DỰ THẢO CÁC CHỈ DẪN XỬ TRÍ VÀ CHĂM SÓC ĐỘT QUỴ NÃO CẤP TẠI CÁC BỆNH VIỆN VIỆT NAM VÀ DỰ ÁN NORRED. GS. TS. Nguyễn Văn Thông

BỘ Y TẾ DỰ ÁN HỖ TRỢ Y TẾ CÁC TỈNH ĐÔNG BẮC BỘ VÀ ĐỒNG BẰNG SÔNG HỒNG DỰ THẢO CÁC CHỈ DẪN XỬ TRÍ VÀ CHĂM SĨC ĐỘT QUỴ NÃO CẤP TẠI CÁC BỆNH VIỆN VIỆT NAM VÀ DỰ ÁN NORRED Người báo cáo GS TS Nguyễn Văn Thông Chủ tịch Hội Đột quỵ Việt Nam Chuyên gia tư vấn đột quỵ Dự án Norred Hà Nội, tháng năm 2016 HỘI ĐỘT QUỴ VIỆT NAM DỰ THẢO CÁC CHỈ DẪN XỬ TRÍ VÀ CHĂM SĨC ĐỘT QUỴ NÃO CẤP GS.TS Nguyễn Văn Thông HÀ NỘI 7- 2016 CHỈ DẪN XỬ TRÍ TĂNG HUYẾT ÁP SAU ĐỘT QUỴ CẤP (Protocol for the management of hypertension after acute stroke) Tăng huyết áp gặp phổ biến bệnh nhân đột quỵ, xấp xỉ 50% bệnh nhân đột quỵ tiếp nhận vào viện có tăng huyết áp dùng thuốc để hạ huyết áp Nhiều bệnh nhân có khơng có tiền sử tăng huyết áp có tăng huyết áp sau đột quỵ Một số họ khơng chẩn đốn tăng huyết áp, số khác có tăng huyết áp thoảng qua đáp ứng sinh lý thể với thiếu máu cục não (đáp ứng Cushing, đau, kích thích, tình trạng thơng khí…) đại đa số huyết áp trở bình thường sau 24 ngày đầu Sự hạ thấp huyết áp chứng minh dẫn đến hậu khơng có lợi giảm lưu lượng máu não tới vùng thiếu máu làm gia tăng kích thước ổ nhồi máu hạ thấp huyết áp không đề nghị Huyết áp điều chỉnh có biểu tăng giảm mức quy định cần xác định nguyên nhân Các đề nghị Kiểm tra bệnh nhân để xác định nguyên nhân tăng huyết áp, tổn thương tăng huyết áp quan đích thí dụ: thận, phì đại thất trái (biểu điện tim) Các bệnh nhân với đột quỵ thiếu máu não cục cấp điều trị hạ huyết áp định cho điều trị cấp cứu như: a Huyết áp tâm thu > 185mmHg huyết áp tâm trương > 110mmHg; b Khi bệnh nhân có định điều trị với thuốc tiêu huyết khối (alteplase), có bệnh não tăng huyết áp; c Bệnh thận tăng huyết áp; d Suy tim tăng huyết áp nhồi máu tim; e Phình bóc tách động mạch chủ; f Tiền sử co giật co giật Các bệnh nhân chảy máu não nguyên phát đầu với huyết áp tâm thu > 150mmHg điều trị dùng thuốc có sẵn theo quy định để hạ huyết áp tới huyết áp tâm thu < 140mmHg ngày trừ khi: a Điểm hôn mê Glasgow ≤ điểm; b Khối máu tụ lớn tiên lượng tử vong; c Một nguyên nhân cấu trúc cho máu tụ xác định; d Có định phẫu thuật để lấy bỏ máu tụ Theo dõi huyết áp, hai lần hàng ngày đảm bảo đo huyết áp hai tay lần tuần đầu sau tiếp nhận Các bệnh nhân có khả uống, tiếp tục dùng thuốc hạ huyết áp bệnh nhân dùng trước tiếp nhận; bệnh nhân “không có khả uống theo đường miệng” khơng dùng thuốc định đặt ống thông mũidạ dầy (NG) ống thông dầy qua da (PEG) Áp lực tưới máu não trì tối thiểu 60mmHg - tính theo cơng thức: CPP = MAP – CVP ICP Nhìn chung chủ yếu trì MAP > 70mmHg với áp lực thủy tĩnh thích hợp điều trị nguyên nhân giảm huyết áp, thí dụ nhiễm khuẩn (CPP: áp lực tưới máu não, MAP:áp lực động mạch trung bình, CVP: áp lực tĩnh mạch trung tâm, ICP: áp lực nội sọ) Khi dùng thuốc hạ huyết áp, ban đầu cần thận trọng dùng lợi tiểu thiazid, dùng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) hoạt động kéo dài huyết áp tâm thu > 160mmHg huyết áp tâm trương 90mmHg Thăm dò xác định nguyên nhân nằm tăng huyết áp Mục tiêu dự phòng thứ phát kỳ dài để hạ huyết áp bệnh nhân khơng đạt Dùng ức chế hoạt động ACE lợi tiểu thiazide kéo dài phải thận trọng trợ giúp đầy đủ thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng 10 Người bệnh bị tăng huyết áp cần tư vấn chế độ ăn giảm muối CHỈ DẪN DÙNG THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI VÀ CHỐNG ĐÔNG TRONG ĐỘT QUỴ CẤP (Protocol for use of anti-thrombotic and anticoagulant medication in acute stroke) Các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não thiếu máu não cục thoảng qua khơng có rung nhĩ kịch phát thường xuyên: a Aspirin thuốc chống huyết khối tiêu chuẩn, điều trị với liều từ 80-300mg hàng ngày; b Điều trị kết hợp aspirin 75mg với dipyridamol phóng thích chậm 200mg x lần hàng ngày cho người không dung nạp clopidogrel; c Điều trị aspirin 75mg hàng ngày hai clopidogrel dipyridamol chống định khơng thích hợp; d Đề nghị thay dipyridamol 200mg x lần hàng ngày hai clopidogrel aspirin chống định khơng thích hợp; e Dùng kết hợp aspirin clopidogrel không đề nghị trừ có định khác hội chứng vành cấp thủ thuật đặt stent động mạch vành gần xác định hẹp động mạch não; f Dùng Cilostazol 100mg x lần hàng ngày thuốc chống định không thích hợp Điều trị chống kết tập tiểu cầu bắt đầu tiếp tục bệnh nhân với nhồi máu não chảy máu trừ lâm sàng thấy nguy nặng lợi ích Chảy máu não nhồi máu não thân khơng có chống định điều trị chống kết tập tiểu cầu ban đầu điều trị tiếp tục Các bệnh nhân với đột quỵ thiếu máu não thiếu máu não cục thoảng qua có rung nhĩ kịch phát, rung nhĩ dai dẳng rung nhĩ kéo dài (van không van) flutter nhĩ, điều trị chống đông theo dẫn sau: a Không dùng chống đông sau đột quỵ thiếu máu não cục thoảng qua trừ hình ảnh não loại trừ chảy máu não; b Không dùng chống đông bệnh nhân với tăng huyết áp không kiểm soát được; c Các bệnh nhân liệt thiếu máu não cục khơng dùng sau 14 ngày từ khởi phát; aspirin 300mg hàng ngày dùng thời gian này; d Các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não không liệt xem xét thận trọng thời gian này, không muộn 14 ngày từ khởi phát; e Bệnh nhân đề nghị với thiếu máu cục thoảng qua hình ảnh CTscan loại trừ chảy máu não, dùng tác nhân khởi phát nhanh 4 heparin trọng lượng phân tử thấp uống thrombin yếu tố ức chế Xa (chỉ dành cho bệnh nhân rung nhĩ không van) Chống đông không dùng cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục thoảng qua có nhịp xoang, (sa sút trí tuệ, thường uống số lượng lớn rượu, loét đường tiêu hóa, có vấn đề chảy máu, có tổn thương gan thận, có nguy dễ ngã) trừ có định khác tắc mạch nguồn gốc tim, huyết khối tĩnh mạch não, phình bóc tách động mạch chủ Điều trị chống đông cho bệnh nhân với thiếu máu não cục thoảng qua đột quỵ định khi: a Liều warfarin thay đổi thích hợp, mục tiêu IRN 2,5 (phạm vi 2,0 – 3,0), với thời gian đích phạm vi điều trị (TTR) > 72%; b Uống ức chế thrombin trực tiếp yếu tố ức chế Xa (chỉ rung nhĩ không van) Các bệnh nhân với đột quỵ tắc mạch tim, điều trị chống đông coi khơng thích hợp khi: a Nguy chảy máu không xác định, điều trị chống kết tập tiểu cầu không dùng thay thế; b Đánh giá tiến hành để giảm nguy chảy máu, dùng cơng cụ (thí dụ HASBLED) để xác định yếu tố nguy có liên quan đến chống định dùng chống đông bệnh nhân Nếu sau xác định, yếu tố có liên quan nhiều đến nguy chảy máu cho chống đông, điều trị chống kết tập tiểu cầu dùng thay thế; c Đóng nhĩ trái phụ xem thay chống đông chống định khơng thích hợp Điều trị chống huyết khối cho bệnh nhân với thiếu máu não cục thoảng qua đột quỵ thiếu máu não tái phát, tương tự trường hợp thiếu máu não cục thoảng qua đột quỵ Điều trị chống kết tập tiểu cầu chống đơng tích cực tiến hành thử nghiệm lâm sàng trường hợp ngoại lệ QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI Protocol the management of thrombolysis Các bệnh nhân dùng thuốc tiêu huyết khối định 4,5 từ khởi phát đột quỵ Các bệnh nhân phải chụp CTscan não trước điều trị để xác định thiếu máu não cục đánh giá theo thang điểm NIHSS trước điều trị Thời gian điều trị sớm cần thiết cho hậu tốt sau tiêu huyết khối Vì vậy, trình bệnh viện cho phép đánh giá điều trị nhanh cho bệnh nhân sử dụng thuốc tiêu huyết khối Tất nhân viên y tế liên quan đến điều trị thuốc tiêu huyết khối phải đào tạo theo quy trình điều trị tiêu huyết khối bệnh viện, theo dõi bệnh nhân chăm sóc biến chứng sau điều trị Các bệnh nhân định dùng thuốc tiêu huyết khối điều trị theo quy trình sau: a Khơng dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu chống đơng 24 chụp CTscan nhắc lại xác định biến đổi chảy máu não; b Khơng chọc động mạch 24 (trừ cần thiết); c Khơng đặt thơng tiểu trừ bí tiểu; d Huyết áp kiểm sốt tích cực, huyết áp tâm thu < 180mmHg huyết áp tâm trương < 110mmHg; e Theo dõi thần kinh 15 phút giờ, 30 phút giờ, sau 24 giờ; f Điều dưỡng theo dõi chặt trẽ biến chứng tiêu huyết khối bao gồm phù mạch, sốc phản vệ, chảy máu sọ; g Điều trị phản ứng phản vệ bao gồm chlophenamine, adrenaline hydrocortisone định thích hợp bệnh nhân có phản ứng phản vệ; h Nếu nghi ngờ chảy máu sọ, cần tiến hành kiểm tra toàn diện chỗ Bất kỳ chảy máu vùng ngoại vi cần băng ép trợ giúp Nếu nghi ngờ chảy máu trong, cần tiến hành chụp cắt lớp thảo luận với nhà ngoại khoa Nếu nghi ngờ chảy máu nặng nề nghiêm trọng tới sống, cần truyền huyết tươi huyết kết tủa lạnh máu tụ loại bỏ; i Nếu nghi ngờ chảy máu não, CTscan nhắc lại tiến hành cần có kế hoạch chăm sóc tích cực; j Nếu bệnh nhân xuất biến chứng sau tiêu huyết khối, dừng truyền tiếp tục Các liệu thu thập tất bệnh nhân tiêu huyết khối bao gồm (thời gian khởi phát đến điều trị, thời gian từ nhà tới chọc kim, điểm NIHSS tiếp nhận 24 giờ, điểm Rankin cải biên) trước vận chuyển viện Tiến hành trao đổi thường xuyên bác sỹ đột quỵ để thảo luận trường hợp tiêu huyết khối, biểu bệnh nhân cải tiến chăm sóc để cải thiện tốc độ điều trị Các trao đổi cần quan sát ảnh hưởng liên quan tới tiêu huyết khối chảy máu não triệu chứng Các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tắc mạch lớn sọ có định dùng thuốc tiêu huyết khối hiệu khơng hiệu quả, cịn phạm vi tiến hành điều trị can thiệp mạch lấy bỏ huyết khối (trong giờ), cần chuyển đến sở có khả điều trị can thiệp lấy bỏ huyết khối biện pháp điều trị tích cực khác CHỈ DẪN ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH Protocol for the management of endovascular interventions Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn dùng rtPA tĩnh mạch điều trị rtPA điều trị nội mạch xem xét ban đầu Các bệnh nhân điều trị nội mạch với stent thỏa tiêu chuẩn: a Điểm mRS trước đột quỵ: - điểm; b Đột quỵ thiếu máu não cấp nhận rtPA 4,5 đầu khởi phát; c Tắc động mạch cảnh đoạn M1 động mạch não giữa; d Tuổi ≥ 18 tuổi; e Điểm NIHSS ≥ 6; f Điểm ASPECTS ≥ 6; g Bắt đầu chọc kim đầu khởi phát triệu chứng Như điều trị rtPA tĩnh mạch, điều trị nội mạch có kết tốt giảm thời gian từ khởi phát triệu chứng tới tái thông mạch Để đảm bảo chắn lợi ích, tái tưới máu tới độ TICI 2b/3 cần đạt sớm phạm vi khởi phát đột quỵ Khi điều trị chậm giờ, hiệu điều trị nội mạch không chắn với bệnh nhân tắc động mạch cảnh đầu trung tâm đoạn M1động mạch não Các bệnh nhân với tắc tuần hồn trước có chống định với rtPA tĩnh mạch, lựa chọn cẩn thận để điều trị nội mạch với stent hoàn thiện giờ, khả xem xét Điều trị nội mạch với stent xem xét cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tắc đoạn M2, M3 động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch sống nền, động mạch đốt sống động mạch não sau từ đầu phải chọn lựa cẩn thận chọc động mạch đùi tiến hành giờ, lợi ích chưa rõ Điều trị nội mạch với stent xem xét cho số bệnh nhân 18 tuổi xác định tắc động mạch lớn, điều trị từ đầu với chọc động mạch đùi lợi ích khơng xác định Các bệnh nhân đột quỵ não cấp có điểm mRS > 1, điểm ASPECTS < điểm