Nội soi xuyên thành dạ dày lấy tổ chức hoại tử (ETN – Endoscopic transluminal Necrosectomy).. Chiến lược can thiệp tối ưu cho WON (Wall – off necrosis).[r]
(1)Điều trị can thiệp viêm tụy cấp hoại tử
(2)Tổng quan
Viêm tụy cấp (VTC) trình viêm cấp tính tụy
Ngun nhân Thường gặp Ít gặp Hiếm
Rượu
Sỏi mật,sỏi tụy
Tăng tryglycerit máu
Sau ERCP
Thuốc: sulfonamide, 6MP, furosemide, ethanol, oestrogen
* Không rõ nguyên nhân: 10% trường hợp
Tự miễn Di truyền Chấn thương Nhồi máu Sau phẫu thuật
Tăng canxi máu: u tuyến giáp, cường cận giáp Nhiễm trùng: quai bị, viêm Bệnh lý tổ chức liên kết: lupus ban đỏ hệ thống, viêm mao mạch hoại tử, Schonlein Henock Rối loạn chức Oddi
Tụy đôi Tụy nhẫn Nọc bò cạp
(3)Tổng quan
VTC: đứng thứ bệnh lý tiêu hóa phải nhập viện chi phí > tỉ USD (Mỹ - 2010)
tử vong: – 39%, nguyên nhân: nhiễm khuẩn thứ phát mô tụy, quanh tụy >> NKH, suy đa tạng
VTC hoại tử: 20%
phẫu thuật mở kinh điển: lấy toàn tổ chức nhiễm trùng, hoại tử biến chứng 34-95%, tử vong 11-39% lâu dài: suy tụy
(4)Tổng quan
Diễn biến giai đoạn: sớm – muộn
Nhẹ: hay gặp nhất, không suy tạng, không biến chứng chỗ / tồn thân, khỏi tuần
Trung bình: suy tạng thoáng qua, biến chứng chỗ bệnh phối hợp nặng lên
(5)(6)(7)Điều trị can thiệp nang giả tụy Pseudocyst - PC
Chỉ định:
Nhiễm khuẩn Đau kéo dài
Khối gây hiệu ứng chèn ép tắc mật
(8)Điều trị can thiệp nang giả tụy Pseudocyst - PC
Nguyên tắc: dẫn lưu (DRAIN)
Phẫu thuật = gold standard
Nối nang – dày, nang – ruột Dẫn lưu qua da
(9)(10)Điều trị can thiệp viêm tụy hoại tử
Necrotizing pancreatitis
giai đoạn sớm (tuần 1-2)
Không can thiệp xâm lấn :
Sang chấn phẫu thuật / BN nặng sẵn có
Tránh:
ERCP, stent ống tụy Dẫn lưu qua da
Thủ thuật nội soi xuyên thành dày Phẫu thuật
Ngoại trừ: tăng áp lực ổ bụng, thiếu máu/thủng ruột, vỡ giả phình mạch Mở bụng giảm áp: tử vong 80-100%
(11)Điều trị can thiệp viêm tụy hoại tử
Necrotizing pancreatitis
giai đoạn sớm (tuần 1-2)
• Dẫn lưu ổ tụ dịch hoại tử vơ khuẩn: nguy gây nhiễm khuẩn thầy thuốc: 60% 1,2
• Hoại tử vơ khuẩn điều trị bảo tồn
397/639 BN (62%) viêm tụy hoại tử bảo tồn khơng cần can thiệp
1 Walser et al - Cardiovasc Intervent Radiol 2006 Zerem et al - Surg Endosc 2009
(12)Điều trị can thiệp viêm tụy hoại tử
Necrotizing pancreatitis
giai đoạn sớm (tuần 1-2)
Tăng áp lực ổ bụng
Mở bụng giảm áp
-Túi Bogota (Oswaldo A Borraez
Gaona, MD, of Bogota, Colombia)
(13)Điều trị can thiệp viêm tụy hoại tử
Necrotizing pancreatitis
giai đoạn muộn (tuần 3-4)
Chỉ định: Hoại tử tụy nhiễm trùng – 30% 1,2
