Xác định bệnh nhân COPD có nguy cơ cao mắc đợt cấp và quản lý tốt bệnh nhân nhằm giảm nguy cơ mắc đợt cấp trong tương lai là thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng. Nhiều phương pháp điều trị đã được nghiên cứu nhằm tìm ra biện pháp hữu hiệu giúp phòng ngừa bệnh nhân vào đợt cấp, đặc biệt quan trọng đối với những bệnh nhân có kiểu hình đợt cấp thường xuyên.
Tổng quan DỰ PHÒNG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH PGS.TS Vũ Văn Giáp Trung tâm Hơ hấp - Bệnh viện Bạch Mai E-mail: vuphanvangiap@gmail.com Tóm tắt: Xác định bệnh nhân COPD có nguy cao mắc đợt cấp quản lý tốt bệnh nhân nhằm giảm nguy mắc đợt cấp tương lai thách thức bác sĩ lâm sàng Nhiều phương pháp điều trị nghiên cứu nhằm tìm biện pháp hữu hiệu giúp phòng ngừa bệnh nhân vào đợt cấp, đặc biệt quan trọng bệnh nhân có kiểu hình đợt cấp thường xun Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài GOLD nhấn mạnh thuốc trung tâm điều trị COPD, tối ưu hóa thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài xem chiến lược ban đầu để giảm nguy mắc đợt cấp cho tất nhóm bệnh nhân Những bệnh nhân có kiểu hình đợt cấp thường xuyên (> đợt / năm), khuyến cáo điều trị ban đầu thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài (LAMA)/thuốc đồng vận β2 tác dụng kéo dài (LABA) Đối với bệnh nhân tiếp tục mắc > đợt cấp/năm tối ưu hoá thuốc giãn phế quản LAMA/LABA, cần lựa chọn thuốc điều trị theo kiểu hình bệnh nhân Dựa vào liệu corticosteroid dạng phun hít (ICS) cho thấy, ICS cần bổ sung thêm vào LABA LAMA/LABA điều trị chồng lấp hen COPD (ACO), tăng bạch cầu toan Những bệnh nhân có kiểu hình đợt cấp thường xuyên kèm theo viêm phế quản mạn tính, cần xem xét điều trị chất ức chế phosphodiesterase (PDE) -4 (roflumilast) thuốc nhóm mucolytic liều cao Đối với bệnh nhân đợt cấp thường xuyên nhiễm trùng nguyên vi khuẩn và/hoặc kèm theo giãn phế quản, cần phải xem xét thêm thuốc nhóm mucolytic kháng sinh nhóm macrolide Tất bệnh nhân có nguy mắc đợt cấp biện pháp cai thuốc lá, phục hồi chức hô hấp, tiêm phòng vắc xin phòng ngừa cúm phế cầu… cần đưa vào kế hoạch quản lý toàn diện Từ khố: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, kiểu hình, dự phịng đợt cấp Hơ hấp số 13/2017 Tổng quan ĐẠI CƯƠNG, ĐỊNH NGHĨA Đợt cấp COPD định nghĩa biến cố cấp tính đặc trưng nặng lên triệu chứng hô hấp so với mức độ thường ngày đòi hỏi thay đổi điều trị Đợt cấp COPD biến cố nguy hiểm xảy trình diễn biến bệnh đợt cấp gây ảnh hưởng xấu đến chất lượng sống, tăng tỉ lệ nhập viện, tăng tỉ lệ tái nhập viện tăng tốc độ tiến triển nặng lên bệnh(1,2) Đợt cấp COPD tập hợp kiện thường liên quan tới tượng tăng đáp ứng viêm đường thở, tăng tiết đờm bẫy khí Những thay đổi góp phần làm tăng mức độ khó thở, triệu chứng chủ yếu đợt cấp COPD Các triệu chứng khác bao gồm tăng số lượng đờm khạc đờm mủ, tăng ho khò khè(3) Các bệnh đồng mắc phổ biến bệnh nhân COPD cần chẩn đoán phân biệt đợt cấp với bệnh bệnh đồng mắc với COPD hội chứng vành cấp, suy tim sung huyết, tắc mạch phổi viêm phổi PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG ĐỢT CẤP - Nhẹ: cần điều trị với thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn (SABDs) - Vừa: cần SABDs kháng sinh và/hoặc corticosteroid đường uống - Nặng: bệnh nhân cần nhập viện phải khám cấp cứu Đợt cấp nặng liên quan tới suy hô hấp cấp Nhiều đợt cấp không phát báo cáo cho bác sĩ điều trị, đợt cấp thường ngắn ảnh hưởng nhiều tới tình trạng sức khỏe bệnh nhân(4,5) Vì bệnh nhân COPD cần giáo dục Hô hấp số 13/2017 tầm quan trọng phát triệu chứng đợt cấp liên lạc với bác sĩ điều trị YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ CĂN NGUYÊN