NIHSS < tắc động mạch cảnh đoạn M1 động mạch não xem xét điều trị nội mạch với stent đầu lợi ích chưa chắn Điều trị nội mạch khơng địi hỏi đạt hiệu lâm sàng có lợi bệnh nhân khơng có hiệu sau dùng rtPA tĩnh mạch 10 Mục tiêu kỹ thuật lấy bỏ huyết khối đạt độ TICI 2b/3, kết chụp mạch đạt khả tối đa hậu chức tốt đầu Có thể xem xét dùng tiếp nối tiêu fibrin động mạch để trì hiệu 11 Với hẹp vữa xơ đầu trung tâm bít tắc hồn tồn động mạch vùng cổ, chụp mạch đặt stent xem xét lợi ích tồn chưa biết 12 Dùng tiêu fibrin động mạch đầu bệnh nhân có chống định dùng rtPA tĩnh mạch xem xét phải lựa chọn cẩn thận hậu không rõ 13 Dùng tiêu fibrin động mạch tắc động mạch não đầu với đột quỵ thiếu máu não cấp có lợi liều hiệu rtPA không xác định 14 Gây mê thủ thuật điều trị nội mạch với đột quỵ thiếu máu não cấp cần dựa yếu tố nguy cá nhân, thủ thuật đặc điểm lâm sàng khác CHỈ DẪN XỬ TRÍ ĐỘT QUỴ CHẢY MÁU NÃO Protocol for the management of intracranial hemorrhage-ICH Chảy máu não chiếm khoảng 15 - 25% đột quỵ não, cấp cứu y khoa khẩn cấp, cần nhanh chóng chẩn đốn định xử trí khoảng 20% diễn biến tồi tệ trước đánh giá ban đầu (điểm Glasgow giảm điểm) khoảng 15 - 23% tiếp tục tồi tệ sau đến viện Các chăm sóc ban đầu trước bệnh viện tương tự chăm sóc đột quỵ thiếu máu não cấp bao gồm: chăm sóc đường thở cần, trợ giúp tim mạch, nhanh chóng vận chuyển bệnh nhân đến sở chăm sóc đột quỵ, tìm hiểu bệnh sử, cách khởi phát triệu chứng thuốc dùng thông qua người thân, hộ tống… Lâm sàng gợi ý chảy máu não: nôn, huyết áp > 200mmHg, đau đầu nặng nề, hôn mê ý thức tồi tệ, triệu chứng tiến triển từ phút đến CTscan tiêu chuẩn vàng chẩn đốn chảy máu não, có khoảng 28 - 38% máu tụ lan rộng 1/3 so với khối lượng ban đầu Các đề nghị: Bệnh nhân nghi ngờ chảy máu não cần nhanh chóng làm xét nghiệm máu (hồng cầu-bạch cầu, điện giải, glucose, ure, creatine, thời gian prothrombin, thromboplastin phần, troponinT); sàng lọc độc tố phát cocain lạm dụng thuốc nghi ngờ, điện tim, CTscan sọ não (nếu lâm sàng nghi ngờ hình ảnh gợi ý cấu trúc bất thường mạch máu nằm dưới, chụp CT mạch não (CTA) cộng hưởng từ mach não (MRA) chụp mạch số hóa xóa (DSA) cần thiết khơng có chống định) Đánh giá mức độ đột quỵ theo thang điểm tiêu chuẩn (thang điểm NIHSS) bác sỹ nội thần kinh, phẫu thuật thần kinh, Xquang thần kinh, hồi sức cấp cứu Nếu xác định chảy máu não tăng huyết áp, cần xử trí tích cực tăng huyết áp tăng huyết áp phổ biến chảy máu não bệnh sử tăng huyết áp (tăng huyết áp trước thời kỳ phát bệnh tăng huyết áp kéo dài), stress, đau, tăng áp lực nội sọ;… Tăng huyết áp làm gia tăng lan rộng khối máu tụ, tồi tệ thần kinh, tử vong sống phụ thuộc a Các bệnh nhân có huyết áp tâm thu 150 - 220mmHg khơng có chống định điều trị hạ áp, cần hạ thấp huyết áp tâm thu tới 140mmHg đầu đến viện giúp an toàn, hạn chế lan rộng ổ máu tụ cải thiện hậu chức năng; b Các bệnh nhân có huyết áp tâm thu > 220mmHg, cần hạ huyết áp tích cực dùng thuốc hạ áp truyền tĩnh mạch labetalol, nicardipin, urapidil, sodium nitroprusside theo dõi huyết áp thường xuyên Nếu xác định chảy máu não dùng thuốc rối loạn đông-cầm máu (uống chống đơng, thuốc chống đơng vón tiểu cầu, thiếu hụt yếu tố đông máu bẩm sinh, bất thường số lượng - chất lượng tiểu cầu…) a Bệnh nhân thiếu hụt yếu tố đông máu nặng giảm tiểu cầu nhận yếu tố thay thích hợp tiểu cầu; b Bệnh nhân có số IRN tăng dùng kháng vitamin K, dừng lại dùng vitamin K phụ thuộc vào IRN, prothrombin tập trung toàn phần (PCC), huyết tương tươi (FFP); yếu tố rfVIIa không đề nghị dùng không thay tất yếu tố đơng máu IRN thấp cục máu đơng khơng tái tập trung, đồng thời làm gia tăng nguy tắc mạch huyết khối; c Các bệnh nhân dùng thuốc chống đơng hệ (dabigatran, rivaroxaban apixaban), xem xét dùng prothrombin tập trung toàn phần yếu tố rfVIIa sở cá nhân bệnh nhân, dùng than hoạt tính thẩm phân máu; d Các bệnh nhân dùng heparin xem xét dùng protaminsulfate; e Các bệnh nhân dùng thuốc chống đơng vón tiểu cầu dừng thuốc, truyền tiểu cầu lợi ích không chắn Các thủ thuật/phẫu thuật bao gồm dẫn lưu não thất, phẫu thuật mở sọ giảm áp lấy bỏ khối máu tụ a Dẫn lưu não thất (dẫn lưu mở dẫn lưu não thất-ổ bụng) để điều trị tràn dich não cần xem xét, đặc biệt với bệnh nhân có giảm mức ý thức Các bệnh nhân với điểm Gllasgow ≤ điểm thoát não qua lều, chảy máu não thất tràn dịch não phải theo dõi áp lực sọ (ICP) điều trị Một trì áp lực tưới máu não (CPP) từ 50 - 70mmHg cần thiết Corticosteroid không dùng với tăng áp lực sọ chảy máu não; b Chảy máu não thất (IVH): dùng rtPA đưa vào não thất có biến chứng thấp hiệu độ an tồn cịn chưa chắn; điều trị nội soi với chảy máu não thất hiệu chưa chắn; c Phẫu thuật lấy bỏ máu tụ: vai trò phẫu thuật bệnh nhân chảy máu sọ tự phát hầu hết theo kinh điển với mục đích dự phịng vị não, giảm áp lực nội sọ, giảm tác động sinh lý bệnh máu tụ với mô não xung quanh làm giảm hiệu ứng khối độc tế bào sản phẩm máu - Các bệnh nhân chảy máu tiểu não có tồi tệ thần kinh ép thân não tràn dịch não tắc nghẽn não thất phẫu thuật lấy bỏ máu tụ sớm tốt; điều trị dẫn lưu não thất ban đầu bệnh nhân phù hợp hơn, phẫu thuật lấy bỏ máu tụ không đề nghị; - Hầu hết bệnh nhân với chảy máu não lều, lợi ích phẫu thuật không xác định rõ; - Quan điểm lấy bỏ máu tụ sớm khơng có lợi ích rõ so với lấy bỏ máu tụ bệnh nhân trở nên tồi tệ thần kinh; - Lấy bỏ máu tụ lều bệnh nhân diễn biến nặng phải xem cứu cánh (lợi ích lớn); - Phẫu thuật mở sọ có khơng lấy bỏ máu tụ làm