Tài liệu hỗ trợ tham khảo về cách phòng ngừa, chăm sóc và điều trị HIV AIDS cho người bệnh bị nhiễm HIV, người nhà bệnh nhân, người phơi nhiễm với HIV và điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con. Các loại thuốc ARV đang sử dụng hiện nay và tương tác thuốc.
BỘ Y TẾ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC HIV/AIDS (Ban hành kèm theo Quyết định số 5418/QĐ-BYT ngày 01/12/2017 Bộ Y tế ) Hà nội, tháng 12 năm 2017 BAN SOẠN THẢO Chủ biên: PGS TS Nguyễn Hồng Long Cục trưởng Cục Phịng, chống HIV/AIDS Tham gia biên soạn: PGS.TS Bùi Đức Dương Nguyên Phó Cục trưởng Cục Phòng, chống HIV/AIDS TS Phan Thị Thu Hương Phó Cục trưởng Cục Phịng, chống HIV/AIDS TS Đỗ Thị Nhàn Ths Nguyễn Hữu Hải Cục Phòng, chống HIV/AIDS Cục Phòng, chống HIV/AIDS BS Nguyễn Đức Tiến Bs Nguyễn Minh Trung BSCKII Nguyễn Thị Hoài Dung TS Nguyễn Thị Thúy Vân TS Cao Thị Thanh Thủy BSCKII Bùi Thị Bích Thủy Cục Quản lý khám chữa bệnh Vụ Bảo hiểm y tế Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương Văn phòng Tổ chức Y tế Thế giới Việt Nam Sáng kiến Tiếp cận Y tế Clinton Dự án USAID SHIFT, Tổ chức Sức khoẻ gia đình Quốc tế (FHI360 Việt Nam) Bộ môn Truyền nhiễm - Đại học Y Hà Nội Cục Phòng, chống HIV/AIDS Bệnh viện Nhi đồng Tp Hồ Chí Minh Tổ chức hợp tác phát triển y tế Việt Nam (HAIVN) Tổ chức hợp tác phát triển y tế Việt Nam (HAIVN) Dự án VAAC – US.CDC Văn Phòng CDC Việt Nam Bệnh viện Nhi trung ương Bệnh viện Phụ sản trung ương Cục Phòng, chống HIV/AIDS Cục Phòng, chống HIV/AIDS Cục Phòng, chống HIV/AIDS Cục Phòng, chống HIV/AIDS Tổ chức PATH, Việt Nam Ths Vũ Quốc Đạt Ths Vũ Đức Long BS Trương Hữu Khanh Ths Võ Thị Tuyết Nhung Ths Phạm Anh Đức Ths Nguyễn Thị Thúy Hà TS Lê Ngọc Yến TS Nguyễn Văn Lâm TS Đỗ Quan Hà Ts Lê Thị Hường Ths Nguyễn Thị Lan Hương Ths Đoàn Thị Thùy Linh DS Phạm Lan Hương Ths Ngô Văn Hựu LỜI GIỚI THIỆU Điều trị thuốc kháng HIV (thuốc ARV) người nhiễm HIV ngày mở rộng có thêm nhiều chứng khoa học hiệu điều trị ARV Khi người nhiễm HIV điều trị ARV tuân thủ điều trị tốt, không cải thiện chất lượng sống thân mà giảm lây truyền HIV sang người khác Để tăng cường hiệu điều trị thuốc ARV, nhiều quốc gia triển khai mơ hình kết nối tư vấn xét nghiệm điều trị ARV sớm Năm 2016, Tổ chức Y tế Thế giới ban hành Hướng dẫn Tổng hợp sử dụng thuốc ARV để dự phòng điều trị nhiễm HIV Hướng dẫn kết hợp khuyến cáo lâm sàng với tổ chức thực quản lý chương trình chăm sóc điều trị HIV/AIDS liên tục Hướng dẫn Tổ chức Y tế năm 2017 bổ sung chứng kết hợp thuốc ARV điều trị HIV/AIDS, quản lý mơ hình bệnh tật người nhiễm HIV bao gồm bệnh đồng nhiễm, bệnh không lây nhiễm Các chứng cho thấy chương trình điều trị thuốc ARV Việt Nam triển khai hiệu với số người nhiễm HIV điều trị thuốc ARV liên tục tăng tỷ lệ người điều trị ARV có tải lượng HIV ngưỡng ức chế đạt 90% Cập nhật khuyến cáo Tổ chức Y tế Thế giới 2016, 