Đặc điểm giải phẫu động mạch thận ở người bình thường và người có bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản

Tỉ lệ các dạng động mạch rốn thận của các tác giả trong và ngoài nước .... Ngoài phẫu thuật ghép thận, các phẫu thuật khác trong chuyên ngành Thận, Niệu cũng đòi hỏi rất bức thiết phải c

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠÏO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

X ” W

VÕ VĂN HẢI

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH THẬN

Ở NGƯỜI BÌNH THƯỜNG VÀ NGƯỜI CĨ BỆNH LÝ KHÚC NỐI BỂ THẬN – NIỆU QUẢN

Chuyên ngành: GIẢI PHẪU NGƯỜI

Mã số: 62 72 01 10

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS TS DƯƠNG VĂN HẢI

2 PGS TS VŨ LÊ CHUYÊN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2012

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai khác công bố trong bất kỳ công trình nào

Võ Văn Hải

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Bảng các từ viết tắt

Bảng danh từ giải phẫu đối chiếu Anh – Việt

Danh mục bảng

Danh mục hình

Danh mục biểu đồ

Trang

ĐẶT VẦN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 PHÔI THAI HỌC VỀ THẬN 3

1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU HỌC HÌNH THỂ NGOÀI CỦA THẬN 11

1.3 MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH CỦA THẬN 13

1.4 ỐNG DẪN NIỆU 18

1.5 PHÔI THAI HỌC VỀ DỊ TẬT CỦA THẬN 19

1.6 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘNG MẠCH THẬN TRONG CUỐNG THẬN VÀ RỐN THẬN BÌNH THƯỜNG 25

1.7 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘNG MẠCH THẬN TRONG BỆNH LÝ KHÚC NỐI BỂ THẬN - NIỆU QUẢN 35

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 44

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 46

2.3 CÁCH TIẾN HÀNH THU THẬP SỐ LIỆU 49

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57

3.1 CÁC DẠNG ĐỘNG MẠCH CUNG CẤP MÁU CHO THẬN 57

3.1.1 SỐ LƯỢNG, HÌNH DẠNG CỦA CÁC ĐỘNG MẠCH THẬN 57

3.1.2 VỊ TRÍ NGUYÊN ỦY CỦA CÁC ĐỘNG MẠCH RỐN THẬN 71

3.1.3 LIÊN QUAN CÁC NHÁNH TẬN CỦA CÁC ĐỘNG MẠCH RỐN THẬN QUANH BỂ THẬN 73

NHÂN BỊ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN – NIỆU QUẢN CÓ PHẪU THUẬT 89

Chương 4 BÀN LUẬN 91

4.1 CÁC DẠNG ĐỘNG MẠCH CUNG CẤP MÁU CHO THẬN 91

4.1.1 THUẬT NGỮ “CUỐNG THẬN” 91

4.1.2 THUẬT NGỮ CỦA CÁC TÊN GỌI ĐỘNG MẠCH CUNG CẤP MÁU CHO THẬN 93

4.1.3 DẠNG ĐA ĐỘNG MẠCH RỐN THẬN 94

4.1.4 DẠNG ĐA ĐỘNG MẠCH THẬN 95

4.1.5 ĐỘNG MẠCH CỰC THẬN 102

4.1.6 VỊ TRÍ NGUYÊN ỦY CỦA ĐỘNG MẠCH RỐN THẬN 105

4.1.7 PHÂN BỐ CÁC NHÁNH TẬN CỦA ĐỘNG MẠCH RỐN THẬN QUANH BỂ THẬN 106

4.2 KÍCH THƯỚC CỦA CÁC ĐM CUNG CẤP MÁU CHO THẬN 108

4.3 TỈ LỆ HIỆN DIỆN ĐỘNG MẠCH CỰC DƯỚI TRONG NHÓM BỆNH

NHÂN BỊ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN – NIỆU QUẢN CÓ PHẪU THUẬT 112

KẾT LUẬN 114

KIẾN NGHỊ 115

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC THỐNG KÊ

PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC DANH SÁCH MẪU NGHIÊN CỨU

Chụp DSA: Chụp mạch máu số hóa xóa nền

Mẫu DSA: Mẫu được chụp bằng phương pháp DSA

Chụp CT: Chụp bằng phương pháp Computed Tomography Mẫu CT: Mẫu được chụp bằng phương pháp CT

Thi hài – DSA: Mẫu gộp chung Thi hài và DSA

Thi hài – DSA – CT: Mẫu gộp chung Thi hài, DSA và CT

Abdomen Ổ bụng Abdominal aorta Động mạch chủ bụng Accessory renal artery Động mạch thận phụ Adipose capsule Bao mỡ Anterior commissure Mép trước Duplicated fork Dạng nĩa chia hai Fibrous capsule Bao xơ Golden triangle Tam giác vàng Hilar renal artery Động mạch rốn thận Hilus renalis Rốn thận Inferior pole Cực dưới Inferior vena cava Tĩnh mạch chủ dưới Ladder pattern Dạng bậc thang Lateral margin Bờ ngoài Left renal artery Động mạch thận trái Lower polar artery Động mạch thận cực dưới Major calyx Đài thận lớn Medial margin Bờ trong Minor calyx Đài thận bé Plexus solaris Đám rối tạng (đám rối dương)

Polar artery Động mạch cực thận Posterior commissure Mép sau Rein (kidney) Thận Renal artery Động mạch thận (chính thức) Renal capsule Bao thận Renal fascia Mạc thận Renal papilla Nhú thận (gai thận) Renal pedicle Cuống thận Renal pelvis Bể thận Renal pyramid Tháp thận Renal sinus Xoang thận Renal vascular pedicle Cuống mạch máu thậnRight renal artery Động mạch thận phải Superior pole Cực trên Suprarenal gland Tuyến thượng thận Triplicated fork Dạng nĩa chia ba Upper polar artery Động mạch thận cực trên Ureter Niệu quản Urinary bladder Bàng quang

và ngoài nước 25

Bảng1.2 Tóm tắt các dạng đa ĐM thận của các tác giả trong

và ngoài nước 27

Bảng 1.3 Tỷ lệ các dạng ĐM thận (theo Merklin và Michele

nghiên cứu trên 11.000 thận) 29

Bảng 1.4 Tỷ lệ nguyên ủy của ĐM cực trên của các tác giả trong

Bảng 3.8 Tỉ lệ các quả thận đa ĐM rốn thận bên (P) và (T) trong các

mẫu nghiên cứu 58

Bảng 3.9 Tỉ lệ các dạng ĐM rốn thận trong các mẫu Thi hài, DSA và CT 58

Bảng 3.10 Số lượng và tỉ lệ của các dạng động mạch thận trong nhóm Thi hài 60

Bảng 3.11 Số lượng và tỉ lệ của các dạng động mạch thận nhóm Thi hài – DSA 61

Bảng 3.12 Xếp các dạng ĐM thận theo quan điểm của Merklin và

Michele của nhóm Thi hài 61

Bảng 3.13 Xếp các dạng ĐM thận theo quan điểm của Merklin và

Michele của nhóm Thi hài – DSA 62

Bảng 3.14 Tóm tắt các tỉ lệ về nguyên ủy của ĐM cực thận

của nhóm Thi hài và DSA 71

Bảng 3.15 Nguyên ủy của động mạch rốn thận bên phảiso với bên trái của 3 nhóm

Thi hài – DSA - CT 72

Bảng 3.16 Tần số và tỷ lệ vị trí nguyên ủy của ĐMRT 1 bên thận (P)

so với ĐMRT 1 bên thận (T) 72

Bảng 3.17 Tỉ lệ và khoảng cách vị trí nguyên ủy của ĐM rốn thận bên (P) so với bên (T) 73

