ĐẶC ĐIỂM VIÊM TỤY CẤP Ở TRẺ EM ppsx

Các triệu chứng vàng da, tăng SGOT, SGPT, AP gặp ở nhóm bệnh đường mật nhiều hơn nhóm bệnh ngoài đường mật... Nguyên nhân VTC ở trẻ em rất đa dạng, gần đây đã có nhiều nghiên cứu kết luậ

ĐẶC ĐIỂM VIÊM TỤY CẤP Ở TRẺ EM

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Viêm tụy cấp (VTC) là một bệnh thường gặp nhất trong nhóm

bệnh lý tụy ở trẻ em Bệnh có thể diễn tiến nặng đe doạ tử vong Trên thế giới đã

có nhiều công trình nghiên cứu VTC ở trẻ em Tại Ấn Độ, VTC chiếm 59,1%- 62,5% trong tổng số bệnh lý tụy tạng ở trẻ em Tại miền Nam Việt Nam chưa có thống kê cụ thể

Mục tiêu: Nhằm tìm hiểu các đặc điểm của trẻ VTC tại bệnh viện Nhi

Đồng 1 (BVNĐ1) và bệnh viện Nhi Đồng 2 (BVNĐ2)

Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu, tiền cứu mô tả loạt ca VTC tại khoa tiêu hóa BVNĐ1 và BVNĐ2 từ 01/03/2003 đến 31/03/2006

Kết quả: Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam, đa số > 5 tuổi Trong 24 ca có 3

ca nặng (12,5%), 9 ca VTC do bệnh đường mật (37,5%), 7 ca không rõ nguyên nhân (29,1%) Đau thượng vị và ói là hai triệu chứng thường gặp Ở nhóm nặng, bạch cầu (BC) máu và LDH máu cao hơn, albumin máu thấp hơn so với nhóm nhẹ Các triệu chứng vàng da, tăng SGOT, SGPT, AP gặp ở nhóm bệnh đường mật nhiều hơn nhóm bệnh ngoài đường mật Trên siêu âm có 83,3% tăng kích thước tụy 4 ca cần can thiệp ngoại khoa (16,7%)

Kết luận: VTC ở trẻ em là bệnh khó chẩn đoán Bệnh thường được chẩn

đoán dựa vào các triệu chứng không đặc hiệu phối hợp với một số xet nghiệm gợi

ý Siêu âm rất cần thiết trong công tác chẩn đoán và theo dõi diễn tiến Tỉ lệ trẻ VTC không rõ nguyên nhân còn khá cao

ABSTRACT

Background: Acute pancreatitis is the most common disease of children’s

pancreatic problems It can lead to the death There were a lot of studies in children throughout the world In India, there were 51,9% - 62,5% cases with acute pancreatitis among pancreatic problems There are no study in children in south of Vietnam

Objectives: To understand the characteristics of children with acute

pancreatitis

Patients and method: Retrospective, prospective descriptive study (cases

series) children woth acute pancreatitis at Chldren No.1 and Children No.2 between the period of 01/03/2003 and 31/03/2006

Results: There were 24 cases in the review period It was more prevalent

among girl, and children aged more 5 years old Acute severe pancreatitis occupied 3 patients (12.5%) There were 9 cases with biliary disease (37.5%) and

7 cases with unclear causes (29.1%) The common symtoms were abdominal pain and vomitting White blood cell and LDH of severe cases were higher than the others Jaundice rise of SGOT SGPT, AP was more commond in patients with

biliary disease The most radiological finding was swelling of the pancreas, found

by ultrasound 4 patient required operative intervention (16.7%)

Conclusions: The diagnosis of acute pancreatitis in children can be

difficult This is often due to ambiguous symtoms, signs and laboratory results Ultrasound is essential investigations in the diagnosis and subsequent follow-up Patients with unclear causes present in a rather high rate

