Tần suất chấn thương trong lao động, thể thao và sinh hoạt ngày càng phổ biến và mức độ phức tạp của tổn thương về gân và dây chằng rất phức tạp. Bài viết trình bày xác định đặc điểm giải phẫu ứng dụng gân cơ gan chân ở người Việt Nam trưởng thành.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG GÂN CƠ GAN CHÂN Dương Thành Nhân1, Đỗ Phước Hùng1,Hồng Đức Thái1 TĨM TẮT Đặt vấn đề: Tần suất chấn thương lao động, thể thao sinh hoạt ngày phổ biến mức độ phức tạp tổn thương gân dây chằng phức tạp Các phẫu thuật tái tạo ngày cải tiến cho thấy vai trò quan trọng gân ghép, gân gan chân cắt lấy khỏi chân mà không ảnh hưởng đáng kể chức chi Do gan chân sử dụng làm mảnh ghép phẫu thuật chỉnh hình tạo hình Mục tiêu: Xác định đặc điểm giải phẫu ứng dụng gân gan chân người Việt Nam trưởng thành Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu (NC) mô tả cắt ngang tiến hành 15 xác tươi ≥16 tuổi phòng xác môn Giải phẫu học – Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Kết quả: Có 30 cẳng chân phẫu tích Tuổi trung bình 72,93 ± 10,56 tuổi Tỷ lệ diện gân 93,33% Nguyên uỷ có kiểu theo phân loại Nazeer kiểu nguyên uỷ loại xuất nhiều chiếm 51,37% Chiều dài chiều rộng trung bình nguyên uỷ gan chân 20,54 ± 1,85 mm, 8,64 ± 0,45 mm Khoảng cách trung bình từ ngun uỷ gan chân đến bó mạch khoeo 14,63 ± 0,80 mm Có biến thể đường A B biến thể đường dạng A xuất nhiều chiếm 92,86% Có kiểu bám tận theo phân loại Olewnik loại 1, 2, kiểu bám tận loại gặp nhiều chiếm 50% Khoảng cách trung bình từ tâm diện bám tận gan chân đến bó mạch chày sau 12,52 ± 0,68 mm Chiều dài gân trung bình chưa chập 34,93 ± 1,48 cm, chập đôi 16,94 ± 0,88 cm, chập ba 11,28 ± 0,52 cm Đường kính gân trung bình chưa chập 1,63 ± 0,13mm, chập đơi 2,13 ± 0,13 mm, chập ba 2,50 ± 0,25 mm Kết luận: Với diện tương đối định với chiều dài đường kính phù hợp gân gan chân lựa chọn làm mảnh ghép cho phẫu thuật viên phẫu thuật tái tạo gân dây chằng Từ khoá: gân gan chân ABSTRACT CLINICAL ANATOMY OF PLANTARIS TENDON Duong Thanh Nhan, Do Phuoc Hung, Hoang Duc Thai * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 59 - 65 Background: The incidence of injuries in work, sports and daily activities is increasingly common and the complexity of these injuries is very diverse, especially tendons and ligament injuries., Reconstructive surgery is increasingly improved, which leads to the important role of the tendon graft, the plantaris tendon could be removed from the leg without significantly affecting limb function Hence, the plantaris tendon could be used as a tendon graft in orthopedic and plastic surgery Objectives: Determining the clinical anatomy of the plantaris tendon in Vietnamese adults Methods: Research was carried out on fresh cadavers ≥16 years old at the Department of Anatomy - Ho Chi Minh City University of Medicine and Pharmacy from July 2019 to June 2020 Results: 30 legs were dissected The average age was 72.93 ± 10.56 The average leg length was 32.32 ± 1.58 cm There were main types of origins of plantaris muscle according to the Nazeer classification, of which type Bộ môn Chấn Thương Chỉnh Hình ĐH Y Dược TP Hồ Chí Munh Tác giả liên lạc: BS Dương Thành Nhân ĐT: 0708669340 Email: duongnhanmd@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa 59 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học was the most common type, accounting for 51.37% The average length and width of the plantaris origin was 20.54 ± 1.85 mm, 8.64 ± 0.45 mm respectively The average distance from the plantaris origin to the popliteal neurovascular bundles was 14.63 ± 0.80mm There were plantaris tendon variants A and B, in which, variant A appeared the most, accounting for 92.86% There