Cập nhật chẩn đoán và điều trị u Lymphô tế bào B lớn lan tỏa

Theo phân loại Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) 2008, u lymphô tế bào B lớn lan tỏa là thể thường gặp nhất của ULATKH chiếm tỉ lệ 30-40% toàn bộ bệnh lý này. Bài viết trình bày những quan điểm cập nhật của các tác giả Mỹ và châu Âu, đồng thời liên hệ với thực tế tại bệnh viện Ung Bướu TP.HCM.

HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U LYMPHÔ TẾ BÀO B LỚN LAN TỎA LƯU HÙNG VŨ1, PHẠM XN DŨNG2 TĨM TẮT Đã có tiến xa chẩn đoán điều trị u lympho tế bào B lớn lan tỏa suốt thập niên gần Chúng tơi trình bày quan điểm cập nhật tác giả Mỹ châu Âu, đồng thời liên hệ với thực tế bệnh viện Ung Bướu TP.HCM ABSTRACT Updates on diagnosis and treatment for diffuse large B-cell lymphoma There has been progress in diagnosing and treating of diffuse large B-cell lymphoma over the past decade We present updated views of American and European authors, as well as the actual situation at HCM City Oncology Hospital nhóm đươc đưa vào phân loại TCYTTG MỞ ĐẦU cập nhật 2016 Theo phân loại Tổ chức y tế giới (TCYTTG) Ngoài ra, khoảng 10% BN ULBLLT mang hai 2008, u lymphô tế bào B lớn lan tỏa thể thường đột biến gen MYC BCL2/BCL6 (gọi double hit gặp ULATKH chiếm tỉ lệ 30-40% tồn lymphoma), khơng đáp ứng ban đầu với R-CHOP bệnh lý Tuy nhiên, u lymphô tế bào B lớn lan Đa số tác giả đề nghị điều trị phác đồ Rtỏa có nhiều biến thể phân nhóm chủ EPOCH điều chỉnh liều Ngoài ra, BN ULBLLT yếu u lymphô tế bào B lớn lan tỏa không đặc hiệu có biểu kiểu hình miễn dịch (KHMD) MYC khác (gọi tắt u lymphô tế bào B lớn lan tỏaBCL2/BCL6 có CD5(+) đáp ứng với RULBLLT) chiếm 80-85% trường hợp (TH); lại 15CHOP so với BN khơng có đồng biểu KHMD 20% TH u lymphô tế bào B lớn khác MYC BCL2/BCL6 có CD5(-) Về điều trị, phác đồ CHOP xem phác CHẨN ĐOÁN ULBLLT VỚI CD20(+) đồ chuẩn từ năm 1975, tỉ lệ đáp ứng hoàn tồn (ĐƯHT) cao 70% có 30% bệnh nhân (BN) Chẩn đốn mơ bệnh học sống cịn kéo dài Năm 1997, với đời Dựa phân loại Tổ chức Y tế Thế giới rituximab-một kháng thể đơn dòng kháng CD20- sử (TCYTTG) cập nhật 2016 dụng phối hợp với CHOP (phác đồ R-CHOP) xem tiêu chuẩn điều trị BN ULBLLT làm tăng So với phân loại TCYTTG 2008, phiên cập tỉ lệ ĐƯHT cải thiện sống thêm BN nhật 2016 có thay đổi (bảng 1) Sự thay đổi là: Hiện tại, có 2/3 BN ULBLLT với CD20(+) chữa khỏi với phác đồ R-CHOP tái phát thường có kết xấu Dựa vào trắc đồ biểu gen (TĐBHG) thu từ vi sàng lọc DNA, người ta chia BN ULBLLT thành hai phân nhóm: giống tế bào B trung tâm mầm (TTM) giống tế bào B hoạt hóa hay khơng giống tế bào B trung tâm mầm (KTTM); bên cạnh khoảng 10-15% TH khơng thể xếp loại BN với phân nhóm TTM tiên lượng tốt phân nhóm KTTM sử dụng phác đồ R-CHOP Có thể sử dụng thuật tốn hóa mơ miễn dịch (HMMD) để phân nhóm TTM KTTM thay cho TĐBHG Sự phân Phải chia hai phân nhóm: giống tế bào B trung tâm mầm giống tế bào B hoạt hóa hay khơng trung tâm mầm CD5(+) có tiên lượng xấu nên đánh giá Biểu hai protein MYC BCL2 (đồng biểu hiện) qua kỹ thuật HMMD yếu tố tiên lượng xấu, cần