Cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng

Viêm phổi cộng đồng (Community-acquired pneumonia, VPCĐ) là bệnh nhiễm trùng phổ biến và có tính thực hành cao. Bài viết này nhằm tổng quan các tài liệu hướng tới nhấn mạnh các quan điểm thực hành đồng thời cũng đề cập tới các dữ liệu cập nhật, các dữ liệu trong nước trong khoảng thời gian 2012 tới nay.

Tổng quan CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TS.BS Nguyễn Văn Thành PCT Hội Phổi Việt Nam, PCT Hội Hô hấp Việt Nam E-mail: drthanhbk@gmail.com Tóm tắt VPCĐ bệnh lý có tính thực hành cao, nhiên, nhiều trường hợp, chẩn đốn khơng dễ dàng cần có hỗ trợ Xquang ngực, CT scan ngực biomaerker Vi sinh gây bệnh không khác so với nhận định kinh điển Việc mở rộng chăm sóc y tế ngồi bệnh viện, có sử dụng kháng sinh, làm gia tăng nguy nhiễm khuẩn kháng thuốc nhiễm khuẩn không phổ biến Trong trường hợp này, cần áp dụng yếu tố dự đoán để định kháng sinh hợp lý Đánh giá mức độ nặng trước định điều trị việc làm mang tính bắt buộc sở để định hợp lý nơi điều trị xử trí kháng sinh Các biện pháp điều trị hỗ trợ quan trọng, có tác động làm giảm tử vong, tử vong sớm Trị liệu kháng sinh VPCĐ cần hướng tới vi khuẩn gây bệnh phổ biến S.pneumoniae H.influenzae Đã có số khuyến cáo riêng cho tình hình kháng thuốc hai loại vi khuẩn gây bệnh Việt Nam cần xem xét áp dụng Abstract Update diagnosis and treatment of community- acquired pneumonia CAP is a highly practical pathology, however, in many cases, diagnosis is not easy and requires the support of chest X-ray, chest CT scan and biomaerker Microorganisms that cause disease are not as different as the classics The expansion of out-of-hospital medical care, including the use of antibiotics, increases the risk of uncommon pathogens infections and antibiotic resistance In this case, predictive factors should be used to specify appropriate antibiotics The assessment of the severity before deciding to treat is mandatory and this is the basis to rationally decide where to treat and then antibiotic for patient Supportive treatment measures are very important and have an impact on reducing mortality rate, especially early deaths Antimicrobial therapy in CAP should be directed towards the common pathogenic bacteria, S.pneumoniae and H.influenzae There have been some specific recommendations for the drug resistance situation of these two type of bacteria in Vietnam to be considered for application ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi cộng đồng (Community-acquired pneumonia, VPCĐ) bệnh nhiễm trùng phổ biến có tính thực hành cao Nhiều quốc gia tổ chức quốc tế xây dựng tài liệu hướng dẫn (guideline) để chuẩn hóa thực hành cập nhật thông tin bệnh lý Năm 2012, Hội Lao Bệnh phổi Việt Nam cơng bố tài liệu “Hướng dẫn xử trí bệnh nhiễm trùng hô hấp không lao” có chương viêm phổi cộng đồng Nhìn chung tài liệu kể biên soạn theo cách khuyến cáo dựa y học chứng, cách mà tài liệu hướng dẫn quốc tế sử dụng Tuy nhiên, nhiều vấn đề thực hành VPCĐ thiếu nghiên cứu có chứng khuyến cáo mạnh, thiếu