were main types of insertions of plantaris tendon according to the classification of Olewnik: type 1, 2, and 5, of which, main type is type 1, accounting for 50% The average distance from the center of the plantaris insertion to the posterior tibial vessels was 12.52 ± 0.68 mm The average length of the tendon was 34.93 ± 1.48 cm, the two stranded graft was 16.94 ± 0.88 cm, the three stranded was 11.28 ± 0.52 cm The average diameter of the tendon was 1.63 ± 0.13 mm, the two stranded is 2.13 ± 0.13 mm, the three stranded is 2.50 ± 0.25 mm Conclusions: With a relatively constant presence and appropriate length and diameter, the plantaris tendon is an autograft option for surgeons in tendon and ligament reconstructive surgery Keywords : plantaris tendo ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện phẫu thuật viên giới tiếp tục nghiên cứu (NC) sử dụng nhiều loại gân tự thân làm mảnh ghép Ở nước ta gân tự thân thường sử dụng làm mảnh ghép tự thân gân mác dài, gân gan tay dài, gân gan chân Trong gân gan chân thường bác sĩ chỉnh hình giới sử dụng, Pagenstert GI(1)kết luận việc sử dụng gân gan chân điều trị vững mắt cá mạn tính mang lại kết lâu dài tốt Ở Việt Nam ngân hàng mô chưa phát triển nên phẫu thuật viên sử dụng chủ yếu nguồn mảnh ghép tự thân số có gân gan chân Tuy nhiên bác sĩ chỉnh hình sử dụng gân gan chân làm mảnh ghép, ngun nhân giải thích chưa hiểu biết đầy đủ giải phẫu gân gan chân nên nhiều phẫu thuật viên ngần ngại sử dụng chúng Chúng tơi chưa tìm thấy cơng trình nghiên cứu Việt Nam mơ tả đặc điểm giải phẫu, kích thước chiều dài việc ứng dụng gân gan chân lâm sàng góp phần trả lời câu hỏi “giải phẫu gân gan chân nào”, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ứng dụng gân gan chân” ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành xác tươi ≥16 tuổi phịng xác mơn Giải phẫu học, Đại học 60 Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 07/2019 đến tháng 06/2020 Tiêu chuẩn chọn mẫu Xác tươi ≥16 tuổi phòng xác môn Giải phẫu học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tiêu chuẩn loại trừ Vùng đùi, gối cẳng chân có bất thường giải phẫu, bị phẫu tích bị tổn thương vùng cẳng chân, có bệnh lý mạch máu ngoại biên Những trường hợp có chấn thương bệnh lý, bẩm sinh làm ngắn chi, nhỏ chi chân lấy gân Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu NC mô tả cắt ngang Cõ mẫu 30 mẫu cẳng chân lấy trên 15 xác người Việt Nam, gồm nam, nữ, tuổi từ 56 đến 89, trung bình 73,25 tuổi Xác được ướp formol lưu trữ bộ môn Giải phẫu học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Phương pháp phẫu tích Để xác tư nằm sấp hồn tồn bộc lộ rõ vùng khoe vùng gót chân Bộc lộ kĩ lớp, bóc tách hết lớp mỡ, lớp cân theo vạt da hai phía tới thấy rõ hố khoeo thành phần hố khoeo, vùng cẳng chân sau xương gót Bóc tách vùng hố khoeo để bộc lộ nguyên uỷ gan chân Bóc tách đầu Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học bụng chân quan sát đường gan chân đoạn cẳng chân dép bụng chân Bóc tách gân gan chân dọc theo chiều dài gân gót đến điểm bám tận, bộc lộ rõ điểm bám tận gân gan chân Phân loại nguyên uỷ gan chân theo tác giả Ahmed N(2) Loại 1: Từ mỏm trên lồi cầu trên điểm bám tận đầu ngồi cơ bụng chân có vài sợi xuất phát từ dây chằng khoeo chéo Loại 2: Từ vị trí sau: mỏm trên lồi cầu đùi, dây chằng khoeo chéo vài sợi cơ từ bao khớp sau Loại 3: Từ mỏm trên lồi cầu mặt sau lồi cầu đùi Loại 4: Từ mỏm trên lồi cầu ngoài, mặt sau lồi cầu ngoài, bao khớp sau dây chằng cánh bánh chè Loại 5: Từ mặt sau lồi cầu đùi Loại 6: Từ mỏm trên lồi cầu xen kẽ với đầu cơ bụng chân Phân loại đường cẳng chân Biến thể A gân cơ gan chân nằm cạnh gân gót đường bắt đầu cơ bụng chân cơ dép cuối vào vùng