Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh viêm tụy cấp ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp (VTC) tình trạng viêm cấp tính tuyến tụy gây tổn thương tế bào nang tuyến tiêu huỷ men tụy VTC bệnh lý tiêu hoá phổ biến cần nhập viện cấp tính người lớn Năm 2009, 270,000 bệnh nhân chẩn đoán VTC Hoa Kỳ chi phí điều trị ước tính lên đến 2.5 triệu đô la năm VTC bệnh thường gặp nhóm bệnh lý tụy trẻ em Tại Ấn Độ, VTC chiếm 59.1% - 62.5% tổng số bệnh lý tụy trẻ em Hơn tần suất mắc bệnh ngày tăng thập kỷ vừa qua Trung bình năm bệnh viện nhi lớn điều trị 100 đến 150 trẻ viêm tụy, VTC chiếm tới 90% Tại Việt Nam, VTC chiếm 40% tổng số trẻ nhập viện đau bụng cấp Tần suất mắc bệnh tăng lên đáng kể Theo nghiên cứu Bùi Thị Thu Hường, số lượng bệnh nhi mắc VTC Bệnh viện Nhi Trung ương tăng dần theo năm, từ ca năm 2011 lên 24 ca năm 2015 Biểu lâm sàng trẻ em đa dạng khơng điển người lớn Hơn nữa, VTC nói chung VTC trẻ em nói riêng chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Nhiều thang điểm đánh giá mức độ nặng bệnh Ranson, APACHE II, Glasgow không áp dụng cho trẻ em yếu tố tuổi Những điều gây nên khó khăn việc chẩn đốn xác định chẩn đoán mức độ bệnh VTC trẻ em VTC trẻ em chủ yếu lành tính, tự hồi phục Trong đó, 20% thể nặng, cần điều trị thích hợp tích cực từ đầu, khơng tiến triển nặng, gây nhiều biến chứng, chí tử vong Chính cần hệ thống hay yếu tố đơn giản để tiên lượng sớm, mức độ bệnh nhằm góp phần can thiệp, theo dõi điều trị kịp thời để hạn chế biến chứng nguy tử vong, đồng thời giảm tối đa can thiệp không cần thiết cho bệnh nhân thể nhẹ Trên giới Việt Nam có nhiều nghiên cứu VTC, nhiên chủ yếu thực người lớn Ngược lại, biểu lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán xác định, giúp tiên lượng sớm mức độ nặng bệnh VTC trẻ em nghiên cứu Hiện nay, phác đồ điều trị VTC trẻ em chủ yếu dựa vào phác đồ điều trị VTC dành cho người lớn Chưa có nhiều nghiên cứu giới thực đánh giá hiệu phác đồ điều trị VTC trẻ em Tại Việt Nam, có vài nghiên cứu đánh giá kết điều trị VTC trẻ em thực Bệnh viện Nhi Đồng 1, Bệnh viện Nhi Đồng Bệnh viện Trung ương Huế Tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho có nghiên cứu hệ thống kết điều trị VTC trẻ em, đặc biệt theo mức độ bệnh Vì vấn đề trên, tiến hành đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh viêm tụy cấp trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm tụy cấp trẻ em theo mức độ bệnh Bệnh viện Nhi Trung ương Nhận xét kết điều trị viêm tụy cấp trẻ em theo mức độ bệnh Bệnh viện Nhi Trung ương CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa Viêm tụy cấp tổn thương viêm lan tỏa nhu mơ tuyến tụy cấp tính mức độ từ nhẹ đến nặng gây tử vong Qua nhiều