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp là một bệnh thường gặp nhất trong nhóm bệnh lý tụy ở trẻ em Tại Ấn Độ, VTC chiếm 59,1%- 62,5% trong tổng số bệnh lý tụy tạng ở trẻ em(5) Tần suất mắc bệnh VTC ngày càng tăng Theo thống kê ở Hoa Kỳ, tại bệnh viện Winsconsin, số ca VTC tăng từ 27 ca trong năm 1996 đến 45 ca trong năm 2000(10) Nguyên nhân VTC ở trẻ em rất đa dạng, gần đây đã có nhiều nghiên cứu kết luận bệnh đường mật là nguyên nhân thường gặp nhất VTC là quá trình tự hồi phục Tuy nhiên bệnh có thể diễn tiến nặng gây tử vong hoặc để lại nhiều di chứng nếu không được can thiệp đúng lúc Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về VTC ở trẻ em Tại Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu VTC nhưng chỉ mới tập trung thực hiện ở người lớn Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu và tiền cứu mô tả hàng loạt

ca VTC ở trẻ em tại khoa tiêu hóa BVNĐ1 và BVNĐ2 từ tháng 3/2003 đến tháng 3/2006 nhằm đóng góp thông tin về các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân, tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong; qua đó giúp chúng ta có cái nhìn chung

về bệnh VTC ở trẻ em miền Nam Việt Nam

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Dân số nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán VTC tại khoa tiêu hóa bệnh viện Nhi Đồng 1 và bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/03/2003 đến 31/03/2006

Tiêu chí đưa vào

Bệnh nhân thỏa 3 tiêu chuẩn sau:

- Đau bụng cấp

- Amylase máu ³ 330UI/l

- Lipase máu ³ 190UI/l

Hoặc có bằng chứng VTC trên CT Scan

Tiêu chí loại ra

Bệnh bẩm sinh ngoài đường tiêu hóa gan mật

Xử lý dữ liệu

Bằng phần mềm SPSS 10.0

KẾT QUẢ

Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 24 ca VTC, tuổi nhỏ nhất

là 1,5; lớn nhất là 15; tuổi trung bình 8,74 ± 4,03; trong đó 83,3% tập trung ở lứa tuổi > 5 Bệnh gặp ở trẻ nữ nhiều hơn trẻ nam với tỉ lệ nữ:nam là 3:1

Lâm sàng

Chúng tôi nhận thấy hầu hết bệnh nhân nhập viện vì đau bụng (91,3%) Đau bụng và ói là hai triệu chứng thường gặp nhất, trong đó đa số bệnh nhân đau vùng thượng vị Các triệu chứng khác không đặc hiệu cũng thường gặp (bảng 1)

Cận lâm sàng

Tăng bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) và tăng Hct chiếm tỉ lệ lần lượt là 58,3% và 20,8% Amylase máu và lipase máu đếu tăng ở ngày đầu nhập viện với nồng

độ trung bình lần lượt là 1121,04 ± 621,21 UI/l và 901,88 ± 566,1 UI/l Các triệu chứng sinh hóa khác được ghi nhận ở bảng 1 (bảng 1)

Trên siêu âm, có 83,3% ca tăng kích thước tụy; 16,7% ca có ổ tụ dịch quanh tụy; 4,2% ca dãn ống tụy chính

Bảng 1 Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân VTC

Lâm

sàng

Số

ca

Tỉ lệ

%

Cận lâm sàng

Số

ca

Tỉ

lệ %

Đau

bụng

CRP

> 20mg/l

Hạ albumin máu

Lâm

sàng

Số

ca

Tỉ lệ

%

Cận lâm sàng

Số

ca

Tỉ

lệ %

huyết

Vàng

da

7 29,2 triglyceride

máu

Chướng

bụng

Tăng SGOT

Phản

ứng thành

bụng

Tăng SGPT

Tăng

AP

Tăng LDH

Xuất

huyết tiêu hóa

Lâm

sàng

Số

ca

Tỉ lệ

%

Cận lâm sàng

Số

ca

Tỉ

lệ %

Ca++/máu

Thử so sánh giữa hai nhóm VTC do bệnh đường mật và bệnh ngoài đường mật chúng tôi nhận thấy các triệu chứng vàng da, tăng SGOT (serum glutamate oxalate transaminase), SGPT (serum glutamate pyruvate transaminase), AP (alkaline phosphatase) gặp ở nhóm bệnh đường mật nhiều hơn nhóm còn lại (bảng 2)

Bảng 2 So sánh đặc điểm giữa nhóm bệnh đường mật và ngoài đường mật

Các

triệu chứng

Nhóm bệnh đường mật n(%)

Nhóm bệnh ngoài đường mật n(%)

Vàng

da

5(50,0) 2(14,3)

Tăng

SGOT

6(60,0) 2(14,3)

Tăng 6(60,0) 2(14,3)

SGPT

Tăng

AP

5(62,5) 3(30,0)

Nhận xét đặc điểm giữa hai nhóm VTC nhẹ và nặng, chúng tôi thấy rằng (bảng 3)

Bảng 3 Đặc điểm của nhóm VTC nhẹ và nhóm VTC nặng

Đặc

điểm

Nhóm nhẹ

Nhóm nặng

BC lúc

nhập viện

(K/mm3)

13,54

± 6,42

19,26

± 3,9

LDH

máu (UI/l)

452,71

± 256,1

820,67

± 194,1

Albumin

máu sau 48 giờ

(g/l)

38,93

± 4,6

32,67

± 3,51

Nguyên nhân

Bệnh đường mật là nguyên nhân thường gặp nhất (37,5%) Các nguyên nhân được ghi ở bảng 4, trong đó số ca không rõ nguyên nhân còn chiếm tỉ lệ cao (29,1%) (bàng 4)

Bảng 3 Nguyên nhân VTC

Nguyên

nhân

Số

ca

Tỉ lệ

%

Bệnh đường

mật

Sỏi tụy, u

đầu tụy

Sau phẫu

thuật

Chấn

thương

Do

Valproate

Nguyên

nhân

Số

ca

Tỉ lệ

%

Không rõ

nguyên nhân

Biến chứng

Có 1 ca sốc (4,2%); 3 ca viêm phúc mạc do viêm tụy hoại tử xuất huyết (12,5%); 1 ca u nang giả tụy (4,2%) 1 ca tử vong (4,2%)

Điều trị

Có 4 ca được can thiệp phẫu thuật (16,7%), trong đó 3 ca phẫu thuật vì viêm phúc mạc, 1 ca phẫu thuật cắt u nang ống mật chủ 20 ca điều trị nôi khoa bao gồm bù dịch, anti H2, kháng sinh, nuôi ăn tĩnh mạch

BÀN LUẬN

Đây là nghiên cứu đầu tiên về VTC ở trẻ em miền Nam Việt Nam Tương

tự nghiên cứu của các tác giả tại Singapore và Trung Quốc, tuổi mắc bệnh trung bình theo chúng tôi là 8,74(7,9) Đa số trẻ bệnh tập trung ở lứa tuổi > 5 (83,3%), tại Hoa Kỳ, hai tác giả Werlin và Lopez cũng kết luận tương tự (79,4% và 55%)(8,10) Bệnh thường gặp ở trẻ nam nhiều hơn nữ, kết quả này phù hợp với tác giả Benifla tại Iserael(3) và cũng phù hợp với tác giả Nguyễn Tâm Dũng ở người lớn(8)

Về lâm sàng, đau bụng và ói là hai triệu chứng thường gặp (100% và 95,8%), trong đó đau thượng vị chiếm đến 62,5% Tại Ấn Độ, tác giả Srikant Das cũng kết luận tương tự với 57,2% ca đau thượng vị và 82% ca ói(5) Trong 8 ca xuất huyết tiêu hóa có 7 ca xuất huyết nhẹ, phát hiện khi thấy dịch nâu ra sonde dạ dày, 1 ca ói ra máu do viêm dạ dày tá tràng đi kèm

Về cận lâm sàng, tỉ lệ tăng BCĐNTT theo chúng tôi là 58,3%, thấp hơn nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Anh ở người lớn (70%), có lẽ do biến chứng nhiễm trùng theo chúng tôi thấp hơn (34,8% và 46,7%)(1)

Các triệu chứng vàng da, tăng SGOT, SGPT, AP gặp ở nhóm bệnh đường mật nhiều hơn nhóm bệnh ngoài đường mật Điều này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Choi ở Hàn Quốc, theo đó nồng độ SGOT, SGPT, AP trong máu bệnh nhân bệnh đường mật cao hơn nhóm còn lại với p < 0,05(4)

