Bệnh nhân sỏi niệu quản được điều trị bằng thuốc chẹn thụ thể alpha hoặc nifedipine có khả năng tự đào thải tốt hơn, tần suất bị cơn đau quặn thận ít hơn so với nhóm không điều trị bằ[r]
(1)SỞ Y TẾ KHÁNH HOÀ TRUNG TÂM Y TẾ VẠN NINH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
(Ban hành kèm theo Quyết định số 290 /QĐ-YTVN ngày 17 tháng năm 2019 Giám đốc Trung tâm Y tế Vạn Ninh)
(2)(3)(4)(5)(6)(7)CHƯƠNG I:
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỎNG – TẠO HÌNH
(8)PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH BỎNG 1 ĐẠI CƯƠNG
Bỏng tai nạn hay gặp đời sống ngày, cấp cứu ngoại khoa Bỏng nhiều nguyên nhân Xử lý sau bỏng làm giảm nhẹ diện tích độ sâu bỏng, làm diễn tiến bệnh nhẹ hơn, giảm tỷ lệ tử vong, hạn chế di chứng Điều trị bỏng nặng kéo dài, chi phí tốn kém, tỷ lệ tử vong cao, để lại hậu di chứng sẹo bỏng nặng nề gây gánh nặng cho xã hội
2 NGUYÊN NHÂN Các nguyên nhân hay gặp: 2.1 Bỏng sức nhiệt
Thường chia làm nhóm:
a Bỏng sức nhiệt ướt: Nước sơi, thức ăn nóng lỏng, dầu mỡ nóng sơi, nước nóng…
b Bỏng sức nhiệt khô: Bỏng lửa xăng, dầu, tia lửa điện, bỏng tiếp xúc vật rắn nóng thép, bàn ủi, ống pơ xe máy, chất dính nóng nhựa đường nóng chảy…
2.2 Bỏng dòng điện dẫn truyền qua thể Chia làm loại:
a Bỏng điện hạ thế: Điện hạ thế, hiệu điện 1000 V b Bỏng điện cao thế: Hiệu điện 1000 V
2.3 Bỏng hóa chất Có loại tác nhân chính:
a Axít mạnh chất tương tự: H2SO4, HCL, HF…
b Bazơ mạnh chất tương tự: NaOH, KOH, tinh thể Na, K … c Muối kim loại nặng chất tương tự KMnO4…
2.4 Bỏng bức xạ
Tia hồng ngoại, tử ngoại, tia X, tia laser, tia gamma, hạt beta… 3 CHẨN ĐỐN
3.1 Chẩn đoán đợ sâu bỏng
Hiện Viện bỏng Quốc gia áp dụng cách chia độ sâu bỏng làm độ Lê Thế Trung
Bỏng độ I:Viêm da cấp sau bỏng, da đỏ nề,đau rát sau 2-3 ngày tự khỏi
Bỏng độ II:Bỏng biểu bì, đặc trưng nốt phổng nước vịm mỏng, chứa dịch
hoặcvàng nhạt, nốt phổng hình thành muộn 12-24giờ sau bỏng Vết bỏng độ II đau rát
Bỏng đợ III:Bỏng trung bì, chia làm loại:
(9)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
-Bỏng đợ III A (Bỏng trung bì nơng):Hoại tử tồn lớp biểu bì, đến phần trung
bì, vẫn cịn ngun vẹn phần phụ da tuyến mồ hôi, gốc lông
- Bỏng đợ III B (Bỏng trung bì sâu):Tổn thương lớp sâu trung bì, cịn
phần sâu tuyến mồ hôi
Biểu lâm sàng bỏng độ III nốt phổng vòm dầy chứa dịch đục, hồng máu, đám da hoại tử Bỏng đô III A phân biệt với độ IV cảm giác đau, khơng có hình lưới mao mạch bị huyết tắc Vết bỏng độ III đau vừa
Bỏng đợ IV: Bỏng tồn lớp da, đến lớp mỡ hạ bì.Biểu lâm sàng đám da
hoại tử ướt hoại tử khô màu trắn xám, đen, vàng… Vết bỏng độ IV cảm giác đau chạm vào
Bỏng độ V: Bỏng sâu đến lớp cân cơ, xương, mạch máu thần kinh
3.2 Chẩn đoán diện tích bỏng
3.2.1 Phương pháp số Walace - Đầu mặt cổ: %
- Một chi trên: % - Thân trước: 18 % - Thân sau: 18 % - Một chi dưới: 18 % - Sinh dục ngoài: %
3.2.2 Phương pháp số 1,3, 6, Lê Trung
- Diện tích 1% gồm cổ trước, gáy, gan bàn tay, mu bàn tay, sinh dục ngồi -Diện tích 3% gồm da đầu có tóc, mặt, cánh tay, cẳng tay, bàn chân - Diện tích 6% gồm hai mơng, cẳng chân
- Diện tích 9% gồm, đầu mặt cổ, chi trên, đùi
3.2.3 Chẩn đoán diện tích bỏng trẻ em: Dựa theo bảng tính Lê Thế Trung Vùng tuổi tuổi 10 tuổi 15 tuổi
Đầu mặt 17 % 13 % 10 % 8%
Hai đùi 13% 16% 19% 19%
Hai cẳng chân 10% 11% 12% 13%
Hai bàn chân 5% 5% 5% 5%
3.2.4 Chẩn đốn sốc bỏng - Bỏng 10% gây sốc bỏng - Bỏng 10% tỷ lệ sốc bỏng 44%
- Nguy cao sốc bỏng: Bỏng 10% trẻ em 20% bỏng người lớn Lâm sàng sốc bỏng:
(10)
- Sốc cương: Kích thích vật vả, thở nhanh sâu, mạch nhanh, huyết áp CVP tăng thời
- Xuất sớm đầu sau bỏng (5-6g) Nếu bỏng diện rộng điều trị khơng kịp thời sốc cương dần chuyển sang sốc nhược
- Sốc nhược: Xuất thứ 5-6 sau bỏng, biểu lâm sàng:
- Kích thích lo lắng, vật vả, kêu đau, kêu lạnh, rung cơ,rét run, sau vài (1-2giờ) chuyển sang trạng thái ức chế, thờ ơ, gọi hỏi đáp ứng chậm, vã mồ hôi, chân tay lạnh, hôn mê, đồng tử giãn.Trẻ em co giật tím tái, sùi bọt mép
-Thân nhiệt hạ, mạch nhanh, yếu, huyết áp giảm, CVP giảm, suy hô hấp -Buồn nôn nôn, chướng bụng, xuất huyết tiêu hóa…
-Thiểu niệu, vơ niệu, màu sắc nước tiểu vàng đậm, đỏ, nâu sẩm… -Máu cô đặc : Hồng cầu, Hb tăng, Hct tăng
-Tan máu: Hồng cầu bình thường giảm, Hb giảm, xuất HC nhỏ, Hb tự (+) -Rối loạn điện giải: Natri, Clo máu giảm Kali tăng
-Rối loạn kiềm toan: Toan chuyển hóa, PCO2, pH,HCO3 giảm -Rối loạn niệu: Ni tơ máu, axit lactic, ure, creatinin máu tăng
-Rối loạn chuyển hóa: Protit máu giảm, đường máu tăng, đường niệu (+)
-Rối loạn đơng máu: Có thể gặp CIVD, Nước tiểu có protein, HC,BC,,Hb, Uroblin biểu tan máu mức đô nặng nguy suy thận cấp cao
4 ĐIỀU TRỊ
4.1 Nguyên tắc điều trị
Điều trị theo chế bệnh sinh: Gỉam đau sớm tốt, bổ sung khối lượng máu lưu hành, chống rối loạn nước điện giãi, cân kiềm toan, chống suy thận cấp, chống nhiễm độc, dự phòng nhiễm trùng, điều trị kịp thời biến chứng, lưu ý rối loạn hô hấp tiêu hóa Điều trị thay băng cắt lọc ngày, điều trị phẫu thuật cắt lọc hoại tử bỏng sâu Phẫu thuật ghép da mô hạt Điều trị chấn thương phối hợp bệnh lý kèm theo
4.2 Điều trị cu thể
4.2.1 Thay băng xử lý kỳ đầu tổn thương bỏng, đắp thuốc điều trị
- Silvirin1%, băng gạc tiên tiến có chứa bạc không như: Urgotul, Urgo SSD, Urgosorb Silver, Aquacel Bạc Băng kín vết bỏng trừ vùng mặt tầng sinh môn băng bán hở để hở bôi thuốc
- Công tác thay băng kỳ đầu không cầu kỳ phức tạp tiến hành bệnh nhân thoát sốc số sinh tồn, hô hấp ổn định Nếu bệnh nhân bỏng nặng cần phải gây mê thay băng
(11)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh - Khi thay băng đánh giá diện tích độ sâu, vẽ sơ đồ bỏng vào bệnh án, lên kế hoạch điều trị
Tiếp tục đánh giá lại diện tích độ sâu bỏng lần thay băng 4.2.2 Thuốc gảm đau
+Kháng Histamin Pipolphen, Dimedrol (1-2 mg/ kg cân nặng), Phenergan +Kháng viêm non – steroid Prodafalgan, Diclofenac, Meloxicam …
+ Giảm đau gây nghiện Promedrol 0,02 TB 0,4 mg/kg cân nặng /1 lần, Morphin 0,01 TB 0,03- 0,05 mg/kg cân nặng /1 lần Dolargan 0,10 TB 1-2 mg/ kg cân nặng/ lần Cần lưu ý tác dụng ức chế hô hấp trẻ em
+ Đông miên thay băng (Hòa chung Dolargan 100 mg, Pipolphen 50 mg, Aminazin 25mg TM chậm ½ - liều trước thay băng giảm đau
*** Lưu ý tác dụng hạ huyết áp tư dùng đơng miên có Aminazin + Bỏng nặng diện rộng cần gây mê thay băng – Phối hợp BS khoa GMHS
4.2.3 Chuyền dịch phòng chống sốc bỏng, Rối loạn điện giãi cân bằng kiềm - toan
-Công thức Parkland (1994):
Q = 4ml Dung dịch Ringer Lactat X Kg (cân nặng bệnh nhân) X % diện tích bỏng Trong sau bỏng chuyền ½ tổng lượng dịch ngày 16 g lại chuyền 1/2 lượng dịch lại Ngày thứ hai lượng dịch ½ ngày đầu Bắt đầu chuyền huyết tương tươi đông lạnh (hoặc Albumin 25%) vào ngày thứ bỏng nặng 30- 40 % diện tích thể người lớn 20 % diện tích thể trẻ em Tùy theo diện tích, độ sâu bỏng mức độ sốc bỏng mà truyền huyết tương từ 300- 500- 800 ml / ngày thứ
Bảo đảm lượng nước tiểu 30 -50 ml/ người lớn 1ml/kg/giờ trẻ em
Tiếp tục bù dịch - điện giải, protit máu, albumin máu dựa vào xét nghiệm ngày
4.2.4 Bỏng đường hô hấp
Thở Oxy ẩm trì SaO2 > 92%, tập ho, thở sâu mỡi 2g/ lần, trở 2g/ lần, vật lý trị liệu ngực 4g/lần, khí dung 4g/lần x ngày (phối hợp khoa nội hô hấp), vận động sớm, bơm rửa vệ sinh mũi miệng hầu họng Bỏng diện rộng sâu vùng đầu mặt cổ có suy hơ hấp cần thơng khí nhân tạo khai khí quản (phối hợp khoa TMH HSTC)
4.2.5 Bỏng đường tiêu hóa
Nếu nước sơi súc miệng nước nguội nước lạnh nhiều lần, hố chất cho uống thêm lòng trắng trứng gà (vài ba quả), uống sữa, mật ong, không súc rửa dày Nếu khơng ăn uống ni dưỡng đường tĩnh mạch.Thuốc bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa, theo dõi chất nơn phân đề phịng xuất huyết tiêu hóa, thủng dày, ruột cần mổ cấp cứu (phối hợp khoa ngoại tiêu hóa)
(12)
4.2.6 Điều trị thay băng, cắt lọc bỏng
Thay băng bỏng hằng ngày:Dùng dung dịch sát khuẩn rửa vết bỏng Dd Natri
clorua 0,9 %, dung dịch PVP Iotdin 10 %, nước lọc vô khuẩn RO Cắt bỏ lớp thượng bì bị hoại tử bong lóc, nhiễm trùng, lấy giả mạc, dị vật, cắt lọc da hoại tử rụng cịn sót lại sau phẫu thuật Dùng thuốc chỗ Silvirin 1% loại băng gạc tiên tiến (Urgo tul, urgotul SSD, Urgosorb Silver, Aquacel Bạc) vật liệu thay da tạm thời tùy theo diễn tiến, tình trạng vết bỏng mà Bs định
Điều trị phẫu thuật cắt bỏ hoại tử bỏng sâu độ IV,V:
- Bỏng sâu độ IV cần cắt bỏ hoại tử sớm toàn trạng bệnh nhân ổn định, thoát sốc, xét nghiệm giới hạn cho phép phẫu thuật Cắt bỏ hoại tử bỏng sâu theo phương
pháp tiếp tuyến bằng dao Lagrot, Humby,Weck, dao lam, hoặc phương pháp toàn lớp, cầm
máu kỹ cắt, che phủ cắt đắp thuốc sát khuẩn Silvirin 1% vật liệu thay da tạm thời da đồng loại, trung bì da lợn, da thay Integra, loại băng gạc tiên tiến Urgotul SSD, Urgosorb Silver, Aquacel Bạc v.v… Tiếp tục thay băng ngày mô hạt tốt ghép da tự thân
4.2.7 Điều trị nhiễm khuẩn bỏng
- Nâng cao sức đề kháng chung bằng nuôi dưỡng:Kết hợp nuôi dưỡng tĩnh mạch,
đường ruột, đánh giá dinh dưỡng phối hợp khoa dinh dưỡng định chế độ ăn
- Sử dụng kháng sinh theo nguyên tắc phối hợp, KS theo KSĐ, nên dùng đường
tĩnh mạch, chọn KS độc dùng kéo dài, liều cao Phối hợp hay dùng nhóm beta –
lactam aminoglicosid Phối hợp nhóm beta-lactam kháng beta-lactam như ampicilin
+ subactam, piperacilin + tazobactam, ticarcilin +acid clavulanic, imipenem + cilastatin,
nhóm fosphomycin hiện hay dùng cho trường hợp nhiễm khuẩn nặng
-Chiến thuật sử dụng KS điều trị bỏng:
+ Bỏng nông diện hẹp (dưới 10% người lớn 5% trẻ em): Kháng sinh đường uống loại thông dụng tùy theo mức độ nhiễm khuẩn
+ Bỏng nông diện rộng, bỏng sâu diện hẹp (bỏng sâu 3%): KS phổ rộng thông dụng, đường tĩnh mạch 2-3 tuần
+ Bỏng sâu diện rộng (trên 3%): Trong tuần đầu dùng KS phổ rộng, phối hợp Cấy VK- KSĐ để lựa chọn KS hiệu
4.2.8 Phẫu thuật ghép da tự thân
Khi bỏng sâu hoại tử có mơ hạt tốt, cần ghép da tự thân để phủ kín vết bỏng, phương pháp thường sử dụng là:
-Ghép da tự thân mảnh lớn
-Ghép da tự thân mắc lưới.(Mesh Graft)
(13)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
-Ghép da tự thân tem thư.(Post stamp graft) -Ghép da tự thân mảnh siêu nhỏ.(Máy MEEK)
-Ghép da tự thân- đồng loại xen kẻ (Kiểu Mowleim- Jackson) -Ghép da đồng loại (lấy từ cha mẹ, người thân)
5 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG 5.1 Diễn tiến bệnh bỏng
Có thời kỳ:
5.1.1.Thời kỳ thứ nhất: Từ 1-3 ngày đầu sau bỏng, đặc trưng trạng thái sốc bỏng, có thể gặp rối loạn cấp cứu khác suy hô hấp bỏng hơ hấp, rối loạn tuần hồn chi thể rối loạn hô hấp hoại tử bỏng sâu phù vết bỏng tiến triển gây chèn ép khoang
5.1.2 Thời kỳ thứ 2: Từ ngày thứ 3-4 đến ngày 30 - 45 - 60 sau bỏng gọi thời kỳ nhiễm trùng nhiễm độc bỏng Bỏng nông giai đoạn thời kỳ liền sẹo biểu mơ hóa lành vết bỏng, bỏng sâu giai đoạn thời kỳ viêm mủ, rụng hoại tử Nhiễm trùng vết bỏng, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng nhiễm độc, suy đa phủ tạng hay gặp thời kỳ có tỷ lệ tử vong cao
5.1.3 Thời kỳ thứ 3: Là thời kỳ suy mòn bỏng sau vượt qua sốc bỏng nhiễm trùng nhiễm độc với đặc trưng rối loạn chuyển hóa, dinh dưỡng, vết bỏng tiến triển có mô hạt
5.1.4 Thời kỳ thứ 4: Là vết bỏng liền sẹo, rối loạn chức nội tạng phục hồi dần
5.2 Biến chứng
Hay gặp bỏng nặng là: -Nhiễm khuẩn huyết -Suy thận cấp
-Viêm phổi, suy hô hấp
- Loét cấp ống tiêu hóa – Xuất huyết tiêu hóa -Nhiễm trùng nhiễm độc suy đa phủ tạng 6 DỰ PHÒNG TAI NẠN BỎNG
Bỏng tai nạn dự phịng cơng tác tun truyền, giáo dục sức khỏe cộng đồng, ý phòng tránh tai nạn bỏng trẻ em thường tai nạn sinh hoạt, để tầm với tay trẻ vật dụng gây bỏng phích nước sơi, ổ cắm điện, thức ăn nóng lỏng bữa ăn Lưu ý tắm nước nóng, khơng để bếp nấu nồi thức ăn nóng (cám lợn) đất…An tồn lao động; Phịng chống cháy nổ; Cảnh báo nghiêm ngặt đường dây điện cao tránh nhiều trường hợp bỏng nặng
(14)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện - Chuyên nghành Bỏng Bộ Y Tế Nhà xuất Y Học- 2013
2.Sơ cứu, cấp cứu điều trị bỏng Viện bỏng Quốc gia Nhà xuất Y học Hà Nội 2006
3 Bỏng- Những kiến thức chuyên ngành Lê Trung, Nhà xuất Y Học 1994
(15)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐC BỎNG
1.ĐẠI CƯƠNG
-Sốc bỏng trạng thái suy sụp đột ngột toàn chức sống quan trọng thể chấn thương bỏng gây nên Hay gặp sau bỏng nặng kéo dài đến 72 sau bỏng
-Sốc bỏng hay gặp bệnh nhân có diện tích bỏng rộng, độ sâu lớn:Bỏng > 10%: tỷ lệ sốc 40%
2.NGUYÊN NHÂN SỐC
-Do đau đớn mức
-Do giảm khối lượng máu lưu hành, đơng máu rải rác lịng mạch, tan vỡ hồng cầu -Do nhiễm độc từ da bỏng đáp ứng viêm mức
-Vai trò dịch chuyển vi khuẩn từ đường tiêu hóa vào đường tuần hồn chung
3.CHẨN ĐỐN SỐC BỎNG
3.1 Lâm sàng
3.1.1 Sốc cương gặpở giai đoạn trọng giờ đầu sau bỏng
Kích thích, vật vã, huyết áp CVP tăng thời, mạch nhanh, thở nhanh, sâu 3.1.2 Sốc nhược
Xuất muộn 5- sau bỏng:
-Kích thích: Lo lắng, vật vả, kêu đau, lạnh, rung cơ, rét run, khát nước
-Ức chế: Thờ ơ, đáp ứng chậm, vã mồ hôi, chân tay lạnh Nặng mê, đồng tử giản, co giật, tím tái sùi bọt mép, trợn mắt
-Thân nhiệt giảm < 35,50 C
-Sốt cao co giật, gây tử vong -Mạch nhanh, yếu, có không bắt -Huyết áp giảm, CVP giảm
-Da niêm mạc xanh, vân tím
-Tần số hơ hấp tăng sốc cịn bù, nặng suy hơ hấp
-Chán ăn, trẻ em bỏ bú kém Nơn buồn nơn, xuất huyết tiêu hóa, chướng bụng -Thiểu niệu < 30ml/
-Màu sắc nước tiểu vàng trong, màu đỏ (đái máu) màu nâu sẫm (đái Hb) 3.2 Cận lâm sàng
-Máu cô: HC, Hct tăng, BC tăng -Tan máu: HC bình thường giảm -Ure, Creatinin máu tăng, tăng axit lactid -Protid máu giảm hoại tử mô
(16)
-Tăng glucose máu, glucose niệu -Rối loạn đông máu, CIVD
-Xét nghiệm nước tiểu: Protein niệu (+) nguy suy thận cấp cao 4 ĐIỀU TRỊ SỐC BỎNG
4.1 Nguyên tắc điều trị
-Giảm đau, bổ sung khối lượng, máu lưu hành, chống rối loạn nước, điện giải, cân kiềm toan, chống suy thận cấp
-Dự phòng nhiễm khuẩn, trẻ em người già -Dự phịng biến chứng hơ hấp, tiêu hóa, suy thận 4.2 Điều trị cụ thể
4.2.1 Đánh giá tổn thương bỏng
- Thay băng bỏng xử trí kỳ đầu tiến hành bệnh nhân thoát sốc ổn định huyết áp, hơ hấp tạm ổn định
-Đánh giá thể tích bỏng độ sâu bỏng
-Bỏng nặng dùng giảm đau gây mê thay băng 4.2.2 Xét nghiệm cấp cứu
-Tổng phân tích tế bào máu laser -Nhóm máu
-Ure máu, creatinin máu, glucose máu, điện giải đồ -Tổng phân tích nước tiểu
-Chức đông máu tiền phẫu -Xquang ngực thẳng, ECG -Theo dõi monitoring
Nếu có tổn thương phối hợp, mời bác sĩ chuyên khoa 4.2.3 Các kỹ thuật cấp cứu
-Đặt sonde thở oxy – lít/phút liên tục ngắt quãng Kết hợp hút đờm giãi Khi cần mở khí quản theo định
-Đặt dây truyền dịch: Ngoại vi trung tâm
-Đặt sonde dày: Đề phòng chướng bụng cho ăn sớm -Đặt sonde tiểu: Theo dõi số lượng màu sắc / 4.2.4 Giảm đau
-Nhóm kháng histamin: pipolphen, dimedrol (1-2mg/kg cân nặng) -Nhóm an thần: senduxen 0,5 – 1mg/kg cân nặng
-Nhóm NSAID: profalgan, pacetamol… -Nhóm giảm đau gây nghiện
(17)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
-Promedrol 0,02: TB 0,4mg/kg cân nặng/1 lần -Morphin 0,01: TB 0.03 – 0,05mg/kg/1 lần -Dolargan 0,1: TB 1-2mg/kg/1 lần
-Tramadol 0,1: TB 1-2mg/kg/1 lần
-Nếu bỏng nặng cần đông miên gây mê
4.2.5 Phục hồi khối lượng máu lưu hành, chống rối loạn điện giải cân bằng kiềm toan
- Truyền dịch theo công thức parkland: 2-4 đầu truyền Ringerlactat
Q = 4ml x kg cân nặng x diện tích bỏng đầu sau bỏng: truyền Q/2ml, 16g lại Q/2ml
Ngày thứ 2: truyền ½ lượng dịch ngày đầu dung dịch keo (huyết tương, albumin, dextran, gelafundin)
250 – 500ml dung dịch keo cho bỏng 40 – 50% 500 – 800ml dung dịch keo cho bỏng 50% 800 – 1000ml dung dịch keo cho bỏng 70% - Theo dõi lượng nước tiểu, CVP, huyết áp động mạch 4.2.6 Chống rối loạn điện giải
- Na+ máu thấp chuyền Nacl 9%, Nacl 10% -Duy trì Na+ máu ≥ 135mmol/L < 160mmol/L
- K+ máu cao 5,5mmol/L: Phải điều trị Calciclorid 0,5g – 1g gluconat
calci 10% 0,5ml/kg
- Lợi tiểu, thận nhân tạo
4.2.7 Chống rối loạn kiềm toan - 100 – 200ml NaHCO3 5%/ ngày 4.2.8 Chống thiểu niệu, vô niệu
- Lani 20mg x – ống tiêm tĩnh mạch chậm 4.2.9 Chống nhiễm khuẩn
- Kháng sinh phổ rộng phối hợp (xem phát đồ điều trị bệnh bỏng)
5.TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG SỐC BỎNG
5.1 Diễn biến sốc bỏng
- Tùy thuộc vào diện tích bỏng, sức đề kháng bệnh nhân, cơng tác cấp cứu v.v… mà sốc kéo dài từ vài 72 sau bỏng
- Nếu sốc nhược nặng bệnh nhân tử vong giai đoạn sốc
- Bệnh nhan thoát sốc dần triệu chứng sốc, triệu chứng ổn định giờ(Huyết áp, môi đầu chi hồng hơn, niệu đều, khơng có rối loạn hơ hấp)
(18)
5.2 Biến chứng - Suy thận cấp
- Thủng, loét cấp ống tiêu hóa - Suy hơ hấp cấp
- Đơng máu lịng mạch
6.DỰ PHÒNG SỐC BỎNG
- Sơ cứu _ cấp cứu - Bồi phụ nước điện giải sơm - Giảm đau
- Truyền dịch theo công thức Parklanol TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Sơ cứu, cấp cứu điều trị bỏng
2.Viện Bỏng Quốc Gia, nhà xuất Y học Hà Nội 2006
3.Bỏng kiến thức chuyên ngành Lê Thế Trung, nhà xuất Y học Hà Nội 2000
(19)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỎNG ĐIỆN
1.ĐẠI CƯƠNG
-Bỏng điện tình trạng tổn thương chỡ tồn thân dòng điện dẫn truyền qua thể, biến điện thành nhiệt gây nên tình trạng rối loạn điện giải tế bào dẫn đến tổn thương tế bào (hiệu ứng đục lỗ)
- Bỏng tia lửa điện bỏng điện mà bỏng nhiệt khơ
-Bỏng dịng điện cao thường gây ngừng hô hấp trước ngừng tim, tình trạng nặng nề, tỷ lệ tử vong tàn phế cao Bỏng dòng điện hạ (điện sinh hoạt) thường gây ngừng tim trước ngừng hô hấp, tỷ lệ tử vong tàn phế
2 NGUYÊN NHÂN
Do tiếp xúc với nguồn điện lao động sinh hoạt ngày
3.CHẨN ĐỐN
3.1 Lâm sàng 3.1.1 Tồn thân Khi bị điện giật:
- Cơ co mạnh kích thích thần kinh trung ương trung khu điều chỉnh tuần hồn hơ hấp, thực vật, gây rối loạn chức sống ngừng tim, tuần hồn hơ hấp Có mức độ:
Nhẹ: Ngay sau bị điện giật,cơ bịco rút nhẹ, tri giác nguyên vẹn, bệnh nhân vẫn tỉnh táo
Vừa: Các co rút mạnh, tri giác tạm thời
Nặng: Cơ co cứng, tri giác, rối loạn hoạt động tim, rung thất, rối loạn hô hấp, không cấp cứu kịp thời dễ gây ngừng tim hô hấp
Rất nặng: Chết lâm sàng,ngưng tim, ngừng hô hấp
Nếu cấp cứu kịp thời nạn nhân qua khỏi sốc điện giật
Tổn thương bỏng da điện diện hẹp nặng, bệnh nhân vào thời kỳ bệnh bỏng với số đặc điểm riêng biệt sau:
Sốc bỏng: Rối loạn tâm thần, hoảng loạn, bơ phờ, ngủ, sợ hái Suy thận cấp bị hoại tử giải phóng hemoglobin myoglobin Nhiễm độc, nhiễm khuẩn thường nặng nề bỏng rộng sâu 3.1.2 Tại chổ vết bỏng
Chẩn đốn độ sâu diện tích phác đồ điều trị bỏng chung
Có tổn thương bỏng điểm vào điểm dòng điện với đám da hoại tử hình trịn bầu dục, hay hình tiếp xúc.Bỏng điện thường sâu đến gân cơ,xương khớp
(20)
thần kinh, hoăc bỏng sâu theo đường dòng điện, gây hoại tử chi thể phải cắt cụt tháo khớp
Nhiễm trùng nặng kỵ khí hay gặp 3.2 Cận lâm sàng
-Máu cô: Hồng cầu, Hb tăng, Hct tăng
-Tan máu: Hồng cầu bình thường giảm, Hb giảm, xuất HC nhỏ, Hb tự (+) -Rối loạn điện giãi: Natri, Clo máu giảm Kali tăng
-Rối loạn kiềm toan: Toan chuyển hóa, PCO2, pH,HCO3 giảm -Rối loạn niệu: Ni tơ máu, axit lactic, ure, creatinin máu tăng
-Rối loạn chuyển hóa: Protit máu giảm, đường máu tăng, đường niệu (+) -Rối loạn đơng máu: Có thể gặp CIVD, Nước tiểu có protein, HC,BC,,Hb, Uroblin biểu tan máu mức đô nặng nguy suy thận cấp cao 4 ĐIỀU TRỊ
4.1 Nguyên tắc điều trị
Điều trị theo chế bệnh sinh: Gỉam đau sớm tốt, bổ sung khối lượng máu lưu hành, chống rối loạn nước đện giãi, cân kiềm toan, chống suy thận cấp, chống nhiễm độc, dự phòng nhiễm trùng, điều trị kịp thời biến chứng, lưu ý rối loạn hơ hấp tiêu hóa Điều trị thay băng cắt lọc ngày, điều trị phẫu thuật cắt lọc hoại tử bỏng sâu Phẫu thuật ghép da mô hạt Điều trị chấn thương phối hợp bệnh lý kèm theo
4.2 Cấp cứu khẩn cấp
-Tách nạn nhân khỏi nguồn điện
-Kiểm tra chức sống, hô hấp nhân tạo ép tim lồng ngực - Đắp băng gạc che phủ vết bỏng chuyển dến sở y tế gần 4.3 Điều trị cụ thể
Một số đặc điểm điều trị tiếp theo:
-Điều trị sốc bỏng phác đồ chung, ý biến chứng suy thận cấp hoại tử - Điều trị chấn thương phối hợp ngã cao gãy xương,chấn thương cột sống, ngực, sọ não
-Rạch hoại tử bỏng sâu để giải phóng chèn ép khoang
-Cát hoại tử sớm, cắt hoại tử nhiều lần hoại tử thứ phát -Che phủ ghép da cá vạt da có cuống
- Nếu chi thể bị tổn thương nặng bảo tồn cần định cắt cụt hoăc tháo khớp sớm phòng tránh hoại thư sinh
5.TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
5.1.Diến tiến
(21)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
Bỏng điện trãi qua thời kỳ bệnh lý bỏng chung 5.2 Biến chứng
Hay gặp bỏng điện: -Nhiễm khuẩn huyết -Suy thận cấp
-Viêm phổi, suy hô hấp
- Loét cấp ống tiêu hóa – Xuất huyết tiêu hóa -Nhiễm trùng nhiễm độc suy đa phủ tạng -Hoại tử chi thể không bảo tồn
-Chảy máu hoại tử thứ phát động mạch vùng bỏng 6 DỰ PHÒNG TAI NẠN BỎNG ĐIỆN
Bỏng điện tai nạn dự phịng cơng tác tun truyền, giáo dục sức khỏe cộng đồng, ý phòng tránh tai nạn bỏng trẻ em thường tai nạn sinh hoạt, để tầm với tay trẻ vật dụng gây bỏng ổ cắm điện
An toàn lao động; Phòng chống cháy nổ; Cảnh báo nghiêm ngặt đường dây điện cao tránh nhiều trường hợp bỏng nặng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện - Chuyên nghành Bỏng Bộ Y Tế Nhà xuất Y Học - 2013
2.Sơ cứu, cấp cứu điều trị bỏng Viện bỏng Quốc gia Nhà xuất Y học Hà Nội 2006
3 Bỏng- Những kiến thức chuyên nghành Lê Trung, Nhà xuất Y Học 1994
(22)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỎNG TRẺ EM
1.ĐẠI CƯƠNG
Tại nước ta, tỷ lệ bỏng trẻ em chiếm từ 38,6% – 65,8% tổng số bệnh nhân bỏng nhâp viện tùy theo sở điều trị.Trẻ từ 1-5 tuổi từ 5- 10 tuổi chiếm tỷ lệ cao Điều nói lên tính hiếu động,tị mị,nghịch ngợm, chưa hiểu hết điều nguy hiểm gây nên bỏng, đồng thời việc trơng nom, chăm sóc cháu nhỏ gia đình khơng chu đáo nên dễ dẫn đến tai nạn bỏng thương tâm
Điều trị bỏng trẻ em thường khó khăn, dài ngày, tỷ lệ tử vong cao (8,4% - 1995-Viện bỏng Quốc gia) Di chứng sẹo bỏng để lại nặng nề gây ảnh hưởng đến chức vận động thẩm mỹ, tâm sinh lý bệnh nhi, tạo gánh nặng cho gia đình xã hội
2 NGUYÊN NHÂN Các nguyên nhân hay gặp: 2.1 Bỏng sức nhiệt
Thường chia làm nhóm:
a Bỏng sức nhiệt ướt: Nước sơi, thức ăn nóng lỏng, dầu mỡ nóng sơi, nước nóng…
b Bỏng sức nhiệt khô: Bỏng lửa xăng, dầu, tia lửa điện,, bỏng tiếp xúc vật rắn nóng thép, bàn ủi, pơ xe máy, chất dính nóng nhựa đường nóng chảy…
2.2 Bỏng dòng điện dẫn truyền qua thể Chia làm loại:
a Bỏng điện hạ thế: Điện hạ thế, hiệu điện 1000 V b Bỏng điện cao thế: Hiệu điện 1000 V
2.3 Bỏng hóa chất Có loại tác nhân chính:
a Axít mạnh chất tương tự: H2SO4, HCL, HF…
b Bazơ mạnh chất tương tự: NaOH, KOH, tinh thể Na, K … c Muối kim loại nặng chất tương tự KMnO4…
2.4 Bỏng bức xạ
Tia hồng ngoại, tử ngoại, tia X, tia laser, tia gamma, hạt beta…
3.CHẨN ĐỐN
3.1 Lâm sàng
3.1.1 Chẩn đốn độ sâu bỏng
Hiện Viện bỏng Quốc gia áp dụng cách chia độ sâu bỏng làm độ Lê Thế Trung
(23)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
Bỏng độ I:Viêm da cấp sau bỏng, da đỏ nề,đau rát sau 2-3 ngày tự khỏi
Bỏng đợ II:Bỏng biểu bì, đặc trưng nốt phổng nước vòm mỏng, chứa dịch
hoặcvàng nhạt, nốt phổng hình thành muộn 12-24 g sau bỏng Vết bỏng độ II đau rát Bỏng đợ III:Bỏng trung bì, chia làm loại:
Bỏng đợ III A (Bỏng trung bì nơng): Hoại tử tồn lớp biểu bì, đến phần
trung bì, vẫn cịn ngun vẹn phần phụ da tuyến mồ hôi, gốc lông
- Bỏng đợ III B (Bỏng trung bì sâu): Tổn thương lớp sâu trung bì, cịn
phần sâu tuyến mồ hôi Biểu lâm sàng bỏng độ III nốt phổng vòm dầy chứa dịch đục, hồng máu, đám da hoại tử Bỏng đô III A phân biệt với độ IV cảm giác đau, khơng có
hình lưới mao mạch bị huyết tắc Vết bỏng độ III đau vừa
Bỏng đợ IV: Bỏng tồn lớp da, đến lớp mỡ hạ bì.Biểu lâm sàng đám da
hoại tử ướt hoại tử khô màu trắn xám, đen, vàng… Vết bỏng độ IV cảm giác đau chạm vào
Bỏng độ V: Bỏng sâu đến lớp cân cơ, xương, mạch máu thần kinh
3.1.2 Chẩn đoán diện tích bỏng
Chẩn đoán diện tích bỏng trẻ em:Dựa theo bảng tính Lê Trung:
Vùng tuổi tuổi 10 tuổi 15 tuổi
Đầu mặt 17 % 13 % 10 % 8%
Hai đùi 13% 16% 19% 19%
Hai cẳng chân 10% 11% 12% 13%
Hai bàn chân 5% 5% 5% 5%
Một số đặc điểm lâm sàng riêng biệt trẻ em:
- Ở trẻ em, dù diện tích bỏng khơng lớn (3 - 5%) vẫn xuất sốc bỏng Khi trẻ bị bỏng 10%, trẻ phải theo dõi dự phòng sốc bỏng
Tâm thần kinh: Thành phần não nhiều nước, bị bỏng rộng dễ bị phù não nặng Trẻ phản
ứng mạnh với đau, nhanh chóng rối loạn ý thức Trẻ bị sốc bỏng thường biểu kích thích vật vã, quấy khóc, bỏ bú Cũng gặp trạng thái ức chế nằm im, li bì, thờ với ngoại cảnh, vã mồ lạnh, cảm giác giảm Có thể gặp co giật thiếu oxy, rối loạn nước
điện giải, sốt cao
Thân nhiệt: Do hệthống điều nhiệt chưa hoàn thiện, trẻbịsốc bỏng thường gặp sốt
cao (2/3 trường hợp), hay gặp kèm theo co giật ( người lớn thường có thân nhiệt giảm)
Hệ tuần hồn: Biểu tình trạng nước điện giải: sốc nặng ởtrẻ nhỏ thấy hốc mắt
sâu lõm, thóp lõm, khơng có nước mắt khóc Hệ tuần hồn trẻ nhỏ chưa phát
(24)
triển đầy đủ, trình bù đắp trước rối loạn tuần hoàn nghèo nàn Khi sốc cương, gặp cao huyết áp kịch phát (bù mức) gây phù não, suy hô hấp cấp, phù phổi cấp
- Hô hấp: Trung tâm điều hồ hơ hấp chưa hồn chỉnh, trẻdễbịrối loạn nhịp thởdẫn
đến suy hô hấp cấp bị bỏng nặng, dễ bị tử vong Trẻ em bị bỏng da có kết hợp bỏng hơ hấp tỷ lệ tử vong cao Trẻ dễ bị khó thở tổn thương hệ hô hấp, bụng chướng (hay gặp bỏng nặng) gây chèn ép hồnh
-Tiêu hố: Hay gặp nơn trớ, hay có rối loạn tiêu hóa ỉa chảy táo bón Trẻdễ
bị rối loạn chán ăn, bỏ bú, ỉa chảy, táo bón, buồn nơn, nơn Đặc biệt, tình trạng bụng chướng gặp sốc bỏng nặng làm trẻ dễ bị suy hơ hấp cấp (chèn ép hồnh làm trẻ khơng thở được)
-Tiết niệu: Nước tiểu thường nhược trương với số lượng nhiều
3.2 Cận lâm sàng
- Thường gặp biểu máu cô (hồng cầu, Hb tăng, hematocrit tăng, bạch cầu ăng cao), rối loạn điện giải nặng, glucose máu tăng cao Việc làm xét nghiệm cần lưu ý lượng máu trẻ em 75 ml/kg, tránh làm máu nhiều làm xét nghiệm
-Máu cô: Hồng cầu, Hb tăng, Hct tăng
-Tan máu: Hồng cầu bình thường giảm, Hb giảm, xuất HC nhỏ, Hb tự (+) -Rối loạn điện giãi: Natri, Clo máu giảm Kali tăng
-Rối loạn kiềm toan: Toan chuyển hóa, PCO2, pH,HCO3 giảm -Rối loạn niệu: Ni tơ máu, axit lactic, ure, creatinin máu tăng
-Rối loạn chuyển hóa: Protit máu giảm, đường máu tăng, đường niệu (+) -Rối loạn đơng máu: Có thể gặp CIVD, Nước tiểu có protein, HC,BC,,Hb Uroblin biểu tan máu mức nặng nguy suy thận cấp cao 4 ĐIỀU TRỊ
4.1 Nguyên tắc điều trị
Điều trị theo chế bệnh sinh: Gỉam đau sớm tốt, bổ sung khối lượng máu lưu hành, chống rối loạn nước đện giãi, cân kiềm toan, chống suy thận cấp, chống nhiễm độc, dự phòng nhiễm trùng, điều trị kịp thời biến chứng, lưu ý rối loạn hô hấp tiêu hóa Điều trị thay băng cắt lọc ngày, điều trị phẫu thuật cắt lọc hoại tử bỏng sâu Phẫu thuật ghép da mô hạt Điều trị chấn thương phối hợp bệnh lý kèm theo
(25)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
4.2 Điều trị cụ thể
4.2.1 Bổ sung dịch thể trẻ em có sốc bỏng
-Trẻ em có tỷ lệ nước thể lớn, bị bỏng cần bù dịch nhanh hợp lý Truyền đủ dịch thể để hồi phục khối lượng máu lưu hành không truyền nhiều để tránh biến chứng phù phổi cấp, suy tim cấp, phù não
-Bổ sung dịch thể cách đơn giản đường uống Đối với trẻ bú, cách tốt vẫn cho trẻ bú Cho trẻ uống dịch thể có điện giải đường Oresol, nước cháo có đường muối, nước chè thêm đường muối ăn
- Nhanh chóng đặt đường truyền ngoại vi để bù nước điện giải có sốc nguy
sốc (khi bỏng 10%) Dịch truyền ban đầu sử dụng Ringer lactat, natri clorid 0,9% - Do đặc điểm sinh lý, hồi sức dịch thể cho sốc bỏng trẻ em thường khó xác Lượng dịch thể cho trẻ em nhiều người lớn có diện tích bỏng Một số nghiên cứu thông báo lượng dịch hồi sức cho trẻ em bỏng khoảng 6ml/kg/% diện tích bỏng Lý có lẽ tỷ số diện tích cân nặng trẻ em cao so với người lớn Các công thức hồi sức cho bệnh nhân bỏng nhi dựa cân nặng diện tích bỏng bao gồm lượng dịch bù cho thoát dịch lượng dịch cho trì chức sinh lý
- Chuyển hố glucose q trình quan trọng trẻ em Dự trữ glucose gan trẻ em thường bị hết sau 12 – 14h nhịn đói Sau thời điểm đó, thể huy động acid amin, glycerol, lactat để sản xuất tạo glucose Do điều trị nên bổ sung glucose vào dịch trì tiến hành sớm ni dưỡng qua đường tiêu hố
- Có nhiều cách tính lượng dịch thể cần thiết để điều trị bệnh bỏng trẻ em Sau số công thức thường dùng:
Công thức Carvajal HF: Với trẻem tháng tuổi, tổng lượng dịch truyền tính
theo diện tích thể:
Loại nhu cầu Tổng lượng dịch
Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3
Nhu cầu 2000ml/m2 1500ml/m2 2200ml/m2 Nhu cầu liên quan 5000ml/m2 4000ml/m2 2800ml/m2 tới bỏng
Lượng dịch phân bố:1/2 truyền h đầu, 1/2 16 h
- Các loại dịch: 1/2 dung dịch ringer, 1/2 glucose 5% Nếu bỏng 20% tuỳ theo huyết động, tình trạng da niêm mạc , truyền dung dịch keo có điều kiện huyết tương, albumin (1g/kg thể trọng), gelofusin
(26)
Công thức Parkland: Chỉsửdụng dịch Ringer lactat 24 đầu, tổng lượng dịch
= ml x % diện tích bỏng x trọng lượng thể Trong truyền dịch cần theo dõi đáp ứng trẻ với điều trị (tình trạng chung, huyết áp động tĩnh mạch, số lượng nước tiểu ) Có kế hoạch sử dụng ven truyền trẻ khó khăn lấy đường truyền
4.2.2 Giảm đau trẻ em bị bỏng
- Đau bỏng nhiều chế: tác dụng trực tiếp sức nhiệt; kích thích thụ cảm thể đau tận thần kinh; chất trung gian đáp ứng viêm
-Đặc điểm đau bỏng: Đau liên tục (do bỏng, lấy da, thường dễ kiểm soát) Đau can thiệp (thay băng, vận động, nuôi dưõng, hồi sức, có đặc điểm nhắc lại, hàng ngày nhiều lần ngày) Đau sau lành sẹo (sẹo lồi, co kéo gây đau)
- Hậu đau: Đau làm tăng chuyển hoá, suy dinh dưỡng, suy miễn dịch, rối loạn tâm thần kinh Đặc biệt tâm sinh lý, đau trước mắt gây cho trẻ nỗi sợ hãi, rối loạn xúc cảm, tạo tâm lý không tiếp xúc, khơng hợp tác điều trị (khó thay băng, ăn kém, kích thích ) Về lâu dài,đau làm ảnh hưởng phát triển nhân cách, rối loạn tâm sinh lý dài, gây sợ hãi, trầm cảm
Nguyên tắc điều trị giảm đau: Cần can thiệp hai loại đau kéo dài đau can thiệp
Lựa chọn thuốc phù hợp (ít độc, tích luỹ, tác dụng nhanh ), ý tới tâm lý tình cảm trẻ Cần phối hợp với khoa gây mê hồi sức để gây mê thay băng bỏng trẻ em bỏng nặng
4.2.3 Điều trị chỗ Thay băng hằng ngày:
Cần bảo đảm vết bỏng sẽ, không bị nhiễm chất thải phân, nước tiểu trẻ.Tránh tì đè vết bỏng, đặc biệt vết bỏng mặt sau chi thể
Khả hấp thu da trẻ em lớn, số thuốc dùng ngồi gây tác dụng phụ, đặc biệt thuốc điều trị chỗ vết bỏng dùng thời gian dài betadin, silver sulfadiazine
Các thuốc kháng khuẩn sử dụng điều trị bỏng trẻ em là: Kem chứa bạc Silver Sulfadiazin (SSD), bao gồm Silvaden, Silvirin 1%, Flamazin, băng gạc tiên tiến với tác dụng ưu thế, vừa chống nhiễm khuẩn, khống chế dịch tiết, làm hoại tử, vừa làm giảm đau thay băng: băng gạc chứa nano bạc.
