Đặc điểm giải phẫu động mạch thận ngu i bình thu ng và ngu i cĩ bệnh lý khúc nối bể thận – niệu quản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠÏO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH X”W VÕ VĂN HẢI ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH THẬN Ở NGƯỜI BÌNH THƯỜNG VÀ NGƯỜI CĨ BỆNH LÝ KHÚC NỐI BỂ THẬN – NIỆU QUẢN Chuyên ngành: GIẢI PHẪU NGƯỜI Mã số: 62 72 01 10 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS DƯƠNG VĂN HẢI PGS TS VŨ LÊ CHUYÊN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2012 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các kết nêu luận án trung thực chưa khác công bố công trình Võ Văn Hải MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Bảng từ viết tắt Bảng danh từ giải phẫu đối chiếu Anh – Việt Danh mục bảng Danh mục hình Danh mục biểu đồ Trang ĐẶT VẦN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 PHÔI THAI HỌC VỀ THẬN 1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU HỌC HÌNH THỂ NGỒI CỦA THẬN 11 1.3 MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH CỦA THẬN 13 1.4 ỐNG DẪN NIỆU 18 1.5 PHÔI THAI HỌC VỀ DỊ TẬT CỦA THẬN 19 1.6 CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘNG MẠCH THẬN TRONG CUỐNG THẬN VÀ RỐN THẬN BÌNH THƯỜNG 1.7 25 CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘNG MẠCH THẬN TRONG BỆNH LÝ KHÚC NỐI BỂ THẬN - NIỆU QUẢN 35 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 44 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 46 2.3 CÁCH TIẾN HÀNH THU THẬP SỐ LIỆU 49 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57 3.1 CÁC DẠNG ĐỘNG MẠCH CUNG CẤP MÁU CHO THẬN 57 3.1.1 SỐ LƯỢNG, HÌNH DẠNG CỦA CÁC ĐỘNG MẠCH THẬN 57 3.1.2 VỊ TRÍ NGUYÊN ỦY CỦA CÁC ĐỘNG MẠCH RỐN THẬN 71 3.1.3 LIÊN QUAN CÁC NHÁNH TẬN CỦA CÁC ĐỘNG MẠCH RỐN THẬN QUANH BỂ THẬN 73 3.1.4 CÁC DẠNG CẶP THẬN ĐA ĐỘNG MẠCH ĐẶC BIỆT 77 3.2 KÍCH THƯỚC CỦA CÁC ĐỘNG MẠCH THẬN 84 3.3 TỈ LỆ HIỆN DIỆN ĐỘNG MẠCH CỰC DƯỚI TRONG NHÓM BỆNH NHÂN BỊ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN – NIỆU QUẢN CÓ PHẪU THUẬT 89 Chương BÀN LUẬN 91 4.1 CÁC DẠNG ĐỘNG MẠCH CUNG CẤP MÁU CHO THẬN 91 4.1.1 THUẬT NGỮ “CUỐNG THẬN” 91 4.1.2 THUẬT NGỮ CỦA CÁC TÊN GỌI ĐỘNG MẠCH CUNG CẤP MÁU CHO THẬN 93 4.1.3 DẠNG ĐA ĐỘNG MẠCH RỐN THẬN 94 4.1.4 DẠNG ĐA ĐỘNG MẠCH THẬN 95 4.1.5 ĐỘNG MẠCH CỰC THẬN 102 4.1.6 VỊ TRÍ NGUYÊN ỦY CỦA ĐỘNG MẠCH RỐN THẬN 105 4.1.7 PHÂN BỐ CÁC NHÁNH TẬN CỦA ĐỘNG MẠCH RỐN THẬN QUANH BỂ THẬN 106 4.2 KÍCH THƯỚC CỦA CÁC ĐM CUNG CẤP MÁU CHO THẬN 108 4.3 TỈ LỆ HIỆN DIỆN ĐỘNG MẠCH CỰC DƯỚI TRONG NHÓM BỆNH NHÂN BỊ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN – NIỆU QUẢN CÓ PHẪU THUẬT 112 KẾT LUẬN 114 KIẾN NGHỊ 115 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC THỐNG KÊ PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC DANH SÁCH MẪU NGHIÊN CỨU BẢNG CÁC TỪ VIẾT TẮT (P): Bên phải (T): Bên trái Thận (P): Thận phải Thận (T): Thận trái ĐM: Động mạch TM: Tĩnh mạch ĐMRT: Động mạch rốn thận ĐMCT: Động mạch cực ĐMCD: Động mạch cực BT – NQ: Bể thận – niệu quản KN: Khúc nối ĐK: Đường kính Chụp DSA: Chụp mạch máu số hóa xóa Mẫu DSA: Mẫu chụp phương pháp DSA Chụp CT: Chụp phương pháp Computed Tomography Mẫu CT: Mẫu chụp phương pháp CT Thi hài – DSA: Mẫu gộp chung Thi hài DSA Thi hài – DSA – CT: Mẫu gộp chung Thi hài, DSA CT BẢNG DANH TỪ GIẢI PHẪU ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT (Xếp theo thứ tự A, B, C…) Abdomen Ổ bụng Abdominal aorta Động mạch chủ bụng Accessory renal artery Động mạch thận phụ Adipose capsule Bao mỡ Anterior commissure Mép trước Duplicated fork Dạng nĩa chia hai Fibrous capsule Bao xơ Golden triangle Tam giác vàng Hilar renal artery Động mạch rốn thận Hilus renalis Rốn thận Inferior pole Cực Inferior vena cava Tĩnh mạch chủ Ladder pattern Dạng bậc thang Lateral margin Bờ Left renal artery Động mạch thận trái Lower polar artery Động mạch thận cực Major calyx Đài thận lớn Medial margin Bờ Minor calyx Đài thận bé Plexus solaris Đám rối tạng (đám rối dương) Polar artery Động mạch cực thận Posterior commissure Mép sau Rein (kidney) Thận Renal artery Động mạch thận (chính thức) Renal capsule Bao thận Renal fascia Mạc thận Renal papilla Nhú thận (gai thận) Renal pedicle Cuống thận Renal pelvis Bể thận Renal pyramid Tháp thận Renal sinus Xoang thận Renal vascular pedicle Cuống mạch máu thận Right renal artery Động mạch thận phải Superior pole Cực Suprarenal gland Tuyến thượng thận Triplicated fork Dạng nĩa chia ba Upper polar artery Động mạch thận cực Ureter Niệu quản Urinary bladder Bàng quang DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Tỉ lệ dạng động mạch rốn tác giả nước 25 Bảng1.2 Tóm tắt dạng đa ĐM thận tác giả nước 27 Bảng 1.3 Tỷ lệ dạng ĐM thận (theo Merklin Michele nghiên cứu 11.000 thận) 29 Bảng 1.4 Tỷ lệ nguyên ủy ĐM cực tác giả nước 30 Bảng 1.5 Tỷ lệ nguyên ủy ĐM cực tác giả nước 30 Bảng 1.6 Tóm tắt so sánh hình dạng kích thước động mạch thận phải trái 34 Bảng 3.7 Phân bố tỉ lệ giới tính mẫu: Thi hài – chụp DSA - chụp CT 57 Bảng 3.8 Tỉ lệ thận đa ĐM rốn thận bên (P) (T) mẫu nghiên cứu 58 Bảng 3.9 Tỉ lệ dạng ĐM rốn thận mẫu Thi hài, DSA CT 58 Bảng 3.10 Số lượng tỉ lệ dạng động mạch thận nhóm Thi hài 60 Bảng 3.11 Số lượng tỉ lệ dạng