Bảng 3.18 Số lượng và tỉ lệ các dạng nhánh ĐM tận của các ĐM rốn thận trong nhóm Thi hài (162 quả thận) 74

Bảng 3.19 Chiều dài của các ĐMRT bên thận (P) và thận (T) của nhóm Thi hài 85

Bảng 3.20 Đường kính xuất phát của các ĐMRT bên thận (P) và thận (T) của nhóm Thi hài 87

Bảng 3.21 Đường kính tận của các ĐMRT bên thận (P) và thận (T) của nhóm Thi hài 87

Bảng 3.22 Tóm tắt chiều dài động mạch cực thận của nhóm Thi hài 88

Bảng 3.23 Tóm tắt tỉ lệ các bệnh nhân hẹp khúc nối BT-NQ có phẫu thuật 89

Bảng 3.24 Số bệnh nhân hẹp khúc nối có phẫu thuật với sự hiện diện ĐMCD 89

Bảng 3.25 Thống kê tỉ lệ sự hiện diện ĐMCD trong các nhóm khảo sát 90

Bảng 4.26 Tỉ lệ các dạng động mạch rốn thận của các tác giả trong và ngoài nước 95

Bảng 4.27 Tóm tắt các dạng đa ĐM thận của các tác giả trong và ngoài nước 97

Bảng 4.28 So sánh tỉ lệ các dạng ĐM thận cho cả hai bên phải và trái 101

Bảng 4.29 Tỷ lệ nguyên ủy của ĐM cực trên của các tác giả trong và ngoài nước 103

Bảng 4.30 Tỷ lệ nguyên ủy của ĐM cực dưới của các tác giả trong và ngoài nước 104

Bảng 4.31 Tóm tắt tỉ lệ vị trí nguyên ủy của các ĐM rốn thận 106

Bảng 4.32. Tóm tắt so sánh hình dạng và kích thước của động mạch thận phải và trái 111

Trang

Hình 1.1 Trung bì trung gian 3

Hình 1.2 Giai đoạn tiền thận 5

Hình 1.3 Giai đoạn trung thận 5

Hình 1.4 Giai đoạn hậu thận 6

Hình 1.5 Sự di cư của thận 8

Hình 1.6 Sơ đồ tóm tắt sự phát triển của thận 10

Hình 1.7 Rốn và xoang thận 11

Hình 1.8 Liên quan giải phẫu của thận 12

Hình 1.9 Thận và hệ mạch thận ngoài thận 14

Hình 1.10 Các động mạch phân thùy của thận phải 14

Hình 1.11 Các ngành cùng của ĐM-TM thận 16

Hình 1.12 Các vị trí có thể có của thận lạc chỗ 21

Hình 1.13 Thận hình móng ngựa và Đa ĐM thận 21

Hình 1.14 Sự phát triển của các nhánh bên ĐM chủ bụng 23

Hình 1.15 Các nhánh bên của ĐM trung thận thời kỳ phôi thai 24

Hình 1.16 Tỉ lệ và các dạng ĐM cung cấp máu cho thận trong nghiên cứu 266 cuống thận của Sampaio và Passos (1992) 28

Hình 1.17 Tam giác vàng (Golden triangle) 31

Hình 1.18 Ba dạng hình thái chính các dạng phân nhánh tận của ĐMR 33

Hình 1.19 Các dạng nhánh tận thường gặp của ĐMR tại vị trí bể thận (a-b-c); (d) là dạng hiếm gặp 33

Hình 1.20 Phẫu thuật chuyển dòng của bể thận so với cuống mạch máu cực dưới 35

Hình 1.21 Tạo hình KN BT - NQ với mạch máu phụ 35

Hình 1.22 ĐM thận và các nhánh chính 36

Hình 1.23 Thận ứ nước do ĐM cực dưới 37

Hình 1.24 Mối liên hệ giữa ĐM vào phân thùy dưới với bể thận và khúc nối BT – NQ 38

Hình 1.25 Phẫu thuật di chuyển lên cao cuống mạch cực dưới,

chạy bắt chéo đoạn nối BT – NQ 39

Hình 1.26 Hình đa ĐM thận và sự hiện diện ĐMCD 42

Hình 2.27 Dụng cụ phẫu tích và đo đạc 47

Hình 2.28 Đường rạch da 49

Hình 2.29 Phẫu tích các tạng, bộc lộ thận 2 bên 49

Hình 2.30 Thận 2 bên được bộc lộ 49

Hình 2.31 Cách đo chiều dài ĐM thận 49

Hình 3.32 Các dạng ĐM cung cấp máu cho thận trong mẫu Thi hài của nhóm I 64

Hình 3.33 Các dạng ĐM cung cấp máu cho thận trong mẫu Thi hài của nhóm II 65

Hình 3.34 Các dạng ĐM cung cấp máu cho thận trong mẫu Thi hài của nhóm III và IV 66

Hình 3.35 Các dạng ĐM cung cấp máu cho thận trong mẫu Thi hài – DSA của nhóm I 67

Hình 3.36 Các dạng ĐM cung cấp máu cho thận trong mẫu Thi hài – DSA của nhóm II 68

Hình 3.37 Các dạng ĐM cung cấp máu cho thận trong mẫu Thi hài – DSA của nhóm III và IV 69

