Trực khuẩn gram âm không lên men và tính đề kháng kháng sinh tại bệnh viện đại học y dược tp hồ chí minh từ 6 2015 đến 6 2016

MỞ ĐẦU Trên giới, trực khuẩn Gram âm không lên men lên mầm bệnh quan trọng đa kháng KS khoa chăm sóc đặc biệt, NKBV, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân nằm viện lâu ngày Tác nhân thường gặp Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia complex, Stenotrophomonas maltophilia với tỷ lệ khác nước từ 30-60% [27], [29], [31], [33], [40] Ngoài cịn có chủng Alcaligenes spp, Bordetella spp, Brevundimonas spp, Elizabethkingia spp, Comamonas spp, Methylobacterium spp, Moraxella spp với tỷ lệ thấp[33], [40] Tình trạng đề kháng với hầu hết loại KS mối đe dọa lớn thầy thuốc bệnh nhân Tỷ lệ đề kháng KS chung nhóm trực khuẩn Gram âm khơng lên men nhóm Cephalosporin hệ ba, bốn 70%, với nhóm Quinolone 80%, với nhóm Aminoglycoside 50%, đặc biệt với nhóm Carbapenem vốn KS lựa chọn hàng đầu để điều trị NKBV kháng cao, có nơi 60% [27], [33], [41] Xuất phát từ tình trạng trên, nước có nhiều nghiên cứu gia tăng tỷ lệ nhiễm đề kháng KS chúng, đặc biệt chế gen đề kháng Các nhà khoa học tìm nhiều gen đề kháng KS quan trọng có ý nghĩa lâm sàng NDM1 vi khuẩn đường ruột, gen blaOXA chủng Acinetobacter spp [21], [22] Tại Việt Nam, trực khuẩn Gram âm khơng lên men giữ vai trị đáng kể nhiễm khuẩn bệnh viện thường khó chẩn đốn với phương pháp thông thường chúng mọc chậm cần xét nghiệm sinh hóa riêng biệt để xác định mà khơng phải phịng xét nghiệm có Tỷ lệ nhiễm Luận văn Thạc sĩ Y học Lê Thị Ánh Phúc Nhi nhóm trực khuẩn Gram âm không lên men khác bệnh viện từ 10,2% - 50,1% tùy thuộc vào loại bệnh phẩm, tình trạng bệnh nhân đề kháng KS cao [5], [7], [8], [9], [12], [15] Nghiên cứu Trần Minh Anh Đào trực khuẩn Gram âm không lên men Bệnh viện Đại học Y Dược thực tháng không thực khảo sát gen kháng kháng sinh Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu thời gian dài nhằm xác định có chủng trực khuẩn Gram âm không lên men gây bệnh bệnh viện đề kháng KS chúng Hơn nữa, năm gần đây, xu hướng chung giới, nhà khoa học nước có nhiều nghiên cứu tìm hiểu gen kháng thuốc Acinetobacter baumannii tác nhân quan trọng NKBV, đề kháng cao loại KS với nhiều chế đề kháng khác nhau, đặc biệt kháng Carbapenem vốn KS hàng đầu điều trị NKBV Có nhiều chế kháng thuốc chủ yếu liên quan đến gen bla OXA tiết men carbapenemase phân hủy KS nhóm Carbapenem[21], [22] Do đó, nghiên cứu khảo sát chủng A baumannii kháng Carbapenem mang gen bla OXA-23, bla OXA-51, OXA-58 phân lập bệnh viện bla nhằm hỗ trợ bác sĩ lâm sàng có chiến lược sử dụng KS hiệu góp phần nâng cao chất lượng kiểm sốt nhiễm khuẩn bệnh viện Luận văn Thạc sĩ Y học Lê Thị Ánh Phúc Nhi MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định tỷ lệ loại vi khuẩn tổng số trực khuẩn Gram âm không lên men phân lập từ tất mẫu bệnh phẩm bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh từ tháng 6/2015 đến tháng 6/2016 Xác định tỷ lệ đề kháng KS trực khuẩn Gram âm không lên men phân lập từ tất mẫu bệnh phẩm bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh từ tháng 6/2015 đến tháng 6/2016 Khảo sát gen bla OXA-23, bla