năm, phân loại rối loạn viêm tuỵ có thay đổi, hai loại lớn tồn bền vững là: viêm tuỵ cấp viêm tuỵ mạn VTC trình đảo ngược với hậu khơng kéo dài lên nhu mô chức tuỵ VTC phân chia xa thành hai tuýp: viêm tuỵ phù nề hoại tử Viêm tuỵ phù nề phổ biến nhìn chung lành tính, ngược lại viêm tuỵ hoại tử thường báo trước lâm sàng nặng nề với nhiều biến chứng 1.2 Dịch tễ học viêm tuỵ cấp 1.2.1 Tình hình nghiên cứu viêm tuỵ cấp VTC giới biết đến lần bệnh đầy bí ẩn gây chết cho Alexandre Đại đế vào năm 323 trước Công Nguyên Nhưng đến tận 2200 năm sau, bệnh mô tả đầy đủ nhà lâm sàng học người Mỹ Reginald Huber Fitz (18431913) Năm 1923, Novis phẫu thuật lấy từ ống Wirsung bệnh nhân VTC hai giun đũa Năm 1924, Gallie Brown ghi nhận VTC xuất huyết sau giun đũa chui vào đường mật tụy Hàng loạt báo cáo cho thấy VTC sau chấn thương , VTC sau điều trị steroid , VTC quai bị Coxsacki, VTC rượu , VTC bệnh nhân viêm phổi Mycoplasma , VTC bệnh nhân bị hội chứng huyết tán tăng urê máu , VTC sau chụp mật tụy ngược dòng… Tại Việt Nam, VTC chiếm vị trí quan trọng cấp cứu ổ bụng thường gặp Năm 1935, lần Mayer, Hồ Đắc Di, Tôn Thất Tùng mô tả bệnh VTC qua phẫu thuật, sau năm 1942, giáo sư Tơn thất Tùng lưu ý bệnh cảnh VTC thể phù giun đũa chui vào ống mật tụy qua phẫu thuật Năm 1956-1958 Bệnh viện Hữu nghị Việt-Đức Lưu Văn Thắng nghiên cứu 68 trường hợp bị VTC, có 60 trường hợp VTC thể phù Năm 1963 Nguyễn Như Bằng mô tả tổn thương đại thể vi thể VTC giun đũa vào ống mật tụy qua bệnh án trẻ em Trong cơng trình nghiên cứu Nguyễn Dương Quang 2030 trẻ em từ 13 tháng đến 15 tuổi bị giun đũa vào đường mật tụy từ 1959-1975, tác giả ghi nhận có nhiều trường hợp giun đũa chui vào ống Wirsung gây VTC Tuy nhiên nghiên cứu VTC trẻ quan tâm biết đến Năm 2007, Trần Thị Thanh Tâm cộng thực nghiên cứu đặc điểm VTC trẻ em Bệnh viện Nhi Đồng Bệnh viện Nhi Đồng Năm 2008, tác giả Phạm Thị Minh Khoa tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị VTC trẻ em Bệnh viện Trung ương Huế Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Bùi Thị Thu Hường tiến hành nghiên cứu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng VTC trẻ em 1.2.2 Tỷ lệ viêm tuỵ cấp trẻ em VTC bệnh trước cho không phổ biến trẻ em Những báo cáo bệnh lý khoảng 2-9 trường hợp năm Những nghiên cứu gần De Banto, Lopez, Werlin, cho thấy có gia tăng số bệnh nhi mắc VTC năm bệnh viện thực hành lên đến 100 nhiều Ngày VTC trẻ em chứng minh bệnh thông thường đứng hàng đầu tỷ lệ mắc bệnh bệnh lý tụy trẻ em Theo nghiên cứu Glenda Romero-Urquhart tỷ lệ mắc VTC trẻ em khoảng 2,7/100.000 Còn theo Gryboski, tỷ lệ trẻ em châu Âu khoảng 1/500.000 Một nghiên cứu David Hodges năm 2006 Bệnh viện Pittsburgh cho thấy năm 1993 có 28 bệnh nhi mắc