Hình 3.38 Các dạng bậc thang trong mẫu nghiên cứu (nhìn từ phía sau) 74

Hình 3.39 Cặp thận đa ĐM rốn thận 2 bên 77

Hình 3.40 Cặp thận đa ĐM thận 2 bên 77

Hình 3.41 Thận (T) có 2 ĐMCT cùng xuất phát từ ĐM chủ (dạng có 3 ĐM thận) 78

Hình 3.42 Thận (T) có 2 ĐMCT cùng xuất phát từ ĐM chủ (dạng có 3 ĐM thận) 78

Hình 3.43 Thận hai bên đều có dạng đa ĐM thận 79

Hình 3.44 ĐM rốn (P) cho nhánh CD sớm, thận (T) có 2 ĐMRT 79

Hình 3.45 Thận có dạng 2 ĐMCT xuất phát từ nhánh bên ĐMRT 80

Hình 3.46 Dạng ĐMRT chia sớm 80

Hình 3.48 Cặp thận có 2 ĐM thận 2 bên 81

Hình 3.49 ĐM thận được khảo sát bằng DSA và CT 82

Hình 3.50 Dạng cặp thận đều có 2 ĐMRT hai bên (mũi tên) - chụp CT 82

Hình 3.51 Thận có 2 ĐMRT (thận phải – chụp DSA) 83

Hình 3.52 Thận có ĐMCD xuất phát từ ĐM chủ (thận phải – chụp DSA) 83

Hình 3.53 Hình phẫu trường của bệnh lý hẹp khúc nối có hiện diện ĐMCD 90

Hình 4.54 Các dạng ĐM cung cấp máu cho thận trong mẫu Thi hài 99

Hình 4.55 Các dạng ĐM cung cấp máu cho thận trong mẫu Thi hài – DSA 100

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 1.1 So sánh tỉ lệ hiện diện ĐMCD của các tác giả trong

bệnh lý hẹp khúc nối BT – NQ 42

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ vị trí nguyên ủy của ĐMRT (P) so với ĐMRT (T) của nhóm Thi hài 72

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ sự hiện diện ĐMCD bên phải và trái ở bệnh nhân hẹp khúc nối có phẫu thuật 90

Biểu đồ 4.4 Tỉ lệ hiện diện của động mạch cực trên 103

Biểu đồ 4.5 Tỉ lệ nguyên ủy của ĐM cực dưới 104

Biểu đồ 4.6 Tỉ lệ các nhánh tận của ĐMRT đi trước và sau bể thận 107

Biểu đồ 4.7 Tỉ lệ các nhánh bậc thang quanh bể thận 107

Biểu đồ 4.8 Tỉ lệ hiện diện ĐMCD trong nhóm khảo sát 112

Biểu đồ 4.9 So sánh tỉ lệ hiện diện ĐMCD trong các nghiên cứu 113

do những thay đổi đa dạng của hệ thống mạch máu cung cấp cho thận

Bên cạnh đó, cùng với xu hướng phát triển nhanh của phẫu thuật ghép thận từ thập niên 1970 trên thế giới, tại Việt nam, thành phố Hồ Chí Minh từ

1992 đến nay đã có 4 bệnh viện lớn ghép được thận là bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện 115, bệnh viện Gia Định và bệnh viện Nhi Đồng II Với số liệu thống kê chưa đầy đủ, số lượng bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo hàng năm lên đến khoảng 5.000 người và riêng khoa Niệu Thận của bệnh viện Chợ Rẫy cho đến thời điểm này (2011) đã ghép thành công hơn 200 trường hợp Ngoài phẫu thuật ghép thận, các phẫu thuật khác trong chuyên ngành Thận, Niệu cũng đòi hỏi rất bức thiết phải có một khảo sát kỹ lưỡng về giải phẫu thận, nhất là động mạch cung cấp máu cho thận với rất nhiều sự thay đổi về hình ảnh giải phẫu và liên quan, góp phần lý giải những khó khăn và phức tạp trong cơ chế gây ra bệnh lý, đồng thời cung cấp cho các phẫu thuật viên những kiến thức mới khi tiến hành các phẫu thuật về thận

Ngày nay, mặc dù có rất nhiều tài liệu giải phẫu học và công trình nghiên cứu đã đề cập về thận và sự đa dạng của động mạch thận trong cuống

và rốn thận, nhưng việc mô tả một cách hệ thống các dạng động mạch thận bình thường với số lượng mẫu lớn ở người Việt Nam vẫn còn hạn chế [5],[6],[7],[8],[18],[20],[120] Hơn nữa, sự hiện diện của động mạch thận cực dưới trong bệnh lý thận ứ nước do hẹp khúc nối bể thận – niệu quản vẫn chưa được đánh giá đầy đủ và thống nhất Có rất nhiều quan điểm và nhận định khác nhau[1],[2],[3],[12],[105],[108],[117] về vấn đề này Từ thực tế giảng dạy ở các trường

Đại học y khoa và thực hành tại bệnh viện, các nhà nghiên cứu giải phẫu và lâm sàng luôn có câu hỏi: ở người Việt, động mạch cung cấp máu cho thận có đặc điểm gì khác biệt so với kết quả của các công trình nghiên cứu đã công bố trước đây hay không? Hình ảnh các dạng bất thường của động mạch thận ở người Việt như thế nào, có ảnh hưởng ra sao đến bệnh lý khúc nối bể thận – niệu quản?

Để tìm đến lời giải đáp, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu đề

tài: “Đặc điểm giải phẫu động mạch thận ở người bình thường và người có bệnh lý khúc nối bể thận – niệu quản” với hy vọng kết quả đạt được sẽ cung

cấp thêm nhiều thông tin và những nhận định mới giúp các phẫu thuật viên tham khảo, áp dụng phần nào trong các phẫu thuật về thận, niệu, đồng thời bổ sung các số liệu sinh học cho ngành hình thái học và sách giáo khoa giải phẫu học của Việt Nam

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả các dạng động mạch cung cấp máu cho thận đoạn ngoài thận ở người Việt

2 Xác định kích thước của các động mạch cung cấp máu cho thận đoạn ngoài thận

3 Khảo sát tỉ lệ hiện diện của động mạch thận cực dưới ở nhóm không mắc bệnh và nhóm bệnh lý hẹp khúc nối bể thận – niệu quản có phẫu thuật

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 PHÔI THAI HỌC VỀ THẬN

Hệ tiết niệu có chức năng điều hòa nội môi, đồng thời là tuyến nội tiết,

hệ bao gồm[8],[11],[15] (1) Thận: lọc nước tiểu; (2) Niệu quản: dẫn nước tiểu; (3) Bàng quang: lưu giữ nước tiểu và (4) Niệu đạo: thải nước tiểu ra ngoài Bên cạnh đó, hệ sinh dục có chức năng tạo giao tử và chế tiết hormon sinh dục, bao gồm: (1) cơ quan sinh dục ngoài

và (2) cơ quan sinh dục trong Về chức

năng có thể phân chia làm hai hệ riêng:

hệ tiết niệu và hệ sinh dục Song về

phôi thai học và giải phẫu học, hai hệ

này có liên hệ mật thiết với nhau[15][45]

Cả hai cùng phát triển từ trung bì

trung gian[73],[84],[95],[98] dọc theo thành

sau ổ bụng Lúc đầu ống bài tiết của cả

hai đều đi vào một ổ chung gọi là ổ

nhớp Càng về sau, mối liên hệ này lại

càng được thấy rõ hơn, nhất là ở nam

giới: ống bài xuất ban đầu chỉ để dẫn

nước tiểu, nhưng sau đó nước tiểu và

tinh dịch đều đi qua đường này Vì

vậy, khi mô tả và nghiên cứu, sự phân

biệt giữa hai hệ chỉ có tính cách tương

đối

Ở giai đoạn khép phôi, trung bì

Hình 1.1 Trung bì trung gian

“Nguồn: Schoenwolf, Bleyl Brauer, West (2009), “Development of the Urogenital

Francis-System”, Larsen’s Human Embryology, Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia,