OXA-51, bla OXA-58 chủng A baumannii kháng KS Carbapenem phân lập bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Luận văn Thạc sĩ Y học Lê Thị Ánh Phúc Nhi CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ Lược Về Nhóm Trực Khuẩn Gram Âm Không Lên Men Trực khuẩn Gram âm không lên men nhóm vi khuẩn khơng thể sử dụng glucose nguồn lượng phân hủy carbohydrate qua q trình oxy hóa q trình lên men Chúng sống hoại sinh khắp nơi tự nhiên đặc biệt đất nước Trước kia, người ta cho độc lực chúng thấp thường từ nhiễm khuẩn cộng đồng nên không nặng cịn nhạy cảm với nhiều KS thơng thường Song ngày nay, trở thành VK thường trú môi trường BV xâm nhập vào thể người bệnh nhân viên y tế, chúng trở nên có độc lực cao kháng với hầu hết với loại KS điều trị [23], [25], [41] Đặc điểm trực khuẩn Gram âm không lên men Acinetobacter baumannii Acinetobacter mô tả năm 1911, đến tìm 33 lồi Acinetobacter baumannii chủng Acinetobacter spp có cấu trúc cầu trực khuẩn Gram âm, có nguồn gốc từ thiên nhiên đất, nước, thực phẩm VK hiếu khí tuyệt đối, dễ mọc môi trường thông thường, nhiệt độ tối ưu 350C Trên môi trường thạch máu thỏ, khuẩn lạc nhẵn, màu xám trắng đơi nhầy đường kính khoảng 1,5 - mm, không tiêu huyết Trong năm gần đây, A baumannii tác nhân quan trọng gây nhiễm khuẩn BV Chúng gây nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, nhiễm khuẩn vết thương, nhiễm khuẩn tiết niệu, đặc biệt bệnh nhân khoa HSTC, suy giảm miễn dịch, nằm viện lâu ngày, có thủ thuật xâm lấn [23] Luận văn Thạc sĩ Y học Lê Thị Ánh Phúc Nhi Hình 1.1 Hình ảnh khúm vi khuẩn nhuộm Gram A baumannii[23] Pseudomonas aeruginosa Năm 1872, Schroeter lần phân lập P aeruginosa từ mủ vết thương VK lúc đầu gọi tên Bacterium aeruginosa Qua nhiều lần thay đổi, VK đặt tên thức Pseudomonas aeruginosa vào năm 1960 P aeruginosa trực khuẩn Gram âm, có lơng đầu, kích thước trung bình 0,5-1,0 µm x 1,5-3,0 µm Hầu hết chủng P.aeruginosa có vỏ có khả di động P aeruginosa mọc dễ dàng mơi trường thơng thường, hiếu khí tuyệt đối, phát triển nhiệt độ từ 42oC, khuẩn lạc thường có màu xanh vàng óng ánh , có hai sắc tố khuếch tán vào môi trường pyocyanin pyoverdin P aeruginosa có mặt ỏ khắp nơi Trong tự nhiên, VK chứng minh có mặt nước, đất Ở người bình thường, VK có họng, tai, mắt, hệ tiêu hóa, đường tiết niệu P aeruginosa ký sinh da đường tiêu hoá người gây bệnh điều kiện định P.aeruginosa coi VK gây nhiễm khuẩn hội Khi có điều kiện thuận lợi suy giảm sức đề kháng mắc phải bệnh hệ thống, bệnh HIV/AIDS, bệnh ung thư, bệnh tiểu đường, sử dụng corticoid kéo dài, Luận văn Thạc sĩ Y học Lê Thị Ánh Phúc Nhi sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, nghiện rượu VK trở thành nguyên gây bệnh P aeruginosa gây nhiều bệnh nhiễm khuẩn khác tiêu chảy, viêm giác mạc, viêm đường tiết niệu, viêm đường mật, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não Sự tiến triển mức độ trầm trọng bệnh tuỳ thuộc nhiều vào yếu tố độc lực VK hệ thống bảo vệ ký chủ [25] Hình 1.2 Hình ảnh khúm vi khuẩn nhuộm Gram P aeruginosa[25] Burkholderia cepacia Burkholderia cepacia complex mô tả Walter Burkholder, Đại học Cornell vào năm 1949 ông xác định