bệnh VTC, đến năm 2004 tăng lên 141 trường hợp Tỷ lệ VTC trẻ em có xu hướng tăng thập kỷ qua có lẽ quan tâm thầy thuốc lâm sàng tiến vượt bậc phương tiện chẩn đoán định lượng nồng độ enzyme tụy máu phương tiện chẩn đốn hình ảnh Ở Việt Nam, theo nghiên cứu Bùi Thị Thu Hường số lượng bệnh nhi mắc VTC Bệnh viện Nhi Trung ương tăng dần theo năm, từ ca năm 2011 lên 24 ca năm 2015 1.3 Nguyên nhân viêm tuỵ cấp Nguyên nhân gây VTC trẻ em đa dạng Hầu hết nghiên cứu cho thấy nguyên nhân hàng đầu gây VTC bệnh lý đường mật vơ căn, sau đến chấn thương, bệnh hệ thống thuốc Bên cạnh đó, nguyên nhân khác gây bao gồm nhiễm trùng, bệnh chuyển hóa di truyền 1.3.1 VTC nguyên nhân nhiễm trùng Nguyên nhân gặp 10% bệnh nhi VTC Các triệu chứng gợi ý bao gồm: sốt, viêm long đường hô hấp trên, tiền triệu nhiễm virus Các virus có khả gây bệnh báo cáo bao gồm: quai bị, Enterovirus, Epstein-Barr virus, virus viêm gan A, viêm gan B, CMV, Rubella, thủy đậu, Influenza, HIV… Về ký sinh trùng, bao gồm: giun đũa, sán gan nhỏ Vi khuẩn: E coli, thương hàn… 1.3.2 VTC bệnh lý đường mật, tụy Sỏi mật, bùn mật, viêm xơ hóa đường mật, rối loạn chức vòng Oddi VTC sỏi mật bùn túi mật chiếm tỷ lệ 10% - 30% hầu hết nghiên cứu Những bất thường cấu trúc đường mật bao gồm: u nang ống mật chủ, giãn đường mật Những bất thường cấu trúc giải phẫu tụy gặp loạn sản, thiểu sản tụy, tụy đôi (Pancreas divisum), tụy nhẫn…Bất thường chức đường mật tụy, nang giả tụy 1.3.3 VTC thuốc rượu VTC nguyên nhân thuốc gặp gần 25% trường hợp viêm tụy Chưa có chế rõ ràng giải thích mối quan hệ nhân-quả này, vấn đề khó khăn phải tiếp cận cách thận trọng Một số thuốc gây VTC thường gặp là: - Thuốc chống động kinh: Valproic acid - Thuốc lợi tiểu: Furosemide, chlorthiazide - Thuốc kháng sinh: sulfonamide, tetracycline - Thuốc chống viêm steroid non-steroid - Thuốc khác: estrogen, methyldopa, azathioprine, L-asparaginase, mercaptopurine, mesalamine Nghiện rượu nguyên nhân không thường gặp trẻ em phải nghĩ đến để phòng ngừa, đặc biệt trẻ lớn 1.3.4 VTC chấn thương Nguyên nhân VTC chấn thương chiếm tỷ lệ 10 - 40% trẻ em nghiên cứu Các nguyên nhân chấn thương thường gặp: Chấn thương bụng, viêm tụy sau phẫu thuật mở ổ bụng vùng mật tụy, sau nội soi thủ thuật xâm nhập viêm tụy sau chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP), sau bỏng 1.3.5 VTC bệnh chuyển hóa Nguyên nhân chuyển hóa báo cáo khoảng 2% đến 7% số bệnh nhân Phổ biến tượng nhiễm toan ceton đái đường, tăng triglyceride máu tăng calci máu, tăng lipid máu, giảm lipoproteinlipase, rối loạn dự trữ glycose, rối loạn chuyển hóa porphyrin, thiếu α1- antitrypsin, cường tuyến cận giáp Người ta nhận thấy bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa có nguy