Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh xương hàm dưới ở người việt

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM THỊ HƢƠNG LOAN KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MẠCH MÁU THẦN KINH XƢƠNG HÀM DƢỚI Ở NGƢỜI VIỆT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM THỊ HƢƠNG LOAN KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MẠCH MÁU THẦN KINH XƢƠNG HÀM DƢỚI Ở NGƢỜI VIỆT Ngành RĂNG – HÀM - MẶT Mã số: 62720601 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn: PGS.TS LÊ ĐỨC LÁNH GS.TS LÊ VĂN CƢỜNG Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2019 LỜI CAM ĐOAN Tơi cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chƣa đƣợc khác công bố cơng trình Phạm Thị Hƣơng Loan MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt i Danh mục thuật ngữ Việt – Anh ii Danh mục hình iii Danh mục bảng vi Danh mục biểu đồ viii MỞ ĐẦU CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cƣơng xƣơng hàm dƣới 1.2 Mạch máu thần kinh 1.3 Khảo sát hình ảnh x quang 1.4 Tổng quan giải phẫu động mạch 23 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 35 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 37 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ 65 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 65 3.2 Kết khảo sát thi thể 65 3.3 Kết khảo sát cbct 72 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 86 4.1 Mẫu nghiên cứu 86 4.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 87 4.3 Kết nghiên cứu thi thể 4.4 Kết nghiên cứu cbct 105 92 Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI 132 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 133 KẾT LUẬN 134 KIẾN NGHỊ 136 TÁI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALARA As Low As Reasonably Achievable BN Bệnh nhân CBCT Cone Beam Computed Tomography CĐHA Chẩn đốn hình ảnh CT Computed Tomography DTK Dây thần kinh ĐM Động mạch MSCT Cắt lớp điện toán đa lát cắt OHD Ống hàm dƣới PT Phẫu thuật R Răng RCL Răng cối lớn RCL Răng cối lớn thứ RCL Răng cối lớn thứ hai RCL Răng cối lớn thứ ba RCN Răng cối nhỏ RCN Răng cối nhỏ thứ RCN Răng cối nhỏ thứ hai RHM Răng Hàm Mặt XHD Xƣơng hàm dƣới XOD Xƣơng ổ dƣới i DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ VIỆT ANH Tiếng Việt Tiếng Anh Cắt lớp điện toán Computed Tomography Cắt lớp điện tốn chùm tia hình nón CBCT - Cone Beam Computed Tomography Cắt lớp điện toán đa lát cắt MSCT - Multi Slice Computed Tomography ĐM cảnh chung Common carotid Artery ĐM cảnh External carotid artery ĐM cảnh Internal carotid artery ĐM dƣới cằm Submental artery ĐM dƣới lƣỡi Sublingual artery ĐM lƣỡi Lingual artery ĐM mặt Facial artery Hình ảnh thiết diện Cross sectional image Liều thấp đƣợc ALARA - As Low As Reasonably Achievable Lỗ cằm Mental foramen Lỗ cằm phụ Accessory mental foramen Lỗ gai cằm dƣới Inferior genial spinal foramen Lỗ gai cằm Superior genial spinal foramen Lỗ lƣỡi bên Lateral lingual foramen Lỗ lƣỡi Medial lingual foramen / midline lingual foramen Mặt phẳng đứng dọc Sagital plane Mặt phẳng đứng ngang Coronal plane Mặt phẳng ngang Axial plane Ống cằm Mental canal Ống cửa hàm dƣới Mandibular incisive canal Ống hàm dƣới Mandibular