Cập nhật chẩn đoán và điều trị táo bón

Táo bón chức năng là một vấn đề phổ biến ở trẻ em trên toàn thế giới, với tỷ lệ mắc khoảng từ 0,7% đến 29,6%. Khoảng 17%- 40% trẻ em táo bón bắt đầu trong năm đầu đời. Trong những năm đầu đời, một đợt táo bón cấp do thay đổi chế độ ăn uống có thể dẫn đến đi tiêu phân khô và cứng, có thể gây ra tình trạng đau đớn. Táo bón chức năng có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu, rối loạn chức năng đường tiểu dưới. Táo bón cũng thường có liên quan đến trào ngược bàng quang-niệu quản và nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát. Điều trị bao gồm các can thiệp hành vi (giáo dục, huấn luyện đi vệ sinh, ghi lại nhật ký) và thuốc nhuận tràng. Ở nhiều quốc gia, polyethylen glycol (PEG) là thuốc nhuận tràng được lựa chọn đầu tiên trong điều trị táo bón chức năng ở trẻ em, cả cho việc điều trị tháo phân và điều trị duy trì. PEG đã nhanh chóng trở thành là thuốc lựa chọn đầu tiên điều trị trẻ em bị táo bón chức năng trên toàn cầu. PEG có hiệu quả cao, an toàn và được trẻ em dung nạp tốt. Các cơ quan hữu quan cần đưa PEG 3350 (Miralax) vào danh sách các loại thuốc thiết yếu càng sớm càng tốt

Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4* 2019 CẬP NHẬT CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ TÁO BĨN Hà Văn Thiệu* TĨM TẮT Táo bón chức vấn đề phổ biến trẻ em toàn giới, với tỷ lệ mắc khoảng từ 0,7% đến 29,6% Khoảng 17%- 40% trẻ em táo bón bắt đầu năm đầu đời Trong năm đầu đời, đợt táo bón cấp thay đổi chế độ ăn uống dẫn đến tiêu phân khơ cứng, gây tình trạng đau đớn Táo bón chức làm tăng nguy nhiễm trùng đường tiết niệu, rối loạn chức đường tiểu Táo bón thường có liên quan đến trào ngược bàng quang-niệu quản nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát Điều trị bao gồm can thiệp hành vi (giáo dục, huấn luyện vệ sinh, ghi lại nhật ký) thuốc nhuận tràng Ở nhiều quốc gia, polyethylen glycol (PEG) thuốc nhuận tràng lựa chọn điều trị táo bón chức trẻ em, cho việc điều trị tháo phân điều trị trì PEG nhanh chóng trở thành thuốc lựa chọn điều trị trẻ em bị táo bón chức tồn cầu PEG có hiệu cao, an toàn trẻ em dung nạp tốt Các quan hữu quan cần đưa PEG 3350 (Miralax) vào danh sách loại thuốc thiết yếu sớm tốt Từ khóa: táo bón, điều trị táo bón, PEG 3350, rối loạn chức bàng quang-ruột trẻ em ABSTRACT AN UPDATE ON THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CONTIPATION Ha Van Thieu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 – No - 2019: 06 – 15 Functional constipation is a common problem in children worldwide, with a reported prevalence ranging between 0.7% and 29.6% In 17% to 40% of children, constipation starts in the first year of life In the first years of life, an acute episode of constipation due to a change in diet may lead to the passage of dry and hard stools, which may cause painful defecation Functional constipation may increase the risk for urinary tract infections, lower urinary tract dysfunctions It is commonly associated with vesicoureteral reflux and recurrent urinary tract infections Treatment consists of behavioral interventions (education, toilet training, bowel diary) and laxatives In many countries polyethylene glycol (PEG) is the laxative of first choice in the treatment of functional constipation in children, both for disimpaction and for maintenance treatment PEG has rapidly become the treatment of first choice for children with functional constipation globally PEG is highly effective, has a good safety profile, and is well tolerated by children Relevant organizations need to put PEG 3350 (Miralax) into the list of essential drugs as soon as possible Keywords: constipation, treatment of contipation, PEG 3350, bladder and bowel dysfunction in children trẻ tuổi 1,8 1,4 lần tiêu/ngày theo thứ tự Trẻ TỔNG QUAN tuổi lần/mỗi ngày(16) Táo bón vấn đề phổ biên toàn giới, Tỷ lệ táo bón năm đầu đời 2,9% tăng tỷ lệ dao động 0,7-29,6%, hầu hết trường lên 10,1% năm thứ hai trẻ, khơng có khác hợp, khơng có ngun nhân thực thể, biệt bé trai bé gái Một nghiên cứu đồn hệ từ gọi táo bón chức năng(1) Táo bón Brazil báo cáo tỷ lệ táo bón 24 tháng tuổi 27%(2) nhiều nguyên nhân (>30 nguyên nhân khác nhau) Khoảng 17% đến 40% trẻ em, táo bón bắt đầu đại đa số 90% táo bón chức năm đầu đời trẻ(14) Số lần tiêu phụ thuộc vào độ tuổi trẻ Trong Đặc tính táo bón tiêu khơng thường xun, thời kỳ sơ sinh tháng sau đó, tiêu phân to, tiêu khó khăn đau Táo bón xảy lần ngày giảm dần đến 1-2 lần 10 vấn đề phổ biên thường gặp mà bác sĩ ngày lúc tuổi, 98% số trẻ em tự Nhi khoa đối mặt giải quyết, tỷ lệ chiếm khoảng kiểm sốt thắt hậu mơn (sphincter) Số lần bình 25% phòng khám Nhi- Tiêu hóa toàn thường tiêu liên quan theo tuổi Trẻ sơ sinh- giới tháng tuổi tiêu từ 2,0 đến 2,9/ngày Trẻ lớn *Đại học Y Phạm Ngọc Thạch 6Tác giả liên lạc: TS.BS Hà Văn Thiệu Mở Rộng BV Nhi Đồng ĐT:Hội 0367Nghị 697788Nhi Khoa Email: havanthieu67@gmail.com 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 THUẬT NGỮ VÀ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN TÁO BĨN Thuật ngữ Hành vi nín giữ phân gồm: Ngồi xổm, bắt chéo chân, gồng cứng người, đỏ mặt, đổ mồ hơi, khóc, bấu vào mẹ, vật dụng trốn Són phân (ỉa đùn- fecal incontinence): Là tình trạng tiêu hồn cảnh khơng thích hợp Són phân chia thành nhóm: Són phân thực thể Són phân chức Gồm loại, són phân liên quan đến táo bón són phân khơng nín nhịn (khơng liên quan đến táo bón) Ứ phân (fecal impaction) Khối phân lớn trực tràng ổ bụng, khó tống theo ý muốn Ứ phân phát qua thăm khám bụng trực tràng, phương pháp khác (XQ ổ bụng), trẻ em ứ phân khoảng 30-75% có táo bón 90% có tính trạng són phân(10) Sự phân bổ táo bón Vị trí địa lý ảnh hưởng đến tỷ lệ táo bón, trẻ em châu Mỹ châu Âu táo bón chiếm tỷ lệ cao châu Á; hầu hết nghiên cứu ghi nhận táo bón khơng có khác biệt nam nữ, khơng có khác biệt độ tuổi(6) Hình Sự phân bổ táo bón giới(6) Tiêu chuẩn chuẩn đốn Chẩn đốn táo bón theo ROME III-2014 Táo bón chức trẻ 0,05(13) Còn nghiên cứu có chất lượng để đánh giá việc bổ sung chất xơ điều trị táo bón trẻ em, tạo chứng thấp việc đánh giá hiệu thực sự can thiệp táo bón Theo tài liệu nay, nên dùng đủ chất xơ cho táo bón chức không nên kê đơn bổ sung chất xơ cho trẻ em