giảm tử vong cho bệnh nhân chảy máu não lều bị hôn mê, máu tụ lớn gây đè đẩy đường có ý nghĩa tăng áp lực sọ khó điều chỉnh thuốc; - Hiệu lấy bỏ máu tụ tối thiểu với nội soi hút chiến thuật rập khuôn (stereotactic) có khơng dùng thuốc tiêu huyết khối khơng chắn Chăm sóc dự phịng tổn thương não thứ phát: bệnh nhân chảy máu não có biểu khơng ổn định đặc biệt ngày đầu tiên, cần chăm sóc đơn vị hồi sức thần kinh (NICU), đơn vị đột quỵ (Stroke Unit) để hạ thấp tử vong tàn tật kiểm tra thường xuyên dấu hiệu sinh tồn, đánh giá thần kinh, theo dõi tim-phổi, trì huyết áp, đánh giá xử trí biến chứng (phổi hít,viêm phổi, thiếu máu nhồi máu tim, tăng áp lực sọ) đột quỵ thiếu máu não cấp Dự phòng tái phát: bệnh nhân chảy máu não bệnh mạch máu khác có nguy tái phát cao (chiếm 1- 5%/năm), nguy trải năm, đặc biệt với chảy máu thùy a Các yếu tố nguy cho chảy máu não tái phát gồm: chảy máu thùy, tuổi cao, biểu số lượng ổ vi chảy máu hình ảnh MRI, dùng chống đơng, biểu apolipoprotein Eԑ2 ԑ4; b Huyết áp kiểm soát tất bệnh nhân chảy máu não sau khởi phát, mục tiêu trì huyết áp tâm thu/huyết áp tâm trương 130/80mmHg kéo dài; c Thay đổi lối sống bao gồm loại bỏ uống rượu lần/ngày, hút thuốc dùng thuốc không định, điều trị ngủ ngáy - tắc thở; d Loại bỏ chống đông kỳ dài với warfarin cho rung nhĩ khơng van có liên quan đến chảy máu não thùy tự phát; e Cân nhắc dùng chống đông chống kết tập tiểu cầu, đặc biệt xác định có liên quan với yếu tố này; f Thời điểm tiếp tục dùng chống đông sau chảy máu não chưa rõ sau tuần Các bệnh nhân khơng có van tim nhân tạo giảm nguy chảy máu não tái phát Nếu có định, aspirin đơn trị liệu dùng hạn chế thời điểm dùng chưa rõ; g Lợi ích chống đông hệ (dabigatran, rivaroxaban apixaban) để giảm nguy tái phát bệnh nhân chảy máu não cũ có rung nhĩ khơng chắn; h Không đủ số liệu để đề nghị hạn chế dùng statin bệnh nhân chảy máu não Phục hồi chức năng: Các bệnh nhân đột quỵ sống sót, phục hồi nhận thức, tâm thần vận động khác tùy thuộc trợ giúp gia đình xã hội a Tất bệnh nhân chảy máu não đánh giá phục hồi chức tập luyện toàn diện theo dẫn chuyên khoa; b Phục hồi chức tiến hành sớm theo khả tiếp tục gia đình cộng đồng theo chương trình thích hợp chuyên khoa phục hồi chức bệnh viện CHỈ DẪN THEO DÕI, ĐÁNH GIÁ THẦN KINH TRONG ĐỘT QUỴ CẤP Management of neurological observation in acute stroke Các theo dõi thần kinh xác định diễn biến tồi tệ đột quỵ cấp, theo dõi theo hệ thống tiêu chuẩn thang điểm hôn mê Glasgow thang điểm NIHSS (National Institute of Health Stroke Severity Score) Các nhân viên chăm sóc phải đào tạo để sử dụng đánh giá thần kinh tiêu chuẩn đảm bảo độ tin cậy thống Các theo dõi thần kinh cho tất bệnh nhân đột quỵ cấp tiến hành từ 1- giờ/1 lần, tối thiểu 24 Nếu tình trạng thần kinh bệnh nhân có biến đổi, tần số theo dõi tăng lên từ 15- 30 phút/1 lần cho phù hợp Tần số theo 10 dõi, đánh giá thần kinh để xác định biến đổi bất thường tiến hành giờ/lần trường hợp Nếu khơng địi hỏi kéo dài sau 24 từ tiếp nhận, theo dõi thần kinh dừng nhân viên y tế Khi có thay đổi tình trạng thần kinh bệnh nhân, phải báo cáo tới chuyên gia theo dẫn chung sau: a Điểm Glasgow giảm điểm; b Điểm NIHSS giảm điểm; c Có tồi tệ đột ngột chức chi khả ngôn ngữ Bệnh nhân đánh giá toàn diện nhân viên y tế để xác định thiếu sót thần kinh xem xét định hình ảnh não nhắc lại nghi ngờ hội chứng ác tính động mạch não máu tụ lan rộng Các bệnh nhân có điểm Glasgow ≤ điểm đánh giá chuyên gia gây mê để xem xét đặt ống nội khí quản có định Các theo dõi thần kinh cho bệnh nhân định dùng thuốc tiêu huyết khối theo quy trình điều trị thuốc tiêu huyết khối CHỈ DẪN XỬ TRÍ BÙ DỊCH SAU ĐỘT QUỴ CẤP (Protocol for fluid management after acute stroke) Nhiều bệnh nhân bị nước sau đột quỵ hậu khó nuốt, sốt, nơn, khơng đảm bảo lượng dịch truyền, dùng lợi tiểu, rối loạn kiểm soát niệu, giảm huyết áp, thở máy, máu, rối loạn điện giải khí hậu khơ nóng buồng bệnh Các bệnh nhân thiếu nước có hậu nghèo nàn tử vong tàn tật bệnh nhân có đủ nước Vì vậy, cần phải đảm bảo trì đủ khối lượng tuần hồn, đảm bảo áp lực lọc cầu thận cung lượng máu não Cần đánh giá lâm sàng tình trạng thiếu hụt nước hàng ngày để điều chỉnh bệnh nhân 72 đầu sau đột quỵ Sự đánh giá thẩm thấu theo công thức: [Na) x + [K] x + Glucose + Urea, mục đích đạt mức 280 - 295 mmol/l Bù nước với dịch đẳng trương (bắt đầu lít hàng ngày cho người không ăn uống qua miệng) theo đòi hỏi cá nhân bệnh nhân Các dịch truyền tĩnh mạch da Nếu dùng nhỏ giọt tĩnh mạch dùng nước muối đẳng trương (0,9%) thay đổi vị trí truyền hàng ngày Dextrose nhìn chung bị loại bỏ xẩy tăng glucose máu thoảng qua mức glucose máu không ổn định Nếu thiếu máu máu phải bù máu Khi sử dụng nuôi dưỡng qua ruột, dầy, cần kiểm tra cẩn thận vị trí đặt ống chất lượng số lượng dịch đưa vào Xác định lượng dịch vào - (nước tiểu 24 giờ), số lượng tính chất phân Khuyến khích uống nước có khả 11 CHỈ DẪN XỬ TRÍ SỐT SAU ĐỘT QUỴ CẤP (Protocol for the management of pyrexia after acute stroke) Các nghiên cứu động vật gợi ý sốt có hại tới tổn thương não thiếu máu nghiên cứu người hậu nghèo nàn với bệnh nhân có sốt sau đột quỵ Nguyên nhân sốt phổ biến lây nhiễm ngang từ bệnh nhân tới bệnh nhân tay nhân viên y tế, bệnh nhân hôn mê suy giảm phản xạ nuốt dẫn đến tăng nguy viêm phổi hít, tiếp nhiễm khuẩn tiết niệu, lt nằm Khơng có thử nghiệm cho hướng dẫn điều trị dự phòng sốt cải thiện hậu trừ bệnh nhân chăm sóc theo dõi tỷ mỷ theo quy trình Theo dõi nhiệt