đánh giá Loại đề nghị “U lymphô tế bào B, không xếp loại, với đặc điểm trung gian ULBLLT u lymphô Burkitt” phân loại TCYTTG 2008 bỏ thay hai loại BSCKII Trưởng Khoa Nội - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM TS.BSCKII Giám đốc Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM - Trưởng Bộ môn Ung Bướu ĐHYK Phạm Ngọc Thạch 80 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT Đây bảng phân loại áp dụng BVUB TP.HCM để chẩn đốn ULBLLT Tuy nhiên, chúng tơi cịn thiếu TH trung gian không làm thêm lai chỗ phát huỳnh quang để chẩn đốn u lymphơ với cú hích đơi (kèm chuyển vị hai gen MYC BCL2/BCL6) hay hích ba (kèm chuyển vị ba gen MYC, BCL2 BCL6) Do kỹ thuật đắt tiền bệnh viện chưa thực Bảng Phân loại TCYTTG cập nhật 2016 u lymphô tế bào B lớn lan tỏa - phân nhóm thực thể liên hệ U lymphô tế bào B lớn lan tỏa, không đặc hiệu (DLBCL, not otherwise specified) Phân nhóm giống tế bào B trung tâm mầm đối đầu với phân nhóm giống tế bào B hoạt hóa hay không trung tâm mầm (GCB versus ABC/non-GCB) Đồng biểu MYC BCL2 (MYC and BCL2 double expressor) CD5(+) Các phân nhóm ULBLLT (DLBCL subtypes) U lymphơ tế bào B lớn giàu tế bào T/ mô bào (T cell/histiocyte rich large B-cell lymphoma) ULBLLT nguyên phát hệ thần kinh trung ương (Primary DLBCL of the CNS) ULBLLT da nguyên phát, kiểu chân (Primary cutaneous DLBCL, leg type) ULBLLT, EBV (+) người già (EBV-positive DLBCL of the elderly) U lymphô tế bào B lớn khác (Other lymphomas of large B-cells) U lymphô tế bào B lớn trung thất nguyên phát (Primary mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma) U lymphô tế bào B lớn mạch máu (Intravascular large B-cell lymphoma) ULBLLT kết hợp với viêm mạn tính (DLBCL associated with chronic inflammation) Bệnh u hạt dạng lymphô (Lymphomatoid granulomatosis) U lymphô tế bào B lớn, ALK (+) (Anaplastic Lymphoma Kinase-positive large B-cell lymphoma) U lymphô tế bào B lớn lan tỏa, không đặc hiệu HHV8+ (HHV8+ DLBCL, NOS U lymphô tràn dịch nguyên phát (Primary effusion lymphoma) Những trường hợp trung gian (Borderline cases) U lymphô tế bào B grad cao với chuyển vị gen MYC BCL2 và/hay BCL6 (High-grade B-cell lymphoma with MYC and BCL2 and/orBCL6 U lymphô tế bào B grad cao, không đặc hiệu (High-grade B-cell lymphoma, NOS) U lymphô tế bào B, không xếp loại, với đặc điểm trung gian ULBLLT u lymphô Hodgkin cổ điển (B-cell lymphoma, unclassifiable, with fearures intermediate between DLBCL and Hodgkin lymphoma classical) Chẩn đoán xếp giai đoạn Có hai hệ thống xếp giai đoạn + Hệ thống xếp giai đoạn Ann Arbor (1971): dựa lâm sàng, siêu âm bụng, X quang ngực, CT scan (đầu cổ, ngực, bụng), huyết đồ, tủy đồ/sinh thiết tủy, nội soi (tai mũi họng,…) Đây hệ thống xếp giai đoạn cũ, đa số bệnh viện, trung tâm sử dụng ngày tính ứng dụng cao, dễ sử dụng chi phí thấp + Hệ thống xếp giai đoạn đánh giá đáp ứng Lugano (2014): dựa lâm sàng, PET/CT, huyết đồ, tủy đồ/sinh thiết tủy, nội soi (tai mũi họng,…) Đây hệ thống xếp giai đoạn mới, có thêm đánh giá đáp ứng gần số trung tâm áp dụng cho thử nghiệm lâm sàng