Khi bỏng sâu độ IIIB, độ IV, độ V cần có kế hoạch phẫu thuật cắt bỏ hoại tử sớm che phủ có điều kiện hồi sức tốt kinh nghiệm phẫu thuật viên
Tiếp tục thay băng ngày mơ hạt tốt ghép da tự thân
-Bỏng sâu diện tích nhỏ 1-2 % cắt lọc sớm ghép da tự thân - Bỏng sâu độ IV hay gặp bỏng lửa, bỏng điện cao gây hoại tử chi, ngón phải cắt cụt tháo khớp bảo tồn chi
(27)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
- Phẫu thuật khoan đục xương, lấy bỏ xương chết, xương sọ, bỏng sâu đến xương (Bỏng độ V)
- Phẫu thuật chuyển vạt da chổ, vạt da nhánh xuyên, vạt da có cuống mạch liền để che phủ bỏng sâu có lộ gân xương khớp, mạch máu thần kinh
-Phẫu thuật lấy bỏ sụn viêm hoại tử bỏng sâu vành tai 4.2.4 Rạch hoại tử bỏng giải thoát chèn ép
Khi bỏng sâu chu vi chi thể chèn ép gây thiếu máu đầu chi, bỏng sâu vùng cổ, ngực, bụng gây chèn ép cản trở hô hấp
4.2.5 Điều trị nhiễm khuẩn bỏng
Nâng cao sức đề kháng chung bằng nuôi dưỡng: Kết hợp nuôi dưỡng tĩnh mạch,
đường ruột, đánh giá dinh dưỡng phối hợp khoa dinh dưỡng định chế độ ăn
Sử dụng kháng sinh theo nguyên tắc phối hợp, KS theo KSĐ, nên dùng đường tĩnh mạch, chọn KS độc dùng kéo dài, liều cao Phối hợp hay dùng nhóm beta –
lactam aminoglicosid Phối hợp nhóm beta- lactam kháng beta-lactam như ampicilin
+subactam, piperacilin + tazobactam, ticarcilin +acid clavulanic, imipenem + cilastatin,
nhóm fosphomycin hiện hay dùng cho trường hợp nhiễm khuẩn nặng
Chiến thuật sử dụng KS điều trị bỏng:
- Bỏng nông diện hẹp (dưới 10% người lớn 5% trẻ em): Kháng sinh đường uống loại thông dụng tùy theo mức độ nhiễm khuẩn
- Bỏng nông diện rộng, bỏng sâu diện hẹp (bỏng sâu 3%): KS phổ rộng thông dụng, đường tĩnh mạch 2-3 tuần
- Bỏng sâu diện rộng (trên 3%): Trong tuần đầu dùng KS phổ rộng, phối hợp Cấy VK- KSĐ để lựa chọn KS hiệu
4.2.6 Phẫu thuật ghép da tự thân
Khi bỏng sâu hoại tử có mơ hạt tốt, cần ghép da tự thân để phủ kín vết bỏng, phương pháp thường sử dụng là:
-Ghép da tự thân mảnh lớn
-Ghép da tự thân mắc lưới.(Mesh Graft) -Ghép da tự thân tem thư.(Post stamp graft) -Ghép da tự thân mảnh siêu nhỏ.(Máy MEEK)
-Ghép da tự thân - đồng loại xen kẻ (Kiểu Mowleim- Jackson) 4.2.7 Nuôi dưỡng
Nếu trẻ không nôn, không chướng bụng nên sử dụng sớm việc nuôi dưỡng đường miệng (bú, ăn, uống) Có thể cho trẻ ăn qua sonde dày tá tràng sớm Khi trẻ bị bỏng nặng, cần phối hợp nuôi dưỡng đường tiêu hố với ni dưỡng đường tĩnh mạch Cần bảo đảm cho
(28)
trẻ đủ dinh dưỡng, lượng, đáp ứng cho việc bù đắp bị bỏng, đồng thời vẫn bảo đảm nhu cầu thể tiếp tục phát triển Một biểu quan trọng nuôi dưỡng đạt yêu cầu trẻ vẫn tiếp tục tăng cân sinh lý.
4.2.8 Phương diện tâm lý
Trẻ bỏng nặng phải nằm viện kéo dài, môi trường bệnh viện tạo stress, xa cách người thân ảnh hưởng tới tâm lý trẻ Đôi quên tai nạn bỏng khủng khiếp trẻ Sợ hãi lo lắng thấp ngưỡng đau trẻ, biện pháp can thiệp khó khăn chịu đựng trẻ Một phương pháp làm giảm lo lắng cho trẻ cha mẹ trao đổi trước mong đợi kết điều trị vết thương Cha mẹ đứa trẻ bớt hoảng hốt, triệu chứng sau bỏng họ thông báo trước triệu chứng bỏng xảy ra, thuốc, chăm sóc biện pháp điều trị Cần giải thích phải sử dụng biện pháp này, thời gian kéo dài bao lâu, đau khó chịu mức độ Với trẻ, việc liên quan đến biện pháp điều trị phải tác động đến giác quan trẻ quen thuộc Một ví dụ là: “chỡ lấy da cháu Khi cháu tỉnh dậy, đau vài ngày, giống vết xước đầu gối cháu bị ngã xe đạp thôi” Như tạo tâm lý an tâm, phối hợp điều trị trẻ gia đình tốt
Cần tạo mơi trường điều trị cho trẻ em: buồng bệnh có đồ chơi, tranh ảnh, có tivi Cơng tác tâm lý sau khỏi bỏng quan trọng, đòi hỏi phải có kết hợp bác sỹ lâm sàng, chuyên gia tâm lý, phục hồi chức gia đình, để làm trẻ tái hồ nhập cộng đồng cách dễ dàng
5 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Bỏng trẻ em có diễn tiến biến chứng qua thời kỳ bệnh lý bỏng chung, cần lưu ý số vấn đề sau:
Các giai đoạn tiếp theo bệnh bỏng:
- Trẻ hay bị rối loạn tâm thần kinh trạng thái hốt hoảng, quấy khóc, ngủ kém, sợ tiếp xúc
-Rối loạn tiêu hoá hay gặp chán ăn, ăn kém, bỏ bú
- Nặng gặp tình trạng buồn nơn, nơn, lỏng táo bón, loét cấp xuất huyết tiêu hoá Trạng thái bụng chướng hay gặp trẻ bị bỏng nặng Đây biểu tình trạng nặng, đồng thời gây nguy suy hô hấp, nhiễm khuẩn nội sinh (đặc biệt trực khuẩn đường ruột), nhiễm độc
-Hay gặp tình trạng thiếu máu, giảm protein
(29)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
Biến chứng liên quan nhiễm khuẩn thường gặp:
- Viêm nhiễm đường hô hấp, nhiễm khuẩn huyết biến chứng khác: suy thận cấp, rối loạn đông máu, rối loạn điện giải
- Ở trẻ em suy dinh dưỡng, sức chống đỡ thể sút kém, dùng kháng sinh kéo dài thường bị nhiễm nấm Candida albicans vết bỏng, đường tiêu hoá, đường hơ hấp máu
- Suy mịn bỏng gặp sớm, đặc biệt trẻ bị bỏng sâu Trẻ gầy sút nhanh, phù da, tư co quắp sai lệch, bán sai khớp- sai khớp bệnh lý, thiếu máu, protein máu hạ thấp, vết bỏng không thấy mô hạt
- Thời kỳ dưỡng bệnh: Rối loạn hệ tạo huyết, tim mạch, tiêu hoá, tâm thần kinh trẻ phục hồi chậm người lớn Trẻ nhỏ sau bị bỏng dễ bị mắc số bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm virus, thể chậm phát triển, tính tình thay đổi, khả học tập ảnh hưởng
-Thường gặp di chứng sẹo xơ, co kéo, gây biến dạng chi thể thể phát triển lớn lên, ảnh hưởng thẩm mỹ, chức năng, chí tàn phế (do sai khớp, lệch vẹo, loét lâu liền, K hố, khuyết tổn mơ phải tháo khớp, cắt đoạn chi )
6 DỰ PHÒNG
Bỏng trẻ em tai nạn dự phịng cơng tác tun truyền, giáo dục sức khỏe cộng đồng, tăng cường việc trông nom, chăm sóc trẻ lúc chơi đùa, trẻ nhỏ tuổi thường bị bỏng phần lỗi người lớn không quan tâm Tai nạn bỏng trẻ em thường tai nạn sinh hoạt, nên để tầm với tay trẻ vật dụng gây bỏng phích nước sơi, ổ cắm điện, thức ăn nóng lỏng bữa ăn
Lưu ý tắm nước nóng, khơng để bếp nấu nồi thức ăn nóng (cám lợn) đất, bỏng ngã vào hố vôi tôi…
An tồn lao động; Phịng chống cháy nổ; Cảnh báo nghiêm ngặt đường dây điện cao tránh nhiều trường hợp bỏng nặng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện - Chuyên ngành Bỏng Bộ Y Tế Nhà xuất Y Học - 2013
2.Sơ cứu, cấp cứu điều trị bỏng Viện bỏng Quốc gia Nhà xuất Y học Hà Nội 2006
3.Bỏng- Những kiến thức chuyên nghành Lê Trung, Nhà xuất Y Học 1994
(30)PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỎNG NHIỆT
1.ĐẠI CƯƠNG
Bỏng nhiệt tổn thương gây nên sức nhiệt, gồm nhiệt khô nhiệt ướt 2 NGUYÊN NHÂN
* Bỏng nhiệt: -Sức nhiệt khô -Sức nhiệt ướt
3.CHẨN ĐỐN
3.1 Lâm sàng *Đợ sâu
Chẩn đoán độ sâu bỏng dựa vào:
-Các triệu chứng nhìn thấy bên ngồi như: da đỏ, nốt phỏng, hoại tử, cháy thành than -Các quan sát lâm sàng tổn thương giải phẫu bệnh học
Hiện chia mức độ tổn thương bỏng thành nhóm (bỏng nơng bỏng sâu) mức độ sâu:
*Diện tích
-Diện tích da thể người lớn (từ 16 tuổi trở lên) trung bình 16000cm2 - Đặng Ngọc Tốt (1969) đo diện tích da thấy trung bình người lớn Việt Nam 15000cm2
Có phương pháp tính diện tích bỏng người lớn:
+ Pulaski-Tennison Wallas (1951) dùng phương pháp số đểtính diện tích
bỏng
+Blơkhin dùng phương pháp bàn tay để đo diện tích mỡi bàn tay người tương
ứng 1% - 1,25% diện tích thể
+Lê Thế Trung (1965) tinh diện tích thể số gọn: 1; 3; 6; 9; 18 +Bảng tính diện tích bỏng trẻ em (Lê Thế Trung - 1965)
3.2 Cận lâm sàng
-Các xét nghiệm bản: Ctm, ĐGĐ, CNĐM, men gan, đường máu, HIV, HbsAg… -XN mô bệnh học
3.3 Chẩn đoán xác định
- Dựa triệu chứng lâm sàng (phân độ diện tích %) xét nghiệm mơ bệnh học để chẩn đốn bệnh
3.4 Chẩn đoán phân biệt 3.5 Biến chứng
(31)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
-Hoại tử phần tổ chức -Hoại tử hoàn toàn (hoại tử chi)
-Chèn ép (garo phần chi thể, chèn ép khoang)
4.ĐIỀU TRỊ
4.1 Nguyên tắc điều trị
Điều trị quy trình chun mơn kỹ thuật mà BYT đưa Sơ cứu hồi sức tích cực tiên lượng dự phịng shock bỏng Sớm phục hồi mô, tránh biến chứng nặng lên
Đem lại thẩm mỹ chức ban đầu… 4.2 Điều trị cụ thể
Sơ cứu chỗ: Loại trừ nhanh nguyên nhân gây bỏng
Đối với tổn thương bỏng: Ngâm nước lạnh để giảm đau dự phòng shock
Giảm đau: Bất động vùng bỏng, phong bế novocain dung dịch 0,25% vùng gốc chi bị bỏng, dùng thuốc:
+Kháng Histamin
+Kháng viêm non-steroid +Giảm đau gây nghiệm +Đông miên thay băng Uống dịch thể sớm Ủ ấm
Công thức Parkland (1994) Q=4ml dung dịch Ringer Lactat X Kg (cân nặng bệnh nhân) X % diện tích bỏng Trong 8h sau bỏng chuyền ½ tổng lượng dịch ngày 16 g cịn lại
chuyền ½ lượng dịch cịn lại ngày thứ lượng dịch ½ ngày đầu Bắt đầu chuyền huyết tương tươi đông lạnh (hoặc Albumin 25%) vào ngày thứ bỏng nặng 30-40% diện tích thể người lớn 20% diện tích thể ởtrẻ em Tùy theo diện tích, độ sâu bỏng mức độ sốc bỏng mà truyền huyết tương từ 300-500-800ml/ngày thứ Bảo đảm lượng nước tiểu 30-50ml/ người lớn 1ml/kg/giờ trẻ em
Tiếp tục bù dịch- điện giải, protit máu, albumin máu dựa vào xét nghiệm nhữngngày
Thay băng bỏng ngày: Dùng dung dịch sát khuẩn rửa vết bỏng Dd Natri clorua 0,9%, dung dịch PVP Iotdin 10%, nước lọc vô khuẩn RO Dùng thuốc chỗ Silvirin 1% loại băng gạc tiên tiến (Urgo tul, urgotul SSD, Urgosorb Silver, Aquacel Bạc)
Mài bỏ lớp hoại tử nông
Mài dụng cụ hình dũa trịn chạy với tốc độ 30.000 vòng/phút thường áp dụng cho hoại tử bỏng
(32)Cắt lọc tiếp tuyến
Cắt bỏ tồn lớp hoại tử bỏng: ghép da sớm Rạch hoại tử bỏng
Phẫu thuật lấy bỏ hoại tử xương Cắt cụt chi bị hoại tử bỏng Ghép da thích hợp
Ghép vạt da có cuống, ghép vạt da vi phẫu thuật 4.3 Điều trị nhiễm khuẩn bỏng:
Nâng cao sức đề kháng chung nuôi dưỡng
Sử dụng kháng sinh theo nguyên tắc phối hợp, KS theo KSĐ 4.4 Điều trị biến chứng
Khai khí quản: bỏng hơ hấp Rạch giải phóng chèn ép Cắt cụt
Biến chứng xa: cắt bỏ sẹo xấu, giải phóng co rút…
5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Tiến triễn bệnh tùy theo mức độ tổn thương:
Bỏng nông thường tiến triển tốt, điều trị thay băng, lấy bỏ da bị bong bị hoại tử sau tự lành (ngoại trừ nhiễm trùng dẫn đễn bỏng sâu)
Bỏng sâu: hoại tử phần tổ chức, hoại tử gân, cơ, xương, tắc mạch kèm hoại tử mơ sâu hồn tồn chi
Biến chứng nặng suy hô hấp, suy thận ấp, nhiễm trùng huyết, suy đa tạng, suy kiệt…dẫn đến tử vong
6. PHÒNG BỆNH
- Tránh tiếp xúc với tác nhân gây bỏng, sơ cứu kiệp thời phòng tránh bỏng nặng lên, sơ cứu giải phóng nguyên nhân gây bỏng thể nạn nhân
- Cấp cứu kịp thời quy trình theo chuyên khoa bỏng tránh tử vong đặc biệt trường hợp bỏng nặng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Viện Bỏng Quốc Gia (2006), Sơ cứu, cấp cứu điều trị bỏng, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 9-168
2 Lê Thế Trung (2003), “Bỏng”, Bỏng, kiến thức chuyên ngành, Nhà xuất Y học, Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, tr 112-271, 277-292
3 Lê Thế Trung (2005), “Nghiêng cứu loại thuốc chữa bỏng Việt Nam”, Tạp chí Y học thảm họa bỏng, số 2, Viện bỏng quốc gia, tr 43-49
(33)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG CẤP TÍNH
1.ĐẠI CƯƠNG
- Vết thương cấp tính tổn thương da mơ mềm da bị xé rách tác nhân đụng dập hay xuyên thấu
2 NGUYÊN NHÂN
-Nhiều nguyên nhân gây vết thương cấp tính, bao gồm: • Bề mặt nhám cào cọ xát lên bề mặt da
• Các vật sắc nhọn, chẳng hạn đinh, đâm vào thể
• Vật sắc cạnh, chẳng hạn lưỡi dao, cắt vào da gây vết thương cấp tính
3.CHẨN ĐOÁN
3.1 Lâm sàng
3.1.1 Các loại vết thương cấp tính
- Có hai loại vết thương cấp tính chủ yếu: vết thương phẫu thuật vết thương chấn thương
- Vết thương phẫu thuật vết mổ thực nhân viên y tế, xung quanh vết thương sát khuẩn trước mổ Vết thương phẫu thuật đóng lại (bằng mũi khâu, kẹp keo) để hở Khả liền vết thương vết thương phẫu thuật đánh giá chủ yếu dựa vào nguy nhiễm trùng vết mổ
Vết thương sạch: Một vết thương coi khơng bị nhiễm trùng, thực phịng mổ vơ trùng phịng thủ thuật khử trùng
Vết thương nhiễm: Vết thương phẫu thuật bị nhiễm vi khuẩn chưa bị
nhiễm trùng
Vết thương bẩn: Một vết thương phẫu thuật có nhiễm trùng vi khuẩn Vết thương chấn thương tổn thương da mô da gây chấn thương Chúng phân loại theo nguyên nhân gây chấn thương
Mài mòn: Chẳng hạn đầu gối cà lên bề mặt đường bị ngã xe máy Đâm thủng: Một vật sắc nhọn đâm vào thể, đơi tổn thương sâu đa tầng, chẳng hạn chân dẫm vào đinh
Rách
Vết rạch: Chẳng hạn đứt tay 3.1.2 Các dấu hiệu triệu chứng
- Có thể có thấy vết thương cấp tính có đau, sưng chảy máu chỗ vết thương - Các vùng da xung quanh vết thương bị rách, hở, bờ mép vết thương lởm chởm
(34)thể thấy đỏ, sưng, đau tự nhiên đau ấn vào
3.2 Cận lâm sàng
-Công thức máu: theo dõi máu vết thương máu nhiều -X quang, Doppler mạch: xác định tổn thương phối hợp
-Kháng sinh đồ
4. ĐIỀU TRỊ
4.1 Đánh giá vết thương
- Làm vết thương: bước để đánh giá xác mức độ tổn
thương Ở bệnh nhân với vết thương sâu, phải mở rộng miệng vết thương 1-2 cm để đánh giá toàn độ sâu vết thương đâm xuyên
- Lấy bỏ dị vật: vật thể lạ bụi bẩn, đất cát, mẫu gỗ hay cỏ, mẫu áo quần phải loại bỏ chúng nguồn gây nhiễm trùng tiềm ẩn Một số dị vật kim, đạn hay mẫu kính nằm sâu mơ khơng thiết phải lấy khơng có tổn thương nặng nề phần mô xung quanh
- Lấy bỏ mô hoại tử xung quanh vết thương hay máu cục: loại bỏ phần mỡ bị tách rời hoàn toàn khỏi mép vết thương, da tím sẫm hay đen, mảnh mô bầm dập kèm dị vật Các cục máu đông cần loại bỏ
- Cầm máu: bước quan trọng với vết thương có tổn mạch máu, tạo điều kiện cho việc thám sát đánh giá mức độ tổn thương vết thương
- Đánh giá tổn thương: tổn thương da với hình thái khác nhau, độ rộng vị trí tổn thương, tổn thương phía kèm theo có Cần đánh giá mức độ khuyết da mô mềm để lập kế hoạch tạo hình che phủ xử trí ban đầu
4.2 Đánh giá các tổn thương khác kèm theo
- Tổn thương mạch máu: vết thương đụng dập nằm đường mạch máu kèm theo mạch yếu đoạn mạch ngoại vi hay sưng nề nhanh chóng chỡ cần nghĩ tới tổn thương mạch máu Ngoài dấu hiệu thay đổi hồi lưu mao mạch phát móng tay hay móng chân cho biết hình thái tổn thương mạch Dấu hiệu hồi lưu mao mạch trở lại bình thường bị kéo dài biểu tổn thương động mạch Thời gian ngắn đồng nghĩa với tổn thương tuần hoàn tĩnh mạch
- Với vết thương hở kèm theo chảy máu đỏ tươi theo nhịp đập hay rỉ máu đỏ thẫm dấu hiệu tương ứng tổn thương động mạch hay tĩnh mạch kèm theo
- Tổn thương thần kinh: tổn thương xuất dọc theo đường dây thần kinh quan trọng với dấu hiệu rối loạn cảm giác hay vận động vùng thể tương ứng, cần tiến hành thăm dò vết thương kỹ để phát tổn thương thần kinh kèm theo Có thể tiến hành phục hồi thần kinh sau cấp cứu
(35)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh - Tổn thương gân: tổn thương phần mềm taị đường gân với rối loạn phần chi thể tương ứng
- Gãy xương hay trật khớp: tổn thương gãy xương hay trật khớp dễ dàng phát với vết thương hở, vết thương kín loại tổn thương phát dấu hiệu lâm sàng X quang
4.3 Kháng sinh trị liệu phòng uốn ván
-Bệnh nhân có vết thương hở cần tiêm phòng huyết chống uống ván -Trong hầu hết vết rách sạch, sử dụng kháng sinh phổ vi khuẩn Gram dương đủ - Một vết thương bẩn không rõ nguyên nhân nên điều trị kháng sinh hiệu Gram âm Gram dương Thuốc kháng sinh phương pháp hỗ trợ thay việc chăm sóc làm vết thương
4.4 Đóng vết thương
-Nguyên tắc chung: phương pháp đóng vết thương thường phụ thuộc đặc điểm vết thương Việc lựa chọn kỹ thuật đóng vết thương theo trình tự từ đơn giản đến phức tạp Việc lựa chọn kỹ thuật đơn giản để đóng vết thương hợp lý kỹ thuật phức tạp lúc sử lý cấp cứu
-Lành thương hai: cách để vết thương tự lành mà khơng cần đóng từ đầu kỹ thuật định thiếu hụt nhiều da mô da, nguy nhiễm trùng cao hay việc khâu đóng gây căng nguy hiểm đến phần chi thể liên quan Thay băng chăm sóc vết thương cho phép vết thương lên tổ chức hạt tự lành Kỹ thuật khơng thích hợp cho số trường hợp sau:
+Vết thương có lộ thành phần quan trọng xương, gân, hay dây thần kinh +Vết thương nằm nếp gấp, ví dụ mặt trước khuỷu tay, phía sau đầu gối hay nách Sự co sẹo sau hạn chế nghiêm trọng vận động chi thể
-Đóng vết thương (lành thương đầu): mép da xung quanh vết thương khâu ráp với sau vết thương làm sạch, lấy bỏ mô hoại tử di vật Sức căng mép vết thương phải tối thiểu nhờ khả chun giản bóc tách mép da vết thương Đóng trực tiếp vết thương đầu tốt thực vòng 4-6 sau chấn thương, vết thương vùng đầu mặt cổ thời gian kéo dài tới 12-18 Việc đóng vết thương muộn ngy nhiễm trùng cao, kể vết thương làm tốt
- Ghép da: vết thương bị thiếu hụt da nhiều khâu đóng trực tiếp đầu,cần sử dụng kỹ thuật ghép da Có ba loại ghép da chính: ghép da mỏng, ghép da dày vừa ghép da dày toàn điều kiện tổn thương mô vô mạch gân, sụn, xương … ghép da không định cần tới vạt tổ chức khác
(36)
thể đóng đầu cần dùng vạt cho vết thương lộ phần quan trọng hay tổn thương không đủ điều kiện nhận mảnh ghép da Vạt chỗ tạo việc di chuyển phần mô (da, da cân …)
- Vạt lân cận: mô (da, da cân, da …) huy động vùng gần với tổn thương để đóng vết thương vạt chỗ không đủ để che phủ vết thương có diện tích lớn
-Vạt từ xa: vạt lân cận hay vạt chỗ không đủ để che vết thương lớn phức tạp, lấy mơ từ vùng xa dạng vạt có cuống liền hay vạt tự Kỹ thuật định cho vết thương thơng thường tính phức tạp kỹ thuật
5 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
-Xử trí vết thương cấp tính khơng tốt vết thương mãn tính điiều trị khó lành -Để lại sẹo xấu, sẹo co rút, ảnh hưởng
6 DỰ PHÒNG
- Tuyên truyền giáo dục phòng tránh tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Các vấn đề phẩu thuật tạo hình thẩm mỹ, trường Đại học Y Hà Nội 2.www.lienvetthuong.vn
(37)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ DÍNH NGĨN TAY BẨM SINH Ở TRẺ EM
1 ĐẠI CƯƠNG
-Dính ngón tay bẩm sinh tình trạng ngón tay khơng tách trình phát triển bào thai
-Là bất thường bẩm sinh thường gặp bàn tay, tần suất 1/2000 trẻ sinh sống 40% trường hợp có tiền gia đình
-Dính ngón xảy ngón 3-4 chiếm 50% bệnh nhân Dính ngón bàn tay chiếm khoảng V bệnh nhân Con trai gặp nhiều gái
-Dính ngón hồn tồn ngón tay bị dính đến đầu ngón, dính ngón khơng hồn tồn ngón tay bị dính đến điểm gần đầu ngón
-Dính đơn giản có dính da mơ mềm, dính phức tạp có dính xương ngón Dính đầu ngón dính phần lân cận đầu ngón với phần khơng dính
-Các dị tật phối hợp liên quan đến dính ngón bao gồm: dính ngón chân cái, dư ngón, vịng thắt bẩm sinh, thiếu ngón chân, dị dạng cột sống
2.CHẨN ĐOÁN
2.1 Công việc chẩn đoán 2.1.1 Hỏi bệnh
• Trong gia đình có người bị dính ngón tương tự trẻ khơng? • Ngồi dính ngón trẻ cịn dị tật khác kèm theo không? 2.1.2 Khám bệnh
•Khám đánh giá dính ngón: hồn tồn hay khơng hồn tồn, đơn giản hay phức tạp, ngón hay nhiều ngón
• Khám đánh giá ngón tay dính có phát triển đồng hay khơng • Khám tìm di tật khác kèm (Hội chứng Poland, Apert ) 2.1.3 Cận lâm sàng
XQ bàn tay thẳng: phát dính ngón kèm dính xương
2.Chẩn đoán xác định
Có dấu hiệu lâm sàng kể 3 ĐIỀU TRỊ
3.1 Nguyên tắc điều trị
-Phẫu thuật tách ngón tay dính thành ngón riêng biệt -Khơng tách dính hai bên ngón lần phẫu thuật
(38)
3.2 Điều trị trước phẫu thuật Kháng sinh dự phòng
3.3 Điều trị phẫu thuật 3.3.1 Nguyên tắc phẫu thuật -Tuổi phẫu thuật thường >18 tháng
-Tách ngón dính, tái tạo kẽ ngón (bằng vạt da), tái tạo bờ ngón tay (bằng vạt da ghép da)
3.3.2 Kỹ thuật
-Rạch da hình vẽ, tách chỡ dính ngón tay Khâu da tái tạo kẽ ngón bờ ngón tay, chỡ không che phủ ghép da dày
3.4 Điều trị sau phẫu thuật
-Kháng sinh, kháng viêm, giảm đau
-Bất động bàn tay tuần sau bàn tay hoạt động lại 4 THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
-Tái khám sau tuần
-Theo dõi để phát biến chứng: hoại tử ngón tay tách dính, sẹo co rút ngón tay, dính kẽ ngón tái phát
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Peter M Waters, MD & Donald S Bae, MD (2012), “Postaxial Polydactyly & Preaxial Polydactyly ”, in: Pediatric Hand and Upper Limb Surgery: A Practical Guide, pp 27- 42
2.Phác đồ điều trị Nhi Đồng
(39)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ DỊ TẬT THỪA NGÓN BẨM SINH Ở TRẺ EM 1 ĐẠI CƯƠNG
Thừa ngón bẩm sinh dị tật bẩm sinh thừa trọn vẹn hay phần ngón tay Đa số xảy bên, xảy hai bên Thừa ngón chân gặp điều trị đơn giản
2 CƠNG VIỆC CHẨN ĐỐN 2.1 Lâm sàng
– Ngón tay dư phần hay nguyên ngón hay ngón dư có cầu da – Thừa ngón trung tâm liên quan đến tật dính ngón – Hỏi tiền chấn thương, vết thương bàn tay
– Khám tầm soát dị tật khác 2.2 Cận lâm sàng
X quang bàn tay thẳng 2.3 Phân loại
Có loại
2.3.1 Thừa ngón cái: phân độ Wassel
2.3.2 Thừa ngón út: loại – Loại A: ngón thừa hồn chỉnh – Loại B: ngón thừa có cầu da
2.3.3 Thừa ngón trung tâm: rất 3 ĐIỀU TRỊ
3.1 Nguyên tắc điều trị
– Điều trị đặc hiệu: phẫu thuật cắt ngón thừa – Phục hồi hình dạng
(40)
3.2 Điều trị đặc hiệu
Tuổi phẫu thuật tốt từ 1-5 tuổi 3.2.1 Thừa ngón
– Wassel I, II: chỉnh hình ngón cách cắt nửa dọc ngón khâu kết hợp lại, xuyên đinh Kirschner giữ trục (PT Bilhaut – Cloquet)
– Wassel III-VII: cắt bỏ ngón thừa, chỉnh trục ngón, xuyên đinh giữ trục, bột – Bột đinh Kirschner giữ tuần
3.2.2 Thừa ngón út
– Loại A: cắt bỏ ngón thừa, chỉnh trục ngón, xuyên đinh giữ trục – Loại B: cột, cắt ngón thừa
3.2.3 Thừa ngón trung tâm
– Cắt bỏ ngón thừa, chỉnh trục ngón: thực sớm để tránh biến dạng gập góc tiến triển
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Peter M Waters, MD & Donald S Bae, MD (2012), “Postaxial Polydactyly & Preaxial Polydactyly ”, in: Pediatric Hand and Upper Limb Surgery: A Practical Guide, pp 27- 42
2.Phác đồ điều trị Nhi Đồng
(41)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
PHÁC ĐỒ ĐIỆU TRỊ TỔN THƯƠNG MÔ MỀM Ở TỨ CHI
1.ĐẠI CƯƠNG
1.1.Định Nghĩa
Vết thương mô mềm tứ chi vết thương gây tổn thương tổ chức da, cân, mạch máu nhỏ nuôi chi chi Cần phân biệt Vết thương phần mềm với:
-Vết thương mạch máu ngoại vi; -Vết thương thần kinh ngoại vi; -Vết thương gãy xương hở; -Vết thương thấu khớp;
-Vết thương thấu bụng, thấu ngực
Tất loại vết thương bao gồm vết thương phần mềm 1.2 Phân Loại
1.2.1 Phân Loại Theo Nguyên Nhân
-Vết thương hỏa khí: quan trọng tổn thương phức tạp, nhiễm -Do mảnh phá chiếm tỷ lệ cao
-Do đạn thẳng -Do bom bi
-Tổn thương vật rắn vụ nổ -Vết thương phần mềm không hỏa khí -Do tai nạn giao thơng
-Do tai nạn sinh hoạt
-Do vũ khí lạnh: Dao, mã tấu, kính, cốc vỡ -Do động vật cắn
1.2.2 Phân Loại Theo Tổn Thương
-Vết thương chột: VT có lỡ vào, có ống vết thương khơng có lỡ (Tác nhân sát thương tổ chức mơ)
- Vết thương xun: vết thương có lỡ vào, có ống vết thương, có lỡ (mãnh sát thương ngồi cịn sót lại tổ chức mơ)
-Vết thương lấm tấm: mãnh típ mìn, lựu đạn -Vết thương xượt nơng
-Vết thương mài xát: tổn thương lớp tế bào thượng bì
-Vết thương rách da: tổn thương lớp da, không tổn thương lớp da -Vết thương lóc da: lóc da kèm theo cân, mạch nuôi, chân nuôi
(42)
1.2.3 Theo Vị Trí Tởn Thương
Có ý nghĩa quan trọng chẩn đoán phân biệt:
-Vết thương phần mềm chi thể phân biệt với tổn thương xương khớp
-Vết thương phần mềm thân phân biệt với Vết thương thấu bụng, thấu ngực -Vết thương đầu mặt cổ phân biệt với tổn thương xương mặt, sọ tổn thương não 1.3 Các yếu tố nguy cơ
1.3.1 Sự Ô Nhiễm Của Vết Thương Phần Mềm
Tất VTPM bị ô nhiễm, mức độ khác tùy thuộc vào chế yếu tố khác VTPM hoả khí có mức độ ô nhiễm cao nhiều so với VTPM nguyên nhân khác gây nên Cơ chế ô nhiễm:
-Các mầm bệnh thân dị vật đưa vào
-Các dị vật, mầm bệnh bị hút vào khoang tạm thời ống vết thương 1.3.2 Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Tới Sự Ô Nhiễm
Yếu tố vết thương: +Dị vật vết thương +Chảy máu máu tụ Các yếu tố tồn thân:
+Tình trạng shock
+Tình trạng nhiễm lạnh, kiệt sức, thiếu dinh dưỡng thường gặp thương binh chiến đấu
Yếu tố điều trị:
+ Khoảng trống: khâu vết thương tạo khoảng trống làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn, khâu vết thương tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng lên gấp lần
+Dẫn lưu: ứ đọng dịch làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn
+Chất liệu khâu vết thương: Chỉ khâu vicryl,cat gout,nylon
2.ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG
2.1.Bệnh Sử
-Thời gian, tác nhân, chế
-Triệu chứng sau bị thương: đau, chảy máu -Xử trí tuyến trước, diễn biến sau xử trí -Thời gian đến viện tính từ sau bị thương
-Triệu chứng tình trạng 2.2 Lâm Sàng
2.2.1 Toàn Thân
(43)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh - Mất máu nặng - >shock - > rối loạn thân nhiệt, rối loạn hô hấp, rối loạn chức gan, rối loạn chức thận
- Nhiễm khuẩn: sốt, da khô, lưỡi bẩn, thở hôi, BC tăng, CTBC chuyển trái Nếu nặng -> NKNĐ: mạch nhanh, HA tụt, RLHH, RLTG
2.2.2 Tại Chỗ
- Vị trí, số lượng, kích thước, bờ mép, tổ chức dập nát, hướng ống VT, đáy VT, dị vật, tính chất dịch chảy (máu, mỡ, mủ, máu chảy thành tia, phì phị Có ý nghĩa chẩn đốn phân biệt)
- Khám chức quan tổn thương: Khám hô hấp, vận động, cảm giác, mạch ngoại vi, nhấp nháy móng tay, móng chân
3 DIỄN BIẾN CỦA VẾT THƯƠNG 3.1 Thời Kỳ Ô Nhiễm
Theo Friedrich: đầu vi khuẩn có mặt vết thương chưa sinh sản nhân lên, thời gian ô nhiễm hay thời gian Friedrich Từ sau - giờ, vi khuẩn có mặt sinh sản tăng lên theo cấp số nhân sản sinh độc tố Lúc vết thương chuyển sang giai đoạn nhiễm khuẩn
3.2 Thời Kỳ Nhiễm Khuẩn
-Theo Willenegger: Mức độ nhiễu khuẩn nặng nhẹ vết thương phụ thuộc yếu tố sau:
-Vết thương bị dập nát, nhiều dị vật tổ chức hoại tử dễ bị nhiễm khuẩn nặng -Vùng bị thương có khối dày bị bầm dập dễ bị hoại tử nhiễm khuẩn
nặng
- Đoạn chi bị gãy phải garơ lâu có kèm theo tổn thương mạch máu, thần kinh chi.Tình trạng chống chấn thương sức khoẻ bệnh nhân kém điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn dễ bị nặng lên
-Thời kỳ nhiễm khuẩn vi khuẩn phát triển phản ứng thể chia làm giai đoạn:
-Giai đoạn sớm viêm tấy: vết thương sưng, nóng, đỏ, đau, hạn chế vận động -Giai đoạn muộn vết thương hình thành mủ
3.3 Thời Kỳ Liền Vết Thương
Quá trình liền vết thương qua giai đoạn:
-Giai đoạn I: Giai đoạn viêm kéo dài - ngày Được bắt đầu phản ứng thể, phản ứng chống lại chảy máu, co mạch, hình thành cục Fibrin, chống phát tán vi khuẩn Tiếp mao mạch giãn, tăng cung lượng máu cho vết thương, thoát mạch, phù nề xảy giai đoạn Giải phóng Histamin tế bào BC tập trung VT, tượng thực bào diễn Kết thúc gia đoạn hình thành tổ chức hạt
(44)
- Giai đoạn II: Giai đoạn Collagen hay giai đoạn sửa chữa sợi, kéo dài - tuần Các nguyên bào sợi di cư đến vết thương tạo collagen chuổi protein tạo nên vững liền vết thương
-Giai đoạn III: Giai đoạn hoàn thiện, kéo dài từ tháng đến nhiều năm Trong giai đoạn tiếp tục hình thành tiêu huỷ collagen, kết thay đổi tình trạng vết thương Bờ vết thương đỏ, lồi lên, dày kích thích, mềm, mỏng nhạt màu
4 ĐIỀU TRỊ
4.1 Chăm sóc vết thương
Chăm sóc vết thương tạo điều kiện thuận lợi để vết thương lành tự nhiên Tuy nhiên ngày với việc hiểu rõ sinh lý lành vết thương, có nhiều cách làm cho vết thương lành nhanh di chứng, như:
-Tạo mơi trường ẩm vết thương
- Kiểm sốt tình trạng nhiễm trùng vết thương thuốc kháng khuẩn hay kiềm khuẩn chỗ
-Sử dụng chất tăng trưởng biểu bì EGF (Epithilial Growth Factor) -Hút liên tục vết thương hệ thống hút chân không (VAC)
-Là kỹ thuật chăm sóc vết thương
-Các tổn thương da nơng nhỏ, vừa cịn lộ gân xương -Là chuẩn bị ban đầu cho trường hợp xoay vạt da hay ghép da 4.2 Khâu da
Khâu da thường dùng cho vết thương dài, da ít, mơ xung quanh cịn mềm mại Bao gồm:
- Khâu da đầu: thường dùng vết mổ hay vết thương rách da hay sau cắt lọc
- Khâu da thứ cấp: thường dùng cho trường hợp khâu vết thương rạch giải áp khoang, vết thương nhiễm da lên mô hạt
Chống định khâu da trường hợp vết thương bị nhiễm trùng 4.3 Bất Đợng
Tùy tính chất vết thương mà bất động thích hợp,vết thương phần mềm nhỏ khơng cần bất động,các vết thương lớn thấu khớp như:khớp gối,cổ chân,cổ tay,khuỷu, nên bất động
(45)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
5 THEO DÕI TÁI KHÁM 5.1 Tiêu Chuẩn Nhập Viện
- Vết thương phần mềm chảy máu,lộ cấu trúc da (mỡ,cân cơ,mạch máu,thần kinh,hoặc xương, tùy tính chất vị trí vết thương)
5.2 Chăm Sóc Hậu Phẫu
Các vết thương nhỏ cho xuất viện,chuyển tuyến y tế sở,vết thương phức tạp cho nằm viện,kê cao chi,thay băng hàng ngày,theo dõi vết thương,nếu có dấu hiệu nhiễm trùng,mô bị hoại tử,nên cắt lọc lại,dùng kháng sinh tiếp tục từ đến ngày.Sau đến ngày,nếu vết thương khơ sạch,khâu da 2,hoặc ghép da làm kín vết thương
5.3.Tiêu Chuẩn Xuất Viện
Vết thương khô sạch, mềm mại,không rỉ dịch 5.4 Phòng Ngừa
-Tuyên truyền giáo dục cộng động luật giao thông luật lao động -Giáo dục cộng đồng sơ cứu chỗ,hạn chế biến chứng
-Các tuyến y tế sở chẩn đoán đúng,xử lý chuyển tuyến để điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Bệnh học chấn thương chỉnh hình Đại học Y Dược TPHCM 2008 2.Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013
3.Phác đồ điều trị Bệnh viện Việt Đức 2013 4.Bệnh học ngoại khoa-Nhà xuất Y học 2005
(46)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BÀN TAY 1 ĐẠI CƯƠNG
-Bàn tay phận quan trọng thể người, nhờ có bàn tay mà người sử dụng công cụ lao động, sinh hoạt từ công cụ đơn giản đến công cụ phức tạp Và mà lao động sản xuất chiến đấu, tỷ lệ vết thương bàn tay cao Theo thống kê Bệnh viện Việt Đức năm (1980 - 1982) có khoảng 600 trường hợp vết thương bàn tay vào cấp cứu bệnh viện
- Về mặt giải phẫu: Bàn tay có cấu trúc tinh vi phức tạp, thể tích hẹp chứa đựng nhiều quan tổ chức quý da, gân, cơ, mạch máu, thần kinh
- Về mặt sinh lý, bàn tay có chức cầm nắm sờ mó Hai chức có quan hệ mật thiết với bổ sung cho
- Vết thương bàn tay có thương tổn phức tạp lúc, vị trí có nhiều thương tổn da, mạch máu, thần kinh, gân, xương
Vết thương bàn tay dễ bị nhiễm trùng đa số trường hợp bị thương tình trạng làm việc
-Công tác điều trị khó khăn thương tổn phức tạp, dễ bị nhiễm khuẩn lúc phải điều trị nhiều thương tổn (mạch máu, thần kinh, gân, xương, da) để phục hồi giải phẫu
2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XQUANG
- Trong vết thương bàn tay, triệu chứng khách quan thương tổn mà ta thấy ngay, cần ý khám xét tỷ mỉ, xác ngón tay, lưu ý tới tiền sử bệnh sử, nguyên nhân triệu chứng chủ quan
- Đặc biệt, có nhiều trường hợp phải thơng qua phẫu thuật xác định xác thương tổn
2.1 Hỏi bệnh cần ý tới
-Hoàn cảnh bị thương, nguyên nhân bị thương -Thời gian bị thương
-Việc xử trí cấp cứu tuyến trước -Cảm giác chủ quan: Đau, tê, cảm giác 2.2 Khám thực thể
-Cảm giác khám tỷ mỷ xác có so sánh với bàn tay lành
- Phải thống kê đầy đủ thương tổn tránh bỏ sót Với thương sâu ta vào dấu hiệu gián tiếp, ví dụ đứt gân gấp chung sâu thi không gấp đốt ngón tay
(47)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh - Khi khám phải thực khám từ nông vào sâu: Da - gân - mạch máu - thần kinh - xương khớp
- Với thương tích bàn tay thiết nên chụp Xquang để tránh bỏ sót thương tổn gây xương, sai khớp
3.CHẨN ĐOÁN VẾT THƯƠNG BÀN TAY
-Cần dựa vào: + Hỏi bệnh
+ Các thương tổn khám xét + Xquang
-Nhất thiết phải ý đến nguyên nhân thời điểm bị thương
Ví dụ: Chẩn đốn vết thương mu đốt ngón III bàn tay (T) có đứt gân d̃i tai nạn lao động thứ
- Đối với vết thương bàn tay, từ chẩn đoán ban đầu đến chẩn đốn sau mổ có khác
4 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
-Các thương tổn (nhẹ) điều trị kịp thời, phương pháp cho kết tốt Đặc biệt điều kiện vi phẫu thuật vi giải phẫu phát triển, nhiều trường hợp thương tổn bàn tay phức tạp điều trị khởi, ví dụ nối ngón tay bị đứt rời
- Nếu xử trí kỳ đầu không tốt để lại di chứng nặng nề Ví dụ dính gân, dính khớp
5 ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BÀN TAY
5.1 Nguyên tắc chung xử trí vết thương bàn tay 5.1.1 Cấp cứu sơ cứu vết thương bàn tay giờ đầu
Giống sơ cứu vết thương khác Khi gặp nạn nhân bị vết thương bàn tay ta phải băng băng Trước băng không nên rửa vết thương hay dùng thuốc sát khuẩn cồn, thuốc đỏ mà lấy bỏ dị vật bên vết thương mà ta lấy đất cát, dầu mỡ, mảnh thép Sau băng ép cầm máu ta nên có định bàn tay bị thương nẹp Crammer nẹp gỗ cẳng bàn tay
Tuyệt đối không garos sơ cứu vết thương bàn tay
Tiêm thuốc kháng sinh huyết chống uốn ván sớm tốt
- Nếu có điều kiện ta cho bệnh nhân dùgn thuốc giảm đau nạn nhân bị vết thương bàn tay đau bị chống Thơng thường cho uống thuốc giảm đau toàn thân Morphin Efferalgan Codein, Feldel, Alaxan
- Nhanh chóng chuyển bệnh nhân trung tâm chấn thương chỉnh hình với hồ sơ ghi chép đầy đủ thương tổn khám thấy thuốc dùng
(48)
5.1.2 Chống nhiễm trùng
- Cắt lọc vết thương triệt để sớm phương pháp chủ động tích cực đưa lại hiệu tốt chống nhiễm trùng
- Khi cắt lọc ta cần lấy bỏ hết dị vật lấy cố gắng tiết kiệm da Nếu thương tổn ngón 1, cần cố gắng (bảo tồn tối đa) tìm cách để giữ độ dài ngón da phía gan bàn tay