độ 48 đầu sau đột quỵ, sau tùy theo tình lâm sàng Khi nhiệt độ tăng 37 C kiểm tra dấu hiệu nhiễm khuẩn bệnh nhân, kiểm tra bạch cầu đa nhân trung tính nước tiểu, đờm, cấy máu cấy tăm bơng ngốy họng; chụp Xquang phổi, kiểm tra vị trí kim, catheter, ống thông, thở máy để xác định viêm xem xét phản ứng thuốc… nguyên nhân gây sốt để xử lý Đột quỵ thân nguyên nhân sốt Điều trị nhiễm khuẩn với kháng sinh thích hợp Dùng paracetamol 1g cho nhiệt độ trở bình thường Xem xét dùng quạt lau rửa ấm cho sốt cao CHỈ DẪN XỬ TRÍ TĂNG GLUCOSE MÁU SAU ĐỘT QUỴ CẤP (Protocol for the management of hyperglycaemia after acute stroke) Như với bệnh tim thiếu máu, tăng glucose máu có hại tới vùng não thiếu máu Xấp xỉ 25% bệnh nhân đột quỵ bị đái tháo đường, nhiều trường hợp khác có tăng glucose máu thoảng qua giai đoạn cấp đột quỵ; kết nghiên cứu gần gợi ý mức glucose máu cao ảnh hưởng tới hậu kỳ dài Thông thường mức glucose trì 10mmol/l, số nghiên cứu thăm dị khác trì mức thấp 7mmol/l Sự xác định gần gợi ý tăng glucose máu thoảng qua xẩy 12- 36 khơng xác định rõ tiếp nhận ban đầu Theo dõi mức glucose máu giờ/1 lần 72 đầu sau đột quỵ tất bệnh nhân đái tháo đường không đái tháo đường để xác định biểu tăng glucose máu thoảng qua Điều trị insulin glucose máu tăng 10mmol/l, mục tiêu đạt mức glucose máu phạm vi 5-8mmol/l cần theo dõi chặt trẽ theo dẫn - phổ biến dùng nước muối đẳng trương, dextrose không khuyên dùng giai đoạn đột quỵ cấp Với đái tháo đường xác định rõ, cần xác định khả tiếp tục điều trị hạ glucose máu Các bệnh nhân ăn có khả uống thuốc hạ glucose máu thay insulin, cần tuân thủ theo dẫn 12 CHỈ DẪN SỬ DỤNG OXY VÀ TƯ THẾ SAU ĐỘT QUỴ CẤP (Protocol for the management of oxygenation and positioning after acute stroke) Người bệnh đột quỵ nặng thường ảnh hưởng đến hô hấp, gây giảm oxy máu do: tắc nghẽn đường thở (tăng tiết đờm rãi, co thắt khí - phế quản, trào ngược - phổi hít, lưỡi tụt); phù não, tụt kẹt não dẫn đến phản xạ ngưng thở; hạn chế hoạt động đường hô hấp trên… dẫn đến không đảm bảo lượng oxy não, làm tổ chức nhu mô não bị tổn thương nặng thêm Mặt khác, tư nằm sai dẫn đến co cứng cơ, cứng khớp tác động xấu đến hô hấp, phục hồi chức tái hòa nhập cộng đồng Các bệnh nhân với đột quỵ cấp chuyên gia có khả đánh giá tình trạng ban đầu sớm bệnh nhân đến bệnh viện Những người thăm khám ban đầu phải có khả đánh giá bệnh nhân đột quỵ cấp, họ đào tạo thích hợp để đánh giá tình trạng bệnh nhân, mức độ suy giảm thể chất họ sau đột quỵ Khi nằm ngồi, bệnh nhân đột quỵ cấp đánh giá tình trạng nguy tối thiểu viêm phổi hít biến chứng khác hô hấp, đau vai nâng vai nhẹ, co cứng loét tỳ đè Bệnh nhân hôn mê phải đặt tư thích hợp để giảm co cứng người bệnh có cần hay khơng Các bệnh nhân đột quỵ cấp giúp đỡ để ngồi dậy giường sớm với tư ghế theo khả Các bệnh nhân đột quỵ cấp nhận oxy độ bão hịa oxy 95% khí máu động mạch (PH: 7,35-7,45, PaCO2: 38-42mmHg, PaO2: 7596mmHg, HCO3: 22-26mmol/l, BE: -2 đến +2mmol) khơng có chống định Độ bão hịa oxy thấp ngun nhân nằm bệnh phổi mạn tính trước đây, tắc mạch phổi, viêm phổi, suy tim… CHỈ DẪN CHĂM SÓC NUỐT SAU ĐỘT QUỴ Protocol for the management of swallow after stroke Chăm sóc tiêu chuẩn rối loạn nuốt sau đột quỵ cải thiện có ý nghĩa tử vong tàn tật bệnh nhân; dự phòng phổi hít thành phần quan trọng chăm sóc đột quỵ Tất bệnh nhân đột quỵ tiến hành sàng lọc nuốt nhân viên y tế đào tạo chuyên khoa tiến hành tiếp nhận Các bệnh nhân không ăn, uống uống thuốc qua đường miệng sàng lọc nuốt hoàn thiện Các bệnh nhân thấy có suy giảm phản xạ nuốt sàng lọc nuốt, cần thay đổi kế hoạch nuôi dưỡng nuôi dưỡng chất lượng tiến hành 24 tiếp nhận vào viện Đặt ống thông mũi-dạ dầy tiến hành bệnh nhân khơng có khả trì nuôi dưỡng qua miệng Sự bù nước đề nghị tiếp nhận bệnh nhân khơng có khả uống đường miệng - xem quy trình bù dịch 13 Nếu bệnh nhân có khả hịa hợp, bao gồm thức ăn dịch tiến hành với giám sát thường xuyên để chắn nuốt an toàn Nếu có dấu hiệu ho, tăng tần số hơ hấp, nói khàn rít, xem xét thay đổi thức ăn, dịch ăn - uống đường miệng thay Các bệnh nhân có thay đổi thức ăn dịch bác sỹ kiểm tra ngực hàng ngày để chắn khơng có dấu hiệu viêm phổi hít Các xét nghiệm máu thường quy tiến hành để chắn khơng có dấu sinh học viêm phổi hít nhiễm khuẩn CHỈ DẪN CHĂM SĨC, DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU (DVT) SAU ĐỘT QUỴ CẤP (Protocol for the management of DVT prophylaxic after acute stroke)   Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) tắc mạch phổi (PE) biến chứng phổ biến liệt nửa người đột quỵ; khoảng 50% bệnh nhân liệt nhẹ chi có huyết khối bắp chân hay đùi Điều trị dự phòng tắc mạch huyết khối tĩnh mạch (VTE) với chống đông, thông thường với heparin liều thấp (bao gồm heparin trọng lượng phân tử thấp) cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp có lợi ích rõ rệt có nguy chảy máu não triệu chứng (Geeganage CS, 2013) khơng có thơng báo khả dự báo biến chứng chảy máu phác đồ dùng heparin điều trị bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp có nguy cao huyết khối tĩnh mạch (Whiteley et al, 2013) Thử nghiệm CLOTS ép tất khơng có hiệu dự phịng huyết khối tĩnh mạch cải thiện hậu chức đột quỵ (Clots Trials Collaboration et al, 2013) Nghiên cứu Landmark RTC CLOTS cho thấy vỗ ngực ngắt quãng (IPC) bệnh nhân đột quỵ bất động 30 ngày đầu có hiệu giảm huyết khối tĩnh mạch sâu trung tâm, cải thiện sống không cải thiện hậu chức (Clots Trials Collaboration, 2014) Viện NICE Anh