nguyên nhân gây thối củ hành tây Lần mô tả tác nhân gây bệnh người năm 1950 Ban đầu đặt tên Pseudomonas cepacia sau đổi tên Chúng gồm 18 lồi khác nhau, có B cepacia, B multivorans, B cenocepacia, B vietnamiensis, B stabilis, B ambifaria, B dolosa, B anthina, B pyrrocinia B ubonensis Burkholderia cepacia trực khuẩn Gram âm, di động, dài 1.6- 3.2 µm, tìm thấy đất, nước, thực vật, động vật Chúng tham gia vào trình phân hủy sinh học chất gây nhiễm môi trường Luận văn Thạc sĩ Y học Lê Thị Ánh Phúc Nhi số có khả gây bệnh cho người, đặc biệt bệnh nhân xơ nang, bệnh u hạt mạn tính, hệ miễn dịch bị suy yếu [30] Hình 1.3 Hình ảnh khúm vi khuẩn nhuộm Gram B cepacia[30] Stenotrophomonas maltophilia S maltophilia lần phân lập vào năm 1943, ban đầu phân loại chi Pseudomonas, sau Xanthomonas cuối Stenotrophomonas vào năm 1993 S maltophilia trực khuẩn Gram âm hiếu khí, di động, dài 0,7- 1,8 µm, mọc tốt mơi trường thạch Mac Conkey Nó thường phân lập từ đất, nước, động vật, thực vật, mơi trường BV Hình 1.4 Hình ảnh khúm vi khuẩn nhuộm Gram S maltophilia[30] S maltophilia loài Stenotrophomonas gây bệnh cho người Nó tác nhân quan trọng gây nhiễm khuẩn BV, nhiễm khuẩn hội bệnh nhân suy giảm miễn dịch, xơ nang [30] Luận văn Thạc sĩ Y học Lê Thị Ánh Phúc Nhi Ngồi bốn tác nhân thường gặp kể trên, cịn có trực khuẩn Gram âm khơng lên men đường khác với tỷ lệ thấp Chúng phân lập từ môi trường bệnh viện, thiết bị y tế thường gây bệnh bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân xơ nang, giãn phế quản Việc định danh chúng đơi gặp khó khăn với kít sinh hóa thương mại nên cần sử dụng đến phương pháp sinh học phân tử Chúng gồm loài Alcaligenes spp, Bordetella spp, Brevundimonas spp, Elizabethkingia spp, Comamonas spp, Methylobacterium spp, Moraxella spp, Ochrobactrum spp, Oligella spp, Psychrobacter spp, Ralstonia spp, Roseomonas spp, Shewanella spp, Sphingobacterium spp 1.2 Kháng Sinh Và Sự Đề Kháng Kháng Sinh Của Vi Khuẩn KS chất vi nấm VK tạo ra, bán tổng hợp, có chất hóa học tổng hợp, mà nồng độ thấp có khả ức chế tiêu diệt vi sinh vật cách đặc hiệu độc khơng độc cho thể Việc phát minh KS đóng vai trị quan trọng việc khống chế bệnh nhiễm khuẩn làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhiễm trùng Tuy nhiên, gia tăng tỷ lệ VK kháng KS BV cộng đồng mối lo ngại thách thức lớn y học [3] 1.2.1 Cơ chế tác động KS VK Mỗi thuốc KS gây rối loạn phản ứng sinh học định tế bào VK, tác động dựa bốn chế sau: ức chế sinh tổng hợp vách tế bào, gây rối loạn chức màng bào tương, ức chế sinh tổng hợp protein, ức chế sinh tổng hợp acid nucleic a) Ức chế sinh tổng hợp vách tế bào: KS nhóm β-lactam, Fosfomycin Vancomycin ngăn cản sinh tổng hợp lớp peptidoglycan nên Luận văn Thạc sĩ Y học Lê Thị Ánh Phúc Nhi vách khơng hình thành Tế bào sinh khơng có vách, vừa khơng sinh sản nên dễ bị tiêu diệt bị ly giải b) Gây rối loạn chức màng bào tương: thành phần bên tế bào bị ngồi nước từ bên ạt vào trong, dẫn tới chết tế bào Ví dụ Polymyxin B, Colistin c) Ức chế sinh tổng hợp protein: phân tử protein không hình thành tổng hợp khơng có hoạt tính sinh học làm ngừng trệ q trình sinh trưởng phát triển Ví dụ: Aminoglycosid, Tetracyclin, Erythromycin, Chloramphenicol d) Ức chế sinh tổng hợp acid nucleic: gồm cấp độ - Ngăn cản chép ADN mẹ tạo ADN con, ví dụ KS gắn vào enzym gyrase làm ADN khơng mở vịng xoắn, nhóm Quinolone - Ngăn cản sinh tổng hợp ARN, ví dụ gắn vào enzym ARN polymerase Rifampicin - Ức chế sinh tổng hợp chất chuyển hóa cần thiết cho tế bào: trình sinh tổng hợp acid folic – coenzym cần cho trình tổng hợp purin & pyrimidin bị ngăn cản Sulfamid Trimethoprim 1.2.2 Sự đề kháng kháng sinh vi khuẩn Phân loại đề kháng: có loại Đề kháng tự nhiên khả đề kháng số KS định lồi vi khuẩn mang đặc tính di truyền bình thường lồi Đề kháng thu khả đề kháng hay nhiều KS biến cố di truyền mà vi khuẩn từ chỗ trở thành có gen đề kháng a) Cơ chế đề kháng kháng sinh Cơ chế sinh hóa đề kháng thu - Làm giảm tính thấm màng nguyên tương Luận văn Thạc sĩ Y học Lê Thị Ánh Phúc Nhi 53 Ct 54,5% 79,55% 79,6% Me 46% 39% 45,6% 54,5% 65,91% 71,6% Ak 50% 64% 56% 61,4% 55,68% 61,1% Lv 29% 30% 35% 50% 70,45% 71,6% Ci 33% 30% 38% 47,7% 75% 74,1% 10,23% 6,2% Cs Co 6,2% So sánh với nghiên cứu từ năm 2011 đến thực BV Đại học Y Dược Tp.HCM cho thấy tình hình kháng kháng sinh chủng A baumannii ngày tăng Sự gia tăng đề kháng khơng vài nhóm KS mà tất nhóm KS Nhóm Aminoglycoside kháng 60%, nhóm Quinolone, Cephalosporin hệ thứ ba kháng 70% (trừ Cefoperazone kháng 6,2%) Riêng Colistin nhạy cảm cao (kháng 6,2%) Carbapenem kháng sinh hàng đầu nhiễm khuẩn kháng 70% Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ chủng A baumannii đa kháng kháng sinh chiếm tỷ lệ cao 56,2% (n=91), chủng kháng mở rộng chiếm tỷ lệ 5,6% (n=9), khơng phát chủng tồn kháng Bảng 4.8 So sánh tỷ lệ MDR, XDR, PDR chủng A baumannii nghiên cứu với nghiên cứu ngồi nước A baumannii MDR XDR PDR NC chúng tơi 56,2% (n=91) 5,6% (n=9) T.M.A.Đào (2015) [6] 48,1% (n=25) 17,3% (n=9) Doo Ryeon Chun (2011) [27] 82% 51,1% Pinyo Rattanaumpawan – Thái 68.5% Luận văn Thạc sĩ Y học Lê Thị Ánh Phúc Nhi 54 Lan (2013) [40] Kết cho thấy có gia tăng tỷ lệ chủng A baumannii đa kháng kháng sinh so với nghiên cứu Trần Minh Anh Đào (2015) với tỷ lệ đa kháng 48,1% (n=25), kháng mở rộng 17,3% (n=9) So với nghiên cứu nước Doo Ryeon Chung – 10 nước châu Á (2011) có với tỷ lệ đa kháng 82% , kháng mở rộng 51,1%, Pinyo Rattanaumpawan – Thái Lan (2013) có với tỷ lệ đa kháng 68.5%, cao nghiên cứu chúng tơi khoảng cách thời gian, đặc tính bệnh nhân địa điểm nghiên cứu 4.3.2 Tình hình kháng kháng sinh chủng P aeruginosa Đối với chủng P aeruginosa , nghiên cứu kháng nhiều nhóm Quinolone (kháng Ciprofloxacin 41,2%, kháng Levofloxacin 36,5%), kháng Meropenem 36%, kháng nhóm Cephalosporine hệ (Cefoperazone-sulbactam, Ceftazidime) khoảng 34%, kháng nhóm Aminoglycoside (Akamicin, Neltimicin) 30-34%; cịn nhạy cảm cao với Piperacillin-tazobactam (kháng 7,6%), Colistin (kháng 10,7%), Cefepime (kháng 14,4%) Bảng 4.9 So sánh tỷ lệ kháng kháng sinh chủng P aeruginosa nghiên cứu với nghiên cứu nước P Pt Cz Cm Cs Lv Ci Me Ak Nl Co aeruginosa NC chúng 7,6 % 33,6 14,4 34,6 36, 41,2 36 34 29,4 10,7 5% % % % % % % 50 74 % % P.T.N Thảo 20 Luận văn Thạc sĩ Y học 46 72% 50 Lê Thị Ánh Phúc Nhi 55 BV Chợ Rẫy % % % % % (2016) [15] H.D Cảnh 50 Viện Pasteur % 45,8 54,2 48,2 42,9 10,7 % % % % 0% % (2014) [5] Kalidas Rit - 53,5 71,3 31,7 30,7 Ấn % % Độ % % (2013) [33] Farrell Mỹ, Âu DJ- 30,5 26,4 23,5 Châu % % % 39 26,3 % % (2014) [29] So với nghiên cứu nước Phạm Thị Ngọc Thảo – BV Chợ Rẫy (2016) ghi nhận P aeruginosa kháng nhóm kháng sinh Cephalosporine, Quinolone, Aminoglycoside, Carbapenem cao nghiên cứu chúng tơi nghiên cứu chọn mẫu bệnh nhân nằm HSTC chúng tơi chọn mẫu tất khoa phịng Hơn nữa, Chợ Rẫy Pasteur trung tâm lớn, có đặc điểm vi khuẩn khác với bệnh viện nghiên cứu So với Kalidas Rit - Ấn Độ (2013) Farrell DJ - Mỹ, Châu Âu (2014) chủng P aeruginosa kháng nhóm Cephalosporine, Aminoglycoside, Quinolone cao lại kháng nhóm Carpabenem, Polymyxin thấp nghiên cứu chúng tơi Sự khác biệt đặc điểm bệnh nhân, vi khuẩn học khác tùy vùng địa lý Bảng 4.10 So sánh tỷ lệ kháng kháng sinh chủng P aeruginosa BV Đại học Y Dược Tp.HCM qua năm Luận văn Thạc sĩ Y học Lê Thị Ánh Phúc Nhi 56 C.M [11] Nga C.M [11] Nga Năm 2011 Năm 2012 C.M [11] Nga Năm 2013 T.M.A.Đào[6] Năm 2014 NC Pt 5,3% 7,6% Cm 5,3% 14,4% Cz 5,3% 33,6% 5,3% 36% Me 3% 17% 20% Ak 3% 18% 13,2% 34% Nl 0% 26% 13,2% 29,4% Lv 16% 25% 29% 21,1% 36,5% Ci 8% 24% 31% 15,8% 41,2% Cs Co 34.6% 0% 11% 0% 10,7% So sánh với nghiên cứu trước thực BV Đại học Y Dược Tp.HCM cho thấy tình hình kháng thuốc chủng P aeruginosa ngày tăng Sự gia tăng đề kháng khơng vài nhóm KS mà tất nhóm KS Tuy chủng P aeruginosa đề kháng không cao chủng A baumannii đề kháng ngày gia tăng qua năm Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chủng P aeruginosa đa kháng kháng sinh chiếm tỷ lệ 24,2% (n=51), chủng kháng mở rộng chiếm tỷ lệ 5,7% (n=12), không phát chủng toàn kháng Bảng 4.11 So sánh tỷ lệ MDR, XDR, PDR chủng P aeruginosa nghiên cứu với nghiên cứu nước Luận văn Thạc sĩ Y học Lê Thị Ánh Phúc Nhi 57 P aeruginosa MDR XDR PDR NC 24,2% (n=51) 5,7% (n=12) T.M.A.Đào (2015) [6] 13,2% (n=5) 0 Pinyo Rattanaumpawan 5,1% – Thái Lan (2013) [40] Farrell DJ- Mỹ, Châu 24,1% 17,1% Âu (2014) [29] Chủng P aeruginosa đa kháng nghiên cứu tăng lên đáng kể so với nghiên cứu Trần Minh Anh Đào (2015) So với nghiên cứu nước Pinyo Rattanaumpawan – Thái Lan (2013) chủng P aeruginosa đa kháng nghiên cứu cao đặc điểm bệnh nhân, vùng địa lý Nhưng nghiên cứu Farrell DJ (2014) ủng hộ nghiên cứu chúng tơi 4.3.3 Tình hình kháng kháng sinh chủng B cepacia Đối với chủng B cepacia S maltophilia kháng sinh đồ theo CLSI 2015 phải làm MIC nhiều loại kháng sinh điều kiện không cho phép nên thực số kháng sinh theo phương pháp đĩa giấy khuếch tán Tỷ lệ nhạy cảm KS hai chủng cao Chủng B cepacia kháng 10% với Ceftazidime, Meropenem, Minocycline, Sulfamethoxazole/trimethoprim Chủng S maltophilia kháng Minocycline, Sulfamethoxazole/trimethoprim 10% , kháng Levofloxacin 13% Bảng 4.12 So sánh tỷ lệ kháng kháng sinh chủng B cepacia nghiên cứu với nghiên cứu nước Luận văn Thạc sĩ Y học Lê Thị Ánh Phúc Nhi 58 B cepacia Ceftazidime Meropenem Sulfamethoxazole /trimethoprim Minocycline NC 8,1% 8,1% 6,8% 3,4% T.M Anh Đào 33,3% 36,7% 0% 0% (2015) [6] Kalidas Rit - 14,29% 7,15% Ấn Độ (2013) [33] Đối với chủng B