- Để chống nhiễm khuẩn thường dùng kháng sinh toàn thân - phối hợp - liều cao Các trường hợp vết thương dập nát nhiều, kết hợp với nhỏ giọt dung dịch kháng sinh vết thương liên tục thời gian mổ
5.1.3 Chống phù nề chống dính sau mổ
-Các vết thương bàn tay sau mổ thường bị phù nề - vết thương bàn tay gây nề kéo dài ảnh hưởng nhiều đến phục hồi chức Để chống phù nề tốt ta cần phải bất động Treo cao tay tập vận động sớm ngón khơng bị thương tổn
- Chống dính áp dụng cho trường hợp khâu nối gân, ghép gân, vết thương dập nát nhiều Trong trường hợp ta nên dùng kết hợp Anphachimo trpcin tiêm bắp thịt ngày ống 5mg - ngày
Ngoài luyện tập sớm phương pháp yếu tố tích cực, chủ động để phịng chống dính
5.1.4 Bất động
- Các vết thương bàn tay sau mổ cần bất động Phương tiện dùng nẹp bột ẳng tay, nẹp Grammer, nẹp Isclin
- Mục đích bất động tạo điều kiện cho thương tổn "nghỉ ngơi" hoàn toàn để vết thương liền nhanh chống phù nề chống nhiễm trùng
Nhưng ngược lại ngón tay khơng bị thương tổn cần phải tập vận động sớm, thường xuyên để giúp cho tuần hồn chỡ lưu thơng tốt
5.1.5 Xử trí lần tất cả thương tởn
Nguyên tắc nhiều tác giả nêu Ở nước có điều kiện y tế phát triển làm theo ngun tắc này: việc xử trí vết thương bàn tay khơng phải sớm mà phải xử trí tuyến chuyên khoa sâu mổ cần giải đồng thời thương tổn Muốn cần chuyển BN từe đầu đến trung tâm phẫu thuật bàn tay, có làm rút ngắn thời gian bất động tạo điều kiện để bệnh nhân tập vận động phục hồi chức sớm
5.2 Chuẩn bị phẫu thuật vết thương bàn tay
Các vết thương bàn tay cần xử trí sở phẫu thuật CK sâu bàn tay, có đủ trang thiết bị phẫu thuật viên có kinh nghiệm
(49)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
5.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân
- Động viên tư tưởng cho bệnh nhân yên tâm
Nên vệ sinh bàn tay cho bệnh nhân sau vô cảm Dùng bàn trải rửa nước xà phòng tiệt trùng vết thương lấm dầu mỡ ta nên dùng ête
5.2.2 Phương pháp vô cảm
-Tốt nên chọn phương pháp gây tê đám rối thần kinh cánh tay
- Các vết thương ngón tay gây tê gốc ngón Novocan 0,5 - 1%, Lidocam 0,5% - 1%
5.2.3 Chuẩn bị dụng cụ kết xương cho ca mổ 5.3 Xử trí vết thương bàn tay cấp cứu 5.3.1 Thời điểm cắt lọc vêt thương bàn tay
Về nguyên tắc, ta cắt lọc vết thương khâu kín 6-8 đầu Tuy nhiên trường hợp sau 10 - 12 mà vết thương gọn vẫn sạch, bệnh nhân dùng kháng sinh trước ta vẫn cắt lọc vết thương khâu kín Nếu vết thương bẩn, tổ chức phần mềm giập nát nhiều lại đến muộn sau 12 sau cắt lọc vết thương,ta khơng nên khâu kín
5.3.2 Nguyên tắc cắt lọc vết thương -Phải mổ sớm điều kiện cấp cứu
-Mổ cắt lọc vết thương điều kiện vô trùng triệt để
- Cắt lọc vết thương bàn ngón tay phải làm nhẹ nhàng tránh làm giập nát tổn thương thêm tổ chức lành xung quanh
-Sau cắt lọc vết thương phải đặt dẫn lưu 5.3.3 Xử trí thương tổn bàn tay
* Thương tổn da:
Khi cắt lọc da vùng bàn ngón tay phải tiết kiệm Da vùng kém đàn hồi, gan tay cắt nhiều thiếu khơng thể bóc tách hai bên để kéo lại Nếu khuyết da cần phải làm phẫu thuật tạo hình phủ
Một số cách che phủ khuyết da bàn, ngón tay cấp cứu: + Mắt da đầu mút:
-Nếu chuyển vạt chỡ từ phía bên Chỗ trượt lên ghép da mỏng khâu kín
- Nếu diện rộng hơn: Dùng vật da có cuống mu ngón bên cạnh, ô mô ô mô út găn tay hay cánh tay
+ Các mặt da rộng gan tay, mu tay không khâu kín phải che phủ vạt da cân có cuống Thơng thường dùng vật bẹn, vạt bụng, vạt da Trung Quốc
(50)
+ Các trường hợp lóc da tồn gan tay hay mu tay Nếu cuống ta cắt lọc vạt da bị lóc, rửa huyết ấm Rạch mát lưới khâu băng ép Trường hợp hoàn toàn phải dùng vạt bụng, vạt bẹn để che phủ
* Thương tổn mạch máu: Có thểgặp vết thương bàn tay có thương tổn cung động
mạch gan tay nông, cung động mạch gan tay sâu, động mạch ngón tay
- Nếu đứt động mạch bên ngón tay, tay ta thấy ngón tay bị trắng bệch, da nhăn ngón tay teo nhỏ ngón bên cạnh
Khi thương tổn động mạch ni ngón bên ta cần chủ động nối sớm kỹ thuật viphẫu
- Riêng thương tổn mạch vùng đốt thường khó khâu nói động mạch q nhỏ mà chủ yếu điều trị khâu vết thương cố định ngón cho vững hy vọng phần đầu mút ngón tay sống nhờ nhánh mạch bên
- Khi đứt động mạch vùng cổ tay - đứt động mạch thắt Nếu đứt phải khâu nối
* Thương tổn thần kinh:
Tuỳ theo thương tổn mà có hướng xử trí phù hợp đứt nhánh thần kinh vùng cổ tay, ví dụ đứt thần kinh hay thần kinh trụ quay ta nên nối cho bệnh nhân (khâu từ bó hay khâu nối bao tuỳ khả phẫu thuật viên )
Nếu thần kinh đứt ráp nối lại để khâu để lại sau ghép thần kinh sau 3- 4tuần
*Thương tổn gân gấp:
- Thương tổn gân gấp thương tổn phức tạp Cả gân GCN GC5 nằm bao gân, nên bị thương bao gân dễ bị viêm gân bị dính Vấn đề xử trí đứt gân gấp cấp cứu vẫn có nhiều điều chưa thống Có tác giả kinh điển cho vết thương đứt gân gấp vùng cấm khơng khâu vết thương dập nát, nhiều dị vật, lúc cắt lọc vết thương phần mềm đầu gân bị dập nát khâu đính đầu gân vào tổ chức xung quanh Sau 2-3 tuần ta thực ghép gân
(51)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh Trong trường hợp vết thương gọn sạch, vùng cấm, cắt lọc vết thương, áp khít đầu gân, khâu nối tân tận bất động tư trùng gân
Có nhiều phương pháp khâu gân gấp như: kỹ thuật khâu nối gân Cuneo, Iselin, Kleinert, Kessler Tajma, Sterling - Bunnell
+ Nguyên tắc chung khâu nối gân gấp đường khâu phải vững chắc, áp sát đầu gân với nhau, khơng chồng kích thích
+ Kỹ thuật khâu gân gấp:
-Đường rạch da vào gân thường mở thêm đường phụ hai đầu vết thương tạo đường rạch chữ Z
-Sau cắt lọc mép: vết thương, ta bộc lộ đầu gân, cắt gọn đầu gân thật tiết kiệm - Khâu nối gân nhỏ kích thích lại bền để bệnh nhân tập sớm mà khơng lo đứt
- Sau khâu nối phải bất động chi tư trùng gân tuần
+ Phương pháp khâu nối gân gấp trì hỗn Hallovich (Bungari) (khâu gân thì) áp dụng cho đứt gân gấp ngón tay vùng cấm
- Thì 1: cắt lọc VT, khâu nối đầu trung tâm gân GCN GCS với
- Thì 2: Sau 12- 15 ngày mổ tiếp 2, lúc chỡ nối đầu trung tâm gân gấp liền, cần cắt gân gấp nông cổ tay, trải nối phục hồi gân gấp sâu ngón tay
- Hiện có loại Nilon 4/0 5/0 bền chắc, kích thích nên nhiều tác giả chủ trương khâu nối gân gấp kỳ đầu kể vùng cấm cho tập sớm để nhằm chống dính
*Thương tổn gân duỗi:
Vết thương đứt gân d̃i sau cắt lọc khâu nối kỳ đầu thường đem lại kết tốt Thường khâu theo phương pháp khâu hình số da gân khâu theo phương pháp Iselin, bất động tư duỗi
- Khi đứt gân d̃i ngón sát điểm bám tận ta cần bất động ngón tư d̃i tối đa tuần đủ
*Thương tổn làm cụt ngón:
- Với mỏm cụt ngón 1, ta nên cố gắng tồn tối đa độ dài, sau cắt cụt xương thiếu da phải dùng vạt da có cuống ni da để che phủ
- Các đầu ngón tay khác khơng khâu dúm Khi tạo mỏm cụt nên để sẹo phía mu
Khi mỏm cụt chỏm xương ta cần cắt bỏ hết sụn chỏm * Thương tích đầu các ngón tay:
- Đầu ngón tay nơi dễ bị thương lao động sinh hoạt - theo Horner (1969), vết thương đầu mút ngón tay chiếm 24% tổng số vết thương bàn tay
(52)
-Các thương tổn da: vết sườn, thủng, rách da ta cần lau nước muối ấm với sàn phịng sát khuẩn băng ép
-Khi thương tổn móng tay giường móng: +Giường móng bị rách ta khâu catgus 5.00
+Nếu lộ giường móng, ghép da cấp tính che phần giường móng bị lộ
+ Nếu bong móng móng cịn ngun: Rửa dung dịch nước muối xử lý, cắt lọc lại giường móng đặt lại móng, khâu ép từ phần mềm bên để cố định móng
+ Khi móng bị bong rơi hỏng, cịn 1/4 móng ta lấy bỏ móng, băng gạc mỡ cố gắng giữ lại chân móng để sau có mọc lại
- Với thương tổn da đến tận xương phần xương, đến sớm, vết thương gọn nên cắt lọc tạo hình phủ vạt da có cuống ni từ ngón bên, từ gan tay từ mu bàn tay cánh tay Mục đích nhằm bảo tồn tối đa độ dài ngón tay
* Thương tổn xương đốt bàn đốt ngón:
Các vết thương bàn tay có kèm theo gẫy kín gẫy hở xương đốt ngón đốt bàn làm cho việc xử trí phức tạp lên nhiều
Với trường hợp gẫy xương hở, sau cắt lọc vết thương, rửa vết thương ôxy già huyết ấm, lấy bỏ xương vụn kết xương đinh Kirscher nẹp vít Sau mổ cần bất động tăng cường nẹp bột nẹp cramer, nẹp Iselin
Những trường hợp vết thương bàn tay + gẫy kín xương đốt ngón xương đốt bàn, có điều kiện ta nên kết xương bệnh nhân tập sớm
5.4 Xử trí vết thương bàn ngón tay đến ṃn, nhiễm khuẩn 5.4.1 Với vết thương đến muộn
- Sau vô cảm, tiến hành cắt lọc tổ chức da, da, căt dập nát, rửa kỹ huyết ấm, ôxy già, dẫn lưu, không khâu kín vết thương mà khâu thưa để chờ, đắp gạc mỡ tẩm kháng sinh Sau 2-3 ngày, kiểm tra thấy vết thương khâu kín thắt chờ
5.4.2 Vết thương bàn tay đến muộn đã nhiễm khuẩn có mủ
- Với vết thương khâu kín tuyến trước cần cắt mổ toang vết thương cho ngâm bàn tay vào dung dịch thuốc tím 1/4000 + thay băng
5.4.3 Với vết thương ngón tay bị hoạt tử khô có định cắt bỏ: cắt bỏ ngón hoại tử để hở mỏm cụt hồn tồn
5.5 Xử trí vết thương đứt lìa ngón tay
Hiện phát triển vi phẫu thuật nên trường hợp đứt hồn tồn ngón tay nói mà tỷ lệ sống cao, trường hợp ta cần làm bước sau:
(53)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
-Cho dùng thuốc kháng sinh, giảm đau
-Bọc ngón tay bị đứt rời vào gạc vô trùng túi nilon cho vào phích đá -Đưa bệnh nhân tới Trung tâm phẫu thuật bàn tay
5.6 Xử lý mất da đầu ngón Phân loại:
Chọn lựa điều trị
1 Vạt da Atasoy (Vạt V-Y) 2.Vạt da chéo ngón
3.Vạt da có cuống mạch thần kinh ngón (Thuận dịng ngược dịng)
(54)
4 Vạt da Hueston Vạt Moberg cho ngón
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Những thương tích hở bàn tay ngón tay: Phẫu thuật bàn tay GS Đặng Kim Châu -NXB Y học 1982 - Trang 110-191
2 Vết thương bàn tay: Bài giảng chấn thương chỉnh hình Bộ mơn chấn thương chỉnh hình viện Qn Y (2006)
3 Bài giảng vết thương bàn tay dành cho lớp Cao học chấn thương chỉnh hình GS.TSKH Nguyễn Văn Nhân (1994)
(55)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
CHƯƠNG II: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
(56)
A CHI TRÊN
(57)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG ĐÒN 1 BỆNH SỬ
Căn vào chế chấn thương 2 KHÁM LÂM SÀNG
-Dễ chẩn đốn với biến dạng điểm đau chói Lạo xạo xương vận động vai -Căng da thường xảy Nghĩ đến gãy hở có vết thương gần ổ gãy -Khám mạch máu, thần kinh, phổi có gãy xương địn
3 CẬN LÂM SÀNG
Xquang thường quy chụp vai
-Tư trước sau thường đủ chẩn đoán:
- Tư chếch hướng đầu 45 độ (chụp chiếu chéo) tư thẳng kinh điển không rõ lâm sàng gợi ý
- Gãy xương bả vai, đặc biệt gãy cổ xương bả vai cần ý phát khớp vai bập bềnh
4.CHẨN ĐOÁN
4.1 Tiêu Chuẩn Xác Định: Dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng tiêu chuẩn Xquang
4.2 Chẩn Đoán Biến Chứng: Có tổn thương mạch máu hay thần kinh kèm hay
không
5 ĐIỀU TRỊ
5.1.Mục Đích Điều Trị -Kiểm soát đau
-Giảm di động ổ gãy có cal lâm sàng -Vận động vai sớm để tránh biến chứng bất động 5.2 Nguyên Tắc Điều Trị
Điều trị bảo tồn hay điều tri phẫu thuật 5.3 Điều Trị Cụ Thể
Gãy xương địn khơng biến chứng hầu hết điều trị bảo tồn với kết tốt -Điều trị bảo tồn:
+Mang đai vai số 8: Đến có cal lâm sàng: nơi gãy khơng đau, bệnh nhân vận động vai bình thường gần bình thường khơng có triệu chứng
+Thời gian 3-5 tuần/người trưởng thành, 2-4 tuần/trẻ em -Chỉ định phẫu thuật:
+Gãy hở: ổ gãy lệch 2cm +Tổn thương mạch máu, thần kinh
(58)
+Căng da nơi ổ gãy +Khớp vai bập bềnh +Chỉ định tương đối:
• Di lệch hồn tồn: 30% kết không thỏa điều trị bảo tồn Tỷ lệ khớp giả 7%-15% Cal gây xấu thẫm mỹ
• Ngắn 18mm/nam 14mm/nữ gây đau chổ, đau nằm nghiên phía gãy, tầm vận động vai bị ảnh hưởng, sức giảm, bất thường thẩm mỹ
•Bệnh nhân động, vận động viên •Thẫm mỹ
+Phương pháp phẫu thuật: Ta kết hợp xương đinh kirshner xun lịng tủy sử dụng nẹp vít trường hợp lòng tủy rộng hay đánh giá khả kết hợp xương đinh kirshner không vững
5.4 Cận lâm sàng trước mổ
Được xếp phẩu thuật loại I, II nên xét nghiệm cần phải có: -Tổng phân tích tế bào máu 18 thơng số, trước gọi CTM -Ts, Tc
-Xét nghiệm nước tiểu thường quy
-Sinh hóa máu < chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin -Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, Protid máu
-Chụp phim phổi -ECG
-Siêu âm bụng tổng quát 5.5 Thuốc sau mổ
-Dịch truyền
-Kháng sinh sau mổ Cephalosporine hệ 2, -Giảm đau, kháng viêm, vitamin
5 Theo Dõi Tái Khám 5.1 Tiêu Chuẩn Nhập Viện
Đối với gãy xương địn có đinh phẫu thuật có định tương đối phẫu thuật
5.2 Theo Dõi
- Đối với gãy xương đòn theo dõi có biến chứng tổn thương mạch máu hay thần kinh hay không (thường gặp)
- Theo dõi biến chứng phẫu thuật như: nhiễm trùng vết mổ, lộ nẹp vít, lộ đinh kirshner
(59)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
5.3 Tiêu Chuẩn Xuất Viện
Đánh giá vết mổ khô, cắt thường sau ngày hậu phẫu 5.4 Tái Khám
- Sau viện: 01 tuần,03 tuần hướng dẫn tập VLTL TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Nguyễn Đức Phúc: Chấn thương chỉnh hình 2013 2.Phác đồ điều trị Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng 2018
(60)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY
1 ĐẠI CƯƠNG
-Gãy đầu xương cánh tay gãy bờ chỗ bám tận ngực lớn, thực phần nhiều thấy gãy cao
-Ở gãy xương cánh tay: bị gãy đầu 53% hay thấy người già -Hay gặp nhất: gãy cổ phẫu thuật chiếm ½ tổng số gãy xương cánh tay 2 NGUYÊN NHÂN
Thường thấp gãy đầu xương cánh tay bà cụ già (đến 3/4) chế gián tiếp Xương bị loãng vôi, ngã chống tay nhẹ, xương gãy ngang cổ, đầu cắm vững vào đầu
- Ở niên, xương cứng, bao khớp yếu hay bị trật khớp hơn, xương gãy hay bị chéo vát, di lệch sau chấn thương lớn, lực đánh mạnh thấy gãy cổ phẫu thuật nơi xương yếu, trái lại cổ giải phẫu điểm yếu
3 CHẨN ĐOÁN
3.1 Chẩn đoán xác định 3.1.1 Lâm sàng
Do có nhiều cơ, khó thấy di lệch, triệu chứng thường không rõ, chủ yếu dựa vào XQ Sau gãy vài ngày, bầm tím lan rộng thành ngực, lan đến khuỷu
Dấu lâm sàng gãy trật khớp khó biết, gãy trật sau khơng bỏ sót khơng chẩn đốn lâm sàng được, chủ yếu biển lâm sàng gãy trật chỏm sau là: mỏm quạ lồi, dạng cánh tay, xoay ngoài, chỏm lồi sau, trục xương cánh tay lệch sau
Cần phát thương tổn thần kinh, mạch máu
Bị liệt thân thần kinh, liệt đám rối cánh tay không hiếm, chiếm 6,1% Chấn thương mạnh vào vai làm bong rễ thần kinh đám rối cánh tay tuỷ sống, gây liệt nặng đám rối, có xương khơng gãy
Gãy cổ phẩu thuật di lệch trước, gãy trật trước hay bị liệt thần kinh Bị động mạch, động mạch bị rách, chiếm 6% thương tổn mạch máu -Dấu hiệu gãy xương chắn:
Lạo xạo xương Biến dạng trục chi Cử động bất thương
- Dấu hiệu gãy xương không chắn Đau: xảy sau chấn thương
Sưng nề bầm tím vùng gãy xương Giảm chi gãy
(61)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh Phân loại NEER
I: tất gãy xương vùng không di lệch tối thiểu II: gãy phần
o Gãy cổ giải phẫu: nguy hoại tử vô mạch chỏm
o Gãy cổ phẫu thuật: gãy cài gập góc >45° gãy không vững, di lệch o Gãy mấu động lớn: kết hợp trật khớp vai trước
o Gãy mấu động bé: kết hợp trật khớp vai sau III: gãy phần
o Gãy cổ kết hợp gãy mấu động o Là loại gãy không vững
IV: gãy phần, nguy hoại tử vô mạch chỏm V: gãy trật
o Gãy trật phần: gãy mấu động lớn trật khớp vai trước gãy mấu động bé trật khớp vai sau
o Gãy trật 3-4 phần
VI: chỏm bị tách thành nhiều mảnh, gặp thường trật khớp vai sau 3.1.2 Cận lâm sàng
o XQ:
Chụp khớp vai bình diện mặt, bình diện bên xương bả vai tiếp tuyến
Chụp khớp vai bình diện bên Velpeau bình diện bên khơng thực 4 ĐIỀU TRỊ
4.1 Nguyên tắc điều trị
o Điều trị bảo tồn: với gãy di lệch Bất động đai Desault 4-6 tuần
Trong bó tập vận động khớp khuỷu, cổ tay, bàn tay Khi tháo bột tập vận động khớp vai
o Điều trị phẫu thuật
Gãy di lệch nhiều, nắn chỉnh không đạt kết quả, gãy có mảnh rời Phẫu thuật KHX nẹp vis, đinh Kirschner
4.2 Điều trị cụ thể
o Nhóm I: bất động khớp vai với đai Desault o Nhóm II:
Người trẻ: nắn mở mổ KHX bên Người già: thay khớp bán phần
(62)o Nhóm III: mở nắn KHX bên
o Nhóm IV: tương tự hướng điều trị nhóm II o Nhóm V
Gãy trật phần: nắn kín phần khơng di lệch Gãy trật 3,4 phần: tương tự hướng điều trị nhóm II Người trẻ: mở nắn KHX bên
40% mặt khớp gãy nát: thay khớp bán phần 4.3 Cận lâm sàng trước mổ
Được xếp phẩu thuật loại I, II nên xét nghiệm cần phải có: -Tổng phân tích tế bào máu 18 thông số, trước gọi CTM -Ts, Tc
-Xét nghiệm nước tiểu thường quy
-Sinh hóa máu < chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin -Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, Protid máu
-Chụp phim phổi -ECG
-Siêu âm bụng tổng quát 4.4 Thuốc sau mổ -Dịch truyền
-Kháng sinh sau mổ Cephalosporine hệ 2, -Giảm đau, kháng viêm, vitamin
5 BIẾN CHỨNG
-Không liền xương:
-Can lệch: thường đục bỏ chô xương chồi, vướng -Tiêu chỏm vô mạch
-Cứng khớp vai
-Tổn thương thần kinh mạch máu -Nhiễm trùng
6 DỰ PHÒNG
Tuyên truyền giáo dục cộng đồng luật giao thông lao động
Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu chỗ bất động gãy xương tốt trường hợp gãy xương để hạn chế biến chứng
(63)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
Giáo dục cho bệnh nhân tập luyện phục hồi chức sau điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Đức Phúc: Chấn thương chỉnh hình 2013
(64)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY TRẬT MONTEGGIA
1 ĐẠI CƯƠNG
Năm 1814, Monteggia lần đầu mô tả gãy 1/3 xương trụ gập góc trật chỏm xương quay trước đến 1909, Perrin gọi gãy Monteggia
Loại gãy khó phát hiện, dễ sót, nhiều biến chứng Watson-Jones (1940) theo dõi 34 ca người lớn, có ca tốt, lại cal lệch, khớp giả xương trụ, chỏm quay khơng vào, cốt hố quanh chỏm, dính hai xương noi gãy, trật phần đầu xương trụ, hạn chế cử động cổ tay…
Ở trẻ em thường điều trị bảo tồn được, người lớn thường phải mổ 2 NGUYÊN NHÂN
Thường té ngã, đánh nhau, tai nạn giao thông
Trực tiếp: ngã đập cẳng tay xuống mơ đất cứng, giơ tay cản địn… xương thường gãy ngang xương vị trí
Gián tiếp: ngã chống tay khuỷu duỗi làm uốn bẻ gập xương gây nên gãy chéo, xoắn, bậc thang Hai xương thường gãy hai vị trí khác Xương trụ gãy thấp, xương quay gãy cao
Hỗn hợp: vừa trực tiếp vừa gián tiếp, gây kiểu gãy phức tạp: gãy tầng, gãy có mảnh thứ 3…
3 CHẨN ĐOÁN
3.1 Chẩn đoán xác định 3.1.1 Lâm sàng
Bệnh nhân đến khám với tay giữ khuỷu gấp
Cẳng tay thường ngửa (trật chỏm trước) cẳng tay tư trung bình (trật chỏm ngồi) hay sấp (trật chỏm sau)
Đau nhiều vùng khuỷu, hạn chế sấp ngửa cẳng tay
Xương trụ nằm da, nên phát chỗ gãy dễ, dùng đầu ngón tay ấn lần theo bờ sắc xương trụ, tìm dễ dàng điểm đau chói nơi bị gãy Sờ biến dạng gập góc Có chỡ gãy xương trụ gập góc 1/3 trên, phải nghĩ đến kèm trật chỏm xương quay yêu cầu chụp XQ xác định
Tuỳ kiểu trật mà ta sờ chỏm quay:
-Kiểu 1: sờ chỏm quay trước xương trụ
-Kiểu 2: sờ chỏm quay sau đầu xương cánh tay -Kiểu 3: sờ chỏm quay phía ngồi
(65)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh Khám lâm sàng cần ý liệt nhánh vận động thần kinh quay, chỏm xương quay trật chèn vào Tỷ lệ bị liệt 3-17%, khơng cần thăm dị, thường tự hồi phục hoàn toàn
Thần kinh trụ bị
Dấu hiệu gãy xương chắn: - Lạo xạo xương
-Biến dạng trục chi -Cử động bất thương
-Dấu hiệu gãy xương không chắn -Đau: xảy sau chấn thương
-Sưng nề bầm tím vùng gãy xương -Giảm chi gãy
3.1.2 Cận lâm sàng
-Chụp XQ, chủ yếu tìm chỏm quay bị trật
- Dấu hiệu XQ trật chỏm quay: bình thường trục dọc xương quay chỏm quay phải qua tâm lồi cầu tất góc độ gấp khuỷu Nếu phim trục dọc xương quay chệch khỏi tâm điểm lồi cầu chỏm quay bị trật
4 ĐIỀU TRỊ
4.1 Nguyên tắc điều trị
Nguyên tắc chung: Nắn- bất động-tập vận động Điều trị bảo tồn- điều trị phẫu thuật
4.2 Điều trị cụ thể -Bó bột
Vô cảm: tê ổ gãy tê đám rối mê
Nắn xương: đoạn xa theo đoạn gần, nắn di lệch chồng ngắn trước, di lệch lại nắn sau Cần ý nắn hết di lệch chồng ngắn xương trụ chỏm quay vào Khi nắn đo chiều dài xương trụ đền hết chồng ngắn nắn đẩy chỏm quay vào
Bất động: bó bột cánh bàn tay khuỷu gập 90°
Điều trị bảo tồn thường có kết tốt gãy 2/3 dưới, gãy xương trẻ
- Phẫu thuật: nắn không vào nên mổ sớm để đặt lại khớp KHX xương trụ Phẫu thuật KHX thường dùng là:
o Nẹp vis cho xương trụ
o Chỏm quay nắn vào dễ bị trật lại cần tái tạo dây chằng vòng
o Trường hợp muộn, chỏm quay khó nắn vào nên cắt bỏ chỏm đinh kirshner không vững
(66)
4.3 Cận lâm sàng trước mổ
Được xếp phẩu thuật loại I, II nên xét nghiệm cần phải có: -Tổng phân tích tế bào máu 18 thông số, trước gọi CTM -Ts, Tc
-Xét nghiệm nước tiểu thường quy
-Sinh hóa máu < chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin -Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, Protid máu
-Chụp phim phổi -ECG
- Siêu âm bụng tổng quát 4.4 Thuốc sau mổ
-Dịch truyền
-Kháng sinh sau mổ Cephalosporine hệ 2, -Giảm đau, kháng viêm, vitamin
5 BIẾN CHỨNG
o Sốc chấn thương tắc mạch máu mõ o Chèn ép khoang
o Chèn ép mạch máu, thần kinh o Cal lệch
o Khớp giả
o Chèn ép mô mềm vào đầu gãy o Mất đoạn xương
o Hội chứng volkmann
o Hội chứng rối loạn dinh dưỡng 6 DỰ PHÒNG
Tuyên truyền giáo dục cộng đồng luật giao thông lao động
Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu chỗ bất động gãy xương tốt trường hợp gãy xương để hạn chế biến chứng
Đối với tuyến y tế sở cần chẩn đoán sớm, xử lý chuyển lên tuyến y tế chuyên khoa điều trị sớm để giảm thiểu biến chứng
Giáo dục cho bệnh nhân tập luyện phục hồi chức sau điều
trị TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Nguyễn Đức Phúc: Chấn thương chỉnh hình 2013
(67)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY TRẬT GALEAZZI 1 ĐẠI CƯƠNG
Gãy Galeazzi loại gãy 1/3 xương quay kèm trật khớp quay trụ Tổn thương gồm có:
-Gãy 1/3 thân xương quay -Rách màng gian cốt
-Trật khớp quay trụ dưới, đứt dây chằng tam giác gãy mỏm trâm trụ 2 NGUYÊN NHÂN
-Do lực tác dụng trực tiếp đập vào xương quay ngã đập cẳng tay vào vật rắn -Do té chống tay cổ tay duỗi
3.CHẨN ĐOÁN
3.1 Chẩn đoán xác định 3.1.1 Lâm sàng
Biến dạng điển hình:
-Cẳng tay gập góc mở ngồi -Cổ tay lật sấp phía xương quay
-Mỏm trâm quay lên cao mỏm trâm trụ Cử động bất thường, lạo xạo xương
Sưng nề, điểm đau chói vị trí gãy 3.1.2 Cận lâm sàng
-XQ cẳng tay bình diện thẳng, nghiêng -XQ khớp cổ tay gãy 1/3 xương quay
-Chụp XQ tư thông thường, cần tư đặc biệt, tư nghiêng dễ chẩn đoán cho thấy mảnh gãy rời xa bao nhiêu, khấp khểnh có nhiều khơng?
-Đơi cần u cầu chụp XQ theo hướng dọc, nghi bánh chè hai mảnh, có phải chụp cắt lớp, xác định độ sắc nét đường gãy để phân biệt di tật với gãy
3.2 Chẩn đoán phân biệt Dị tật bánh chè mảnh 4 ĐIỀU TRỊ
4.1 Nguyên tắc điều trị
(68)
4.2 Điều trị cụ thể - Bó bột
Vô cảm: tê ổ gãy tê đám rối mê
Nắn xương: đoạn xa theo đoạn gần, nắn di lệch chồng ngắn trước, di lệch lại nắn sau Cần
ýnắn hết di lệch chồng ngắn xương trụ chỏm quay vào Khi nắn đo chiều dài xương trụ đền hết chồng ngắn nắn đẩy chỏm quay vào
Bất động: bó bột cánh bàn tay khuỷu gập 90°
Điều trị bảo tồn thường có kết tốt gãy 2/3 dưới, gãy xương trẻ dễ di lệch thứ phát:
Trọng lượng bàn tay bột có khuynh hướng gây bán trật khớp quay trụ gập góc mặt lưng xương quay
Cơ sấp vng Cơ cánh tay quay Cơ dạng d̃i ngón
-Phẫu thuật: mổ nắn kết hợp xương quay+ nắn khớp quay trụ KHX nẹp vis xương quay
Nắn, cố định khớp quay trụ 4.3 Cận lâm sàng trước mổ
-Được xếp phẩu thuật loại I, II nên xét nghiệm cần phải có: - Tổng phân tích tế bào máu 18 thơng số, trước gọi CTM -Ts, Tc
-Xét nghiệm nước tiểu thường quy
-Sinh hóa máu < chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin -Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, Protid máu
-Chụp phim phổi -ECG
-Siêu âm bụng tổng quát 4.4 Thuốc sau mổ
-Dịch truyền
-Kháng sinh sau mổ Cephalosporine hệ 2, -Giảm đau, kháng viêm, vitamin
5 BIẾN CHỨNG
-Sốc chấn thương tắc mạch máu mõ -Chèn ép khoang
(69)Khớp giả
Chèn ép mô mềm vào đầu gãy Mất đoạn xương
Hội chứng volkmann
Hội chứng rối loạn dinh dưỡng 6 DỰ PHÒNG
Tuyên truyền giáo dục cộng đồng luật giao thông lao động
Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu chỗ bất động gãy xương tốt trường hợp gãy xương để hạn chế biến chứng
Đối với tuyến y tế sở cần chẩn đoán sớm, xử lý chuyển lên tuyến y tế chuyên khoa điều trị sớm để giảm thiểu biến chứng
Giáo dục cho bệnh nhân tập luyện phục hồi chức sau điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Nguyễn Đức Phúc: Chấn thương chỉnh hình 2013 2.Phác đồ điều trị Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng 2018
(70)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP BÀN NGÓN TAY CÁI
1 ĐẠI CƯƠNG
Trật ngón I bàn tay hay gặp chấn thương thể thao lao động phổ thông Hạn chế vận động, điều trị không cách gây cứng khớp sau
Đa số trật sau duỗi mức làm đứt đĩa xơ sụn phía trước rách bao khớp Phần lớn nắn vào vững nên không mổ
-Nắn lại khớp: bó bột ơm ngón giữ 04 tuần
- Nắn thất bại: mổ đặt lại khớp, xuyên đinh kirschner cố định 04 tuần, khâu phục hồi dây chằng
2 ĐIỀU TRỊ Chuẩn bị:
2.1 Cán bộ chuyên khoa
-Phẫu thuật viên có kinh nghiệm kết hợp xương 2.2 Phương tiện
- Bộ dụng cụ thông thường
- Dụng cụ chuyên dùng khoan điện, đinh kirschner 2.3 Người bệnh
-Hồ sơ bệnh án theo quy định
-Được giải thích hiểu chấp nhận rủi ro nắn khớp phẫu thuật không nắn vào
2.4 Cận lâm sàng trước mổ
-Được xếp phẩu thuật loại I, II nên xét nghiệm cần phải có: -Tổng phân tích tế bào máu 18 thông số, trước gọi CTM -Ts, Tc
-Xét nghiệm nước tiểu thường quy
-Sinh hóa máu < chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin -Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, Protid máu
-Chụp phim phổi -ECG
-Siêu âm bụng tổng quát 2.5 Thuốc sau mổ -Dịch truyền
-Kháng sinh sau mổ Cephalosporine hệ 2, -Giảm đau, kháng viêm, vitamin
(71)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
3.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
3.1.Tư thế bệnh nhân
Nằm ngửa 3.2 Vô cảm
Tê tùng tê thần kinh quay cổ tay 3.3 Kỹ thuật nắn khớp
- Sau phong bế thần kinh, ấn trực tiếp đốt I vào vị trí,vì khớp có xương vừng dễ bị kẹt vào khe khớp không nắn phải mổ Bất động với bó bột cẳng bàn tay đốt 03 tuần
-Nếu nắn không (thường bệnh nhân đến muộn): Mổ nắn, lấy bỏ vật cản, có chỏm đốt bàn chui qua lỡ khuyu bao khớp, dùng đinh kirschner cố định khớp gấp 25 độ 04 tuần Khâu phục hồi dây chằng sau
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Nguyễn Đức Phúc: Chấn thương chỉnh hình 2013 2.Phác đồ điều trị Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng 2018
(72)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY CÁC XƯƠNG BÀN TAY
1 ĐẠI CƯƠNG
- Gãy xương bàn tay dẫn đến sưng nề biến dạng cần phải khác bác sĩ chuyên khoa
- Gãy xương bàn tay phần lớn điều trị bảo tồn, số trường hợp cần giải phẫu thuật
- Vấn đề quan trọng cần đặt tránh hạn chế vận động co rút gây tổn thương gân, cal xù lớn, viêm khớp mạn tính gây
- Gãy xương bệnh lí có gặp ngày cần thăm khám kỹ: xét nghiệm máu, CT scanner
2 NGUYÊN NHÂN
-Gãy xương bàn tay thường chấn thương trực tiếp gây ra, thường dẫn đến gãy hở gãy kín
-Gãy xương gián tiếp cho lực vặn xoắn ngón tay thấy đốt xa ngón tay
3.CHẨN ĐỐN
3.1 Chẩn đoán xác định
-Tại chỡ có sưng nề, bầm tím, máu tụ da -Đau, đặc biệt đau tăng vận động
-Biến dạng vùng gãy xương -Giảm
-Có tổn thương phần mềm lộ gân xương 3.2 CẬN LÂM SÀNG
-Chụp XQ thư thể cho phép chẩn đốn xác có gãy xương hay khơng 4 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ
- Bảo tồn: Nắn bó bột cẳng bàn tay nẹp Iselin, chụp phim xq kiểm tra đạt giữ 04 tuần Khơng đạt mở bột nắn lần
-Mổ kết hợp xương nẹp vis đinh khi: +Gãy hở
+Gãy thân xương di lệch nhiều không nắn không vững +Gãy chỏm xương bàn gập góc nhiều 70 độ
+Gãy nhiều xương bàn, di lệch +Gãy xương bàn trật khớp -Chuẩn bị:
4.1 Cán bộ chuyên khoa
(73)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
-Bác sỹ kỹ thuật viên băng bột có kinh nghiệm
-Phẫu thuật viên có kinh nghiệm nắn xương kết hợp xương 4.2 Phương tiện
- Bộ dụng cụ thông thường, bột
- Dụng cụ chuyên dùng khoan điện, đinh kirschner, nẹp vis nhỏ chuyên dung cho bàn tay
4.3 Người bệnh
-Hồ sơ bệnh án theo quy định
-Được giải thích hiểu chấp nhận rủi ro phẫu thuật 4.4 Cận lâm sàng trước mổ
-Được xếp phẩu thuật loại I, II nên xét nghiệm cần phải có: -Tổng phân tích tế bào máu 18 thơng số, trước gọi CTM -Ts, Tc
-Xét nghiệm nước tiểu thường quy
-Sinh hóa máu < chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin -Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, Protid máu
-Chụp phim phổi -ECG
- Siêu âm bụng tổng quát 4.5 Thuốc sau mổ
-Dịch truyền
-Kháng sinh sau mổ Cephalosporine hệ 2, -Giảm đau, kháng viêm, vitamin
4.4 Các bước tiến hành 4.4.1 Tư bệnh nhân Nằm ngửa
4.4.2 Vơ cảm
Mê nội khí quản hay tê tùng 4.5 Kỹ thuật
Bảo tồn:
-Ngón 1: Nắn bó bột cẳng bàn tay qua khớp bàn ngón
-Ngón 2,3,4,5: khơng di lệch: nẹp bột bó bột cẳng bàn tay, ngón tay đau nhiều cố định thêm nẹp Iselin chôn bột
Khi mổ kết hợp xương:
(74)
-Bộc lộ ổ gãy, làm ổ gãy,
- Nắn lại ổ gãy, cố định ổ gãy đinh kirschner nẹp vis chuyên dùng cho bàn tay, nên dùng kim đặt bên chỏm xương bàn xuyên ngang qua chỏm xương bàn kế cận, tránh đặt gân duỗi
-Khâu da lớp
-Nẹp bột cẳng bàn tay không vững
5.THEO DÕI XỬ LÝ BIẾN CHỨNG
5.1 Theo dõi -Giảm đau
-Kháng sinh 3-5 ngày phẫu thuật -Thay băng cắt sau 10 ngày -Rút đinh tháo bột sau 04 tuần
-Tập vận động khớp tích cực sớm tránh cứng khớp 5.2 Xử trí
-Nhiễm trùng sau mổ: mở rộng vết mổ căt lọc, rút đinh khớp vững -Dính gân: mổ gỡ dính tập sớm
-Cứng khớp: tập vật lý trị liệu TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Nguyễn Đức Phúc: Chấn thương chỉnh hình 2013 2.Phác đồ điều trị Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng 2018
(75)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY CÁC XƯƠNG NGÓN TAY
1 ĐẠI CƯƠNG
- Gãy xương ngón tay dẫn đến sưng nề biến dạng cần phải khác bác sĩ chuyên khoa
-Gãy xương ngón tay phần lớn điều trị bảo tồn, số trường hợp cần giải phẫu thuật
- Vấn đề quan trọng cần đặt tránh hạn chế vận động co rút gây tổn thương gân, cal xù lớn, viêm khớp mạn tính gây
- Gãy xương bệnh lí có gặp ngày cần thăm khám kỹ: xét nghiệm máu, CT scanner
2 NGUYÊN NHÂN
- Gãy xương ngón tay thường chấn thương trực tiếp gây ra, thường dẫn đến gãy hở gãy kín
-Gãy xương gián tiếp cho lực vặn xoắn ngón tay thấy đốt xa ngón tay
3.CHẨN ĐỐN
3.1 Chẩn đoán xác định
-Tại chỡ có sưng nề, bầm tím, máu tụ da -Đau, đặc biệt đau tăng vận động
-Biến dạng vùng gãy xương -Giảm
-Có tổn thương phần mềm lộ gân xương 3.2 Cận lâm sàng
-Chụp XQ thư thể cho phép chẩn đốn xác có gãy xương hay khơng 4 ĐIỀU TRỊ
4.1 Chỉ định điều trị
Nắn bó bột nẹp Iselin băng dính ngón, chụp phim kiểm tra tốt, giữ bột tuần -Mổ kết hợp xương với đinh nẹp vis
khi: + Gãy hở
+ Gãy không nắn được, không vững + Gãy phạm khớp di lệch
+ Gãy bật chỗ bám dây chằng di lệch 4.2 Chuẩn bị
4.2.1 Cán bộ chuyên khoa
(76)
-Phẫu thuật viên có kinh nghiệm nắn xương kết hợp xương 4.2.2 Phương tiện
-Bộ dụng cụ thông thường, bột
-Dụng cụ chuyên dùng khoan điện, đinh kirschner 4.2.3 Người bệnh
-Hồ sơ bệnh án theo quy định
-Được giải thích hiểu chấp nhận rủi ro phẫu thuật 4.2.4.Cận lâm sàng trước mổ
Được xếp phẩu thuật loại I, II nên xét nghiệm cần phải có: -Tổng phân tích tế bào máu 18 thơng số, trước gọi CTM -Ts, Tc
-Xét nghiệm nước tiểu thường quy
-Sinh hóa máu < chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin -Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, Protid máu
-Chụp phim phổi -ECG
- Siêu âm bụng tổng quát 4.2.5 Thuốc sau mổ -Dịch truyền
-Kháng sinh sau mổ Cephalosporine hệ 2, -Giảm đau, kháng viêm, vitamin
5 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH -Tư bệnh nhân: Nằm ngửa
-Vơ cảm: mê nội khí quản hay tê tùng -Kỹ thuật:
Bảo tồn: Nắn bó bột nẹp Iselin cẳng bàn tay, ngón 1:bó bột cẳng bàn tay qua khớp liên đốt giữ tuần, ngón 2,3,4,5: bó bột cẳng bàn tay+ nẹp Iseline mặt long, chon bột Chú ýuống nẹp theo kích cỡ đo bên tay lành tư thế, đặt nẹp vào bột đặt theo trục ngón tay hướng xương thuyền tránh di lệch xoay, dùng băng keo cố định đốt 1,2,3 vào nẹp chừa đầu ngón để quan sát
-Phẫu thuật:
+ Đường mổ phía sau mu tay qua gân duỗi + Bộc lộ, lám ổ gãy, nắn lại xương
+Kết hợp xương kim kirschner xuyên chéo vị trí gãy từ bên chỏm lên, tránh để kim chéo vị trí gãy
(77)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
+Khâu vết mổ lớp
+Nếu không vững nên nẹp bột tăng cường 6 THEO DÕI XỬ LÝ BIẾN CHỨNG 6.1 Theo dõi
-Giảm đau
-Kháng sinh 3-5 ngày phẫu thuật -Thay băng cắt sau 10 ngày -Rút đinh tháo bột sau 04 tuần
-Tập vận động khớp tích cực sớm tránh cứng khớp 6.2 Xử trí
-Nhiễm trùng sau mổ: mở rộng vết mổ căt lọc, rút đinh khớp vững -Dính gân: mổ gỡ dính tập sớm
-Cứng khớp: tập vật lý trị liệu, khơng mổ giải phóng khớp
-Cal lệch làm hẹp ống bao gân: mổ nắn sửa lại xương, giải phóng gân, cho tập sớm TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ngơ Văn Tồn CS (2010): “Chấn thương chỉnh hình” NXB y học, trang 275-280 “Gãy xương ngón tay”