canal Ống hàm dƣới chẻ Bifid mandibular canal Thân chung giáp lƣỡi Thyrolingual trunk Thân chung giáp lƣỡi mặt Thyrolinguofacial trunk Thân chung lƣỡi mặt Lingofacial Trunk Thần kinh cằm Mental nerve Thần kinh hạ thiệt Hypoglossal nerve Thần kinh xƣơng ổ dƣới Inferior alveolar nerve Vòng ngoặt trƣớc Anterior loop i DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1: Mặt xƣơng hàm dƣới Hình 2: Giải phẫu dây thần kinh xƣơng ổ dƣới nhánh Hình 3: Dây thần kinh cằm Hình 4: Bó mạch thần kinh xƣơng ổ dƣới Hình 5: Phân loại thần kinh xƣơng ổ dƣới theo carter keen Hình 6: Hình tái cấu trúc có vẽ dây thần kinh: ống đôi ống ba ống hàm dƣới Hình 7: Ống đơi ống hàm dƣới Hình 8: Phân loại vị trí lỗ cằm theo tebo telford 11 Hình 9: Phân loại vị trí lỗ cằm theo pyun 11 Hình 10: Giản đồ mô tả hƣớng ống cằm theo kieser 12 Hình 11: Giản đồ mô tả hƣớng ống cằm theo fabian 12 Hình 12: Lỗ ống cằm phụ liên tục với ống hàm dƣới 13 Hình 13: Vòng ngoặt trƣớc 14 Hình 14: Ống cửa hàm dƣới 16 Hình 15: Xác định vùng an toàn để lấy xƣơng vùng cằm 18 Hình 16: Lỗ lƣỡi mặt phẳng đứng ngang 19 Hình 17: Lỗ lƣỡi giữa: lỗ gai cằm lỗ gai cằm dƣới 19 Hình 18: Lỗ lƣỡi bên mặt phẳng ngang 20 Hình 19: Chiều hƣớng ống lƣỡi 20 Hình 20: Chùm tia cbct chùm tia ct 22 Hình 21: Động mạch cảnh chung phân nhánh 23 Hình 22: Các nhánh bên động mạch cảnh 24 Hình 23: Xuất phát động mạch giáp 25 Hình 24: Động mạch mặt 27 Hình 25: Các nhánh động mạch mặt 27 Hình 26: Động mạch dƣới cằm 28 Hình 27: Đƣờng động mạch dƣới cằm 28 Hình 28: Vị trí nhánh xun hàm móng 29 Hình 29: Đƣờng phân nhánh động mạch lƣỡi 31 Hình 30: Các nhánh động mạch vào mặt xƣơng hàm dƣới 32 Hình 31: Thân chung giáp lƣỡi thân chung lƣỡi mặt 33 Hình 32: Thân chung giáp lƣỡi mặt 34 Hình 1: Các dụng cụ phẫu tích đo đạc 36 Hình 2: Máy cbct 37 Hình 3: Sơ đồ đƣờng rạch da 38 Hình 4: Tam giác cảnh bao cảnh 38 Hình 5: Động mạch cảnh ngồi nhánh 39 Hình 6: Tam giác dƣới hàm động mạch dƣới cằm 39 Hình 7: Động mạch dƣới cằm phân nhánh 40 Hình 8: Nhánh xun hàm móng động mạch dƣới cằm 40 Hình 9: Động mạch dƣới cằm vào mặt xƣơng hàm dƣới 40 Hình 2.10: Nhánh trực tiếp từ động mạch mặt vào xƣơng hàm dƣới 41 Hình 11: Động mạch lƣỡi từ động mạch cảnh động mạch lƣỡi 41 Hình 12: Các nhánh động mạch lƣỡi 42 Hình 13: Vị trí động mạch dƣới lƣỡi vào mặt xƣơng hàm dƣới 42 Hình 14: Các nhánh động mạch dƣới lƣỡi 43 Hình 15: Khơng có vịng ngoặt trƣớc, hình dạng chữ y 45 Hình 16: Khơng có vòng ngoặt trƣớc, dạng chữ t 46 Hình 17: Có vịng ngoặt trƣớc, dạng chữ y 46 Hình 18: Giao diện phần mềm galaxis xg - sirona 47 Hình 19: Ba mặt phẳng: ngang, đứng ngang đứng dọc 47 Hình 20: Phân loại đƣờng ống hàm dƣới mặt phẳng đứng dọc 48 Hình 21: Dạng đƣờng ống hàm dƣới mặt phẳng ngang 48 Hình 22: Ống hàm dƣới chẻ 49 Hình 23: Đƣờng kính lỗ cằm theo chiều trƣớc sau, chiều dƣới 49 Hình 24: Vị trí lỗ cằm so với chóp 49 Hình 25: Góc ống cằm mặt phẳng ngang, đứng ngang 51 Hình 26: Xác định vị trí lỗ cằm phụ 51 Hình 27: Xác định diện lỗ cằm phụ 52 Hình 28: Giao diện khảo sát vịng ngoặt trƣớc 52 Hình 29: Xác định chiều dài vòng ngoặt trƣớc 53 Hình 30: Xác định chiều dài ống cửa 53 Hình 31: Lỗ ống lƣỡi 54 Hình 32: Lỗ lƣỡi vùng ii vùng iii 54 Hình 