Siêu âm góp phần rất lớn trong chẩn đoán Qua khảo sát có 83,3% ca tăng kích thước tụy; 16,7% ca có ổ tụ dịch quanh tụy; 4,2% ca dãn ống tụy chính Bên cạnh đó siêu âm còn giúp theo dõi, phát hiện các biến chứng ngoại khoa (dịch ổ bụng trong viêm phúc mạc, viêm tụy xuất huyết ) Ngoài ra siêu âm còn cho thấy nguyên nhân gây bệnh sỏi mật: 25% Vì vậy việc thực hiện siêu âm bụng nhiều lần

là phương pháp dễ làm và ít tốn kém nhằm góp phần vào chẩn đoán bệnh và theo dõi biến chứng

Có 3 ca chẩn đoán nặng dựa theo tiêu chuẩn Atlanta 1992 Nhận xét giữa hai nhóm nặng và nhẹ chúng tôi thấy rằng giá trị trung bình BC và LDH máu ở

nhóm nặng cao hơn nhóm nhẹ đồng thời nồng độ albumin trung bình ở nhóm nặng thấp hơn nhóm nhẹ Trong khuôn khổ nghiên cứu này chúng tôi không thể kết luận về sự khác biệt này Tuy nhiên, một nghiên cứu với số lượng lớn mẫu của tác giả DeBanto tại Hoa Kỳ đã kết luận sự khác biệt về các giá trị BC, albumin và LDH máu ở hai nhóm nặng và nhẹ có ý nghĩa thống kê, từ đó ông đưa ra kết luận: lúc nhập viện BC máu > 18500/mm3, LDH máu > 2000UI/l; sau

48 giờ albumin máu < 26 g/l là 3 trong số 7 yếu tố tiên lượng nặng(6) Cần có nghiên cứu chi tiết khác nhận định yếu tố tiên lượng nặng của VTC cấp ở trẻ em

Về nguyên nhân, chúng tôi ghi nhận bệnh đường mật thường gặp nhất (37,5%), cao hơn tác giả Werlin (12%)(10) Có sự thay đổi tỉ lệ này giữa nhiều tác giả Tuy nhiên, tại Singapore, Choi cho rằng trong vòng 5 năm trở lại đây, tỉ lệ trẻ VTC do bệnh đường mật tăng đáng kể Theo ông, bệnh đường mật đứng hàng thứ hai sau thuốc (29%)(4) Ti lệ VTC không rõ nguyên nhân còn khá cao (29,1%), cao hơn nhiều

so với các tác giả Werlin (8%), Choi (12%),Lopez (17%)(4,8,10) Do còn nhiều hạn chế,

có thể đó là những trường hợp bất thường cấu trúc cây mật tụy mà chưa được phát hiện ở thời điểm nhập viện, hoặc giả như các ca đột biến gen hay bệnh lý chuyển hóa

mà hiện nay chưa thể phát hiện được tại Việt Nam Hy vọng trong vài năm tới, tỉ lệ VTC không rõ nguyên nhân sẽ giảm đáng kể

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 24 ca VTC tại BVNĐ1 và BVNĐ2 chúng tôi nhận thấy bệnh thường gặo ở trẻ > 5 tuổi, nữ nhiều hơn nam (nữ:nam là 3:1) Hầu hết bệnh nhân nhập

viện vì đau bụng Đau thượng vị và ói là hai triệu chứng thường gặp Các triệu chứng vàng da, tăng SGOT, SGPT, AP gặp ở nhóm bệnh đường mật nhiều hơn nhóm bệnh ngoài đường mật Ở những ca VTC nặng, BC máu lúc nhập viện và LDH máu cao hơn, đồng thời albumin máu sau 48 giờ thấp hơn những ca VTC nhẹ Siêu âm rất cần thiết cho công tác chẩn đoá và theo dõi diễn tiến Bệnh đường mật là nguyên nhân thường gặp nhất Tuy nhiên, những ca không rõ nguyên nhân còn chiếm tỉ lệ cao góp phần không nhỏ làm tăng tỉ lệ tái phát Vì vậy nỗ lực tìm nguyên nhân là nhiệm vụ trong tương lai gần của người thầy thuốc