2 L.Boehler (2000) “ Kỹ thuật điều trị gãy xương”, NXB y học, trang 346
3 Trường ĐH Y Hà Nội “ gãy xương hở”, Cấp cứu ngoại khoa chấn thương, “ Cấp cứu ngoại khoa chấn thương”, NXB y học trang 15-20
4 Trường ĐHYD Hà Nội (1994) “ Gãy xương bàn tay đốt ngón tay”, bệnh học ngoại khoa tập 4, NXB Y học trang 51-52
(78)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CÁNH TAY
1 ĐẠI CƯƠNG
-Gãy lồi cầu ngoài: thường gặp trẻ em nhỏ tuổi, lực co kéo làm xoay mảnh vỡ lồi cầu, diện gãy xoay
- Gãy lồi cầu: chiếm 10% gãy đầu xương cánh tay, hay gặp trẻ em, đường gãy khớp thường điều trị bảo tồn
- Gãy liên lồi cầu: gãy chữ V, chữ Y loại gãy nội khớp thường phải phẫu thuật 2 NGUYÊN NHÂN
-Gãy đầu xương cánh tay duỗi gấp mức khớp khuỷu gây - Tuổi thiếu niên gãy duỗi khuỷu mức Tuổi trưởng thành gãy gấp khuỷu mức
-Do tác động chêm chèn theo đường gai hố xích-ma mà đoạn gãy tác từ trước sau tạo nên đường gãy chữ T chữ Y
3.CHẨN ĐOÁN
3.1 Lâm sàng
-Đau nhiều vùng khuỷu khuỷu, -Sưng nề, kèm nốt phỏng rối loại dinh dưỡng -Biến dạng vùng khuỷu khuỷu
-Cần khám kỹ dấu hiệu tổn thương mạch máu thần kình lâm sàng 3.2 Cận lâm sàng
Chụp XQ tư thẳng nghiêng 4 ĐIỀU TRỊ
4.1 Nguyên tắc điều trị
- Gãy đầu xương cánh tay có biến dạng, sưng nề khuỷu - khuỷu gây chèn ép mạch máu, thần kinh Nên phải kiểm tra mạch máu, kiểm tra vận động, cảm giác để khơng bỏ sót tổn thương mạch máu, thần kinh định điều trị
- Điều trị bảo tồn phẫu thuật phải đảm bảo yếu tố học sinh học 4.2 Điều trị cụ thể
- Gãy lồi trong, ngồi khơng di lệch, Gãy lồi cầu khơng có di lệch di lệch vững kéo nắn bó bột cánh cẳng bàn tay 90o, chụp XQ kiểm tra tốt giữ bột cho tái
khám sau 10 ngày
-Nếu ổ gãy gây tổn thương phần mềm, sưng nề nhiều bất động tạm thời máng bột cánh cẳng bàn tay 90o Theo dõi mạch máu thần kình, dung thuốc giảm đau, chống sưng
nề, ổn định phần mềm cho bó cột cánh cẳng bàn tay 90o
(79)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh - Gãy lồi cầu không vững, kéo nắn thất bại, gãy lồi cầu di lệch, gãy liên lồi cầu phải phẫu thuật kết hợp xương bên Sử dụng đinh Kirschner, nẹp vít, vít xốp, thép
-Xử lý khâu nối mạch máu, thần kinh có tổn thương
-Gãy mỏm rịng rọc (mỏm lồi cầu ngoài, mỏm lồi cầu trong) không di lệch đặt nẹp bột cánh cẳng bàn tay tuần Nếu di lệch mỏm ròng rọc hạ thấp mổ kết hợp xương đinh Kirschner vít xốp nhỏ
4.3 Cận lâm sàng trước mổ
-Được xếp phẩu thuật loại I, II nên xét nghiệm cần phải có: -Tổng phân tích tế bào máu 18 thông số, trước gọi CTM -Ts, Tc
-Xét nghiệm nước tiểu thường quy
-Sinh hóa máu < chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin -Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, Protid máu
-Chụp phim phổi -ECG
- Siêu âm bụng tổng quát 4.4 Thuốc sau mổ
-Dịch truyền
-Kháng sinh sau mổ Cephalosporine hệ 2, -Giảm đau, kháng viêm, vitamin
5.TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
5.1.Tiến triển theo dõi
- Đối với điều trị bảo tồn, theo dõi chèn ép bột gây thiểu dưỡng ngoại vi, cần thiêt nên rạch dọc bột để giảm thiểu chèn ép
- Sau 7-10 ngày ổ gãy giảm sưng nề có nguy di lệch ổ gãy thứ phát nên cắt thay bột
- Đối với phẫu thuật KHX bên trong: chăm sóc thay băng chỡ Sử dụng kháng sinh, giảm đau Vận động chủ động sớm sau mổ quan trọng Tập Vật lý trị liệu sau 2-3 tuần
5.2 Biến chứng
-Di lệch thứ phát sau bó bột -Viêm khớp sau chấn thương -Vẹo
-Chèn ép thần kinh trụ
(80)
-Nhiễm trùng -Khớp giả
-Cal xương lệch trục 6 DỰ PHÒNG
-Tuyên truyền, giáo dục cộng đồng luật giao thông lao động
- Giáo dục học sinh trường PTCS nhằm giảm thiểu tai nạn sinh hoạt học đường
-Giáo dục cồng đồng thái độ sơ cứu ban đầu nhằm giảm biến chứng sớm TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Đức Phúc Và CS.(2010), “Gãy đầu xương cánh tay”, chấn thương chỉnh hình, NXB Y học trang 230-236
2 Bộ Y Tế (2008), “Gãy lồi cầu xương cánh tay”, ngoại bệnh lý 2, NXB y học, trang 243-246
3 L.Boehler (2000), “Gãy đầu xương cánh tay người lớn” Nguyên tắc điều trị gãy xương tập II, NXB Y học trang 120-125
4 Trương ĐHYD Hà Nội (1994), “Gãy đầu xương cánh tay”, bệnh học ngoại khoa, NXB Y học trang 33-34
(81)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY
1 ĐẠI CƯƠNG
-Hay gặp lứa tuổi, thường gặp tuổi từ 50-60, phụ nữ mãn kinh -Đoạn gãy bị gập góc sau, xoay lật ngữa ngược với gãy than xương quay xoay lật sấp
- Là loại gãy dễ chẩn đoán, dễ liền xương 2 NGUYÊN NHÂN
+Loại gãy hay gặp ngã chống bàn tay ngửa
+ Khi ngã cổ tay bị d̃i phía mặt mu tay 40-90o bàn tay bị cố định đất, thân tiếp tục lao tới trước Phần nhiều bờ xương phía gan tay gãy sắc nhọn lực căng, bờ xương phía mu tay vỡ vụn lực nén
3 PHÂN LOẠI
Typ A1 Gãy khớp xương trụ, xương quay cịn ngun vẹn: • Gãy mỏm trâm trụ
• Gãy hành xương đơn giản • Gãy hành xương nhiều mãnh
(82)
• Gãy khơng di lệch
• Di lệch mặt lưng (P.Colles) • Di lệch mặt lịng (G.Smith) • Gãy lún với ngắn dọc trục • Với miếng chêm
• Phức tạp
• Dọc ngồi đơn giản • Dọc ngồi nhiều mảnh • Dọc bên
Typ B2 Gãy phạm khớp phần xương quay di lệch phần lung (Barton lịng) • Gãy đơn giản
• Gãy dọc ngồi
• Trật khớp mặt lưng cổ tay
Typ B3 Gãy phạm khớp phần xương quay di lệch mặt lịng (Barton lung): • Đơn giản với mảnh gãy nhỏ
• Đơn giản với mảnh gãy lớn • Gãy nhiều mảnh
• Gãy sau trước
• Đường gãy dọc khớp • Đường gãy ngang khớp • Đường gãy dọc khớp • Đường gãy ngang khớp • Kéo dài thân xương • Gãy hành xương đơn giản • Gãy nhiều mảnh hành xương • Kéo dài đến thân xương
4.CHẨN ĐỐN
Là loại gãy dễ chẩn đoán 4.1 Lâm sàng
-Vùng gãy sưng nề
(83)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
-Đau, giảm cổ tay bàn tay
- Dấu lưng đĩa: nhìn thẳng dầu xương quay lệch bên ngồi dấu hiệu lưỡi lê, nhìn nghiêng đầu xương quay lệch sau gồ lên
4.2 Cận lâm sàng
-XQ thẳng: đầu xương quay ngắn lại, mõm trâm trụ - mỏm trâm quay ngang -XQ nghiêng: đầu xương quay hình cung lõm
-Chụp CT Scanner
5.ĐIỀU TRỊ
5.1.Bảo tồn
Nắn bó bột cẳng bàn tay, sau chụp XQ kiểm tra Nếu di lệch nắn lần II chụp XQ kiểm tra, di lệch phẫu thuật
5.2 Phẫu tḥt
Có thể phẫu thuật từ đầu sau nắn bảo tồn thất bại -Kết hợp xương đinh Kirschner, xuyên kín mở ổ gãy
-KHX qua khe gãy (PT Kapandji): xuyên 2-3 đinh Kirschner qua khe gãy vào đoạn gãy gần để chặn không cho di lệch đoạn gãy xa
-Kết hợp xương nẹp vít: Rạch da mặt trước cẳng tay,bóc tách cân cơ, cắt sấp vuông bộc lộ xương quay gãy, nắn chỉnh KHX nẹp vis chữ T nẹp khoá, cầm máu đóng vết mổ
-KHX cố định ngồi với gãy hở gãy nhiều mảnh 5.3 Cận lâm sàng trước mổ
Được xếp phẩu thuật loại I, II nên xét nghiệm cần phải có: -Tổng phân tích tế bào máu 18 thông số, trước gọi CTM -Ts, Tc
-Xét nghiệm nước tiểu thường quy
-Sinh hóa máu < chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin -Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, Protid máu
-Chụp phim phổi -ECG
- Siêu âm bụng tổng quát 5.4 Thuốc sau mổ
-Dịch truyền
-Kháng sinh sau mổ Cephalosporine hệ 2, -Giảm đau, kháng viêm, vitamin
(84)
6 BIẾN CHỨNG -Chèn ép ống cổ tay
-Chèn ép thần kinh trụ đứt ĐM quay -Gãy hở xương đâm gãy
-Cal lệch
-Rối loạn dinh dưỡng -Khớp giả: gặp 7 DỰ PHÒNG
-Giáo dục cộng đồng ý thức tham gia giao thông -Giáo dục cộng đồng ý thức bảo hộ lao động -Giảm thiểu tai nạn sinh hoạt từ ý thức thân
-Phịng ngừa lỗng xương phụ nữ tiền mãn kinh, mãn kinh TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Đức Phúc CS (2010), “Gãy đầu xương quay”, chấn thương chỉnh hình, NXB Y học trang 260-262
2 L Boehler (2000), “ Gãy đầu xương quay”, kỹ thuật điều trị gãy xương tập II, NXB Y học 231-232
3 Trường ĐHYD Hà Nội (1994), “ Gãy đầu xương quay”, bệnh học ngoại khoa tập 4, NXB Y học trang 47-48
(85)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BÀN TAY
1 ĐẠI CƯƠNG
-Bàn tay phận quan trọng thể người, nhờ có bàn tay mà người sử dụng công cụ lao động, sinh hoạt từ công cụ đơn giản đến cơng cụ phức tạp Và mà lao động sản xuất chiến đấu, tỷ lệ vết thương bàn tay cao Theo thống kê Bệnh viện Việt Đức năm (1980 - 1982) có khoảng 600 trường hợp vết thương bàn tay vào cấp cứu bệnh viện
- Về mặt giải phẫu: Bàn tay có cấu trúc tinh vi phức tạp, thể tích hẹp chứa đựng nhiều quan tổ chức quý da, gân, cơ, mạch máu, thần kinh
- Về mặt sinh lý, bàn tay có chức cầm nắm sờ mó Hai chức có quan hệ mật thiết với bổ sung cho
- Vết thương bàn tay có thương tổn phức tạp lúc, vị trí có nhiều thương tổn da, mạch máu, thần kinh, gân, xương
Vết thương bàn tay dễ bị nhiễm trùng đa số trường hợp bị thương tình trạng làm việc
-Cơng tác điều trị khó khăn thương tổn phức tạp, dễ bị nhiễm khuẩn lúc phải điều trị nhiều thương tổn (mạch máu, thần kinh, gân, xương, da) để phục hồi giải phẫu
2 NGUYÊN NHÂN
Tai nạn sinh hoạt, giao thông, lao động
3.CHẨN ĐOÁN
3.1 Chẩn đoán xác định 3.1.1 Lâm sàng
- Trong vết thương bàn tay, triệu chứng khách quan thương tổn mà ta thấy ngay, cần ý khám xét tỷ mỉ, xác ngón tay, lưu ý tới tiền sử bệnh sử, nguyên nhân triệu chứng chủ quan
- Đặc biệt, có nhiều trường hợp phải thơng qua phẫu thuật xác định xác thương tổn
-Hỏi bệnh cần ý tới
-Hoàn cảnh bị thương, nguyên nhân bị thương -Thời gian bị thương
-Việc xử trí cấp cứu tuyến trước -Cảm giác chủ quan: Đau, tê, cảm giác -Khám thực thể
(86)
-Cảm giác khám tỷ mỷ xác có so sánh với bàn tay lành
- Phải thống kê đầy đủ thương tổn tránh bỏ sót Với thương sâu ta vào dấu hiệu gián tiếp, ví dụ đứt gân gấp chung sâu thi khơng gấp đốt ngón tay
-Khi khám phải thực khám từ nông vào sâu Da - gân - mạch máu - thần kinh - xương khớp
3.1.2 Cận lâm sàng
Chụp Xquang bàn tay nhiều tư
Với thương tích bàn tay thiết nên chụp Xquang để tránh bỏ sót thương tổn gây xương, sai khớp
- Nhất thiết phải ý đến nguyên nhân thời điểm bị thương
Ví dụ: Chẩn đốn vết thương mu đốt ngón III bàn tay (T) có đứt gân d̃i tai nạn lao động thứ
-Đối với vết thương bàn tay, từ chẩn đoán ban đầu đến chẩn đoán sau mổ có khác
3.2 Chẩn đoán phân biệt: không 4 ĐIỀU TRỊ
4.1 Nguyên tắc chung
-Cấp cứu sơ cứu vết thương bàn tay đầu Giống sơ cứu vết thương khác Khi gặp nạn nhân bị vết thương bàn tay ta phải băng băng Trước băng không nên rửa vết thương hay dùng thuốc sát khuẩn cồn, thuốc đỏ mà lấy bỏ dị vật bên vết thương mà ta lấy đất cát, dầu mỡ, mảnh thép Sau băng ép cầm máu ta nên có định bàn tay bị thương nẹp Crammer nẹp gỗ cẳng bàn tay
Tuyệt đối không garos sơ cứu vết thương bàn tay
Tiêm thuốc kháng sinh huyết chống uốn ván sớm tốt
- Nếu có điều kiện ta cho bệnh nhân dùgn thuốc giảm đau nạn nhân bị vết thương bàn tay đau bị chống Thơng thường cho uống thuốc giảm đau toàn thân Morphin Efferalgan Codein, Feldel, Alaxan
- Nhanh chóng chuyển bệnh nhân trung tâm chấn thương chỉnh hình với hồ sơ ghi chép đầy đủ thương tổn khám thấy thuốc dùng
-Chống nhiễm trùng
- Cắt lọc vết thương triệt để sớm phương pháp chủ động tích cực đưa lại hiệu tốt chống nhiễm trùng
- Khi cắt lọc ta cần lấy bỏ hết dị vật lấy cố gắng tiết kiệm da Nếu thương tổn ngón 1, cần cố gắng (bảo tồn tối đa) tìm cách để giữ độ dài ngón
(87)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh da phía gan bàn tay
- Để chống nhiễm khuẩn thường dùng kháng sinh toàn thân - phối hợp - liều cao Các trường hợp vết thương dập nát nhiều, kết hợp với nhỏ giọt dung dịch kháng sinh vết thương liên tục thời gian mổ
-Chống phù nề chống dính sau mổ
-Các vết thương bàn tay sau mổ thường bị phù nề - vết thương bàn tay gây nề kéo dài ảnh hưởng nhiều đến phục hồi chức Để chống phù nề tốt ta cần phải bất động Treo cao tay tập vận động sớm ngón khơng bị thương tổn
- Chống dính áp dụng cho trường hợp khâu nối gân, ghép gân, vết thương dập nát nhiều Trong trường hợp ta nên dùng kết hợp Anphachimo trpcin tiêm bắp thịt ngày ống 5mg - ngày
Ngoài luyện tập sớm phương pháp yếu tố tích cực, chủ động để phịng chống dính
-Bất động
- Các vết thương bàn tay sau mổ cần bất động Phương tiện dùng nẹp bột ẳng tay, nẹp Grammer, nẹp Isclin
- Mục đích bất động tạo điều kiện cho thương tổn "nghỉ ngơi" hoàn toàn để vết thương liền nhanh chống phù nề chống nhiễm trùng
Nhưng ngược lại ngón tay khơng bị thương tổn cần phải tập vận động sớm, thường xuyên để giúp cho tuần hồn chỡ lưu thơng tốt
-Xử trí lần tất thương tổn"
Nguyên tắc nhiều tác giả nêu Ở nước có điều kiện y tế phát triển làm theo ngun tắc này: việc xử trí vết thương bàn tay khơng phải sớm mà phải xử trí tuyến chuyên khoa sâu mổ cần giải đồng thời thương tổn Muốn cần chuyển BN từe đầu đến trung tâm phẫu thuật bàn tay, có làm rút ngắn thời gian bất động tạo điều kiện để bệnh nhân tập vận động phục hồi chức sớm
4.2 Điều trị cụ thể
4.2.1 Chuẩn bị phẫu thuật vết thương bàn tay
Các vết thương bàn tay cần xử trí sở phẫu thuật CK sâu bàn tay, có đủ trang thiết bị phẫu thuật viên có kinh nghiệm
a Chuẩn bị bệnh nhân
-Động viên tư tưởng cho bệnh nhân yên tâm
- Nên vệ sinh bàn tay cho bệnh nhân sau vô cảm Dùng bàn trải rửa nước xà phòng tiệt trùng vết thương lấm dầu mỡ ta nên dùng ête
(88)b Phương pháp vô cảm
-Tốt nên chọn phương pháp gây tê đám rối thần kinh cánh tay
- Các vết thương ngón tay gây tê gốc ngón Novocan 0,5 - 1%, Lidocam 0,5% - 1%
c Chuẩn bị dụng cụ kết xương cho ca mổ 4.2.2 Xử trí vết thương bàn tay cấp cứu a Thời điểm cắt lọc vêt thương bàn tay
Về nguyên tắc, ta cắt lọc vết thương khâu kín 6-8 đầu Tuy nhiên trường hợp sau 10 - 12 mà vết thương gọn vẫn sạch, bệnh nhân dùng kháng sinh trước ta vẫn cắt lọc vết thương khâu kín Nếu vết thương bẩn, tổ chức phần mềm giập nát nhiều lại đến muộn sau 12 sau cắt lọc vết thương,ta khơng nên khâu kín
b Ngun tắc cắt lọc vết thương -Phải mổ sớm điều kiện cấp cứu
-Mổ cắt lọc vết thương điều kiện vô trùng triệt để
- Cắt lọc vết thương bàn ngón tay phải làm nhẹ nhàng tránh làm giập nát tổn thương thêm tổ chức lành xung quanh
-Sau cắt lọc vết thương phải đặt dẫn lưu
c Xử trí số loại thương tổn bàn tay tuyến chuyên khoa (có đủ khả điều kiện)
* Thương tổn da:
Khi cắt lọc da vùng bàn ngón tay phải tiết kiệm Da vùng kém đàn hồi, gan tay cắt nhiều thiếu khơng thể bóc tách hai bên để kéo lại Nếu khuyết da cần phải làm phẫu thuật tạo hình phủ
Một số cách che phủ khuyết da bàn, ngón tay cấp cứu: + Mắt da đầu mút:
- Nếu chuyển vạt chỡ từ phía bên Chỗ trượt lên ghép da mỏng khâu kín
-Nếu diện rộng hơn: Dùng vật da có cuống mu ngón bên cạnh, ô mô ô mô út găn tay hay cánh tay
+ Các mặt da rộng gan tay, mu tay khơng khâu kín phải che phủ vạt da cân có cuống Thơng thường dùng vật bẹn, vạt bụng, vạt da Trung Quốc
+ Các trường hợp lóc da tồn gan tay hay mu tay Nếu cịn cuống ta cắt lọc vạt da bị lóc, rửa huyết ấm Rạch mát lưới khâu băng ép Trường hợp hoàn toàn phải dùng vạt bụng, vạt bẹn để che phủ
(89)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh * Thương tổn mạch máu: Có thể gặp vết thương bàn tay có thương tổn cung động mạch gan tay nông, cung động mạch gan tay sâu, động mạch ngón tay
- Nếu đứt động mạch bên ngón tay, tay ta thấy ngón tay bị trắng bệch, da nhăn ngón tay teo nhỏ ngón bên cạnh
Khi thương tổn động mạch ni ngón bên ta cần chủ động nối sớm kỹ thuật viphẫu
- Riêng thương tổn mạch vùng đốt thường khó khâu nói động mạch q nhỏ mà chủ yếu điều trị khâu vết thương cố định ngón cho vững hy vọng phần đầu mút ngón tay sống nhờ nhánh mạch bên
-Khi đứt động mạch vùng cổ tay - đứt động mạch thắt Nếu đứt phải khâu nối
* Thương tổn thần kinh:
Tuỳ theo thương tổn mà có hướng xử trí phù hợp đứt nhánh thần kinh vùng cổ tay, ví dụ đứt thần kinh hay thần kinh trụ quay ta nên nối cho bệnh nhân (khâu từ bó hay khâu nối bao tuỳ khả phẫu thuật viên )
Nếu thần kinh đứt khơng thể ráp nối lại để khâu để lại sau ghép thần kinh sau 3- 4tuần
*Thương tổn gân gấp
- Thương tổn gân gấp thương tổn phức tạp Cả gân GCN GC5 nằm bao gân, nên bị thương bao gân dễ bị viêm gân bị dính Vấn đề xử trí đứt gân gấp cấp cứu vẫn có nhiều điều chưa thống Có tác giả kinh điển cho vết thương đứt gân gấp vùng cấm khơng khâu vết thương dập nát, nhiều dị vật, lúc cắt lọc vết thương phần mềm đầu gân bị dập nát khâu đính đầu gân vào tổ chức xung quanh Sau 2-3 tuần ta thực ghép gân
Trong trường hợp vết thương gọn sạch, vùng cấm, cắt lọc vết thương, áp khít đầu gân, khâu nối tân tận bất động tư trùng gân
Có nhiều phương pháp khâu gân gấp như: kỹ thuật khâu nối gân Cuneo, Iselin, Kleinert, Kessler Tajma, Sterling - Bunnell
+ Nguyên tắc chung khâu nối gân gấp đường khâu phải vững chắc, áp sát đầu gân với nhau, khơng chồng kích thích
+ Kỹ thuật khâu gân gấp:
-Đường rạch da vào gân thường mở thêm đường phụ hai đầu vết thương tạo đường rạch chữ Z
-Sau cắt lọc mép: vết thương, ta bộc lộ đầu gân, cắt gọn đầu gân thật tiết kiệm - Khâu nối gân nhỏ kích thích lại bền để bệnh nhân tập sớm mà
(90)
không lo đứt
- Sau khâu nối phải bất động chi tư trùng gân tuần
+ Phương pháp khâu nối gân gấp trì hỗn Hallovich (Bungari) (khâu gân thì) áp dụng cho đứt gân gấp ngón tay vùng cấm
- Thì 1: cắt lọc VT, khâu nối đầu trung tâm gân GCN GCS với
- Thì 2: Sau 12- 15 ngày mổ tiếp 2, lúc chỡ nối đầu trung tâm gân gấp liền, cần cắt gân gấp nông cổ tay, trải nối phục hồi gân gấp sâu ngón tay
- Hiện có loại Nilon 4/0 5/0 bền chắc, kích thích nên nhiều tác giả chủ trương khâu nối gân gấp kỳ đầu kể vùng cấm cho tập sớm để nhằm chống dính
* Thương tổn gân duỗi:
Vết thương đứt gân d̃i sau cắt lọc khâu nối kỳ đầu thường đem lại kết tốt Thường khâu theo phương pháp khâu hình số da gân khâu theo phương pháp Iselin, bất động tư duỗi
- Khi đứt gân d̃i ngón sát điểm bám tận ta cần bất động ngón tư d̃i tối đa tuần đủ
*Thương tổn làm cụt ngón:
- Với mỏm cụt ngón 1, ta nên cố gắng tồn tối đa độ dài, sau cắt cụt xương thiếu da phải dùng vạt da có cuống ni da để che phủ
-Các đầu ngón tay khác khơng khâu dúm Khi tạo mỏm cụt nên để sẹo phía mu
Khi mỏm cụt chỏm xương ta cần cắt bỏ hết sụn chỏm * Thương tích đầu ngón tay:
- Đầu ngón tay nơi dễ bị thương lao động sinh hoạt - theo Horner (1969), vết thương đầu mút ngón tay chiếm 24% tổng số vết thương bàn tay
-Các thương tổn da: vết sườn, thủng, rách da ta cần lau nước muối ấm với sàn phòng sát khuẩn băng ép
-Khi thương tổn móng tay giường móng: +Giường móng bị rách ta khâu catgus 5.00
+Nếu lộ giường móng, ghép da cấp tính che phần giường móng bị lộ
+ Nếu bong móng móng cịn ngun: Rửa dung dịch nước muối xử lý, cắt lọc lại giường móng đặt lại móng, khâu ép từ phần mềm bên để cố định móng
+ Khi móng bị bong rơi hỏng, cịn 1/4 móng ta lấy bỏ móng, băng gạc mỡ cố gắng giữ lại chân móng để sau có mọc lại
- Với thương tổn da đến tận xương phần xương, đến sớm, vết thương gọn nên cắt lọc tạo hình phủ vạt da có cuống ni từ ngón bên,
(91)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
từ gan tay từ mu bàn tay cánh tay Mục đích nhằm bảo tồn tối đa độ dài ngón tay * Thương tổn xương đốt bàn đốt ngón:
Các vết thương bàn tay có kèm theo gẫy kín gẫy hở xương đốt ngón đốt bàn làm cho việc xử trí phức tạp lên nhiều
Với trường hợp gẫy xương hở, sau cắt lọc vết thương, rửa vết thương ôxy già huyết ấm, lấy bỏ xương vụn kết xương đinh Kirscher nẹp vít Sau mổ cần bất động tăng cường nẹp bột nẹp cramer, nẹp Iselin
Những trường hợp vết thương bàn tay + gẫy kín xương đốt ngón xương đốt bàn, có điều kiện ta nên kết xương bệnh nhân tập sớm
4.2.3 Xử trí vết thương bàn ngón tay đến muộn, đã nhiễm khuẩn a Với vết thương đến muộn
- Sau vô cảm, tiến hành cắt lọc tổ chức da, da, căt dập nát, rửa kỹ huyết ấm, ôxy già, dẫn lưu, khơng khâu kín vết thương mà khâu thưa để chờ, đắp gạc mỡ tẩm kháng sinh Sau 2-3 ngày, kiểm tra thấy vết thương khâu kín thắt chờ
b Vvết thương bàn tay đến muộn nhiễm khuẩn có mủ
- Với vết thương khâu kín tuyến trước cần cắt mổ toang vết thương cho ngâm bàn tay vào dung dịch thuốc tím 1/4000 + thay băng
c Với vết thương ngón tay bị hoạt tử khơ có định cắt bỏ: cắt bỏ ngón hoại tử để hở mỏm cụt hoàn toàn
4.2.4 Xử trí vết thương đứt lìa ngón tay
Hiện phát triển vi phẫu thuật nên trường hợp đứt hồn tồn ngón tay nói mà tỷ lệ sống cao, trường hợp ta cần làm bước sau:
-Băng cầm máu vết thương bàn tay, không garos -Cho dùng thuốc kháng sinh, giảm đau
-Bọc ngón tay bị đứt rời vào gạc vơ trùng túi nilon cho vào phích đá -Đưa bệnh nhân tới Trung tâm phẫu thuật bàn tay
4.2.5 Cận lâm sàng trước mổ
Được xếp phẩu thuật loại I, II nên xét nghiệm cần phải có: -Tổng phân tích tế bào máu 18 thông số, trước gọi CTM -Ts, Tc
-Xét nghiệm nước tiểu thường quy
-Sinh hóa máu < chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin -Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, Protid máu
(92)
-Chụp phim phổi -ECG
- Siêu âm bụng tổng quát 4.2.6 Thuốc sau mổ -Dịch truyền
-Kháng sinh sau mổ Cephalosporine hệ 2, -Giảm đau, kháng viêm, vitamin
5 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
-Các thương tổn (nhẹ) điều trị kịp thời, phương pháp cho kết tốt Đặc biệt điều kiện vi phẫu thuật vi giải phẫu phát triển, nhiều trường hợp thương tổn bàn tay phức tạp điều trị khởi, ví dụ nối ngón tay bị đứt rời
- Nếu xử trí kỳ đầu khơng tốt để lại di chứng nặng nề Ví dụ dính gân, dính khớp
6 DỰ PHÒNG
Tuyên truyền giáo dục cộng đồng luật giao thông lao động
Cần giáo dục học sinh trường phổ thông sở nguyên nhân gây gãy xương để hạn chế tai nạn xảy sinh hoạt học đường
Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu chỗ tốt trường hợp gãy xương để hạn chế biến chứng gãy xương phục hồi chức sau điều trị gãy xương
Các tuyến y tế sở cần chẩn đoán sớm, xử lý gãy xương cánh tay TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Những thương tích hở bàn tay ngón tay: Phẫu thuật bàn tay GS Đặng Kim Châu - NXB Y học 1982 - Trang 110-191
2 Vết thương bàn tay: Bài giảng chấn thương chỉnh hình Bộ mơn chấn thương chỉnh hình viện Quân Y (2006)
3 Bài giảng vết thương bàn tay dành cho lớp Cao học chấn thương chỉnh hình GS.TSKH Nguyễn Văn Nhân (1994)
(93)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VỞ CHỎM QUAY
1 ĐẠI CƯƠNG
- Là phá huỷ đột ngột cấu trúc bên xương nguyên nhân học xảy chỏm quay (25 mm đầu xương quay)
- Gãy chỏm quay chiếm 1,5-4% loại gãy xương 20% tất gãy xương vùng khuỷu
2 PHÂN LOẠI Theo Mason cải biên
-Độ I: Gãy mảnh nhỏ gãy viền chỏm với di lệch tối thiểu (< 2mm) -Độ II: + Gãy viền chỏm, nhiều 30% chỏm quay
+Di lệch > 2-3mm cịn kết hơp xương -Độ III: Gãy nát chỏm quay
-Độ IV: Trật khớp khuỷu, kết hợp gãy chỏm quay với bất kỳ độ
3 ĐIỀU TRỊ
-Độ I: Mang nẹp bột treo tay 2-3 tuần tập vật lí trị liệu -Độ II: Bảo tồn, Kết hợp xương cắt bỏ mảnh gãy lún
+Nếu không kẹt khớp học: bảo tồn độ I, lưu ý có di lệch thứ phát chụp XQ kiểm tra để phẫu thuật
+Nếu kẹt khớp học: phẫu thuật Bệnh nhân nằm ngữa
Rạch da phía trước ngồi khuỷu an tồn, tách giưuax khuỷu duỗi cổ tay trụ, vào chỏm quay Chú ý dây chằng thần kinh gian cốt sau hay bị tổn thương
(94)
Kết hợp xương đinh Kirschner vis xốp, KHX nẹp chữ T nâng đỡ vứt bỏ mảnh nhỏ chỏm quay
Chú ý khâu dây chằng vòng, bao khớp có tổn thương Khâu vết mổ lớp
Chụp XQ kiểm tra
-Độ III: KHX độ II cắt bỏ chỏm quay Rạch da mặt khuỷu
Cắt bỏ mảnh xương chỏm quay, cắt bỏ chỏm quay ngang đài quay màng xương cổ xương quay
Khâu mô mềm để che đầu xương quay bị cắt, ý tổn thương thần kinh gian cốt sau Cầm máu, súc rửa, khâu vết mổ lớp
Đặt nệp bột cánh cẳng bàn tay khuỷu gấp 90° Tập vật lí trị liệu
- Độ IV:
+ Trật khuỷu với gãy chỏm quay độ I: Nắn khuỷu nẹp bột, chụp XQ kiểm tra vận động sớm
+ Trật khuỷu với gãy chỏm quay độ II: Nắn khuỷu, không di lệch nẹp bột bảo tồn, Chụp XQ kiểm tra, di lệch phẫu thuật gãy chỏm quay độ II đơn
+ Trật khuỷu với gãy chỏm quay độ III: Mổ nắn chỉnh KHX đinh Kirschner,vis xốp khơng nên cắt bỏ chỏm quay
4 CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ
Được xếp phẩu thuật loại I, II nên xét nghiệm cần phải có: -Tổng phân tích tế bào máu 18 thông số, trước gọi CTM -Ts, Tc
-Xét nghiệm nước tiểu thường quy
-Sinh hóa máu < chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin -Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, Protid máu
-Chụp phim phổi -ECG
- Siêu âm bụng tổng quát 5 THUỐC SAU MỔ -Dịch truyền
-Kháng sinh sau mổ Cephalosporine hệ 2, -Giảm đau, kháng viêm, vitamin
(95)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
6 BIẾN CHỨNG
-Không vững, di lệch thứ phát, kẹt -Không liền xương
- Liệt thần kinh -Nhiễm trùng
-Hạn chế vận động, vững khuỷu, vẹo khuỷu ngồi,tạo xương lạc chỡ, viêm khớp… TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Bài giảng vết thương bàn tay dành cho lớp Cao học chấn thương chỉnh hình GS.TSKH Nguyễn Văn Nhân (1994)
2.Phác đồ điều trị Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng 2018
(96)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG CẲNG TAY
1 ĐẠI CƯƠNG
Gãy xương cẳng tay hay gặp trẻ em,gấp 10 lần người lớn,thường cần nắn chỉnh, số lớn gãy cành tươi
Là đoạn than xương có màng liên cốt bám,nghĩa vào khoảng 2cm mấu nhị đầu (xương quay) nếp gấp cổ tay 5cm
Ởngười lớn,các loại cần mổ thường là: - Gãy mõm khuỷu
-Gãy chỏm quay -Gãy trật Monteggia -Gãy trật Galeazzi
-Gãy riêng thân xương quay, thân xương trụ, gãy xương cẳng tay 1.1 Gãy mõm khuỷu
Phân loại theo Colton:
-Gãy không di lệch: khe gãy 2mm gấp khuỷu đến 90 độ khe gãy khơng há rộng ra, duỗi khuỷu chủ động chống trọng lực Loại điều trị bảo tồn
-Gãy di lệch: thường phải mổ
+Gãy bong mảnh nhỏ, thường gặp người già +Gãy ngang chéo
+ Gãy vụn thường chấn thương trực tiếp từ phía sau khuỷu, ổ gãy bị vụn nhiều mảnh,có thể kèm theo gãy đầu xương cánh tay, kèm gãy chỏm quay, gãy thân xương cẳng tay
+Gãy trật khuỷu trước: mỏm khuỷu gãy làm xương trụ trật trước với xương quay,thường lực đánh mạnh vào mặt sau khuỷu
Điều trị:
Gãy không di lệch: Bất động nẹp bột gấp khuỷu chừng 45 độ Sau tuần bỏ nẹp tập vận động muốn gấp khuỷu 90 độ chờ liền xương Người già, bất động khoảng tuần
Gãy di lệch:
-Không mổ người già, bị tâm thần, bị lệ thuộc thuốc -Người trẻ nên mổ cố định vững cho tập sớm:
+ Cách phổ biến mỏm khuỷu bị gãy ngang,gãy chéo ngắn, gãy di lệch phương pháp néo ép với đinh Kirschner theo hướng dọc néo ép thép số
(97)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh + Gãy chéo nhiều, nên dùng vis xiết chặt nén ép diện gãy, thêm phương pháp néo ép hay nẹp vis phía sau
+Gãy vụn: lấy bỏ mỏm khuỷu,khâu lại gân tam đầu,cho cử động sớm Biến chứng:
-Giảm cử động khớp duỗi -Viêm khớp sau chấn thương -Không liền xương
-Tổn thương thần kinh trụ 1.2 Gãy chỏm quay Phân loại theo Mason:
-Kiểu 1: gãy không di lệch,gãy bờ chỏm -Kiểu 2: gãy bờ chỏm di lệch
-Kiểu 3: gãy chỏm nhiều mảnh
-Kiểu 4: gãy chỏm nhiều mảnh kèm trật khuỷu sau Điều trị:
-Gãy di lệch, gãy chỏm quay trẻ em điều trị không mổ thường cho kết tốt -Các loại gãy nên mổ:
+Gãy có nhiều mảnh
+Gãy chỏm 1/3 mặt khớp,nhất phạm khớp quay trụ +Gãy có mảnh rời nằm khớp khuỷu
+Gãy cổ xương quay gập góc nhiều,cản quay,thường gặp trẻ em 1.3 Gãy trật Monteggia
-Phân loại theo Bado: kiểu
Kiểu 1: chiếm 60% gãy 1/3 xương trụ,gấp góc mở sau, làm trật chỏm quay trước
Kiểu 2: chiếm 15% gãy 1/3 xương trụ gập góc mở trước làm trật chỏm quay sau sau ngồi.Có gãy chỏm quay
Kiểu 3: chiếm 20% gãy xương trụ hành xương mỏm vẹt trật chỏm quay hay trước, thường gặp trẻ em
Kiểu 4: chiếm 5% gãy xương trụ 1/3 gập góc, trật chỏm xương quẩy trước kèm gãy 1/3 xương quay lồi củ nhị đầu
-Chỉ định điều trị:
Tình trạng gãy cấp tính,chỏm quay trật nắn kín,khơng nên mổ.Cần cố định ổ gãy xương trụ cho vững nẹp vis A.O có néo ép(1/3 xương trụ có lịng tủy rộng) đinh Kirschner(1/3 xương trụ có lịng tủy hẹp)
(98)
Tình trạng gãy cấp tính,nếu chỏm quay khơng vào hết chèn dây chằng vịng hay chèn bao khớp, cần mổ nắn trật chỏm,khâu lại dây chằng vòng cố định ổ gãy xương trụ
Khi bị tổn thương cũ (đã tuần) chỏm trật không nắn vào ổ gãy xương trụ kết hợp xương khơng vững,cịn gập góc,cho nên chỏm quay bị trật.Chỉ định cắt bỏ chỏm.Ổ gãy xương trụ cần kết hợp xương vững,thẳng trục, thường dùng nẹp vis nhồi thêm xương xốp
Ở trẻ em thương điều trị không mổ, người lớn thường nên mổ,ở trẻ em bị gãy trật Monteggia cũ, thái độ xử trí gặp khó khăn.Thường chờ cho trẻ hết lớn mổ sửa- Gia đình trẻ khó thơng cảm
1.4 Gãy Galeazzi
Gãy 1/3Dưới thân xương quay có di lệch gập góc/di lệch chồng + trật khớp quay trụ
Loại gãy thường gặp chế chấn thương trực tiếp Điều trị:
Nguyên tắc: Phúc hồi tốt hình thể xương quay để tạo điều kiện phục hồi khớp quay- trụ
Điều trị thực thụ: * Bão tồn:
-Chỉ định: Bó bột cánh-bàn tay gãy vững gãy xương trẻ em *Phẫu thuật:
-Chỉ định: Đối với gãy xương hở,gãy chéo vát,nắn chỉnh không hết di lệch di lệch thứ phát bột
-Phương pháp: kết xương nẹp vis AO có néo ép DCP 6-8 lỗ -Để bột cánh – bàn tay tuần
1.5 Gãy xương cẳng tay (xương quay xương trụ) Phân loại theo AO-ASIF:
Loại A: Gãy đơn giản
A1: Gãy xương trụ (xương quay lành) A2: Gãy xương quay (xương trụ lành) A3: Gãy xương
Loại B: Gãy có mảnh cánh bướm
B1: Gãy cánh bướm xương trụ (xương quay lành B2: Gãy mảnh cánh bướm xương quay (xương trụ lành)
(99)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh Loại C: Gãy phức tạp: tầng, vụn mảnh
C1: Gãy phức tạp riêng trụ (quay lành) C2: Gãy phức tạp riêng quay (trụ lành) C3: Gãy phức tạp xương
1.6 Gãy thân xương quay (trụ) Chỉ định phẫu thuật:
-Cố định ngoài:
+Gãy hở, vụn nhiều mảnh
+Gãy hở, tổn thương da phần mềm nặng -Mổ cố định bên trong:
+ Gãy hở
+Gãy xương quay(trụ) di lệch
+Gãy có biến chứng: chèn ép khoang, tổn thương mạch máu +Điều trị bảo tồn thất bại
-Điều trị bảo tồn:
+Gãy thân xương quay (trụ) không di lệch +Gãy thân xương quay(trụ) trẻ em
+Gãy thân xương quay(trụ) người cao tuổi
+Gãy thân xương quay(trụ) kèm theo bệnh lý đái tháo đường,suy tim +Cán chuyên khoa: Phẫu thuật viên có kinh nghiệm kết hợp xương
-Phương tiện:
+Bộ dụng cụ thông thường
+Dụng cụ chuyên dung khoan điện, nẹp vis, đinh kirschner -Người bệnh:
+Được giải thích hiểu chấp nhận rủi ro phẫu thuật +Hồ sơ bệnh án quy định
* Các bước tiến hành: Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa
Vơ cảm: Gây mê nội khí quản, tê tùng tê tĩnh mạch Kỹ thuật:
- Đường vào xương quay đường Henry (là đường thẳng nối từ chỏm quay đến mỏm trâm quay), đường vào xương trụ đường phía sau dọc theo mào trụ
-Bộc lộ vào vùng gãy, lấy hết máu tụ tô chức dập nát, -Bốc tách làm đầu gãy
(100)
- Dùng nẹp vis A.O loại có nén ép DCP 6-8 lỡ, nẹp khoá (Locking-plate) dùng đinh Kirschner cố định ổ gãy
-Đóng vết mổ lớp -Đeo tay ngang qua ngực Theo dõi:
+Kháng sinh 5- ngày
+Thay băng, cắt sau 10 ngày 2 CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ
-Được xếp phẩu thuật loại I, II nên xét nghiệm cần phải có: -Tổng phân tích tế bào máu 18 thơng số, trước gọi CTM -Ts, Tc
-Xét nghiệm nước tiểu thường quy
-Sinh hóa máu < chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin -Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, Protid máu
-Chụp phim phổi -ECG
- Siêu âm bụng tổng quát
3.THUỐC SAU MỔ
-Dịch truyền
-Kháng sinh sau mổ Cephalosporine hệ 2, -Giảm đau, kháng viêm, vitamin
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Phác đồ điều trị Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng 2018
(101)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY
1.ĐẠI CƯƠNG
Gãy thân xương cánh tay chiếm khoảng 3% gãy xương nói chung, lựa chọn nhiều phương pháp điều trị, kết điều trị bảo tồn phẫu thuật tương đương Tuy nhiên trước gãy xương bệnh nhân cụ thể, đòi hỏi phải có kiến thức giải phẫu chức cánh tay để lựa chọn đắn phương pháp điều trị mang lại kết tối ưu
Nguyên nhân:
- Thường chế chấn thương gián tiếp ngã chống tay, tai nạn sinh hoạt Cơ chế chấn thương trực tiếp gặp tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tệ nạn xã hội đánh nhau, đâm chém vết thương hỏa khí, thường gây gãy hở
-Giải phẫu bệnh -Đường gãy
-Thân xương cánh tay giới hạn từ bờ chỗ bám ngực lớn xuống đến giới hạn mõm lồi cầu xương cánh tay Đường gãy bao gồm:
-Đường gãy ngang -Đường gãy chéo -Đường gãy xoắn -Gãy có mảnh rời -Gãy vụn
-Hướng di lệch
- Tùy theo vị trí chỡ gãy, lực tác dụng lên thân xương khác nhau, dẫn đến hướng di lệch đặc thù sau:
+Gãy chỗ bám ngực lớn: Đầu bị di lệch dạng xoay lực kéo khối xoay (cơ gai, gai, vai)
+ Gãy chỗ bám ngực lớn chỗ bám delta: Đầu khép (do ngực lớn kéo), đầu di lệch lên (do delta kéo)
+ Gãy chỗ bám delta: Đầu dạng, đầu di lệch lên co kéo (khơng có đối kháng)
2 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN 2.1 Triệu chứng
2.1.1 Triệu chứng lâm sàng
Nạn nhân có triệu chứng chủ yếu gãy xương đau, cánh tay, bầm tím, sưng, biến dạng, sờ có điểm đau chói, tiếng lạo xạo, ngắn chi cử động bất thường
(102)
tại điểm gãy triệu chứng thường gặp Ngoài phải đặc biệt ý đến tổn thương thần kinh mạch máu liên quan, bao gồm dấu hiệu tổn thương thần kinh quay hay gặp, tổn thương động mạch cánh tay, thường biểu mạch quay khó bắt khơng bắt Nếu có vết xây xát, rách da, vết thương phải nghĩ đến gãy hở, đòi hỏi điều trị cấp cứu