động mạch thận nhóm Thi hài – DSA 61 Bảng 3.12 Xếp dạng ĐM thận theo quan điểm Merklin Michele nhóm Thi hài 61 Bảng 3.13 Xếp dạng ĐM thận theo quan điểm Merklin Michele nhóm Thi hài – DSA 62 Bảng 3.14 Tóm tắt tỉ lệ nguyên ủy ĐM cực thận nhóm Thi hài DSA 71 Bảng 3.15 Nguyên ủy động mạch rốn thận bên phải so với bên trái nhóm Thi hài – DSA - CT 72 Bảng 3.16 Tần số tỷ lệ vị trí nguyên ủy ĐMRT bên thận (P) so với ĐMRT bên thận (T) 72 Bảng 3.17 Tỉ lệ khoảng cách vị trí nguyên ủy ĐM rốn thận bên (P) so với bên (T) 73 Bảng 3.18 Số lượng tỉ lệ dạng nhánh ĐM tận ĐM rốn thận nhóm Thi hài (162 thận) 74 Bảng 3.19 Chiều dài ĐMRT bên thận (P) thận (T) nhóm Thi hài 85 Bảng 3.20 Đường kính xuất phát ĐMRT bên thận (P) thận (T) nhóm Thi hài 87 Bảng 3.21 Đường kính tận ĐMRT bên thận (P) thận (T) nhóm Thi hài 87 Bảng 3.22 Tóm tắt chiều dài động mạch cực thận nhóm Thi hài 88 Bảng 3.23 Tóm tắt tỉ lệ bệnh nhân hẹp khúc nối BT-NQ có phẫu thuật 89 Bảng 3.24 Số bệnh nhân hẹp khúc nối có phẫu thuật với diện ĐMCD Bảng 3.25 Thống kê tỉ lệ diện ĐMCD nhóm khảo sát 89 90 Bảng 4.26 Tỉ lệ dạng động mạch rốn thận tác giả nước 95 Bảng 4.27 Tóm tắt dạng đa ĐM thận tác giả nước Bảng 4.28 So sánh tỉ lệ dạng ĐM thận cho hai bên phải trái 97 101 Bảng 4.29 Tỷ lệ nguyên ủy ĐM cực tác giả nước 103 Bảng 4.30 Tỷ lệ nguyên ủy ĐM cực tác giả nước 104 Bảng 4.31 Tóm tắt tỉ lệ vị trí nguyên ủy ĐM rốn thận 106 Bảng 4.32 Tóm tắt so sánh hình dạng kích thước động mạch thận phải trái 111 DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1 Trung bì trung gian Hình 1.2 Giai đoạn tiền thận Hình 1.3 Giai đoạn trung thận Hình 1.4 Giai đoạn hậu thận Hình 1.5 Sự di cư thận Hình 1.6 Sơ đồ tóm tắt phát triển thận 10 Hình 1.7 Rốn xoang thận 11 Hình 1.8 Liên quan giải phẫu thận 12 Hình 1.9 Thận hệ mạch thận thận 14 Hình 1.10 Các động mạch phân thùy thận phải 14 Hình 1.11 Các ngành ĐM-TM thận 16 Hình 1.12 Các vị trí có thận lạc chỗ 21 Hình 1.13 Thận hình móng ngựa Đa ĐM thận 21 Hình 1.14 Sự phát triển nhánh bên ĐM chủ bụng 23 Hình 1.15 Các nhánh bên ĐM trung thận thời kỳ phôi thai 24 Hình 1.16 Tỉ lệ dạng ĐM cung cấp máu cho thận nghiên cứu 266 cuống thận Sampaio Passos (1992) 28 Hình 1.17 Tam giác vàng (Golden triangle) 31 Hình 1.18 Ba dạng hình thái dạng phân nhánh tận ĐMR 33 Hình 1.19 Các dạng nhánh tận thường gặp ĐMR vị trí bể thận (a-b-c); (d) dạng gặp 33 Hình 1.20 Phẫu thuật chuyển dịng bể thận so với cuống mạch máu cực 35 Hình 1.21 Tạo hình KN BT - NQ với mạch máu phụ 35 Hình 1.22 ĐM thận nhánh 36 Hình 1.23 Thận ứ nước ĐM cực 37 Hình 1.24 Mối liên hệ ĐM vào phân thùy với bể thận khúc nối BT – NQ 38 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Đướng kính (mm) ĐK xuất phát ĐK tận Biểu đồ Box-plot đường kính xuất phát đường kính tận Biểu đồ Box-plot cho thấy giá trị trung vị đường kính tận cao giá trị trung vị đường kính xuất phát, dao động nhóm khơng khác 5.2 KÍCH THƯỚC CÁC ĐM CỰC THẬN ( CỰC TRÊN VÀ CỰC DƯỚI) CHIỀU DÀI ĐMCT ĐMCD 70 60 50 Chiều dài (mm) 40 30 70 60 50 Chiều daøi (mm) 40 Biểu đồ dot-plot biểu diễn phân phối chiều Biể u đồ dot-plot biểu diễn phân phối chiều dài động mạch cực dài động mạch cực Shapiro-Francia test Phân phối chiều dài động mạch cực p=0.173 Phân phối chiều dài động mạch cực p=0.860 Dựa phân bố biểu đồ dot-plot Shapiro-Francia test chothấy: • Phân phối chiều dài động mạch cực phân phối bình thường (p=0.173>0.05) • Phân phối chiều dài động mạch cực phân phối bình thường (p=0.860> 0.05) Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn xvi Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Sự khác biệt chiều dài động mạch cực 02 nhóm Nam vàNữ Giới N Trung bình SD t-test f-test Nam 10 50.68 13.096 t=0.441 f=3.342 p=0.666 p=0.349 Nữ 47.58 7.163 Sự khác biệt chiều dài động mạch cực 02 nhóm Nam vàNữ khơng có ý nghĩa thống kê (p=0.666>0.05) Sự khác biệt chiều dài động mạch cực thận Phải thận Trái Thận N Trungbình SD t-test f-test Phải 53.2 13.362 t=0.675 f=1.426 p=0.596 Trái 10 48.5 11.188 p=0.513 Sự khác biệt chiều dài xuất phát 02 thận Trái Phải khơng có ý nghĩa thống kê (p=0.513>0.05) Sự khác biệt chiều dài động mạch cực 02 nhóm Nam Nữ Giới N Trungbình SD t-test f-test f=2.189 Nam 53.88 11.195 t=-0.995 p=0.375 p=0.904 Nữ 62.85 7.566 Sự khác biệt chiều dài động mạch cực 02 nhóm Nam Nữ khơng có ý nghĩa thống kê (p=0.375>0.05) Sự khác biệt chiều dài động mạch cực thận Phải thận Trái Thận N Trungbình SD t-test f-test t=0.064 f=0.000 Phải 57.3 0.283 p=0.952 p=0.031 Trái 56.6 13.41 Sự khác biệt đường kính xuất phát 02 thận Trái Phải khơng có ý nghĩa thống kê (p=0.592>0.05) Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn xvii Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Chiều dài động mạch cực cực Chiều dài động mạch cực Chiều dài động mạch cực N 14 Trungbình SD 49.79 11.52 56.8 10.39 Trungbình ± SD 38.27 – 61.31 46.41 - 67.19 ĐƯỜNG KÍNHCỦA CÁC ĐMCT VÀ ĐMCD ĐƯỜNG KÍNH ĐỘNG MẠCH CỰC TRÊN VÀ CỰC DƯỚI 2.5 1.5 Đường kính (mm) Đường kính (mm) Biểu đồ dot-plot biểu diễn phân phối Biểu đồ dot-plot biểu diễn phân phối đường đường kính động mạch cực kính động mạch cực Phân phối đường kính động mạch cực Phân phối đường kính động mạch cực Shapiro-Francia test p=0.501 p=0.860 Dựa phân bố biểu đồ dot-plot