cepacia, tỷ lệ kháng Ceftazidime Meropenem nghiên cứu thấp Trần Minh Anh Đào (2015), Kalidas Rit - Ấn Độ (2013) Nhưng với nhóm Sulfamethoxazole/trimethoprim, Minocycline có tăng đề kháng nhẹ (kháng 10%), tỷ lệ tương đồng với Kalidas Rit - Ấn Độ (2013) 4.3.3 Tình hình kháng kháng sinh chủng S maltophilia Bảng 4.13 So sánh tỷ lệ kháng kháng sinh chủng S maltophilia nghiên cứu với nghiên cứu nước S maltophilia Levofloxacin Sulfamethoxazole Minocycline /trimethoprim NC 13% 8,1% Trần Văn Sĩ (2013) [14] 14,29% 57,14% Trần Minh Anh Đào 0% 0% 3,2% 0% (2015) [6] Kalidas Rit - Ấn Độ 0% (2013) [33] Luận văn Thạc sĩ Y học Lê Thị Ánh Phúc Nhi 59 Emese Juhász (2014) 7% 1% [28] So với nghiên cứu Trần Văn Sĩ (2013) chủng S maltophilia kháng Sulfamethoxazole/trimethoprim 57,14% cao chúng tơi, cịn tỷ lệ kháng Levofloxacin tương đồng So với nghiên cứu Trần Minh Anh Đào (2015) có gia tăng đề kháng kháng sinh So với nghiên cứu nước Kalidas Rit - Ấn Độ (2013), Emese Juhász - Hungary (2014) nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ kháng cao đặc trưng vi khuẩn học tình hình sử dụng kháng sinh khác bệnh viện, nước Ngoài bốn tác nhân thường gặp kể chúng tơi cịn ghi nhận số chủng trực khuẩn Gram âm khơng lên men gặp Sphingomonas paucimobilis (n=3), Sphingomonas spiritivorum (n=2), Burkholderia gladioli (n=2), Burkholderia glathei (n=2), Alcaligenes faecalis (n=1), Pseudomonas alcaligenes (n=1), Ochrobactrum anthropi (n=1), Janthiobacterium lividum (n=1), Achromobacter xylosoxidans (n=1) Theo CLSI 2015 kháng sinh đồ tác nhân phải làm theo phương pháp MIC sở điều kiện nên chúng tơi khơng thể thực Đây hạn chế nghiên cứu 4.4 Tỷ Lệ Mang Gen bla OXA-23, bla OXA-51 , bla OXA-58 Của Chủng A Baumannii Kháng Carbapenem Với 48 chủng A baumannii kháng Carbapenem , phát 100% chủng mang gen bla OXA-51(n=48), 93,75% chủng mang gen bla OXA- 23(n=45), 6,25% chủng mang gen blaOXA-58 (n=3) Luận văn Thạc sĩ Y học Lê Thị Ánh Phúc Nhi 60 Bảng 4.14 So sánh tỷ lệ mang gen bla OXA-23, bla OXA-51, bla OXA-58 chủng A baumannii kháng Carbapenem nghiên cứu chúng tơi với nghiên cứu ngồi nước A.Bauman bla bla bla nii -23 -51 -58 OXA OXA OXA NC chúng 93,75% 100% 6,25% (n=45) (n=48) (n=3) Tatsuya 87% 100% – (n=53) (n=61) Tada bla bla bla 51, 23 51, 58 51, 23, 58 n=45 n=2 n=1 OXA- OXA- OXA- n=53 BV Bạch Mai Chợ Rẫy (2013) [42] N T Vân 98% 100% 1,2% n=409 n=5 – BV Việt (n=409) (n=417) (n=5) Đức (2013) [19] Lin – Đài 99% Loan (2011) [36] Amudhan 89,6% 0,9% SM - Ấn (n=95) (n=1) Độ (2011) [22] Liakopoul 72,4% Luận văn Thạc sĩ Y học 28,1% Lê Thị Ánh Phúc Nhi 61 os – Hy (n=126) (n=48) Lạp (2012) [35] Huang – 13,4% Mỹ 100% (n=40) 0,3% (n=298) (n=1) (2012) [32] Kết nghiên cứu với nghiên cứu nước nước liệt kê bảng cho thấy hầu hết chủng A.baumannii mang gen OXA-51 Điều khẳng định gen bla bla OXA-51 gen nội A.baumannii Đối với gen OXA 23, nghiên cứu tương đồng với bla nghiên cứu nước Tatsuya Tada – BV Bạch Mai Chợ Rẫy (2013), Nguyễn Thị Vân – BV Việt Đức (2013), SM Amudhan - Ấn Độ (2011) So với nghiên cứu nước SM Amudhan - Ấn Độ (2011), Liakopoulos – Hy Lạp (2012) Huang – Mỹ (2012) cao Sự khác biệt đặc điểm vi khuẩn học khác châu lục, Gen