cẳng chân Biến thể B bắt đầu giống như biến thể A nhiên sau khỏi đoạn cơ bụng chân cơ dép vào vùng cẳng chân lại phía trước gân gót Phân loại bám tận theo tác giả Olewnik L(3) Loại 1: có đặc điểm điểm bám tận lồi củ gót nằm cạnh gân gót, gân toả rộng như hình cánh quạt Loại 2: có đặc điểm điểm bám tận lồi củ gót nằm dọc theo cạnh gân góc nhưng không toả rộng cánh quạt như loại Loại 3: có đặc điểm điểm bám tận lồi củ gót nằm trước gân gót Loại 4: có đặc điểm điểm bám tận không nằm củ gót mà mạc cẳng chân sâu Nó không có liên hệ với gân gót mà trước gân gót 2,3-2,4 mm Loại 5: có đặc điểm điểm bám tận Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 rộng bao xung quanh mặt sau mặt gân gót Bóc tách điểm bám tận gân chân khỏi xương gót bóc tách gan chân khỏi nguyên uỷ lồi cầu đùi, lấy toàn phần gân ngồi Bóc tách hết phần khỏi phần gân ghi nhận số đo Xử lý số liệu Số liệu xử lý phân tích phần mềm thống kê STATA phiên 14.0 Y đức Nghiên cứu thông qua Hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh số: 759/HĐĐĐ ngày 12/12/2019 KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, thu thập số liệu 30 cẳng chân phòng xác bộ môn Giải phẫu học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu khơng có tiêu chuẩn loại trừ Chúng ghi nhận kết sau: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Tuổi trung bình mẫu nghiên cứu: 72,93 ± 10,56 Đa số mẫu lớn tuổi chủ yếu khoảng 60-90 tuổi Tỷ lệ nam mẫu nghiên cứu chiếm 60% Sự diện gân gan chân Tỷ lệ diện gân toàn mẫu 28/30 (93,33%), có mẫu cẳng chân xác nữ khơng có diện gân Tuy nhiên, khơng có mối liên hệ diện gân giới tính Đặc điểm chân phẫu tích giải phẫu gân gan chân Chiều dài trung bình tồn cẳng chân 32,32 ± 1,58 cm, ngắn 30,20 cm, dài 35,70 cm Nguyên uỷ: Phần lớn có kiểu nguyên uỷ loại chiếm 51,37%, khơng có ngun uỷ loại 4, (Hình 1) Kích thước ngun uỷ gan chân nhỏ so với vùng cẳng chân Đây dấu hiệu gián tiếp cho thấy chức gan chân 61 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 hạn chế Nguyên uỷ gan chân liên quan mật thiết với bó mạch khoeo Cần cẩn thận thực thủ thuật liên quan đến (Bảng 1) Nghiên cứu Y học Trong 28 mẫu cẳng chân có hiện diện gân cơ gan chân có 14 mẫu có kiểu bảm tận loại chiếm 50%, mẫu có kiểu bám tận loại chiếm 21,43%, mẫu có kiểu bám tận loại chiếm 21,43% có mẫu bám tận theo kiểu loại chiếm 7,14% Bảng 2: Bảng phân loại kiểu bám tận gân gan chân theo biến thể đường gân cẳng chân (N=28) Loại bám tận Biến thể đường gân cẳng chân Biến thể A 14 6 Biến thể B 0 Hình 1: Phân loại kiểu nguyên uỷ gan chân lồi cầu xương đùi Bảng 1: Bảng chiều dài chiều rộng diện nguyên uỷ gan chân, Bảng khoảng cách từ nguyên uỷ đến bó mạch khoeo(N=28) Chiều dài Chiều rộng Khoảng cách từ nguyên uỷ đến bó mạch khoeo Số mẫu Trung bình (mm) 28 20,911,85 28 8,640,45 28 14,630,80 Đường vùng cẳng chân gân gan chân chủ yếu nằm cạnh gân gót Tuy nhiên, có vài trường hợp nằm trước gân gót tìm gân cần ý điều (Hình 2) Kiểm định Fisher F0,05 Trong nghiên cứu tác Olewnik L(3) biến thể A chiếm 84,50% biến thể B chiếm 15,50% mẫu quan sát, biến thể đường chân bên phải hay trái giới tính khác khơng có ý nghĩa thống kê Biến thể đường khác chủ yếu khác biệt loại bám tận đề cập sau Trong nghiên cứu chúng tôi, 28 mẫu cẳng chân có diện gân gan chân có 14 mẫu có kiểu bảm tận loại chiếm 50%, mẫu có kiểu bám tận loại chiếm 21,43%, mẫu có kiểu bám tận loại chiếm 21,43% có mẫu bám tận theo kiểu loại chiếm 7,14% Dựa vào Bảng kết quan sát tương đồng với nghiên cứu Olewnik L(3), riêng phân loại theo tác giả có tần suất nhiều loại nghiên cứu chúng tơi khơng có mẫu thuộc 64 Nghiên cứu Y học bám tận loại loại 6, khác biệt khác biệt chủng tộc số lượng mẫu chưa đủ lớn Đối với biến thể A có kiểu