quốc yêu cầu nhân viên chăm sóc phải giải thích để bệnh nhân, thành viên gia đình họ đồng nghiệp thấy vỗ ngực ngắt quãng giảm nguy huyết khối tĩnh mạch sâu, gia tăng tỷ lệ sống với tàn tật không giúp phục hồi đột quỵ (National Institute for Health and care Excellence (NICE), 2015) Nếu huyết khối tĩnh mạch sâu đầu trung tâm xẩy bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não, nguy tắc mạch phổi cao, bệnh nhân điều trị dùng chống đông Nếu huyết khối tĩnh mạch sâu xẩy bệnh nhân với chảy máu não, số liệu thử nghiệm ngẫu nhiên thực tế điều trị, loạt báo cáo trung tâm độc lập cho thấy trường hợp khả an toàn hiệu lọc tĩnh mạch chủ cho dự phòng tắc mạch phổi (caval filter)(Somarouthu at al, 2011) Khơng có dẫn cụ thể cho điều trị bệnh nhân với chảy máu não tắc mạch phổi, định dùng khơng dùng chống đơng tiến hành dựa đánh giá bác sỹ nguy hiệu Các bệnh nhân bất động sau đột quỵ cấp vỗ ngực ngắt quãng ngày đầu tiếp nhận vào bệnh viện để dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu Điều trị tiếp tục 30 ngày, bệnh nhân vận động, viện 14 Các bệnh nhân bất động sau đột quỵ cấp không dùng thường xuyên heparin trọng lượng phân tử thấp ép tất (toàn chân khoeo) để dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu Các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não có huyết khối tĩnh mạch sâu triệu chứng tắc mạch phổi dùng chống đơng điều trị khơng có chống định Các bệnh nhân với chảy máu não huyết khối tĩnh mạch sâu triệu chứng điều trị với lọc tĩnh mạch CHỈ DẪN ĐIỀU TRỊ TĂNG LIPID MÁU SAU ĐỘT QUỴ CẤP Protocol for the management of hyperlipidaemia after stroke Các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục có rối lọan chuyển hóa lipid điều trị statin liều cao với atorvastatin 20-80mg hàng ngày sớm họ có khả nuốt an toàn Chiến thuật điều trị đạt giảm 40% cholesterol HDL không đạt tháng cần: a Thảo luận thống nhất, định liều dùng, thời gian tuân thủ điều trị; b Thống quan điểm đánh giá chế độ ăn lối sống; c Xem xét tăng liều không kê đơn từ khởi phát Tất bệnh nhân có đột quỵ thiếu máu não thiếu máu não cục thoảng qua nhận lời khuyên thay đổi lối sống làm thay đổi mức lipid, bao gồm thức ăn, tập luyện, trọng lượng thể, rượu thuốc (xem thay đổi lối sống) Các bệnh nhân với chảy máu não nguyên phát bắt đầu dùng statin điều trị dựa có nguy bệnh tim mạch khơng dùng cho dự phịng thứ phát với chảy máu não Không dùng kết hợp fibrat, acid mật, nicotinic acid acid béo omega-3 hịa lẫn cho cá nhân có thiếu máu não cục thoảng qua đột quỵ CHỈ DẪN CHĂM SÓC TƯ THẾ VÀ VẬN ĐỘNG SỚM SAU ĐỘT QUỴ Protocol for the management of positioning and early mobilisation after stroke Điều chỉnh tư mục đích đạt phục hồi tối ưu giảm biến chứng sau đột quỵ Những biến chứng bao gồm tổn thương đè ép, phù, tổn thương vai, đau, bất động co cứng Tư cải thiện chức phổi, chuyển hóa nước, ni dưỡng dự phòng tắc mạch huyết khối Một số tư có hại nằm bất động lâu giường không vận động bệnh nhân nằm viện bao gồm: yếu cơ, giảm chức hô hấp, hạ huyết áp tư tăng nguy huyết khối tĩnh mạch sâu Vận động sớm sau đột quỵ mục đích giảm tối thiểu nguy bất động biến chứng phục hồi tối ưu cho người bệnh sau đột quỵ 15 Các nhân viên y tế phải đào tạo chuyên khoa để có khả đánh giá ban đầu bệnh nhân đột quỵ cấp, chăm sóc tư bệnh nhân đánh giá mức độ suy giảm hoạt động sinh lý họ sau đột quỵ (RCP, 2016) Các bệnh nhân đột quỵ cấp (cả chảy máu thiếu máu não) giúp đỡ trợ giúp để ngồi thẳng sớm giường giường bệnh họ tỉnh ổn định bệnh Điều giúp giảm nguy biến chứng hô hấp viêm phổi hít xẹp phổi, ngăn chặn tổn thương da, tăng chuyển hóa nước ni dưỡng Bệnh nhân hôn mê phải nằm tư thích hợp để giảm co cứng thuận tiện cho chăm sóc a Đầu giường nâng cao 30 để giảm áp lực sọ; b Tư nằm nghiêng bên trung tính trợ giúp với gối hai cẳng chân; c Có cuộn khăn mềm túi khí đệm vị trí tỳ đè; d Nếu người bệnh hồn tồn “duỗi thẳng” tư nằm ngửa phải đặt đầu tư trung tính, thẳng trục cột sống, tay gấp nhẹ từ khuỷu với bàn tay nghỉ ngắn phía bên bụng, đầu gối giạng gấp nhẹ, khớp gối lý tưởng từ 70 - 80 so với cẳng chân, ngón chân hướng lên trên; e Nếu người bệnh nằm nghiêng bên nghiêng bên lành, khơng xoắn vặn đầu, không gập thân cột sống Tư nằm ngửa giường đề nghị cho bệnh nhân đột quỵ gia tăng khả viêm phổi hít Ngồi thẳng (trên 45 ) có lợi để cải thiện nở phổi trao đổi oxy, giảm nguy viêm phổi hít, cải thiện an tồn ăn, uống hịa đồng xã hội (McGlinchey et al, 2015) Các bệnh nhân đột quỵ cấp trợ giúp ngồi giường, trợ giúp đứng, sớm có khả năng, trừ tình trạng tồn thân chưa ổn định Điều bao gồm thường xuyên vận động ngắn hàng ngày với phương tiện nhân viên y tế trợ giúp phải xem nội dung quan trọng chăm sóc Các bệnh nhân ngồi ngồi giường tư đúng, thẳng cân đối CHỈ DẪN XỬ TRÍ CHỨNG RỐI LOẠN BÀI TIẾT VÀ TÁO BÓN SAU ĐỘT QUỴ Protocol for the management of incontinence and constipation after stroke Một thiết kế quy trình dẫn - điều dưỡng (nurse-led) để chăm sóc chứng rối loạn tiết đề nghị để cải thiện chất lượng chăm sóc cho bệnh nhân (Lim and Child, 2013) Các thông tiểu loại bỏ - trừ bí tiểu theo dõi thăng dịch Thơng tiểu rút bỏ sớm có hội mà khơng địi hỏi kéo dài Sự đánh giá rối loạn tiểu tiện đại tiện phải hoàn thành tuần từ nhập viện bao gồm: a Bệnh sử có trước rối loạn ruột bàng quang; b Theo dõi rối loạn để xác định kiểu rối loạn tiết; 16 c Kiểm tra trực tràng; d Siêu âm khối lượng nước tiểu lại bàng quang sau tiểu (cho rối loạn niệu); e Phân tích nước tiểu để loại