều đơn giản hóa chế phẩm TDF có cho trẻ em 120 Phụ lục 8: Liều INH CTX để dự phòng đơn giản hóa 121 Phụ lục 9: Liều CTX dự phòng cho trẻ phơi nhiễm/trẻ nhiễm HIV 122 Phụ lục 10 Độc tính xử trí độc tính thuốc ARV 123 Phụ lục 11 Bảng điều chỉnh liều ARV theo mức lọc cầu thận 127 Phụ lục 12: Bộc lộ tình trạng nhiễm HIV cho trẻ vị thành niên 128 TÀI LIỆU THAM KHẢO 130 BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt BC PLTMC NTCH PHMD SDD TC TKTƯ VG B VG C VK VMN XN Tiếng Anh 3TC ABC ADN AFB AIDS ALT Anti - HBc Anti - HCV APRI ARN ARV AST ATV BCG CMV CTX DRV DTG Bạch cầu Phòng lây truyền HIV từ mẹ sang Nhiễm trùng hội Phục hồi miễn dịch Suy dinh dưỡng Triệu chứng Thần kinh kinh trung ương Viêm gan B Viêm gan vi rút C Vi khuẩn Viêm màng não Xét nghiệm lamivudine abacavir acid desoxyribonucleic acid fast bacilli - Trực khuẩn kháng cồn kháng toan acquired immunodeficiency syndrome – Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải alanin aminotransferase antibody to hepatitis B core antigen - Kháng thể kháng nhân vi rút viêm gan B antibodies against hepatitis C virus - Kháng thể kháng vi rút viêm gan C AST to Platelet Ratio Index - Chỉ số tỷ lệ AST - Tiểu cầu acid ribonucleic antiretroviral - Thuốc kháng retro vi rút aspartate aminotransferase atazanavir Bacillus Calmette–Guérin Cytomegalovirus co-trimoxazole darunavir dolutegravir EFV ELISA efavirenz enzyme - linked immunosorbent assay - Xét nghiệm hấp phụ miễn dịch gắn men FTC emtricitabine HBeAg hepatitis B envelope antigen - Kháng nguyên vỏ vi rút viêm gan B HBsAg hepatitis B surface antigen - Kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B HIV human immunodeficiency virus - Vi rút gây suy giảm miễn dịch người INH isoniazid LIP lymphoid interstitial pneumonia – Viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho bào LPV lopinavir LPV/r lopinavir/ritonavir MAC Mycobacterium avium complex - Phức hợp Mycobacterium avium NNRTI non - nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế men chép ngược non – nucleoside NRTI nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế men chép ngược nucleoside NtRTI nucleotide reverse transcriptase inhibitor – Thuốc ức chế men chép ngược nucleotide NVP nevirapine OPV oral polio vaccine – Vắc xin bại liệt đường uống PCP pneumocystis jiroveci pneumonia - Viêm phổi Pneumocystis carinii PCR polymerase chain reaction - Phản ứng chuỗi men polymerase RAL raltegravir RPV rilpivirine PI protease inhibitor - Thuốc ức chế men protease CD4 Tế bào lympho TCD4 TDF tenofovir disoproxil fumarate TMP - SMX trimethoprim – sulfamethoxazol ZDV zidovudine CHƯƠNG I TƯ VẤN VÀ XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV Nguyên tắc tư vấn xét nghiệm HIV Mọi hình thức tư vấn xét nghiệm HIV phải tuân thủ nghiêm ngặt đồng nguyên tắc sau: Đồng thuận, Bảo mật, Tư vấn, Chính xác, Kết nối với chăm sóc, điều trị Đồng thuận: Khách hàng cần thông báo XN HIV thực họ đồng ý Bảo mật: Đảm bảo tính bí mật thơng tin người tư vấn xét nghiệm HIV Tư vấn: Tất trường hợp làm xét nghiệm HIV phải cung cấp thông tin trước xét nghiệm tư vấn sau xét nghiệm Chính xác: Các sở xét nghiệm cần thực nghiêm ngặt quy trình thực hành chuẩn xét nghiệm HIV áp dụng phương cách xét nghiệm quốc gia, đảm bảo chất lượng tính xác kết xét nghiệm Kết nối với chăm sóc, điều trị dự phịng: Người chẩn đoán khẳng định nhiễm HIV cần kết nối với chăm sóc, điều trị dự phịng Sơ đồ Kết nối chuyển gửi tư vấn, xét nghiệm HIV chăm sóc, điều trị dự phịng HIV dương tính Kết nối với Chăm sóc, điều trị Kết nối với dự phịng HIV âm tính Kết nối với dự phòng Kết nối với điều Tuân thủ điều trị ức chế vi-rút trị ARV Đối tượng cần tư vấn xét nghiệm HIV Đối tượng cần tư vấn, xét nghiệm HIV bao gồm người nghiện chích ma túy, phụ nữ bán dâm, người có quan hệ tình dục đồng giới nam, người chuyển giới; người mắc bệnh lao; người mắc nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục; phụ nữ mang thai; vợ/chồng/con người nhiễm HIV; anh chị em trẻ nhiễm HIV, người phơi nhiễm với HIV, người có quan hệ tình dục khơng an tồn với người sử dụng ma túy, người bán dâm; người nhiễm viêm gan vi rút C; người bệnh khám lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng, không phát nguyên nhân gây bệnh có triệu chứng gợi ý nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng đến giai đoạn lâm sàng Các trường hợp khác có nhu cầu Các hình thức thực tư vấn xét nghiệm HIV 3.1 Tại sở y tế Xét nghiệm HIV nhân viên y tế đối tượng chủ động đề xuất nhân viên y tế thực 3.2 Tư vấn xét nghiệm sàng lọc HIV cộng đồng Các hình thức tư vấn xét nghiệm sàng lọc HIV cộng đồng bao gồm tự xét nghiệm nhân viên y tế cộng đồng thực Tự xét nghiệm trình người muốn biết tình trạng HIV họ tự lấy mẫu, tự làm xét nghiệm, tự đọc kết q trình tự làm xét nghiệm yêu cầu hỗ trợ người tập huấn xét nghiệm HIV Xét nghiệm nhân viên cộng đồng thực thực nhân viên cộng đồng nhân viên y tế thôn tập huấn xét nghiệm HIV Kết xét nghiệm nhằm mục đích sàng lọc ban đầu, khơng sử dụng để chẩn đoán nhiễm HIV Các trường hợp xét nghiệm có kết phản ứng cần xét nghiệm khẳng định HIV theo quy định Tư vấn xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV người lớn trẻ 18 tháng tuổi sở y tế Áp dụng chiến lược III để xét nghiệm chẩn đốn nhiễm HIV Quy trình thực hiện: - Tư vấn trước xét nghiệm - Lấy mẫu làm xét nghiệm HIV người tư vấn đồng ý - Thực xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV - Tư vấn trả kết sau xét nghiệm Xét nghiệm sàng lọc kháng thể kháng HIV: Phụ lục 6: Liều đơn giản hóa thuốc viên, thuốc dung dịch uống dùng lần ngày cho trẻ Thuốc Hàm lượng thuốc (mg) Số viên thuốc tính theo cân nặng, sáng tối - 5.9 kg - 9.9 kg 10 - 13,9 kg 14 - 19.9 kg 20 - 24.9 kg Sáng Chiều Sáng Chiều Sáng Chiều Sáng Chiều Sáng Chiều Hàm lượng viên thuốc cho người lớn (mg) Số lượng viên nén theo cân nặng 25 - 34.9 kg Sáng Chiều Chế phẩm thuốc viên 3TC AZT ABC NVPa LPV/rb Viên nén (phân tán) 30 mg Viên nén (phân tán) 60 mg Viên nén (phân tán) 60 mg Viên nén (phân tán) 50 mg Viên (bền với nhiệt) 100 mg/25 mg AZT ABC 3TC NVPa 10 mg/ml 20 mg/ml 10 mg/ml 10 mg/ml LPV/rb 80/20 mg/ml 1.5 1.5 2 2.5 2.5 3 150 1 1 1.5 1.5 2 2.5 2.5 3 300 1 1 1.5 1.5 2 2.5 2.5 3 