2.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng
Chụp phim X- quang chuẩn lấy hết khớp vai khớp khuỷu tay hai bình diện vng góc với nhau, thường phải dịch chuyển thay đổi tư bệnh nhân để chụp, không nên xoay cánh tay để chụp Trên phim ghi nhận vị trí gãy, đường gãy, di lệch, mảnh rời ,trong trường hợp gãy bệnh lý, cần khám nghiệm thêm phim chụp cắt lớp xương, chụp cắt lớp xử lý vi tính (CT Scanner), chụp cộng hưởng từ (MRI) để nắm giới hạn xương bệnh lý trước định điều trị
2.2 Chẩn đoán
Dựa vào triệu chứng lâm sàng đặc hiệu biến dạng, cử động bất thường, tiếng lạo xạo hình ảnh chẩn đoán (X-quang, MRI )
3 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Có nhiều phương pháp khác áp dụng để điều trị gãy thân xương cánh tay, đem lại kết tốt đẹp Trong y văn, người ta đề cập nhiều đến tỷ lệ chậm liền xương không liền xương phương pháp bảo tồn Tuy nhiên, tiến gần kỹ thuật nắn xương, bất động chi nẹp bột, bó bột, nẹp plastic làm giảm bớt đáng kể di chứng làm cho phương pháp điều trị bảo tồn trở thành phương pháp chọn lựa điều trị gãy thân xương cánh tay Trong đó, tiến kỹ thuật bất động xương hai mươi năm qua làm cho phương pháp điều trị gãy thân xương cánh tay phẫu thuật đem lại kết lý tưởng, đặc biệt đem lại kết chức sớm
3.1 Điều trị bảo tồn (không mổ)
- Thường không đạt hình dạng giải phẫu xương tốt, Klenerman cho thấy gập góc trước 200 gập vào tối đa 300 cóthể chấp nhận thân xương cánh tay Cần phải thao dõi kiểm tra thường xuyên mong đem lại kết mỹ mãn Tùy thuộc vào kiểu gãy xương, chế chấn thương, mức độ chấn thương mạnh hay nhẹ, mức độ sưng nề, tổn thương phần mềm, nhu cầu yêu cầu bệnh nhân mà lựa chọn phương pháp khác Các phương pháp bảo tồn bao gồm:
Bột cánh tay treo:
- Phương pháp Caldwell giới thiệu năm 1933, ngày vẫn xem phương pháp điều trị gãy thân xương cánh tay Nó áp dụng tốt trường hợp gãy chéo, gãy xoắn gãy ngang có chồng ngắn Thời gian đầu, có ý nghĩa
(103)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh nắn thẳng trục chữa di lệch chồng ngắn, kiểm tra kéo nắn đạt yêu cầu, chuyển sang phương pháp điều trị khác vẫn trì tiếp tục Một lựa chọn trì tiếp tục bột cánh tay treo phải theo dõi kiểm tra X-quang tình trạng xương bị kéo giãn khả không liền xương
- Kỹ thuật phương pháp bó bột tương đối nhẹ, từ 2cm chỗ gãy đến cổ tay với khuỷu gấp 900 cẳng tay tư trung gian, móc tạ 2-3 kg khủyu, thời
gian 8-10 tuần Hướng dẫn bệnh nhân luôn để cánh tay tư thẳng đứng nửa thẳng đứng, xương cánh tay bị kéo nắn được, phải chụp X - quang kiểm tra tuần - tuần đầu Hạn chế phương pháp bao gồm ngắn chi, gập góc, biến dạng xoay, chậm liền xương không liền xương Các biến chứng hay gặp bệnh nhâ béo mập, không chịu hợp tác trình điều trị Tuy nhiên, hầu hết tác giả báo cáo tỷ lệ liền xương từ 93-96% áp dụng phương pháp
Băng tam giác:
Do Gilchrist mô tả, phương pháp đơn giản, rẻ tiền, dễ làm, áp dụng gãy khơng di lệch di lệch trẻ tuổi, người già không chịu phương pháp khác Có thể dùng nhiều loại chất đệm khác chêm nách để điều chỉnh độ gập góc ổ gãy
Nẹp bột chữ U (Coaptation splint):
Chỉ định gãy xương mới, điều trị tạm thời lúc đầu, trường hợp gãy khơng di lệch di lệch, trường hợp bệnh nhân chịu đựng phương pháp bó bột cánh tay treo Bột ôm hết nách, ôm vòng qua khối Delta ôm lấy khuỷu Ưu điểm bàn tay cổ tay vận động tự do, khuỷu vận động phần Nhược điểm kích thích khó chịu vùng nách, thường liền xương tư gập góc chi bị ngắn ít, bệnh nhân khó chịu
Bột ngực vai cánh tay:
Bột ôm ngực, vai cánh tay, cánh tay tư dạng, ưu điểm bất động tương đối cánh tay, dùng q nặng gây khó chịu cho bệnh nhân, lại gây hạn chế vận động vai tay để tư dạng lâu khó chịu Ngày nay, bột thay nẹp nhựa dẻo (abduction splint) nhẹ thuận tiện
Bao ôm cánh tay
Là phương pháp điều trị bảo tồn đại nhất, Sarmiento đề xướng năm 1977 Bao ôm đoạn thân cánh tay ép thủy lực Phương pháp đại diện cho ưu việt điều trị bảo tồn không mổ gãy thân xương cánh tay Chỉ định gãy thân xương cánh tay hết sưng nề (trước bất động kỹ thuật trên), bệnh nhân dẫn để cánh tay xi dọc thân nhiều tốt Khi bệnh nhân tự dạng
(104)
tay 900 tháo bỏ phương tiện Ưu điểm cho phép vận động toàn
chi trên, tỷ lệ liền xương báo cáo đạt 96-100% Chỉ định:
-Cố định ngoài: Gãy vụn nhiều mảnh -Gãy hở tổn thương da phần mềm nặng -Gãy nặng có khuyết xương
-Khớp giả nhiễm trùng 3.2 Mổ cố định bên trong
Khi điều trị bảo tồn, vị trí xương kém,can dính,khơng thẳng trục Có tổn thương phối hợp, cần vận động sớm
Gãy hở, nắn không hiệu
Gãy bệnh lý (do K di căn) cần cố định Đối với bệnh lý,đóng đinh cho vững dễ chịu quan trọng liền xương.Có hốc rộng, dễ nhồi thêm xi măng
Gãy kèm theo tổn thương mạch máu lớn
Gãy xoắn 1/3 xương cánh tay, nắn dễ bị liệt thần kinh quay Bị bệnh lý thần kinh Parkinson
Khi phải kéo liên tục chi nên mổ chi Phải điều trị bảo tồn trường hợp:
-Gãy thân xương cánh tay trẻ em
-Gãy thân xương cánh tay người cao tuổi
-Gãy thân xương cánh tay kèm theo bệnh lý đái tháo đường,suy tim
-Cán chuyên khoa: Phẫu thuật viên có kinh nghiệm kết hợp xương -Phương tiện:
+Bộ dụng cụ thông thường
+Dụng cụ chuyên dung khoan điện, nẹp vis, đinh kirschner
-Người bệnh: Được giải thích hiểu chấp nhận rủi ro phẫu thuật -Hồ sơ bệnh án quy định
* Các bước tiến hành:
-Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa
-Vô cảm: gây mê nội khí quản, tê tùng tê tĩnh mạch -Kỹ thuật:
+ Phương pháp:
•Gãy cao thân xương vào rãnh delta- ngực •Gãy 1/3 trên, vào qua bở nhị đầu
(105)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
• Gãy 1/3 giữa, qua bờ nhị đầu, tránh thần kinh sau xương • Gãy 1/3 vào đường rãnh giữa, phía sau qua thớ tam đầu
+ Cách kết hợp xương:
• Dùng nẹp vis: Áp dụng mổ nẹp vis cho nhiều loại: gãy ngang, gãy chéo ngắn-> dung nẹp AO 6-8 lỡ
• Gãy có mảnh: dung nẹp lỡ
•Gãy chéo dài, gãy xoắn cho vis xiết lại (lag screw), sau mổ làm thêm nẹp đỡ bên đến liền
•Đinh nội tủy: dùng trường hợp sau: gãy bệnh nhân đa chấn thương, gãy kèm bỏng, gãy có tình trạng nghèo chất xương, gãy bệnh lí, gãy tầng Có cách đóng đinh: Một là, đóng xuối từ xuống qua cửa sổ mấu động lớn, bên ngồi rãnh nhị đầu Hai là, đóng ngược lên qua lỗ cửa sổ mở chéo vào xương hố mỏm khuỷu cm
3.3 Cận lâm sàng trước mổ
Được xếp phẩu thuật loại I, II nên xét nghiệm cần phải có: -Tổng phân tích tế bào máu 18 thơng số, trước gọi CTM -Ts, Tc
-Xét nghiệm nước tiểu thường quy
-Sinh hóa máu < chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin -Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, Protid máu
-Chụp phim phổi -ECG
- Siêu âm bụng tổng quát 3.4 Thuốc sau mổ
-Dịch truyền
-Kháng sinh sau mổ Cephalosporine hệ 2, -Giảm đau, kháng viêm, vitamin
4 THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN Theo dõi:
• Kháng sinh 5- ngày
• Thay băng, cắt sau 10 ngày • Tập vận động khớp vai, khớp khuỷu
•Đinh Kirschner có thề tụt ngồi vận động, theo dõi rút sớm sau tháng Xử trí:
Thường gặp gãy thân xương có tổn thương gây liệt thần kinh quay: Nói chung, điều trị bảo tồn xương gãy,đặt nẹp duỗi cổ bàn tay Đa số thần kinh thường tự phục hồi, sau -4
(106)
tháng xương liền mà thần kinh khơng phục hồi mổ thăm dò thần kinh trường hợp phải mổ thám sát thần kinh gãy hở có liệt thần kinh quay:
+Thần kinh quay bị kẹt đầu gãy
+ gãy xương có định mổ gãy nhiều xương, gãy tầng kèm thương tổn mạch máu lớn mổ kết hợp xương kiểm tra thần kinh
+Nhiễm khuần: mở rộng vết thương để dẫn lưu TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Phác đồ điều trị Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng 2018
(107)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
B CHI DƯỚI
(108)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY MẮT CÁ
1 ĐẠI CƯƠNG
* Phân loại theo Danis Weber 1.1 Kiểu A
Do cổ chân bị khép bàn chân bị xoay Cơ chế làm gãy ngang mắt cá ngồi ngang hay trần xương sên, kèm gãy chéo mắt cá Ta thấy lực kéo gây gãy ngang lực nén gây gãy chéo mắt cá
1.2 Kiểu B
Do cổ chân bị dạng bàn chân bị xoay Cơ chế làm rách dây chàng chày mác gãy mắt cá hay rách dây chàng delta
1.3 Kiểu C
C1: gãy dạng cổ chân làm xương mác gãy chéo, dây chàng chày mác Dây chàng thường bị đứt
C2: gãy dạng xoay cổ chân làm xương mác gãy cao màng liên cốt bị rách rộng
2.CHẨN ĐOÁN
2.1 Lâm sàng
-Sưng đau cổ chân, bầm tím, khám mạch máu thần kinh -Ấn đau, nghe tiếng lạo xạo, đau dọc theo xương mác -Hạn chế vận động cổ bàn chân, biến dạng cổ chân 2.2 Cận lâm sàng
- Chụp Xquang tư thẳng nghiêng 3 ĐIỀU TRỊ
3.1 Gãy mắt cá trong
Gãy mắt cá không di lệch bó bột, bệnh nhân có yêu cầu cao nên mổ kết hợp xương cho liền phục hồi chức sớm
Gãy mắt di lệch người trẻ
Gãy bong mỏm mắt cá gọng mộng vẫn vững, khơng mổ di lệch nhiều phải mổ
Phương tiện: vít xốp, đinh Kirschner 3.2 Gãy riêng mắt cá ngồi
-Bó bột thấy khơng có trật xương sên -Mổ xương sên trật phần 3.3 Gãy mắt cá
(109)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh Chỉ định điều trị bảo tồn gãy mắt cá chân: Điều trị bảo tồn thường áp dụng cho trường hợp gãy Weber A, Weber B ổ gãy vững Đối với Weber B có mảnh rời khơng vững Weber C dễ bị di lệch thứ phát, cần cân nhắc đến định phẫu thuật
Khớp cổ chân khớp chịu lực cần mềm dẻo Sự vững khớp phụ thuộc vào độ vững gọng chày-mác hệ thống dây chằng Do điều trị bảo tồn gãy mắt cá chân cần phải nắn chỉnh hoàn toàn di lệch xương gãy, phục hồi mặt khớp, bất động vững để tránh di lệch thứ phát, nhằm đạt lành xương phục hồi tốt
3.4 Điều trị bảo tồn gãy mắt cá chân
3.4.1.Nắn hết di lệch xương gãy: Nắn vài đầu sau chấn thương dễ thành công Trong trường hợp cổ chân sưng nề nhiều, có nốt phỏng nước, đặt nẹp cẳng-bàn chân kê chân cao vài ngày để giảm bớt sưng nề sau nắn
3.4.2 Bó bợt: Khi bó bột cần ý bột phía ngang lồi củ chày, phía ngồi chỏm xương mác để tránh chèn ép thần kinh hơng khoeo ngồi Bột mặt lịng bàn chân đến hết đầu ngón chân, bột mặt mu bàn chân đến hết vùng kẽ ngón Cần nhớ ghi chép đầy đủ thông số bột
3.4.3 Kiểm tra x-quang sau bó bột: Chụp x-quang bình diện: thẳng (cổ chân xoay 15-200), bình diện nghiêng Nếu thấy khơng tốt phải nắn lại chụp XQ kiểm tra
3.4.4 Theo dõi bệnh nhân (BN) mang bột
Tất bệnh nhân sau bó bột tái khám sau tuần Trong tuần đầu cần theo dõi lỏng bột, chèn ép bột điều chỉnh di lệch thứ phát, mắt cá di lệch nhiều chèn ép phần mềm gọng chày-mác tốc rộng nên đề nghị mổ để kết hợp xương
3.4.5 Điều trị phẫu thuật
-Khi điều trị bảo tồn khơng có kết -Đối với loại gãy chế ngửa bàn chân -Đối với mảnh gãy to phía sau
-Đặc biệt laoij gãy dây chằng loại gãy hở đến sớm -Với loại gãy có di lệch lớn mà tình trạng da phần mềm tốt -Kỹ thuật:
+Cần nắn chỉnh tốt, kết hợp xương vững sau mở ổ gãy
+Xương mác cần nắn kết hợp xương trước tiên, đến mắt cá trong, sau
(110)
+Đối với trường hợp tốc nhiều gọng chày mác dùng vis để cố định xương chày xương mác
+Đối với gãy hở độ 1, đến sớm cần mổ KHX bất động bột
+Trường hợp gãy thấp mà khơng KHX bên dung cố định 3.5 Cận lâm sàng trước mổ
Được xếp phẩu thuật loại I, II nên xét nghiệm cần phải có: -Tổng phân tích tế bào máu 18 thông số, trước gọi CTM -Ts, Tc
-Xét nghiệm nước tiểu thường quy
-Sinh hóa máu < chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin -Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, Protid máu
-Chụp phim phổi -ECG
- Siêu âm bụng tổng quát 3.6 Thuốc sau mổ
-Dịch truyền
-Kháng sinh sau mổ Cephalosporine hệ 2, -Giảm đau, kháng viêm, vitamin
4 TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG -Nhiễm trùng vết mổ
-Hạn chế vận động, -Cứng khớp cổ chân
-Tổn thuong thần kinh mạch máu… 5 DỰ PHÒNG
Tuyên truyền giáo dục cộng đồng luật giao thông lao động
Cần giáo dục học sinh trường phổ thông sở nguyên nhân gây gãy xương để hạn chế tai nạn xảy sinh hoạt học đường
Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu chỗ tốt trường hợp gãy xương để hạn chế biến chứng gãy xương phục hồi chức sau điều trị gãy xương
Các tuyến y tế sở cần chẩn đoán sớm, xử lý TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Phác đồ điều trị Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng 2018
(111)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CHÀY
1 ĐẠI CƯƠNG
Tuy biết đến từ lâu song trước kỷ 18, có tiến hiểu biết điều trị thương tổn gãy cổ chân Năm 1768, Pott mổ tả bệnh nhân gãy xương mác phần kèm đứt dây chẳng bên trật phần xương sên Năm 1819, Dupuytren nghiên cứu thực nghiệm, nhấn mạnh tư dạng bàn chân chế thương tổn mắt cá
-Gãy thêm bờ sau xương chày biết từ đầu kỷ 19, sau gọi gãy ba mắt cá o Lane (1844) người mổ nắn phục hồi giải phẫu cổ chân
o Nhóm AO từ 1953 nêu vai trò mổ nắn giải phẫu, cố định vững phục hồi chức sớm
o Gần thử nẹp vis chất hữu để đỡ phải mổ lại lấy bỏ kim loại, theo dõi thấy tỉ lệ liền xương biến chứng cũ, song số bị gãy giá đắt
2 NGUYÊN NHÂN Có nhóm khác nhau:
o Sau chấn thương gián tiếp: ví dụ chạy sa chân xuống hố hay gãy chéo xoắn nơi xương bị yếu (chỗ nối 1/3 giữa-1/3 dưới) xương mác bị gãy cao, xương nhọn chọc thủng da sạch, sau nắn dễ di lệch thứ phát thương cần nằm viện kéo tạ
o Sau chấn thương trực tiếp: ví dụ tai nạn giao thông: đường gãy thường ngang nơi bị va chạm, hai xương gãy ngang mức nhau, bị hở nhiều bẩn nhiều Tuy di lệch thứ phát, phần nhiều cần điều trị ngoại trú
3 CHẨN ĐOÁN
3.1 Chẩn đoán xác định 3.1.1 Lâm sàng
Dấu hiệu gãy xương chắn: - Lạo xạo xương
-Biến dạng trục chi -Cử động bất thương
-Đau: xảy sau chấn thương -Sưng nề bầm tím vùng gãy xương -Giảm chi gãy
-Độ I: rách da 1cm
(112)
-Độ IIIA: rách da 10cm kèm thương tổn phần mềm lớn không lộ xương -Độ IIIB: thương tổn phần mềm lớn lộ xương phải chuyển vạt che xương -Độ IIIC: gãy xương kèm đứt mạch máu lớn phải mổ phục hồi mạch máu 3.1.2 Cận lâm sàng
- Ngoài phim XQ chụp thẳng nghiêng, nên yêu cầu thêm tư xoay 20°, 45° xoay 35°, 65°với tư cổ chân vuông bàn chân xoay 10°, khe khớp cổ chân quay xương sên cần hẹp khoảng 2mm Khi khe sáng rộng q 3mm có tốc khớp cổ chân
4 ĐIỀU TRỊ
4.1 Nguyên tắc điều trị o Điều trị bảo tồn
-Bó bột với trường hợp gãy không di lệch số trường hợp di lệch -Với trẻ nhỏ, hầu hết điều trị bảo tồn
o Điều trị phẫu thuật
- Gãy di lệch người lớn với trường hợp gãy không di lệch di lệch, cân nhắc định phẫu thuật
-Gãy có mảnh rời to, dễ kết hợp xương -Tình trạng da tốt, khơng loạn dưỡng
-Phẫu thuật viên quen mổ có phương tiện 4.2 Điều trị cụ thể
o Chỉnh hình:
-Gãy di lệch: bó bột rạch dọc
-Gãy nhiều mảnh, gãy lún có tình trạng da xấu (nốt phỏng, loạn dưỡng…), người già nên xuyên đinh kéo tạ, xuyên qua xương gót, đặt khung Braun, kéo tạ 6-8 tuần bó bột Để đỡ phải nằm viện lâu, kéo nắn xuyên đinh xương chày xương gót, sau bó bột trùm đinh
o Phẫu thuật:
-Nếu vùng gãy sưng nề nhiều, nên gác chân cao 4-5 hôm cho đỡ sưng nề mổ
- Mổ xương chày trước với đường rạch da đến xương, khơng bóc nhiều lớp Mắt cá gãy, kết hợp xương với vis Mảnh gãy xương chày đặt lại, ghim tạm kim Kirschner, kết hợp xương với nẹp vis Nơi bị vỡ xương nhiều nên ghép miếng xương xốp Kết hợp xương mác với nẹp lịng máng Bó bột rạch dọc Sau 10 hơm bó bột tròn để 6-8 tuần
- Đối với gãy phức tạp chất lượng xương kém phải dung nẹp khoá (Locking plate)
(113)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh -Nếu vỡ vụn đầu xương chày trần ổ khớp, có mổ hàn khớp chày sên với chốt xương to phía trước
4.3 Cận lâm sàng trước mổ
Được xếp phẩu thuật loại I, II nên xét nghiệm cần phải có: -Tổng phân tích tế bào máu 18 thơng số, trước gọi CTM -Ts, Tc
-Xét nghiệm nước tiểu thường quy
-Sinh hóa máu < chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin -Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, Protid máu
-Chụp phim phổi -ECG
-Siêu âm bụng tổng quát 4.4 Thuốc sau mổ -Dịch truyền
-Kháng sinh sau mổ Cephalosporine hệ 2, -Giảm đau, kháng viêm, vitamin
5 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG 5.1 Tiến triển
Gãy xương cẳng chân điều trị chỉnh hình kết tốt, tỉ lệ lệch trục phải mổ lại 2-3% Tuy nhiên tiến kỹ thuật, định chỉnh hình bị rút hẹp, mở rộng định mổ với nẹp vis có ép DCP, có nhiều tiến vô khuẩn, hạ tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ xương
5.2 Biến chứng o Biến chứng ngay:
-Sốc chấn thương, đặc biệt gãy xương hở -Tổn thương thần kinh, mạch máu
-Hội chứng chèn ép khoang o Biến chứng sớm:
-Nhiễm khuẩn, nặng hoại thư sinh
- Rối loạn dinh dưỡng: cẳng chân sưng nề, nhiều nốt phỏng nước da Từ nốt phỏng nước dẫn đến nhiễm trùng vào sâu xương
o Biến chứng muộn
-Chậm liền: sau 4-5 tháng mà xương khơng liền
- Khớp giả: ngồi tháng mà xương không liền, cần mổ ghép xương cố định lại xương
(114)
-Can lệch gây nên ngắn chi, lệch trụ chi, làm bệnh nhân không lại -Viêm xương, sau gãy xương hở, điều trị phức tạp tốn kém 6 DỰ PHÒNG
Tuyên truyền giáo dục cộng đồng luật giao thông lao động
Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu chỗ bất động gãy xương tốt trường hợp gãy xương để hạn chế biến chứng
Đối với tuyến y tế sở cần chẩn đoán sớm, xử lý chuyển lên tuyến y tế chuyên khoa điều trị sớm để giảm thiểu biến chứng
Giáo dục cho bệnh nhân tập luyện phục hồi chức sau điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Nguyễn Đức Phúc: Chấn thương chỉnh hình 2013 2.Phác đồ điều trị Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng 2018
(115)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
PĐ 26: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY 1 ĐẠI CƯƠNG
- Mâm chày phần xương xốp có bề mặt sụn cấu tạo nên phần khớp gối Khi người ta đứng lồi cầu xương đùi đè lên mâm chày trọng lượng thể dồn lên mâm chày để xuống cẳng chân Như mâm chày phần xương chịu sức nặng toàn thể
-Mâm chày phần xương xốp nên gãy dễ liền xương xương xốp nên gãy dễ bị lún xương Mâm chày có mặt sụn khớp nên gãy làm phẳng sụn khớp, bề mặt khớp bị khấp khểnh Khi nắn chỉnh khơng xác gây hạn chế vận động khớp làm nhanh thoái hoá khớp sau
-Vì xương xốp nên sau phẫu thuật kết hợp xương bệnh nhân không phép chống chân sau phẫu thuật mâm chày bị bung sức nặng thể Thời gian để xương liền khoảng ba tháng sau ba tháng bệnh nhân chống chân xuống đất tăng lực chống chân chịu toàn sức nặng thể mà không gây đau
-Tuỳ theo loại gãy xương, kiểu kết hợp xương trọng lượng thể mà thời gian phép
chống chân thay đổi không ba tháng Thời gian bình phục để lại bình thường, gấp d̃i gối bình thường thơng thường khoảng 6-8 tháng
2 NGUYÊN NHÂN
Mâm chày vỡ sau chấn thương có lượng cao tai nạn xe cộ, thể thao, ngã Người già lỗng xương cịn bị chấn thương nhẹ
Lực chấn thương từ vào bên, hay gây vỡ mâm chày
3.CHẨN ĐOÁN
3.1.Chẩn đoán xác định 3.1.1 Lâm sàng
Dấu hiệu gãy xương chắn: -Lạo xạo xương
-Biến dạng trục chi -Cử động bất thương
(116)
chứng chèn ép khoang, đo áp lực khoang Thấy có dấu hiệu thương tổn mạch máu, ví dụ bị gãy trật, cần chụp mạch máu, XQ, CT scan…
Phân loại: SCHATZKER (1979):
-Loại I: gãy chẻ hoàn toàn mâm chày
-Loại II: gãy chẻ mâm chày kèm mặt khớp lún vào hành xương
-Loại III: gãy lún hoàn toàn trung tâm mâm chày mà bờ xương nguyên vẹn -Loại IV: gãy mâm chày
-Loại V: gãy diện mâm chày (trong ngoài)
-Loại III: gãy lún hoàn toàn trung tâm mâm chày ngồi mà bờ xương cịn ngun vẹn -Loại IV: gãy mâm chày
-Loại V: gãy diện mâm chày (trong ngoài)
(117)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
3.1.2 Cận lâm sàng XQ gối:
-Bình diện trước sau, nghiêng, chiếu chéo xoay xoay 40° nên thực
-Bình diện mâm chày chùm tia phóng nghiêng 5-10° dùng đánh giá cấp kênh mặt khớp
-Bình diện có bác sĩ kéo thường giúp ích chấn thương lượng cao với tác động mạnh gãy hành thân xương để phác hoạ kiểu gãy tốt xác định hiệu việc nắn xương
cố định dây chằng
-Bình diện stress test thực gây tê mê màng tăng sáng để phát đứt dây chằng (hiếm dùng)
CT scan: dùng để phác hoạ mức độ gãy, hay nén mặt khớp kế hoạch trước mổ MRI: dùng để đánh giá chấn thương sụn chêm, dây chằng bên chéo, phần mềm bao phủ Multislice: tái tạo 3D khớp gối, hữu dụng để đánh giá mảnh gãy, cấp kênh mặt khớp, di lệch xác Tuy nhiên giá thành cao
4 ĐIỀU TRỊ
4.1 Nguyên tắc điều trị
-Phục hồi diện khớp, thẳng trục, vững khớp cử động sớm -Nếu có mổ, cổ định phải vững để cử động sớm
-Chỉ định mổ chủ yếu cho: Gãy không vững
Kèm tổn thương dây chằng Diện khớp bị di lệch Gãy hở
Gãy có hội chứng chèn ép khoang 4.2 Điều trị cụ thể
- Các gãy khơng hay di lệch điều trị bảo tồn Mức độ lún mặt khớp chấp nhận thay đổi từ 2mm đến 1cm
-Chỉ định mổ chủ yếu cho: + Gãy không vững + Kèm tổn thương dây chằng + Diện khớp bị di lệch
+ Gãy hở
(118)vis
+Mổ + nội soi +Ghim đinh qua da +Cố định bên
4.3 Cận lâm sàng trước mổ
-Được xếp phẩu thuật loại I, II nên xét nghiệm cần phải có: -Tổng phân tích tế bào máu 18 thông số, trước gọi CTM -Ts, Tc
-Xét nghiệm nước tiểu thường quy
-Sinh hóa máu < chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin -Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, Protid máu
-Chụp phim phổi -ECG
- Siêu âm bụng tổng quát 4.4 Thuốc sau mổ
-Dịch truyền
-Kháng sinh sau mổ Cephalosporine hệ 2, -Giảm đau, kháng viêm, vitamin
5.TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
5.1.Tiến triển
Sau mổ, khớp gối nên bảo vệ nẹp gối Có nhiều báo cáo cho thấy lợi ích việc tập
vận động sớm sau gãy mâm chày Vận động thụ động tiếp tục từ 0-30° bắt đầu sau mổ ngày tăng dần mức độ bệnh nhân chịu Tập vật lí trị liệu bao gồm tập vận động khớp gối chủ động chủ động có trợ giúp Mức độ chịu lực tăng dần tuỳ theo mức lành xương gãy
Với bệnh nhân điều trị cố định ngồi trì hỗn tập vận động 4-6 tuần sau mổ, dụng cụ kết hợp xương lấy dựa chứng lành xương XQ
5.2 Biến chứng Biến chứng ngay:
-Sốc chấn thương, đặc biệt gãy xương hở -Tổn thương thần kinh, mạch máu
-Hội chứng chèn ép khoang
-Chậm liền: sau 4-5 tháng mà xương không liền
- 111
-Khớp giả: tháng mà xương không liền, cần mổ ghép xương cố định lại xương
(119)
-Viêm xương, sau gãy xương hở, điều trị phức tạp tốn kém
Tỉ lệ biến chứng 10-12% bệnh nhân điều trị bảo tồn từ 1-54% điều trị phẫu thuật
6 DỰ PHÒNG
Tuyên truyền giáo dục cộng đồng luật giao thông lao động
Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu chỗ bất động gãy xương tốt trường hợp gãy xương để hạn chế biến chứng
Đối với tuyến y tế sở cần chẩn đoán sớm, xử lý chuyển lên tuyến y tế chuyên khoa điều trị sớm để giảm thiểu biến chứng
Giáo dục cho bệnh nhân tập luyện phục hồi chức sau điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Nguyễn Đức Phúc: Chấn thương chỉnh hình 2013 2.Phác đồ điều trị Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng 2018
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
PĐ 27: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN 1 ĐẠI CƯƠNG
PHÂN ĐỘ: Khi gãy hở phân độ theo Gustilo Độ 1: rách da <1cm
Độ 2:rách da 1-10 cm kèm thương tổn phần mềm vừa Độ 3:
IIIa: rách da >10cm kèm thương tổn phần mềm vừa
IIIb: thương tổn phần mềm lớn lộ xương phairchuyeenr vạt che xương IIIc: gãy xương kèm đứt mạch máu lớn phải mổ phục hồi mạch máu 2 ĐIỀU TRỊ
(Đối với gãy kín) 2.1 Cấp cứu ban đầu
(Giống gãy thân xương đùi) -Bất động chi gãy nẹp
-Phòng chống shock dựa vào tồn trạng bệnh nhân cơng thức máu -Giảm đau với Morphine 0,01g Feldene 20 mg
(120)-Bó bột ca gãy khơng di lệch
-Nắn + bó bột ca di lệch gãy vững (gãy đơn giản gẫy có lược cài nhau)
- Kéo liên tục bó bột cho nhừng ca gãy chéo vát, xoắn, nhiều mảnh gãy không vững
-BN có chống định phẫu thuật 2.2.2 Các phương pháp
-Bó bột -Nắn bó bột
-Nắn kéo tay nắn khung Boehler bó bột ĐCBC để gối gấp nhẹ +Đẩy căng chân nhẹ từ ra, giữ cho trục cong chữ O
+Đẩy cẳng chân ổ gãy từ lên khơng cho trục sa gấp góc chỡ gãy +Bỏ khung Boehler tiếp lên gốc đùi giữ cho gối gấp nhẹ 10 độ, rạch dọc bột +Nếu khơng có khung:
.Để BN nằm thẳng chân cuối bàn
(121)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh .Quấn giấy lót cẳng bàn chân, độn êm gót, mắt cá, cổ xương mác (nơi có thần kinh hơng khoeo ngồi)
.Bó bột từ ngón chân đến gối, bột gần khơ bó lên 1/3 đùi, gối gấp – 10 độ In khuôn tốt lồi cầu đùi mâm chày
.Rạch dọc bột, đợi bột khô-> nạng tỳ nhẹ
.Sau tuần ổ gãy đùi thấp, cắt bỏ phần bột đùi-> bột kiểu chân giả, cho ngồi tập gối Lưu bột – tháng
.Chắm sóc chi sau bó bột hướng dẫn tập luyện -Kéo liên tục:
*Chỉ định:
+Khi nắn đựơc, kéo đựơc hoàn chỉnh
+Kéo liên tục số ca gãy vụn sau – tuần chuyển sang bó bột +Gãy chéo vát không vững số gãy hở
* Xuyên đinh xương gót phần thấp xương chày, với tạ nặng 1/8 – 1/6 khối lượng thể (4-5kg) giảm kg Sau – tuần bó bột cho tỳ
-Bột vùi đinh:
*Chỉ định: gãy nhiều mảnh không vững *Sau nắn, xuyên đinh ngang:
+1 đinh lồi củ xương chày +1 đinh ổ gãy – cm
*Bó bột trùm đinh, rạch dọc lưu đinh bột – tuần -Bột Delbet:
*Chỉ định: làm, chủ yếu cho ổ gãy gần liền để tập cho mềm khớp *Là bột không cố định khớp lân cận gồm (hoặc):
+2 nẹp bột hai bên cẳng chân vòng tròn bột cẳng chân +Bột tròn cẳng chân
2.3 Điều trị phẫu thuật 2.3.1 Ưu - nhược điểm -Ưu điểm:
+Đặt lại vị trí giải phẫu, tiên lượng tốt +Cố định vững, tập sớm, đỡ cứng khớp, teo -Nhược điểm:
+NK
+Tai biến gây mê +Chậm liền
(122)
+Phải mổ lại lấy bỏ kim loại 2.3.2 Phẫu thụât mở ổ gãy
-Bắt vít đơn phối hợp bó bột tăng cường – áp dụng cho gãy chéo vát, xoắn (do giữ vit đơn giữ khơng thật chặt), gây tổn thương màng xương
-Buộc vòng với gãy chéo vát, xoắn (ít dùng) -Đinh nội tuỷ xi dịng mở ổ gãy:
*Chỉ định:
+Gãy ngang 1/3 +Gãy chéo xoắn +Gãy tầng *Chống định: +Có can dính
+Gãy cao thấp +Diện gãy xoắn rộng
-Mổ nẹp vis AO: *Chỉ định: +Gãy cao, thấp
+Vát ngắn (gãy vát dài chỉnh hình tốt hơn) +Gãy có mảnh xương lớn
*Lưu ý:
+Không tách rời phần mềm, không làm hỏng màng xương +Vững không cần bột, tập sớm khớp
+Tuy nhiên yếu nên cần để lâu 18 tháng lấy bỏ 2.3.3 Phẫu thuật không mở ổ gãy
-Đinh nội tuỷ đơn huỳnh quang tăng sáng: gây tổn thương ni dưỡng xương khơng chống đựơc xoay
-Đinh có chốt ngang: hơn, chống xoay Tốt cho: gãy cao, thấp nhiều mảnh
2.4 Cận lâm sàng trước mổ
-Được xếp phẩu thuật loại I, II nên xét nghiệm cần phải có: -Tổng phân tích tế bào máu 18 thông số, trước gọi CTM -Ts, Tc
-Xét nghiệm nước tiểu thường quy
-Sinh hóa máu < chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin -Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, Protid máu
(123)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
-Chụp phim phổi -ECG
- Siêu âm bụng tổng quát 2.5 Thuốc sau mổ
-Dịch truyền
-Kháng sinh sau mổ Cephalosporine hệ 2, -Giảm đau, kháng viêm, vitamin
3.BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ
3.1 Biến chứng ngay 3.1.1 Gãy xương hở -Nguyên tắc:
*Cố định xương chắn *Xử trí tốt da phần mềm
*Phòng ngừa nhiễm khuẩn kháng sinh *Phóng uốn ván SAT 1500 đv
-Xử trí:
*Băng VT (ngăn ngừa bội nhiễm), thường có +Lớp gạc tránh dính lơng
+Có bơng thấm để thấm hút máu dịch
+Mổ lớp dầy không thấm nước để giữ êm ngăn bột nhiễm +Băng ép: cầm máu bất động phần
* Tại phịng khám, khơng nên mở băng để ngăn NTBV, băng chặt thêm cần KS phòng uốn ván
*PMổ, cắt băng sơ cứu, làm da phần băng *Sau vơ cảm (tê tuỷ sống);
+Mổ bẩn: cắt ọc da tối thiểu cắt lớp lởp bẩn nơng, thay dụng cụ
+Mổ sạch: rạch rộng da cân tuỳ độ sưng nề, mở rộng VT, làm xương gãy, dội rửa VT với nhiều nước (có dùng hàng chục lít), sau xử trí với cách sau
·Kết hợp xương ngay, điều kiện: đến sớm trước 8h, hở độ I or II, có người mổ đồ mổ chuyên khoa
· Cố định khung FESSA, Orthofix, Hoffmann, Ilizarov… cho gẫy hở độ III, đến muộn
· Kéo tạ với xuyên đinh xương gót · Để hở bó bột
(124)
* Với gãy hở ngăn ngừa viêm nhiễm quan trọng nhất, tình trạng xương thứ sau bó bột ngày, cần kết hợp xương sau khâu thưa Thường khơng mổ, chịu xương lệch, sẹo xấu miễn không viêm xương
3.1.2 Hội chứng chèn ép khoang -Nguyên tắc:
*Bất động xương vững *Giải phóng khoang chèn ép
*Giải tổn thương mạch máu thần kinh
-Khoang sau: (biến chứng nặng, hay gặp gãy 1/3 xương chày) *Bắp chân căng cứng
*Ngón chân cử động yếu, thụ động gấp d̃i ngón đau
*Xử trí: rạch cân sau xương chày, kiểm tra động mạch chầy
-Khoang trước: thường gặp sau gãy kín nhẹ, màng liên cốt khơng rách -> máu tụ, phù nề chèn ép động mạch chày trước, thiếu máu nuôi cơ, thường xuất sau 24, sau bó bột xong
*Đã nắn, bó cẳng chân đau tăng
*Mở bột kiểm tra thấy khối trước căng cứng *Mạch mu chân giảm dần
*Dấu hiệu thần kinh:
+Mất cảm giác mu chân khe ngón – +Liệt
*Xử trí:
+Tránh để
+Rạch cân dài khoang trước
+Cố định ổ gãy kéo liên tục +Tránh để bàn chân đổ
3.1.3 Mất da
-Cắt bỏ da bị lóc, rạch theo qn cơ, đính lại bắng ép (tuy nhiên da lóc thường bị hoại tử)
-Nếu da lộ xương, cấp cứu nên phủ gạc lên xương lộ, sau chuyển vạt da che xương
-Ở trẻ em, lộ xương rộng, nên khoan thủng vỏ xương nhiều lỗ, tổ chứuc hạt tuỷ mọc lên, lấp đầy vá da mỏng
-Có nhiều cách chuyển vạt: *Chuyển vạt lân cận
(125)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
*Chuyển vạt từ chân
*Vạt da rời, nối mạch vi phẫu 3.2 Biến chứng sớm
-Khớp giả nhiễm trùng:
*Cần điều trị cho liền xương nhanh, sau chống viêm *Nếu trục xương xấu:
+Đặt lại vị trí giải phẫu +Cố định
+Sau ghép xương xốp sau ngồi *Nếu đoạn xương:
+Làm dính chày mác
+Chuyển xương mác sang chày
+Chuyển xương mác có mạch ni, nối vi phẫu +Cố định ngoài, chờ liền xương -Loạn dưỡng Sudeck:
* Hay gặp bệnh nhân bó bột, khơng chịu tỳ tập đi, gãy nặng, giập nát phần mềm rộng
*Biều rối loạn thần kinh giao cảm: +Sưng nề đau, nhiều nốt phỏng
+Da đổi màu tím, dầy lên
+X-quang: vơi rộng cẳng chân bàn chân *Khuyên, giúp bênh nhân:
+Tỳ dần
+Quấn băng chun định kỳ +Gác cao chân
+Tập co chủ động 4 DI CHỨNG
-Chậm liền, khớp giả: sau mổ tháng mà không liền chậm liền Qua tháng không liền khớp giả
*Cách mổ chậm liền xương:
+Nếu xương mác không gãy, cắt đoạn xương mác 2cm
+Sau tháng khe sáng đầu xương: ghép xương xốp *Khớp giả
+LS: có loại khớp giả chặt lủng lẳng Khám thấy ổ gãy không vững, đau tỳ
(126)
+Nguyên nhân di xương dịch nhiều, nắn nhiều lần, gãy hở bị da, gãy vụn nhiều mảnh, cố định ngắn quá, kỹ thuật kém
+Xử trí:
·Đục gãy xương mác
·Cố định vững thẳng trục với định nội tuỷ nẹp vít ghép xương xốp
-Can lệch: góc lệch q độ tất hướng chấp nhận bệnh nhân độ tuổi lao động:
*Khi ổ gãy chưa liền, sửa bột nắn thêm
*Khi ổ gãy liền theo ảnh hưởng chức phải xét trước, hình thức sau *Mổ sửa can lệch: đục xương, đặt lại cố định với nẹp vit có ép đinh ghép thêm xương xốp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Nguyễn Đức Phúc: Chấn thương chỉnh hình 2013 2.Phác đồ điều trị Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng 2018
(127)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG BÁNH CHÈ
1 ĐẠI CƯƠNG
Vỡ xương bánh chè chiếm 1% tống số gãy xương xảy lứa tuổi Tuối trung bình từ 40-50 Tỉ lệ nam: nữ 2: khơng có bên hay bị vỡ hai bên gặp
1.1 Chức năng
Tầm quan trọng xương bánh chè hoạt động duỗi gối chưa thống nhất, Brooke, Hey Groves, Watson Jones cho bánh chè ức chế hoạt động tứ đầu lấy bỏ bánh chè hiệu hoạt động gối tăng lên Trái lại, De Palma, Kaufer cho bánh chè m ột đơn vị chức quan trọng chế duỗi Một số cho co tứ đầu bánh chè áp chặt vào lồi cầu đùi m ột hãm bánh tàu hoả, giúp cho m ột người chạy nhanh chạy chậm dần lại, ngưòi bưâc xuống cầu thang, giơ chân bước xuống bậc ỏ chân này, bánh chè hãm gối cho gối gập lại Neu lấy bỏ bánh chè khoảng cách từ tâm xoay gối đến bánh chè, tứ đầu ngắn lại nên cần nhiều lực tứ đầu đế d̃i gối Người ta cịn thấy: lấy bỏ bánh chè thì:
-Hoạt động tứ đầu trở lại chậm, dù cử động gối trờ lại nhanh -Dù tập vẫn bị teo tứ đầu kéo dài
-Mất bảo vệ gối -Cốt hố bệnh lý
Nhiều ngưịi không lấy bỏ bánh chè mà mo phục hồi Phụ nữ mặc váy không chấp nhận lấy bỏ bánh chè xấu Xương bánh chè ba chức năng:
-Tăng ưu học gân tứ đầu
-Giúp nuôi dưỡng sụn khớp xuơng đùi -Bảo vệ lồi cầu đùi khỏi bị chấn thương
Nói vê điêu 1: xương bánh chè nâng cao phận duỗi gối xa so với tâm lồi cầu nên lực duỗi gối tăng lên nhiều Lúc lực ép xương bánh chè lên lồi cầu đùi có thê gâp lần trọng lượng thân thể
1.2 Giải phẫu
Xương bánh chè xương vững thể nằm gân tứ đầu Nhân cốt hoá bánh chè xuất tuổi 2-3 Có thể muộn đến tuổi, có bất thường cốt hố: thêm nhân phụ nằm góc ngồi xương bánh chè gọi bánh chè hai m ảnh (bipartite patella) Nếu bên chân đốn rỡ Nếu khơng phải chụp đặc biệt để chẳn đốn phân biệt với gãy cũ khơng liền
Bình thường bánh chè có hình tam giác với đỉnh xuống dưới, bị nơi bám tận bó tứ đầu đùi Cực nguyên uỷ gân bánh chè, gân bám tận vào lồi củ
(128)
xưcing chày, lớp m ỏng gân tứ đầu trải qua mặt trước bánh chè, nối liền gân bánh chè Mặt sụn bánh chè phía sau bắt khớp với mặt sụn phía trước lồi cầu xương đùi