bị táo bón(8): Thực phẩm cung cấp chất xơ Thực phẩm nhiều chất xơ tan nước: bắp, bí đỏ, cam, qt, xồi, đu đủ Thực phẩm nhiều chất xơ khơng tan nước: bơng cải, bó xơi, bắp cải, đậu, dâu, nho, bánh mì ngun cám Sữa cơng thức khơng nên pha lỗng với nhiều nước hơn, điều giảm lượng calo góp phần làm bất thường điện giải Nước ép trái thường đề nghị cho táo bón Sorbitol, chất khó hấp thu, hoạt động thẩm thấu kéo nước vào ruột, có tự nhiên số loại nước ép trái dành cho nhũ nhi mận, lê táo Mặc dù nước ép có chứa Sorbitol làm tăng lượng nước phân, chúng không nên thay sữa cơng thức Ngồi ra, thay nước nước ép trái pha sữa không ảnh hưởng vào lượng sữa cơng thức tiêu thụ Ví dụ, thay 1⁄2 ounce nước (ounce= 30ml) 1/2 ounce nước ép trẻ nhũ nhi 1- lần/ngày cho trẻ nhỏ, ounce nước ounce nước ép trẻ nhũ nhi 1- lần/ngày cho trẻ từ 3- tháng tuổi cho trẻ lớn lợi ích Đối với trẻ nhũ nhi ăn thức ăn đặc, cho bột trái nhuyễn chứa Sorbitol(10) Probiotic điều trị táo bón Hai nghiên cứu đề cập đến việc sử dụng probiotic điều trị táo bón trẻ em Việc bổ sung Lactobacillus rhamnosus GG nghiên cứu đầu tiên, cho thấy probiotic biện pháp bổ sung hiệu cho Lactulose điều trị táo Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 bón Nghiên cứu thứ hai cỡ mẫu nhỏ, khó rút kết luận có ý nghĩa Hiện chưa có chứng đầy đủ xem probiotic lựa chọn điều trị cho trẻ em bị táo bón(16) Để đánh giá vấn đề trên, Jose S nghiên cứu thử nghiệm mù đôi, đối chứng gồm 50 trẻ từ 4- 12 tuổi Bảng So sánh Probiotic điều trị táo bón(4) Đặc điểm Nam Nữ Són phân Đau bụng Số lần đại tiện Đặc tính phân Són phân Khơng són phân Đau bụng Khơng đau bụng Tăng cân Khơng tăng cân Nhóm A 15 (60%) 10 (40%) 13(52%) 16(64%) 1,76± 0,26 2,01± 0,55 0,89± 0,69 0,40± 0,55 0,80± 0,49 0,42± 0,54 10 11 14 Số lần tiêu đặc tính phân mềm cải thiện đáng kể Có cải thiện có ý nghĩa tình trạng són phân đau bụng nhóm A (p0,05) Có cải thiện có ý nghĩa việc tăng cân Khơng có tác dụng phụ q trình điều trị nhóm Có tác dụng đáng kể vai trò probiotic trẻ táo bón(4) Huấn luyện Thời gian vệ sinh Trẻ em ban ngày (lúc thức) phải khuyến khích vệ sinh 2- với trợ giúp đồng hồ rung hẹn (trẻ em lớn sử dụng điện thoại dụng cụ canh khác) Nhân viên y tế lưu ý treo lịch trường học giúp ích để trì lịch trình ngày tuần Một khuyến nghị thực tế chung là: Mỗi hai cố gắng tiểu, rửa tay có cup nước Nhật ký vệ sinh phải hoàn thành thường xuyên để theo dõi đáp ứng điều trị(12) Nín tiểu Đặc biệt giai đoạn huấn luyện vệ sinh, trẻ em có xu hướng trì hỗn (nín) tiểu lúc chơi tập trung, sử dụng đồ chơi điện tử, Tổng Quan táo bón Ấn độ từ 2014-2016 chia thành nhóm, chẩn đốn táo bón theo Rome III (Bảng 5): Nhóm A: Lactulose Protexin tuần, gồm 25 trẻ táo bón Nhóm B: Lactulose giả dược tuần, gồm 25 trẻ táo bón Nhóm B 10 (40%) 15 (60%) 10 (40% 14 (56%) 0,74± 0,63 1,50± 0,87 0,71± 0,62 0,25± 0,49 0,60± 0,55 0,38± 0,56 11 23 Kết ghi nhận Bắt đầu tuần thứ Bắt đầu tuần thứ Từ tuần thứ 1-4 Bắt đầu tuần thứ Bắt đầu tuần thứ Từ tuần thứ 1-4 p 0,042 0,049 Cuối tuần 0,030 Cuối tuần 0,017 Cuối tuần 10 tuổi: 5-10 mg/lần/ngày - Sodium docusate: < tuổi: ml > tuổi: 120 ml - Sodium