trừ nhiễm khuẩn đường niệu (cho rối loạn niệu) Các kết đánh giá phải nguyên nhân gây chứng rối loạn đại tiểu tiện thí dụ: ham muốn, stress, nguồn gốc thần kinh, chức kiềm chế Nguyên nhân rối loạn đại tiểu tiện ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị cho bệnh nhân Một kế hoạch chăm sóc rối loạn đại tiểu tiện hồn thành tuần đầu tiếp nhận vào viện sở đánh giá rối loạn nguyên nhân rối loạn đại tiểu tiện Các kế hoạch bao gồm nhà vệ sinh nhanh, thời điểm vệ sinh, tái tập luyện bàng quang, dùng phương tiện trợ giúp thích hợp Thuốc xem xét cần thiết để trợ giúp trương lực bàng quang trương lực thắt bàng quang Sự định dùng đệm vệ sinh (bỉm) tiến hành sau biện pháp thúc đẩy tiết vài tuần hiệu Các bệnh nhân đột quỵ theo dõi thói quen ruột họ hàng ngày bao gồm tần suất hoạt động ruột dạng phân Một bảng theo dõi dạng phân bảng theo dõi Bristol dùng để xác định sớm chứng táo bón Thuốc nhuận tràng dùng để bảo đảm nhu động ruột thường xun mục đích loại bỏ táo bón Sự lựa chọn thuốc nhuận tràng tùy theo bệnh nhân phải xem xét thuốc nhuận tràng dùng trước kết theo dõi phân Sự chọn lựa thuốc nhuận tràng đòi hỏi khối lượng thuốc sử dụng phân phải mềm Nếu táo bón tiến triển, bệnh nhân dùng dạng thuốc đạn thụt tháo sớm Uống thuốc nhuận tràng cân nhắc tăng cường để dự phịng táo bón khác Sự bù nước xem xét CHỈ DẪN CHO ĐẶT THÔNG TIỂU Protocol for the insrtion of urinary catheters Thông tiểu loại bỏ trừ liên quan tới làm tăng tử vong tàn tật sau đột quỵ Thông tiểu làm tăng khả nhiễm khuẩn đường niệu dẫn đến bàng quang khả gia tăng vấn đề với rối loạn niệu Đặt thông tiểu không dùng để chăm sóc rối loạn niệu Các thơng tiểu đặt có định sau: a Lâm sàng xác định bí tiểu chụp cắt lớp bàng quang có nước tiểu tồn dư; b Đánh giá thăng dịch cho thấy liên quan với tổn thương thận cấp suy thận cấp; c Loét tì đè lan rộng độ độ vùng - cụt làm tồi tệ thêm với rối loạn niệu Thông tiểu đặt với kỹ thuật vô khuẩn nhân viên y tế đào tạo chuyên khoa Ngày đặt thông tiểu phải ghi rõ ràng 17 Chăm sóc thơng tiểu tiến hành hàng ngày để theo dõi dấu hiệu nhiễm khuẩn, túi đựng nước tiểu phải thường xuyên trống rỗng Túi nước tiểu đặt cố định dọc chân bệnh nhân Thông tiểu tháo bỏ sớm khơng địi hỏi kéo dài Khơng có định dùng van đảo ngược bít tắc thơng vịi để cải thiện trương lực bàng quang trước rút thông tiểu Sau rút bỏ thơng tiểu, cần có kế hoạch để chủ động chăm sóc - xem quy trình xử trí rối loạn niệu CHỈ DẪN CHĂM SÓC VAI Ở NGƯỜI LIỆT NỬA NGƯỜI VÀ ĐAU VAI SAU ĐỘT QUỴ Managing the hemiplegic shoulder and post-stroke shoulder pain Trong đột quỵ, thiếu hoạt động bắp gây yếu, teo vận động dẫn đến cứng khớp phù nề Do trọng lượng buông thõng tay giảm hoạt động cơ, cấu trúc khớp vai bị kéo căng tiến triển sai khớp phần sai khớp nhẹ (Smith, 2012) Trật khớp vai liên quan tới phục hồi chức chi nghèo nàn chăm sóc cẩn thận chi sau đột quỵ để ngăn chặn tổn thương cấu trúc mô mềm (Zeferino and Aycock, 2015) quan trọng Xấp xỉ ¼ bệnh nhân đột quỵ có đau vai bên liệt, chúng có khả dự phòng với tư chăm sóc cẩn thận (Ratnasabapathy et al, 2003; Lindgren at al 2007; Dromerick et al 2008) Bất kỳ bệnh nhân với chức chi có nguy phát triển đau vai, đau vai giảm đảm bảo chăm sóc yếu chi đúng, loại bỏ lôi kéo vận động mức Chi bên liệt đặt tư thích hợp để đảm bảo trợ giúp tốt cho tất khớp chi thí dụ: gối bàn Các nhân viên y tế phải đào tạo chăm sóc tư tác động tới chi trên giường, ghế vận động Các quang treo trợ giúp trợ giúp vận động chuyển dịch tương ứng với nguy thít chặt cứng khớp Nếu bệnh nhân khơng địi hỏi quang treo, vận chuyển sau vận động phép tư tay loại bỏ ngắn tư duỗi Kiểm tra vai tiến hành nhân viên y tế đào tạo chuyên khoa thay đổi kế hoạch chăm sóc hợp lý với sai khớp vai nhẹ Các bệnh nhân đánh giá thường xuyên nhân viên y tế đào tạo chuyên khoa để xác định họ có đau vai sau đột quỵ Sự đánh giá bao gồm xác định điểm bùng nổ, mức độ nặng dạng đau Các bệnh nhân có rối loạn ngơn ngữ đánh giá thị giác Nếu đau xác định nghi ngờ, kế hoạch theo dõi thường xuyên nghiêm túc tiến hành Sự phối hợp thuốc giảm đau uống đề nghị với đau bùng phát thí dụ trước vận động trước buổi trị liệu Sự lựa chọn thuốc giảm đau khác nhau, phù hợp với dạng đau người bệnh 18 a Các thuốc giảm đau đơn giản paracetamol xem xét sử dụng trước tiên; b Các tác nhân an thần có lợi cho đau thần kinh tương ứng với tác dụng không mong muốn, đặc biệt chứng ngủ gà; c Các Opiat xem xét cẩn thận gia tăng nguy táo bón lú lẫn; d Các giảm đau vùng như: lidocaine buprenorphine lựa chọn tốt CHỈ DẪN XỬ TRÍ DỰ PHỊNG LT TỲ ĐÈ Protocol for the prevention of pressure sores Các bệnh nhân đột quỵ có nguy cao tổn thương da tác động đè ép, lực cắt ma sát Dự phòng loét tỳ đè nội dung quan trọng chăm sóc đơn vị đột quỵ, tiến hành tiếp nhận vào bệnh viện Tất bệnh nhân đột quỵ đánh giá nguy loét tỳ đè vòng 12 nhập viện tiêu chuẩn hóa với cơng cụ đánh giá (thí dụ thang điểm Waterlow) Một kiểm tra da tỷ mỷ tiến hành 12 để xác định vùng da bị đè ép tổn thương tồn trước Bất kỳ tổn thương biểu cần ghi chép chăm sóc để dự phịng tồi tệ khác chúng Các bệnh nhân xác định có nguy cao vùng đè ép xung yếu theo đánh giá có kế hoạch chăm sóc theo dẫn sau: a Tái lập tư thích hợp giường ghế thường xuyên, đòi hỏi thay đổi tư 1- giờ/một lần; b Cung cấp đệm giường xốp, dầy inches; c Kiểm tra tỉ mỷ da hàng ngày để xác định vùng đỏ, biến mầu dấu hiệu da suy yếu; d Chăm sóc, làm giảm rối loạn tiết dẫn tới ẩm ướt da Chăm sóc thường xuyên