Diện tiếp xúc xương bánh chè lồi cầu xương đùi thay đôi tuỳ theo vị tri gối Khi gối duỗi phần xương bánh chè tiếp xúc với xương đùi Khi gối gấp, đến lượt phần giữa, phần xương bánh chè tiẽp xúc
Bánh chè cấp máu nhiều nhánh động mạch quanh gối, đàm rối mạch máu vào bánh chè phần phần duối, gãy ngang có bị hoại tử xương thiếu máu nuôi cực bánh chè Tỉ lệ hoại tử vô mạch 3,5-24%
1.3 Cơ chế thương tổn
Có hai chế gián tiếp trực tiếp
-Cơ chế gián tiếp: thường ngã Khi ngã, xương bánh chè thường vỡ trước, lực tứ đầu kéo mạnh, làm rách cánh bên bánh chè Khi cánh bẽn rách nhiều phần xương gãy rời xa Do chế gián tiếp, bánh chè thường bị gãy ngang
- Cơ chế trực tiếp: bánh chè nằm da hay bị va trực tiếp vào thành trước khu xe nơi ghế ngồi Chỗ va hay bị xây xát rách da Đường gãy thường di lệch, hình hay có mảnh vụn di lệch cánh bên bánh chè thường không rách Cân trước bánh chè không rách, có bệnh nhân cịn chủ động d̃i gối
2 PHÂN LOẠI Có hai loại sau:
- Gãy ngang: phổ biến nhất, chiếm 50-80% tổng số gãy xương bánh chè, có thẻ gãy ỏ cực (36%) cực (ít gặp)
-Gãy nhiều mảnh, gãy hình sao: 30-35% -Gãy dọc: 12-27%
3 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐỐN
Hỏi bệnh sử tình trạng sưng, đau, không gãy xương bánh chè Hoặc sau bước hụt ngã khuyu gối, sưng đau vùng gối Có bệnh nhân sờ sau tai nạn, bánh chè thành hai mảnh, có vùng lõm khuyết Khám xem bệnh nhản có chù động d̃i gối hồn tồn khơng Khơng cần phải mổ
Đa số sau gãy có dấu hiệu tràn máu gối, m áu thâm nhiễm vào tơ chức duối da làm căng nề nhiều, cần chọc hút cho đở
Xquang: ngồi hai tu thơng thường, đơi cần tu đặc biệt, tư thê nghiêng dễ chẩn đoán cho thấy m ảnh gãy rời xa bao nhiêu, khấp khểnh có nhiều khơng ?(quan hệ khốp lồi cầu đùi - bárih chè) Đôi cần yêu cầu chụp phim theo hướng dọc, nghi bánh chè hai mảnh, có phải chụp cắt ốp, xác định độ sắc nét đường gãy đế chẩn đốn phân biệt dị tật vói gãy
(129)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
4 ĐIỀU TRỊ
Nhằm phục hồi liên tục phận d̃i gối phương pháp kín hay hở 4.1 Những quan niệm điều trị cũ
Trước năm 1870, vỡ xương bánh chè chữa theo phương pháp nắn nẹp, bó thắng gối cho chùng tứ đầu, với háng gấp nhẹ Nằm giường gác cao chân, xoa bóp, thường chỡ gãy liền xơ nhiều Sau cách mổ phẫu thuật viên nhằm liền xương M algaigne dùng phương tiện kim loại mà mỗi m ảnh xương giữ vối hai móc nhọn, móc qua da ép hai mảnh vối qua ốc có ren, phương pháp này sau bỏ nhiễm trùng viêm mủ khớp
Năm 1877, Cameron lần đầu mố xương bánh chè qua lỗ khoan xương, buộc dây băng bạc Từ năm 1900 với phương pháp triệt khuân rôi vô khuân, mô phố biến Người ta buộc với catgut, gân Kanguroo, sợi bạc, sợi nhôm, sợi đồng thau, phố biến thép không gỉ Kỹ thuật thay đổi, buộc vịng trịn, buộc vịng có xun qua xương, buộc vịng vỏi lỡ khoan xương theo hướng dọc (tên riêng Payr, Magnuson)
Năm 1935, Thompson lấy bỏ mảnh vỡ nhỏ, để lại mảnh to Năm 1955, Mc Keeve dùng bánh chè nhân tạo thay cho bánh chè vỡ vụn, kết tốt
4.2 Quan niệm điều trị hiện nay
• Điểu trị không mổ: định cho gãy không di lệch, phim nghiêng: diện khớp bánh chè - lồi cầu đùi không bị khấp khểnh
Bohler định không mổ m ảnh gãy rời xa 2-3mm Với 416 ca gãy, Bostrom không mổ mảnh gãy rời xa 3-4mm, phim nghiêng: diện khớp khấp khểnh bậc thang 2-3mm Hohl định bảo tồn khe gãy từ l-2mm phim nghiêng, mảnh gãy không khấp khểnh tứ đầu duỗi gôi chống trọng lực Cho chọc hút dịch máu gối, băng ép, ống bột đùi vỏi gôi gâp 5-10° Cho tỳ sớm tập co tứ đầu Tuỳ mức độ gãy, đê bột 3-6 tuần Sau dó băng chun gơi
• Điêu trị mô: định mố m ảnh gãy rời 4mm, gãy vụn diện khớp m ảnh gãy khấp khểnh có m ảnh rời di lệch vào khớp gối Gãy kín da lành, xếp mổ sớm
Khi da vùng gối trước bánh chè bị xây xát hay bầm giập, cân mổ hay mổ sóm Đê q 12 chỡ bầm giập chỡ có vết thương da bị viêm nhiêm khơng mỡ nữa, sợ đưa bân vào sâu, cho kháng sinh mỗ sau 7-10 ngày
Các phương pháp mổ:
Thường rạch theo đường rạch dọc, giữa:
+ Mỡ buộc vịng: Berger làm từ năm 1842, đến nhiều ngưòi vẫn dùng, buộc vòng thép quanh bánh chè, khâu cánh bẽn Nén buộc nửa trưóc bánh chè
(130)
+Mổ buộc xương chữ U: qua hai lỗ khoan theo hướng dọc (Payr, Magnuson)
+Mổ buộc xương lấy bỏ cực dưới, bị nát Khoan hai lỗ dọc song song bánh chè cịn lại, chếch lỡ khoan xuống dưới, sau Khâu cô định xương vào gân bánh chè, khâu lại cân trưốc bánh chè, bột tuần
+Mổ bắt vít (De Palma, Muller): đặt hai m ảnh gãy vào nhau, gối gấp 20°, khoan m ột lỗ dọc theo đường giữa, bắt vít dài khâu hai cánh bên cân trưóc bánh chè, bột ống tuần
+Mo néo ép (theo nhóm AO): vịng thép luồn qua chỡ bám gân bánh chè gân tứ đầu, bắt chéo số phía trước, buộc kiểu dễ há khe xương phía sau, song sau mo tập gấp gối khơng há xương Gần dùng Kirschner xuyên tử xuống dưới, giữ cho hai m ảnh xương bánh chè khớp luồn thép qua chân đinh néo ép số trước bánh chè (do Déplacé nêu) Khi xuyên đinh nên xuyên 1/2 trước bánh chè, sau mố cho tập sóm khơng cần bó bột
- Vỡ trước nhiều m ảnh nên lấy bỏ m ảnh nhỏ rời, giữ lại mảnh to, ghim Kirschner, có thê néo ép
- Vỡ vụn quá, mỗ lấy bỏ xương bánh chè phục hồi cân, gân duỗi gối 4.3 Cận lâm sàng trước mổ
Được xếp phẩu thuật loại I, II nên xét nghiệm cần phải có: -Tổng phân tích tế bào máu 18 thông số, trước gọi CTM -Ts, Tc
-Xét nghiệm nước tiểu thường quy
-Sinh hóa máu < chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin -Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, Protid máu
-Chụp phim phổi -ECG
- Siêu âm bụng tổng quát 4.4 Thuốc sau mổ
-Dịch truyền
-Kháng sinh sau mổ Cephalosporine hệ 2, -Giảm đau, kháng viêm, vitamin
5 TIÊN LƯỢNG
Nói chung tốt N hiều ca khơng gấp gối hết Muốn gấp bình thường, kỹ thuật kêt hợp xương phải vứng chăc, tập cử độ ng sớm tậ p lâu đên 6-12 tháng
Thường bệnh nhân thấy chân yếu lên cầu thang, xuống đường dốc quỳ, nhât lấy bỏ bánh chè
(131)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh Có có biến chứng sau:
-Hay bị viêm khốp thoái hoá -Hoại tử xương
-Nhiễm trùng sau mổ gãy kín: -Gãy lại 1-5%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Phác đồ điều trị Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng 2018
(132)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG GÓT
1 ĐẠI CƯƠNG
Ở cổ chân, xương gót hay bị gãy
Gãy xương gót thường té từ cao đập gót chân xuống Gãy xương gót chia làm nhóm khác Gãy khơng ảnh hưởng đến khớp sên gãy có ảnh hưởng đến khớp sên
2 NGUYÊN NHÂN
Do lực co mạnh, làm bong lồi củ sau
Do ngã cao chiếm 80 – 90%, gãy xương gót nội khớp, -9% bị bên Sau ngã cao, khoảng 10% kèm theo gãy lún đốt sống, 26 – 70% kèm theo gãy xương khác chi
3 CHẨN ĐOÁN 3.1 Lâm sàng
Sưng đau nhiều vùng gót, sưng nề, bầm tím 3.2 Cận lâm sàng
Xquang thấy hình ảnh gãy xương gót
Trường hợp gãy phức tạp chụp CTScan để đánh giá điều trị 4 ĐIỀU TRỊ
4.1 Gãy không ảnh hưởng khớp dưới sên
Chỉ cần điều trị bảo tồn nẹp bột cẳng bàn chân Chỉ gãy củ lớn xương gót, xem bong chỡ bám gân gót cần xử trí phẫu thuật Phẫu thuật đơn giản nắn lại xương gãy bắt vít xốp đủ liền xương phục hồi lực gân gót
4.2 Gãy ảnh hưởng đến khớp dưới sên
Khi gãy xương gót làm lún đồi gót, ảnh hưởng đến khớp sên, góc Bohler thay đổi Bình thường góc Bohler khoảng từ 250-400
* Các phương pháp trị chọn lựa:
-Nắn xương kín phịng bột bó bột cẳng bàn chân
-Nắn xương kín băng băng thun, cho tập vận động sớm -Nắn xương đinh Steinmann theo phương pháp Essex-Lopresti
Bệnh nhân nằm sấp, xuyên đinh Steinmann vào củ gót bờ ngồi gân gót chếch từ xuống khoảng 450
Dùng đinh nạy mảnh gãy xương gót để chỉnh lại góc Bohler Kiểm tra màng hình tăng sáng, thấy nắn cho bó bột cẳng bàn chân cố định đinh Steinmann
(133)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
4.3 Cận lâm sàng trước mổ
Được xếp phẩu thuật loại I, II nên xét nghiệm cần phải có: -Tổng phân tích tế bào máu 18 thơng số, trước gọi CTM -Ts, Tc
-Xét nghiệm nước tiểu thường quy
-Sinh hóa máu < chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin -Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, Protid máu
-Chụp phim phổi -ECG
- Siêu âm bụng tổng quát 4.4 Thuốc sau mổ
-Dịch truyền
-Kháng sinh sau mổ Cephalosporine hệ 2, -Giảm đau, kháng viêm, vitamin
5 TIÊN LƯỢNG
Sau thời gian lành xương, bệnh nhân bị đau do:
-Cấn xương gót xương mác mác xương chồi Phải đục bỏ xương chồi
-Hư khớp sưới sên Cần phải hàn khớp sên TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Nguyễn Đức Phúc, Gãy xương gót, Chấn thương chỉnh hình, NXB Y học 2010, trang 477-480
2 G Andrew Murphy, Fractures and Dislocations of the Foot, Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed 2007, trang 4833-4848
(134)C TRẬT KHỚP
(135)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP VAI
1 ĐẠI CƯƠNG
Trật khớp vai hay gặp, đứng hàng đầu lạo trật khớp
Tầm vận động chi lớn thể, liên quan đến khớp vùng vai -Khớp vai: tức khớp cánh tay bả vai
-Khớp đòn -Khớp ức đòn
-Khớp bả vai lồng ngực 2 NGUYÊN NHÂN
-Do lực trực tiếp (ít gặp): lực mạnh từ phía hay sau -Do lực gián tếp (phổ biến): đa số ngã chống tay
Những trường hợp trật khớp vai tái diễn đôi lúc cần đưa tay sau đầu gây trật khớp
3.CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng: sưng đau biến dạng vùng vai, hạn chế cử đôngk khớp vai Cận lâm sàng: X quang khớp vai thấy dấu hiệu trật khớp vai
Những trường hợp trật khớp vai tái diễn, trật khớp kèm gãy xương chụp CTScan MRI khớp vai để đánh giá thêm
4.TRẬT KHỚP VAI MỚI (CẤP TÍNH)
4.1.Phân loại
-Trật khớp vai trước -Trật khớp vai sau -Trật khớp vai xuống 4.2 Xử trí
Nắn lại khớp phòng bột theo phương pháp Hippocrates phương pháp Kocher (trật khớp vai trước) phương pháp FESS
Trật khớp vai sau: Bệnh nhân nằm ngửa, tay khép, kéo từ từ xuống dưới, cho khăn quàng kéo theo cánh tay
Trật khớp vai xuống dưới: Một người giữ chặt phần cổ vai bên trật kéo chếch xuống dưới, người kéo tay trật lên cao từ từ hạ dần xuống dưới, cuối kéo xuống cạnh thân
Trường hợp thất bại bệnh nhân không hợp tác phối hợp với gây mê để kéo nắn Sau nắn đặt băng đai Désault, giữ đai tuần Sau tập vật lý trị liệu
5.TRẬT KHỚP VAI CŨ (ĐẾN MUỘN)
(136)
Xử trí: Thái độ xử trí tùy thuộc vào tuổi, thời gian trật, triệu chứng, tầm vận động khớp, tồn trạng…
Nói chung, bệnh nhân trẻ nên mổ hở đặt lại khớp cố định đinh kirschner Rút đinh sau tuần, Sau tập vật lý trị liệu
Nếu bệnh nhân lớn tuổi, trật tháng điều trị bảo tồn, tập vật lý trị liệu 6 TRẬT KHỚP VAI TÁI DIỄN
Thường trật khớp vai trước gây rách sụn viền trước khỏi bờ ổ chảo (tổn thương Bankart)
Xử trí:
Mổ nội soi cố định lại sụn viền trước vào bờ ổ chảo – sợi neo
Trường hợp ổ chảo khuyết xương > 25% khuyết xương đầu xương cánh tay (tổn thương Hills- sachs) >30% chuyển sang mổ hở kèm ghép xương cánh chậu vào ổ chảo phẫu thuật Laterjet (chuyển mỏm quạ xuống cố định vào bờ trước ổ chảo
Sau mổ đặt băng đai Désault, giữ đai tuần, tập vật lý trị liệu 7 BIẾN CHỨNG
-Thương tổn mạch máu -Thương tổn thần kinh TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Nguyễn Đức Phúc, Trật khớp vai, Chấn thương chỉnh hình, NXB Y học 2010, trang 212-220
2 Jeffrey A Dlabach, Acute Dislocations, Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed 2007, trang 3592
3 S Terry Canale, Old Unreduced Dislocations, Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed 2007, trang 3613-3620
(137)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP KHUỶU
1 ĐẠI CƯƠNG
Trật khớp khuỷu hay gặp đứng hàng thứ sau trật khớp vai, trật khớp ngón tay chiếm 20 - 25% tổng số trật khớp Có thể gặp lứa tuổi (từ - 76 tuổi) Tỉ lệ nam/ nữ 1/2
2 NGUYÊN NHÂN
Thường ngã chống bàn tay xuống đất, khuỷu duỗi làm đầu xương cẳng tay bị trật sau so với đầu xương cánh tay
3 PHÂN LOẠI Có loại:
-Trật khớp sau -Trật khớp trước -Trật khớp vào -Trật khớp
Trong kiểu trật khớp trên, trật khớp sau thường gặp nhất, kiểu cịn lại gặp Trật khớp khuỷu trước thường kèm theo gãy mỏm khuỷu
4.CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng: sưng đau vùng khuỷu, biến dạng khuỷu tay
Cận lâm sàng: X quang khuỷu tay thấy dấu hiệu trật khớp khuỷu 5 XỬ TRÍ
Nắn lại khớp phịng bột Nếu bệnh nhân to khỏe, trẻ em nắn phòng bột thất bại phối hợp nắn gây mê
Phương pháp: Bệnh nhân nằm ngửa, tay đau để dọc trục thân người Hai người phụ: người giữ cánh tay lại, người nắn cổ tay kéo dần từ nhẹ đến mạnh dần, kéo liên tục Người nắn dùng ngón đẩy mỏm khuỷu chỏm xương quay trước đồng thời ngón tay kéo đầu xương cánh tay sau Khi nghe tiếng “cụp” biết khớp vào, từ từ gấp khuỷu lại 900 cẳng tay để ngửa Đặt máng bột cánh bàn tay, giữ bột tuần Tập vật lý trị liệu
6 TRẬT KHỚP CŨ
Trật khớp cũ tuần nên mổ hở đặt lại khớp Trật cũ – tuần kéo nắn gây mê, thất bại mổ hở đặt lại khớp Sau mổ đặt lại khớp nên xuyên đinh Kirschner qua khớp tăng cường, đặt máng bột cánh bàn tay cố định
Rút đinh sau tuần
7.TRẬT KHỚP KÈM GÃY XƯƠNG
Thường ngã chống tay, trật khớp kèm theo gãy chỏm xương quay, gãy cổ xương quay, gãy mỏm vẹt, gãy mỏm khuỷu
(138)
Xử trí: Nắn lại khớp sớm tốt, sau chụp Xquang để xác định rõ kiểu gãy xương kèm theo
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Phác đồ điều trị Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng 2018
(139)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG THUYỀN & TRẬT KHỚP VÙNG CỔ TAY 1 ĐẠI CƯƠNG
Xương thuyền xương cổ tay Các xương cổ tay xếp thành hàng Xương thuyền quan trọng chức bình thường & biên độ dao động khớp đóng vai trò liên kết hàng xương cổ tay Trong số tất xương cổ tay xương thuyền xương thường bị gãy Gãy xương thuyền xuất nhiều nguyên nhân khác bao gồm chấn thương thể thao đụng xe, ngã chống tay xuống đất
2 PHÂN LOẠI
Type A: gãy mới, vững
A1: gãy phần củ xương thuyền A2: gãy khơng hồn tồn phần eo Type B: gãy mới, không vững B1: gãy chéo đầu xa
B2: gãy hoàn toàn phần eo B3: gãy cực gần
B4: gãy + trật khớp B5: gãy nhiều mãnh Type C: chậm liền xương
Type D: bắt đầu không liền xương D1: tổ chức xơ ổ gãy
D2: khớp giả 3 TRIỆU CHỨNG
Lâm sàng: mơ hồ, không rõ rang, dễ nhầm lẫn với chấn thương phần mềm cổ tay,bong gân
Đau sung bầm tím vùng hố lào
Đau đớn cử động tay, tê ngón tay cái, khơng có khả cử động ngón tay Giảm sức cầm nắm bàn tay
4.CHẨN ĐOÁN
Hỏi bệnh sử khám thực thể
Chụp X-quang giúp xác định chẩn đốn 5 ĐIỀU TRỊ
Type A1: bó bột cẳng bàn tay ơm ngón tuần Type A2: bó bột cẳng bàn tay ơm ngón tuần Type B: Mổ KHX vis đinh Kirschner
(140)
Type C: Mổ KHX vishoặc đinh Kirschner Type D: Mổ KHX vis + ghép xương 5.1 Trật khớp vùng cổ tay
5.2 Trật khớp bán nguyệt
Nắn lại khớp, bó bột cẳng bàn tay tron tuần Nếu nắn thất bại mổ hở nắn lại khớp, sau nắn xuyên đinh Kirschner cố định
5.3 Gãy xương thuyền trật khớp quanh nguyệt
Mổ hở nắn lại khớp, KHX thuyền đinh Kirschner vis, xuyên đinh Kirschner cố định khớp quanh nguyệt
6.TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG
-Nhiễm trùng nông sâu -Hạn chế vận động cổ tay -Cứng khớp
-Khớp giả xương thuyền -Viêm xương
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Nguyễn Ngọc Hưng, Chỉnh hình nhi khoa, Nhà xuất y học, năm 2004
2 Nguyễn Đức Phúc, Nguyễn Trung sinh cộng sự, Chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất y học, năm 2010
3 Bucholz, Robert W., Rockwood And Green's Fractures In Adults, 7th Edition Copyright ©2010 Lippincott Williams & Wilkins
4.Campbell’s Operative Orthopaedics, Twelfth edition, Copyright © 2013 by Mosby, an imprint of Elsevier Inc
(141)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ MÁU TỤ DƯỚI DA ĐẦU 1 ĐỊNH NGHĨA
- Máu tụ da đầu sau chấn thương thường gặp trẻ nhỏ người lớn, chảy máu từ đường nứt xương sọ đụng dập tổ chức da làm tổn thương tĩnh mạch liên lạc da đầu xương sọ gây tụ máu da đầu xương sọ
-Tụ máu da đầu dấu hiệu gợi ý chấn thương sọ não
- Tụ máu cân Galeal trẻ sơ sinh gây nguy hiểm đến tính mạng lan rộng khối máu tụ khơng bị giới hạn diện khớp dẫn đến máu
- Máu tụ nằm màng xương giới hạn diện khớp, nên lan rộng hai bên Thường tự khỏi sau 2-3 tuần
2 NGUYÊN NHÂN
Máu tụ da đầu sau chấn thương thường bị té ngã, tai nạn giao thơng, tai nạn sinh hoạt, hậu đẻ có can thiệp Forcep trẻ sơ sinh
3.CHẨN ĐOÁN
3.1 Chẩn đoán xác định
Khi chọc hút da đầu máu bầm đen 3.1.1 Lâm sàng
-Khám thấy sưng vùng da đầu lan rộng bán cầu làm cho bệnh nhân căng đau nhiều
-Sờ cứng, căng hay bùng nhùng tùy thuộc thời gian bị tụ máu
-Tụ máu cân Galeal trẻ so sinh dẫn đến thiếu máu, da xanh nhợt nhạt, hạ huyết áp
3.1.2 Cận lâm sàng
-Xquang sọ thường quy: thấy đường nứt xương
- CT scanner sọ não: Thấy máu tụ đầu, kèm với đường nứt xương sọ hay tổn thương nội sọ sau chấn thương
3.2 Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt với tụ dịch não tủy da đầu chấn thương nứt xương sọ rách màng cứng làm cho dịch não tủy chảy da đầu
4 ĐIỀU TRỊ
4.1 Nguyên tắc điều trị
Lấy bỏ hết máu tụ da đầu chống chảy máu tái phát
(142)
4.2 Điều trị cụ thể
-Chỉ định chọc hút máu tụ da đầu máu tụ nước máu đen, khơng có máu cục Sau chọc hút thường phải băng ép để tránh chảy máu tái phát
-Phẫu thuật lấy máu tụ đặt khối máu tụ cân galeal, lan rộng hai bên, căng, đau, đặc biệt có dấu hiệu máu trẻ em Phẫu thuật nhằm lấy bỏ khối máu tụ cầm máu mao mạch
- Máu tụ màng xương: giới hạn xương (trán bên < thái dương bên ) Thường tự tiêu, phải mổ
-Băng ép
- Máu tụ da đầu có nguy nhiễm trùng nên sau chọc hút điều trị kháng sinh Trong trường hợp phẫu thuật dẫn lưu máu tụ, thường dùng kháng sinh:
Cefuroxim 750mg x lọ/ ngày x 3- ngày
5.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
-Tụ máu da đầu thường tiên lượng tốt -Các biến chứng xãy ra:
+Nhiễm trùng vết mổ hay vị trí chọc hút +Chảy máu tái phát
+Ở trẻ máu phải truyền máu 6 DỰ PHÒNG
Trường hợp có bệnh lý rối loạn đông máu cần theo dõi kỷ dùng thêm thuốc cầm máu TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Lê Xuân Trung (1997), Bệnh lý học ngoại thần kinh, nhà xuất y học 2.Greenberg M S (2016), Handbook of Neurosurgery
(143)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
CHẤN ĐỘNG NÃO VÀ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NGUY CƠ THẤP 1 ĐẠI CƯƠNG
Chấn thương sọ não (TBI) nguy thấp thường gặp và, dù điển hình tổn thương lành tính, song có nguy nặng nên giai đoạn ngắn để lại hậu lâu dài Vì vậy, vấn đề quan trọng y học cộng đồng
Các vấn đề quan trọng cần phải kiểm soát TBI nguy thấp bao gồm: +Xác định cấp cứu thần kinh cần phải tiến hành
+Nhận diện kiểm soát hậu thần kinh +Ngăn ngừa tổn thương não cộng dồn mạn tính
Các tổng quan triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm kiểm soát TBI nguy thấp người lớn trình bày Dịch tễ, phân loại TBI, TBI chấn thương nặng, hộ chứng sau chấn động não bàn luận riêng Chấn thương sọ não trẻ em bàn đến riêng rẽ
2.ĐỊNH NGHĨA
Chấn thương sọ não (TBI) nguy thấp, hay cịn gọi chấn thương sọ não nhẹ gặp bệnh nhân chấn thương vùng đầu tiếp xúc và/hoặc tác động tăng tốc (acceleration)/giảm tốc (deceleration) Nó định nghĩa bệnh nhân có điểm GCS từ 13-15, đánh giá khoảng 30 phút sau tai nạn (bảng 1) Một số khuyến cáo xếp bệnh nhân có điểm GCS 13 vào nhóm chấn thương sọ não nguy trung bình (điểm GCS từ 9-12) có tiên lượng tổn thương nội sọ giống với nhóm
Thuật ngữ chấn động não (concussion) thường dùng tài liệu y văn từ đồng nghĩa với TBI nhẹ, song mơ tả tiền triệu chấn thương não nhẹ Hội hàn lâm thần kinh Hoa kỳ định nghĩa chấn động não tình trạng tổn thương tinh thần chấn thương khơng có tri giác
Một vài bệnh cảnh thường gặp kết hợp chặt chẽ triệu chứng lâm sàng, bệnh học tổn thương sinh học sử dụng định nghĩa chấn động não chấn thương sau:
+Chấn động não gây chấn thương trực tiếp vào đầu, mặt, cổ bất kỳ vị trí thể với hiệu ứng “thúc” lên đầu
+ Chấn động não điển hình có tổn thương chức thần kinh diễn nhanh chóng tự khỏi Tuy nhiên, có số trường hợp, triệu chứng dấu hiệu kéo dài từ vài phút vài
+Chấn động não có thay đổi sinh lý bệnh thần kinh, song triệu chứng lâm sàng cấp tính thường phản ảnh tổn thương chức thần kinh tổn thương
(144)
cấu trúc thần kinh vậy, khơng quan sát bất kỳ biểu bất thường xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh thần kinh
+ Chấn động não biểu nhóm hội chứng lâm sàng, có khơng kèm theo tri giác Sự cản thiện triệu chứng lâm sàng triệu chứng tri giác chấn động não điển hình tiến trình tự nhiên Tuy nhiên, điều quan trọng cần phải lưu ý số trường hợp, triệu chứng kéo dài
3 DỊCH TỄ
Khoảng 1,74 triệu người nạn nhân chấn thương sọ não (TBI) Hoa kỳ mỗi năm Hầu hết, 75 đến 95%, TBI nhẹ Tỉ lệ chấn thương vùng đầu nhẹ 100.000 người ước lượng vào khoảng 131 người San Diego, County, California; 149 người Olmsted County, Minnesota 749 người Auckland, New Zealand Tuy nhiên, tỉ lệ chấn thương sọ não nhẹ cao nhiều, nhiều trường hợp không thông báo
Ở nước công nghiệp phát triển Hoa Kỳ, nguyên nhân TBI xác định sau: tai nạn mô tô (20-45%); ngã (30-38%); tai nạn lao động (10%), tai nạn từ hoạt động giải trí (recreational accident) (10%) hành (5-17%) Ở người cao tuổi, ngã nguyên nhân thường gặp nhất, tai nạn mô tô nguyên nhân thường gặp nhóm bệnh nhân trẻ tuổi
TBI nhẹ thường gặp hoạt động thể thao đối kháng; bóng chày (american football), hockey băng, bóng đá, đấm bốc, bóng bầu dục có đóng góp tỉ lệ cao TBI nhẹ Tỉ lệ chấn động não liên quan đến hoạt động thể thao hàng năm Hoa kỳ 1,6-3,8 triệu, khoảng 20% số vận động viên môn thể thao đối kháng Trong mơn thể thao bóng bầu dục, chẳng hạn, khoàng 10% số người chơi trường đại học 20% số người chơi trường trung học Hoa kỳ có tổn thương não mỡi mùa giải
TBI nhẹ chấn thương thường gặp quân đội Trong khảo sát 2525 lính binh tiến hành từ 3-4 tháng sau hết hạn phục vụ năm Iraq, 5% thơng báo có chấn thương kèm theo tri giác 10% có chấn thương chấn động não Cơ chế chấn thương (theo mức độ thường gặp) bao gồm sức ép bom mìn, ngã, tai nạn mô tô vết thương hỏa khí, vết thương đạn, gãy xương
Nam giới thường có tỉ lệ chấn thương vùng đầu nhiều nữa, với tỉ lệ 2:1 2,8:1 Tuy nhiên, điều phản ánh số lượng nam giới tham gia vào hoạt động nguy cao dẫn đến TBI Một số nghiên cứu cho rằng, nguy chấn động não cao nữ tham gia hoạt động thể thao ví dụ bóng đá (soccer) bóng rổ Khoảng ½ số bệnh nhân TBI nhẹ có tuổi từ 15-34 Những bệnh nhân có nguy trung bình bao gồm tuổi 60 tuổi Tình trạng kinh tế xã hội thấp, chức nhận thức kém va tiền sử sử dụng chất độc yếu tố nguy chấn thương vùng đầu
(145)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
4 SINH LÝ BỆNH
Chấn thương đầu mức độ nhẹ dập não vỏ não tổn thương trực tiếp gián tiếp từ bên đối diện (contrecoup) Khi sợi trục bị đứt bị éo căng mức xuất thời điểm chấn thương đầu nặng, tổn thương mức độ nhẹ sợi trục cho đóng vai trị TBI nhẹ Sự dập gãy cấu trúc sợi sợi trục dẫn đến tổn thương dẫn truyền sợi trục dẫn đến phù sợi trục, thoái hóa dạng Wallerian (sợi trục bị thối hóa, tách khỏi neuron), đứt ngang Giải phóng chất trung gian thần kinh kích thích acetylcholine, glutamate aspartate, phát sinh gốc tự dẫn đến tổn thương thứ phát Một giả thuyết, vẫn cịn có ý kiến trái ngược, cho chấn thương mạnh truyền động thơng qua hệ thống mạch máu não đến não dẫn đến TBI trường hợp khơng có chấn thương trực tiếp vào đầu
Các tương xảy TBI nhẹ xác định thực nghiệm với động vật Bằng chứng tổn thương vi thể sợi trục, kéo dãn sợi trục tụ lại vi tế bào đệm (microglial cluster), mô tả mẫu xét nghiệm mô học bệnh nhân TBI nhẹ tử vong nguyên nhân khác Chụp MRI diffusion bệnh nhân TBI nhẹ cho thấy có tăng dị hướng đoạn (fractional anisotropy) giảm mức độ khuyết tán thể trai dải chất trắng khác cho thấy có phù nhiễm độc Các xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh thần kinh khác cho bệnh nhân TBI nhẹ xuất nhiều vùng bất thường SPECT, PET, CT perfusion, MRI chức CT sọ não thường quy, điều góp phần củng cố thêm vai trò trục trặc lan tỏa cấu trúc và/hoặc sinh lý TBI nhẹ
5 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
5.1 Các triệu chứng dấu hiệu cấp tính
Các triệu chứng chuẩn chấn động não lẫn lộn quên, kèm theo, song thường khơng kèm với tình trạng tri giác Các triệu chứng xuất sau chấn thương sau vài phút Điều quan trọng cần phải nhấn mạnh tình trạng suy giảm tinh thần đặc trưng chấn động não xuất mà khơng có tri giác Trên thực tế, phần lớn chấn động não thể thao xuất khơng có tri giác thường không nhận
Chứng quên thường trí nhớ lúc xảy chấn thương song thường khả nhớ tượng trước (retrograde amnesia) sau (anterograde amnesia) chấn thương vùng đầu Một vận động viên có chứng qn khơng thể nói lại chi tiết chận đấu gầy đâu chi tiết kiện biết rõ tin Chứng quên đánh giá cách đề nghị bệnh nhân lặp lại câu hỏi trả lời Chi tiết tồn tại, thời
(146)
gian tri giác, lẫn lộn quên cho quan trọng tương đối việc hiểu mức độ nặng tổn thương nguy biến chứng xảy
Các dấu hiệu triệu chứng chấn động não xuất sau chấn thương đầu tiến triển qua vài phút đến vài Các triệu chứng sớm chấn động não (từ vài phút đến vài giờ) bao gồm đau đầu, chóng mặt, nhận thức xung quanh, buồn nơn nơn Sau vài vài ngày, bệnh nhân phàn nàn thay đổi tâm trạng, tinh thần, nhạy cảm với ánh sáng tiếng động, rối loạn giấc ngủ
Một số chấn động não xuất mà khơng có dấu hiệu Các dấu hiệu quan sát số bệnh nhân chấn động não bao gồm:
+Nhìn chằm chằm vô định (vacant stare) (vẻ mặt ngớ ngẩn)
+ Đáp ứng với ngôn ngữ chậm (trả lời câu hỏi chậm chậm chạp theo dõi tình huống)
+Mất khả tập trung (dễ bị phân tán tiếp thu hoạt động bình thường)
+ Mất định hướng (đi không hướng, định hướng thời gian, ngày tháng địa điểm)
+Nói lí nhí khơng mạch lạc (nói đoạn ngắt qng khơng có ý nghĩa) +Mất phối hợp đồng vận (đi vấp, theo đường thẳng)
+Mất khả kiểm sốt cảm xúc trước tình cụ thể (dễ q̃n trí, khóc khơng có lý do)
+Mất trí nhớ (đánh giá cách đề nghị bệnh nhân lặp lại cấu hỏi trả lời nhớ lại lặp lại từ đồ vật vòng phút)
+Có giai đoạn tri giác (hơm mê, khơng đáp ứng với kích thích)
Đơi khi, với tổn thương thần kinh vỏ não thoáng qua, chẳng hạn chứng quên toàn mù vỏ não xuất Các tổn thương hiểu thứ phát phản ứng mức mạch máu tượng gây chấn thương, hay tương đương với chứng đau nửa đầu
5.2 Co giật
Co giật sớm sau chấn thương bao gồm co giật xuất tuần sau chấn thương Các co giật thường coi triệu chứng cấp tính khơng phải động kinh thực (epilepsy) Các co giật sau chấn thương gặp khoảng 5% số TBI nhẹ trung bình, chúng thường gặp nhóm TBI nặng, đặc biệt có máu tụ nội sọ
(147)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh Khoảng ½ số co giật xuất 24h đầu sau chấn thương; ¼ xuất Cơn co giật xuất sớm bao nhiêu, khả toàn thể hóa cao bất nhiêu; sau đầu tiên, có ½ số co giật co giật đơn thuần, phần (vận động đơn thuần) co giật khu trú tồn thể hóa Các co giật khu trú phức hợp gặp bệnh cảnh
Các co giật sớm tăng nguy động kinh sau chấn thương lên gấp lần, lên 25% Trong thuốc chống co giật sử dụng điều trị co giật sớm, chúng khơng hữu ích việc ngăn chặn động kinh sau chấn thương
5.3 Chấn động não phức tạp
Không phức tạp, TBI nhẹ, giới hạn tổn thương cấu trúc sợi trục tồn song khơng quan sát CT MRI Tuy nhiên, TBI nhẹ dạng phức tạp với tổn thương đụng dập vỏ não tiến triển thành máu tụ sọ
Các tổn thương dập não vùng chức kèm với thiếu máu chỡ, phù não khối chốn chỡ Chúng hậu va chạm trực tiếp từ não va đập vào mặt xương sọ chấn thương dạng tăng tốc/giảm tốc Các dấu hiệu dập vỏ não thay đổi theo số lượng, vị trí kích thước não song có dấu hiệu thần kinh khu trú lẫn lộn tổn thương tri giác Đụng dập não hồi phục muộn so với chấn động não
Các tổn thương thần kinh sau TBI nhẹ dấu hiệu nghi ngờ hình thành khối máu tụ nội sọ, não hoặc màng cứng thường xuất thứ phát sau rách động mạch tĩnh mạch nội sọ Các dấu hiệu bao gồm đau đầu tăng lên, dấu hiệu thần kinh khu trú, lẫn lộn, lơ mơ, tiến triển mê, chí tử vong
Chảy máu màng cứng xuát chấn thương làm rách tĩnh mạch liên lạc (bridging vein) màng cứng Tổn thương dạng cấp tính, bán cấp mạn tính Máu tụ ngồi màng cứng máu tụ não thường có nguồn gốc động mạch dạng cấp tính, xuất đột ngột, tiến triển mn từ vài phút đến vài sau chấn thương ban đầu Trước có tổn khuyết thần kinh, 20-50% số bệnh nhân máu tụ ngồi màng cứng có “khoảng tỉnh” (“lucid interval”) sau lần tri giác giai đoạn lẫn lộn Ở bệnh cảnh chảy máu thứ phát với giảm điểm GCS, TBI cần phải xếp loại lại nhóm trung bình nặng
Ngồi chấn động não, chấn thương đầu gây tổn thương vùng khác đầu cổ, bao gồm vỡ xương sọ, xương hàm mặt, cột sống, tủy sống, chấn thương mắt, tổn thương mạch máu lớn vùng cổ Vỡ xương sọ kèm với tổn thương đụng dập não, rách màng cứng, chấn thương mạch máu
6. THĂM KHÁM VÀ KIỂM SOÁT BAN ĐẦU
(148)
Những bệnh nhân nghi ngờ có chấn động não TBI nhẹ nên thăm khám y tế người đào tạo chuyên môn, phòng khám bác sĩ, phòng khám cấp cứu
Các đánh giá ban đầu bao gồm đánh giá thần kinh đánh giá tinh thần Mất tri giác kéo dài, tổn thương tinh thần bất thường thăm khám thần kinh cần phải định tiến hành chẩn đốn hình ảnh thần kinh hội chẩn chuyên khoa phẫu thuật thần kinh
Đánh giá tri giác:
TBI nhẹ chấn động não khơng nhận người bị thương người không đào tạo y tế, đặc biệt khơng có tri giác Các câu hỏi đơn giản định hướng có độ nhạy thấp việc phát TBI nhẹ sau chấn thương đầu Một số khảo sát cho thấy 80% cá thể có chấn động não trước không nhận biết Một số công cụ chẩn đoán đưa để giúp nhận biết tình trạng chấn động não; nhiên, khơng có cơng cụ thay việc đánh giá y khoa, khơng có cơng cụ giúp loại trừ chấn động não
Các khám nghiệm bản:
Đánh giá bản chấn động não Đánh giá chấn động não (SAC: Standarlized Assessment of Concussion) phát triển công cụ để đánh giá chỗ vận động viên có chấn thương vùng đầu SAC bao gồm việc đánh giá định hướng, trí nhớ tức thời (immediate memory), độ tập trung, khả nhắc lại, sàng lọc thần kinh nghiệm pháp gắng sức (exertional maneuvers) (bảng 2) Mặc dù thang điểm, song SAC bao gồm nhóm triệu chứng, vài khám nghiệm thần kinh ghi nhận tình trạng quên sau chấn thương quên kiện trước chấn thương (bảng 3)
Hầu hết nghiên cứu đánh giá SAC tiến hành cầu thủ bóng đá so sánh điểm sau chấn thwuong với điểm trước chấn thương Kết thu là, độ nhạy độ đặc hiệu SAC 80-94% 76-91% tương ứng
Giá trị phương pháp trường hợp khơng có điểm chuẩn trước chấn thương khơng rõ ràng Những bệnh nhân chấn động não có điểm thấp đáng kể so với người khơng có chấn động SAC sử dụng công cụ để đánh giá 165 trẻ (tuổi từ 6-18) phòng cấp cứu chấn động não so với nhóm đối chứng với chấn thương nhẹ chi, điểm trước chấn thương nghiên cứu trước Điểm SAC thấp nhóm chấn động não, song khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm 12-14 tuổi Tuy nhiên, đánh giá với bảng phân độ triệu chứng (bảng 3), điềm cao đáng kể nhóm chấn động não so với nhóm chứng; bệnh nhân có điểm trung bình từ 8-14 nhóm chứng có điểm 1-2
(149)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh SAC không nên sử dụng đơn để xác định sẵn sàng quay trở lại thể thao vận động viên
Thang điểm triệu chứng sau chấn động não danh sách triệu chứng phân độ: Sử dụng thang điểm triệu chứng sau chấn động não (post-concussion symptom scale) danh sách triệu chứng phân độ (grade symptom checklist) yêu cầu bệnh nhân ước lượng mức độ nặng triệu chứng theo mức (0: bình thường; 6: nặng) cho 15 đến 30 triệu chứng thường gặp chấn động não (ví dụ đau đầu, chóng mặt, kích thích, khó tập trung) Giống ASC, bệnh nhân có điểm cao so với mức coi điểm chấn động não, xác định có độ nhạy độ đặc hiệu tương ứng 64-89% 91-100%
Trong khơng có giá trị chẩn đốn chấn động não khơng có điểm (baseline score), việc xem xét triệu chứng bệnh nhân không đánh giá trước tổn thương vẫn hữu ích bác sĩ xác định tự tồn mức độ nặng chấn động não
Công cụ đánh giá chấn động não thể thao 2:
Mặc dù khơng có giá trị nhiều, cơng cụ đánh giá chấn động não thể thao (SCAT2: Sport Concussion Assessement Tool 2) chứng thực Tuyên bố đồng thuận (consensus statement) chấn động não thể theo năm 2008 ngày sử dụng nhiều SCAT2 đánh giá chi tiết lâm sàng bao gồm triệu chứng chủ quan, thang điểm GCS, phần đánh giá tri giác SAC, đánh giá mức độ cân phối hợp (coordination) Mặc dù điểm đưa từ 0-100, số liệu chuẩn điểm giới hạn không xác định Giống phương pháp đánh giá chuẩn khác bàn luận đây, việc sử dụng công cụ để hướng dẫn xét nghiệm cho phép cách tiếp cận hữu ích bệnh nhân, chí khơng có điểm tham chiếu
Thang điểm quên sau chấn thương Westmead:
Hai nghiên cứu cho thấy phiên sửa đổi thang điểm quên sau chấn thương Westmead (WPTAS: Westmead Post-Traumatic amnesia Scale) đơn giản, chiếm phút điều kiện cấp cứu, tương quan với khám nghiệm thần kinh chi tiết Trả lời không với bất kỳ câu hỏi WPATS cho test dương tính tổn thương tri giác sau chấn thương đầu:
+Tên bạn ? +Bạn đâu ? +Tại bạn lại đây? +Bây tháng ? +Bây năm ?
(150)
+Bạn sinh tỉnh/thành phố ? +Bạn tuổi ?
+Ngày sinh bạn ?
