Viêm tụy cấp không do nguyên nhân cơ học - chỉ định và phương pháp phẫu thuật pptx

TCNCYH 36 (3) - 2005 53 Viêm tụy cấp không do nguyên nhân cơ học chỉ định và phơng pháp phẫu thuật Nguyễn Thanh Long Bệnh viện Việt Đức Đối tợng nghiên cứu: 90 bệnh nhân Viêm tụy cấp (VTC) hoại trừ không do nguyên nhân cơ học đợc điều trị phẫu thuật tại Bệnh nhân Việt Đức từ 1/1999 đến 10/2003. Phơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả đánh giá kết quả điều trị một nhóm bệnh nhân bị VTC hoại trừ. Kết quả nghiên cứu: 90 bệnh nhân nghiên cứu có 18,9% nghiện rợu, 27,8% béo phì đợc chỉ định mổ viêm phúc mạc (33,3%), sốc (29,9%) biến chứng khác (32,2%) với các phơng pháp cắt lọc và dẫn lu (86 trờng hợp) cắt tụy (2 trờng hợp), dẫn lu áp xe (2 trờng hợp), mổ thông hỗng tràng (67 trờng hợp), dẫn lu đờng mật (53 trờng hợp). Tỷ lệ biến chứng 35,6%, tử vong 18,9%. Kết luận: Chỉ nên mổ khi có biến chứng hoặc hồi sức không kết quả, khi mổ nên cắt lọc và dẫn lu rộng rãi không nên cắt bỏ trong mở thông hỗng tràng nuôi ăn là cần thiết và chỉ dẫn lu đờng mật khi có ứ trệ. Từ khóa: Biliary tract, Pancraas, Postoperative couplication Từ viết tắt: VTC: Viêm tụy cấp; CT: Chụp cắt lớp, OMC: Ông mật chủ; HCMN: Hậu cung mạc nối. I. đặt vấn đề Viêm tụy là một bệnh lý cấp tinh ổ bụng gây ra do hiện tợng các men tụy đợc hoạt hóa ở ngay trong tuyến tụy và làm tiêu hủy mô. Viêm tụy cấp đợc chia thành 2 thể tùy theo nguyên nhân là VTC do nguyên nhân cơ học và không do nguyên nhân cơ học. Nếu nh những trờng hợp VTC do nguyên nhân cơ học (sỏi hoặc giun) đòi hỏi phải phẫu thuật hoặc can thiệp nội soi để giải quyết nguyên nhân thì VTC không do nguyên nhân cơ học lại điều trị nội là chủ yếu. Phẫu thuật đợc đặt ra khi có các biến chứng [1]. ở nớc ta hiện nay số trờng hợp VTC không do nguyên nhân cơ học xuất hiện ngày càng nhiều nhng những nghiên cứu về bệnh lý này còn cha đầy đủ và trên thực tế lâm sàng cha có sự thống nhất trong việc xác định chỉ mổ cũng nh kỹ thuật mổ. Bởi vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: 1. Xác định các chỉ định phẫu thuật của VTC. 2. Đánh giá hiệu quẩ của các kỹ thuật mổ. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu Đối tợng nghiên cứu là 90 bệnh nhân bị VTC hoại tử không do nguyên nhân cơ học đợc điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ 1/1999 đến 10/2003 có hồ sơ đầy đủ và tình trạng hoại tử của tụy đã đợc khẳng định trong mổ và xét nghiệm giải phẫu bệnh lý. 2. Phơng pháp nghiên cứu TCNCYH 36 (3) - 2005 54 Đây là nghiên cứu mô tả đánh giá kết quả điều trị 1 nhóm bệnh nhân bị VTC hoại tử. Mỗi bệnh nhân đợc ghi nhận các chỉ số về lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định mổ, tổn thơng và cách thức phẫu thuật. So sánh và phân tích các số liệu nghiên cứu, hiệu quả của các phơng pháp phẫu thuật để xác định các chỉ định mổ và cách thức mổ thích hợp. III. kết quả nghiên cứu Nghiên cứu của chúng tôi đợc tiến hành trên 90 bệnh nhân bao gồm 51 nam (56,7%) và 39 nữ (43,3%), tuổi trung bình là 47,72 trong đó lứa tuổi thờng gặp nhất là 51-60 (32,3%). 1. Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng Các hoàn cảnh dẫn đến VTC là nghiện rợu (17/90 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 18,9%), sau phẫu thuật (3,3%), sau bữa ăn thịnh soạn (4,4%), thể trạng béo (27,8%). Về tình trạng huyết động: có 61 bệnh nhân (67,7%) có mạch trên 90 l/p, 28 bệnh nhân (31,1%) có huyết áp dới 90 mmHg, 65 bệnh nhân (72,8%) có sốt trong đó có 18 bệnh nhân (20%) có sốt trên 390C, 15 bệnh nhân (16,7%) có dấu hiệu suy hô hấp. Thăm khám bụng cho thấy có 48 bệnh nhân (53,3%) có phản ứng thành bụng, 39 bệnh nhân (43,3%) có cảm ứng phúc mạc, 25 bệnh nhân (27,8%) có khối căng đau trên rốn và 7 bệnh nhân (7,8%) có những màng tím dới da bụng. Kết quả xét nghiệm cho thấy chỉ có 65 (72,2%) trờng hợp có Amylase máu tăng trong đó có tới 89,2 số bệnh nhân có Amylase niệu tăng. 33 trờng hợp (37,1%) có tăng ure máu và 67 bệnh nhân(74,4%) có tăng glucose máu. Canxi máu giảm ở 21 bệnh nhân (24,1%). Xét nghiệm huyết học cho thấy có 73 bệnh nhân (81,1%) có tăng bạch cầu trong đó 37,8 có bạch cầu tăng trên 15.000/mm 3 . Có 88 bệnh nhân đợc làm siêu âm trong đó chỉ có 61 bệnh nhân thăm dò đợc tụy, siêu âm chỉ xác định đợc tụy hoại tử đợc ở 44 bệnh nhân (50%), các hình ảnh thu đợc là tụy to + dịch ổ bụng (17%), tụy to + dịch ổ bụng + tụy hoại tử (47,7%), áp xe tụy (2,3%). 43 bệnh nhân đợc chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, CT không xác định đợc tụy hoại tử ở 1 bệnh nhân, 42 bệnh nhân còn lại CT xác định chính xác tổn thơng của tụy. 2. Chỉ định mổ Chỉ định phẫu thuật ở 90 bệnh nhân nh sau: Viêm phúc mạc: 30 (33,3%), sốc hồi sức không kết quả: 14 (29,9%), tụy hoại tử nhiễm trùng: 22 (24,4%), các biến chứng của VTC hoại tử (Xuân huyết tiêu hóa, áp xe tụy); 7 (7,8%) và VTC hoại tử đơn thuần: 17 (18,9%). Thời gian từ khi có triệu chứng VTC đến khi chỉ định mổ nh sau: dới 48 giờ: 13 bệnh nhân (14,4%), từ 2-14 ngày: 67 bệnh nhân (74,4%) và trên 14 ngày: 10 bệnh nhân (11,2%). 3. Phơng pháp phẫu thuật Các phơng pháp phẫu thuật đợc áp dụng: - Lấy tổ chức tụy hoại tử + dẫn lu: 82 bệnh nhân - Dẫn lu hậu cung mạc nối và ổ bụng: 4 bệnh nhân TCNCYH 36 (3) - 2005 55 - Cắt đuôi và thân đuôi tụy: 2 bệnh nhân - Dãn lu áp xe tụy: 2 bệnh nhân Các phẫu thuật kết hợp - Mở thông hỗng tràng: 67 bệnh nhân - Mở thông túi mật: 50 bệnh nhân - Cắt túi mật + dẫn lu OMC: 3 bệnh nhân - Cắt hang vị: 1 bệnh nhân - Khâu lỗ thủng tá tràng + vị tràng + khâu kín môn vị: 2 bệnh nhân Có 33 bệnh nhân đợc nuôi cấy dịch ổ bụng trong đó có vi khuẩn mọc ở 12 bệnh nhân (36,4%), các vi khuẩn thờng gặp là E.coli (66,7%), Acruginosa (33,4%), Acinobater (8,3%), Proteus và Enterococus (8,3%) 4. Kết quả điều trị Kết quả điều trị thu đợc nh sau: 58 bệnh nhân (64,4%) khỏi và ra viện không có biến chứng, 32 bệnh nhân (35,6%) có biến chứng trong đó có 17 bệnh nhân tử vong (18,9%). Các biến chứng gặp ở 90 bệnh nhân là: - Rò tiêu hóa: 5 bệnh nhân (2 tử vong) - Chảy máu tiêu hóa: 3 bệnh nhân (1 tử vong) - Rò tụy: 4 bệnh nhân - áp xe tồn d: 4 bệnh nhân (1 tử vong) Nguyên nhân tử vong ở 17 bệnh nhân: - Sốc nhiễm trùng, nhiễm độc: 4 bệnh nhân (23,5%) - Suy đa tạng: 10 bệnh nhân (58,8%) - Chảy máu tiêu hóa: 1 bệnh nhân (5,88%) - Suy hô hấp: 1 bệnh nhân (5,88%) - Rò tụy: 1 bệnh nhân (5,88%) Liên quan giữa phơng pháp phẫu thuật và tỉ lệ tử vong nh sau: - Lấy tổ chức hoại tử + dẫn