300 1 1 1.5 1.5 2 2.5 2.5 3 200 1 – – – – 2 2 100/25 3 ml ml ml ml 12 ml ml ml 10 ml 12 ml ml ml 10 ml – – – – – – – – – – – – – – ml ml – – – – 2.5 ml – – – – 1.5 ml – – – – 2.5 ml ml ml – – – Chế phẩm dung dịch ml ml ml ml ml ml ml ml ml ml ml ml 1.5 ml ml ml 118 a Khi bắt đầu ARV, giảm nửa liều NVP để tránh độc tính Đối với trẻ điều trị lao có rifammycin bắt đầu điều trị ARV, liều NVP: 200mg/m2 da/1 lần x lần /ngày b Dung dịch LPV/r cần bảo quản lạnh trình lưu giữ vận chuyển Thuốc bền vững với nhiệt LPV/r cần nuốt nguyên viên, không nên chia nhỏ nghiền nát 119 Phụ lục 7: Liều đơn giản hóa chế phẩm TDF có cho trẻ em Kích cỡ thìa đơng Hàm lượng bột (mg) Thuốc Số lượng thìa viên nén theo cân nặng, lần ngày viên thuốc hàm lượng viên người thuốc (mg) lớn (mg) - 5.9 kg - 9.9 kg 10 - 13.9 kg 14 - 19.9 kg 20 - 24.9 kg Thìa đong bột – – – – uống 40 mg/thìa a TDF 300 mg Viên nén 150 mg – – – (150 mg) (200 mg) 200 mg a Liều đích: mg/kg 200 mg/m2 (tối đa 300 mg) b Viên 200 mg nên dùng cho trẻ có cân nặng 25 - 29.9 kg viên 300 mg cho trẻ có cân nặng 30 - 34.9 kg 120 Số lượng viên nén theo cân nặng, lần ngày 25 - 34.9 kg (200 mg)b (300 mg) Phụ lục 8: Liều INH CTX để dự phịng đơn giản hóa Thuốc INH CTX INH/CTX /B6 Hàm lượng viên thuốc dung dịch uống (mg Số lượng thìa viên nén theo cân nặng, lần ngày mg/5 ml) - 5.9 - 9.9 10 - 13.9 14 - 19.9 20 - 24.9 kg kg kg kg kg 100 mg 0.5 1.5 2.5 Hỗn dịch 200/40 ml 2.5 ml ml ml 10 ml 10 ml Viên nén (1 vạch khứa) 2 4 100/20 mg Viên nén (vạch khứa kép) – Nửa viên Nửa viên 1 400/80 mg Viên nén (vạch khứa kép) – – – Nửa viên Nửa viên 800/160 mg Viên nén (vạch khứa kép) – – – Nửa viên Nửa viên 960 mg/300 mg/25 mg 121 Hàm lượng viên thuốc người lớn (mg) Số lượng viên nén theo cân nặng, lần ngày 25 - 34.9 kg 300 mg – – – – 480/80 mg 800/160 mg 960 mg/300 mg/25 mg Phụ lục 9: Liều CTX dự phòng cho trẻ phơi nhiễm/trẻ nhiễm HIV Cân nặng (kg) Liều: (TMP)/kg/ngày 3,0 - 5,9 6,0 - 9,9 10 - 13,9 14 - 19,9 20 - 24,9 25 - 34,9 >= 35 Viên nén Xi-rô TMP 40 TMP mg mg/SMX 200 mg 20mg/SMX /5ml x lần/ngày 100mg x lần/ngày 2.5ml/lần viên/lần 5ml/lần viên/lần 5ml/lần viên/lần 10ml/lần viên/lần 10ml/lần viên/lần 122 Viên nén TMP Gói TMP 40mg/ 80 mg/SMX SMX 200 mg x 400 mg x 1 lần/ngày lần/ngày ½ gói 1gói gói gói gúi ẳ viờn/ln ẵ viờn/ln ẵ viờn/ln viờn/ln viên/lần viên/lần viên/lần Viên nén TMP 160 mg/SMX 800 mg x lần/ngày viên/lần viên/lần Phụ lục 10 Độc tính xử trí độc tính thuốc ARV Thuốc ARV Độc tính Phản mẫn ứng AZT DRV/r DTG Xử trí Nếu sử dụng ABC điều trị ARV bậc một, thay TDF AZT Nếu sử dụng ABC điều trị ARV bậc hai, thay TDF Các bệnh dẫn truyền sẵn có LPV/r DRV/r Nếu Sử dụng đồng thời thuốc khác có chống định với có khả kéo dài khoảng PR chất tăng cường PI Bệnh gan tiềm tàng đồng NNRTI thất bại điều trị ARV bậc một, nhiễm HBV HCV Sử dụng đồng thời thuốc gây cần cân nhắc thuốc ức chế men tích hợp độc cho gan Các yếu tố nguy chưa xác định Thiếu máu giảm bạch cầu Nếu sử dụng AZT hạt trước điều trị điều trị ARV bậc Số lượng CD4 ≤ 200 tế bào/mm một, thay TDF ABC Có gene HLA-B*5701 ABC ATV/r Yếu tố nguy Điện tâm đồ bất