Shapiro-Francia test cho thấy: • Phân phối đường kính động mạch cực phân phối bình thường (p=0.501>0.05) • Phân phối đường kính tận phân phối bình thường (p=0.86> 0.05) Sự khác biệt đường kính động mạch cực 02 nhóm Nam Nữ Giới Nam Nữ N 10 Trungbình SD 1.82 0.46 2.17 0.65 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn t-test t=-1.101 p=0.292 f-test f=0.542 p=0.418 xviii Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Sự khác biệt đường kính động mạch cực 02 nhóm Nam Nữ khơngcó ý nghĩa thống kê (p=0.292>0.05) Sự khác biệt đường kính động mạch cực thận Phải thậnTrái Thận N Trungbình SD t-test f-test Phải 1.78 0.413 t=-0.592 f=0.500 p=0.565 p=0.610 Trái 10 1.97 0.583 Sự khác biệt đường kính xuất phát 02 thận Trái Phải khơng có ý nghĩa thống kê (p=0.592>0.05) Sự khác biệt đường kính động mạch cực 02 nhóm Nam vàNữ Giới N Trungbình SD t-test Nam 2.99 0.54 t=1.385 p=0.238 Nữ 1.69 0.80 Sự khác biệt đường kính động mạch cực khơng có ý nghĩa thống kê (p=0.238>0.05) f-test f=0.913 p=0.744 02 nhóm Nam Nữ Sự khác biệt đường kính động mạch cực thận Phải thận Trái Thận N Trungbình SD t-test f-test Phải 2.64 2.47 t=0.113 f=21.50 p=0.917 p=0.037 Trái 2.51 0.53 Sự khác biệt đường kính xuất phát 02 thận Trái Phải khơng có ý nghĩa thống kê (p=0.917>0.05) Đường kính động mạch cực cực xuất phát từ ĐM chủ Đường kính động mạch cực Đường kính động mạch cực Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn N Trungbình SD Trungbình ± SD 14 1.92 2.56 0.53 1.18 1.39 – 2.45 1.38 – 3.74 xix Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM TƯƠNG QUAN GIỮA ĐƯỜNG KÍNH ĐMRT, ĐMCT VÀ ĐMCD Loại N Thậnphải Trungbình SD ĐMRT 37 4.68 ĐMRT+ ĐM cực 3.31 ĐMRT+ ĐMcực 4.82 N Thậntrái Trungbình 0.77 43 5.14 4.71 0.86 4.98 SD N Tổngcộng Trungbình SD 0.98 80 4.93 4.01 0.61 4.91 0.91 0.99 0.66 KHẢO SÁT MỐI TƯƠNG QUAN VỀ SỰ HIỆN DIỆN ĐMCD Ở NGƯỜI BÌNH THƯỜNG VÀ TRONG NHĨM BỆNH NHÂN BỊ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN – NIỆU QUẢN CĨ PHẪU THUẬT Bảng Tóm tắt tỉ lệ trường hợp hẹp khúc nối BT-NQ có phẫu thuật Bệnh viện Bình Dân Phương pháp khảo sát Số ca hẹp khúc nối BT–NQ Tiền cứu (2006 – 2010) Do ĐMCD Tổng 37 /116 (32,8%) 116 Số ca hẹp khúc nối nguyên nhân ĐMCD có phẫu thuật Phải Trái Chung bên Tỉ lệ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Phải Trái 6/12 7/25 10/47 14/32 16/59 21/57 13/37 24/37 35,2% 64,8% BvBD 13/37 24/79 37/116 Tỷ lệ ĐMCD Tỷ lệ ĐMCD ca khảo sát hẹp p Thi hài – DSA khúc nối bể thận - niệuquản 18/224(8.0%) Bv BD: 37/116 (31.9%) 0.000 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm Thi hài–DSA nhóm Bv Bình Dân (p=0,00