lu: 14 tử vong (17%) - Dẫn lu HCMN + ổ bụng: 0 tử vong - Cắt tụy: 2 tử vong (100%) - Dẫn lu áp xe tụy: 1 tử vong (50%) Bảng 1: Liên quan giữa thời điểm mổ và kết quả Kết quả Thời điểm Tốt Trung bình Xấu Tử vong < 2 ngày 9 1 3 23 2 14 ngày 44 13 10 14,9 > 14 ngày 5 1 4 40 Tổng 58 15 17 Bảng 2: Liên quan giữa tỷ lệ biến chứng và chỉ định phẫu thuật Biến chứng Chẩn đoán Có Không Số bệnh nhân Tỷ lệ biến chứng % Viêm phúc mạc 10 20 30 33,3 Tuỵ hoại tử nhiễm trùng 7 15 22 31,8 Sốc + suy đa tạng 9 5 14 64 Biến chứng khác 2 5 7 28,5 Tuỵ hoại tử 4 13 17 23,5 TCNCYH 36 (3) - 2005 56 Tỷ lệ biến chứng ở nhóm có mở thông hỗng tràng là 25,3%, trong đó tỷ lệ này ở nhóm không mở thông là 65,7% (P<0,01). Tỷ lệ biến chứng ở nhóm có mở thông túi mật là 32,%, trong khi tỷ lệ này ở nhóm không mở thông là 40%. IV. Bàn luận Nhờ những hiểu biết về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và những kết quả nghiên cứu lâm sàng, thái độ xử trí VTC đã có nhiều thay đổi. Trớc năm 1990 đa số VTC hoại tử đợc chỉ định mổ với tỷ lệ tử vong và biến chứng cao, năm 1991, Bradlay và Allen [6] đã công bố kết quả điều trị nội thành công VTC hoại tử, đa số các tác giả đều thống nhất là nên điều trị nội cho những trờng hợp VTC hoại tử, phẫu thuật chỉ đặt ra khi có các biến chứng. VTC hoại tử chiếm 20% số VTC, đây là 1 thể nặng thờng biểu hiện với các triệu chứng lâm sàng rầm rộ. Theo Hollander [9] bệnh nhân VTC thờng có đau dữ dội, có sốc, số, phản ứng thành bụng và liệt ruột nặng. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 8 bệnh nhân (31,1%) ở tình trạng sốc, 15 bệnh nhân (16,7%) có suy hô hấp, 65 bệnh nhân (72%) có sốt, 39 bệnh nhân có cảm ứng phúc mạc. Kết quả này cũng tơng tự nghiên cứu của các tác giả khác. Về xét nghiệm thấy đa số trờng hợp có bạch cầu tăng. Amylase máu và niệu cao nhng chúng tôi nhận thấy không có sự tơng xứng giữa mức tăng Amylase với mức độ tổn thơng của tụy, điều này cũng phù hợp với nhận xét của các tác giả khác. Và do vậy không có giá trị tiên lợng bệnh. Các xét nghiệm khác nh ure máu tăng, đờng huyết tăng và canxi máu giảm gặp ở những bệnh nhân nặng, có mức độ hoại tử tụy nặng nên có giá trị tiên lợng bệnh nh bảng tiên lơng của Ranson [10] đã nêu. Để xác định chính xác tổn thơng của tụy cần làm các thăm dò hình ảnh nh siêu âm và CT. Trong đó CT có giá trị chẩn đoán cao (95,3% so với 50%) do siêu âm bị hạn chế khi ruột chớng hơi nhiều. Tuy nhiên, kết quả đọc film CT không cho kết luận về mức độ tổn thơng của tụy theo phân độ Freeny mà theo Berger [5], tỷ lệ tử vong của bệnh nhân phụ thuộc vào mức độ hoạt tử tụy này. 1. Chỉ định mổ trong VTC hoại tử Về chỉ định ổ, sau nghiên cứu của Bradlay và Allen [6] cũng nh các tác giả khác cho đến nay đa số tác giả đã thống nhất là nên điều trị nội VTC hoại tử, chỉ định mổ chỉ đặt ra khi có các biến chứng nh nhiễm trùng, chảy máu thủng ống tiêu hóa Tuy nhiên còn có một số tình huống còn thảo luận nh VTC hoại tử có sốc hoặc suy đa tạng mà hồi sức không kết quả, khi có các rối loạn toàn thân khác nh suy hô hấp, nên phẫu thuật. W. Harting [8] cho rằng khi bệnh nhân có biểu hiệu nhiễm trùng phối hợp với suy đa tạng nên mổ sớm vì nếu không mổ tỷ lệ tử vong có thể lên tới 100%. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì trừ những trờng hợp có chỉ định mổ rõ ràng nh ổ hoại tử nhiễm trùng, thủng hoặc chảy máu tiêu hóa có 30 bệnh nhân có tình trạng sốc hồi sức không kết quả và 17 bệnh nhân chỉ có hoại tử tụy đơn thuần, chỉ định mổ theo chúng tôi là quá rộng. Việc chỉ định mổ ở những bệnh nhân VTC hoại tử có sốc mà hồi sức không kết quả là cần thiết vì động tác mổ chính là hồi sức quan trọng: việc phá bỏ các ổ dịch, lau rửa và dẫn lu ổ bụng giúp giải thoát các men tụy, các chất trung TCNCYH 36 (3) - 2005 57 gian hóa học đợc giải phóng trong quá trình viêm và nhất là làm giảm đau cho bệnh nhân. Tuy nhiên chỉ định mổ khi tụy chi hoại tử đơn thuần là không cần thiết, tỷ lệ biến chứng ở nhóm này cao (23,5%) là minh chứng cho điều đó. 2. Kỹ thuật mổ trong VTC hoại tử Trong phẫu thuật động tác cơ bản là mổ bao bao tụy, lấy bỏ tổ chức hoại tử và dẫn lu rộng rãi các ổ dịch. Việc lấy bỏ tổ chức hoại tử một cách triệt để là rất khó khăn vì ranh giới giữa tổ chức hoại tử không rõ ràng, nhất là khi mổ sớm. Bởi vậy, theo Hollander [9] nên mổ muộn từ ngày thứ 3 thứ 7 để có thể phân định rõ tổ chức chết và sống. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 6 trờng hợp phải mổ lại vì còn tổ chức hoại tử đều xảy ra ở những bệnh nhận đợc chỉ định mổ sớm. Trong phẫu thuật nên tránh cắt bỏ trong rộng rãi vì nguy cơ tử vong và biến chứng cao, trong nghiên cứu có 2 trờng hợp cắt thân đuôi tụy đều tử vong chúng tôi xin nêu lại lời khuyên của giáo s Tôn Thất Tùng [4] chỉ nên làm gì tối thiểu và cần thiết, không nên cắt bỏ tụy. Cần đảm bảo dẫn lu ổ tụy bằng cách đặt các dẫn lu lớn, có thể tới rửa liên tục sau mổ vì dịch tụy thờng lẫn với tổ chức hoại tử làm tắc ống dẫn lu. Trớc kia ngời ta thờng cho rằng việc dẫn lu đờng mật là cần thiết để tránh trào ngợc dịch mật gây kích thích viêm tụy. Tuy nhiên các nghiên cứu thực nghiệm cũng nh thực tế lâm sàng cho thấy khả năng này rất ít xảy ra. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ biến chứng ở hai nhóm có mổ thông túi mật và không mổ thông không có sự khác biệt. Theo chúng tôi chỉ nên dẫn lu ống mật khi có hiện tợng ứ trệ đờng mật do tụy viêm chèn ép. Trái lại việc mổ thông hỗng tràng để nuôi dỡng bệnh nhân là cần thiết đồng thời có tác dụng duy trì hàng rào bảo vệ niêm mạc ruột tránh nhiễm khuẩn [2]. Trong nhóm bệnh nhân đợc mổ thông hỗng tràng có tỷ lệ tai biến thấp hơn nhóm không mổ thông một cách rõ rệt (P <0,01). Sau phẫu thuật việc sử dụng kháng sinh liều cao và phổ rộng là rất cần thiết để tránh bội nhiễm và chống nhiễm khuẩn. Trong nghiên cứu có 36,4% trờng hợp cấy dịch ổ bụng có mọc vi khuẩn, các vi khuẩn chủ yếu là vi khuẩn đờng ruột. Theo Buchler [7] các vi khuẩn này xâm nhập trực tiếp vào tụy qua thành ruột. Trong điều trị việc ức chế tiết dịch tụy là rất cần thiết. Tuy nhiên trong nghiên cứu này việc sử dụng thuốc còn không đầy đủ và không theo phác đồ cụ thể nên chúng tôi không thể kết luận về vấn đề này. V. Kết luận 1. Viêm tụy cấp hoại tử là thể nặng của VTC với diễn biến lâm sàng phức tạp và có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm, điều trị nội khoa là chủ yếu, phẫu thuật chỉ nên đợc chỉ định khi: - VTC hoại tử có biến