đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính BS Đặng Quốc Tuấn 1. Đại c ơng 1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) + Tình trạng tắc nghẽn đờng hô hấp mạn tính làm cho lu lợng khí thở ra thờng xuyên bị hạn chế, tiến triển từ từ, nặng dần lên trong nhiều năm. Không hồi phục hoặc chỉ có thể hồi phục rất ít. + COPD bao gồm : o Viêm phế quản mạn tính : ho khạc đờm kéo dài > 3 tháng/năm, trong 2 năm liên tiếp (loại trừ các bệnh tim, phổi khác gây tình trạng ho khạc đờm). o Giãn phế nang : giãn túi khí ở tiểu phế quản tận kèm phá huỷ vách phế nang. Hay gây khó thở trớc, sau mới ho, khạc đờm ít. o Hen phế quản : chỉ một số ít bệnh nhân HPQ tiến triển đến COPD, khi tắc nghẽn đờng thở không hồi phục. 52 triệu bệnh nhân COPD trên toàn thế giới. Năm 2000 : 2,74 triệu bệnh nhân COPD tử vong. 1.2. Tổn thơng giải phẫu bệnh Thay đổi ở phế quản và tiểu phế quản : o Phì đại tuyến nhầy o Quá sản cơ trơn o Teo sụn (làm cho đờng thở có thể bị xẹp) o Viêm nhiễm lòng phế quản Thay đổi ở nhu mô phổi : khí phế thũng - hình thành các khoang căng khí rộng do thành phế nang bị phá huỷ. 1.3. Các rối loạn về hô hấp trong COPD Hẹp lan toả đờng thở, tăng sức cản đờng thở, dẫn tới hạn chế dòng khí thở ra. Giãn phế nang, giảm độ chun giãn của nhu mô phổi. Rối loạn thông khí/tới máu. Tăng áp lực động mạch phổi. 1 Giảm thông khí phế nang, CO 2 tăng, O 2 giảm. Mệt cơ hô hấp. 1.4. Đợt cấp của COPD: mất bù cấp gây suy HH. Nguyên nhân : o Nhiễm khuẩn (H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis), virus. o Mệt cơ hô hấp. o Sai lầm trong điều trị (an thần, lợi tiểu), chế độ ăn. o Nhồi máu phổi. 2. Chẩn đoán đợt cấp COPD 2.1 Chẩn đoán xác định Tiền sử. Khó thở, tím, nhịp thở nhanh > 25/phút. Ho khạc đờm nhiều, đục (nhiễm khuẩn). Sốt +/- Khám phổi: co kéo cơ hô hấp, lồng ngực hình thùng, ran ngáy, ran rít, ran ẩm hoặc ran nổ, RRPN giảm. TS tim nhanh, huyết áp tăng (SHH nặng), hoặc có thể tụt (SHH nguy kịch). +/- dấu hiệu suy tim phải : phù, gan to, TM cổ nổi. X quang : phổi sáng, cơ hoành hạ thấp, xơng sờn nằm ngang, khoang LS giãn rộng, hình PQ đậm, tim hình giọt nớc (hoặc tim to khi suy tim nặng). Điện tim : trục phải, dày thất phải, P phế. 2.2. Chẩn đoán phân biệt Cơn hen phế quản. Cơn hen tim. Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD. 2.3. Chẩn đoán mức độ nặng Nặng : - Khó thở liên tục, tím - Rối loạn tinh thần - Co kéo cơ hô hấp phụ (+++) 2 - Tần số thở > 30/phút - Tần số tim > 110/phút, huyết áp tăng - Sốt > 38,5 o C. - Phù chi dới. - Lu lợng đỉnh thở ra < 100 l/phút - PaO 2 < 60 mmHg, PaCO 2 > 45 mmHg, SaO 2 < 90%. Nguy kịch : - Rối loạn ý thức (lú lẫn, ngủ gà, thậm chí hôn mê). - Kiệt sức cơ hô hấp : hô hấp nghịch thờng, không ho đợc. - Tụt huyết áp - PaO 2 < 45 mmHg, PaCO 2 > 70 mmHg, pH < 7,30. 2.4. Chẩn đoán nguyên nhân - Lâm sàng - X quang phổi - Xét nghiệm máu - Cấy dịch phế quản 3. Xử trí Các biện pháp cơ bản Nguyên tắc điều trị : giảm tắc nghẽn PQ, điều trị các yếu tố gây nên đợt cấp, bảo đảm oxy máu, giải quyết các biến chứng (nếu có). Oxy liệu pháp: 1 - 2 lít/phút (ống thông mũi). Duy trì SpO 2 90 - 92%. Theo dõi tránh để xảy ra tăng CO 2 . Dùng thuốc giãn phế quản : cờng 2 và ức chế ' thờng đ- ợc dùng. Theophyllin tác dụng kém hơn. Corticoids. Tăng thải đờm : vận động trị liệu hô hấp, các thuốc làm loãng và long đờm. Kháng sinh : dùng khi đợt cấp do nhiễm khuẩn. TKNT : xâm nhập hoặc không xâm nhập. 3.1. Điều trị đợt cấp COPD mức độ trung bình : Dùng thuốc giãn phế quản đờng hít : o Cờng 2 giao cảm, xịt mỗi lần 2-3 phát, 3-4 giờ/lần. 3 o Thuốc ức chế phó giao cảm (ipratropium) xịt. o Theophyllin : có thể kết hợp với thuốc kích thích bêta 2 giao cảm nếu PQ vẫn co thắt nhiều. Corticoid : trong trờng hợp điều trị bằng thuốc giãn phế quản không có kết quả, có thể cho corticoid đờng uống (0,5 - 1 mg/kg), ngắn ngày. Vận động trị liệu hô hấp : chủ yếu là hớng dẫn bệnh nhân ho để thải đờm. Có thể dùng thuốc làm loãng đờm để thải đờm dễ dàng. Kháng sinh : dùng khi có biểu hiện nhiễm khuẩn. Chọn kháng sinh nhóm bêta-lactamin (nhóm amino-penicillin hoặc cephalosporin thế hệ 1, 2) phối hợp với 1 aminozide, hoặc macrolide, hoặc quinolone. 