ĐỢT CẤP Căn nguyên gây đợt cấp thường nhiễm virus đường hô hấp, nhiên nhiễm vi khuẩn, ô nhiễm môi trường nhiệt độ xung quanh khởi phát và/hoặc khuếch đại đợt cấp (6) Virus thường gặp rhinovirus (nguyên nhân gây cảm lạnh thơng thường) tìm thấy vòng tuần sau khởi phát đợt cấp(6,7) Nhiễm virus làm đợt cấp thường nặng hơn, kéo dài hơn, tăng tỉ lệ nhập viện, xảy mùa lạnh Các đợt cấp tăng số lượng đờm, đờm đục nghiên cứu cho thấy số lượng vi khuẩn đờm tăng lên(3,7,8) Bạch cầu toan tăng đường thở, phổi, máu cách đồng bệnh nhân COPD Hơn nữa, số lượng bạch cầu toan tăng với bạch cầu đa nhân trung tính tế bào viêm khác đợt cấp(911) Sự có mặt bạch cầu toan đờm liên quan tới việc dễ nhiễm virus(8).Đợt cấp có tăng bạch cầu toan đờm máu đáp ứng với điều trị Corticosteroid đường toàn thân(12)mặc dù cần nhiều nghiên cứu tiến cứu để kiểm tra giả thiết này(12) Đợt cấp COPD thường kéo dài 7-10 ngày lâu Sau đợt cấp tuần, khoảng 20% bệnh nhân chưa phục hồi mức ban đầu bệnh nhân(13) Đợt cấp COPD ảnh hưởng xấu tới tiến triển bệnh(14) Các đợt cấp chồng lên nhau, bệnh nhân COPD bị đợt cấp dễ bị tái phát đợt cấp tương lai(15,16) Tổng quan Bảng Yếu tố nguy gây đợt cấp COPD Tuổi cao Chỉ số BMI thấp Tiếp tục hút thuốc Khả gắng sức Tắc nghẽn đường thở nặng Tiền sử mắc đợt cấp trước Thời gian mắc bệnh lâu, nguy cao Bệnh đồng mắc kèm theo + Bệnh tim mạch + Giãn phế quản + Tăng áp động mạch phổi + Trào ngược dày thực quản Nhiễm trùng hô hấp (do vi rút vi khuẩn) Kiểu hình viêm phế quản mạn tính ho khạc nhiều đờm Ơ nhiễm mơi trường cấp trở lên năm) Những bệnh nhân bị đợt cấp thường xuyên toàn trạng sức khỏe mức độ bệnh nặng so với bệnh nhân bị đợt cấp(2) Bệnh nhân có nguy cao mắc đợt cấp thường xuyên gặp tất nhóm mức độ nặng bệnh, số đợt cấp năm vừa qua yếu tố tiên lượng mạnh dự đoán nguy mắc đợt cấp tương lai(15) Những bệnh nhân thuộc nhóm ổn định trung bình có vài nghiên cứu cho thấy thay đổi đáng kể mức độ nặng bệnh đặc biệt bệnh nhân có FEV1 thấp(17) Các yếu tố khác liên quan tới tăng nguy đợt cấp và/hoặc mức độ nặng đợt cấp bao gồm tăng tỉ lệ đường kính động mạch phổi với động mạch chủ (ví dụ tỉ lệ> 1)(18), tăng tỷ lệ giãn phế nang dày thành phế quản (19) CT ngực có dấu hiệu viêm phế quản mạn tính(20,21) PHỊNG NGỪA ĐỢT CẤP Khí hậu thời tiết lạnh KIỂU HÌNH ĐỢT CẤP THƯỜNG XUYÊN Một số bệnh nhân COPD thường xuyên bị đợt cấp (được định nghĩa từ hai đợt Biện pháp không dùng thuốc Một số biện pháp điều trị không dùng thuốc cho bệnh nhân từ nhóm A đến nhóm D tóm tắt trong bảng 2 Bảng Biện pháp quản lý COPD khơng dùng thuốc (theo GOLD 2017) Nhóm bệnh nhân A Cần thiết Cai nghiện thuốc Khuyến cáo Tập vận động Tuỳ theo quốc gia Vaccin phòng cúm Vaccin phòng phế cầu B-D Cai nghiện thuốc Phục hồi chức hơ hấp - Tiêm vacxin phịng cúm khuyến cáo cho tất bệnh nhân COPD - Tiêm vacxin phòng phế cầu, PCV13 PPSV23 khuyến cáo cho tất bệnh 10 Tập vận động Vaccin phòng cúm Vaccin phòng phế cầu nhân COPD > 65 tuổi Vacxin PPSV23 khuyến cáo cho bệnh nhân COPD trẻ tuổi có bệnh đồng mắc bệnh lý tim mạch bệnh hô hấp mạn tính(22) Hơ hấp số 13/2017 Tổng quan Biện pháp dùng thuốc Dưới tổng hợp nghiên cứu hiệu giảm nguy đợt cấp thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (bảng 3), hiệu giảm nguy đợt cấp thuốc ICS ICS/LABA (bảng 4) hiệu giảm nguy đợt cấp thuốc chống viêm chống oxy hóa (bảng 5) Bảng Hiệu giảm nguy đợt cấp thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài Thuốc [ref] Tần suất Tần suất Giảm đợt cấp đợt cấp Placebo năm nguy năm thuốc so sánh nhóm đợt cấp thuốc so sánh Quần thể bệnh nhân COPD nghiên cứu Số đợt cấp/ năm FEV1 % predicted LAMA Glycopyrronium [69] 0.54 Placebo 0.80 34 % NA ≥30–