nghiên cứu nước, nên việc xây dựng tài liệu Hô hấp số 19/2019 Tổng quan hướng dẫn dựa chứng có nhược điểm Bài viết nhằm tổng quan tài liệu hướng tới nhấn mạnh quan điểm thực hành đồng thời đề cập tới liệu cập nhật, liệu nước khoảng thời gian 2012 tới CHẨN ĐOÁN VI SINH VÀ VI SINH GÂY BỆNH Mặc dù bệnh nhiễm trùng vai trị chẩn đốn vi sinh gây bệnh quan trọng xử trí chẩn đốn vi sinh gây bệnh thực tế có nhiều trở ngại tính đặc hiệu kết vi sinh, nhiều tác nhân vi sinh gây bệnh không xét nghiệm phương pháp thường quy thời gian có kết thông thường chậm so với yêu cầu lâm sàng Do vậy, kết phân tích vi sinh mang nhiều tính nghiên cứu, hồi cứu khơng khuyến cáo thực thường quy, trường hợp không nặng không nhập viện Trong khoảng thập niên trở lại đây, xét nghiệm vi sinh phương pháp sinh học phân tử, gọi phản ứng chuỗi định lượng (quantitative PCR) bổ sung cách nhìn tổng thể vào quan niệm vi sinh gây bệnh kinh điển, vai trị virus, vi khuẩn khơng điển hình (atypical pathogens, AP), tác nhân nhóm trực khuẩn Gram(-) đặc biệt tượng đồng nhiễm (co-infecton) Năm 2013, nghiên cứu phân tích hiệu chẩn đốn phương pháp chẩn đoán vi sinh, Huijskens cs (1) nhận thấy VPCĐ sử dụng phương pháp chẩn đoán kinh điển (như cấy đàm, dịch tiết đường hơ hấp, máu, chẩn đốn miễn dịch nước tiểu huyết thanh) chẩn đoán 49,6% trường hợp kết hợp PCR, hiệu chẩn đoán lên tới 80% Ở Việt Nam, năm 2018, PH Vân cs phối hợp nuôi cấy PCR bệnh phẩm đàm dịch lấy từ lỗ mũi sau nhiễm trùng hô hấp không nhập viện cho kết ngưỡng dương tính 94% (2) Tỷ lệ nhiễm, kể kết hợp với chẩn đoán PCR, phế cầu (S.pneumoniae) H.influenzae vi khuẩn gây bệnh điển hình (typical pathogens) phân lập nhiều (3,4) Trên bệnh nhân nặng nhập viện vào khoa chăm sóc đặc biệt (ICU), có vai trị đáng kể vi khuẩn nhóm trực khuẩn đường ruột Gram(-) Vi khuẩn khơng điển hình phân lập nhiều M.pneumoniae, VPCĐ nhẹ không nhập viện (bảng 1) (3) Vi khuẩn nhóm trực khuẩn đường ruột Gram(-) kháng thuốc đối tượng phân tích nhiều nghiên cứu Prina E cs (năm 2015) (5) đề xuất khái niệm PES (P.aeruginosa, Enterobacteriaceae ESBL +, MRSA) Trong phân tích 1.597 bệnh nhân viêm phổi nhập viện (gồm bệnh nhân tới từ nhà dưỡng lão) tác giả ghi nhận có 6% nhiễm PES trường hợp có xác định vi sinh gây bệnh (6) Bảng Vi sinh gây bệnh phổ biến VPCĐ (3) Hô hấp số 19/2019 Tổng quan Với xét nghiệm PCR, vai trò đồng nhiễm (co-infection) vi khuẩn điển hình vi khuẩn điển hình, vi khuẩn điển hình vi khuẩn khơng điển hình, vi khuẩn virus cịn câu hỏi chưa có câu trả lời xác đáng (7) Trên 1.511 bệnh nhân nhập viện năm 2006, A de Roux cs nhận thấy 13% có phối hợp nhiễm khuẩn mà hầu hết đồng nhiễm với S.pneumoniae, 54% Phối hợp nhiễm khuẩn nhiều S.pneumonae với H.influenzae Các tác giả nghiên cứu nhận thấy bệnh nhân đồng nhiễm khuẩn có tỷ lệ sốc cao (p=0,03) (8) Trong nghiên cứu khác năm 2010, 1.463 bệnh nhân tác giả nhận thấy tỷ lệ S.pneumoniae đồng nhiễm tăng lên bệnh nhân nhập viện nhập ICU vi khuẩn khơng điển hình giảm Tuy nhiên tác giả nghiên cứu tìm thấy có mối tương quan mức độ nặng (tính thang