33: Chiều hƣớng ống lƣỡi 55 Hình 34: Thông nối loại ii ống lƣỡi mở rộng mặt 55 Hình 36: Khoảng cách từ ống cửa, ống lƣỡi đến thành, bờ dƣới xƣơng hàm 56 Hình 35: Đo đạc đặc điểm ống hàm dƣới 56 Hình 1: Động mạch lƣỡi, động mạch mặt động mạch giáp 66 Hình 2: Thân chung động mạch lƣỡi – mặt 66 Hình 3: Thân chung lƣỡi - mặt - giáp 66 Hình 4: Động mạch dƣới lƣỡi xuất phát từ động mạch lƣỡi 68 Hình 5: Động mạch dƣới lƣỡi có ngun ủy từ động mạch dƣới cằm 68 Hình 6: Động mạch dƣới lƣỡi có ngun ủy từ nhánh động mạch mặt 68 Hình 7: Động mạch dƣới lƣỡi xuất phát từ nhánh nối động mạch lƣỡi - cằm 69 Hình 1: Động mạch vào lỗ lƣỡi bên vùng ii 104 Hình 2: Động mạch vào lỗ lƣỡi lỗ lƣỡi bên vùng ii 104 Hình 3: Thơng nối ngồi (loại i) theo phân loại trikeriotis 129 i DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1: Các biến số độc lập 57 Bảng 2: Các biến số phụ thuộc 59 Bảng 1: Phân bố mẫu theo giới tính 65 Bảng 2: Nguyên uỷ động mạch lƣỡi, động mạch mặt, động mạch giáp 65 Bảng 3: Đƣờng kính chiều dài trung bình thân chung động mạch 65 Bảng 4: Đƣờng kính động mạch lƣỡi động mạch mặt nguyên ủy 67 Bảng 5: Đƣờng kính trung bình chung động mạch lƣỡi động mạch mặt 67 Bảng 6: Phân loại nguyên ủy động mạch dƣới lƣỡi theo nakajima 67 Bảng 7: Phân bố động mạch dƣới lƣỡi bên phải bên trái 69 Bảng 8: Tỉ lệ động mạch dƣới lƣỡi vào lỗ lƣỡi lỗ lƣỡi bên 69 Bảng 9: Đƣờng kính động mạch dƣới lƣỡi 70 Bảng 10: Đƣờng kính động mạch dƣới lƣỡi theo đặc điểm thân chung 71 Bảng 11: Chiều dài đƣờng kính trung bình động mạch dƣới lƣỡi 71 Bảng 12: Đƣờng kính động mạch dƣới lƣỡi vị trí lỗ lƣỡi 71 Bảng 13: Hiện diện vòng ngoặt trƣớc thi thể theo giới 72 Bảng 14: Hình dạng chuyển tiếp dây thần kinh xƣơng ổ dƣới vùng cằm 72 Bảng 15: Đƣờng kính ống hàm dƣới vị trí lỗ hàm 72 Bảng 16: Đƣờng kính ống hàm dƣới vị trí chóp chân 73 Bảng 17: Khoảng cách từ ống hàm dƣới đến mốc giải phẫu 73 Bảng 18: Tƣơng quan đƣờng kính khoảng cách từ ống hàm dƣới đến 74 Bảng 19: Hình dạng ống hàm dƣới mặt phẳng đứng dọc 75 Bảng 20: Hình dạng ống hàm dƣới theo mặt phẳng ngang 75 Bảng 21: Hiện diện ống hàm dƣới chẻ 75 Bảng 22: Đƣờng kính ống hàm dƣới chẻ 76 Bảng 23: Đƣờng kính trƣớc sau đƣờng kính dƣới lỗ cằm 76 Bảng 24: Đƣờng kính lỗ cằm theo giới bên 76 Bảng 25: Góc ống cằm mặt phẳng đứng ngang 77 Bảng 26: Góc ống cằm mặt phẳng ngang 78 Bảng 27: Sự diện lỗ cằm phụ 78 Bảng 28: Đƣờng kính trung bình lỗ cằm phụ 78 Bảng 29: Tỉ lệ xuất vòng ngoặt trƣớc 79 Bảng 30: Chiều dài trung bình vịng ngoặt trƣớc 79 Bảng 31: Tƣơng quan vòng ngoặt trƣớc với đặc điểm khác 80 Bảng 32: Đƣờng kính ống cửa hàm hàm dƣới 80 Bảng 33: Tƣơng quan pearson vòng ngoặt trƣớc với đƣờng kính ống cửa 81 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 123 nghĩ tên gọi vịng ngoặt trƣớc DTK XOD tên gọi thích hợp vịng ngoặt trƣớc bao gồm đoạn cong DTK XOD trƣớc sau chia nhánh thành DTK cửa có đoạn DTK (hƣớng phía lỗ cằm) mà sau DTK XOD cho nhánh DTK cửa DTK cằm Sự diện cấu trúc thử thách nhà lâm sàng cần can thiệp xƣơng vùng phía trƣớc lỗ cằm Với kết 82,5% cá thể có diện vịng ngoặt trƣớc chiều dài trung bình vịng ngoặt trƣớc ghi nhận đƣợc ngƣời Việt, khoảng cách an tồn tối thiểu phải cách bờ trƣớc lỗ cằm từ 1,6 mm (đối với nữ) 1,9 mm (đối với nam) can thiệp vùng trƣớc lỗ cằm Chiều dài vòng ngoặt trƣớc dài vị trí lỗ cằm gần nanh (12,5% biểu đồ 3.3) giới hạn an tồn vùng trƣớc XHD lại Ngồi ra, với tỉ lệ diện vòng ngoặt trƣớc ngƣời Việt cao với vị trí lỗ cằm theo chiều trƣớc sau thay đổi từ vùng RCN thứ đến vị trí chân gần RCL thứ (Biểu đồ 3.3), đặc điểm giúp cho nhà phẫu thuật cân nhắc vị trí lầy xƣơng vùng cành ngang cho chẻ dọc xƣơng phẫu thuật chỉnh hàm [128] Bên cạnh đó, chúng tơi ghi nhận cá thể có diện vịng ngoặt trƣớc OHD thƣờng có hình dạng A1 cá thể khơng có diện vịng ngoặt trƣớc OHD thƣờng có dạng A2 Đối với với cá thể có diện vịng ngoặt trƣớc thƣờng có OHD chẻ hơn; tƣơng tự nhóm có diện vịng ngoặt trƣớc có diện lỗ cằm phụ nhiều Đồng thời có tƣơng quan nghịch vịng ngoặt trƣớc với góc độ ngang ống cằm nghĩa có diện vịng ngoặt trƣớc góc độ ngang ống cằm nhỏ (r = - 0,7, p0,05) (Bảng 3.34) Chiều dài ống cửa HD nghiên cứu tƣơng tự nghiên cứu Pires (2009)[107], ngắn ống cửa nghiên cứu ngƣời Nhật (Apostolakis 2013)[13], Makris (2010), ngƣời Mã lai, Ấn độ Trung quốc (Al-Ani 2012) [9], ngƣời Iran (Panjnoush 2016)[103], ngƣời Trung Quốc (Xu 2015) [141] Sự khác đặc điểm chủng tộc, cách xác định vị trí bắt đầu ống cửa HD Việc xác định chiều dài ống cửa HD hình ảnh CBCT phụ thuộc vào việc xác định vị trí bắt đầu kết thúc ống cửa HD tùy thuộc vào diện vịng ngoặt trƣớc Nếu có diện vịng ngoặt trƣớc vị trí bắt đầu ống cửa thƣờng trƣớc lỗ cằm; ngƣợc lại khơng có diện vịng ngoặt trƣớc vị trí Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 125 lỗ (với góc độ ngang ống cằm 900 – khảo sát CBCT tƣơng ứng với hình dạng chữ T – khảo sát thi thể) phía sau lỗ cằm (với góc độ ngang ống cằm 900 – khảo sát CBCT tƣơng ứng với hình dạng chữ Y – khảo sát thi thể) Nhƣ vậy, chiều dài ống cửa có diện vịng ngoặt trƣớc ngắn so với trƣờng hợp khơng có diện vịng ngoặt trƣớc Với tỉ lệ diện vòng ngoặt trƣớc 82,5% ghi nhận đƣợc nghiên cứu giải thích khác chiều dài ống cửa so với nghiên cứu giới Trong đó, đa số nghiên cứu ghi nhận chiều dài trung bình ống cửa mà khơng khảo sát đặc điểm vòng ngoặt trƣớc (Pires 2009, Makris 2010) Do vậy, Ngoew (2011) [94] đề nghị cần khảo sát đặc điểm vòng ngoặt trƣớc đồng thời với nghiên cứu đặc điểm ống cửa HD, điều đƣợc thể hầu hết nghiên cứu sau [53],[109],[116],[132] Tại vị trí bắt đầu ống cửa, nghiên cứu cho thấy khoảng cách từ ống cửa HD đến mặt mặt XHD lần lƣợt 4,1 ± 0,7 mm 4,7 ± 1,2 mm, khơng có khác biệt hai khoảng cách theo giới tính vị trí bên hàm Nhƣ ống cửa HD có vị trí gần mặt ngồi mặt XHD Điều phù hợp với kết thu đƣợc từ nghiên cứu tác giả khác [9],[81],[107] Tại vị trí kết thúc, khoảng cách lần lƣợt là: 4,7 ± 1,1 mm 4,1 ± 0,8 mm (Bảng 3,35; 3.36) Khoảng cách từ ống cửa HD đến mặt XHD nhằm giúp xác định vùng an toàn cho việc lấy xƣơng ghép tự thân Theo nghiên cứu Pommer (2008) [108], chiều sâu mảnh xƣơng cho không nên mm Với khoảng cách từ ống cửa HD đến mặt xƣơng HD đo đƣợc nghiên cứu này, khoảng an tồn nhỏ mm áp dụng cho ngƣời Việt Khi khảo sát tƣơng quan ống cửa với mặt mặt XHD vị trí bắt đầu ống cửa HD vị trí kết thúc ống cửa HD, chúng tơi nhận thấy khoảng cách từ ống cửa HD đến mặt XHD