phosphate: 1-18 tuổi: 2,5 ml/kg, tối đa 133 ml/liều - Dầu khoáng: 2-11 tuổi: 30-60 ml/lần/ngày >11 tuổi: 60-150 ml/lần/ngày Duy trì Lựa chọn Là PEG có khơng có chất điện giải, với liều khởi đầu 0,4 g/ kg/ngày điều chỉnh để đạt hiệu mong muốn Nếu PEG khơng có sẵn, Lactulose 1-2 g/kg, 1- lần/ngày, 1,5-3 ml/kg/ngày Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Lựa chọn thứ hai Sữa Magie: 2-5 tuổi: 0,4-1,2 g/ngày, uống lần/ngày 6-11 tuổi: 1,2-2,4 g/ngày, uống lần/ngày 12-18 tuổi: 2,4-4,8 g/ngày, uống lần/ngày Dầu khoáng: 1-18 tuổi: 1-3 ml/kg/ngày, uống lần/ngày ( 10 tuổi: 5-10 mg/ngày(10) Bảng Liều lượng thời gian (TG) dùng PEG theo khuyến cáo ESPGHAN NASPGHAN(5) Đặc điểm điều trị Tháo phân Duy trì Liều PEG 1,0- 1,5mg/kg/ngày 0,2-0,8mg/kg/ngày TG điều trị 3-6 ngày > tháng So sánh hiệu PEG 3350 Lactulose Jarzebicka D cộng tiến hành nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên có đối chứng gồm 102 trẻ em táo bón có độ tuổi trung bình 3,62±1,42, 57 nam 45 nữ, năm 2015-2017, Ba Lan Tác giả chia thành nhóm: Nhóm gồm 51 trẻ điều trị PEG 3350 với liều lượng dựa trọng lượng thể bệnh nhân: < kg: g/ngày; 8-12 kg: 10g/ngày; 12-20 kg: 15g/ngày; > 20 kg: 20 g/ngày, chia làm hai liều Nhóm Lactulose dùng mL/kg, hai lần ngày, gồm 51 trẻ Cả nhóm dùng đường uống 12 tuần, sau giảm liều tuần tiếp theo, tác giả ghi nhận kết PEG 3350 hiệu tác dụng phụ so với Lactulose điều trị táo bón chức trẻ em(3) Thời gian điều trị Điều trị trì nên tiếp tục tháng, tất triệu chứng táo bón phải giải tối thiểu tháng trước thay đổi chế độ dùng thuốc Thuốc nên giảm từ từ Ngừng thuốc sớm dẫn đến tái phát táo bón Nghiên cứu thêm cần thiết để xác định thời gian điều trị tối ưu giảm liều điều trị để ngăn ngừa tái phát làm cho táo bón nặng thêm(10) KẾT LUẬN Táo bón vấn đề phổ biến trẻ em toàn giới, tỷ lệ bắt đầu tăng lên năm thứ trẻ Táo bón dường làm tăng nguy triệu chứng rối loạn đường tiểu trẻ em Tỷ lệ rối loạn đường Tổng Quan tiểu dao động có khác tùy nghiên cứu, khoảng 30% trẻ em bị táo bón Chẩn đốn điều trị sớm vấn đề rối loạn đường tiểu trẻ em táo bón coi vấn đề cần thiết để ngăn ngừa tác dụng không tốt đến chức thận, chức bàng quang tâm lý xã hội Do đó, bác sĩ lâm sàng nhận thức vấn đề đường tiểu, bàng quang kèm trẻ em táo bón Cách tiếp cận chung cho trẻ táo bón chức bao gồm can thiệp chế độ ăn uống (chất xơ, đủ nước), thay đổi hành vi, điểu chỉnh thói quen vệ sinh thuốc nhuận tràng để đảm bảo nhu động ruột hoạt động bình thường tiết phân tốt PEG 3350 (Miralax) thuốc lựa chọn để tháo phân điều trị trì cho trẻ em táo bón chức Đề nghị quan hữu quan cần sớm đưa thuốc PEG 3350 (Miralax) vào danh mục thuốc thiết yếu TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 Bekkali NLH, Hoekman DR, Liem O (2018) Polyethylene Glycol 3350 With Electrolytes Versus Polyethylene Glycol 4000 for Constipation: A Randomized, Controlled Trial JPGN, 66:10-15 Benninga MA, Nurko S (2016) Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler Gastroenterology, 150:1443-1455 Jarzebicka D, Sieczkowska-Golub J, Kierkus J (2019) PEG 3350 Versus Lactulose for Treatment of Functional