Giáo trình Các Phác Đồ Điều Trị Helicobacter pylori

Các Phác Đồ Điều Trị Helicobacter pylori I- Điều Trị Bước Đầu: Nhiều phác đồ điều trị Helicobacter pylori đã được đánh giá trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Tuy đã có rất nhiều nghiên cứu nhưng vẫn chưa thể xác định được phác đồ điều trị tối ưu. Phác đồ điều trị được chọn phải hiệu quả, nhưng cũng cần phải tính đến các yếu tố chi phí, tác dụng phụ, và tiện lợi trong sử dụng. Đã xác định được một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị được tóm tắt ở phần sau [6]. II- Điều Trị Bộ 3 (Triple therapy) - Phác đồ tiệt trừ H. pylori thường được khuyên dùng nhất cho điều trị đầu tay là điều trị bộ 3 gồm một thuốc ức chế bơm proton (vd lansoprazole 30 mg ngày 2 lần, omeprazole 20 mg ngày 2 lần, pantoprazole 40 mg ngày 2 lần, rabeprazole 20 mg ngày 2 lần, hoặc esomeprazole 40 mg ngày 1 lần), amoxicillin (1 g ngày 2 lần), và clarithromycin (500 mg ngày 2 lần) trong 7 đến 14 ngày. - Dùng thuốc trong thời gian lâu hơn (14 so với 7 ngày) có thể hiệu quả hơn trong tiệt trừ vi khuẩn, nhưng điều này vẫn còn nhiều tranh luận [7-9]. - Một phân tích gộp cho thấy kéo dài điều trị bộ 3 có thuốc ức chế bơm proton PPI, từ 7 lên đến 14 ngày chỉ tăng thêm 5 % tỉ lệ tiệt trừ vi khuẩn [9]. - Đa số nghiên cứu dựa trên phác đồ điều trị bộ 3 có chứa amoxicillin. - Đa số tác giả đề nghị điều trị từ 10 ngày đến 2 tuần. Kết hợp lansoprazole, amoxicillin, và clarithromycin, Prevpac (TAP Pharmaceuticals Inc). - Có thể dùng metronidazole (500 mg ngày 2 lần) thay thế cho amoxicillin, nhưng chỉ trong những trường hợp bệnh nhân dị ứng với penicillin do metronidazole rất hay bị đề kháng và có thể làm giảm bớt hiệu quả điều trị. III- Điều Trị Theo Trình Tự (Sequential therapy) - Điều trị bộ 3 theo trình tự dùng 3 kháng sinh có thể cải thiện tỉ lệ tiệt trừ vi khuẩn, đặc biệt đối với những dòng vi khuẩn kháng clarithromycin. - Một thử nghiệm bao gồm 300 bệnh nhân bị chứng khó tiêu hoặc loét tiêu hoá có H. pylori dương tính và được cho dùng ngẫu nhiên 10-ngày phác đồ điều trị trình tự (40 mg pantoprazole, 1 g amoxicillin, và placebo, mỗi thứ uống ngày 2 lần trong 5 ngày đầu, tiếp theo là 40 mg pantoprazole, 500 mg clarithromycin, và 500 mg tinidazole, mỗi thứ uống ngày 2 lần trong 5 ngày còn lại) Hoặc 10 ngày điều trị tiêu chuẩn (40 mg pantoprazole, 500 mg clarithromycin, và 1 g amoxicillin, mỗi thứ uống ngày 2 lần) [10]. - Cả hai phác đồ đều được dung nạp tốt nhưng tỉ lệ tiệt trừ ở nhóm điều trị theo trình tự cao hơn đáng kể so với nhóm điều trị tiêu chuẩn (89 so với 77%). - Các khác biệt này lại càng rõ nét khi gặp phải những chủng H. pylori kháng clarithromycin (89 so với 29%). - 2 phân tích gộp (pooled analyses) đã xác định hiệu quả của điều trị theo trình tự (sequential therapy), đặc biệt ở những bệnh nhân nhiễm vi khuẩn kháng macrolide [11,12]. - Vai trò của điều trị theo trình tự vẫn đang được tranh luận [13,14]. - Khi kết quả các nghiên cứu mới được công bố, vai trò của điều trị theo trình tự trong trị liệu đầu tay nhiễm H pylori sẽ được xác định rõ ràng hơn. IV- Điều Trị Bộ 4 - Kết hợp một thuốc ức chế bơm proton (PPI) với bismuth (525 mg ngày 4 lần) và 2 kháng sinh (ví dụ metronidazole 500 mg ngày 4 lần và tetracycline 500 mg ngày 4 lần) trong 2 tuần. Viên phối hợp chứa bismuth subcitrate 140 mg, metronidazole 125 mg, và tetracycline 125 mg (Pylera- Axcan ScandiPharma) đã được FDA phê chuẩn. - Trong số 137 bệnh nhân điều trị bằng phối hợp 3 thuốc kể trên ngày 4 lần cùng omeprazole 20 mg ngày 2 lần trong 10 ngày, H. pylori được tiệt trừ với tỉ lệ 88% so với 83% của 137 bệnh nhân dùng 10 ngày omeprazole 20 mg, amoxicillin 1 gm, và clarithromycin 500 mg (OAC) ngày 2 lần (không có khác biệt đáng kể) [15]. - Một tuần điều trị với phác đồ có bismuth có thể đủ nếu được phối hợp với một PPI [16]. V- Điều Trị 2 Thuốc - Phác đồ dùng 2 thứ thuốc, 1 PPI cộng với 1 kháng sinh (amoxicillin hoặc clarithromycin) thường được nhắc đến trong y văn. - Chúng không được khuyến cáo trong điều trị đầu tay do tỉ lệ tiệt trừ thấp đáng kể so với các phác đồ chuẩn [18-20]. - Tuy vậy, phác đồ điều trị 2 tuần với 1 PPI và clarithromycin hoặc amoxicillin (omeprazole 40 mg mỗi ngày và clarithromycin 500 mg ngày 3 lần hoặc lansoprazole 30 mg ngày 3 lần và amoxicillin 1 gm ngày 3 lần) đã được FDA phê chẩn ở Mỹ. - Phác đồ lansoprazole+amoxicillin có thể được dùng để điều trị thay thế trong những trường hợp bệnh nhân không dung nạp được metronidazole hoặc clarithromycin. - Hiệu quả của phác đồ bộ đôi PPI+amoxicillin có vẻ được tăng cường hơn khi tăng liều PPI sử dụng [21]. Tài liệu Tham Khảo: 1. Qasim, A, Sebastian, S, Thornton, O, et al. Rifabutin- and furazolidone- based Helicobacter pylori eradication therapies after failure of standard first- and second-line eradication attempts in dyspepsia patients. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:91. 2. Gatta, L, Zullo, A, Perna, F, et al. A 10-day levofloxacin-based triple therapy in patients who have failed two eradication courses. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22:45. 3. Gisbert, JP, Gonzalez, L, Calvet, X. Systematic review and meta- analysis: proton pump inhibitor vs. ranitidine bismuth citrate plus two antibiotics in Helicobacter pylori eradication. Helicobacter 2005; 10:157. 4. Fischbach, LA, van Zanten, S, Dickason, J. Meta-analysis: the efficacy, adverse events, and adherence related to first-line anti-Helicobacter pylori quadruple therapies. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20:1071. 5. Graham, DY, Hammoud, F, El-Zimaity, HM, et al. Meta-analysis: proton pump inhibitor or H2-receptor antagonist for Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:1229. 6. Vakil, N. Helicobacter pylori: factors affecting eradication and recurrence. Am J Gastroenterol 2005; 100:2393. 7. Fischbach, LA, Goodman, KJ, Feldman, M, Aragaki, C. Sources of variation of Helicobacter pylori treatment success in adults worldwide: a meta- analysis. Int J Epidemiol 2002; 31:128. 8. Vakil, N, Connor, J. Helicobacter pylori eradication: equivalence trials and the optimal duration of therapy. Am J Gastroenterol 2005; 100:1702. 9. Fuccio, L, Minardi, ME, Zagari, RM, et al. Meta-analysis: duration of first-line proton-pump inhibitor based triple therapy for Helicobacter pylori eradication. Ann Intern Med 2007; 147:553. 10. Vaira, D, Zullo, A, Vakil, N, et al. Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial. Ann Intern Med 2007; 146:556. 11. Zullo, A, De, Francesco V, Hassan, C, et al. The sequential therapy regimen for Helicobacter pylori eradication: a pooled-data analysis. Gut 2007; 56:1353. 12. Jafri, NS, Hornung, CA, Howden, CW. Meta-analysis: sequential therapy appears superior to standard therapy for Helicobacter pylori infection in patients naive to treatment. Ann Intern Med 2008; 148:923. 13. Moayyedi, P. Sequential regimens for Helicobacter pylori eradication. Lancet 2007; 370:1010. 14. Vakil, N, Vaira, D. Sequential Therapy for Helicobacter pylori: Time to Consider Making the Switch?. JAMA 2008; 300:1346. 15. Laine, L, Hunt, R, El-Zimaity, H, et al. Bismuth-based quadruple therapy using a single capsule of bismuth biskalcitrate, metronidazole, and tetracycline given with omeprazole versus omeprazole, amoxicillin, and clarithromycin for eradication of Helicobacter pylori in duodenal ulcer patients: a prospective, randomized, multicenter, North American trial. Am J Gastroenterol 2003; 98:562. 16. Katelaris, PH, Forbes, GM, Talley, NJ, Crotty, B. A randomized comparison of quadruple and triple therapies for Helicobacter pylori eradication: The QUADRATE Study. Gastroenterology 2002; 123:1763. 17. Lara, LF, Cisneros, G, Gurney, M, et al. One-day quadruple therapy compared with 7-day triple therapy for Helicobacter pylori infection. Arch Intern Med 2003; 163:2079. 18. Houben, MH, van de Beek, D, Hensen, EF, et al. A systematic review of Helicobacter pylori eradication therapy--the impact of antimicrobial resistance on eradication rates. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:1047. 19. Soll, AH. Medical treatment of peptic ulcer disease. JAMA 1996; 275:622. 20. Walsh, JH, Peterson, WL. The treatment of Helicobacter pylori infection in the management of peptic ulcer disease. N Engl J Med 1995; 333:984. 21. Miehlke, S, Mannes, GA, Lehn, N, et al. An increasing dose of omeprazole combined with amoxycillin cures Helicobacter pylori infection more effectively. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11:323. . Các Phác Đồ Điều Trị Helicobacter pylori I- Điều Trị Bước Đầu: Nhiều phác đồ điều trị Helicobacter pylori đã được đánh giá trong các thử nghiệm. vẫn chưa thể xác định được phác đồ điều trị tối ưu. Phác đồ điều trị được chọn phải hiệu quả, nhưng cũng cần phải tính đến các yếu tố chi phí, tác dụng