tăng dần từ vị trí bắt đầu đến vị trí kết thúc ống cửa HD, khoảng cách đến mặt XHD lại giảm dần Điều cho thấy ống cửa HD có khuynh hƣớng chạy chếch phía mặt XHD đến gần đƣờng Các nghiên cứu giới cho thấy ống cửa Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 126 HD có khuynh hƣớng chạy chếch phía mặt XHD đến gần đƣờng [9], [81] Về tƣơng quan ống cửa HD với bờ dƣới XHD, nghiên cứu ghi nhận đƣợc khoảng cách từ ống cửa HD đến bờ dƣới XHD 8,5 ± 1,6 mm, nữ có ống cửa HD nằm gần bờ dƣới XHD so với nam (bảng 3.37) So sánh nghiên cứu thực hiện, giá trị nhỏ kết tác giả khác [68], [92] Điều sai biệt kích thƣớc cằm nhóm chủng tộc khác Giả thuyết đƣợc đƣa so sánh với giá trị đo đƣợc nghiên cứu tác giả thực ngƣời Mỹ Hi Lạp [9],[107] [107], sai biệt lớn so sánh với nghiên cứu thực chủng tộc ngƣời châu Á [9] Khi khảo sát tƣơng quan ống cửa HD với bờ dƣới XHD vị trí bắt đầu ống cửa HD vị trí kết thúc ống cửa HD, nhận thấy khoảng cách từ ống cửa HD đến bờ dƣới XHD giảm dần từ vị trí bắt đầu (8,5 ± 1,6 mm) đến vị trí kết thúc 7,6 ± 1,7 mm ống cửa HD Nhƣ vậy, đến gần đƣờng giữa, ống cửa HD có khuynh hƣớng chạy chếch xuống dƣới vào XHD Điều phù hợp với kết thu đƣợc từ nghiên cứu khác khảo sát suốt đƣờng ống cửa HD Nghiên cứu xác định đƣợc vùng an toàn cho lấy xƣơng vùng cằm ngƣời Việt: cách bờ trƣớc lỗ cằm 1,7 (±1 mm) + khoảng an toàn mm theo khuyến cáo cách bờ dƣới XHD 8,5 (±1,6 mm); chiều sâu mảnh xƣơng cho vùng gần lỗ cằm: 3,1 ± 0,7 mm gần đƣờng XHD: 4,1 ± 0,5 mm; mảnh xƣơng cho phải tránh đƣờng XHD 4.4.7 Lỗ lƣỡi Nghiên cứu ghi nhận đƣợc tất cá thể diện lỗ lƣỡi đƣờng (100%) (Biểu đồ 3.5), tƣơng tự với nghiên cứu Katakami (2009)[57], Babiuc (2011)[15], Sheikhi (2012) [126], Choi (2013) [24] Tỉ lệ cao nghiên cứu Parnia (2013)[105] (49%), Yildirim (2014) (76,8%)[143], von Arx (2011) [137] (96,2%), Makris (2010) (81%) Romanos (2012) [115] (86%) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 127 Sự khác biệt mẫu nghiên cứu Parnia (2013) khảo sát cá thể tuổi lớn so với nghiên cứu này: mẫu nghiên cứu đủ tuổi trung bình 28 Mặt khác, nghiên cứu Parnia (2013) [105], Makris (2010) Romanos (2012) [114] khảo sát lỗ lƣỡi lát cắt có chiều dày 1mm nghiên cứu sử dụng chiều dày khoảng cách lát cắt 0,3 mm nên có khả bỏ sót lỗ lƣỡi Mặt khác, nghiên cứu sử dụng máy Gallelios, kích thƣớc điểm ảnh 0,3 mm với nghiên cứu Sheikhi (2012) [126] khảo sát ngƣời Iran nên kết tƣơng đồng Về số lƣợng lỗ lƣỡi giữa, nghiên cứu nhận thấy, hầu hết cá thể có nhiều lỗ lƣỡi Tỉ lệ số cá thể có lỗ lƣỡi chiếm 54% (Biểu đồ 3.5), tƣơng tự với nghiên cứu Sekerci (2014) [123] (48% CBCT) thấp nghiên cứu Babiuc (2011): 71,9% [15] Romanos (2012): 76% [114] Tỉ lệ hai lỗ lƣỡi ghi nhận nghiên cứu 36,5%, thấp so với von Arx (2011): 53,9% Sheikhi (2012): 52,9% Nghiên cứu chƣa ghi nhận đƣợc trƣờng hợp có lỗ lƣỡi thứ (Gahleitner, 2001 ghi nhận 63% cá thể có từ 25 lỗ lƣỡi giữa) Hiểu biết đặc điểm lỗ lƣỡi giúp nhà lâm sàng kiểm soát đƣợc nguy đứt mạch máu đặt implant vào vùng XHD Đứng khía cạnh lâm sàng nhà nghiên cứu cho rằng: vị trí lỗ lƣỡi giữ vai trò quan trọng số lƣợng lỗ lƣỡi việc dự phòng biến chứng [126],[137] Về vị trí lỗ lƣỡi giữa: nghiên cứu ghi nhận có 59,6% lỗ lƣỡi vị trí gai cằm (Biểu đồ 3.6) Tỉ lệ thấp nghiên cứu Kawai (2007) (86,8%), Tagaya (2009) (95%) Sheikhi (2012) [126] (99%) Sự khác biệt tỉ lệ nghiên cứu chúng tơi tính tỉ lệ % tổng số lỗ lƣỡi nghiên cứu khác lại tính tỉ lệ loại lỗ lƣỡi tổng số XHD nên tỉ lệ diện cho vị trí lỗ lƣỡi nghiên cứu giới lớn Lỗ lƣỡi gai cằm xuất với tần suất lớn hầu hết nghiên cứu có diện nhánh ĐM vào ống lƣỡi gai cằm nên mốc gây tê vùng cửa [38] nghiên cứu khảo sát thi thể ghi nhận có 67,5% ĐM dƣới lƣỡi vào lỗ gai cằm trên; có nguyên ủy từ ĐM lƣỡi cao 42,5% với 15% có nguyên ủy từ ĐM dƣới cằm 10% có nguyên ủy từ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 128 ĐM mặt (Biểu đồ 3.1) Ống lƣỡi gai cằm có đƣờng trƣớc xuống dƣới, phù hợp với nghiên cứu khác [15],[127],[137] Lỗ gai cằm chiếm tỉ lệ 26,7%, tỉ lệ theo ghi nhận Tagaya (2009)[127] 49,5% Lỗ lƣỡi vị trí dƣới gai cằm chiếm tỉ lệ 41,9% so với 83,8% nghiên cứu Kawai (2007), 57% nghiên cứu Tagaya (2009)[127] nhƣ tỉ lệ 74,5% Sheikhi (2012) [126] Tƣơng ứng với kết khảo sát thi thể, nghiên cứu ghi nhận có 20% ĐM vào lỗ gai cằm dƣới Ống dƣới gai cằm theo hƣớng trƣớc lên trên, phù hợp với nghiên cứu Babiuc (2011) [15],Tagaya (2009) [127] von Arx (2011) [137] Đứng quan điểm phẫu thuật, chiều hƣớng xuống dƣới lỗ gai cằm có nguy làm đứt ĐM chiều hƣớng lên lỗ gai cằm dƣới Về kích thƣớc lỗ lƣỡi (Bảng 3.38): đƣờng kính trung bình lỗ lƣỡi theo chiều dƣới 1,1 ± 0,6 mm chiều 0,9 ± 0,3 mm phù hợp với nghiên cứu von Arx (2011) [137] Đƣờng kính trung bình theo chiều dƣới lỗ gai cằm 1,1 ± 0,4 mm, lỗ gai cằm dƣới 0,9 ± 0,3 mm tƣơng tự ngƣời Ấn độ [126] Khoảng cách trung bình từ đầu tận xƣơng ống gai cằm ống gai cằm dƣới đến thành ngồi XHD trung bình 4,9 ± 1,7 mm 4,5 ± 1,5 mm tƣơng tự với ngƣời Iran (2012)[126] 4,7 mm 4,8 mm Khoảng cách trung bình từ ống gai cằm tới bờ dƣới XHD 9,0 ± 2,3 mm nhỏ XHD ngƣời Nhật, ngƣời Iran [126] Ngƣợc lại khoảng cách ống gai cằm dƣới 7,3 ± 2,2 mm lớn Kawai (2007) Sheikhi (2012) [126] Bảng 4: Kết nghiên cứu lỗ lƣỡi Nghiên cứu Trên xƣơng hàm khô Trên thi thể Tỉ lệ (%) Đƣờng kính Khoảng cách đến bờ (mm) dƣới XHD (mm) Natekar (2011) 98 - - Przystańska (2012) 96 - - Gupta (2013)[38] 88 - - Liang (2007)[76] 98 - - Rosano (2009) 100 - 12,5 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 129 Trên hình ảnh CT Trên hình ảnh CBCT Gahleitner (2001) 81 0,7 - Scaravilli (2010) 90,3 0,73 7,96 Yildirim (2014) 100 0,8 - Ki (2006) 100 0,9 - Kawai (2007) 86,8 - 7,9 Katakami (2008)[57] 100 1,17 7,06 Babiuc (2011)[15] 100 1,09 9,99 Parnia (2011)[105] 49 0,80 - Von Arx (2011)[137] 96,2 0,86 11,2 Romanos (2012)[114] 86 1,12 9,2 Sheikhi (2012)[126] 100 - - Sekerci (2014)[123] 95,2 1,16 11,6 Khoảng cách trung bình tới bờ dƣới XHD ngƣời Việt lỗ lƣỡi gai cằm nhỏ lỗ lƣỡi dƣới gai cằm lớn nghiên cứu khác Sự khác chiều hƣớng ống dƣới gai cằm chếch lên cao ống gai cằm hƣớng xuống dƣới nhiều nên làm thay đổi khoảng cách Sự diện lỗ lƣỡi (khảo sát CBCT) với ĐM vào mặt XHD (khảo sát thi thể) nghiên cứu lần cho thấy vai trị vị trí đƣờng XHD tạo vạt, đặt implant đƣờng Các trường hợp thông nối Nghiên cứu ghi nhận 21 trƣờng hợp có lỗ lƣỡi thơng mặt ngồi XHD, thơng nối loại I theo ghi nhận