+Bây buổi ngày ? (sáng, trưa, tối) +Đưa tranh đề nghị nhắc lại
Các phương pháp khác:
Một số phương pháp chuẩn khác sử dụng để đánh giá chứng quên sau chấn thương tổn khuyết thần kinh-nhận thức kèm với TBI nhẹ bao gồm Test đánh giá sau chấn động não đánh giá nhận thức (ImPACT: Immediate Postconcussion Assessment and Cognitive Testing), test đánh giá chứng quên định hướng Galveston, Đánh giá chấn động não cấp tính quân đội (MACE: Military Acute Concussion Evaluation), hệ thống điểm rối loạn cân (BESS: Balance Error Scoring System), song chúng khơng có giá trị cao
Chẩn đoán hình ảnh thần kinh:
Chụp cắt lớp vi tính xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh khuyến cáo TBI nhẹ Trong hầu hết trường hợp TBI nhẹ chấn động não có kết chẩn đốn hình ảnh thần kinh bình thường, có tỉ lệ định bất thwuongf, số có tầm quan trọng lâm sàng, thâm chí định can thiệp phẫu thuật thần kinh Một tổng kết y văn ước lượng bất thường CT sọ não khoảng 5% số bệnh nhân đến bệnh viện có điểm GCS 15 30% nhóm bệnh nhân GCS 13 Tỉ lệ bất thường cần phải can thiệp phẫu thuật thần kinh khoảng 1%
Lựa chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh:
CT sọ não phương pháp chẩn đốn hình ảnh lựa chọn hoàn cảnh cấp cứu hầu hết bất thường quan trọng lâm sàng dấu hiệu bất thường phẫu thuật thần kinh tồn phim chụp CT MRI có đóng vai trị quan trọng việc ddasnhg bệnh nhân có hậu sau chấn thương
So với sàng lọc với CT, MRI có độ nhạy cao quan sát vùng dập não nhỏ chảy máu nhỏ, tổn thương trục, chảy máu nhỏ trục Trong nghiên cứu ca bệnh với bệnh nhân TBI nhẹ, bất thường MRI thông báo 30% số trường hợp có CT sọ não bình thường Hầu hết bât thường bất thường liên quan đến tổn thương trục, song dập não nhỏ, chảy máu nhện mô tả Trong vài dấu hiệu khơng đặc hiệu MRI khơng liên quan đến TBI, khơng có tương quan rõ ràng với TBI nặng kết quả, có mặt nhiều ổ dập não ổ chảy máu sợi trục thường kèm kết tồi thời điểm tháng (OR 4,5 3,2 tương ứng)
(151)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh DTI (Diffusion tensor MRI) có độ nhạy cao so với MRI thông thường tổn thương trục Một nghiên cứu sử dụng DTI đánh giá 63 lính Mỹ có TBI nhẹ chấn thương có CT sọ não bình thường So với nhóm chứng, dấu hiệu cho thấy bất thường cuống não giữa, cingulum bundle chất trắng vùng trán-ổ mắt phải, vùng không gặp chấn thương hàng ngày (civillian injury), giới hạn thể trai dải chất trắng khác Khi phân tích cá thể, có 18 người có bât thường CT Chụp lại CT kiểm tra sau 6-12 tháng cho thấy chứng tổn thương Trong vài nghiên cứu, bất thường DTI tương quan với mức độ triệu chứng, nghiên cứu khác, tiên lượng tổn thương nhận thức thời gian dài
Lựa chọn bệnh nhân
Những bệnh nhân TBI nhẹ chọn lọc để chụp CT dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng Hai hệ thống tiêu chuẩn Canada (Canadian CT head rule) tiêu chuẩn New Orleans, xây dựng có giá trị tiến cứu Cách tiếp cận trước việc lựa chọn bệnh nhân để tiến hành chẩn đốn hình ảnh thần kinh dựa vào tiêu chuẩn trình bày quy tắc (algorithm) (Algorithm 1)
Bộ tiêu chuẩn Canada đưa định chụp CT bệnh nhân TBI nhẹ sau: +GCS < 15 thời điểm 2h sau chấn thương
+Nghi ngờ có vỡ xương sọ vết thương vỡ xương sọ
+Bất kỳ dấu hiệu vỡ sọ: chảy máu tai, tụ máu quanh mắt Dấu hiệu Battle (bầm tím sau tai) dị dịch não tủy (qua tai qua mũi)
+Có nhiều hai lần nôn +Tuổi 65
+Quên trước va chạm từ 30 phút trở nên
+Cơ chế nguy hiểm (tai nạn mô tô, ngã cao khoảng từ m, tầng) Những bệnh nhân có:
+Dấu hiệu thần kinh +Co giật
+Có chảy máu tạng sử dụng thuốc chống đơng đường tiêu hóa
Sẽ bị loại trừ tiêu chuẩn Vì vậy, có bất kỳ triệu chứng định chụp CT sọ não
Bộ tiêu chuẩn New Orleans tương tự áp dụng cho bệnh nhân có GCS 15, định chụp CT sọ não có đau đầu, nôn, tuổi 60, sử dụng thuốc gây nghiện rượu, có chứng quên tượng sau va chạm, chấn thương quan sát thấy vùng xương đòn
(152)
Hai nghiên cứu tiến hành so sanh tiêu chuẩn nhóm bệnh nhân:
+Ở phòng khám cấp cứu- với 2707 bệnh nhân TBI nhẹ (GCS 13-15), hai tiêu chuẩn có độ nhạy cao (100%) việc xác định bất thường cần can thiệp phẫu thuật tổn thương não quan trọng lâm sàng Bộ tiêu chuẩn Canada có độ đặc hiệu cao (52,1 so với 88,0)
+Một nghiên cứu khác dựa 3181 bệnh nhân TBI đến bệnh viện trường đại học ởĐức cho thấy độ nhạy phát bất thường liên quan đến phẫu thuật thần kinh 100% Trong nghiên cứu này, độ nhạy bất kỳ tổn thương nội sọ (bao gồm biểu không liên quan đến mức độ lâm sàng nghiên cứu trước đây) cao tiêu chuẩn New Orleans (99,4% so với 87,2%), độ đặc hiệu cao sử dụng tiêu chuẩn Canada (39,7% so với 3,0%)
+ Một nghiên cứu với 1582 bệnh nhân chấn động não có TBI (GCS 13-15), thơng báo độ nhạy thấp tiêu chuẩn New Orleans tiên lượng thay đổi CT tương ứng với lâm sàng tổn thương cần can thiệp phẫu thuật; nhiên, tiêu chuẩn New Orleans không áp dụng bệnh nhân có GCS < 15 bệnh nhân bị loại trừ, hai test có độ nạy tương đương việc tiên lượng thay đổi đáng kể CT (93 so với 85%) can thiệp phẫu thuật thần kinh (100 so với 96%)
Các nghiên cứu khác xác nhận độ đặc hiệu thấp tiêu chuẩn New Orleans so với tiêu chuẩn Canada Điều có đóng góp tiêu chí sử dụng chất gây nghiện, chất độc định chụp CT sọ não tiêu chuẩn New Orleans Trường đại học cấp cứu y khoa Hoa kỳ (The American College of Emergency Physicians) đồng thuận với định chẩn đốn hình ảnh thần kinh phù hợp với tiêu chuẩn New Orleans Cách tiếp cận bảo tồn cá thể lựa chọn chẩn đốn hình ảnh thần kinh dựa tiêu chí trình bày algorithm
Ngồi ý nghĩa cơng cụ chẩn đốn, CT sọ não cịn hữu ích mục đích tiên lượng xác định xếp bệnh nhân bàn đến phần sau Những bệnh nhân có tình trạng thần kinh bình thường với CT sọ não bình thường có nguy để lại hậu tổn thương thần kinh Trong nghiên cứu, ví dụ, khơng có trường hợp số 542 bệnh nhân nhập viện với chấn thương đầu “nhẹ” CT ban đầu bình thường có tổn thương sau, khơng trường hợp cần phải phẫu thuật
Theo dõi sắp xếp điều trị
Theo dõi khuyến cáo 24h sau TBI nhẹ nguy xuất biến chứng nội sọ
(153)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh Nhập viện khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy biến chứng tức sau chấn thương đầu Đó bệnh nhân:
+GCS < 15
+Bất thường CT sọ não: chảy máu nội sọ, phù não +Co giật
+Có bất thường đơng máu sử dụng thuốc chống đông đường uống chảy máu tạng
Tối ưu bệnh nhân theo dõi điều trị khoa phẫu thuật thần kinh, có, song khơng cần thiết bệnh nhân phải nằm khoa kết CT sọ não bình thường Quyết định chuyển bệnh nhân đến bệnh viện có chuyên khoa phẫu thuật thần kinh nên tùy thuộc vào trường hợp cụ thể Hầu hết bệnh nhân có CT sọ não bất thường nên theo dõi 24h để đánh giá thay đổi lâm sàng Chảy máu nhện đơn trường hợp ngoại lệ Trong nghiên cứu hồi cứu với hồ sơ, chảy máu nhện đơn bệnh nhân TBI nhẹ (GCS ³ 13) thường tổn thương lành tính tất 478 bệnh nhân; có trường hợp tiến triển thành máu tụ màng cứng hai bên cần phải can thiệp phẫu thuật
Quyết định nhập viện cần phải cân nhắc bệnh nhân không theo dõi bệnh nhân nhà để đánh giá tiến triển triệu chứng Với bệnh nhân này, CT sọ não bình thường giúp hạn chế cần thiết nhập viện cần phải cân nhắc cách đặc biệt với mục đích này, chí khơng có định theo tiêu chuẩn bàn đến Trong nghiên cứu với 575 bệnh nhân GCS =15 lựa chọn ngẫu nhiên để chụp CT sọ não so với việc theo dõi bệnh nhân bệnh viện Kết lâm sàng tương tự quan sát thấy hai nhóm, nhóm chụp CT gây tốn kém kinh tế Khơng có bệnh nhân có kết CT sọ não tức thời bình thường tiến triển thành biến chứng thần kinh Các nghiên cứu khác thấy chiến lược theo dõi bệnh nhân so với chụp CT rộng rãi có kết lâm sàng tương tự nhau, song nhấn mạnh cách tiếp cận chụp CT sọ não gây tình trạng phơi nhiễm tia xạ nhiều
Theo dõi bệnh nhân ngoại trú định cho bệnh nhân có tình trạng lâm sàng thần kinh khơng có khả xấu Đó bệnh nhân có GCS =15, khám lâm sàng chụp CT bình thường, khơng có yếu tố nguy chảy máu gây tổn thương thần kinh
Những người đảm nhận việc theo dõi bệnh nhân cần phải đưa cho dẫn rõ ràng dễ hiểu theo dõi bệnh nhân cần phải gọi trợ giúp y tế Các dấu hiệu nguy hiểm sau nên nhấn mạnh người theo dõi để gọi trợ giúp y tế lập tức:
(154)
+Không thể đánh thức bệnh nhân +Đau đầu nặng, ngày tăng lên +Ngủ gà, lơ mơ
+Bồn chồn, lo lắng, co giật +Giảm thị giác
+Buồn nôn, sốt cứng cổ +Đại tiểu tiện khơng tự chủ
+Yếu phần tồn thể
Các dấu hiệu điểm tình trạng chảy máu nội sọ phù não lan tỏa kèm với dập não Nếu tình trạng bệnh nhân xấu trình theo dõi, cần phải tiến hành khám lâm sàng thần kinh lại, chụp CT sọ não kiểm tra tình trạng bệnh nhân cho phép Cần phải hội chẩn chuyên khoa kết chụp CT sọ não kiểm tra có tổn thương bất thường Trong trường hợp bệnh nhân ổn định, tình trạng lâm sàng thần kinh khơng xấu đi, nhìn chung khơng cần phải chụp CT sọ não kiểm tra
Với bệnh nhân có chấn động não khơng phức tạp, thường có khuyến cáo bệnh nhân nghỉ ngơi sinh lý nhận thức 24h chờ cải thiện triệu chứng; điều cho phép bệnh nhân quay dần trở lại với công việc, trường học hoạt động thể lực Tuy nhiên, lợi ích khuyến cáo vẫn chưa kiểm chứng Những bệnh nhân có triệu chứng kéo dài cần phải khám lại điều trị
Hạn chế hoạt động khiến cho bệnh nhân có nguy chấn động não giai đoạn triệu chứng cấp tính dường phù hợp Các vận động viên không nên quay lại với thể thao vẫn triệu chứng
7.HẬU QUẢ
Tiên lượng phục hồi hoàn toàn thường gặp cho trường hợp chấn động não có kiểm sốt tốt Tuy nhiên, có số hậu gần xa đa dạng có ảnh hưởng quan trọng
Hợi chứng va chạm thứ phát:
Phù não lan tỏa gặp song lại biến chứng nguy hiểm chấn thương đầu nguy thấp Nguyên nhân giả thuyết rối loạn chế tự điều hòa não ứ trệ mạch máu não phù não ác tính kèm theo tăng áp lực nội sọ Thuật ngữ “hội chứng va chạm thứ phát” (“second impact syndrome”) sử dụng có phù não lan tỏa xuất sau chấn động não thứ phát, mà vận động viên vẫn triệu chứng từ lần chấn động não trước Một số tác giả cho tương tự với tương hội chứng rung lắc trẻ em
Hội chứng va chạm thứ phát tổn thương gặp đơi cịn biến chứng cịn nhiều tranh cãi Có điều khơng rõ ràng lại khơng thường gặp nhóm vận động viên đấm bốc, người dường có nguy cao lặp lại chấn động não
(155)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh khoảng thời gian ngắn Một báo cáo tổng kết từ 17 trường hợp công bố thời điểm năm 1998 thấy 12 trường hợp, không đủ thông tin hội chứng va chạm thứ phát và/hoặc tổn thương não khiến cho việc chẩn đoán hội chứng va chạm thứ phát dường vẫn câu hỏi mở Theo tổng kết y văn năm 2013, yếu tố nguy biến chứng xác định bất kỳ trường hợp
Hội chứng sau chấn động não:
Các triệu chứng sau chấn động não tổn thương não chấn thương đầu cổ Chúng bao gồm đau đầu, chóng mặt, triệu chứng tâm thần kinh, tổn thương nhận thức Các triệu chứng này, điển hình, tiến triển ngày dầu tiên sau TBI nhẹ thường tự cải thiện vài tuần đến vài tháng
Đau đầu sau chấn thương:
Đau đầu gặp 25 số 78 bệnh nhân TBI nhẹ Theo tiêu chuẩn hội đau đầu quốc tế (HIS: International Headache Society), biểu đau đầu sau chấn thương thường xuất vòng ngày sau chấn thương Thời điểm xuất vịng ngày khơng phải bắt buộc, số tác giả cho thời gian khoảng tháng thường gặp so với thời điểm ngày Đâu đầu biểu tương ứng với chấn thương đầu cổ, song khơng đặc hiệu, triệu chứng khơng thể phân biệt với triệu chứng đau đầu không chấn thương khác đau nửa đầu (migraine) hay đau đầu tăng huyết áp Một số giả thuyết khác giải thích tồn triệu chứng đau đầu đưa yếu tố tâm lý, xã hội, văn hóa-xã hội, đau mạn tính, có tranh chấp pháp luật kinh tế, trốn việc (malingering)
Động kinh sau chấn thương:
TBI nhẹ thường kèm với nguy động kinh cao gấp lần bình thường thời gian năm sau chấn thương Co giật xuất tuần dầu tiên triệu chứng cấp tính khơng coi động kinh Một nửa số co giật với biểu động kinh sau chấn thương xuất năm đầu tiên; 80% xuất năm đầu Điều trị dự phịng với thuốc chống co giật khơng ngăn ngừa động kinh sau chấn thương không khuyến cáo
Chóng mặt sau chấn thương:
Tỉ lệ chóng mặt sau chấn thương vẫn chưa mô tả chi tiết nghiên cứu tiến cứu Chấn thương đầu dẫn đến chóng mặt với nhiều chế:
+ Chấn thương trực tiếp vào ốc tai và/hoặc cấu trúc tiền đình thường gặp có đường vỡ ngang xương thái dương Chảy máu màng nhĩ cảm giác thần kinh cảm nhận tổn thương thường gặp Các triệu chứng thường biểu rõ từ đầu cải thiện
(156)
dần dần hầu hết bệnh nhân vài tuần đến vài tháng trình tự điểu chỉnh hệ thần kinh trung ương
+Chấn động tai xuất từ chấn thương vật tù tới màng tai Nó dẫn đến chóng mặt, điều hịa cân bằng, biểu rõ sau chấn thương cải thiện dần theo thời gian từ vài ngày đến vài tháng, sớm dù chấn thương nặng
+ Chóng mặt theo tư kịch phát lành tính (BPPV: benign paroxysmal possitional vertigo) xuất sau chấn thương đầu gây tình trạng tách rời di lệch thạch nhĩ (otoconia), thạch nhĩ sau gắn vào ống bán nguyệt, thường ống bán nguyệt sau BPPV tạo tình trạng chóng mặt kịch phát tư đơn Biểu xuất muộn sau chấn thương vài tuần đến vài tháng
+ Dò ngoại dịch (perilymphatic fistula) thường gặp chấn thương gây vỡ sổ bầu dục cửa sổ tròn biểu tình trạng nghe cảm nhận cấp tính, vĩnh viễn, giảm chóng mặt thăng
+ Một nguyên nhân tiềm tàng chóng mặt sau chấn thương hội chứng Meniere sau chấn thương, thiếu máu thân não lóc tách động mạch đốt sống, chóng mặt động kinh (epileptic vertigo), chóng mặt liên quan đến đau nửa đầu (migraine-related vertigo)
+Hội chứng sau chấn động não bao gồm chống, thường khơng đặc hiệu, song đơi mơ tả giống chóng mặt bệnh nhân có chóng mặt nặng, đặc biệt kèm với rung giật nhãn cầu, thăng bằng, triệu chứng thính lực, chứng tổn thương tổn thương tiền đình trực tiếp, cần phải khai thác bệnh lý tiền đình trước đánh giá bệnh nhân
Chóng mặt sau chấn thương chống váng là triệu chứng thật góp phần vào tình trạng tàn phế bệnh nhân sau TBI nhẹ Trong cách tiếp cận chẩn đoán điều trị chóng mặt bệnh cảnh tương tự với bệnh nhân khơng có chấn thương đầu, việc chẩn đốn điều trị phức tạp thực tế có nhiều vị trí chế chấn thương tiền đình gặp bệnh nhân chấn thương đầu Một số nghiên cứu ca bệnh triệu chứng đơi khó điều trị so với nhóm bệnh nhân có ngun nhân vơ căn, đóng góp nhiều chế tổn thương gây chấn thương
Tổn thương thần kinh sọ khác
Nguy tổn thương thần kinh sọ tăng lên với chấn thương não nặng, song gặp TBI nhẹ với tỉ lệ khoảng 0,3% theo nghiên cứu ca bệnh Phân bố tương tự chấn thương đầu trung bình nặng:
(157)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh +Mất khứu giác giảm khứu giác, thường bệnh nhân phàn nàn không ngửi thấy, thường xuất sau chấn thương sợi khứu giác chúng vào mảnh sàng Khoảng 1/3 số bệnh nhân có khả phục hồi, khứu giác gần vĩnh viễn vẫn cịn tồn năm sau chấn thương
+Song thị xuất sau chấn thương dây III, IV VI Trong bệnh cảnh TBI nhẹ, tổn thương thần kinh IV thường gặp nhất, sau tổn thương dây VI Dây III gặp TBI nhẹ
+Đau mặt đau vùng gáy thường gặp TBI nhẹ Dạng điển hình thường bệnh cảnh chấn thương vật tù gây tổn thương thần kinh tam thoa mặt, tổn thương thần kinh chẩm gián tiếp tổn thương hệ thống xương khớp vùng cổ
Tổn thương não mạn tính chấn thương
Có số chứng cho thấy chấn động não lặp lại gây tổn khuyết tâm thần kinh (ví dụ tăng mức độ thời gian bất thường tinh thần sau mỡi lần chấn thương) Ngồi tổn thương nhận thức triệu chứng tâm thần kinh (hành vi, nhân cách, trầm cảm nguy tự tử), bât thường dạng parkinson bất thường ngôn ngữ dáng mô tả
Sự tăng lên thông báo chứng trí nhớ cầu thủ liên đồn bóng đá Hoa Kỳ với tiền sử nhiều lần chấn động não nhấn mạnh tồn vấn đề, gọi tổn thương não mạn tính chấn thương (chronic traumatic encephalopathy) bệnh cảnh Một nghiên cứu tập thấy tử vong liên quan đến thối hóa thần kinh cao gấp lần nhóm cầu thủ bóng đá nghỉ hưu so với cộng đồng nói chung; tử vong liên quan đến bệnh Alzheimer cao gấp lần bình thường Tác động cộng hưởng chấn động não lặp lại bao gồm tổn thương nhận thức số cầu thủ bóng đá chức tâm thần kinh kém nhóm nghiệp dư nhóm cầu thủ chuyên nghiệp
Tổn thương thần kinh mạn tính nhận từ lâu hậu đấm bốc, gọi chứng trí nhớ đấm bốc Tỉ lệ gặp vào khoảng 20% số vận động viên đấm bốc chuyên nghiệp, thấp nhiều, khơng đáng kể, nhóm vận động viên đấm bốc nghiệp dư Số lượng trận đấu chuyên nghiệp (điển hình 20 trận) yếu tố quan trọng so với số lần bị “knockouts” Tổng số lượng kiểu bị đấm vào đầu, đặc biệt góc đấm tính ổn định đầu khiến cho đầu bệnh nhân bị xoay, quan trọng, song khó để lượng hóa
Các chấn thương chiến tranh lính xác định yếu tố dẫn đến tình trạng bệnh lý não mạn tính chấn thương
Các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh thần kinh đại (diffusion tensor imaging, MR spectroscopy) xác định tổn thương chất trắng kém theo bất thường
(158)
khác bệnh nhân này; nhiên, cần phải có thêm nghiên cứu để xác định độ nhạy độ đặc hiệu phương pháp chẩn đốn hình ảnh đặc biệt
Một tổng kết y văn năm 2013, dựa vào chủ yếu từ nghiên cứu quan sát, xác định nhóm vận động viên có nguy tổn thương mạn tính:
+Những bệnh nhân phàn nàn nhiều sau chấn động não, cụ thể đau đầu sau chấn thương, mệt mỏi/lờ mờ, chứng quên sớm, chóng mặt, định hướng biểu bệnh nhân mà gần có tổn khuyết thần kinh-nhận thức vĩnh viễn nhóm bệnh nhân có thời gian hồi phục sau chấn động não lâu
+Chấn động não trước tiền sử đau đầu trước yếu tố nguy tổn khuyết nặng thời gian hồi phục lâu hơn, theo nghiên cứu tổng kết y văn năm 2013 Hầu hết nghiên cứu với đối tượng vận động viên chuyên nghiệp tìm liên quan tổn thương tích lũy tăng lên tình trạng phơi nhiễm với chấn động não, song số liệu chưa đủ để tạo liên kết nhóm vận động viên không chuyên nghiệp Dạng thức chấn thương (số lượng, mức độ) không đề cập đến
+ APOE e4 genotype tổn thương có trước yếu tố nguy
+ Tuổi giới khơng có vai trị xác định việc tiên lượng
Các nghiên cứu giải phẫu bệnh thần kinh cầu thủ bóng đá đấm bốc với họi chứng xác định có teo não có lỡ hổng cavum septum pellucidum, với thay đổi thối hóa protein-T khác với bệnh lý liên quan đến protein T khác (chẳng hạn bệnh Alzheimer (AD)) việc đóng góp tổn thương lớp ởvỏ não nông Một nghiên cứu giải phẫu bệnh 85 bệnh nhân thấy mức độ nặng biểu giải phẫu bệnh tương ứng với biểu lâm sàng
APOE genotype yếu tố nguy bệnh lý não mạn tính, chẳng hạn AD Trong nghiên cứu dựa 20 vận động viên đấm bốc, APOE genotype thường kèm với tính trạng nặng tổn khuyết thần kinh nhóm vận động viên phơi nhiễm cao, song khơng kèm nhóm phơi nhiễm thấp Trong nghiên cứu tương tự với 53 cầu thủ bóng đá chuyên nghiệp, bệnh nhân lớn tuổi có gen APOE thường có tổn thương nhận thức cao nhiều so với nhóm khơng APOE genotype Tuy nhiên, nghiên cứu khác lại cho APOE epsilon lại không kèm với tổn khuyết tâm thần kinh sau TBI Các tác giả cho tổn thương não lặp lại, chí tổn thương não nhất, kích hoạt chế bệnh lý tương tự chế gây tình trạng thối hóa não AD Một số nhà nghiên cứu cho chấn thương kích hoạt đáp ứng viêm thần kinh (neuroinflammatory) mạn tính, chế xác định AD Tuy nhiên, cần phải có thêm nghiên cứu khác để khẳng định điều này; tương tự kết hợp
(159)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh hai chế phản ánh tính đồng tác động hai liên quan nhân chế sinh bệnh riêng biệt
Trong nghiên cứu tử thi bệnh học thần kinh 12 vận động viên chuyên nghiệp có bệnh não mạn tính chấn thương (được xác nhận giải phẫu bệnh), bệnh nhân số có bệnh lý thần kinh vận động Ba bệnh nhân này, với bệnh nhân khác, xác định có TDP-43 dương tính viêm thần kinh (neurite) tủy sống Mặc dù có nghi ngờ chấn thương đầu tiến hành hoạt động thể thao chẳng hạn nhóm vận động viên bóng đá kiểu Mỹ cầu thủ bóng đá, coi yếu tố nguy cho bệnh lý thần kinh vận động, song chứng ủng hộ cho điều Các báo cáo khác dã ghi nhận có tỉ lệ cao xơ hóa nhóm cựu chiến binh chiến tranh trung đơng (Gulf War), song đặc hiệu tổn thương thấy chấn thương đầu Trong số nhwungx bệnh nhân có bệnh não mạn tính chấn thương kết hợp với bệnh lý thần kinh vận động, biểu lâm sàng thường giảm vận động, rung giật (fasciculation) với tổn thương nhận thức, hành vi xảy sau
Tử vong
Có nghiên cứu tập bệnh nhân TBI nhẹ ằng bệnh nhân có tỉ lệ tử vong cao so với nhóm chứng 13 năm sau TBI nhẹ (27,9 so với 13,2 /1000 dân/năm) Tất bệnh nhân nằm viện sau chấn thương dầu, nhóm nặng nhóm bị chấn thương cộng đồng nói chung Trong yếu tố chất lượng sống (mất khả sinh lý, sống mình, nghiên rượu) làm tăng thêm tỉ lệ tử vong nhóm này, nguyên nhân tử vong giống nhóm bệnh nhân chấn thương đầu nhóm chứng Một nghiên cứu khác nhóm bệnh nhân cao tuổi, 65 tuổi, thấy TBI làm tăng tỉ lệ tử vong (HR= 2,1)
8.QUAY TRỞ LẠI THI ĐẤU VỚI VẬN ĐỘNG VIÊN THỂ THAO
Quan niệm chấn động não lặp lại có thẻ dẫn đến hậu nghiêm trọng hội chứng va chạm thứ phát, chứng quên lý đời loại guidelines mức độ nặng chấn động não quay trở lại với thể thao vận động viên Nó bao gồm Đồng thuận chấn động não thể thao năm 2012, guidelines dựa chứng tổng kết y văn hội hàn lâm Thần kinh Hoa kỳ 2013, hướng dẫn hiệp hội Y khoa thể thao Hoa kỳ Tuy nhiên, vẫn chưa có đủ số liệu tiến cứu để đưa khuyến cáo bản, guidelines chủ yếu đồng thuận nhiều dựa chứng
Điều chắn quay trở lại với thể thao sớm, vận động viên vẫn triệu chứng, đặt vận động viên vào tình trạng nguy cao tổn thương tiếp theo, bao gồm chấn động não tái phát Trong nghiên cứu tập, tiến cứu với 2905 vận
(160)
động viên chơi bóng đá trường đại học, số 15 vận động viên có chấn động não có thêm chấn động não với lý do, thường gặp 7-10 ngày sau chấn động não lần đầu Với mỗi lần chấn động não, nguy chấn động não tương lai tăng lên Các cá nhân có lần chấn động não có nguy chấn động não tương lai cao gấp lần so với cá nhân không bị chấn động não Một điều quan trọng khác thực việc quay trở lại sớm với thể thao vận động viên triệu chứng đặt vận động viên vào tình trạng nguy cao với chấn động não tiềm ẩn tổn thương não cộng dồn
Dựa khía cạnh trên, khuyến cáo là:
+ Các vận động viên nghi ngờ có chấn động não nên tạm dừng hoạt động thể thao cần phải đánh giá chuyên viên sức khỏe Các vận động viên bị tri giác cần phải định đến khám phòng khám cấp cứu
+Các vận động viên chẩn đoán chấn động não nên dừng chơi thể thao triệu chứng giải mà không cần đến thuốc
+Đối với trẻ em thiếu niên, điều trị bảo tồn nên thực nhiều +Các cá thể có tiền sử chấn động não nhiều lần nên đánh giá chi tiết đặc biệt biểu hành vi thần kinh; tồn tại, chúng nên đánh giá chuyên khoa nội thần kinh chuyên khoa thâm-thần kinh Những bệnh nhân có triệu chứng hành vi thần kinh tổn thương thực thể nên tư vấn nguy bệnh não mạn tính chấn thương phải dừng hoàn toàn tiếp xúc với thể thao
Tuyên bố đồng thuận gần nhất, năm 2012, chấn động não thể thao viết nhóm chuyên viên đa lĩnh vực, nhóm chuyên gia quốc tế đề xuất phác đồ quay trở lại với thể thao ngày vận động viên để tăng dần mức độ hoạt động chức năng, đánh giá triệu chứng, cho phép tiến triển đến giai đoạn giai đoạn trước thành công triệu chứng (bảng 4) Nếu triệu chứng vẫn cịn tồn tại, bệnh nhân nên quay trở lại với mức tiếp xúc khơng có triệu chứng trước cố gắng nâng dần mức độ sau 24h Trong guidelines chỏ ằng quay trở lại thể thao sớm nhóm vận động viên người lớn, khơng có triệu chứng, việc quay lại với thể thao ngày bị chấn thương không khuyến cáo Các guidelines cho trẻ em niên, cần phải thận trọng việc quay trở lại thể thao
9.NGĂN NGỪA
Tình trạng kết hợp di chứng cấp tính mạn tính TBI nhẹ đặt vấn đề giảm thiểu số lần chấn động não Những cá thể, đặc biệt người cao tuổi, có lần chấn thương đầu có nguy chấn thương đầu cao tương lai
(161)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh Sử dụng mũ bảo hiểm đặc biệt sử dụng thể thao thấy giảm thiểu chấn thương đầu thể thao bóng chày, hockey băng, bóng bầu dục (rugby), trượt tuyết (alpine skiing) trượt ván tuyết Tuy nhiên, nghiên cứu đối chứng (case control) lại đưa khả nhóm tình nguyện sử dụng mũ bảo hiểm có hoạt động hạn chế nguy so với thân mũ bảo hiểm Ngược lại, mũ bảo hiểm không thấy giảm tỉ lệ chấn thương đầu nhóm cầu thủ bóng đá Hơn nữa, số trường hợp, việc sử dụng phương tiện bảo vệ có tác dụng bất lợi với hành vi thể thao, tăng hành vi nguy cơ, nguy chấn thương tăng lên Trong mũ bảo hiểm dành cho bóng đá kiểu Mỹ sử dụng rộng rãi, vẫn chưa có tiêu chuẩn sản xuất mũ bảo hiển để hạn chế chấn động não
Mũ bảo hiểm dành cho xe đạp mô tô làm giảm mức độ nặng chấn thương đầu liên quan đến tai nạn
10.TỔNG KẾT VÀ KHUYẾN CÁO
Chấn thương sọ não nguy thấp thường gặp; hầu hết trường hợp có tiên lượng tốt Tuy nhiên, số bệnh nhân có hậu cấp tính, đe dọa đến tính mạng cần phải khám cấp cứu kiểm soát tốt Một số trường hợp khác có di chứng mạn tính dẫn đến tàn phế từ mức độ nhẹ đến trung bình Trong nguy chấn động não tái phát vẫn chưa xác định rõ ràng, song chứng mạnh việc giảm thiểu lặp lại chấn thương
- TBI nhẹ chấn động não tổn thương não chấn thương vật tù chấn thương đầu tăng tốc/giảm tốc Sự tái phát thể rõ người có thêm đợt tri giác có biểu rõ ràng chứng lẫn lộn chứng quên Các tổn thương thần kinh mức độ khác thường gặp thường khơng nhận người người theo dõi
- Vận động viên có chấn thương đầu nghi ngờ chấn thương đầu nên thăm khám nhân viên đào tạo để đánh giá chấn động não tiềm tàng Các câu hỏi đơn giản định hướng không đủ để phát chấn động não Một công cụ dành cho nhân viên nhân viên y tế, đào tạo SAC (Standardized Assessment of
- Những bệnh nhân TBI nhẹ nên thăm khám y khoa Những bệnh nhân có tri giác có triệu chứng cố định nên đưa đến phòng khám cấp cứu Các bệnh nhân nguy nên chụp CT sọ não
- TBI lặp lại sớm sau chấn thương ban đầu dẫn đến phù não nặng, đe dọa tính mạng TBI tái phát dẫn đến tổn thương tâm thần kinh mạn tính
(162)
-Các hậu khác TBI nhẹ bao gồm hội chứng sau chấn động não, đau đầu, co giật chóng mặt
- Chúng khuyến cáo vận động viên KHÔNG quay trở lại thi đấu thể thao ngày sau chấn động não, KHÔNG quay trở lại thi đấu thể thao hết triệu chứng dừng thuốc (grade 1C) Điều trị bảo tồn định rộng rãi trẻ em thiếu niên
-Các cá thể có tiền sử chấn động não nhiều ần nên thăm khám chi tiết triệu chứng hành vi thần kinh; có biểu này, chúng nên thăm khám chuyên gia thần kinh tâm thần kinh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 https://bacsinoitru.vn/content/chan-dong-nao-va-chan-thuong-so-nao-nguy-co-thap-981.html
2.Phác đồ điều trị Bộ Y tế
3.Phác đồ điều trị Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng 2018
(163)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÍ TIỂU CẤP 1 ĐẠI CƯƠNG
Là cấp cứu hàng đầu bàng quang không chấn thương Các nguyên nhân thường gặp phì đại ung thư tiền liệt tuyến, viêm áp xe tiền liệt tuyến, hẹp niệu đạo, sỏi kẹt niệu đạo, máu cục, dùng thuốc, bệnh thần kinh, tâm thần
1.1 Chẩn đoán
Bệnh sử phải bao gồm:
-Tình trạng tiểu trước bí tiểu -Các phẫu thuật niệu khoa trước
- Các thuốc dùng có tác dụng phụ kháng cholinergic, đặc biệt thuốc cảm có chất chống sung huyết niêm mạc mũi thuốc kháng histamin
1.2 Khám lâm sàng
-Phải ý vào vùng xương mu, để xác định có cầu bàng quang phải sờ, gõ -Trong đa số trường hợp ấn vào bàng quang khám gây khó chịu đau -Nếu bí tiểu lâu ngày, bệnh nhân khơng thấy khó chịu ấn vào cầu bàng quang -Ấn khám trực tràng cho phép ước lượng kích thước tiền liệt tuyến phát ap xe tiền liệt tuyến
1.3 Cận lâm sàng
-Siêu âm giúp xác định chẩn đoán
-X quang giúp xác định sỏi đường tiết niệu 2 ÐIỀU TRỊ
2.1 Ðặt thông Foley - Ðặt thông Foley:
+Tại chỗ điều trị lưa chọn
+ Có vài trường hợp khó đặt thơng hẹp niệu đạo, phì đại ung thư tiền liệt tuyến
- Chống định đặt thông bàng quang:
+Chấn thương niệu đạo (đái máu + cầu bàng quang) +Viêm tiền liệt cấp tính
+Hẹp niệu đạo (đã mổ)
2.2 Trường hợp khó đặt thông tiểu
- Nếu thông tiểu không vào bàng quang dễ dàng nguyên nhân thưịng co thắt vịng ngồi, sau hẹp niệu đạo, co thắt hay phì đại cổ bàng quang
(164)
- Phì đại tiền liệt tuyến cản trở đường ống thơng ống thơng dễ dàng đẩy thuỳ tiền liệt tuyến qua hai bên để qua, đặt biệt với ống thông có đường kính số 22Fr
- Nếu bệnh nhân biết nghi ngờ có hẹp niệu đạo, phải chụp niệu đạo ngược dịng để đánh giá tình trạng niệu đạo
- Nếu hình ảnh cho thấy rõ ràng chỡ hẹp khít khơng qua được, phải mở thơng bàng quang qua da xương mu để chuyển lưu nước tiểu tạm thời
- Nếu khơng có chỡ hẹp rõ, cần sử dụng ống thơng có chỡ cong- cách thưịng thành cơng qua cổ bàng quang
-Ống thơng có chỡ cong phải định hướng trước đặt vào niệu đạo 2.3 Ống thông râu tơm
-Ống thơng râu tơm ống thơng có đường kính nhỏ, đặc, có nhiều hình thể khác ởđầu
- Do ống thơng gây thương tổn nặng cho niệu đạo, ống thông phải sử dụng người có kinh nghiệm phải kiểm sốt
- Ống thơng thưịng sử dụng để vuợt qua chỗ hẹp niệu đạo chỗ lạc đường
- Với chất bôi trơn vừa đủ, ống thông râu tôm từ từ vượt qua chỗ cản niệu đạo
- Ống thông đặt bên trái đặt thêm ống thông khác bên
-Nếu vẫn chưa đủ, đặt thêm ống thơng thứ ba, thứ tư
- Bằng cách xoay đưa vào ống thông râu tôm, người ta hy vọng đưa số ống thơng qua chỡ hẹp vào bàng quang
- Nếu có ống thơng râu tơm qua được, người ta lấy hết ống thông khác xoắn nối với ống thông nhỏ 8Fr 12Fr theo râu tôm vào bàng quang
- Sau ống thông vào bàng quang, rút thông khỏi lỗ sáo mà không rút thông râu tơm, sau lại tiếp tục vặn đặt thơng thứ hai vào bàng quang
-Tiếp tục đặt ống thông vào niệu đạo nong đủ 2.4 Ống thông Council
- Sau nong chỗ hẹp niệu đạo, bôi trơn tốt đặt vào niệu đạo ống thông dạng Council đầu có xoắn ốc vào ống thơng Council đặt vào niệu đạo thông Van Buren
- Ðầu xoắn ốc gắn vào thông râu tôm thông râu tôm hướng dẫn ống thông vào bàng quang
(165)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh - Rút thơng stylet thơng râu tơm qua lịng ống thơng bơm bong bóng giữ thơng TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ngô Gia Hy,1990, Cấp Cứu Niệu Khoa Tập 2- Chương XIX, Đái Khơng Được Hay Bí Đái
2.Phạm Văn Bùi,2007, Sinh Lý Bệnh Thận Niệu - Chương 14: Bàng quang Thần Kinh Guidelines Eropean Association of Urology (2013) - Management of Male LUTS, incl Benign Prostatic Obstruction - P 442 - 507
4.Smith’s Genaral Urology 17th ed, 2007, Symptoms of Disorders of the Genitourinary
Tract
(166)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU QUẶN THẬN
1.ĐỊNH NGHĨA
Cơn đau quặn thận gọi “Cơn đau bão thận” đau dội, xuất đột ngột sỏi di chuyển từ thận xuống niệu quản gây tắc làm tăng áp lực đột ngột thận
- Trường hợp điển hình: Cơn đau đột ngột, dội, vùng thắt lưng sau
lan phía trước theo đường sườn rốn xuống tận quan sinh dục ngồi Bệnh nhân phải gập đơi người cho đỡ đau, vã mồ hôi, mặt tái đi, lo lắng, sợ sệt Có thể kèm theo nơn, buồn nôn và/hoặc đái máu Các loại thuốc giảm đau thông thường khơng có tác dụng Cơn đau tăng lên dội uống nước
- Trường hợp không điển hình: cơn đau lưng nhẹ, thống qua dù khơng dùng thuốc
Nếu sỏi thấp gần bàng quang, bệnh nhân có biểu buồn đái nhiều lần với số lượng khơng đái được; đái buốt đau tức nhẹ vùng bừu hay gốc dương vật vùng môi lớn phụ nữ Các trường hợp dễ bị bỏ sót dẫn đến biến chứng, dãn thận niệu quản
-Cần lưu đau quặn thận hết đau hồn tồn khơng có nghĩa “Bệnh” khỏi, cần khẳng định có cịn sỏi niệu quản hay khơng chẩn đốn hình ảnh đái sỏi
Trên thực tế khoảng ½ số người có sỏi khơng đau Đây ” Sỏi im lặng ” Loại sỏi nguy hiểm phát giai đoạn muộn biến chứng thận chức (thường phải cắt thận) Điều đáng ý phát sỏi, bệnh nhân vẫn thường không tuân theo định can thiệp ngoại khoa bác sĩ họ nghĩ đơn giản khơng đau khơng cần điều trị, dẫn đến hậu nặng nề khơng đáng có !
2.CHẨN DOAN XÁC ĐỊNH
Dựa vào chẩn đốn hình ảnh:
Siêu âm, chụp Xquang thường áp dụng nhiên bỏ sót bụng bị chướng Chụp cắt lớp CT ln cho kết xác
3.ĐIỀU TRỊ
Điều trị nội khoa: bước điều trị đầu tiên, chủ yếu giảm đau, giảm viêm kháng sinh
Điều trị ngoại khoa: Được áp dụng sau điều trị nội khoa định có dấu hiệu nặng sau:
+ Lâm sàng: Sốt; suy thận; vơ niệu (khơng có nước tiểu); sỏi niệu quản bên người có thận độc nhất; đau dội khống chế thuốc (nguy vỡ đáy đài thận)
(167)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh + Chẩn đốn hình ảnh: sỏi lớn 6mm (lịng niệu quản bình thường rộng 3-4 mm); hình ảnh ngấm thuốc cản quang quanh thận; hình mờ lớp mỡ quanh thận; phù nề quanh niệu quản; viêm thận-bể thận, thận ứ mủ, áp xe, chậm tiết, thận câm
Các phương pháp điều trị ngoại khoa:
+ Nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi laser đặt ống thông JJ lựa chọn hàng đầu Đây phẫu thuật xâm hại, khơng để lại sẹo mổ, đau Với phẫu thuật viên có kinh nghiệm, thời gian nằm viện từ 12 đến 24 Máy nội soi nhỏ que hương qua lỗ tiểu vào bàng quang, ngược dòng lên niệu quản đến tiếp cận với sỏi để tán vỡ laser, mảnh sỏi vỡ nhỏ gắp hút
+ Tán sỏi thể áp dụng vài trường hợp cụ thể phẫu thuật viên định
+ Phương pháp mổ phanh không cịn sử dụng tính xâm hại lớn
4.BIẾN CHỨNG
Cơn đau quặn thận cấp sỏi niệu quản gây biến chứng nặng nề trí tử vong khơng điều trị kịp thời
+Dãn, ứ nước thận niệu quản, vỡ đáy đài thận (fornix): Sỏi gây tắc thoát nước tiểu từ thận qua niệu quản làm dãn thận niệu quản phía Áp lực thận tăng cao đột ngột gây đau quặn thận dội Giảm đau điều trị triệu chứng, chất vấn đề phải loại bỏ sớm nguyên nhân gây tắc (sỏi) làm tăng áp lực thận Nếu không khống chế được, áp lực thận tiếp tục tăng dẫn đến vỡ đáy đài thận, nước tiểu thoát khỏi thận, điều xác định phim chụp với hình ảnh ngấm thuốc cản quang quanh thận; hình mờ lớp mỡ quanh thận
+Ứ mủ thận: ứ nước thận nhiễm trùng, thể với sốt rét run, đau vùng thắt lưng… +Suy thận cấp, nước tiểu khơng có nước tiểu dễ sảy người có thận độc bị bên
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Phạm Văn Bùi (2007) “Sỏi Niệu” Sinh Lý Bệnh Các Bệnh Lý Thận Niệu, pp.136- 155
2 Trần Quán Anh (2007) “Những Triệu Chứng Lâm Sàng Trong Triệu Chứng Học Tiết Niệu - Sinh Dục” Bệnh Học Tiết Niệu, pp 47 - 60
3 C Turk, T Knoll, A Petrik, K Sarica (2010) “Guidelines on Urolithiasis”
4 Jack W McAninch (2008) “Symtomps Of Disorders Of The Genitourinary Tract” Smith’s General Urology 17th, p 30-38
(168)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẬN KÍN 1 PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG
Theo phân loại chấn thương thận Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ (AAST)
Phân độ Loại thương tổn Mô tả
I Đụng dập Chủ mô thận bị dập chưa vỡ, thận nguyên vẹn Tụ máu Tụ máu vỏ bao thận
II Tụ máu Tụ máu quanh thận, không lan rộng Vỡ thận Vỡ chủ mô vùng vỏ thận <1cm
III Vỡ thận
Vỡ chủ mô vùng vỏ thận >1cm, không thông với hệ thống đài bể thận
IV Vỡ thận
Vỡ nhu mô lan rộng từ vỏ thận, tủy thận, vào đến hệ thống đài bể thận
Mạch máu Huyết khối động mạch tĩnh mạch thận V Vỡ thận Thận vỡ nhiều mảnh
Mạch máu Đứt cuống thận 2 ĐIỀU TRỊ
2.1 Nội khoa theo dõi diễn tiến
-Theo dõi: nguyên tắc chấn thương thận
+ Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, tri giác Choáng dọa
choáng dấu hiệu định mổ, mà dấu hiệu lâm sàng (khối máu tu to dần, đau, triệu chứng đề kháng thành bụng, Hct số lượng hồng cầu …)
+ Đặt ống thông niệu đạo-bàng quang lưu: theo dõi tình trạng tiểu máu Bí
tiểu máu cục dấu hiệu nặng, súc rửa bàng quang ống thông cở lớn (20, 22 Fr hay vỏ máy cắt đốt nội soi
+Theo dõi diễn tiến khối máu tụ (lâm sàng siêu âm): trường hợp bớt
(giảm) đau, không to thêm nhỏ dần (hố thắt lưng bớt căng rống) có tiên lượng tốt, tiếp tục nội khoa; trường hợp ngược lại diễn tiến máu không cầm được, dự trù kế hoạch phải mổ cắt thận
(169)
+ UIV thời điểm ngày cần thiết vào ngày trễ để xem diễn tiến, trường hợp đái màu kéo dài, nhiễm trùng khối máu tụ, tình trạng khối máu tụ lẫn nước tiểu (urohematome)
- Hồi sức tích cực: truyền dịch Sau bù khoảng lít dịch đẳng trương (NaCl 9‰,
Glucose 5%) khoảng 500ml dịch ưu trương (Glucose 10% hay phân tử lớn), huyết áp vẫn không ổn nghĩ đến truyền máu can thiệp ngoại khoa;
- Truyền máu: truyền máu Hct 25% hay Hồng cầu 2,5 triệu/mm3 Quyết
định phẫu thuật truyền 500ml máu khơng cải thiện tình tạng máu, không nên đợi chờ lâu (trước chờ sau 1000ml máu muộn) Cần ý có trường hợp đa thương nặng, trường hợp đứt cuống thận với chống nặng vào: truyền dịch máu đồng thời (nhiều đường truyền kể bơm dịch máu);chuẩn bị thủ tục mổ tức thì; có phương án vừa mổ vừa hồi sức; phối hợp đa chuyên khoa với đa thương
- Nằm yên: tại giường 7–10 ngày sau chấn thương, giảm đau nước tiểu
trong
-Kháng sinh: phịng ngừa bội nhiễm (khối máu tụcó thểrất dễnhiễm trùng)
-Thuốc cầm máu thông thường (vitamin K, Adrenoxyl)
Điều trị nội khoa bảo tồn chấn thương thận (không mổ) phân nửa trường hợp Độ chấn thương nặng, có nhiều nguy mổ cắt thận hơn: độ I, II điều trị nội khoa thành công 100%, độ III 96,4%, độ IV 70% và độ V 24%
Tiên lượng khả điều trị theo bảng phân loại chấn thương thận AAST:
- Độ I, II: chấn thương thận nhẹ chiếm # 85% Điều trị nội khoa.Số lại phải phẫu thuật
- Độ III, IV, V: chấn thương thận nặng Hiện điều trị nội khoa bảo tồn Tuy nhiên số trường hợp cần phải phẫu thuật để cứu sống bệnh nhân để phục hồi cấu trúc thận
2.2 Can thiệp ngoại khoa
- Chỉ định phẫu thuật khoa cấp cứu: Chỉ định mổ cấp cứu khi: + Huyết động học không ổn định
+ Chảy máu đe dọa tính mạng Chống, doạ chống, truyền dịch máu vẫn không ổn + Khi mở bụng thấy khối máu tụ lớn đập theo nhịp đập
+ Phát bệnh lý thận kèm theo chấn thương: sỏi thận, bệnh lý khúc nối…) + Đứt cuống thận (độ V)
+ Tổn thương ổ bụng phối hợp phải mổ cấp cứu: trường hợp xử trí xong lách gan mà huyết áp không ổn, khối máu tụ lớn dần thấy lúc mổ, hay lớn rốn có định mở phúc mạc thành sau, điều dẫn tơi cắt thận chấn thương Cần sờ thận đối diện trước mở phúc mạc thành sau Trường hợp thận độc chấn thương thận bị chấn thương, cần có ý kiến chuyên khoa tiết niệu tham gia xử trí Nếu lúc mở bụng lý gì, mà thận chấn thương không biểu đe doạ sinh tồn (mạch, huyết
(170)
cầm máu tự nhiên), đóng bụng, theo dõi tiếp Diễn tiến khơng ổn q trình theo dõi, can thiệp sau (thường qua ngả hông lưng, sau phúc mạc), khơng phải lỡi định (theo quan điểm GS Trần Văn Sáng)
- Chỉ định trình theo dõi khoa lâm sàng:
+ Tổn thương thận nặng (độ III, IV, V) qua theo dõi thấy chảy máu không tự cầm: Hct giảm dần, truyền máu nhiều (2 đến đơn vị, tức 500ml-1000ml), khối máu tụ-nước tiểu lớn, tắc mạch thận Ngày nay, điều kiện chẩn đoán tốt, siêu âm CT scan giúp ta mổ nhầm trường hợp chấn thương thận đơn với xuất huyết nội vỡ lách, gan máu thấm qua phúc mạc vào ổ bụng từ khối máu tụ sau phúc mạc (chọc dị ổ bụng máu khơng đơng) Trường hợp khó khăn nội soi ổ bụng chẩn đốn phân biệt tốt “mở bụng thám sát”
+Đứt rời phần thận, dò nước tiểu
+Chảy máu, thất bại với điều trị X – quang can thiệp làm tắc mạch - Các phương pháp xử trí ngoại khoa:
+ Cắt thận qua ngả bụng (đường rốn): mổ vào cấp cứu, ngày đầu Nguyên tắc cắt thận cần báo trước cho bệnh nhân thân nhân
+ Cắt thận qua ngả sau phúc mạc (đường mở thắt lưng kinh điển), trình theo dõi ngày kế tiếp, khoa lâm sàng, mà vấn đề ổ bụng loại trừ
+ Khâu thận bảo tồn thận, cắt thận bán phần (qua phúc mạc hay sau phúc mạc): tổn thương gọn, khâu an tồn khơng chảy máu tái phát hay tình trạng khơng đe dọa sinh mạng Ngồi cịn cần phải có tay nghề chuyên khoa kinh nghiệm
+ Dẫn lưu khoang quanh thận: khối máu tụ lẫn nước tiểu lớn, nhiễm trùng (không chảy máu, tự cầm)
+ Lấy khối thuyên tắc động mạch thận, nối lại động mạch thận, khâu tĩnh mạch thận: phẫu thuật cho phép (tình trạng khơng đe dọa sinh mạng phẫu thuật viên chuyên khoa có kinh nghiệm) Nguyên tắc cắt thận (báo trước cho bệnh nhân thân nhân)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bệnh học Ngoại tiết niệu (2007) Nhà xuất Quân đội nhân dân
2 Những kỹ thuật ngoại khoa tiết niệu (2003) Nhà xuất khoa học kỹ thuât
3 Bệnh học Ngoại khoa (Giáo trình giảng dạy sau đại học) - HVQY 2002
4 Chấn Thương Và Vết Thương Thận, Phác Đồ Điều Trị 2013 Phần Ngoại Khoa Bệnh Viện Chợ Rẫy
5 Chấn Thương Và Vết Thương Thận, Phác Đồ Điều Trị 2013 Phần Ngoại Khoa Bệnh Viện Bình Dân TP Hồ Chí Minh