nghiên cứu thuốc TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM Tuy nhiên, khó áp dụng cho nước nghèo nước ta chi phí chụp PET/CT cao, tốn - Vì lý kể trên, chúng tơi sử dụng hệ thống xếp giai đoạn Ann Arbor nghiên cứu BN ULBLLT với CD20(+) điều trị với phác đồ R-CHOP Tiên lượng lâm sàng đáp ứng với điều trị Tiên lượng lâm sàng đáp ứng với điều trị BN ULBLLT với CD20(+) dựa vào Chỉ số Tiên lượng Quốc tế (CSTLQT) gồm yếu tố: tuổi, số hoạt động thể theo ECOG, giai đoạn, LDH máu số vị trí tổn thương ngồi hạch BN xếp vào bốn nhóm nguy cơ: thấp (0-1 điểm), trung bình-thấp (2 điểm), trung bình-cao (3 điểm) cao (4-5 điểm) 81 HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT Ngày nay, dù có nhiều số tiên lượng đề nghị (vd: CSTLQT sửa đổi) nghiên cứu nước sử dụng CSTLQT Gần có PET/CT kỳ ĐIỀU TRỊ ULBLLT Hóa trị R-CHOP x chu kỳ ± Xạ trị Giai đoạn III-IV Hóa trị R-CHOP x chu kỳ (đánh giá sau 2-4 chu kỳ PET/CT) Điều trị ULBLLT, CD20 (+) BVUB TP.HCM Điều trị ULBLLT, CD20(+) chẩn đoán  Theo hướng dẫn điều trị trung tâm lớn Hoa Kỳ Anh Quốc Giai đoạn I-II, khơng có hạch kích thước lớn (đường kính hạch < 7,5cm) Hóa trị R-CHOP x chu kỳ + Xạ trị Hoặc Hóa trị R-CHOP x chu kỳ ± Xạ trị Hoặc Hóa trị R-CHOP14 x chu kỳ ± Xạ trị (ở BN trẻ, khỏe, nguy cao) Giai đoạn I-II, có hạch kích thước lớn (đường kính hạch ≥ 7,5cm) Tại BVUB TP.HCM, điều trị BN ULBLLT, CD20(+) tóm tắt sơ đồ 1.1 Chúng tơi lấy đường kính hạch > 5cm xem hạch lớn thay cho 7,5cm Lý do: người Việt Nam nhỏ thấp người nước ngồi, nên diện tích da nhỏ hơn, với hạch cổ đường kính 5cm chiếm gần hết cổ BN Trước kia, tác giả lấy đường kính hạch > 10cm xem hạch kích thước lớn Gần đây, theo phân loại Lugano: u lymphơ nang đường kính hạch > 6cm ULBLLT đường kính hạch từ 6-10cm xem hạch lớn kỷ nguyên rituximab ULBLLT, CD20(+) Giai đoạn III-IV Giai đoạn I-II Khơng có hạch lớn (đường kính hạch ≤ 5cm)  Hóa trị R-CHOP x chu kỳ Có hạch lớn (đường kính hạch > 5cm)  Hóa trị R-CHOP x ck + XT  Hóa trị R-CHOP x chu kỳ Sơ đồ Tóm tắt điều trị ULBLLT, CD20(+) BVUB TP.HCM  Liệu trình phác đồ R-CHOP Rituximab 375mg/m2 TTM ngày Cyclophosphamide 750mg/m TTM ngày Doxorubicin 50mg/m2 TTM ngày Vincristine 1,4mg/m2 TM ngày Prednisone 45 mg/m2 Chu kỳ tuần 82 uống ngày đến ngày Điều trị đặc hiệu theo phân nhóm phân tử ULBLLT  ULBLLT giống tế bào B trung tâm mầm: chiếm khoảng 40% TH ULBLLT BN có tiên lượng tốt với điều trị chuẩn R-CHOP  ULBLLT giống tế bào B hoạt hóa hay khơng trung tâm mầm: chiếm khoảng 60% TH ULBLLT BN có tiên lượng khơng thuận lợi tỉ lệ tái phát cao sau điều trị chuẩn R-CHOP Đa số khuyến cáo BN nên điều trị thử nghiệm với TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT tác nhân mới, phối hợp mạnh R-CHOP (ví dụ lenalidomide + R-CHOP, cịn gọi R2-CHOP)  U lymphơ với cú hích đơi (double hit lymphoma): u lymphô tế bào B grad cao với chuyển vị gen MYC BCL2/hay BCL6 phân loại Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) 2016, chẩn đoán cách sử dụng phương pháp lai chỗ phát huỳnh quang để tìm tái xếp ba gen MYC, BCL2 BCL6 Đây xem thể trung gian ULBLLT, chiếm 7-10% ULBLLT không đặc hiệu chiếm ưu phân nhóm TTM Đa số BN có tỉ lệ tái phát cao tiên lượng xấu sau điều trị với R-CHOP Các nghiên cứu BN nên điều trị phác đồ tăng cường liều (ví dụ R-EPOCH điều chỉnh liều) kết hợp với hóa trị liều cao ghép tế bào gốc tự thân  U lymphô biểu kép (double expressor lymphoma): ULBLLT với biểu đồng thời hai protein MYC(+) BCL2/BCL6 (+) phân loại TCYTTG 2016, chẩn đoán HMMD Thực thể chiếm khoảng 20-35% tất TH ULBLLT thường gặp phân nhóm BHH BN u lymphơ biểu kép có tiên lượng xấu BN khơng có u lymphô biểu kép, lại tốt BN u lymphơ với cú hích đơi Giống u lymphơ với cú hích đơi, BN u lymphơ biểu kép nên điều trị phác đồ tăng cường liều kết hợp với hóa trị liều cao ghép tế bào gốc tự thân Tuy nhiên, phác đồ cịn nghiên cứu nên điều trị phác đồ R-CHOP kinase (SYK), Bruton tyrosine kinase (BTK), protein kinase C (PKC)β…], chuyển tải rộng rãi đường dẫn tín hiệu xi dịng [ví dụ nuclear factor (NF)-B, phosphoinositide 3-kianase (PI3K/AKT)] tạo tăng sinh tế bào chiếm ưu toàn Thụ thể tế bào B báo hiệu kiểu độc lập kháng nguyên, tín hiệu kiểu “thuốc bổ giả”, sống tế bào B bị thu hẹp - Với chất chiếm ưu toàn bộ, ung thư tế bào B trưởng thành bao gồm phần đáng kể thể ULBLLT, chiếm đoạt hệ thống tăng sinh tế bào tạo thuận lợi cho chúng Đó lý nhắm đích cho thụ thể tế bào B điều trị loại bướu  Đối tượng: - BN có nhiều khả đáp ứng với chất ức chế thụ thể tế bào B Câu trả lời u lymphô phụ thuộc thụ thể tế bào B Đó phân nhóm ULBLLT giống tế bào B hoạt hóa, xác định TĐBHG tế bào nguồn gốc hay thuật toán HMMD - Điều trị đặc hiệu theo phân nhóm phân tử ULBLLT hướng điều trị tới BVUB TP.HCM Điều trị ULBLLT tác nhân Nhờ có giải trình tự gen hệ người ta biết đột gen ULATKH Các đột biến gen ULBLLT liên quan đến nhiều diễn tiến bệnh đường tế bào, bao gồm: biến đổi histon (methyl hóa acetyl hóa), tăng trưởng tế bào, tăng sinh, chuyển hóa, biệt hóa, làm tế bào chết theo lập trình, sống sót, nguồn/di trú, đáp ứng với tổn thương ADN, dẫn truyền tín hiệu thụ thể tế bào B, dẫn truyền tín hiệu thụ thể giống Toll, tăng sinh mạch máu điều hòa miễn dịch Điều trị nhắm đích dẫn truyền thụ thể tế bào B ULBLLT  Lý do: - Các tín hiệu xuất từ tương tác thụ thể tế bào B với kháng nguyên cuối nhằm mục đích tạo tế bào B tồn lâu để sinh kháng thể có lực cao Các kháng thể hoạt hóa thụ thể tế bào B, điều có liên hệ với loạt kinase ngược dịng [ví dụ spleen tyorosine TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM Viết tắt: BCR, B-cell receptor; BTK, Bruton’s tyrosine kinase; CARD11, caspase-associated recruiment domain 11 DLBCL, diffuse large Becll lymphoma; IRAKS, interleukin-1 receptorassociated kinases; ITAM, immunoreceptor tyrosin-base activation motif; MALT1, mucoseassociated lymphoid tissue 1; mTOR, mamalian target of rapamycin; NF-B, nuclear factor-B, PKCβ, protein C kinase β; PDE4, phosphodiesterase 4; PI3K, phosphoinositide 3-K; SFK, Src family kinase; SYK, spleen tyrosine kinase [Nguồn: Butler M and Aguiar R Hình Nhắm đích dẫn truyền tín hiệu thụ thể tế bào B Khi bị kích hoạt, thụ thể tế bào B sử dụng nhiều chất trung gian thác truyền tải tín hiệu dẫn đến hiệu ứng tăng sinh chiếm ưu Nhiều phân tử tham gia dẫn truyền tín hiệu kinases (ví dụ SYK, BTK, PI3K PKCβ) tương ứng với chất ức chế dùng lâm sàng (các khung màu vàng) thử nghiệm tiến xa ULBLLT 83 HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT Điều trị vi môi trường ULBLLT Trốn tránh giám sát miễn dịch tối quan trọng cho bắt đầu lan rộng ung thư Nhiều tiến thực việc khám phá chế mà u lymphơ khỏi hệ miễn dịch phương thức điều trị xây dựng hiểu biết lên với tốc độ nhanh Một khái niệm lâm sàng tiên tiến phát triển chất ức chế thụ thể chết tế bào theo lập trình (PD-1) phối tử (PD-L1), cịn gọi chất ức chế chốt kiểm soát miễn dịch Sự tương tác PD-1, biểu tế bào T hoạt hóa phối tử (PD-L1, PD-L2), mà thường biểu bất thường tế bào ung thư (cũng tế bào khơng ác tính vi mơi trường bướu), cản trở tế bào T chống bướu; kết khơng mong muốn đảo ngược cách sử dụng chất ức chế chốt kiểm soát miễn dịch (hình 2) Trong số bệnh lý huyết học ác tính, tác nhân đặc biệt hiệu u lymphơ Hodgkin cổ điển, có biểu PD-L1 cao tế bào bướu Ngược lại, ULBLLT hạch tỉ lệ đáp ứng ban đầu khiêm tốn Tuy vậy, biểu PD-L1 trở nên phổ biến BN ULBLLT nguy cao, cho thấy sử dụng khéo léo liệu sinh học để thông báo định điều trị dẫn đến kết hợp chất ức chế chốt kiểm soát miễn dịch cho điều trị phân nhóm ULBLLT mã hóa PD-L1 PD-L2 Khi biểu bề mặt tế bào u lymphô, phối tử tương tác với thụ thể PD-1 tế bào T hoạt hóa, ngăn cản đáp ứng chống bướu tế bào T Sự trốn tránh ngồi ý muốn khỏi giám sát miễn dịch, phục hồi với chất ức chế chốt kiểm soát miễn dịch trực tiếp PD-1 hay PD-L1 (các khung màu vàng) Các liệu lâm sàng trước cho thấy tác nhân hoạt động cao vài vị trí giải phẫu rời rạc ULBLLT Sự tăng sinh mạch máu: ULBLLT, chiến lược chống tăng sinh mạch máu xen kẽ cần thiết kết hợp bevacizumab với R-CHOP ULBLLT gây độc tính Lenalidomide tác nhân thử nghiệm lâm sàng tiến xa ULBLLT cho thấy khả ức chế trực tiếp chức tế bào nội mô Roflumilast, chất ức chế PDE4 FDA chấp thuận biểu thực nghiệm kiểu tiền lâm sàng u lymphô tế bào B ngăn chặn có ý nghĩa mật độ vi mạch máu vi môi trường bướu Hoạt động chống tăng sinh mạch máu kết hợp với ức chế phụ thuộc vào phosphoinositide 3-kinase /AKT tiết VEGF-A tế bào u lymphơ Ngồi ra, chất ức chế PDE4 ức chế tăng sinh tế bào nội mô phân bào Viết tắt: DLBCL, diffuse large B-ecll lymphoma; PDE4, phosphodiesterase 4; PD-L, programmed death ligand; SYK, spleen tyrosine kinase; VEGF, vascular enthelial growth factor[65] TÀI LIỆU THAM KHẢO Armitage J.O (2007) How I treat patients with diffuse large B-cell lymphoma Blood, Vol 110 (1): 29-36 Armitage J.O., Mauch P.M., Harris N.L et al (2010) Diffuse Large B-cell Lymphoma Non Hodgkin’s Lymphomas, nd edition, Lippincott Williams & Wilkins, New York, pp 304-326 Butler M and Aguiar R (2017) Biology imforms treatment choices in DLBCL Trend in Cancer, 3(12), 871-882 Viết tắt: DLBCL, diffuse large B-ecll lymphoma; PDE4, phosphodiesterase 4; PD-L, programmed