tái phát VTC Điều kết rối loạn chuyển hóa thường xuyên, mối tương quan rối loạn chuyển hóa VTC chưa xác định rõ ràng 1.3.6 VTC bệnh hệ thống Chiếm tỷ lệ gần 30% số nguyên nhân gây VTC, bao gồm: Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng huyết tan urê huyết cao, viêm nút quanh động mạch, Kawasaki, số bệnh tự miễn khác 1.3.7 VTC di truyền Theo nghiên cứu, VTC nguyên nhân di truyền chiếm 5% đến 8% Đột biến phổ biến tìm thấy gen cationic trypsinogen (PRSS1), gen ức chế tuyến tụy tiết trypsin (serine peptidase inhibitor, Kazal type - SPINK1), gen điều hòa vận chuyển ion qua mang tế bào (Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator - CFTR) 1.3.8 VTC không rõ nguyên nhân Chiếm 25% trường hợp VTC, tỷ lệ không giảm thập kỉ qua tiến phương pháp để chẩn đoán nguyên nhân VTC ngày tốt 1.4 Bệnh sinh viêm tuỵ cấp Tụy tạng nằm sâu ổ bụng, trước đốt sống thắt lưng I II Về chức sinh lý, tụy tuyến vừa ngoại tiết nội tiết Bình thường, tụy ngoại tiết xuất dịch tụy đổ vào ống tiểu thùy, gian tiểu thùy đổ vào hai ống tụy xuống tá tràng Dịch tụy chứa enzyme dạng không hoạt động bọc hạt zymogen Các hạt chuyển thành enzyme hoạt động chúng tiếp xúc với enzyme enterokinase khu trú diềm bàn chải tế bào ruột Vì nguyên nhân (thuốc, tắc nghẽn đường mật…) enzyme hoạt hóa tụy dẫn tới tình trạng VTC Có ba giai đoạn đặc trưng cho bệnh sinh VTC Đầu tiên tượng khởi phát VTC, loạt tượng xảy tế bào làm tổn thương tế bào tụy mô chỗ Cuối cùng, tế bào nang tụy bị phá hủy dẫn đến đáp ứng viêm chỗ toàn thân khác bao gồm tượng sản sinh cytokines, hoạt động chất oxy hóa rối loạn tuần hồn chỗ Giai đoạn nặng lâm sàng bị chi phối tượng trầm trọng vừa nêu gây đáp ứng viêm có tính chất hệ thống VTC vòng luẩn quẩn tự hoạt động khơng thích hợp enzyme tụy phá huỷ tuyến tế bào Hình 1.1 Yếu tố khởi phát ban đầu chế 1.4.1 Giai đoạn khởi phát Giai đoạn ban đầu đặc trưng kích hoạt enzyme tiêu hóa bên tụy tổn thương tế bào nang tuyến tụy Nghiên cứu cho thấy kích hoạt tiền enzyme tụy thực theo chế trung gian thông qua enzyme hydrolase acid lysosome Trong đó, thơng qua enzyme cathepsin B - enzyme lysosome có tính chất tương tự enzyme tiêu hóa bào quan tế bào chế biết đến nhiều Cơ chế xác hoạt hóa enzyme chưa làm sáng tỏ, có lẽ hoạt hóa sớm trypsin điểm mấu chốt gây VTC Sơ đồ 1.1 Bệnh sinh viêm tụy cấp 1.4.2 Các biến đổi tế bào nang tụy viêm tụy cấp Hiện nay, lý giải cho tượng xảy tế bào nang tụy bệnh VTC tập trung vào q trình hoạt hóa trypsinogen thành trypsin Các enzym tiêu hóa quan trọng ngoại trừ amylase lipase, chúng tổng hợp dạng tiền enzym gọi zymogen cần phải kích hoạt qua trình phân cắt thành peptide hoạt động trypsin Thơng thường, trypsinogen hoạt hóa tá tràng enzym tế bào, enterokinase