điểm PSI: pneumonia severity index) với trực khuẩn đường ruột Gram(-) mà không thấy với trường hợp đồng nhiễm (9) Với đặc điểm khơng chẩn đốn xét vi sinh thường quy, vi khuẩn không điển hình (atypical pathogens - AP) thường khoảng trống hiểu biết thực hành lâm sàng Điều gây trở ngại khơng nhỏ kháng sinh kinh nghiệm nhóm betalactam thường có hiệu vi khuẩn khơng điển hình khơng xâm nhập vào bên tế bào nơi vi khuẩn thường tồn Một nghiên cứu Hồng-Kông năm 2009 468 bệnh nhân VPCĐ nhập viện xác định vi sinh gây bệnh ghi nhận AP chiếm 28,6%, đơn độc hay kết hợp Không có triệu chứng hay diễn biến khác biệt trường hợp VPCĐ vi khuẩn điển hình khơng điển hình (10) Vai trị gây bệnh virus VPCĐ lưu ý nhiều kể từ kỹ thuật sinh học phân tử áp dụng phổ biến chẩn đoán vi sinh Trên 263 trường hợp VPCĐ người lớn nhập viện chẩn đoán vi sinh, Huijskens cs (năm 2012) nhận thấy 44,5% bệnh nhân dương tính với loại virus, nhiều virus cúm A Coxiella burnetti Đồng nhiễm virus-vi khuẩn chiếm tỷ lệ 29% trường hợp 13% thấy virus (11) CHẨN ĐOÁN, ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG Chẩn đốn viêm phổi đơi dễ dàng với bệnh cảnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính kèm triệu chứng tổn thương phổi phát khám triệu chứng ran nổ hội chứng đặc xuất (12) Tuy nhiên chẩn đoán nhiều trường hợp mức dựa vào tiếng ran phổi bỏ sót không phát triệu chứng tổn thương khám thực thể phổi Trong đa số trường hợp, cần xác định chẩn đốn viêm phổi hình ảnh Xquang ngực Tài liệu hướng dẫn thực hành Mỹ (năm 2012, American Family Physician) (3) đề nghị nên Xquang ngực có triệu chứng năng: sốt, mạch nhanh, nhịp thở tăng, phổi có tiếng thở bất thường giảm thơng khí Tuy nhiên, Xquang ngực thường quy, số trường hợp, khơng phát tổn thương nhu mơ phổi (âm tính giả) Trong trường hợp này, CRP (C-reactive protein) tăng >100mg/L giúp xác định chẩn đoán 500ng/ml ED Thở máy vận mạch AUC D-dimer 0,66, thấp CURB65, PSI CRP 570 CRP ngày 1,4 Nhập viện Thở máy vận mạch CRP65 tuổi, CRP không kết hợp với nhập ICU D-dimer 147 Nhập viện Thở máy vận mạch AUC D-dimer thấp CURB-65 Kết hợp D-dimer vào CURB-65 không cải thiện độ xác Phương pháp phân loại lại khơng có ích lợi Bên cạnh thang điểm đánh giá mức độ nặng VPCĐ, năm gần đây, việc sử dụng dấu ấn sinh học (biomarker) thực hành lâm sàng, bệnh viện, ý nhiều Trong phân tích tổng quan năm 2013 (21), D Viasus cs nhận định hầu hết biomarker có giá trị tiên lượng độc lập với tử vong sớm, tử vong muộn, nhập ICU thất bại điều trị Tuy nhiên nghiên cứu không thống việc chứng minh vai trò hẳn biomarker so với thang điểm dự đoán kết hợp biomarker, có CRP, giúp làm tăng khả dự đoán (thể diện tích đường cong phân tích ROC) (bảng 2) (21) Trong nghiên cứu phân tích trường hợp VPCĐ nặng nhập viện, Pavlina cs (năm 2012) nhận thấy CRP tăng có mối tương quan có ý nghĩa với thang điểm CURB-65, thời gian nằm viện, thời gian sử dụng kháng sinh kết cục lâm sàng (22) Trong nghiên cứu khác, U Hohenthal cs (năm 2009) (23) bổ sung thêm tăng CRP nhập viện có khuynh hướng làm chậm thời gian bình phục (p