Trì hỗn can thiệp sau 3-4 tuần (từ khởi phát): tổn thương khu trú, thành hóa
hạn chế biến chứng 3,4
1 Beger et al - W J Surg 1997
(14)Điều trị can thiệp viêm tụy hoại tử
Necrotizing pancreatitis
giai đoạn muộn (tuần 3-4)
VTC hoại tử NK:
Cấy dịch tụy/quanh tụy + sau chọc hút kim nhỏ / dl lần đầu, PT
Có khí lẫn tổ chức hoại tử quanh tụy CLVT
(15)Chiến lược can thiệp tối ưu cho WON (Wall – off necrosis)
Phương pháp bậc thang (Step-up approach): D
Delay(Trì hỗn): ngun tắc tuần, KS, biện pháp nâng đỡ đến dịch, tổ chức hoại tử vỏ hóa
Drain (Dẫn lưu)
Qua da (Percutanous catheter drainage –PCD)
Xuyên thành dày (Endoscopic transluminal drainage –ETD)
Debride (Cắt lọc)
Mổ mở cắt lọc tổ chức hoại tử
Lấy tổ chức hoại tử sau phúc mạc qua da
Phẫu thuật nội soi lấy tổ chức hoại tử qua dày Phẫu thuật nội soi hỗ trợ lấy tổ chức hoại tử (VARD)
(16)(17)Chiến lược can thiệp tối ưu cho WON (Wall – off necrosis)
Phương pháp bậc thang (Step-up) so với mổ mở từ đầu:
Giảm tử vong biến chứng nặng: 69>>40%
Giảm chứng lâu dài (suy tụy, đtđ): 38>>16%
(18)Dẫn lưu - Drain
Can thiệp xâm lấn
Khác phẫu thuật mở bụng: kiểm soát nguồn NK, không lấy tc hoại tử NK
Giải pháp bậc thang: step - up approach
1, DL qua da, nội soi DL qua dày: giảm NK, trì hỗn – tránh PT
2, Can thiệp xâm lấn lấy tc hoại tử sau PM: LS không cải thiện sau bước
>> giảm tỷ lệ bc, tử vong xâm lấn PT / bn nặng định, thời điểm can thiệp tối ưu tranh luận
(19)Can thiệp xâm lấn
Dẫn lưu qua da Thành công 30-50%: không cần phẫu thuật
CT đánh giá sau 10 ngày: thể tích hoại tử giảm >= 75%: thành cơng
100%
Dẫn đường cho phẫu thuật VARD
1 Freeny – AJR 1998
2 Van Baal et al – BJS 2011
3 Mouli et al – Gastroenterology 2013 Van Sanvoort – HPB 2007
(20)Can thiệp xâm lấn
Dẫn lưu kép qua da kết hợp soi ống mềm lấy tc hoại tử, tưới rửa
(21)Can thiệp xâm lấn
Nội soi dẫn lưu xuyên thành dày
(22)Lấy tổ chức hoại tử - Debridement
Nội soi lấy tổ chức hoại tử qua thành dày
(ETN –Endoscopic Transluminal Necrosectomy)
(23)Phẫu thuật
Chỉ định:
Can thiệp xâm lấn khơng hiệu quả:
- Hoại tử nhiễm khuẩn,
- Hiệu ứng chèn ép khối: đau, hẹp ống tiêu hóa, tắc mật
- Chảy máu, vỡ phình mạch Thủng ruột
(24)Lấy tổ chức hoại tử - Debridement
Phẫu thuật
Thời điểm can thiệp phẫu thuật có sự chuyển biến:
- 1960’s – 90’s: sớm cắt tổ chức hoại tử cắt tồn tụy ngày đầu
- Giữa 90’s: trì hỗn phẫu thuật hoại tử nhiễm trùng 2-3 tuần
- Hiện nay: trì hỗn phẫu thuật hoại tử nhiễm trùng > tháng
(phản ứng viêm chỗ toàn thân