4 th Ed., chapter 15 [99] ”

trung gian di chuyển khỏi các đốt nguyên thủy lên phía trên, đến hai bên ĐM

chủ tạo thành gờ niệu dục

Gờ niệu dục này sẽ tạo nên hệ sinh dục và hệ tiết niệu Phần tạo hệ sinh dục là

gờ tuyến sinh dục (hay gờ sinh dục), riêng phần tạo hệ tiết niệu gọi là dải sinh

thận

* SỰ TẠO THẬN

Theo thời gian và không gian, dải sinh thận sẽ lần lược tạo ra tiền thận, trung thận và hậu thận Cả ba cấu trúc này đều có nguồn gốc từ trung bì trung gian lần lượt theo hướng từ vùng cổ xuống vùng cùng Phần lớn tiền thận và trung thận bị thoái triển, chỉ có hậu thận tiếp tục phát triển tạo nên thận chính thức

1.1.1 Giai đoạn tiền thận

Vào khoảng cuối tuần thứ ba[73],[95],[98], đầu tuần thứ tư (giai đoạn khép

phôi) các đốt phôi cổ tạo nên các đốt phôi thận vùng cổ hay còn gọi là tiền

thận Tiền thận chỉ phát triển đến mức độ đốt phôi rồi tiêu đi (ngày thứ 24 –

25) Như vậy tiền thận là cấu trúc nguyên sơ không có chức năng, nó được xem như sự lập lại của quá trình tiến hóa

1.1.2 Giai đoạn trung thận

Vào cuối tuần thứ tư[73],[95],[98], khối trung bì trung gian từ vùng ngực,

thắt lưng và xương cùng của phôi biệt hóa thành trung thận và chứa khoảng

40 cặp vi ống trung thận Các vi ống trung thận xuất hiện lần lượt từ trên

xuống dưới: khi bên dưới hình thành thì bên trên tiêu đi Cuối tuần năm, có

khoảng 20 cặp vi ống trung thận

Các vi ống trung thận biệt hóa thành các đơn vị sinh niệu (nephron)

Về phía đầu của mỗi vi ống trung thận có một cuộn mạch ấn lõm vào tạo thành nang Bowman Cuộn mao mạch và nang Bowman gọi chung là tiểu cầu thận

Cặp ống trung thận xuất hiện vào ngày 24, ban đầu là ở vùng ngực, phía sau ngoài trung thận, sau đó tăng trưởng xuống dưới dính vào ổ nhớp Lúc này ống bắt đầu tạo lòng từ duới lên trên, biến ống từ dạng đặc thành ống trung

Hình 1.2 Giai đoạn tiền thận

“Nguồn: Schoenwolf, Bleyl Brauer, Francis-West (2009), “Development of the Urogenital System”,

Larsen’s Human Embryology, Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia, 4 th Ed., chapter 15 [99] .”

Hình 1.3 Giai đoạn trung thận

“Nguồn: Moore K L., (1988), “The Urogenital System”, The Developing Human – Clinical Oriented Embryology, W.B Sauders International Edition, 4 th Ed [81] ”

thận có lòng Các vi ống trung thận sau đó dính vào các ống trung thận, vì

vậy đơn vị sinh niệu có thể đổ vào ổ nhớp Trung thận chỉ có chức năng tạo

nước tiểu từ tuần 6 đến tuần thứ 10, sau thời điểm này các ống thận và các vi

ống trung thận thoái triển hoàn toàn ở nữ; ở nam thì ống trung thận và một

số vi ống trung thận tạo nên các cấu trúc quan trọng ở đường sinh dục là các

ống thẳng và lưới tinh

1.1.3 Giai đoạn hậu thận hay giai đoạn tạo thận vĩnh viễn

Hậu thận[73],[95],[98], có lẽ được đặt tên để so sánh với mỗi bên trung thận, là đoạn ống dài (sau này là niệu quản) phát triển từ trung thận Hậu thận phát triển từ (1) nụ niệu quản với các nhánh của nó và (2) trung mô hay mầm sinh hậu thận bắt nguồn từ dải sinh thận Hậu thận bắt đầu nảy mầm cuối tuần

Hình 1.4 Giai đoạn hậu thận

“Nguồn: Moore K L., (1988), “The Urogenital System”, The Developing Human – Clinical Oriented Embryology, W.B Sauders International Edition, 4 th Ed [81] ”

5, từ đoạn đuôi của dải sinh thận Ở đoạn này, dải sinh thận không chia đốt và

được gọi là mầm sinh hậu thận

Quá trình tương tác giữa trung và biểu mô rất quan trọng trong việc hình thành thận Nụ niệu quản là thành phần biểu mô xuất phát từ phần đuôi (đầu dưới) của trung bì trung gian Nụ niệu quản thúc đẩy hình thành các nephron

từ trung mô định trước Sự tương tác này nói chung được xem là cần thiết

để hình thành thận, và nếu vắng mặt yếu tố này, hiện tượng chết theo “lập

trình” hay tự hủy sẽ xảy ra Như vậy đầu dưới các ống trung thận cho ra nụ niệu quản Sau đó, nụ niệu quản chia đôi thành hai nhánh và kích thích mầm

sinh hậu thận phân chia thành hai thùy: trên và dưới Nụ niệu quản tiếp tục phân chia, lần phân nhánh đầu tạo nên bể thận, 4 lần phân chia kế tiếpkết hợp thành đài thận lớn, các ống của 4 lần phân chia tiếp theo tạo ra đài thận nhỏ Các ống của thế hệ còn lại tạo nên các ống góp khác nhau Tổng cộng nụ niệu quản phân nhánh thành 12 –13 thế hệ

Do ống góp chia nhánh nhiều lần, mầm sinh hậu thận bị đẩy ra chung quanh các ống này và sau cùng bị đứt đoạn Các tế bào trung mô hợp thành

từng đám nhỏ có dạng hình mũ gọi là mũ hậu thận, sau đó chúng biệt hóa thành túi thận Các túi thận nhanh chóng trở thành vi ống trung thận với một

đầu kín, và đầu còn lại thông với ống góp Đầu kín có cuộn mao mạch ấn lõm vào trở thành nang Bowman Đoạn thông với ống góp dài dần và lần lượt tạo

ra ống lượn gần, quai Henle và ống lượn xa

Như vậy, thận vĩnh viễn hình thành từ hai nguồn là niệu quản và mầm

sinh hậu thận Đoạn thân nụ niệu quản thành niệu quản Nơi niệu quản nối với

thận nở to tạo thành bể thận phôi thai hay tiền bể thận Những nhánh không

thông nối với bể thận gọi là đài thận phôi (đài thận giả ) Khi nụ niệu quản

phân nhánh, trung mô bao quanh chuyển dạng thành biểu mô của nephron, chúng phân chia cùng với mầm sinh hậu thận tạo ra nhiều thùy Do đó, thận

phôi thai có nhiều thùy, số lượng giảm dần theo thai kỳ Các thùy giảm dần

do các nephron tăng trưởng kích thước (không tăng số lượng)