Constipation in Children: Randomized Study J Pediatr Gastroenterol Nutr, 68(3):318-324 Jose S, Ismael KM (2018) Effect of probiotics on constipation in children Int J Contemp Pediatr, 5(1):6-49 Koppen IJN, Broekaert IJ, Wilschanski M (2017) Role of Polyethylene Glycol in the Treatment of Functional Constipation in Children JPGN, 65:361-363 Koppen IJN, Vriesman MH (2018) Prevalence of Functional Defecation Disorders in Children: A Systematic Review and MetaAnalysis J Pediatr, pp.125 Ma Y, Shen Y, Liu X (2018) Functional constipation and bladder capacity and severity of enuresis in children: a correlation study Int J Clin Exp Med, 11(2):806-811 Melloa PP, Eife DA (2018) Use of fibers in childhood constipation treatment: systematic review with meta-analysis J Pediatr, 94(5):460470 Muhammad S, Nawaz G, Jamil I (2015) Constipation in Pediatric Patients with Lower Urinary Tract Symptoms Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan, 25(11):815-818 Philichi L (2018) Management of Childhood Functional Constipation Journal of Pediatric Health Care, https://doi.org/10.1016/j.pedhc.2017.08.008 Sampaio C, Sousa AS (2016) Constipation and lower Urinary Tract Dysfunction in children and adolescents: a Population-Based study Pediatr, 4:pp.101 Santos JD, ILopes R (2017) Koyle Bladder and bowel dysfunction in children: An update on the diagnosis and treatment of a common, but underdiagnosed pediatric problem Can Urol Assoc J, 11(1-2S1):64-72 Sarvari1 G, Sharbaf FG, Partovi S (2017), The Relationship between Chronic Constipation and Urinary Tract Infection in Children: A CaseControl Clinical Study Int J Pediatr, 5(9):5715-21 Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY (2014) Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations J Pediatr Gastroenterol Nutr, 58(2):258-74 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng 2019 13 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4* 2019 15 Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, et al (2014) Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from Espghan and Naspghan JPGN, 58(2):258-274 16 van Summeren JJGT, Holtman GA, van Ommeren SC (2018) Bladder Symptoms in Children With Functional Constipation: A Systematic Review JPGN, 67:552-560 14 17 Xinias I, Mavroudi A (2015) Constipation in Childhood An update on evaluation and management Hippokratia, 19(1):11-19 Ngày nhận báo: Ngày báo đăng: 13/06/2019 10/08/2019 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng 2019 ... có táo bón 90% có tính trạng són phân(10) Sự phân bổ táo bón Vị trí địa lý ảnh hưởng đến tỷ lệ táo bón, trẻ em châu Mỹ châu Âu táo bón chiếm tỷ lệ cao châu Á; hầu hết nghiên cứu ghi nhận táo bón. .. táo bón dài có nhiều triệu chứng rối loạn đường tiểu Khơng có tương quan đái dầm táo bón Clara Sampaio đến kết luận: Trẻ táo bón có khả mắc LUTD gấp 6,8 lần so với trẻ khơng táo bón Trẻ táo bón. .. nhiều Táo bón tương quan với mức độ nghiêm trọng đái dầm Đối với bệnh nhân đái dầm bị táo bón, nên đánh giá điều trị táo bón để tăng khả dự trữ bàng quang làm giảm đái dầm Tác giả kết luận: Táo bón