OXA-23 tìm thấy nhiều châu Á châu lục bla khác Đây gen kháng KS mạnh, khơng có khả kháng với nhóm Carbapenem mà cịn có khả kháng với nhiều loại KS đặc trị cho A.baumannii Gen mã hóa khơng nhiễm sắc thể mà plasmid nên có khả lan truyền phát tán gen kháng thuốc khác lồi làm khó khăn điều trị phòng ngừa Đối với gen bla OXA 58, chiếm tỷ lệ nghiên cứu (3/48 chủng) Kết tương tự nghiên cứu nước Nguyễn Thị Vân – BV Việt Đức (2013) (5/417 chủng), SM Luận văn Thạc sĩ Y học Lê Thị Ánh Phúc Nhi 62 Amudhan - Ấn Độ (2011) (1/106 chủng), Huang – Mỹ (2012) (1/298 chủng) Đây gen kháng thuốc thường tìm thấy quốc gia Châu Âu với số lượng khơng nhiều phát Châu Á Một gen có khả đề kháng với kháng sinh cao với nhiều loại kháng sinh có khả lây truyền tính kháng thuốc khác loài qua plasmid NST Đây thực điều đáng lo ngại cho nhà lâm sàng gen phát tán rộng rãi Việc phát gen kháng thuốc bla OXA-23, bla OXA-58 thách thức Bởi A baumannii tác nhân gây bệnh có khả sống sót cao người, động vật mơi trường điều kiện khơ ẩm ướt, lây lan qua đường tiếp xúc, khơng khí dụng cụ lây nhiễm Với khả sống sót cao vậy, trở thành tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện, có khả kháng với nhiều loại kháng sinh, kể kháng sinh đặc trị cho chúng nhóm kháng sinh Carbapenem Cơ chế đề kháng A baumannii phong phú, kháng qua đường sản xuất men β-lactamase, carbapenemase làm thuỷ phân nhóm kháng sinh đặc trị cho chúng Ngồi cịn làm giảm tính thấm kháng sinh bị lỗ porin, biến đổi protein gắn kết màng tế bào làm giảm tác dụng kháng sinh lên vi khuẩn Chủ yếu chế đề kháng liên quan đến gen có khả tiết men carbapenemase Gen nằm lớp D thường chia thành nhóm có tương đồng kiểu gen sau: bla OXA-27 bla OXA-25, bla OXA-96) bla bla OXA-49), bla OXA-26 bla bla bla OXA-23-like (gồm OXA-24-like (gồm OXA-72), bla bla OXA-24, OXA-58-like (gồm bla OXA-23, bla OXA-40, bla OXA-58, OXA-51 gen nội có chủng A baumannii Những gen blaOXA có khả lan truyền tính kháng KS qua plasmid nên Luận văn Thạc sĩ Y học Lê Thị Ánh Phúc Nhi 63 việc phát tán lây lan cộng đồng bệnh viện bệnh viện quan trọng gây khó khăn cho việc kiểm sốt ngăn ngừa lây nhiễm này[22] Luận văn Thạc sĩ Y học Lê Thị Ánh Phúc Nhi 64 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU - Thiếu kháng sinh đĩa giấy MIC kháng sinh đồ trực khuẩn Gram âm khơng lên men theo CLSI kinh phí eo hẹp nên chúng tơi thực mức - Chúng tơi thực thử nghiệm phát gen bla OXA chủng A.baumannii kháng carbapenem mà không thực tất chủng phân lập so sánh mức độ đề kháng KS chủng A.baumannii mang không mang gen xác định mức độ đề kháng với nhóm KS theo MIC chủng A.baumannii mang gen blaOXA Luận văn Thạc sĩ Y học Lê Thị Ánh Phúc Nhi 65 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 614 chủng trực khuẩn Gram âm không lên men phân lập Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 6/2015 đến tháng 6/2016, chúng tơi có kết luận sau: Tỷ lệ phân bố trực khuẩn Gram âm không lên men Pseudomonas aeruginosa chiếm tỷ lệ cao 34,36% (n=211), Acinetobacter baumannii chiếm tỷ lệ 26,38% (n=162), Burkholderia cepacia chiếm tỷ lệ 24,1% (n=148), Stenotrophomonas maltophilia chiếm tỷ lệ 10,1% (n=62), vi