bám tận loại 1, 5, biến thể B mẫu nghiên cứu ghi nhận bám tận loại Có thể lý giải biến thể đường B có hướng trước gân gót nên phù hợp với loại bám tận nằm trước gân gót mà cụ thể loại Trước phẫu thuật cần có phương tiện khảo sát diện gân gan chân trình phẫu thuật cần lưu ý bộc lộ sâu phía trước gân gót để tìm diện gân gan chân biến thể B loại bám tận 3, 4, Khoảng cách trung bình từ tâm diện bám tận gan chân đến bó mạch chày sau 12,52 ± 0,68 mm Khơng có nghiên cứu khác ghi nhận khoảng cách Chúng ta thấy khoảng cách từ diện bám tận đến bó mạch chày sau gần, nghiên chúng có lớp mỡ cân dày bao phủ bó mạch chày sau Đặc điểm kích thước gân gan chân Qua bảng nghiên cứu cho số chiều dài gân chưa chập trung bình mẫu 34,93 ± 1,48 cm, chiều dài nhỏ 32,80 cm, chiều dài lớn 37,60 cm, kết tương đồng với số nghiên cứu tác giả Ahmed N(5), Mobin N(4) 32,32 cm Sự khác biệt lý giải tác Mobin N(4) nghiên cứu xác ướp formol, phần gân lẫn cơ trên xác ướp formol không xác định được, mẫu xác tươi nghiên cứu chúng tôi lấy luôn phần gân lẫn cơ nên cho kết chiều dài gân dài hơn Chúng tơi khơng tìm nghiên cứu xác định chiều dài gân gan chân sau chập So sánh chiều dài gân với giới tính chân phải - trái khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p >0,05 Tra cứu y văn nghiên cứu giới có nghiên cứu tác giả Jakubietz MG(6) đo đường kính gân gan chân với kết chân phải: 1,99 mm chân trái: 2,30 1,10 mm lớn với đường kính gân chưa chập Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Có thể thấy đường kính gân gan chân nghiên cứu chúng tơi nhỏ chiều dài tương đối lớn nên cải thiện cách chập đôi chập ba để tăng số đo đường kính KẾT LUẬN Cơ gan chân với bụng chân tham gia chức vận động khớp cổ chân khớp gối, nhiên gan chân cắt lấy khỏi chân mà khơng ảnh hưởng đáng kể chức chi Với tỷ lệ diện tương đối định kích thước phù hợp, gân gan chân sử dụng làm mảnh ghép phẫu thuật chỉnh hình tạo hình TÀI LIỆU THAM KHẢO Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Ahmed N and Sarwari KN (2013) Morphological variations and surgical importance of the plantaris muscle in humans Indian Journal of Fundamental and Applied Life Sciences, 3(4):342346 Olewnik Ł, Wysiadecki G, Polguj M, et al (2017) Anatomic study suggests that the morphology of the plantaris tendon may be related to Achilles tendonitis Surgical and Radiologic Anatomy, 39(1):69-75 Mobin N (2016) Anatomical variations of plantaris muscle: a cadaveric study Int J Anat Res, 4(2):2196-2199 Neeraj K, Anupriya K, and Sunil NT (2017) Study of anatomical variations of plantaris muscle in cadaver International Journal of Scientific Research, 6(5):566-567 Jakubietz MG, Jakubietz DF, Gruenert JG, et al (2011) Adequacy of palmaris longus and plantaris tendons for tendon grafting J Hand Surg Am, 36(4):695-698 Ngày nhận báo: 30/11/2020 Ngày nhận phản biện nhận xét báo: 13/01/2021 Ngày báo đăng: 10/03/2021 Pagenstert GI, Hintermann B, and Knupp M (2006) Operative management of chronic ankle instability: plantaris graft Foot and Ankle Clinics, 11(3):567-583 Chuyên Đề Ngoại Khoa 65 ... diện gân gan chân Tỷ lệ diện gân toàn mẫu 28/30 (93,33%), có mẫu cẳng chân xác nữ khơng có diện gân Tuy nhiên, khơng có mối liên hệ diện gân giới tính Đặc điểm chân phẫu tích giải phẫu gân gan chân. .. đường kính gân với giới tính hay chân bên Phải-Trái Đặc điểm chân phẫu tích giải phẫu ứng dụng gân gan chân Khơng có tương quan đường kính gân chiều dài cẳng chân (p >0,05) Chiều dài cẳng chân Tra... việc ứng dụng gân gan chân lâm sàng góp phần trả lời câu hỏi ? ?giải phẫu gân gan chân nào”, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ứng dụng gân gan chân? ?? ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG