Bài viết trình bày mô tả kết cục của thai nhi có thông liên thất (TLT) được chẩn đoán trước sinh tại bệnh viện Từ Dũ (BV TD) và xác định tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể (NST) trong các trường hợp TLT đơn thuần.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học KẾT CỤC CỦA THÔNG LIÊN THẤT ĐƠN THUẦN TRÊN THAI NHI ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Nguyễn Thái Đơng Nhi1, Nguyễn Hồng Hoa2 TĨM TẮT Đặt vấn đề: Thông liên thất tật tim bẩm sinh thường gặp, xuất đơn kết hợp với dạng di tật khác thai nhi Với phát triển chẩn đốn hình ảnh, thơng liên thất ngày phát sớm thai kỳ Thơng liên thất đơn tự giới hạn đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật tim sau sinh vấn đề quan trọng chiến lược chăm sóc tiền sản theo dõi sau sinh Mục tiêu: Mơ tả kết cục thai nhi có thơng liên thất (TLT) chẩn đốn trước sinh bệnh viện Từ Dũ (BV TD) xác định tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể (NST) trường hợp TLT đơn Đối tượng Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca hồi cứu Thai phụ với có thai từ 18 – 24 tuần, chẩn đốn TLT đến khám, quản lý thai khoa chẩn đoán trước sinh BVTD khoảng thời gian từ ngày 31 tháng 12 năm 2019 trở trước, sau trẻ có kiểm tra, theo dõi sau sinh Bệnh viên Nhi Đồng Các đặc điểm thai phụ thai nhi có TLT ghi nhận, tỉ lệ bất thường NST, kết cục thai nhi theo dõi đến tháng sau sinh Kết quả: Có 46 trường hợp (TH) TLT nhận vào nghiên cứu, TLT phần chiếm tỉ lệ 43,47%, phần quanh màng: 41,30%, phần thoát: 13,06%, phần nhận: 2,17%, lỗ thơng có đường kính trung bình: 2,06±1,95 mm Khảo sát di truyền thực 20/46 TH (43,49%), không TH bất thường số lượng cấu trúc NST Kết cục thai kỳ lúc sinh: tuổi thai lúc sinh 38,13 ± 2,13 tuần (82,61% ≥37 tuần); Cân nặng lúc sinh: 2827,17±624,3gr (82,61% ≥ 2500gr); Chỉ số Apgar ≥7 điểm: phút 82,61%, phút 97,8%; Tỉ lệ nhập Chăm sóc đặc biệt sơ sinh: 8,7% Khơng trẻ cần can thiệp/phẫu thuật tim vịng tháng với TLT tự đóng 20/44 TH (45,45%) Kết luận: Thai nhi có thơng liên thất đơn thai kỳ có diễn tiến tốt sau sinh tháng Khảo sát di truyền mức độ gen cần khuyến cáo thai chẩn đốn có TLT đơn Từ khố: thơng liên thất (TLT), tim bẩm sinh, bất thường nhiễm sắc thể ABSTRACT FETAL OUTCOMES OF ISOLATED VENTRICULAR SEPTAL DEFECT AT TU DU HOSPITAL Nguyen Thai Dong Nhi, Nguyen Hong Hoa * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 18 - 26 Backgrounds: Ventricular septal defect (VSD) is a common heart birth defect VSD is frequently isolated; however, it can occur in association with other congenital heart defects Early dection of VSD is tremendously improved with technical advances in diagnostic imaging technology Isolated ventricular septal defect, which may self-limit or require intervention after birth, is important in antenatal care strategy and postpartum follow-up Objectives: To describe the outcome of the fetus having VSD was diagnosted in Tu Du hospital and the rate of chromosomal anomalies in such cases Methods: A case series was conducted on the pregnant women, who had the fetus with confirmed of VSD at 18-24 weeks of gestation, had pregnancy care at Prenatal Care Unit, Tu Du hospital from 31/12/2019 forward The characteristics of pregnancies and VSD were analyzed, including follow-up until months of age 2Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Đại học Nguyễn Tất Thành Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Hồng Hoa ĐT: 0908285186 Email: drhonghoa@ump.edu.vn Khoa Y tế công cộng, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Chuyên Đề Sản Phụ 18 Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Results: Out of 46 cases of VSD included in the study, muscular VSD was 43.47%, perimembranous VSD was 41.30%, the outlet VSD was 13.06%, the inlet VSD was 2.17% and mean size of the opening was 2.06 ± 1.95mm There was no chromosomal abnormality in 20 cases of chromosomal analysis Gestational age at birth range was 38.13±2.13 weeks (82.61% ≥ 37 weeks), weight at birth range was 2827.17±624.3gr (82.61% ≥ 2500gr) Apgar ≥ points: minute 82.61%, minutes 97.8% The rate of Neonatal Special Care admission was 8.7% Non of live-born needs heart intervention during months postpartum with the number of spontaneous closures in 20 of the 44 infants (45.45%) Conclusions: Isolated VSD diagnosed prenatally does not appear to have chromosomal abnormalites and has a favorable clinical outcome follow-up until months of age But the genetic analysis should be recommended Keywords: ventricular septal defect, congenital heart defect, choromosomal abnormalities di truyền học giúp phát bất thường cấu ĐẶT VẤN ĐỀ trúc, số lượng nhiễm sắc thể (NST) vi Bệnh tim bẩm sinh (TBS) bệnh không đoạn, đột biến gen… Đặc biệt, quy trình phổ biến, châu Á tỉ lệ trẻ mắc 9,3/1000 trẻ hội chẩn sản - nhi khoa Chăm sóc trước sống, tỉ lệ châu Âu 8,2 1000 trẻ sinh (CSTS) BV TD BV Nhi Đồng I, Nhi sống(1) Tuy gặp, TBS lại nguyên đồng II triển khai nhiều năm qua xây nhân hàng đầu gây tử vong sơ sinh số trẻ dựng tảng giúp nâng cao chất lượng chẩn sinh có dị tật(2) Các bệnh TBS thơng liên đốn, tạo điều kiện cho sản phụ tiếp cận tư thất, thông liên nhĩ, tứ chứng Fallot, cịn ống vấn, có chiến lược theo dõi sau sanh phù hợp động mạch, đứng hàng đầu thông Một số nghiên cứu (NC) thai nhi dị tật liên thất (TLT) chiếm 25-30%(3) Tại Việt Nam, tỉ bẩm sinh nói chung bệnh TBS nói riêng lệ TLT chiếm 3,5/1000 trẻ sống(4) thực BV TD, nhiên chưa NC có Thơng liên thất bệnh TBS có mức độ q trình theo dõi kết cục TLT kéo dài đến nghiêm trọng phù thuộc vào kích thước lỗ thơng tháng Từ mong muốn tìm hiểu tình hình bất thường kèm theo khác Đa số TLT nhỏ chẩn đốn kết cục thai kỳ nhóm bất đơn độc thường có kết cục tốt; 83,8 % TLT nhỏ thường TBS tiến hành nghiên cứu tự đóng năm đầu đời(5), tỉ lệ tử vong chu với câu hỏi nghiên cứu: “Thông liên thất đơn sinh can thiệp phẫu thuật thấp(6) Tuy nhiên, thai nhi chẩn đoán trước sinh TLT vừa lớn gây biến động huyết học làm bệnh viện Từ Dũ có kết cục nào?” ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, thể chất chất Mục tiêu lượng sống, tử vong không Mô tả kết cục thai kỳ, kết cục chăm sóc đặc điều trị kịp thời(4,7) Thơng liên thất thường dễ biệt, kết cục tháng tháng sau sinh chẩn đoán qua SA, 93% TLT phát trường hợp thai nhi có TLT đơn tam cá nguyệt Bên cạnh chẩn đoán chẩn đoán trước sinh tại khoa CSTS – BV TD hình ảnh, chẩn đốn di truyền đóng vai trò quan trọng đến kết cục thai kỳ Nghiên cứu Bahtiyar (2008) xác định 6,2% trẻ bị trisomy 21 có TLT đơn độc Với trisomy 13 trisomy 18, tỉ lệ trẻ có bệnh TBS lên tới 80-100 Khi có bất thường di truyền, tiên lượng trẻ nói chung xấu nhiều kết hợp nhiều dị tật Tại bệnh viện Từ Dũ (BV TD) với số lượng sản phụ đến khám lớn, thực đầy đủ xét nghiệm sàng lọc xét nghiệm Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Mô tả bất thường NST trường hợp thai nhi có TLT đơn ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Các thai phụ có thai nhi chẩn đoán trước sinh TLT đến khám, quản lý thai sinh BV TD từ ngày 31 tháng 12 năm 2019 trở trước, thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu 19 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học Tiêu chuẩn chọn vào Thai phụ từ 18 tuổi trở lên mang đơn thai ≥20 tuần Thai nhi SA chẩn đoán TLT lúc 18-24 tuần Trẻ sinh SA tim, có kết SA tim hồ sơ theo dõi tim mạch đến tháng nhập viện, tìm số nhập viện, ghi nhận thơng tin q trình sinh Tiêu chuẩn loại trừ Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin Mất dấu không liên lạc TLT dạng kết hợp bắt buộc ngẫu nhiên bệnh cảnh TBS khác Phương pháp phân tích số liệu Số liệu thu thập cách sử dụng thu thập số liệu, nhập xử lý số liệu phần mềm SPSS 26.0 Các biến số liên tục mơ tả trung bình độ lệch chuẩn Biến số phân nhóm mơ tả tần số tỉ lệ Phương pháp nghiên cứu Thiết kế NC Báo cáo loạt ca hồi cứu Các biến số kết cục Dị tật vùng vách liên thất biến danh định: TLT đơn thuần, TLT + bất thường tim khác, TLT + bất thường tim, TLT + bất thường khác tim ngồi tim Kích thước lỗ thơng biến liên tục (mm) Phân loại TLT biến danh định: phần nhận, phần thoát, phần màng phần Apgar biến danh định: 3, 4-6, (điểm) Chuyển tim mạch thai nhi biến danh định: chuyển phịng sanh/phịng mổ, chuyển khoa sơ sinh, khơng chuyển Các bất thường NST, có vi đoạn cấu trúc NST, siêu âm tim kiểm tra sau sanh, lỗ TLT tự đóng biến nhị giá: có khơng Kết cục trẻ theo dõi sau tháng biến nhị giá: sống tử vong Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu toàn Cách tiến hành thu thập số liệu Bước 1: Sàng lọc đối tượng Từ phần mềm quản lý khoa CSTS - BVTD, sổ hội chẩn tim mạch BV Nhi Đồng II, tìm TH thai có TLT phù hợp tiêu chuẩn nhận mẫu Bước 2: Thu nhận số liệu Dựa mã số tiền sản ghi nhận thông tin thai kỳ đối tượng NC Từ phần mềm quản lý 20 Bước 3: Theo dõi kết cục thai kỳ Liên hệ thai phụ qua điện thoại, ghi nhận tình trạng khám tim, kết SA tim sau sanh Y đức Nghiên cứu thông qua Hội đồng Đạo đức nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược TP HCM, số 613/ĐHYD-HĐĐĐ, ngày 11/11/2019 KẾT QUẢ Trong thời gian NC từ ngày 01/12/2019 đến 01/06/2020, chúng tơi tìm 132 trường hợp (TH) thai phụ có thai nhi bị TLT đến khám BV TD Loại 86 TH do: TLT nằm bệnh cảnh dị tật tim khác (73), không sinh BVTD (8); không tái khám tim mạch (5) Sau cùng, 46 TH thỏa tiêu chuẩn nhận mẫu đưa vào phân tích Bảng Đặc điểm dịch tễ dân số NC Đặc điểm Tuổi Nơi Nghề nghiệp Trình độ < 35 ≥ 35 TP HCM Khác CNV Nội trợ Khác Cấp > Cấp Tổng (n=46) 40 19 27 15 11 20 22 17 Tỉ lệ (%) 86,96 13,04 41,30 58,70 32,6 23,91 43,48 47,83 37,0 Phần lớn thai phụ tham gia NC thuộc nhóm 35 tuổi (86,96%) Tuổi trung bình 29,48±5,42 Công nhân viên chiếm tỷ lệ cao 32,61% Trong NC chúng tơi đa số thai phụ có học vấn tốt, có đến 47,83% đối tượng đạt trình độ 12/12 37% đối tượng học cấp Thai phụ sống tỉnh thành khác có tỉ lệ cao so với TP HCM (Bảng 1) Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học Tỉ lệ phân bố dị tật tim tương đồng người so rạ, Trong khơng ghi nhận TH có tiền sinh bị TBS, có TH mẹ bị TBS chiếm 4,35% (Bảng 2) Bảng Đặc điểm tiền dân số NC Đặc điểm Con so TC sản khoa Con rạ Có TC TBS Khơng Có Gia đình TBS Khơng Tổng (n=46) 27 19 46 44 Tỉ lệ (%) 58,7 41,3 100 4,35 95,65 Bảng Đặc điểm chẩn đoán di truyền Tổng (n=46) Chọc ối 15 Phương pháp Sinh thiết gai khảo sát DT NIPT Từ chối chọc ối 26 Prenatal Bobs Kỹ thuật xét CVNseq nghiệm Micro array Karyotype+ FISH Số lượng NST Bất thường NST Cấu trúc Đặc điểm Tỉ lệ (%) 32,61 4,35 6,52 56,52 35,29 47,06 11,76 5,89 0 Hơn nửa TH NC từ chối chọc ối (56,52%) Kết 17 TH khảo sát di truyền không ghi nhận bất thường cấu trúc NST, vi đoạn 22q11 bất thường khác (Bảng 3) Hai trường hợp sinh thiết gai nhau: MS 04: ĐMDG 2,5 mm, Double test nguy Trisomy 21 cao (1/45), làm Karyotype Phát TLT phần màng 2,7 mm lúc 18 tuần, tìm vi đoạn 22q.11 FISH MS 09: ĐMDG 4,5 mm, TLT quanh màng 1,9 mm, hở van lá, tồn tĩnh mạch chủ trái, Micro array kết bình thường Thông liên thất đơn độc chiếm đa số với 78,26% Kích thước lỗ thơng trung bình 2,06 ± 1,95 mm, nhỏ 1,0 mm, lớn 3,4 mm, chủ yếu lỗ thơng nhỏ (89,13%), cịn lại trường hợp lỗ thơng có kích thước trung bình Thơng liên thất phần màng (19/46 TH) phần (20/46) chiếm tỉ lệ tương đương (41,30% 43,47%), dạng lại chiếm tỉ lệ thấp, phần thoát ghi nhận 6/46 trường hợp Chuyên Đề Sản Phụ Khoa (MS: 06, 08, 10, 15, 21, 24), phần nhận trường hợp (MS 17) (Bảng 4) Bảng Đặc điểm chẩn đốn thơng liên thất Đặc điểm Tuổi thai chẩn đốn Kích thước TB Nhỏ Vừa Lớn Phần Quanh màng Vị trí Phần nhận Phần thoát Hở Hở Bất xứng tim DT khác Dây rốn ĐM Hẹp tá tràng Giãn bể thận Tổng (n=46) 22,13±1,55tuần 2,06±1,95mm 41 20 19 1 1 Tỉ lệ (%) 18-44 tuần 1,0-3,4mm 89,13 10,87 43,47 41,3 2,17 13,06 32,6 23,91 43,48 2,17 2,17 2,17 Bảng Kết cục thai kỳ đối tượng NC Đặc điểm Tuổi thai lúc sinh 28-34 tuần 34-37 tuần 37-39 tuần 39-41 tuần Phương Sinh pháp thườngMLT 3500gr Apgar < điểm phút ≥ điểm Apgar < điểm phút ≥ điểm Có Chuyển BV NĐ Khơng Tổng (n=46) Tỉ lệ (%) 38,13±2,13 tuần 30-41 tuần 4,34 13,04 16 34,78 22 47,82 26 56,52 20 43,48 17,39 35 76,09 6,52 17,39 38 82,61 2,17 45 97,83 17,39 38 82,61 Gần nửa TH thai nhi cóTLT sinh đủ tháng từ 39 tuần đến 41 tuần (47,82%), tỉ lệ thai gần đủ tháng cao: 34,78% Những ca sinh nhẹ cân sơ sinh non tháng với 4/8 TH, có TH mã số 01, 03 22 29 ca sinh đủ tháng thai chậm tăng trưởng tử cung dẫn đến cân nặng thấp 3 mm, 28 ca (41,2%) Nghiên cứu 248 TH Gomez O, TLT phần bè chiếm tỉ lệ cao nhất, 87,1%, phần quanh màng chiếm 12,9%, phần nhận phần thoát chiếm tỉ lệ 6,5% Theo AxtFlieder, phần bè 79,5%, phần thoát 8,2%, phần nhận 2,0%, phần quanh màng chiếm 10,3% Tác giả Du thống kê có 62,6% TLT quanh màng, 35 (16,4%, 35/214) TLT phần 45 (21,0%, 45/214) khiếm khuyết loại hỗn hợp Năm 2017 Eroglu AG(13) hồi cứu 1823 TH ghi nhận tỉ lệ TLT phần quanh màng chiếm 68,8% (1255), phần bè chiếm 21,7% (395), phần thoát 6% (109), phần nhận 2,6% (48), nằm động mạch chiếm 0,9% (16) Nhìn chung, kết chúng tơi có TLT phần phần màng chiếm tỉ lệ cao nhất, phù hợp với dịch tễ học với kết NC Tuy nhiên phần hay phần màng chiếm ưu có khác biệt NC Đối với chủng tộc Châu Á, TLT phần (liên quan phần phễu - vùng nón động mạch) có tỉ lệ cao (20-30%), điều phù hợp với kết NC chúng tôi: phần thoát chiếm 13% cao NC thực chủng tộc khác Mặt khác, TLT phần thoát thường kết hợp với bất thường vùng nón động mạch chuyển vị đại động mạch, thân chung động mạch, thất phải đường ra… Những TH chúng tơi loại nên tỉ lệ TLT phần thoát 23 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 giảm nhiều Về kết cục thai kỳ đối tượng NC Tuổi thai trung bình (TB) thời điểm sinh chúng tơi 38,1±2,1 tuần (30-41), cân nặng TB trẻ sơ sinh: 2827,17±624,3 gram (10003800) Kết tương tự Erol O: tuổi thai lúc sinh cân nặng TB 38,3 tuần (31-41) 3197 gram (1000-5040) Nghiên cứu Gomez O Tây Ban Nha có kết gần giống với chúng tơi, tuổi thai trung bình 39,4 tuần (31,1–42,3) 3278 gram (1530–5000) Cân nặng trẻ sơ sinh thấp so với NC phần NC chủng tộc Âu Mỹ với tỉ lệ to NC cao tối đa có ca đến 5040 gram Trong NC chúng tơi có ca cân nặng lúc sinh