2017, Bộ Y tế ban hành Hướng dẫn Điều trị Chăm sóc HIV/AIDS với mục tiêu chẩn đốn điều trị nhiễm HIV sớm, chăm sóc tồn diện cho người nhiễm HIV Tài liệu cập nhật hướng dẫn thuốc ARV điều trị HIV/AIDS nhằm tăng cường hiệu chương trình điều trị HIV/AIDS Việt Nam Ban soạn thảo mong nhận ý kiến phản hồi cá nhân, đơn vị trình thực để kịp thời chỉnh sửa bổ sung Trân trọng cám ơn./ CỤC TRƯỞNG Nguyễn Hoàng Long MỤC LỤC MỤC LỤC .3 BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt Tiếng Anh CHƯƠNG I TƯ VẤN VÀ XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV Nguyên tắc tư vấn xét nghiệm HIV Đối tượng cần tư vấn xét nghiệm HIV Các hình thức thực tư vấn xét nghiệm HIV Tư vấn xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV người lớn trẻ 18 tháng tuổi sở y tế Chẩn đoán sớm nhiễm HIV trẻ 18 tháng tuổi 10 Kết nối chuyển gửi 12 Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng bệnh HIV người lớn, vị thành niên trẻ em 13 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh HIV tiến triển bao gồm AIDS 13 CHƯƠNG II ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC KHÁNG VI RÚT (ARV) .14 Mục đích điều trị thuốc ARV 14 Lợi ích điều trị ARV sớm 14 Nguyên tắc điều trị ARV 14 Điều trị ARV 14 Theo dõi đáp ứng điều trị ARV chẩn đoán thất bại điều trị 21 Đánh giá hỗ trợ tuân thủ điều trị 27 Theo dõi độc tính thuốc ARV 30 Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (PHMD) 34 Sử dụng thuốc ARV để dự phòng lây nhiễm HIV 35 10 Điều trị dự phòng trước phơi nhiễm 39 CHƯƠNG III DỰ PHÒNG VÀ XỬ TRÍ MỘT SỐ BỆNH PHỐI HỢP THƯỜNG GẶP .43 Điều trị dự phòng 43 Tiếp cận số hội chứng lâm sàng thường gặp người nhiễm HIV 50 Chẩn đoán điều trị số bệnh phối hợp thường gặp 77 Quản lý người bệnh đồng nhiễm viêm gan vi rút B, C /HIV 85 CHƯƠNG IV PHỊNG NGỪA VÀ KIỂM SỐT CÁC BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM ĐỐI VỚI NGƯỜI NHIỄM HIV 89 Tư vấn hỗ trợ người bệnh nghiện rượu nghiện chất dạng thuốc phiện 89 Quản lý bệnh lý gan 89 Sàng lọc ung thư 92 Các bệnh lý tim mạch, rối loạn mỡ máu, tiểu đường 92 Bệnh lý thận 92 Bệnh lý xương 93 Trầm cảm 93 Bệnh lý rối loạn nhận thức thần kinh liên quan đến HIV 93 CHƯƠNG V CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP DỰ PHÒNG CHO NGƯỜI NHIỄM HIV 94 Truyền thông thay đổi hành vi 94 Bao cao su 94 Bơm kim tiêm 95 Điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện 95 Dự phòng lây nhiễm HIV sở y tế 95 Tiêm chủng cho trẻ phơi nhiễm nhiễm HIV 95 CHƯƠNG VI CHĂM SÓC TẠI NHÀ VÀ TẠI CỘNG ĐỒNG .97 Mục tiêu 97 Nội dung chăm sóc hỗ trợ 97 CHƯƠNG VII CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS 99 Mục tiêu cải thiện chất lượng chăm sóc điều trị 99 Nguyên tắc thực cải thiện chất lượng 99 Các bước chu trình cải thiện chất lượng 99 PHỤ LỤC 101 Phụ lục 1: Sơ đồ quy trình xét nghiệm chẩn đốn sớm nhiễm HIV cho trẻ 18 tháng tuổi 101 Phụ lục 2: Giai