Trikeriotis (2008) (14/50 cá thể) Sự thông loại I theo Trikeriotis (2008) (14/50 cá thể) Sự thông nối góp phần vào lan tràn carcinoma xƣơng XHD (Hình 4.3a) Hình 2: Thơng nối ngồi (Loại I) theo phân loại Trikeriotis (2008)[130] Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 130 Bên cạnh có 16,5% ống lƣỡi chia đơi đầu tận phía ngồi (hình 4.3b), tƣơng đƣơng với nghiên cứu Babiuc [15] (12,1%) Sự chia đôi đƣợc ghi nhận nghiên cứu Romanos [114] Lỗ lưỡi bên Không nhƣ lỗ lƣỡi diện tất cá thể nghiên cứu, có 40,7% trƣờng hợp có diện lỗ lƣỡi bên vùng II (vùng trƣớc) (Bảng 3.44) Tỉ lệ thấp nghiên cứu Kawai (2007) (42,6%) cao nghiên cứu Patil (2013) (19,7%) Trikeriotis (2008) (34%) Sự thay đổi kết nghiên cứu Patil (2013) tác giả loại lỗ lƣỡi có kích thƣớc q nhỏ Bên cạnh đó, đa số tác giả đồng ý lỗ lƣỡi có kích thƣớc đủ lớn có ý nghĩa lâm sàng kích thƣớc ống có liên quan trực tiếp tới kích thƣớc mạch máu ống lƣỡi tƣơng ứng Nghiên cứu ghi nhận đƣợc, có 42,1% ĐM vào lỗ lƣỡi bên vùng trƣớc (10,5% có nguyên ủy từ ĐM mặt, 31,6% chia cho ĐM lƣỡi ĐM dƣới cằm) 57,9% ĐM vào vùng sau chủ yếu ĐM dƣới cằm (42,1%) (Biểu đồ 3.2) Patil (2013) [106] cho diện lỗ lƣỡi bên vùng trƣớc có ý nghĩa lâm sàng nhiều so với lỗ lƣỡi tần suất xuất nhánh ĐM dƣới lƣỡi mặt XHD vùng nhiều so với vùng sau implant thƣờng đƣợc đặt vào vùng nhiều vị trí đƣờng [59] Đồng thời, tổng quan Tomljenovic (2016) ghi nhận 26/27 trƣờng hợp xuất huyết trầm trọng, tụ máu sàn miệng, đe dọa tính mạng ngƣời bệnh xảy sau đặt implant hàm dƣới, có 21/27 trƣờng hợp đặt implant vùng trƣớc XHD [129] Tỉ lệ diện lỗ lƣỡi bên vùng sau ngƣời Việt 52,3% (Bảng 3.42), thấp ngƣời Hàn quốc (Kim 2013) [67] (58,8%), cao ngƣời Nhật (Katakami 2009) [57] (40%) ngƣời Thổ Nhĩ Kỳ 24,8% (Sahman 2014) [119] Sự khác nghiên cứu đặc điểm chủng tộc, Liang (2009) thấy lỗ lƣỡi bên vùng RCN RCL thƣờng đƣợc ghi nhận ngƣời Indonesia Eskimos nhiều [106] Đƣờng kính trung bình lỗ lƣỡi bên vùng trƣớc 0,8 ± 0,2 mm (bảng 3.41) Ở vùng sau đƣờng kính theo chiều dƣới theo chiều Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 131 trƣớc sau lần lƣợt 0,9 ± 0,3 mm ± 0,4 mm; kích thƣớc tƣơng đƣơng với đƣờng kính trung bình lỗ lƣỡi bên nghiên cứu von Arx (2011) [137], Kilic (2014) [66] lớn nghiên cứu Sahman (2012) Gahleitner (2001) cho đƣờng kính lỗ lƣỡi bên quan trọng liên quan trực tiếp với đƣờng kính mạch máu qua lỗ lƣỡi này, đƣờng kính lớn dễ bị chảy máu Lustig (2003) cho đƣờng kính lỗ lƣỡi bên thay đổi từ 0,18 đến 1,8 mm có tốc độ chảy máu 0,7- 3,7 ml/phút [80] Điều lý giải đƣợc trƣờng hợp chảy máu trầm trọng mạch máu bị tổn thƣơng vùng Khoảng cách trung bình từ lỗ lƣỡi bên tới bờ dƣới XHD vùng II 8,9 mm (Bảng 3.41), lớn so với Sekerci (2014) [123] Khoảng cách vùng III 8,2 mm (bảng 3.42), tƣơng tự nghiên cứu Kilic [66]; dài so với nghiên cứu Tagaya [127], von Arx [137] Sekerci [123] ngắn so với nghiên cứu Loukas (2008) khảo sát thi thể Khoảng cách lỗ lƣỡi bên vùng trƣớc lớn so với khoảng cách tƣơng ứng vùng sau Điều có nghĩa lỗ lƣỡi bên vùng trƣớc nằm gần với đỉnh sống hàm Nghiên cứu Katsumi (2015) khảo sát tỉ lệ xuất đƣờng kính ĐM dƣới lƣỡi ĐM dƣới cằm gần mặt XHD nhận thấy ống thƣờng gần mặt XHD vùng cửa, nanh