Giai đoạn phát triển sau[84], các cấu trúc của thận (chẳng hạn như bể thận, đài thận) hình thành trong giai đoạn phôi thai được xem là tạm thời (theo Inke, 1988)[84], có nghĩa là cấu trúc này không còn nhận rõ liên quan với cấu trúc trên người trưởng thành Cấu trúc bền vững được hình thành trong giai đoạn thai và sau sanh Trong tam cá nguyệt I, 4 thùy nguyên thủy phân chia tiếp tục tạo thành 8 thùy thận Nhu mô tạo thành vỏ và tủy thận Ban đầu chỉ hình thành một tháp thận, lúc mới sinh khoảng 8 tháp thận và ở người trưởng thành là 4 – 19 Bề mặt thận có dạng thùy thể hiện cấu trúc bên trong gồm thùy nguyên thủy và thùy thận

Tuy nhiên, trong vòng vài tháng sau sanh, ở vùng vỏ thận, một số mô trung mô chưa được biệt hóa hết trước đó sẽ tiếp tục biệt hoá và hình thành thêm một số nephron mới sau này

Nếu nụ niệu quản chia nhánh bất

thường, trung mô hậu thận có thể

không có, hay không có đủ để tạo các

khối mô hậu thận thì thận không

hình thành

Sự đi lên của thận

Lúc đầu[73],[84],[95],[98], thận (hay

gọi chính xác là hậu thận) nằm trong

vùng chậu hông, phía trước xương

cùng 1 đi lên đến mức thắt lưng ở

cuối giai đoạn phôi Khi ổ bụng lớn

thêm, phôi mất dần độ cong Ở tuần

thứ 5, hai thận rất gần nhau Thận dần dần đi lên từ tuần thứ 6 Đến tuần lễ thứ 9 thận tới vị trí của thận vĩnh viễn sau này Sự “đi lên” này là sự đi lên tương đối của thận do vùng dưới của cơ thể tăng trưởng Một số tác giả khác cho rằng thận đi lên là do nụ niệu quản lớn lên Trong quá trình đi lên, lúc đầu, rốn thận hướng về phía trước (bụng thận), sau đó do thận xoay 900 theo hướng trước – trong nên rốn thận dần dần hướng vào trong Tuy vậy, có một

số tác giả cho rằng rốn thận ban đầu nằm ở bụng thận, nhưng sau đó di chuyển nằm ở chính giữa Hiện tượng này có thể do sự phát triển nhanh phần nếp ngoài của rốn thận hơn là do “xoay”[84] Khi di chuyển lên, thận “ráp” vào các động-tĩnh mạch phân thùy ở các mức khác nhau và mạch máu cuối cùng ráp vào sẽ trở thành các ĐM thận Như vậy khi đi lên, thận được phân bố bởi những nhánh ĐM ngày càng cao Ban đầu là ĐM chậu chung, về sau là các nhánh khác của ĐM chủ Bình thường, khi thận có các nhánh mạch máu mới

ở trên, thì các nhánh mạch máu cũ ở dưới sẽ bị tiêu biến đi Đến tuần thứ chín, thận di cư đến sát tuyến thượng thận và dừng lại Các nhánh cao nhất của ĐM chủ mà thận nhận được sẽ trở thành các ĐM thận chính thức sau này Qua nghiên cứu các trường hợp dị tật ĐM thận, người ta đã nhận ra cách thức thận thay đổi mạch trong quá trình di cư lên phía trên Có khoảng 25% người trưởng thành có thừa ĐM thận[81] (có 2 hay 4 ĐM thận) Các ĐM thận thừa thường cắm vào cực thận chứ không vào rốn thận Những ĐM thận thừa thường là những nhánh tận[84],[95] Do đó, nếu thắt hoặc đứt các ĐM này thì phần nhu mô thận liên quan sẽ bị thiếu máu

Hình 1.6 Sơ đồ tóm tắt sự phát triển của thận

“Nguồn: O’Rahilly R., Muller F (2001), Human Embryology and Tetratology, 3 rd Ed., Wiley-Liss. [84] ”

1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU HỌC HÌNH THỂ NGOÀI CỦA THẬN

Thận là hai tạng sản xuất và bài tiết ra nước tiểu thuộc hệ tiết niệu nằm ở hai bên cột sống thắt lưng[12],[18],[47] Nước tiểu chảy vào đài thận, bể thận để qua niệu quản rồi được chứa ở bàng quang Khi bàng quang đầy, nước tiểu được tống ra ngoài qua niệu đạo

Hình thể ngoài

Thận hình hạt đậu[12],[18],[62],

[102],[124], nhưng rỗng ở 1/3 giữa,

gọi là xoang thận và gồm có hai

mặt : mặt trước (lồi), mặt sau

cao Rốn có hai mép: mép trước

chạy chếch xuống dưới và vào

trong, mép sau chếch xuống dưới

và ra ngoài, nên hai mép bắt chéo ở dưới

Rốn thận là một khe hở, dài độ 3 đến 4 cm, rộng 1 cm - 1,5 cm Rốn thận

có cuống thận[63],[69],[117],[123] chạy qua Trong rốn thận gồm có bó mạch thần

kinh và có bể thận, đài thận Đối chiếu với xương, rốn thận liên quan với mỏm ngang đốt sống thắt lưng thứ nhất

Ở trên : rốn thận tiếp giáp với tuyến thượng thận

Hình 1.7 Rốn và xoang thận

“Nguồn: Sinelnikov R.D (1990), Atlas of Human Anatomy, Vol II , Mir Publishers Moscow.”