3.2. Điều trị đợt cấp COPD có suy hô hấp nặng Cơ sở phải có đủ phơng tiện hồi sức hô hấp. Thở oxy : dùng oxy với lu lợng thấp (1-2 lít/ph). Mục đích: PaO 2 > 60 mmHg, SaO 2 > 90%, không đa lên cao quá vì nguy cơ gây tăng CO 2 máu. Thuốc giãn phế quản : o Thuốc cờng 2 giao cảm, khí dung qua mặt nạ 5 mg (salbutamol, terbutalin), nhắc lại tuỳ theo tình trạng BN, có thể nhiều lần. o Thuốc ức chế phó giao cảm : ipratropium (0,5 mg) khí dung qua mặt nạ, nhắc lại nếu cần thiết. o Hoặc dùng loại phối hợp 2 nhóm: Berodual, Combivent. o Xanthin : dùng theophyllin nếu các thuốc trên cha đủ hiệu lực giãn phế quản. o Có thể dùng các thuốc giãn phế quản đờng TM phối hợp với khí dung. Corticoids : đờng TM (chia thành nhiều lần tiêm cách nhau 4 - 6 giờ). Kháng sinh : o BN cha đợc dùng KS: chọn thuốc nh thể trung bình - nên dùng đờng tiêm. 4 o Nếu đã dùng KS nhng không kết quả, hoặc cơ địa xấu, có thể dùng cephalosporin thế hệ 3 + aminozide/hoặc fluoroquinolon. o Thời gian điều trị 7 - 10 ngày. o BN đã đợc đặt nội khí quản: nhiễm khuẩn BV? dùng các kháng sinh có tác dụng trên Pseudomonas aeruginosa, thời hạn điều trị phải kéo dài hơn. Tăng thải đờm : vận động trị liệu, thuốc loãng đờm. Điều trị các rối loạn khác kèm theo (thăng bằng nớc - điện giải, kiềm toan, suy tim ). Heparin : để tránh nguy cơ tắc mạch, thờng chỉ định khi bệnh nhân phải thở máy. Thông khí nhân tạo : o Chỉ định khi điều trị bằng thuốc không kết quả, hay PaCO 2 tăng khi cho bệnh nhân thở oxy. o Không xâm nhập. o Xâm nhập : khi TKNT không xâm nhập có chống chỉ định hoặc thất bại. 3.3. Điều trị đợt cấp COPD có suy hô hấp nguy kịch Thông khí nhân tạo : bóp bóng qua mặt nạ, nhanh chóng đặt NKQ để TKNT. Thuốc giãn phế quản cho theo đờng TM với liều cao. Kháng sinh đờng tiêm. Vận động trị liệu hô hấp, hút đờm qua ống NKQ. Nếu có tụt huyết áp hay có suy tim nặng : dobutamin, có thể phối hợp với dopamin. 5 Phụ lục : Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn bệnh viện (nghiên cứu 6 tháng đầu năm 2002 tại khoa Điều trị tích cực, bệnh viện Bạch mai, Hà nội). Pseudomonas aeruginosa (n = 28) Acinetobacter baumannii (n = 12) R S I R S I Ceftazidime 64,3% (18) 32,1% (9) 3,6% (1) 82% (9) 9% (1) 9% (1) Ceftriaxone 88,9% (24) 0 11,1% (3) 82% (9) 0 18% (2) Cefepime 74,1% (20) 11,1% (3) 14,8% (4) 66,6% (8) 16,7% (2) 16,7% (2) Imipenem 17,8% (5) 82,1% (23) 0 0 92% (11) 8% (1) Tazobactam 28,5% (6) 52,4% (11) 19% (4) 11,1% (1) 77,8% (7) 11,1% (1) Tobramycin 75% (18) 20,8% (5) 4,2% (1) 75% (6) 12,5% (1) 12,5% (1) Netilmycin 80% (20) 20% (5) 0 25% (3) 66,7% (8) 8,3% (1) Amikacin 50% (13) 11,5% (3) 38,5% (10) 54,5% (6) 27,3% (3) 18,2%( 2) Ciprofloxacin 60,7% (17) 32,1% (9) 7,1% (2) 90% (9) 0 10% (1) 6 . Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính BS Đặng Quốc Tuấn 1. Đại c ơng 1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) + Tình trạng tắc nghẽn đờng hô hấp mạn tính làm cho lu lợng khí. bệnh nhân HPQ tiến triển đến COPD, khi tắc nghẽn đờng thở không hồi phục. 52 triệu bệnh nhân COPD trên toàn thế giới. Năm 2000 : 2,74 triệu bệnh nhân COPD tử vong. 1.2. Tổn thơng giải phẫu bệnh . nhân - Lâm sàng - X quang phổi - Xét nghiệm máu - Cấy dịch phế quản 3. Xử trí Các biện pháp cơ bản Nguyên tắc điều trị : giảm tắc nghẽn PQ, điều trị các yếu tố gây nên đợt cấp, bảo đảm oxy máu,