vùng cối nhỏ phần hàm móng, ống khơng chạy gần XHD vùng RCL thứ hai thứ ba [59] Do nguy chảy máu nghiêm trọng vùng trƣớc cao hệ thống mạch máu thần kinh vào lỗ lƣỡi bên vùng trƣớc dễ bị tổn thƣơng can thiệp phẫu thuật vùng sau [137] Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 132 Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI Chảy máu, tụ máu sàn miệng biến chứng nguy hiểm gây đe dọa tính mạng bệnh nhân can thiệp phẫu thuật vùng trƣớc XHD Nghiên cứu cung cấp chứng ĐM vào mặt XHD ĐM dƣới lƣỡi Kết nghiên cứu cho thấy ĐM dƣới lƣỡi nhánh ĐM lƣỡi mà nhánh xuyên hàm móng ĐM dƣới cằm; nhánh từ thơng nối ĐM lƣỡi ĐM dƣới cằm nhánh xuất phát trực tiếp từ ĐM mặt Những thông tin giúp cho nhà lâm sàng xác định đƣợc ĐM có nguy bị tổn thƣơng cần đƣợc xử lý có cố chảy máu lúc sau can thiệp phẫu thuật Bên cạnh đó, nghiên cứu cịn ghi nhận ĐM dƣới lƣỡi có ngun ủy từ thân chung lƣỡi mặt thân chung lƣỡi mặt giáp Kết giúp nhà lâm sàng hiểu sâu thêm thay đổi giải phẫu ĐM cấp máu cho mặt XHD, từ lập kế hoạch điều trị chi tiết hơn; ngăn ngừa xử trí đƣợc biến chứng xảy can thiệp phẫu thuật Đồng thời nguyên ủy ĐM dƣới lƣỡi lƣu ý cho nhà lâm sàng cần điều trị hóa trị cho ung thƣ lƣỡi sàn miệng qua đƣờng ĐM Việc xác định đặc điểm hình thái ống hàm dƣới, diện ống hàm dƣới chẻ giúp nhà phẫu thuật tránh đƣợc biến chứng tổn thƣơng thần kinh xuất huyết thực phẫu thuật chỉnh hàm: cắt dọc XHD bên hai bên, phẫu thuật lấy xƣơng cho vùng cành ngang phẫu thuật chóp sau hàm dƣới Kết nghiên cứu cấu trúc giải phẫu vùng trƣớc XHD nhƣ đặc điểm lỗ cằm, ống cằm, diện vị trí lỗ cằm phụ đặc biệt diện vòng ngoặt trƣớc tƣơng quan với góc độ ngang ống cằm, đặc điểm ống hàm dƣới chẻ diện lỗ cằm phụ cho thấy vùng quanh lỗ cằm vùng khơng an tồn, từ xác định đƣợc vị trí nguy tổn thƣơng dây thần kinh can thiệp xƣơng XHD Bên cạnh đó, với việc xác định ống cửa XHD đặc điểm lỗ lƣỡi giữa, lỗ lƣỡi bên, giúp nhà phẫu thuật nhận diện đƣợc vùng an toàn để lấy xƣơng vùng cằm đặt implant vùng hai lỗ cằm Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 133 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI Nghiên cứu bƣớc đầu khảo sát đặc điểm giải phẫu thần kinh mạch máu XHD qua khảo sát thi thể hình ảnh X quang với máy CBCT có quang trƣờng lớn quang trƣờng khơng đổi với độ phân giải 0,3 mm phù hợp với mục tiêu nghiên cứu khảo sát toàn đặc điểm giải phẫu xƣơng XHD hình ảnh nhƣng có hạn chế khó nhìn thấy phân loại hình dạng cấu trúc nhỏ nhƣ OHD chẻ Đồng thời nghiên cứu chƣa ghi nhận đặc điểm ống hậu hàm – đặc điểm riêng OHD chẻ Mẫu nghiên cứu khảo sát CBCT đƣợc chọn từ mẫu sẵn có Khoa RHM thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu nhƣng chƣa có phân bố theo giới Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 134 KẾT LUẬN Cơng trình nghiên cứu “Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh xƣơng hàm dƣới ngƣời Việt” cho phép đƣa kết luận sau: Đặc điểm động mạch vào mặt xƣơng hàm dƣới ĐM dƣới lƣỡi ĐM vào mặt XHD; 60% có nguyên ủy từ ĐM lƣỡi; 22,5% từ ĐM dƣới cằm; 15% từ ĐM mặt 2,5% từ nhánh nối ĐM lƣỡi - ĐM dƣới cằm Đƣờng kính trung bình ĐM dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ ĐM mặt lớn (1,9 ± 0,3 mm , p