chứng nh nhiễm trùng, chảy máu - VTC hoại tử có sốc hoặc suy các tạng mà hồi sức không kết quả. 2. Trong phẫu thuật việc lấy bỏ tổ chức hoại tử và dẫn lu tốt là động tác cơ bản, nên tránh việc cắt bỏ tụy. Mổ thông hỗng tràng là động tác cần thiết để nuôi dỡng bệnh nhân và tránh nhiễm trùng, dẫn lu đờng mật chỉ đợc thực hiện khi đờng mật bị ứ trệ. TCNCYH 36 (3) - 2005 58 Tài liệu tham khảo 1. Tôn Thất Bách và cộng sự (2002), Nhận xét kết quả điều trị VTC hoại tử tại khoa phẫu thuật cấp cứu bụng bệnh viện Việt Đức Ngoại khoa tập 11 số 2 trang 18-23. 2. Chu Mạnh Khoa (2000), Nuôi dỡng bệnh nhân nặng sau sang chấn và tầm quan trọng của nó. Hội thảo về điều trị dinh dỡng trong bệnh viện Hà Nội. 3. Toàn Văn Phối, Nhận xét 28 trờng hợp VTC năng đợc phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1982-1987 - Ngoại khoa Tập 21. 4. Tôn Thất Tùng (1961), Chẩn đoán viêm tụy cấp ở Việt Nam. Cấp cứu ngoại khoa Tập 1 Nhà xuất bản y học. 5. Berger HG. Natural course of acute pan creatitis. World J.Surg 21. 130-135, 1997. 6. Bradlay EL. A prospective longitudinal of observation versur surgical intervention in the management of necrotizing pacreatitis. Ann of surg 1991 161 : 19-25. 7. Buchler M.W, Christopher. Acute necrosis pancréatites: treatment Strategy according to the status of the infection. Ann of surg 2000 619-626. 8. Harting W. Managament of infection in acute pancréatitis. Journal of HPS 2002: 423-428. 9. L. Hollander Ncrose pacreatique. EMC. 40885 1 7. 10. Ranson, hiện tợng Acrute pancréatites Maigosts Abdominal operation, 1997 vol II, 1899-1915 Summary Experience on acute necrotizing pancreatitis treated at viet duc Hospital Retrospective study from January 1999 to October 2003 on 90 patients of acute necrotizing pancreatitis (ANP) treated at Viet Duc Hospital in which demonstrated: male patients represented 56,7%; average age: 47,7%, including Alcoholism 18,9%. The time between onset syndrome and operation was shown: before 48 hours: 14,4%; from 2 to 14 days: 74,4%; more 14 days: 11,2%. Surgical procedures were performed: debridement of the necrotic tissue and ample drainage (86 cases), pancreatectomy of head part and main part was done on 2 cases, abscess drainage for 2 cases; jejunostomy: 67 cases; biliary: 53 cases; management of other lesion for 3 cases; postoperative complication was presenting 35,6%; the mortality was 18,9%. This study has experienced that necrotizing pancreatitis is not responded to medical treatment. The best time to take operation is on the third day from onset the syndrome. The surgical procedure as debridement of necrotic tissue and drainage is the management most often implemented, the ample pacreatectomy is not employed to be caused the high mortality as 100%. Regarding patient nutrition, the jejunostomy is more effective which can control infection as well. The biliary drainage is indicated if bile duct is obstructed. . 2 thể tùy theo nguyên nhân là VTC do nguyên nhân cơ học và không do nguyên nhân cơ học. Nếu nh những trờng hợp VTC do nguyên nhân cơ học (sỏi hoặc giun). TCNCYH 36 (3) - 2005 53 Viêm tụy cấp không do nguyên nhân cơ học chỉ định và phơng pháp phẫu thuật Nguyễn Thanh Long Bệnh viện