death ligand; SYK, spleen tyrosine kinase; VEGF, vascular enthelial growth factor Hình Nhắm đích vi mơi trường ULBLLT Sự trốn tránh miễn dịch: tiểu nhóm quan trọng u lymphơ tinh hồn ngun phát, u lymphơ hệ TKTW ngun phát u lymphô trung thất nguyên phát hiển thị khuyếch đại vị trí gen 84 Cabanillas F and Shah B (2017) Advances in Diagnosis and Management of Diffuse Large Bcell Lymphoma Clinical Lymphoma Myeloma Leukemia, 17(12), 783-796 Coiffier B et al (2002) CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma N Engl J.Med, 346: 235-242 Feugier P et al (2005) Long-term results of the R-CHOP study in the treatment of elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma: a study by the GELA J.Clin Oncol 23: 41174136 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT Freedman A.S and Friedberg J.W (2018) Initial treatment of advanced stage diffuse large B-cell lymphoma UpToDate, http://www.uptodate.com/contents/treatment-ofdiffuse-large-B-cell-lymphoma/, xem 26/6/2018 Habermann T.M et al (2006) R-CHOP vesus CHOP alone or with maintenace rituximab in older patients with DLBCL J.Clin.Oncol, 24: 3121-3127 Jaffe E.S., Harris N.L., Stein H et al (2008) Classification of lymphoid neoplasms: the microscope as a tool foe disease discovery Blood, 112: 4384-4399 10 National Comprehensive Cancer Network NCCN Clinical Practice Guilines in Oncology NHL, Version 2.2018 www.nccn.org 11 Pfreundschuh M et al (2006) CHOP-like chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like alone in young patients with good-prognosis DLBCL: a randomised controlled trial by MabThera International Trial (MinT) Group Lancet Oncol, 7: 379-391 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 12 Pfreundschuh M et al (2008) Six versus eight cycles of bi-weekly CHOP-14 with or without rituximab in elderly patients with aggressive CD20+ B-cell lymphomas: a randomised controlled trial (RICOVER-60) Lancet Oncol, 9: 105-116 13 Phạm Xuân Dũng (2004) Lymphôm không Hodgkin Trong: Nguyễn Chấn Hùng cs Ung Bướu Học Nội Khoa Nhà xuất y học, tr 332-345 14 Swerdlow S.H, Campo E, Pileri S.A et al (2016) The 2016 revision of the World Heath Organization classification of lymphoids neoplasms Blood, 127, 2375-2390 15 The international non-Hodkin’s lymphoma prognostic factors projet (1993) A predictive model for aggressive NHL New England Journal of Medicine, Vol 329: 987-994 85 ... tế b? ?o chiếm ? ?u toàn Thụ thể tế b? ?o B báo hi? ?u ki? ?u độc lập kháng nguyên, tín hi? ?u ki? ?u “thuốc b? ?? giả”, sống tế b? ?o B bị thu hẹp - Với chất chiếm ? ?u toàn b? ??, ung thư tế b? ?o B trưởng thành bao... trung tâm mầm (GCB versus ABC/non-GCB) Đồng bi? ?u MYC BCL2 (MYC and BCL2 double expressor) CD5(+) Các phân nhóm ULBLLT (DLBCL subtypes) U lymphô tế b? ?o B lớn gi? ?u tế b? ?o T/ mô b? ?o (T cell/histiocyte... thụ thể tế b? ?o B C? ?u trả lời u lymphô phụ thuộc thụ thể tế b? ?o B Đó phân nhóm ULBLLT giống tế b? ?o B hoạt hóa, xác định TĐBHG tế b? ?o nguồn gốc hay thuật toán HMMD - Đi? ?u trị đặc hi? ?u theo phân