Ở dưới : rốn thận liên quan ở bên phải với tĩnh mạch chủ dưới và ở bên trái với ĐM chủ bụng

Thông thường mỗi người có hai thận, mỗi thận ở một bên cột sống Thận

ở thai nhi dạng hình múi Nhưng trong trường hợp dị dạng, có thể có một thận hay hai thận dính vào nhau trông như một móng ngựa nằm bắt qua ngang cột sống

Vị trí của thận đối chiếu với các mốc xương

Thận ở sau phúc mạc, nằm ở trong góc do xương sườn XI và cột sống hợp thành Thận phải thấp hơn thận trái (có tác giả nói là do bị gan đè lên)[12],[18],[63],[123],[124] Cực trên của hai thận đều ở ngang mức xương sườn thứ

XI (cực thận phải ở ngang mức bờ dưới, còn cực thận trái ở ngang mức bờ

Hình 1.8 Liên quan giải phẫu của thận

A, Liên quan trước với các cơ quan trong ổ bụng B, Liên quan sau với các cơ thành ngực và xương sườn C, Lịên quan sau với điểm chiếu trên màng phổi

“Nguồn: Campbell (2002), Campbell’s Urology, Sauders, 8 th Edition. [38] ”

trên) Cực dưới thận phải ở bờ dưới và thận trái ở bờ trên mỏm ngang của đốt sống thắt lưng thứ III Cực dưới thận cách mào chậu từ 3 – 5cm (3cm ở bên phải, 5cm ở bên trái)

Thận không đứng thẳng, mà hơi chếch vì có cơ thắt lưng đẩy hai cực dưới toạc ra phía ngoài Ở trên, thận cách đường giữa độ 3 – 4cm, còn đầu dưới cách từ 5 – 6cm

1.3 MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH CỦA THẬN

ĐM thận trái, đi phía sau của tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch thận phải, đầu tụy và phần xuống của tá tràng ĐM thận trái thường đi sau tĩnh mạch thận trái, thân tụy, tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

Khoảng 75%[84] các trường hợp mỗi thận chỉ có một ĐM thận Các ĐM thận rất khác nhau về đường kính, vị trí xuất phát, đường đi và các liên quan

Ở ngoài thận, mỗi ĐM thận sẽ cho một hoặc nhiều nhánh cùng để cung cấp máu cho tuyến thượng thận, một nhánh cho niệu quản và những nhánh cấp máu cho mô quanh thận, vỏ thận và bể thận Gần rốn thận, mỗi ĐM thận sẽ chia làm hai nhánh trước và sau, rồi tiếp tục chia thành những tiểu ĐM phân thùy cung cấp máu cho từng phân thùy thận Có ĐM thận phụ (30% trường hợp), xuất phát ở phía trên hay phía dưới (chiếm đa số) ĐM thận chính và theo ĐM thận chính vào nhu mô thận Những ĐM phụ này được xem như sự tồn tại của ĐM nội tạng bên trong thời kỳ phôi thai Những

Hình 1.9 Thận và hệ mạch thận ngoài thậ n

“Nguồn: Sinelnikov R.D.(1990) , Atlas of Human Anatomy, Vol II , Mir Publishers Moscow. [102] ”

Hình 1.10 Các phân thùy của thận phải *

“Nguồn: Dyson M (1995) “Urinary system”, Gray’s Anatomy, Churchill Livingstone,

38 th Ed [46] ”

(*) Theo hệ danh pháp T.A (1998): phân thùy trên và phân thùy giữa (hình trên) là phân thùy trước trên và phân thùy trước dưới.

c

ĐM thận phụ đi vào cực dưới thận thường đi trước niệu quản và có thể gây tắc nghẽn niệu quản dẫn đến tình trạng thận ứ nước Một số ít ĐM thận phụ phát sinh từ ĐM thân tạng, hoặc từ ĐM mạc treo tràng trên, hoặc xuất phát gần chỗ chia đôi của ĐM chủ bụng, hay từ ĐM chậu chung

ĐM thận phân chia thành ĐM thùy[46], ĐM phân thùy, ĐM gian thùy,

ĐM cung, ĐM gian tiểu thùy và tiểu ĐM đến cầu thận và tiểu ĐM đi (hình 1.11)

Sở dĩ, ĐM thận to[8],[11],[45],[47],[76],[77], (to nhiều so với ĐM gan) vì ĐM thận vừa là ĐM nuôi dưỡng thận, vừa là ĐM chức phận

* Ngành cùng

ĐM thận phân nhánh một cách rất thất thường [37][53][54][100] Phần lớn ĐM thận thường tách ra hai ngành cùng : ngành trước bể và ngành sau bể

Ngành trước bể, khi đến bờ trên bể thận, sẽ phân chia thành một số ngành (thường là 4 ngành) để chạy vào thận Các ngành này thường che phía trước bể thận

Ngành sau bể có đặc điểm là chạy vòng xuống dưới, sát với mép sau rốn thận ĐM này sẽ tách một số nhánh (cũng thường là 4 nhánh) đi vào thận Nhìn chung, các nhánh phía sau thường có đường kính nhỏ hơn các nhánh phía trước và không che hoàn toàn mặt sau bể thận; vì vậy thường hay rạch ở mặt sau bể thận để tìm sỏi thận

Ngoài các ngành trước và sau bể, có thể có các động mạch cực thận (đi

vào các cực thận, không qua rốn thận) ĐM cực thận[51],[53] được tách từ ĐM thận, từ các ngành trước hay sau bể hoặc từ ĐM chủ bụng Thường thấy ĐM cực trên tách ở thân ĐM thận Có trường hợp ĐM cực dưới bắt chéo niệu quản và có khi làm gấp khúc niệu quản và gây ứ nước tiểu

* Nhánh bên và nhánh nối

Các nhánh của ĐM thận

không tiếp nối với nhau ở

trong thận Nhưng ở ngoài

thận, ĐM có thể tiếp nối với

Các tĩnh mạch ở hai vùng thận đều chạy vào các tĩnh mạch quanh tháp hay tĩnh mạch liên thùy Các tĩnh mạch này tụm lại và chạy ở trong xoang thận

Ở xoang thận, các tĩnh mạch sắp xếp làm 3 lớp (trong khi động mạch cho hai lớp):

+ Tĩnh mạch ở trước bể thận

+ Tĩnh mạch ở sau bể thận

+ Tĩnh mạch ở giữa các đài thận và nối hai lớp trên với nhau

Các tĩnh mạch ở ba lớp tụm lại và tạo thành tĩnh mạch thận Tĩnh mạch

thận chạy ở phía trước ĐM thận, rồi đổ vào TM chủ dưới

Ngoài ra, lại có vòng tĩnh mạch ngoài thận kèm theo vòng động mạch

Dòng bạch huyết sau tĩnh mạch chảy vào các hạch cạnh động mạch chủ

và ở sau tĩnh mạch chủ và nằm trên các trụ của cơ hoành

2 Ở bên trái: dòng bạch huyết đều chảy vào các hạch cạnh động mạch chủ ở bên trái

Thần kinh

Các dây thần kinh đều tách ở đám rối tạng (đám rối dương - plexus solaris) và cụm chi chít lại thành một mạng ở chung quanh cuống thận Có nhiều hạch con Hạch to và hay thấy nhất là hạch thận sau[12],[123] (Hirschfeld) nằm sau ĐM và trên trụ cơ hoành

Đài thận lớn

Hai hay nhiều đài bé hợp lại thành một đài lớn Thường có 3 đài lớn, xếp trên dưới theo mặt phẳng đứng ngang Vì thế, có thể thăm dò dễ dàng cả ba đài thận khi mổ thận theo mặt phẳng đó

Phần trong xoang: rất ngắn[77], chỉ có bể hình túi mới lấn sâu vào xoang thận

Phần ngoài xoang: là phần bể nằm ngoài rốn thận Ngay tại rốn thận, bể thận ở sau nhánh trước, và ở dưới nhánh sau của ĐM thận Có các đám rối

thần kinh bọc chung quanh và các tĩnh mạch kèm theo Các tĩnh mạch này được các nhánh ĐM quây ở trước và ở phía sau Nghĩa là nếu ta đi từ trước ra sau ta thấy :

+ Tĩnh mạch trước bể thận

+ Động mạch trước bể thận và đám rối thần kinh bọc chung quanh

+ Bể thận với lớp đài trước và lớp đài sau

+ Tĩnh mạch sau bể thận

+ Động mạch sau bể thận Động mạch này leo lên bờ trên của bể thận, nên ở phía sau của bể thận thường không có một ĐM nào chạy ngang qua Vì vậy, mặt sau bể là một đường tốt để đi vào bể thận

1.5 PHÔI THAI HỌC VỀ DỊ TẬT CỦA THẬN

Giống như phổi đóng vai trò quan trọng cho sự tồn tại trên đất liền[99], hệ tiết niệu có nhiệm vụ duy trì nước và điện giải của dịch cơ thể với chức năng điều hoà nội môi cũng như vai trò tuyến nội tiết Trong đó, thận là cơ quan chính của bộ máy tiết niệu, gồm hai thận hình hạt đậu nằm ở hai bên cột sống, sau phúc mạc Đây cũng là một cơ quan giàu mạch máu, nó nhận một phần năm cung lượng tim[101] trong điều kiện bình thường Thận được cấp máu bởi

ĐM thận, bình thường chỉ có một ĐM cung cấp máu cho mỗi bên thận, song cũng có trường hợp có 2 hay 3 ĐM thận cho một thận Bên cạnh đó, dị tật của thận trên thực tế cũng không phải hiếm Các biến đổi khác của thận so với hình thái bình thường, chẳng hạn như thận có nhiều mạch máu, thận lạc chỗ,

vô thận một bên, thận hình móng ngựa…cũng hay gặp trên lâm sàng

Về hình dạng của thận, theo Rains và Ritchie[89] thống kê tỉ lệ có một thận: 1/1400, thận cùng bên: 1/1000, Thận móng ngựa: 4/1000, Thận đa nang bẩm sinh: 18% kèm với gan đa nang và ngoài ra còn có thận hình chữ S (hai thận đính nhau và cùng nằm về một bên) Theo Jacob và Francone[65] thận

hình móng ngựa chiếm tỉ lệ 1/1000 ở trẻ mới sinh, còn theo Basmajian có 1/700 thận hình dĩa hay dạng móng ngựa Bên cạnh đó các tác giả Harold Ellis, Henry Gray… cũng có đề cập đến những dạng thận này

1.5.1 Vô thận hay không tạo thận

Vô thận[84] hay còn gọi là bất sản thận (renal agenesis) có thể do hoạt

động biến đổi của nụ niệu quản Các nguyên nhân khác có thể là do nụ niệu quản không hợp nhất với mầm sinh hậu thận, không có mầm sinh hậu thận hoặc do sự thoái hóa của nụ niệu quản Bất sản thận cả 2 bên thường liên quan

đến tình trạng ít ối (thiểu ối), khuôn mặt phẳng đặc biệt (flat-nosed facies) do

thai bị chèn ép, và thiểu sản phổi do chèn ép phổi Bất sản 2 thận chỉ gặp

trước sanh, nhưng không gặp sau sanh và còn sống Thiểu sản thận (renal hypoplasia) chỉ xảy một bên thận, và thận này nhỏ hơn bình thường

1.5.2 Thận xoay bất thường

Bất thường do thận “xoay” [81],[84],[105] bao gồm niệu quản chậu hông gồm hướng bụng, bụng – giữa, mặt ngoài, mặt lưng Thận mặt bụng do thận không xoay, trong khi thận mặt ngoài hay mặt lưng là do thận xoay quá mức hay xoay ngược Tuy nhiên, nguyên nhân của “xoay bất thường” thường là do phát triển không cân xứng[84] Là một dị tật hiếm gặp và hay đi kèm thận lạc

chỗ

1.5.3 Thận lạc chỗ

Thận lạc chỗ[73],[84],[95] có nghĩa là thận không ở hố thắt lưng, nhưng

không có nghĩa là sa xuống Dị tật này thường do bất thường thận không di

chuyển lên, và bó mạch thận lại ở vị trí thận đi lên Thận ở hố chậu nghĩa là thận không đi lên ra khỏi hố chậu Thận càng thấp càng không thể “xoay”, càng có nhiều mạch máu cung cấp cho thận

1.5.4 Thận hình móng ngựa

Thận hình móng ngựa[25],[58],[84] (horseshoe kidney) được cho rằng do

hai thận hòa nhập khi ở gần nhau trong hố chậu tuần 5, hoặc sớm hơn do các

tế bào sinh thận di chuyển ngang qua đường nguyên thủy Sự hòa nhập này chỉ có lợi khi vùng eo là mô sợi, trong khi hầu hết trường hợp vùng eo là chủ

mô và gây sự di cư bất thường

Có tỉ lệ 1/600 – 1/1000 trẻ sinh ra sống, hai cực dưới thận dính lại nên thận có hình chữ U, nằm ở phía trước vùng thắt lưng

Thận hình móng ngựa không gây triệu chứng lâm sàng do có hệ nephron phát triển bình thường và các niệu quản cũng đổ vào bàng quang bình thường

1.5.5 “Thừa” mạch máu thận

“Thừa” ĐM thận thường do sự giảm tưới máu một cách không hoàn toàn

từ các ĐM nguyên thủy, vì vậy cần có sự tồn tại của các mạch máu “phụ khác” để cung cấp máu cho thận Có nghĩa là những ĐM“bất thường”

(“aberrant”) - Graves (1956)[57] - hay “phụ accessory” là mạch máu của các

phân thùy bình thường Mạch máu băng ngang qua ĐM chủ ở cực dưới thận

có thể gây chèn ép niệu quản và làm giãn đài bể thận (thận ứ nước -

hydronephrosis)

Thận “thừa” mạch máu thận thường gặp là các trường hợp có 2 hay 3 hoặc 4 ĐM thận và thường gặp dị tật “thừa” ĐM thận hơn dị tật “thừa” tĩnh mạch thận, tỉ lệ khoảng gấp hai lần so với tĩnh mạch[81] Các mạch máu thận

“thừa” thường phát sinh tại các vị trí đã có thận đã đi qua Và so với các ĐM lớn khác, ĐM thận bất thường xảy ra nhiều hơn và và thường xuyên hơn (theo Gillapsie, Miller, và Baskin[54])

Khi đề cập đến sự tồn tại của đa ĐM thận, các nhà phôi thai học, giải phẫu học và niệu học đều quan tâm đến sự “di cư” của thận Mills (2007)[79]