(171)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh Emil A.Tanagho, Jack W.McAninch (2012) “ Injuries to the Genitourinary Tract”, Smith’s General Urology 16th Edition, McGraw-Hill, chapter 17, pp 330-349
7 Jack W.McAninch (2011) “Genitourinary Trauma”,.Campbell-Walsh Urology, 11th Edition, Saunders, An Imprint of Elsevier, Chapter 83
(172)PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG BỘ PHẬN SINH DỤC NGOÀI 1 ĐIỀU TRỊ
- Đối với trường hợp chấn thương kín bìu, dương vật mà không tổn thương niệu đạo
+Đặt thông niệu đạo +Kháng sinh
+Giảm đau
+ Chỉ can thiệp phẫu thuật có dấu hiệu hoại tử, nhiễm trùng vết thương nặng, hematome lan rộng
- Khi hematome âm đạo lan rộng máu, có định khám âm đạo tiền mê mê để tìm tổn thương trự tràng kèm theo
- Trường hợp rách âm đạo, khâu âm đạo lại, có thêm thương tổn khác như: bàng quang, trực tràng… phẫu thuật nội soi để khâu bàng quang làm hậu môn tạm
2.VẾT THƯƠNG DƯƠNG VẬT
2.1 Những trường hợp lóc da đơn thuần
Cắt lọc lớp tổ chức da tổ chức dập nát Cố gắng giữ vạt da cịn dính lại
- Cầm máu tốt dao điểntên phần vật hang vật xốp bị lột trần, đồng thời cắt lọc
- Khâu phục hồi lớp da bị lột để che phủ lại vật hang vật xốp Trong trường hợp thiếu da bóc tách lớp da bìu kéo lên
-Vá da hai lớp da bị hoại tử
- Nên chuyển dòng nước tiểu tạm thời liền da tốt.Nhẹ đặt ống thơng Foley NĐ, nặng DLBQ
2.2 Bị chít thắt dương vật các vòng kim loại -DLBQ chọc DLBQ qua da
-Dùng cưa cắt bỏ vòng kim loại 2.3 Dương vật bị cắt cụt hoàn toàn
-Trường hợp tới muộn mất đoạn bị cắt rời:
+Cắt lọc tiết kiệm mỏm cụt cho +Khâu cầm máu mỏm cụt
+ Bộc lộ dài đoạn mỏm cắt NĐ khâu lộn đầu NĐ bị cắt ngồi da nhằm tránh gây trít hẹp sau
(173)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
- Trường hợp tới sớm: đoạn DV bị cắt hồn tồn vẫn cịn dính vào vạt
dahẹp bị cắt đứt hẳn toàn BN cầm mang theo đoạn bị cắt đến BV.Trong trường hợp cần phải nối lại DV.Việc nối theo trình tự:
+ Cắt xén hai đầu mỏm cắt cách gọn gàng tiết kiệm + Bộc lộ hai đầu NĐ bị cắt khâu nối lại NĐ
+Cầm máu vật hang: khâu vắt +Cầm máu vật xốp: khâu vắt
+Cầm máu thêm bề mặt vật hang, vật xốp chỡ cịn rĩ máu +Cố gắng nối lại động – tm lưng DV
+Khâu da vòng tròn với múi rời +DLBQ
+Đặt ống thông NĐ làm khuôn cho liền sẹo
+Nong NĐ bị cắt nhiều lần sau vét thương liền sẹo TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bệnh lý ngoại khoa quan sinh dục nam (2014) Nhà xuất y học
2 Chấn Thương Và Vết Thương Thận, Phác Đồ Điều Trị 2013 Phần Ngoại Khoa Bệnh Viện Bình Dân TP Hồ Chí Minh
3 R.A Santucci, E.Serafetinidis, L.N.Turkeri, M.Hohenfellner (2012) Guidelines on Urological Trauma European Association of Urology(EAU)
(174)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP BAO QUI ĐẦU Ở TRẺ EM 1 ĐẠI CƯƠNG
Hẹp bao qui đầu (chít hẹp bao quy đầu, hẹp da qui đầu - phimosis) bệnh lý thường gặp bé trai Mỡi năm có khoảng 10.000 trẻ đến khám điều trị Bệnh viện Nhi Đồng
Hẹp bao qui đầu hẹp lỗ mở bao qui đầu làm cho bao qui đầu tách khỏi qui đầu
Hẹp bao qui đầu hẹp sinh lý hẹp bệnh lý: - Hẹp sinh lý (hẹp tiên phát) hẹp dính, bao qui đầu dính với qui đầu để bảo vệ qui đầu lỗ tiểu lúc trẻ sinh Đa số bé trai sinh (96%) có hẹp bao qui đầu sinh lý, đến tuổi, tỉ lệ giảm dần xuống 10% giảm xuống 1% lúc 14 tuổi
Hẹp bệnh lý (hẹp thứ phát, mắc phải) hẹp thực có diện sẹo xơ Sẹo xơ hình thành viêm nhiễm bao qui đầu bình thường bao qui đầu dài, lần nong bao qui đầu mạnh bạo trước
Cắt bao qui đầu thực từ 6.000 năm trước Ai Cập, coi phương pháp điều trị kinh điển cho trẻ em bị hẹp bao qui đầu, ngồi cịn lý phong tục, tránh nhiễm khuẩn đường tiết niệu, phòng ung thư dương vật Phương pháp có kết có nhiều biến chứng Những năm gần đây, nhiều báo cáo mô tả phương pháp điều trị bảo tồn hẹp bao qui đầu, sử dụng kem chống viêm steroid bôi da chỗ với tỉ lệ thành công cao
2 CHẨN ĐỐN
2.1 Cơng việc chẩn đoán 2.1.1 Hỏi bệnh
Bé đến khám tiểu khó, tiểu phải rặn làm phồng bao qui đầu Những bé nhỏ thường quấy khóc đỏ mặt rặn mỡi tiểu Lỡ thơng bao qui đầu nhỏ gây cản trở cho xuất nước tiểu, bao qui đầu bị viêm nhiễm luôn tấy đỏ ngứa ngáy
2.1.2 Khám lâm sàng
Thường thấy diện vòng thắt bao qui đầu, thấy kén bã nằm bên bao qui đầu
2.1.3 Cận lâm sàng
•Xét nghiệm nước tiểu: có nhiễm trùng tiểu? •Siêu âm: tìm dị tật phối hợp
2.2 Chẩn đoán xác định Dựa vào lâm sàng
(175)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
2.3 Chẩn đoán phân biệt
Vùi dương vật (burried penis): dương vật bị vùi lớp mỡ trước xương mu kèm hẹp bao qui đầu
Thắt nghẽn bao qui đầu (paraphimosis): bao qui đầu bị thắt nghẽn khấc qui đầu tạo garô dương vật sau tách bao qui đầu khỏi qui đầu
Dài bao qui đầu (long prepuce): bao qui đầu dài không bị hẹp 3 ĐIỀU TRỊ
3.1 Nguyên tắc điều trị
•Giải thích kỹ cho bệnh nhân gia đình bệnh nhân cách điều trị, ưu khuyết điểm kỹ thuật để có hợp tác chọn lựa điều trị
• Lựa chọn thực kỹ thuật an toàn, tránh biến chứng có tính thẩm mỹ cao 3.2 Điều trị bảo tồn
3.2.1 Chỉ định
Khi có hẹp bao qui đầu lứa tuổi 3.2.2 Kỹ thuật
Điều trị bảo tồn thực bệnh viện nhà
Điều trị lần đầu bệnh viện, bệnh nhân gây tê chỗ gel Xylocain 2% Bác sĩ điều dưỡng dùng ngón tay, que thăm dị kìm nhỏ nong tách dính hai lớp qui đầu bao qui đầu khấc qui đầu, sau rửa chất bã bôi trơn bao qui đầu kem Betamethason 0,05% Nong cách nhẹ nhàng, tránh làm rách bao, chảy máu có nguy dính hẹp lại sau Trường hợp khó, cần nong nhẹ cho thấy lỡ tiểu, sau nong dần mỡi ngày Kê toa: giảm đau (paracetamol)+ kem Betamethason 0,05%
Hướng dẫn cha mẹ bé cách nong bao qui đầu ngón tay, vệ sinh, thoa kem Betamethason 0,05%
Cha mẹ bé thực việc điều trị nhà, mỗi ngày - lần - tháng Trong q trình thực có khó khăn => tái khám
3.3 Điều trị phẫu thuật Cắt bao qui đầu
3.3.1 Chỉ định chống định • Chỉ định:
-Điều trị bảo tồn thất bại
-Hẹp bao qui đầu thực (có vịng xơ) -Có thắt nghẽn bao qui đầu
(176)
-Viêm bao qui đầu -Hẹp niệu đạo
3.3.2 Kỹ thuật cắt bao qui đầu
•Vơ cảm: cắt bao qui đầu đươc thực gây mê; trẻ lớn chịu hợp tác => tê xương tê gốc dương vật
•Các kỹ thuật cắt bao qui đầu thường sử dụng: -Kiểu kinh điển (3 pince):
+Cắt toàn bao qui đầu (kiểu “cắt trọc đầu”) +Cắt phần hẹp bao qui đầu
-Kiểu cắt bao qui đầu theo đường đánh dấu -Kiểu Duhamel (xẻ lưng)
-Kiểu mở rộng bao qui đầu (rạch dọc khâu ngang) 3.4 Điều trị sau phẫu thuật
Cắt bao qui đầu phẫu thuật ngày Kê toa xuất viện: kháng sinh, giảm đau
Thay băng mỗi ngày y tế địa phương 4 THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
4.1 Theo dõi điều trị biến chứng
4.1.1 Biến chứng điều trị bảo tồn nhà
Chảy máu thắt nghẽn bao qui đầu => đến quan y tế gần để điều trị 4.1.2 Biến chứng sau cắt bao qui đầu
Biến chứng sớm:
-Chảy máu (thường vị trí dây thắng, mạch máu bao qui đầu)=> cầm máu (băng ép, đốt điện, khâu cầm máu)
-Phù nề, máu tụ => đắp ấm, thoát dịch, thoát máu tụ -Nhiễm trùng => thay băng + kháng sinh
-Thiếu da cắt bỏ nhiều bao qui đầu (xảy cắt bao qui đầu tư dương vật không cương) => ghép da
-Tổn thương qui đầu phần dương vật kẹp bao qui đầu khơng xác => tạo hình lại qui đầu, dương vật
Biến chứng ṃn:
-Dính bao qui đầu sau cắt (do chừa lại bao qui đầu nhiều) => tách dính, cắt lại bao qui đầu
-Thắt nghẽn bao qui đầu (do phù nề, chưa cắt hết vòng thắt bao qui đầu) => giảm phù nề (đắp ấm, dịch, thuốc alphachymotrypsin) cắt vịng thắt
(177)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh -Sẹo xấu (thường vị trí dây thắng) => cắt sẹo, tạo hình lại bao qui đầu Nếu địa sẹo lồi => dùng corticoid
-Hẹp lỗ tiểu (do tổn thương mạch ni lỡ tiểu) => mở rộng lỡ tiểu -Rị niệu đạo (do tổn thương niệu đạo lúc mổ) => vá rò 4.2 Tái khám
Tái khám định kỳ: 1-2 tuần, - tháng
Tái khám để đánh giá kết đề hướng điều trị tiếp TÀI LIỆU THAM KHẢO
Lê Thanh Liêm, “Hẹp bao quy đầu”, 2002, Phẫu thuật tiết niệu trẻ em, Nhà xuất Y học, pp.196- 203
Phác đồ điều trị nhi khoa bệnh viện Nhi Đồng 1, “ Hẹp bao quy đầu”, 2013, Nhà xuất Y học, pp.1153-1157
Lewis Spitz,Arnold G Coran et al,“Circumcision, meatotomy, and meatoplasty”, 2013,Operative Pediatric Surgery Seventh edition, pp 906-914
(178)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG 1 ĐẠI CƯƠNG
Sỏi bàng quang đặc điểm chung sỏi hệ tiết niệu, cịn có đặc điểm riêng thường gặp nam giới liên quan đến ứ đọng nước tiểu chướng ngại cổ bàng quang hay niệu đạo
2 NGUYÊN NHÂN
-Chủ yếu tượng ứ đọng nước tiểu bàng quang -Sỏi từ đường niệu di trú xuống
3.CHẨN ĐOÁN
3.1 Chẩn đoán xác định 3.1.1 Lâm sàng
-Đau buốt vùng hạ vị
-Tiểu gắt: mót tiểu thường xuyên, tiểu nhiều lần, mỡi lần ít, bị tắc tiểu
-Tiểu máu cuối bãi
-Nếu có nhiệm khuẩn: tiểu gắt, tiểu khó
-Thăm khám trực tràng, âm đạo sờ thấy sỏi (khi sỏi to) -Dấu chạm sỏi (+/-) đặt sonde Beniqué
3.1.2 Cận lâm sàng
-Sinh hóa máu, cấy máu có dấu hiệu nhiễm trùng huyết -Tổng phân tích nước tiểu
-Cấy nước tiểu
-Siêu âm bụng - hệ niệu -Chụp XQ KUB, CT-Scanner -Đo niệu dòng đồ
-Nội soi bàng quang 3.2 Chẩn đoán phân biệt
-Sỏi niệu quản nội thành,sỏi niệu đạo
-Bướu: niệu quản, bàng quang,tuyến tiền liệt
-Viêm bàng quang (nhiễm trùng,lao),viêm tuyến tiền liệt,viêm niệu đạo -Hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo đơn
4 ĐIỀU TRỊ
4.1 Nguyên tắc điều trị
(179)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh - Giải nguyên nhân nhằm tránh tái phát
4.2 Điều trị cụ thể
- Mổ mở bàng quang lấy sỏi: sỏi to, có nhiễm khuẩn, có bệnh lý kết hợp kèm theo như: hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo, bướu tuyến tiền liệt,túi thừa bàng quang
-Trong trường hợp khác sỏi không to, niệu đạo không hẹp, cổ bàng quang không bị biến dạng thì: ESWL, tán sỏi laser bóp sỏi học
*Điều trị nguyên nhân gây sỏi:
-Hẹp cổ bàng quang: xẻ cổ bàng quang qua nội soi, mổ mở -Bướu tuyến tiền liệt: cắt bướu tuyến tiền liệt qua nội soi,mổ mở -Viêm bàng quang,bàng quang thần kinh: mở BQ da
-Tạo hình niệu đạo TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Trần Văn Hinh (2013), Các phương pháp chẩn đoán điều trị bệnh sỏi tiết niệu,
2.Hội tiết niệu – Thận học Việt Nam (2015), Hướng dẫnchẩn đoán điều trị sỏi tiết niệu, NXB y học
3.Lê Đình Khánh (2014), Sỏi hệ tiết niệu, NXB Đại học Huế
4 Menckhoff CR et al (2014), Nephrolithiasis, Emergency medicine, W.B Saunders Company
5.Türk C, Knoll T, Petrik A et al (2015), EAU Guidelines on Urolithiasis
(180)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀO TINH HOÀN VÀ TINH HOÀN
1.ĐẠI CƯƠNG
Viêm tinh hoàn-mào tinh hoàn tượng viêm xảy khu trú nhu mô tinh hồn mào tinh hồn nhiễm khuẩn khơng nhiễm khuẩn Viêm tinh hồn-mào tinh hồn chia thành loại viêm cấp tính viêm mãn tính dựa theo thời gian tồn triệu chứng bệnh
Viêm tinh hoàn- mào tinh hoàn bệnh lý phổ biến bệnh nhân ngoại trú Theo thống kê Mỹ bệnh chiếm tỉ lệ 1/144 (0.69%) bệnh nhân nam tuổi từ 18- 50 đến khám ngoai trú Có khoảng 600 000 ca viêm tinh hồn- mào tinh hồn mỡi năm, độ tuổi hay gặp 18-35 tuổi Tại phòng khám, tỉ lệ viêm mào tinh hoàn cao nhiều so với viêm tinh hoàn Viêm tinh hoàn thường phát phối hợp với viêm mào tinh hồn hậu lan truyền từ mào tinh hoàn tới Các trường hợp viêm tinh hoàn đơn thương gặp biến chứng quai bị (khoảng 20-35% trường hợp bị quai bị có biến chứng viêm tinh hoàn)
2 NGUYÊN NHÂN
Những đối tượng hay mắc bệnh người độ tuổi hoạt động tình dục, hoạt động thể lực mức, lái xe đạp moto, ngồi nhiều, trải qua phẫu thuật đường tiết niệu có đặt sonde niệu đạo, người có di dạng đường tiết niệu valse niệu đạo sau, hẹp miệng sáo, hẹp bao qui đầu, u phì đại tiền liệt tuyến
Viêm tinh hoàn mào tinh hoàn nhiễm khuẩn:
Có nhiều yếu tố gây nên tình trạng viêm tinh hoàn- mào tinh hoàn nhiễm khuẩn vẫn yếu tố quan trọng Các tác nhân nhiễm khuẩn gây viêm tinh hồn mào tinh hồn vi khuẩn đặc hiệu không đặc hiệu, khơng phải vi khuẩn
Các vi khuẩn không đặc hiệu gây bệnh thường gặp Ecoli, Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus influenzae, Ureaplasma urealyticum, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa
Các vi khuẩn đặc hiệu trực khuẩn lao, song cầu gram âm (Neisseria gonorrhoeae), xoắn khuẩn giang mai chlamydia tracomatis
Các tác nhân vi khuẩn virus, kí sinh trùng, nấm, Rickettsia cytomegalovirus
Các nghiên cứu cho thấy chủng loại vi khuẩn gây bệnh thay đổi theo lứa tuổi Dưới tuổi 45 tuổi loại vi khuẩn thường gặp Ecoli, Pseudomonas, Staphylococcus Streptococcus Đây vi khuẩn chủ yếu gây nhiễm khuẩn tiết niệu viêm mào tinh
(181)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh hoàn- tinh hoàn thường hậu nhiễm khuẩn tiết niệu tiềm tàng từ trước Từ 18-35 tuổi loại vi khuẩn thường gặp lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae) chlamydia tracomatis Đây vi khuẩn gây bệnh lây truyền qua đường tình dục Tuy nhiên người có hoạt động tình dục qua đường cửa sau loại vi khuẩn chủ yếu lại E Coli Đối với người bị mắc AIDS nhiễm HIV tác nhân hay gặp lại nấm, virus cytomegalovirus
Vi rus gây bệnh phổ biến trẻ em niên độ tuổi trưởng thành thường gặp virus quai bị Trẻ em trước tuổi dậy gặp biến chứng viêm tinh hoàn khoảng 20-35% trường mắc quai bị sau tuổi dậy gặp biến chứng Virus quai bị nguyên nhân gây viêm tinh hoàn đơn khoảng 90% trường hợp viêm tinh hoàn quai bị xảy bên lại khoảng 10% trường hợp xảy hai bên Hậu cuối viêm tinh hoàn quai bị teo tinh hoàn gây ảnh hưởng đến sinh sản sau
Các loại nấm candidiasis, aspergillosis, histoplasmosis, coccidiomycosis, blastomycosis, actinomycosis thông báo gây viêm tinh hoàn
Viêm tinh hoàn mào tinh hồn khơng nhiễm khuẩn:
Hầu hết trường hợp viêm không tác nhân nhiễm khuẩn không rõ nguyên nhân Một số chấn thương, số chế miễn dịch Người ta thấy trẻ em 13 tuổi, hầu hết viêm tinh hồn khơng nhiễm khuẩn thường xảy phản ứng viêm sau nhiễm khuẩn tác nhân gây bệnh Mycoplasma pneumoniae, enteroviruses, adenoviruses Một số nguyên nhân khác viêm mạch vasculitides số thuốc amiodarone (cardarone)
Viêm tinh hoàn- mào tinh hoàn mạn tính:
Viêm tinh hồn mào tinh hồn mạn tính thường hậu viêm cấp tính không điều trị kịp thời điều trị không
3.CHẨN ĐOÁN
3.1 Lâm sàng
Bệnh nhân bị viêm mào tinh- tinh hoàn cấp thường có khởi phát từ từ triệu chứng đau tức vùng mặt sau tinh hoàn lan dần lên vùng hạ vị Đau xuất bên có tới 5-10% trường hợp đau lan sang bên đối diện Đi kèm với triệu chứng đau triệu chứng rối loạn đường tiểu tiểu buốt tiểu rắt, tiểu nhiều lần hay tiểu gấp đái khó Các triệu chứng tồn thân sốt, nơn buồn nơn gặp
Khám thực thể thấy dấu hiệu bìu bên bị bệnh giãn to, sưng nóng đỏ đau Sờ tinh hoàn thấy tinh hoàn nằm thấp bìu, kích thước lớn mật độ cứng Tinh hồn tăng cảm
(182)
giác đau sờ nằn Có thể có tràn dịch màng tinh hồn Dấu hiệu Prehn dương tính (bệnh nhân tư đứng thẳng, thầy thuốc dùng tay nhẹ nhàng nâng bìu bên bị bệnh lên Dấu hiệu dương tính khi bệnh nhân thấy đỡ đau ngược lại bệnh nhân đau tăng lên dấu hiệu âm) Phản xạ bìu xạ bìu dương tính
3.2 Triệu chứng cận lâm sàng
Xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng, đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính Để đặc hiệu người ta thường tiến hành đo CRP (C-reactive protein) Nhiều nghiên cứu chứng minh CRP có độ nhậy 96,2% độ đặc hiệu 94.2% viêm tinh hoàn mào tinh hồn
Soi tươi ni cấy nước tiểu dịng xác định loại vi khuẩn gây bệnh Phân tích nước tiểu tồn thấy bạch cầu nước tiểu test phân hủy bạch cầu dương tính, thể nitrit
Nhuộm soi nuôi cấy dịch niệu đạo xác định nguyên nhân gây viêm niệu đạo PCR (polymerase chain reaction assays- Phản ứng khuyeeech đại gen) với Chlamydia Tracomatis Neseisia gonorrheae bệnh phẩm dich niệu đạo nước tiểu
Siêu âm Doppler mầu cho phép đánh giá mức độ tưới máu cấu trúc giải phẫu tinh hoàn Trường hợp viêm tinh hoàn mào tinh hoàn tinh hồn tăng kích thước, tăng tưới máu tinh hồn, tốc độ dịng chảy tăng
3.3 Chẩn đoán phân biệt
Đứng trước tình trạng đau bìu cấp tính cần phân biệt với trường hợp sau đây: Tràn dịch màng tinh hồn, Thốt vị bẹn, Xoắn tinh hồn Trong xoắn tinh hồn tình hay bị chẩn đốn nhầm với viêm tinh hồn- mào tinh hồn Đây lí dẫn điến việc cắt bỏ tinh hoàn xoắn
Để phân biệt tình trạng thiếu vắng dấu hiệu sốt hay sốt nhẹ dấu hiệu gợi ý đến xoắn tinh hồn trước trạng thái đau bìu cấp tính Một dấu hiệu đặc hiệu cho xoắn tinh hồn giảm phản xạ bìu Mất giảm phản xạ bìu có độ nhậy xoắn tinh hoàn 100%, nhiên trường hợp cịn phản xạ khơng thể loại trừ hồn tồn xoắn tinh hồn Hay dấu hiệu Prehn âm tính dấu hiệu đặc hiệu cho xoắn tinh hoàn Siêu âm Doppler mầu để xác đinh phân biệt xoắn tinh hồn với trạng thái đau bìu cấp khác Dấu hiệu đặc hiệu cho xoắn tinh hoàn siêu âm Doppler mầu có dịng chảy tính hiệu mạch nhu mơ tinh hồn
Cách phân biệt sau:
Tình huống Triệu chứng Dấu hiệu Siêu âm
Viêm tinh hoàn- Mào Khởi phát từ từ Tinh hồn nằm Cịn tín hiệu tinh hồn Có triệu chứng nhiễm thấp bìu mạch
(183)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
khuẩn đường tiết niệu Phản xạ bìu
dương tính
DH Prehn dương
tính
Xoắn thừng tinh Khởi phát đột ngột Tinh hoàn nằm Mất tín hiệu
Khơng có cao bìu mạch
Giảm
phản xạ bìu
DH Prehn âm tính
4 ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc:
-Dựa vào phân loại viêm tinh hồn mào tinh hồn để có biện pháp điều trị thích hợp - Trường hợp viêm tinh hoàn mào tinh hoàn nhiễm khuẩn dựa kết kháng sinh đồ để điều trị
-Trong lúc chờ đợi KSĐ khơng có KSĐ tiến hành điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm dựa vào độ tuổi mắc bệnh, dự đoán vi khuẩn gây bệnh
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm sau:
Người bệnh độ tuổi sinh sản (15-35 tuổi), nghi ngờ vi khuẩn gây bệnh tác nhân lây truyền qua đường tình dục N Gonococus Chalmydia.T: ceftriaxone, tiêm bắp liều 2g, kết hợp với doxyciline 200mg/ngày 10 ngày Hoặc dùng Azithromycine 1/ngày, uống liều thay cho doxyciline trường hợp chống đinh
Người bệnh 15 35 tuổi, nghi ngờ tác nhân gây bệnh vi khuẩn đường ruột Ecoli,…dùng nhóm quinolon ofloxacine 300 mg uống ngày lần 10 ngày, norfloxacine 400 mg, ngày lần 10 ngày, levofloxacine 500 mg ngày lần 10 ngày
Điều trị nâng đỡ: Giảm đau nonsteroid, nâng đỡ bìu, hạn chế vận động, nghỉ ngơi giường, tăng cường dinh dưỡng vitamine
Vấn đề sử dụng corticoid vẫn cịn nhiều tranh cãi thiếu chứng lợi ích
(184)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Trần Quán Anh (2007), “Viêm tinh hoàn” Bệnh học tiết niệu, NXB y học
2 Hội tiết niệu Việt Nam (2013), Hướng dẫn điều trị Nhiễm trùng đường tiết niệu
3 Trần Văn Sáng, Trần Ngọc Sinh (2011), “Viêm tinh hoàn”, Bài giảng bệnh học niệu khoa, NXB Phương Đông
4.Pickard R, Bartoletti R, Bjerklund-Johansen TE et al (2016), EAU Guidelines on Urological infections
(185)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
PHÁC ĐÔ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN 1 ĐẠI CƯƠNG
- Đa số sỏi niệu quản di chuyển từ thận xuống tống xuất theo đường tự nhiên Một số lại dừng lại số đoạn hẹp niệu quản
-Sỏi niệu quản hình thành chỡ có dị dạng biến đổi giải phẫu bất thường niệu quản (niệu quản đôi, niệu quản chạy sau tĩnh mạch chủ)
-Sỏi niệu quản xuất sau tán sỏi thể, sau tán sỏi thận qua da 2 NGUYÊN NHÂN
-Sỏi từ thận rơi xuống kẹt niệu quản -Niệu quản bị dị dạng
3.CHẨN ĐOÁN
3.1 Chẩn đoán xác định 3.1.1 Lâm sàng
-Cơn đau quặn thận: đau dội từ vùng thắt lưng, gây co thắt, co cứng vùng thắt lưng Cơn đau lan từ hố sườn thắt lưng dọc theo đường niệu quản xuống tới phận sinh dục
-Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
- Viêm thận bể thận: đau vùng thắt lưng, kèm sốt cao lạnh run, toàn thân tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc Đơi gây nhiễm trùng huyết trường hợp cần phải cấp cứu
-Tiểu máu,tiểu nhiều lần, tiểu buốt gắt 3.1.2 Cận lâm sàng
-Tổng phân tích nước tiểu -Cấy nước tiểu
-Siêu âm bụng - hệ niệu
-Chụp xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị (KUB), UIV, CTScanner -Xạ hình thận
3.2 Chẩn đoán phân biệt -Thủng dày
-Viêm ruột thừa -Viêm túi mật -Viêm phần phụ -Bướu: thận, niệu quản 4 ĐIỀU TRỊ
(186)
4.1 Nguyên tắc điều trị
-Lấy sỏi: ưu tiên phương pháp xâm lấn
-Giải cấp cứu tình trạng shock nhiễm trùng suy thận cấp -Phục hồi chức thận
4.2 Điều trị cụ thể 4.2.1 Điều trị nội khoa
Điều trị đau quặn thận: thuốc giảm đau chống co thắt, giãn trơn, chống phù nề Trong trường hợp đau kèm sốt nên cho bệnh nhân vào viện kết hơp thuốc giảm đau kháng sinh phổ rộng
Cơ chế thuốc phương pháp điều trị làm giãn trơn niệu quản thông qua việc ức chế kênh calci chẹn thủ thể alpha Bệnh nhân sỏi niệu quản điều trị thuốc chẹn thụ thể alpha nifedipine có khả tự đào thải tốt hơn, tần suất bị đau quặn thận so với nhóm khơng điều trị loại thuốc
Tamsulosin thuốc thuộc nhóm chẹn thụ thể alpha dùng phổ biến Ngồi ra, cịn có thuốc khác nhóm alfuzosin, terazosin, silodosin,… sử dụng lâm sàng; khí đó, nifedipine (trong nhóm chẹn kênh calci) thử nghiệm lâm sàng
Uống nhiều nước
Điều trị nội khoa dựa vào phân tích thành phần hóa học sỏi để dùng thuốc, hướng dẫn chế độ ăn uống,sinh hoạt
4.2.2 Điều trị ngoại khoa
Nguyên tắc: tán sỏi nội soi tán sỏi thể phải điều trị hết nhiễm khuẩn niệu trước tán sỏi
*Trường hợp sỏi niệu quản 1/3 trên: + Tán sỏi thể(ESWL) + Tán sỏi nội soi ngược dòng (URS) + Nội soi sau phúc mạc lấy sỏi + Mổ mở
*Trường hợp sỏi niệu quản 1/3 giữa: + Tán sỏi nội soi ngược dòng (URS) + Nội soi sau phúc mạc lấy sỏi + Mổ mở
*Trường hợp sỏi niệu quản 1/3 dưới: +Tán sỏi thể(ESWL) + Tán sỏi nội soi ngược dòng (URS)
(187)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh + Mổ mở
* Những trường hợp sỏi niệu quản có định ngoại khoa cấp cứu: thận bên sỏi tắc nghẽn gây ứ nước nhiễm trùng gây sốc nhiễm trùng đe dọa sốc nhiễm trùng; suy thận cấp đe dọa dẫn đến suy thận cấp
- Sỏi niệu quản thân độc - Sỏi niệu quản bên
Xử trí: Tùy trường hợp cụ thể -Hồi sức chống sốc (hoặc), -Chạy thận nhân tạo trước mổ và,
-Đặt thông JJ cấp cứu, tán sỏi nội soi ngược dòng laser (suy thận cấp đe dọa suy thận cấp sỏi) hoặc,
-Mở thận da cấp cứu hoặc, -Mổ mở lấy sỏi
5 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
5.1 Nhiễm trùng: thận ứ mủ, áp xe thận, viêm đài bể thận ❖Lâm sàng:đau hông lưng, sốt cao lạnh run, tiểu đục
❖Cận lâm sàng:
• Bạch cầu máu tăng cao, CRP tăng, procalcitonin máu tăng, cấy máu (+) có nhiễm trùng huyết
• Cấy nước tiểu (+)
• Hiện diện bạch cầu, hồng cầu nước tiểu
• Siêu âm, CT-Scan: thận ứ mủ, viêm đài bể thận, áp xem thận 5.2 Suy thận cấp mạn
- Lâm sàng: thiệu niệu vơ niệu, phù, mệt,khó thở -Cận lâm sàng: urê/máu, crê/máu, kali máu tăng TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Trần Văn Hinh (2013), Các phương pháp chẩn đoán điều trị bệnh sỏi tiết niệu,
2.Hội tiết niệu – Thận học Việt Nam (2015), Hướng dẫnchẩn đoán điều trị sỏi tiết niệu, NXB y học
3.Lê Đình Khánh (2014), Sỏi hệ tiết niệu, NXB Đại học Huế
4 Menckhoff CR et al (2014), Nephrolithiasis, Emergency medicine, W.B Saunders Company
5.Türk C, Knoll T, Petrik A et al (2015), EAU Guidelines on Urolithiasis
(188)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN 1 ĐẠI CƯƠNG
Sỏi thận bệnh thường gặp hay tái phát kết thạch cùa số thành phần nước tiểu đường niệu trên, điều kiện lý hóa định Sỏi gây tắc đường tiết niệu, gây nhiễm khuẩn suy thận gây nguy hại cho sức khỏe tính mạng người bệnh
2 NGUYÊN NHÂN 2.1 Cơ chế hình thành sỏi
- Có nhiều giả thuyết lý giải hình thành sỏi niệu, giả thuyết có điểm chung là: sỏi niệu hình thành có xuất tinh thể bất thường nước tiểu kéo dài thời gian đủ lâu để hình thành sỏi
-Nước tiểu phải tình trạng q bão hịa với muối tinh thể
-Nước tiểu phải diện proteine đóng vai trị chất cho lắng đọng tinh thể
2.2 Các nguyên nhân thường gặp
-Các dị tật bẩm sinh gây ứ đọng nước tiểu: hẹp khúc nối bể thận, thận móng ngựa, niệu quản đơi, phình niệu quản, sa lồi niệu quản…
-Nhiễm khuẩn niệu, thường gây sỏi amoni magie - phosphate -Uống nước khơng đủ, lít mỡi ngày mồ nhiều -Người vận động
3.CHẨN ĐOÁN
3.1 Chẩn đoán xác định 3.1.1 Lâm sàng
Sỏi thận có bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, có diễn biến âm thầm có sỏi thận lớn, phần lớn bệnh nhân có biểu lâm sàng rõ nét
-Cơn đau quặn thận -Tiểu máu, tiểu gắt, buốt
-Có thể sốt cao,rét run: trường hợp viêm thận bể thận cấp -Phù nôn mửa, ăn không ngon thường gặp suy thận nặng -Vô niệu: sỏi làm tắc đường niệu thận hoạt động 3.1.2 Cận lâm sàng
-Xét nghiệm ure, creatinine máu -Tổng phân tích nước tiểu -Cấy nước tiểu
(189)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh - Siêu âm bụng - hệ niệu cho phép phát sỏi cản quang không cản quang, mức độ thận ứ dịch
-Chụp XQ không chuẩn bị để phát sỏi cản quang, vị trí sỏi
- Chụp CT-Scanner để xác định vị trí, kích thước sỏi, độ dày nhu mô thận, mức độ ứ dịch, dị tật kèm theo
-Xạ hình thận để đánh giá chức thận 3.2 Chẩn đoán phân biệt
-Viêm ruột thừa -Viêm túi mật cấp -Viêm tụy cấp -Viêm phần phụ
- Trong trường hợp khác, cần loại trừ u đài bể thận, u niệu quản, sỏi túi mật, sỏi tụy
4 ĐIỀU TRỊ
4.1 Nguyên tắc điều trị
- Lấy sỏi ưu tiên phương pháp xâm lấn -Bảo tồn tối đa chức thận
4.2 Điều trị cụ thể 4.2.1 Điều trị nội khoa
Gồm phòng bệnh tránh tái phát:
-Bệnh nhân cần uống nước đầy đủ, vận động, sống lành mạnh -Điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu
-Để phòng ngừa tái phát sỏi cần điều chỉnh chế độ ăn uống, sử dụng thuốc hợp lý -Phân tích thành phần hóa học sỏi sau lấy sỏi
4.2.2 Điều trị ngoại khoa
Đối với sỏi thận không phải đài dưới: *Sỏi thận kích thước < 10mm:
-Theo dõi, hẹn siêu âm kiểm tra mỗi 3-6 tháng
-Tán sỏi thể (ESWL): bệnh nhân đau nhiều
-Tán sỏi nội soi ống mềm laser (ureteroscopy): ESWL thất bại - Lấy sỏi qua da: ureteroscopy thất bại
* Sỏi thận kích thước 10 -20mm:
-Nếu sỏi có độ cứng HU < 1000, khoảng cách từ bề mặt da đến sỏi SSD < 10cm tán sỏi ngồi thể Nếu thất bại nội soi mềm tán sỏi, vẫn thất bại lấy sỏi qua da
(190)
-Nếu sỏi có độ cứng HU > 1000, khoảng cách từ bề mặt da đến sỏi SSD > 10cm nội soi mềm tán sỏi, thất bại lấy sỏi qua da
-Mổ mở lấy sỏi
*Sỏi thận kích thước >20 mm: - Lấy sỏi thận qua da (PCNL) - Mổ mở lấy sỏi
Đối với sỏi thận đài có triệu chứng: *Sỏi thận kích thước < 10mm:
-Nếu sỏi có độ cứng HU < 1000, khoảng cách từ bề mặt da đến sỏi SSD < 10cm tán sỏi ngồi thể
-Nếu sỏi có độ cứng HU > 1000, khoảng cách từ bề mặt da đến sỏi SSD > 10cm nội soi mềm tán sỏi
* Sỏi thận kích thước 10 -20mm:
-Nếu khơng có chống định lấy sỏi qua da lấy sỏi qua da, có chống định nội soi mềm tán sỏi
* Sỏi thận kích thước >20 mm: -Lấy sỏi thận qua da (PCNL) -Mổ mở lấy sỏi
4.3.3 Những trường hợp sỏi thận- bể thận có định ngoại khoa cấp cứu, thường có tình trạng nặng shock nhiễm trùng, suy thận
-Sỏi thận- bể thận gây biến chứng nhiễm trùng: thận ứ mủ, abces thận -Sỏi thận- bể thận thận độc gây bế tắc, nhiễm trùng, suy thận -Sỏi thận- bể thận bên gây bế tắc, nhiễm trùng, suy thận
Xử trí: phụ thuộc vào triệu chứng lâm sàng, tổng trạng bệnh nhân, kích thước viên sỏi, mức độ bế tắc:
-Hồi sức chống shock
-Chạy thận nhân tạo trước mổ * Phương pháp điều trị ngoại khoa: •Mở thận da cấp cứu
•Đặt thơng JJ niệu quản cấp cứu •Mổ mở lấy sỏi
5 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Sỏi thận gây tắc đường niệu gây thận ứ nước, ứ nước nhiễm trùng thận ứ mủ kèm theo nhiễm khuẩn
(191)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
Nếu sỏi gây tắc hai thận gây vô niệu, suy thận cấp lâu dài suy thận mạn giai đoạn cuối
Với nhiễm khuẩn nặng, sỏi thận gây nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn dẫn đến tử vong
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Trần Văn Hinh (2013), Các phương pháp chẩn đoán điều trị bệnh sỏi tiết niệu,
2.Hội tiết niệu – Thận học Việt Nam (2015), Hướng dẫnchẩn đoán điều trị sỏi tiết niệu, NXB y học
3.Lê Đình Khánh (2014), Sỏi hệ tiết niệu, NXB Đại học Huế
4 Menckhoff CR et al (2014), Nephrolithiasis, Emergency medicine, W.B Saunders Company
5.Türk C, Knoll T, Petrik A et al (2015), EAU Guidelines on Urolithiasis
(192)
CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NGỰC 1 ĐẠI CƯƠNG
Chấn thương lồng ngực bao gồm chấn thương ngực kín vết thương ngực hở Đây loại chấn thương phức tạp gặp thời bình thời chiến Đi đơi vời tổn thương giải phẫu từ thành ngực đến tạng bên trong, thường có rối loạn sinh lý tuần hồn hơ hấp – mục tiêu điều trị chấn thương lồng ngực
2 NGUYÊN NHÂN
-Tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, đánh nhau, hỏa khí 3 CHẨN ĐỐN
3.1 Lâm sàng
Có nhiều biểu lâm sàng khác nhau, thường gặp là: - Đau ngực, khó thở, ho máu
- Hội chứng suy hô hấp - Hội chứng choáng máu - Hội chứng chèn ép tim cấp - Hội chứng tràn khí màng phổi - Hội chứng tràn dịch màng phổi
- Hội chứng tràn dịch – tràn khí màng phổi - Vết thương thành ngực phì phị
- Lồng ngực cử động bất thường - Tràn khí da
- Vết thường sườn hướng ngực 3.2 Cận lâm sàng
- Xquang ngực: xác định tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, gãy xương, dập phổi, bóng tim lớn, tràn khí trung thất, trung thất rộng…
- Siêu âm: xác định tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim…
- CT Scanner ngực có thuốc: đóng vai trị quan trọng trường hợp khó tổn thương mạch máu lớn, vị hồnh…
4 ĐIỀU TRỊ
4.1 Nguyên tắc điều trị
Giảm đau, chống chống, phục hồi đường thở, xử trí thương tổn lồng ngực thành ngực
4.2 Điều trị thực thụ
Tùy thuộc vào thương tổn:
(193)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
4.2.1 Gãy xương sườn
Là tổn thương thường gặp chấn thương ngực Cách xử trí:
Nghỉ ngơi bất động đến đỡ đau, dùng thuốc giảm đau, kháng sinh kháng viêm có dập phổi kèm theo
Các phương pháp băng dính cố định xương sườn phong bế thần kinh liên sườn ngày thường khơng cịn sử dụng nhiều nguy gây biến chứng
4.2.2 Mảng sườn di động
Mảng sườn di động vùng thành ngực khơng cịn liên tục với thành ngực gãy hai nơi xương có xương sườn bị gãy trở lên
Ngồi gặp mảng sườn ức (gãy xương ức kèm gãy xương sườn dọc hai bên) Cách xử trí:
- Sơ cứu ban đầu:
+Làm thơng thống đường hơ hấp, hút máu mũi, miệng, họng +Cố định tạm thời mảng sườn
+Chống sốc, kháng sinh, phòng uốn ván, giảm đau - Điều trị thực thụ:
Chống sốc, giảm đau, kháng sinh, truyền máu có máu Cố định mảng sườn: có hai phương pháp
Cố định cố định mảng sườn can thiệp phẫu thuật: kéo liên tục mảng sườn, cố định trực tiếp ổ gãy có tổn thương hở phức tạp kèm theo
Cố định cố định mảng sườn thở máy
Nguyên tắc chọn phương pháp đơn giản, hiệu quả, biến chứng 4.2.3 Tràn khí màng phổi
Do vết thương ngực hở vết thương nhu mô phổi Phân độ: có mức độ dựa vào Xq phổi:
Độ I: Tràn khí chiếm 1/3 ngồi phế trường Độ II: Phổi co lại 1/3 phế trường Độ III: Phổi co lại 1/3 phế trường Cách xử trí:
Độ I: Điều trị nội khoa theo dõi
Độ II,III, tràn khí màng phổi lượng cần thở máy: Dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu
Theo dõi sát tình trạng hơ hấp, khí qua dẫn lưu để có định nội soi phế quản có nghi ngờ vỡ khí phế quản có định mở ngực xử lý
(194)
4.2.4 Tràn máu màng phổi
Là biến chứng hay gặp chấn thương vết thương ngực Nguồn chảy máu từ thành ngực, phổi mạch máu trung thất
Phân độ: có mức độ dựa vào Xqang phổi:
Độ I: tù góc sườn hồnh tương ứng với số lượng máu khoảng 200 – 300ml Độ II: Đến mỏm xương bả vai tương ứng với số lượng máu 700 – 1000ml Độ III: Vượt qua mỏm xương bả vai tương ứng với số lượng máu 1000ml Cách xử trí:
Độ I: Điều trị nội khoa theo dõi
Độ II, III: Đặt dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu
Theo dõi sát ống dẫn lưu để có định mở ngực hay tiếp tục điều trị bảo tồn TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Glenna B.Winnie;Pleuresy, Pleural Effusions and Empyema; Nelson Textbook of Pediatrics,18th edition,2007
2 Mark S Allen;Pleural Effusion and Empyema Thoracis;Conn’s Current therapy, Raket&Bope, 2004, tr258-260
(195)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI 1 ĐẠI CƯƠNG
TKMP có khí khoang màng phổi
Bình thường khoang màng phổi có áp lực từ -2cmH20 đến -6cmH20, áp suất yếu tố giúp phổi nở q trình hơ hấp giúp trao đổi khí Khi có khơng khí tồn bất thường khoang màng phổi, áp lực đi, từ ảnh hưởng đến thơng khí phổi, gây rối loạn thơng khí kiểu hạn chế
2 NGUYÊN NHÂN
TKMP
TKMP tự phát TKMP sang chấn
TKMP tự phát TKMP tự phát Chấn thương Thủ thuật
nguyên phát
3. CHẨN ĐOÁN
3.1 Chẩn đoán xác định 3.1.1 Lâm sàng
Cơ năng -Đau ngực -Khó thở -Ho Thực thể
-Nhìn: lồng ngực bên tràn khí phồng hơn, di động -Tam chứng Galliard
+ Sờ: rung giảm
+ Gõ: gõ vang, có kết hợp tràn dịch vùng gõ vang cố vùng gõ đục + Nghe: rì rào phế nang giảm mất, có rales bệnh lý
3.1.2 Cận lâm sàng
-X quang phổi: hình ảnh tăng sáng, nhu mô phổi
-Các cận lâm sàng khác:
+Các xét nghiệm máu thường quy tiền phẫu +Khí máu động mạch
(196)+BK đàm, PCR lao đàm
+CT Scan ngực: giúp chẩn đốn thương tổn ngun nhân gây tràn khí 3.2 Chẩn đoán phân biệt
- Những nguyên nhân gây khó thở khác như: viêm phế quản phổi, hen, ARDS, tràn dịch màng phổi
-Các thương tổn Xquang phổi dễ nhầm với tràn khí MP: + Hang lao lớn đỉnh phổi
+ Kén phế quản lớn
+ Kén khí phổi lớn 4 ĐIỀU TRỊ
4.1 Nguyên tắc điều trị -Điều trị triệu chứng -Điều trị nguyên nhân 4.2 Điều trị thực thụ 4.2.1 Điều trị nợi khoa
-Chỉ định: TKMP lượng ít, khơng kèm tràn máu hay tràn mủ MP -Xử trí: theo dõi dựa vào lâm sàng Xquang phổi
4.2.2 Chọc hút bằng kim
- Chỉ định: trường hợp TKMP lượng ít-trung bình khơng có đủ phương tiện DLMP
-Xử trí: chọc kim tiêm khoảng liên sườn nơi có tràn khí nhiều khoang màng phổi
4.2.3 Dẫn lưu khoang màng phổi - Chỉ định:
+TKMP trung bình
+TKMP kèm tràn máu hay mủ màng phổi +TKMP lượng có diễn tiến tăng dần +Tràn khí màng phổi lượng cần thở máy - Xử trí:
+Vị trí dẫn lưu: liên sườn đường nách
+ Hệ thống DL phải bảo đảm kín, chiều, vơ khuẩn, hút liên tục áp lực âm 20 cm H2O
4.2.4 Gây dính khoang màng phải
(197)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
nguy phẫu thuật cao
4.2.5 Làm dính bằng bợt Talc, Bleomycin, Bethadin 4.2.6 Phẫu thuật
- Chỉ định:
+TKMP tái phát nhiều lần +TKMP bên
+TKMP lần đầu với bệnh nhân có nghề nghiệp đặc biệt phi công, thợ lặn +TKMP bệnh nhân kén khí phổi
+TKMP rách hay đứt phế quản
+Mở ngực xử trí thương tổn gây TKMP +Phẫu thuật nội soi
5 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Tràn khí màng phổi ít: khí tự hấp thu vài ngày
Tràn khí màng phổi nhiều, tràn khí màng phổi áp lực gây suy hơ hấp, đe dọa tính mạng khơng xử trí kịp thời
Tràn khí màng phổi thứ phát sau lao, viêm phổi tiến triển gây mủ màng phổi 6 DỰ PHÒNG
Nâng cao sức khỏe phòng bệnh nhiễm trùng: lao, viêm phổi… Không hút thuốc
Tránh nín thở mang vác vật nặng… TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Lê Cao Đài Chấn thương ngực 1981
2 Hồng Minh, cấp cứu tràn khí màng phổi 1998 Nguyễn Công Minh Chấn thương ngực 2005
4 Jean Des Laurier Pneumothorax Glen’s thoracic and cardiovascuiar 2006 A Seaton Pneumothorax Respiratory diseases 2002
(198)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ
1 ĐẠI CƯƠNG
Bệnh trĩ (Hemorrhoids) mô tả sưng viêm tĩnh mạch hậu môn vùng thấp trực tràng Bệnh trĩ khó khăn đại tiện áp lực tăng lên tĩnh mạch mang thai
Bệnh trĩ bệnh phổ biến, mang tính xã hội với tỷ lệ mắc bệnh trĩ cộng đồng vào khoảng 50%, nhiều thuộc nhóm người độ tuổi lao động Trong dân gian vẫn lưu truyền câu: “Thập nhân cửu trĩ” có nghĩa 10 người có tới người bị mắc bệnh trĩ mức độ khác Có loại bệnh trĩ: Trĩ triệu chứng hậu nhiều loại bệnh lý khác gây nên bệnh trĩ bệnh lý chỗ gây viêm sơ tĩnh mạc, viêm ống hậu môn…Bệnh trĩ gặp lứa tuổi bao thể loại trĩ nội, trị ngoại, trĩ hỡn hợp trĩ vịng
2 NGUYÊN NHÂN
-Căng thẳng trình tiêu -Thời gian hoàn thành vệ sinh dài -Tiêu chảy táo bón mãn tính -Bệnh béo phì
-Mang thai 3 CHẨN ĐOÁN
3.1 Chẩn đoán xác định 3.1.1 Lâm sàng
-Đi máu
-Có cảm giác nặng tức hậu mơn, mót rặn
-Đi thấy búi trĩ sa hậu môn, lúc đầu tự co lên, sau đẩy lên cuối thường xuyên sa
- Thăm trực tràng: Búi trị mềm, ấn vào xẹp, vị trí thường điểm 3, 7, 11 (tư sản khoa)
3.1.2 Cận lâm sàng
- Nội soi hậu môn – trực tràng: thấy búi trĩ màu tím, chân búi trí nằm hay đường lược, ngồi cịn để phát bệnh lý khác vùng hậu môn – trực tràng
3.2 Chẩn đoán phân biệt -Ung thư ống hậu môn -Sa trực tràng
-Nứt kẻ hậu môn
(199)
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
-Polyp ống hậu môn
-Viêm đại trực tràng xuất huyết 4 ĐIỀU TRỊ
Về phương pháp điều trị: từ lâu đến tận ngày có nhiều phương pháp điều trị bệnh trĩ khác như:
-Các phương pháp điều trị nội khoa thực với việc dùng thuốc để điều trị trĩ Thống kê 100 thứ thuốc gồm thuốc uống, thuốc mỡ viên đạn quảng cáo thị trường để ngừa đau, chống chảy máu, chữa trĩ bệnh hậu môn trực tràng khác, số thuốc vẫn bán thị trường Grinkor Fort, Proctolog, Daflon v.v Bên cạnh đó, Y học cổ truyền có nhiều cơng trình đáng q, nghiên cứu nghiên cứu lại số thuốc cổ phương, áp dụng chữa trĩ Đơng y có điểm lợi sử dụng cỏ, dễ kiếm, giá thành rẻ Tuy vậy, bệnh nhân bị trĩ nội từ độ III trở lên, trĩ ngoại, trĩ vòng trĩ hỡn hợp điều trị nội khoa có tác dụng chữa triệu chứng hay điều trị đợt bị cấp chảy máu, đau rát, sa …mà khó điều trị khỏi bệnh
-Ngồi còn một số phương pháp khác liệu pháp làm đông tia hồng ngoại (từ 1979 Neiger mô tả); đốt điện với máy đốt hai cực, đốt điện với máy đốt cực hay dòng điện trực tiếp, liệu pháp đông lạnh, cắt thắt trong, cột mạch trĩ qua siêu âm
DOPPLER.1 Điểm lợi phương pháp làm không đau, bệnh nhân nhà thời gian ngắn, có điểm yếu dễ tái phát
- Thắt búi trĩ bằng dây thun: sử dụng vòng cao su, lồng vào cổ búi trĩ, thắt nghẹt lại để máu không tới nuôi búi trĩ, búi trĩ tự teo rụng
- Chích xơ búi trĩ: năm 1916, Terrell tường trình kết chích xơ búi trĩ 128 bệnh nhân trĩ vịng năm mơ tả phương pháp chích Đây người có cơng đưa phương pháp chích trĩ thành phương pháp trị bệnh trĩ khoa học Thủ thuật tiêm xơ làm búi trĩ cách tiêm chất hóa học vào búi trĩ, tạo xơ đó, máu khơng đến để nuôi búi trĩ, búi trĩ tự teo
-Phẫu thuật: Đối với trĩ nặng độ III, độ IV người ta dùng phương pháp phẫu thuật cắt trĩ Nối tiếng thịnh hành phương pháp Milligan-Morgan bệnh viện St-Mark (Anh), phương pháp trĩ cắt cuống khâu cột lại Nếu trĩ vịng phải cắt thêm búi trĩ phụ phải cắt niêm mạc để tránh teo hẹp hậu môn sau Hay phương pháp Ferguson, Mazier v.v Điều trị phẫu thuật phương pháp triệt để nhất, hiệu cao tái phát Phẫu thuật chữa loại trĩ
-Phương pháp Longo: Từ năm 1993, tác giả Antonio Longo, phẫu thuật viên người Ý
đã đề xướng cắt trĩ phương pháp Longo Phẫu thuật dựa nguyên lý kéo búi trĩ trở lại vị trí bình thường, cắt khâu phần mạch máu cung cấp làm búi trĩ co nhỏ lại Vết cắt
(200)
khâu nằm vùng cảm giác ống hậu môn giúp cho bệnh nhân giảm đau đáng kể sau phẫu thuật Ưu điểm: Sau phẫu thuật bệnh nhân trở lại sinh hoạt bình thường sớm Thời gian nằm viện ngắn (3-4 ngày, trường hợp đặc biệt viện ngày) Đau sau mổ lần đại tiện giảm đáng kể so với phương pháp phẫu thuật khác, Với cắt trĩ theo phương pháp Longo, bệnh nhân cần sử dụng thuốc giảm đau đường uống, cảm thấy khó chịu nhẹ vùng hậu mơn Khoảng 85% bệnh nhân lại bình thường, tự phục vụ thân ngày
5 CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ
-Được xếp phẩu thuật loại I, II nên xét nghiệm cần phải có: -Tổng phân tích tế bào máu 18 thông số, trước gọi CTM -Ts, Tc
-Xét nghiệm nước tiểu thường quy
-Sinh hóa máu < chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin -Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, Protid máu
-Chụp phim phổi -ECG
- Siêu âm bụng tổng quát 6 THUỐC SAU MỔ -Dịch truyền
-Kháng sinh sau mổ Cephalosporine hệ 2, -Giảm đau, kháng viêm, vitamin
7 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG -Rối loạn tiểu tiện kiểu bí đái
-Nhiễm khuẩn mưng mủ sưng nề quanh hậu môn
-Đau tức hậu mơn khâu buộc vào niêm mạc da ống hậu môn thắt -Hậu môn ướt lộn niêm mạc trực tràng ngồi
-Hẹp hậu mơn, mẩu da thừa nứt kẽ hậu mơn -Són phân khơng kìm chế
-Tái phát trĩ
8.DỰ PHÒNG
-Tránh lao động thường xuyên tư ngồi hay đứng lâu
- Khơng ăn chất kích thích chua cay, khơng rượu bia thuốc - Ăn nhiều rau tươi chất xơ tránh táo bón uống nhiều nước
- Các thuốc nhuận tràng có táo bón: nhuận tràng nhóm tăng tạo khối lượng phân, nhuận tràng thẩm thấu Hạn chế dùng nhóm nhuận tràng kích thích
.1 táo bón u