giảm, tổ chức hoại tử bao bọc, khu trú, ranh giới rõ với tổ chức lành >> giảm tổ chức lành, giảm chyar máu)
(25)Lấy tổ chức hoại tử - Debridement
Phẫu thuật
Giai đoạn sớm (tụ dịch/hoại tử cấp) PT sau tuần
(26)Phẫu thuật xâm lấn
Phẫu thuật lấy tổ chức hoại tử nội soi hỗ trợ
(VARD: Video Assisted Retroperitoneal Debridement)
Tỷ lệ thành công 88%, tỷ lệ tử vong 0-20% biến chứng 10-30%
(27)Phẫu thuật xâm lấn
Phẫu thuật lấy tổ chức hoại tử nội soi hỗ trợ
(VARD: Video Assisted Retroperitoneal Debridement)
Hiệu (80% can thiệp lần) Không vào khoang phúc mạc
Dễ thực
Khơng địi hỏi kỹ thuật cao, dụng cụ đặc biệt Chi phí thấp
Cần PCD trước dẫn đường
(Chỉ can thiệp tổn thương sát thành bụng)
(28)Phẫu thuật xâm lấn
Phẫu thuật nội soi ổ bụng
Không áp dụng rộng rãi
Không áp dụng với BN nặng, bụng chướng Khó khăn kỹ thuật
(29)Phẫu thuật mở kinh điển
Cắt lọc tổ chức hoại tử
Necrosectomy &Debridement
Mở bụng rộng rãi: đường trắng giữa, sườn bên
Cắt dây chằng dày – đại tràng tá tràng – đại tràng sát bờ cong lớn
Bộc lộ toàn tụy
Cắt lọc, phẫu tích tùlấy tổ chức hoại tử
Rửa tồn khoang phúcmạc, sau phúc mạc Mở thông hỗng tràng (nếu hoại tử khoang sau
đại tràng)
(30)Phẫu thuật mở kinh điển
Bradley (1987), Sarr et al (1991)
Cắt lọc, lấy tổ chức hoại tử
Để hở thành bụng hoàn toàn phần(open packing) - Che phủ khoang bụng = vật liệu khơng dính - Đắp gạc ẩm
- Dùng Bogota bag
- Mổ lại sau 48h lấy tổ chức hoại tử đến PTV đánh giá tổn thương liền, khơng có nguy hoại tử thêm (mổ 30 lần/72 ngày)
(31)(32)(33)Phẫu thuật mở kinh điển
1.Berger et al (1982,1988),
2 Fernandez-del Castillo et al (1998)
-Cắt lọc tổ chức hoại tử
-Đặt hệ thống dẫn lưu hậu cung mạc nối sau đầu tụy, đại tràng bên
- +/- Chèn gạc vào khoang trống (closed packing) (2)
-Đóng kín thành bụng
-Tưới rửa liên tục 35 - 40l/24h (dịch thẩm phân PM), giảm dần tùy LS
o Ống nhỏ cho dịch vào, lớn cho dịch
(34)(35)(36)Phẫu thuật mở (BV Bạch Mai)
Hạn chế xâm lấn:
Mở bụng rốn
Mở nhỏ MNL vào HCMN
Mở PM thành sau vào khoang sau PM sau Đt bên sau đầu tụy
Lấy dịch, tổ chức hoại tử (đã rời khỏi tc
lành)
Không mở thông hỗng tràng/túi mật
DL: HCMN, sau ĐT bên, sau đầu tụy (rút
khi hết tc hoại tử), Douglas (rút sau 5-7 ngày)
(37)Phẫu thuật mở (BV Bạch Mai)
Ưu điểm:
Ít xâm lấn
Thời gian mổ ngắn Khơng mổ nhiều lần Ít biến chứng
Nhược điểm:
(38)Kết luận
Điều trị can thiệp viêm tụy cấp hoại tử
Hoại tử vô khuẩn: không can thiệp
Chuẩn mới: phương pháp step-up với 3D: Delay
Drain
Debridement
Nhiều biện pháp lấy tổ chức hoại tử:
VARD/MARPN/NOTES/mổ mở
Cá thể hóa phù hợp bệnh nhân
(39)