đoạn lâm sàng bệnh HIV người lớn, vị thành niên trẻ em 102 Phụ lục 3: Liều lượng thuốc ARV cho người lớn trẻ > 35 kg 104 Phụ lục 4: Liều thuốc viên cố định dùng lần ngày cho trẻ em 105 Phụ lục 5: Liều đơn giản hóa thuốc viên uống lần ngày cho trẻ em 106 Phụ lục 6: Liều đơn giản hóa thuốc viên, thuốc dung dịch uống dùng lần ngày cho trẻ 107 Phụ lục 7: Liều đơn giản hóa chế phẩm TDF có cho trẻ em 109 Phụ lục 8: Liều INH CTX để dự phòng đơn giản hóa 110 Phụ lục 9: Liều CTX dự phòng cho trẻ phơi nhiễm/trẻ nhiễm HIV 111 Phụ lục 10 Độc tính xử trí độc tính thuốc ARV 112 Phụ lục 11 Bảng điều chỉnh liều ARV theo mức lọc cầu thận 115 Phụ lục 12.Tương tác thuốc kháng vi rút trực tiếp (DAAs) điều trị viêm gan vi rút C với thuốc ARV 116 Phụ lục 13: Bộc lộ tình trạng nhiễm HIV cho trẻ vị thành niên 117 TÀI LIỆU THAM KHẢO 119 BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt BC DNT PLTMC NTCH PHMD SDD TKTƯ VG B VG C VK VMN XN Bạch cầu Dịch não tủy Phòng lây truyền HIV từ mẹ sang Nhiễm trùng hội Phục hồi miễn dịch Suy dinh dưỡng Thần kinh trung ương Viêm gan vi rút B Viêm gan vi rút C Vi khuẩn Viêm màng não Xét nghiệm Tiếng Anh 3TC ABC AND AFB AIDS ALT Anti - HBc Anti - HCV APRI ARN ARV AST ATV BCG CD4 CMV CTX lamivudine abacavir acid desoxyribonucleic acid fast bacilli - Trực khuẩn kháng cồn kháng toan acquired immunodeficiency syndrome – Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải alanin aminotransferase antibody to hepatitis B core antigen - Kháng thể kháng nhân vi rút viêm gan B antibodies against hepatitis C virus - Kháng thể kháng vi rút viêm gan C AST to Platelet Ratio Index - Chỉ số tỷ lệ AST - Tiểu cầu acid ribonucleic antiretroviral - Thuốc kháng retro vi rút aspartate aminotransferase atazanavir Bacillus Calmette–Guérin tế bào lympho TCD4 cytomegalovirus co-trimoxazole DCV DRV DTG EFV ELISA FTC HBeAg HBsAg HIV INH LDV LIP LPV LPV/r MAC NNRTI NRTI NtRTI NVP OPV PCP PCR SOF RAL RPV PI daclatasvir darunavir dolutegravir efavirenz enzyme - linked immunosorbent assay - Xét nghiệm hấp phụ miễn dịch gắn men emtricitabine hepatitis B envelope antigen - Kháng nguyên vỏ vi rút viêm gan B hepatitis B surface antigen - Kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B human immunodeficiency virus - Vi rút gây suy giảm miễn dịch người isoniazid ledipasvir lymphoid interstitial pneumonia – Viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho bào lopinavir lopinavir/ritonavir mycobacterium avium complex - Phức hợp Mycobacterium avium non - nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế men chép ngược non – nucleoside nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế men chép ngược nucleoside nucleotide reverse transcriptase inhibitor – Thuốc ức chế men chép ngược nucleotide nevirapine oral polio vaccine – Vắc xin bại liệt đường uống pneumocystis jiroveci pneumonia - Viêm phổi Pneumocystis carinii polymerase chain reaction - Phản ứng chuỗi men polymerase sofosbuvir raltegravir rilpivirine protease inhibitor - Thuốc ức chế men protease TDF TMP - SMX VEL ZDV tenofovir disoproxil fumarate trimethoprim – sulfamethoxazol velpatasvir zidovudine CHƯƠNG I TƯ VẤN VÀ XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV Nguyên tắc tư vấn xét nghiệm HIV Mọi hình thức tư vấn xét nghiệm HIV phải tuân thủ nguyên tắc sau: Đồng thuận, Bảo mật, Tư vấn, Chính xác, Kết nối với chăm sóc, điều trị Đồng thuận: Khách hàng cần thông báo XN HIV thực họ đồng ý (trừ trường hợp xét nghiệm HIV bắt buộc) Bảo mật: Đảm bảo bí mật thơng tin người tư vấn xét nghiệm HIV Tư vấn: Tất trường hợp làm xét nghiệm HIV phải cung cấp thông tin trước xét nghiệm tư vấn sau xét nghiệm Chính xác: Các sở xét nghiệm cần thực nghiêm ngặt quy trình thực hành chuẩn xét nghiệm HIV áp dụng phương cách xét nghiệm quốc gia, đảm bảo chất lượng tính xác kết xét nghiệm Kết nối với chăm sóc, điều trị dự phịng: Người chẩn đốn khẳng định nhiễm HIV cần kết nối với chăm sóc, điều trị dự phòng Sơ đồ Kết nối chuyển gửi tư vấn, xét nghiệm HIV chăm sóc, điều trị dự phịng HIV dương tính Kết nối với Chăm sóc, điều trị Kết nối với dự phịng HIV âm tính Kết nối với dự phịng Kết nối với điều Tuân thủ điều trị ức chế vi-rút trị ARV Đối tượng cần tư vấn xét nghiệm HIV Đối tượng cần tư vấn, xét nghiệm HIV bao gồm người nghiện chích ma túy, phụ nữ bán dâm, người có quan hệ tình dục đồng giới nam, người chuyển giới; người mắc bệnh lao; người mắc nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục; phụ nữ mang thai; vợ/chồng/con người nhiễm HIV; anh chị em trẻ nhiễm Phụ lục 6: Liều đơn giản hóa thuốc viên, thuốc dung dịch uống dùng lần ngày cho trẻ Thuốc Hàm lượng thuốc (mg) Số viên thuốc tính theo cân nặng, sáng tối - 5.9 kg - 9.9 kg 10 - 13,9 kg 14 - 19.9 kg 20 - 24.9 kg Sáng Tối Sáng Tối Sáng Tối Sáng Tối Sáng Tối Hàm lượng viên thuốc cho người lớn (mg) Số lượng viên nén theo cân nặng 25 - 34.9 kg Sáng Tối Chế phẩm thuốc viên 3TC AZT ABC NVPa LPV/rb Viên nén (phân tán) 30 mg Viên nén (phân tán) 60 mg Viên nén (phân tán) 60 mg Viên nén (phân tán) 50 mg Viên (bền với nhiệt) 100 mg/25 mg AZT ABC 3TC NVPa 10 mg/ml 20 mg/ml 10 mg/ml 10 mg/ml LPV/rb 80/20 mg/ml 1.5 1.5 2 2.5 2.5 3 150 1 1 1.5 1.5 2 2.5 2.5 3 300 1 1 1.5 1.5 2 2.5 2.5 3 300 1 1 1.5 1.5 2 2.5 2.5 3 200 1 – – – – 2 2 100/25 3 ml ml ml ml 12 ml ml ml 10 ml 12 ml ml ml 10 ml – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – 1.5 ml ml ml 2.5 ml 2.5 ml ml ml – – – Chế phẩm dung dịch ml ml ml ml ml ml ml ml ml ml ml ml 1.5 ml ml ml 107 Khi bắt đầu ARV, giảm nửa liều NVP để tránh độc tính Đối với trẻ điều trị lao có rifammycin bắt đầu điều trị ARV, liều NVP: 200mg/m2 da/1 lần x lần /ngày b Dung dịch LPV/r cần bảo quản lạnh trình lưu giữ vận chuyển Thuốc bền vững với