thường (khoảng PR kéo dài) Tăng bilirubin gián tiếp (vàng da lâm sàng) Sỏi thận nguy dậy sớm Thiếu máu, Giảm bạch cầu hạt, bệnh lý cơ, teo mỡ loạn dưỡng mỡ Toan lactic BMI > 25 (hoặc cân nặng thể > gan to kèm thối 75 kg) hóa mỡ nặng Phơi nhiễm kéo dài với thuốc tương tự nucleoside Gây độc cho gan Bệnh gan tiềm tàng đồng nhiễm HBV HCV Sử dụng đồng thời thuốc gây độc cho gan Phản ứng Dị ứng sulfonamide mẫn phản ứng da nặng Gây độc cho gan Đồng nhiễm viêm gan B, C phản ứng Bệnh lý gan mẫn 123 Nếu sử dụng DRV/r điều trị ARV bậc hai, thay ATV/r LPV/r Nếu DTG phác đồ điều trị ARV bậc có phản ứng mẫn, thay thuốc ARV thuộc nhóm khác (EFV Thuốc ARV Độc tính Yếu tố nguy Xử trí PI tăng cường) EFV LVP/r Độc tính thần kinh trung ương kéo dài (như có giấc mơ bất thường, trầm cảm rối loạn ý thức) Gây độc cho gan Trầm cảm rối loạn tâm thần khác (có từ trước bắt đầu điều trị) Dùng ban ngày Có khả gây dị tật ống thần kinh bẩm sinh (nguy người thấp) Vú to nam giới Điện tâm đồ bất thường (khoảng PR QT kéo dài, xoắn đỉnh) Khoảng QT kéo dài Không rõ yếu tố nguy Bệnh gan tiềm tàng đồng nhiễm HBV HCV Sử dụng đồng thời thuốc gây độc cho gan Co giật Tiền sử động kinh Phản ứng Không rõ yếu tố nguy mẫn, hội chứng Stevens-Johnson Người có bệnh lý dẫn truyền có sẵn Sử dụng đồng thời thuốc khác có khả kéo dài khoảng PR Hội chứng QT dài bẩm sinh Hạ kali máu Sử dụng đồng thời thuốc khác thể kéo dài khoảng QT Gây độc cho gan Bệnh gan tiềm tàng đồng nhiễm HBV HCV Sử dụng đồng thời thuốc gây độc cho gan Viêm tụy Bệnh HIV tiến triển Nguy dậy Nguy không rõ sớm, loạn dưỡng mỡ hội 124 Cân nhắc thay NVP Nếu người bệnh dung nạp NNRTI (dị ứng độ 3, độ nhiễm độc gan nặng), sử dụng thuốc PI tăng cường Nếu khơng cịn lựa chọn khác dùng thuốc NRTI Nếu LPV/r sử dụng điều trị ARV bậc cho trẻ em, sử dụng NNRTI phù hợp lứa tuổi (NVP trẻ tuổi EFV trẻ từ tuổi trở lên) Có thể thay ATV cho trẻ tuổi Nếu LPV/r sử dụng điều trị ARV bậc hai cho người trưởng thành, sử dụng ATV/r DRV/r Nếu có chống định với PI tăng cường người Thuốc ARV Độc tính Yếu tố nguy bệnh bị thất bại điều trị ARV bậc có NNRTI, cân nhắc chất ức chế men tích hợp chứng chuyển hóa, rối loạn lipid máu tiêu chảy nặng NVP RAL TDF Xử trí Bệnh gan tiềm tàng đồng nhiễm HBV HCV Sử dụng đồng thời thuốc gây độc cho gan Gây độc cho gan > 250 tế bào/mm3 phụ nữ CD4 >400 tế bào/mm3 nam giới Điều trị tháng (nếu không tăng liều dần) CD4 > 250 tế bào/mm3 phụ nữ Phản ứng CD4 > 400 tế bào/mm3 nam mẫn phản ứng giới da nặng (hội chứng StevensJohnson) Thay EFV Nếu người bệnh dung nạp NNRTI (nhiễm độc gan nặng), sử dụng thuốc PI tăng cường thuốc NRTI khơng cịn lựa chọn khác Ngừng thuốc dị ứng vừa nặng Khi ổn định điều trị lại với phác đồ có PI, ba thuốc NRTI khơng cịn lựa chọn khác Tiêu vân, bệnh Dùng đồng thời với thuốc làm Đổi sang thuốc ARV lý cơ, đau tăng nguy bệnh lý tiêu thuộc nhóm khác (PI vân tăng cường) Viêm gan suy gan, phát ban nặng, phản ứng mẫn Chưa rõ yếu tố nguy Bệnh thận mạn Bệnh thận tiềm tang Thay AZT tính Tổn thương Bệnh nhân 50 tuổi ABC thận cấp hội BMI < 18.5 thấp cân Không khởi động điều trị chứng Fanconi (