đã đúc kết hai quan điểm chính: (1) sự đi lên của thận chẳng qua là sự dài ra rất nhanh của phần đuôi phôi thai và vô tình cách xa thận (2) Tuy nhiên có quan điểm khác cho rằng quá trình di cư của thận là một hoạt động “chủ động” Thận đi lên và không phải do sự phát triển dài ra của cột sống Quá

Hình 1.14 Sự phát triển của các nhánh bên ĐM chủ bụng

A Mầm bên của ĐM chủ lưng phân nhánh cho tuyến thượng thận, sinh dục và thận trong suốt tuần thứ 6, tuyến sinh dục đi xuống, trong khi đó thận lại đi lên (theo mũi tên) B,C

ĐM của tuyến sinh dục dài ra trong suốt thời kỳ di chuyển của tuyến sinh dục, nhưng thận

đi lên thì được phân những nhánh kế tiếp mới, nhiều mầm hơn so với ở phần đầu của ĐM chủ ĐM tuyến thượng thận vẫn ở ngay vị trí ban đầu

“ Nguồn: Schoenwolf, Bleyl Brauer, Francis-West (2009),“Development of the Urogenital

System”, Larsen’s Human Embryology, Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia, 4 th Ed., chapter 15 [98] ”

trình đi lên “chủ động” này, rốn

thận (nơi mạch máu thận đi vào và

đi ra) sẽ xoay từ phía trước sang

phía trước trong Khi đi lên, thận sẽ

nhận các nhánh mới từ ĐM chủ,

còn các nhánh cũ phía đuôi sẽ thoái

hóa dần Kết quả của sự tồn tại của

các mạch máu bên dưới là các ĐM

Như vậy, thận là cơ quan chính của bộ máy tiết niệu, và cũng là một cơ quan giàu mạch máu Sự cấp máu bởi hệ thống ĐM thận lại rất thay đổi về số lượng và hình thái Bình thường chỉ có một ĐM cung cấp máu cho mỗi bên thận, song cũng có trường hợp có 2 hay 3 ĐM thận cho một thận Bên cạnh

đó, dị tật của thận trên thực tế cũng không phải hiếm Và các biến đổi khác của thận so với hình thái bình thường, chẳng hạn như thận có nhiều mạch

Hình 1.15 Các nhánh bên của ĐM trung thận thời kỳ phôi thai

“Nguồn: Felix (1912) “Development of the Urinogenital Organs”, Manual of Human Embryology, Vol 2, J.B Lippincott, Philadelphia [50] ”

máu, thận lạc chỗ, vô thận một bên, thận hình móng ngựa…cũng hay gặp trên

lâm sàng

1.6 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘNG MẠCH THẬN

TRONG CUỐNG THẬN VÀ RỐN THẬN BÌNH THƯỜNG

1.6.1 Số lượng, hình dạng của ĐM thận trong cuống thận – rốn thận

3 ĐMRT

Trịnh Xuân Đàn và Lê Gia Vinh (1995)[5] (60 thận) 66,6 26,7 6,7

Khamanarong và CS (2004) [71] (534 thận) 91,57 8,43 0 Bordei (2004)[35] (272 thận) 79,1 19,8 1,1 Sampaio và Spassos (1992)[96] (266 thận) 84,2 13.5 2,3

Gillapsie [54] , Pick và Anson [87] 67,75 32,25

(*) không thấy tác giả ghi nhận

Năm 1902, Emerich Ullmann (1861-1937)[59] đã báo cáo ghép cơ quan lần đầu tiên thành công Đến 1906, Jaboullay được ghi nhận trong ghép thận lần đầu tiên ở người Nhưng mãi đến đầu thập niên 50, ghép thận trở thành thời sự Cuối thế kỷ 20, ghép thận đã trở nên thành công với tỉ lệ cao và ngày càng phổ biến nhờ vào sự phát triển của kỹ thuật phẫu thuật mạch máu và miễn dịch học Trong đó ghép thận là phương pháp điều trị an toàn và khá vĩnh cữu cho bệnh nhân suy thận mạn Tuy nhiên sự hiện diện đa ĐM thận đã làm gia tăng sự phức tạp thêm của việc ghép thận (Benedetti, 1995[34]; Troppmann, 2001[112]) Cùng xu thế đó, trên thế giới cũng như trong nước cũng có khá nhiều công trình nghiên cứu về ĐM thận ra đời[5][6][7][10][120] Do

sự phức tạp của ĐM cung cấp máu thận về số lượng và hình dạng nên trong các y văn trên thế giới, các tác giả đã sắp xếp lại các dạng ĐM thận để dễ dàng cho việc phân loại về sự đa dạng hình thái (Spassos và Sampaio[96], Shoja[100], Budhiraja[37], Bordei[35], Satyapal[97], Khamanarong[71], Kaneko[68]…)

Tuy nhiên, theo Ko và Delmonico (2008)[72]: mặc dù kỹ thuật ghép thận có đa ĐM vẫn tốt, nhưng thận có một ĐM được ưu tiên hơn Khi một trong hai thận đều phù hợp để ghép, thận bên trái thường được chọn lựa vì có tĩnh mạch thận dài hơn, góp phần cho phẫu thuật lấy ghép thận dễ dàng Tuy nhiên theo báo cáo của tác giả Benedetti và CS (1995) [34] việc ghép những

quả thận có hiện tượng đa ĐM thận so với thận chỉ có một ĐM thận cho kết quả như nhau trong thời gian đầu Nhưng về lâu dài, nếu người ghép có thời gian sống lâu (tuổi đời khi ghép nhỏ) thì khả năng biến chứng hẹp ĐM thận ở quả thận ghép có đa ĐM thận xảy ra cao hơn Do đó tác giả khuyến cáo về việc lựa chọn thận có đa ĐM thận khi ghép ở người trẻ tuổi

Như vậy sự đa dạng ĐM thận có vai trò đáng kể trong phẫu thuật ghép thận Hiện tại ở Việt Nam, ghép thận đã đóng một vai trò quan trọng và đã

thành công với tỉ lệ cao[9] Tuy nhiên trong nước hiện tại đến thời điểm này vẫn chưa có một nghiên cứu nào gần đây với số mẫu lớn và được phân loại các dạng ĐM thận theo các tác giả trên Tỉ lệ các dạng ĐM thận ở người Việt Nam có khác biệt gì so với các báo cáo của thế giới nói chung và các nước trong khu vực gần chúng ta nói riêng Chính điều đó đã thôi thúc chúng tôi tiến hành nghiên cứu này

Sau đây là bảng 1.2 tóm tắt các dạng ĐM thận mà các tác giả trong và ngoài nước đã báo cáo trong các y văn mà chúng tôi có được

Bảng1.2 Tóm tắt các dạng đa ĐM thận của các tác giả trong và ngoài nước

Khama narong

(1996) [6]

Phạm Ngọc Hoa, Huỳnh Đức Long, Thi Văn Gừng