nhiệt LPV/r cần nuốt nguyên viên, không nên chia nhỏ nghiền nát a 108 Phụ lục 7: Liều đơn giản hóa chế phẩm TDF có cho trẻ em Kích cỡ thìa đong bột Thuốc (mg) hàm lượng Số lượng thìa viên nén theo cân nặng, lần ngày viên thuốc (mg) - 5.9 kg - 9.9 kg 10 - 13.9 kg 14 - 19.9 kg 20 - 24.9 kg Thìa đong bột uống – – – – 40 mg/thìa a TDF Viên nén 150 mg – – – (150 mg) (200 mg) 200 mg a Liều đích: mg/kg 200 mg/m2 (tối đa 300 mg) b Viên 200 mg nên dùng cho trẻ có cân nặng 25 - 29.9 kg viên 300 mg cho trẻ có cân nặng 30 - 34.9 kg 109 Hàm lượng viên thuốc người lớn (mg) Số lượng viên nén theo cân nặng, lần ngày 25 - 34.9 kg 300 mg (200 mg)b (300 mg) Phụ lục 8: Liều INH CTX để dự phịng đơn giản hóa Thuốc INH CTX INH/CTX /B6 Hàm lượng viên thuốc dung dịch uống (mg Số lượng thìa viên nén theo cân nặng, lần ngày mg/5 ml) - 5.9 10 - 13.9 14 - 19.9 20 - 24.9 - 9.9 kg kg kg kg kg 100 mg 0.5 1.5 2.5 Hỗn dịch 200/40 ml 2.5 ml ml ml 10 ml 10 ml Viên nén (1 vạch khứa) 2 4 100/20 mg Viên nén (vạch khứa kép) – Nửa viên Nửa viên 1 400/80 mg Viên nén (vạch khứa kép) – – – Nửa viên Nửa viên 800/160 mg Viên nén (vạch khứa kép) – – – Nửa viên Nửa viên 960 mg/300 mg/25 mg 110 Hàm lượng viên thuốc người lớn (mg) Số lượng viên nén theo cân nặng, lần ngày 25 - 34.9 kg 300 mg – – – – 480/80 mg 800/160 mg 960 mg/300 mg/25 mg Phụ lục 9: Liều CTX dự phòng cho trẻ phơi nhiễm/trẻ nhiễm HIV Cân nặng (kg) Liều: mg (TMP)/kg/ngày 3,0 - 5,9 6,0 - 9,9 10 - 13,9 14 - 19,9 20 - 24,9 25 - 34,9 >= 35 Xi-rô TMP 40 mg/SMX 200 mg /5ml x lần/ngày 2.5ml/lần 5ml/lần 5ml/lần 10ml/lần 10ml/lần Viên nén TMP Gói TMP 40mg/ Viên nén TMP 80 20mg/SMX 100mg x SMX 200 mg x mg/SMX 400 mg lần/ngày lần/ngày x lần/ngày viên/lần viên/lần viên/lần viên/lần viên/lần ½ gói 1gói gói gói gói 111 ¼ viên/lần ½ viên/lần ½ viên/lần viên/lần viên/lần viên/lần viên/lần Viên nén TMP 160 mg/SMX 800 mg x lần/ngày viên/lần viên/lần Phụ lục 10 Độc tính xử trí độc tính thuốc ARV Thuốc ARV Độc tính Phản ứng mẫn ABC ATV/r AZT DRV/r DTG EFV Điện tâm đồ bất thường (khoảng PR kéo dài) Tăng bilirubin gián tiếp (vàng da lâm sàng) Yếu tố nguy Xử trí Có gene HLA-B*5701 Nếu sử dụng ABC điều trị ARV bậc một, thay TDF AZT Nếu sử dụng ABC điều trị ARV bậc hai, thay TDF Các bệnh dẫn truyền sẵn có LPV/r DRV/r Nếu có Sử dụng đồng thời thuốc khác chống định với chất có khả kéo dài khoảng PR tăng cường PI NNRTI Bệnh gan tiềm tàng đồng thất bại điều trị ARV bậc một, cần cân nhắc nhiễm HBV HCV Sử dụng đồng thời thuốc gây thuốc ức chế men tích hợp độc cho gan Các yếu tố nguy chưa xác định Thiếu máu giảm bạch cầu Nếu sử dụng AZT hạt trước điều trị điều trị ARV bậc một, thay Số lượng CD4 ≤ 200 tế bào/mm TDF ABC Sỏi thận nguy dậy sớm Thiếu máu, Giảm bạch cầu hạt, bệnh lý cơ, teo mỡ loạn dưỡng mỡ Toan lactic BMI > 25 (hoặc cân nặng thể gan to kèm thối > 75 kg) hóa mỡ nặng Phơi nhiễm kéo dài với thuốc tương tự nucleoside Gây độc cho gan Bệnh gan tiềm tàng đồng nhiễm HBV HCV Sử dụng đồng thời thuốc gây độc cho gan Phản ứng mẫn Dị ứng sulfonamide phản ứng da nặng Gây độc cho gan Đồng nhiễm viêm gan vi rút B, vi phản ứng mẫn rút C Bệnh lý gan Nếu sử dụng DRV/r điều trị ARV bậc hai, thay ATV/r LPV/r Nếu DTG phác đồ điều trị ARV bậc có phản ứng mẫn, thay thuốc ARV thuộc nhóm khác (EFV PI tăng cường) Độc tính thần kinh Trầm cảm rối loạn tâm Cân nhắc thay NVP trung ương kéo dài thần khác (có từ trước khi có độc tính nhiễm độc thần (như có giấc mơ bắt đầu điều trị) kinh Nếu dị ứng độ 3, độ 112 Thuốc ARV Độc tính Yếu tố nguy bất thường, trầm Dùng ban ngày cảm rối loạn ý thức) Gây độc cho gan Bệnh gan tiềm tàng đồng nhiễm HBV HCV Sử dụng đồng thời thuốc gây độc cho gan Co giật Tiền sử động kinh Phản ứng mẫn, Không rõ yếu tố nguy hội chứng StevensJohnson Có khả gây dị tật ống thần kinh bẩm sinh (nguy người thấp) Vú to nam giới Điện tâm đồ bất thường (khoảng PR QT kéo dài, xoắn đỉnh) Khoảng QT kéo dài LVP/r NVP nhiễm độc gan nặng, sử dụng thuốc PI tăng cường Nếu khơng cịn lựa chọn khác dùng thuốc NRTI Khơng rõ yếu tố nguy Người có bệnh lý dẫn truyền có sẵn Sử dụng đồng thời thuốc khác có khả kéo dài khoảng PR Hội chứng QT dài bẩm sinh Hạ kali máu Sử dụng đồng thời thuốc khác thể kéo dài khoảng QT Gây độc cho gan Bệnh gan tiềm tàng đồng nhiễm HBV HCV Sử dụng đồng thời thuốc gây độc cho gan Viêm tụy Bệnh HIV tiến triển Nguy dậy Nguy khơng rõ sớm, loạn dưỡng mỡ hội chứng chuyển hóa, rối loạn lipid máu tiêu chảy nặng Gây độc cho gan Xử trí Nếu LPV/r sử dụng điều trị ARV bậc cho trẻ em thay NNRTI phù hợp lứa tuổi (NVP trẻ tuổi EFV trẻ từ tuổi trở lên) Có thể thay ATV cho trẻ tuổi Nếu LPV/r sử dụng điều trị ARV bậc hai cho người trưởng thành, sử dụng ATV/r DRV/r Nếu có chống định với PI tăng cường người bệnh bị thất bại điều trị ARV bậc có NNRTI, cân nhắc chất ức chế men tích hợp Thay EFV người Bệnh gan tiềm tàng đồng bệnh dung nạp nhiễm HBV HCV NNRTI (nhiễm độc gan nặng), 113 Thuốc ARV Độc tính Yếu tố nguy Sử dụng đồng thời thuốc gây độc cho gan CD4> 250 tế bào/mm3 phụ nữ CD4 >400 tế bào/mm3 nam giới Điều trị tháng (nếu không tăng liều dần) CD4 > 250 tế bào/mm3 phụ nữ Phản ứng mẫn CD4 > 400 tế bào/mm3 nam phản ứng da giới nặng (hội chứng Stevens-Johnson) RAL TDF Xử trí sử dụng thuốc PI tăng cường thuốc NRTI khơng cịn lựa chọn khác Ngừng thuốc dị ứng vừa nặng Khi ổn định điều trị lại với phác đồ có PI, ba thuốc NRTI khơng cịn lựa chọn khác Tiêu vân, bệnh Dùng đồng thời với thuốc Đổi sang thuốc ARV thuộc lý cơ, đau làm tăng nguy bệnh lý nhóm khác (PI tăng cường) tiêu vân Viêm gan suy gan, phát ban nặng, phản ứng mẫn Chưa rõ yếu tố nguy Bệnh thận mạn tính Bệnh thận tiềm tàng Thay AZT ABC Tổn thương thận Người bệnh 50 tuổi Không khởi động điều trị TDF cấp hội chứng BMI < 18.5 thấp cân mức lọc cầu thận < 50 Fanconi (