khuẩn khác chiếm tỷ lệ thấp Kết đề kháng KS trực khuẩn Gram âm không lên men 2.1 Kết đề kháng kháng sinh chủng A baumannii Chủng A baumannii đề kháng cao kháng sinh nhóm Cephalosporine hệ ba, nhóm Quinolone, Carbapenem, Aminoglycoside (tỉ lệ đề kháng 60%); nhạy cảm cao với Colistin, Cefoperazone/sulbactam (kháng 6,2%) Tỷ lệ chủng A baumannii đa kháng kháng sinh chiếm tỷ lệ cao 56,2% (n=91), chủng kháng mở rộng chiếm tỷ lệ 5,6% (n=9), không phát chủng toàn kháng 2.2 Kết đề kháng kháng sinh chủng P aeruginosa Chủng P aeruginosa kháng nhiều nhóm Quinolone (kháng Ciprofloxacin 41,2%, kháng Levofloxacin 36,5%), kháng Meropenem 36%, kháng nhóm Cephalosporine hệ (Cefoperazone/sulbactam, Ceftazidime) khoảng 34%, kháng nhóm Aminoglycoside (Akamicin, Neltimicin) 30-34%; Luận văn Thạc sĩ Y học Lê Thị Ánh Phúc Nhi 66 nhạy cảm cao với Piperacillin/tazobactam (kháng 7,6%), Colistin (kháng 10,7%), Cefepime (kháng 14,4%) Tỷ lệ chủng P aeruginosa đa kháng kháng sinh chiếm tỷ lệ 24,2% (n=51), chủng kháng mở rộng chiếm tỷ lệ 5,7% (n=12), không phát chủng toàn kháng 2.3 Kết đề kháng kháng sinh chủng B cepacia Chủng B cepacia nhạy cảm cao với kháng sinh theo phương pháp đĩa giấy khuếch tán Ceftazidime, Meropenem, Minocycline, Sulfamethoxazole/trimethoprim (kháng 10%) 2.4 Kết đề kháng kháng sinh chủng S maltophilia Chủng S maltophilia nhạy cảm cao với kháng sinh theo phương pháp đĩa giấy khuếch tán Minocycline, Sulfamethoxazole/trimethoprim (kháng 10%) , Levofloxacin (kháng 13%) Kết khảo sát gen bla OXA-23, bla OXA-51 , bla OXA-58 chủng A baumanii kháng Carbapenem Với 48 chủng A baumannii kháng Carbapenem , phát 100% chủng mang gen bla OXA-51(n=48), 93,75% chủng mang gen bla OXA-23 (n=45), 6,25% chủng mang gen blaOXA-58 (n=3) Luận văn Thạc sĩ Y học Lê Thị Ánh Phúc Nhi 67 KIẾN NGHỊ Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm khơng nhỏ nhóm trực khuẩn Gram âm khơng lên men tổng số vi khuẩn gây bệnh phân lập với tình trạng kháng kháng sinh ngày tăng Ngoài hai tác nhân Acinetobacter spp Pseudomonas spp trực khuẩn khơng lên men khác phải làm KSĐ theo phương pháp MIC Do đó, nhà vi sinh lâm sàng cần ý vai trò nhóm vi khuẩn Nghiên cứu phát chủng A baumannii mang gen blaOXA-23 kháng thuốc phát với tỷ lệ cao, đặc biệt nhóm Carbapenem thường lựa chọn khoa HSTC kháng mức độ cao Do vậy, bác sĩ lâm sàng cần xem xét có lựa chọn nhóm KS Cefoperazone/sulbactam, Colistin với tỷ lệ kháng thấp (dưới 10%) Luận văn Thạc sĩ Y học Lê Thị Ánh Phúc Nhi ... viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh từ tháng 6/ 2015 đến tháng 6/ 20 16 Xác định tỷ lệ đề kháng KS trực khuẩn Gram âm không lên men phân lập từ tất mẫu bệnh phẩm bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh. .. trực khuẩn Gram âm không lên men phân lập BV Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2.3.2 Dân số chọn mẫu: Các chủng trực khuẩn Gram âm không lên men phân lập tất mẫu bệnh phẩm từ tháng 6/ 2015 đến tháng 6/ 20 16. .. gian nghiên cứu từ tháng 6/ 2015 đến tháng 6/ 20 16, thu thập 562 bệnh phẩm, phân lập 61 4 chủng trực khuẩn Gram âm không lên men Tiến hành phân tích tỷ lệ nhiễmvà tỷ lệ đề kháng kháng sinh chúng, tỷ