rối loạn tiết giúp ngăn ngừa tượng này; e Bôi kem phủ làm giảm tác động cuả ẩm ướt; f Xoa bóp khơng tiến hành vùng tổn thương làm tăng tổn thương mơ Ở vị trí da bị suy yếu, kế hoạch chăm sóc gia tăng tăng tần số thay đổi tư Đánh giá tổn thương tiến hành để xác định kích thước, độ sâu, mức độ nguyên nhân vị trí tổn thương Sự băng bó thích hợp dùng, mục đích để làm lành thương tổn Băng dùng phụ thuộc vào tổn thương địi hỏi kích thích, che phủ tạo tổ chức hạt Các thành viên gia đình nhân viên y tế chuyên khoa hướng dẫn để họ xác định dấu hiệu vùng da suy yếu kế hoạch dự phịng Xem thơng tin tờ rơi giúp thêm hiểu biết 19 CHỈ DẪN CHĂM SÓC RIÊNG TƯ VÀ PHẨM GIÁ Protocol for the management of privacy and dignity Bệnh nhân đảm bảo với riêng tư phẩm giá ngày viện Các bệnh nhân phải có riêng tư thích hợp điều trị bao gồm rèm cửa/bình phong riêng với bệnh nhân khác thăm khám lâm sàng, chăm sóc cá nhân rửa, thay quần áo, chăm sóc rối loạn đại tiểu tiện Có rèm che đầy đủ bình phong để đảm bảo bệnh nhân ln có riêng tư Khơng có bệnh nhân chăm sóc cá nhân thăm khám lâm sàng mà không đảm bảo riêng tư Các thành viên gia đình dẫn theo quy định để trì riêng tư khuyến khích ủng hộ dùng rèm cửa bình phong Các bệnh nhân nằm theo vùng giới tính Các bệnh nhân nam nữ khơng chung phịng ngủ Một ngoại lệ đòi hỏi với vùng đột quỵ tối cấp cho 24 đầu nam nữ phải cách ly vùng có khả Tất bệnh nhân điều trị bình đẳng chủng tộc, văn hóa, giới tính tơn giáo Nhân viên y tế tự giới thiệu thân họ cho bệnh nhân người theo chăm sóc bệnh nhân từ ban đầu với vị trí xung quanh buồng bệnh Sự giới thiệu bao gồm tên vai trò họ phục vụ đột quỵ thí dụ: bác sỹ, điều dưỡng, vật lý trị liệu Các bệnh nhân thành viên gia đình khuyến khích để hỏi câu hỏi với đội chăm sóc để xác định hiểu biết họ, điều kiện kế hoạch điều trị cho bệnh nhân Các liệu lâm sàng bệnh nhân thường xuyên cập nhật để cung cấp cho bệnh nhân gia đình họ Các thông tin lâm sàng bệnh nhân chủ yếu xác định đội chăm sóc chia sẻ cho người khác với đồng ý bệnh nhân Tài liệu tham khảo Recommendations for the management of Intracranial Haemorrhage – Part I: Spontaneous Intracerebral Haemorrhage The European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee Cerebrovasc Dis 2006; 22-294-316 Philip B Gorelick; Angelo Scuteri; Sandra E Black; Charles DeCarli; Steven M Greenberg; Costantino Iadecola; Lenore J Launer; Stephane Laurent; Oscar L Lopez; David Nyenhuis; Ronald C Petersen; Julie A Schneider; Christophe Tzourio; Donna K Armett; David A Bennett; Helena C Chui; Randall T Higashida; Ruth Lindquist; Peter M Nilsson; Gustavo C Roman; Frank W Sellke and Sudha Seshadri Vascular Contributions to Cognitive Impairment and Dementia: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke, 2011 Atte Meretoja; Perfect stroke Helsinki, 2011 Communication Problems after Stroke Stroke Association - April 2012 High Blood Pressure and Stroke Stroke Association - September 2012 20 Julian Nam; He Jing; Daria O′Reilly Intra-arterial Thrombolysis vs Standard Treatment or Intravenous Thrombolysis in Adults with Acute Ischemic Stroke: a Systematic Review and Metaanalysis International Journal of Stroke, 2013 Nguyễn Văn Thơng, Xử trí cấp cứu bệnh nhân đột quỵ não cấp, Bệnh học thần kinh NXB Y học, 2013; tr 31 - 41 Glen C Jickling; Christian Foerch, Predicting Stroke Mortality Neurology, 2013; 81:1970-1971 Walter N Kernan; Bruce Ovbiagele; Henry R Black; Dawn M Bravata; Marc I Chimowitz; Michael D Ezekowitz; Margaret C Fang; Marc Fisher; Karen L Furie; Donald V Heck; S.Claiborne (Clay) Johnston; Scott E Kasner; Steven J Kittner; Pamela H Mitchell; Michael W Rich; Dejuran Richardson; Lee H Schwamm and John A Wilson Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Published online May 1, 2014 10 Transient Ischaemic attack (TIA) Stroke Association - April 2014 11 Nguyễn Văn Thông, Hướng dẫn chăm sóc người bệnh đột quỵ NXB Chính trị quốc gia – NXB Y học, 2015 12 J Claude Hemphill; Steven M Greenberg; Craig S Anderson; Kyra Becker; Bernard R Bendok; Mary Cushman; Gordon L Fung; Joshua N Goldstein; R Loch Macdonald; Pamela H Mitchell; Phillip A Scott; Magdy H Selim; Daniel Woo Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage A Guideline for healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 2015 13 William J Power; Colin P Derdeyn; Jose Biller; Christopher S Coffey; Brian L Hoh; Edward C Jauch; Karen C Johnston; S Claiborne Johnston; Alexander A Khalessi; Chelsea S Kidwell; James F Meschia; Bruce Ovbiagele and Dileep R Yavagal 2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment Stroke Published online June 29, 2015 14 National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2015 15 Edward C Jauch Acute Management of Stroke Emedicine Medscape Com/Article/1159752 – Overview 19/5/2016 Hà Nội tháng năm 2016 GS.TS Nguyễn Văn Thông 21 ...HỘI ĐỘT QUỴ VIỆT NAM DỰ THẢO CÁC CHỈ DẪN XỬ TRÍ VÀ CHĂM SĨC ĐỘT QUỴ NÃO CẤP GS.TS Nguyễn Văn Thông HÀ NỘI 7- 2016 CHỈ DẪN XỬ TRÍ TĂNG HUYẾT ÁP SAU ĐỘT QUỴ CẤP (Protocol for the... đến viện Các chăm sóc ban đầu trước bệnh viện tương tự chăm sóc đột quỵ thiếu máu não cấp bao gồm: chăm sóc đường thở cần, trợ giúp tim mạch, nhanh chóng vận chuyển bệnh nhân đến sở chăm sóc đột. .. bệnh sau đột quỵ 15 Các nhân viên y tế phải đào tạo chuyên khoa để có khả đánh giá ban đầu bệnh nhân đột quỵ cấp, chăm sóc tư bệnh nhân đánh giá mức độ suy giảm hoạt động sinh lý họ sau đột quỵ