trypsin Trypsinogen tự động hoạt hóa trình chế quan trọng lý thuyết có liên quan đến bệnh sinh VTC Vì trypsinogen dự trữ khoang với tiền enzym khác tự hoạt hóa tế bào nang tụy tự hoạt hóa thành đợt tiền enzym dẫn đến trình tự hủy tuyến tụy 10 Sự hợp (Co-localization) hạt zymogen trình thủy phân lysosomal (lysosomal hydrolases) Sơ đồ 1.2 Giả thiết xảy tế bào dẫn tới viêm tụy cấp (Steel) Ngồi q trình tự tiêu tế bào tuyến enzym tiêu hố, có nhiều q trình khác tham gia vào tổn thương tế bào giai đoạn sớm VTC Nhiều tác giả đề cập đến vai trò oxygen phản ứng VTC, rối loạn chức khung tế bào q trình peroxide hố lipid tăng tính thấm tế bào có liên quan đến giải phóng gốc oxy tự chứng, thêm vào đó, bất thường cung cấp máu tham gia vào giai đoạn sớm VTC Cuối cùng, hoạt hoá đại thực bào chỗ tụy di chuyển bạch cầu vào tụy làm nặng lên trình nhiễm trùng VTC Các tổn thương xảy tế bào tuyến: (1) Sự huỷ hoại quan tế bào (2) Sự huỷ hoại màng tế bào - Bệnh lý tiêu hoá - Bệnh hệ thống - Bệnh chuyển hoá + Suy dinh dưỡng + Khác - Nhiễm khuẩn - Bệnh khác  Thuốc dùng gần + Loại + Liều + Thời gian  Chấn thương - Bụng - Sau ERCP 8.2 Gia đình  Viêm tuỵ cấp  Viêm tuỵ mạn III Cận lâm sàng Sinh hoá Vào viện Amylase P-Amylase Lipase Amylase niệu CRP Ure/ Creatinin GOT/ GPT Ca/ Ca++ Bilirubin LDH ĐGĐ Glucose Sau 48h Siêu âm ÔB - Thời gian - Kết CT Scanner ÔB Bắt đầu ăn lại Trước viện - Kết Khác - CTM - ĐMCB - Khí máu - Chụp tim phổi - Tổng phân tích nước tiểu IV Chẩn đốn  Mức độ  Nguyên nhân V Điều trị - Nhịn ăn - Nuôi dưỡng tĩnh mạch - Sonde dày hút - Giảm tiết + Nexium + Sandostatin - Kháng sinh - Điều trị ngoại khoa VI Kết - Thời gian nằm viện - Ổn định Hết triệu chứng Ăn trở lại - Biến chứng* + Tại chỗ + Cơ quan - Tử vong - Tái phát MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa 1.2 Dịch tễ học viêm tuỵ cấp 1.2.1 Tình hình nghiên cứu viêm tuỵ cấp 1.2.2 Tỷ lệ viêm tuỵ cấp trẻ em 1.3 Nguyên nhân viêm tuỵ cấp 1.3.1 VTC nguyên nhân nhiễm trùng 1.3.2 VTC bệnh lý đường mật, tụy 1.3.3 VTC thuốc rượu 1.3.4 VTC chấn thương 1.3.5 VTC bệnh chuyển hóa 1.3.6 VTC bệnh hệ thống 1.3.7 VTC di truyền 1.3.8 VTC không rõ nguyên nhân 1.4 Bệnh sinh viêm tuỵ cấp 1.4.1 Giai đoạn khởi phát Giai đoạn ban đầu đặc trưng kích hoạt enzyme tiêu hóa bên tụy tổn thương tế bào nang tuyến tụy Nghiên cứu cho thấy kích hoạt tiền enzyme tụy thực theo chế trung gian thông qua enzyme hydrolase acid lysosome Trong đó, thơng qua enzyme cathepsin B - enzyme c lysosome có tính chất tương tự enzyme tiêu hóa bào quan tế bào chế biết đến nhiều Cơ chế xác hoạt hóa enzyme chưa làm sáng tỏ, có lẽ hoạt hóa sớm trypsin điểm mấu chốt gây VTC 1.4.2 Các biến đổi tế bào nang tụy viêm tụy cấp 1.4.3 Các biến đổi sau viêm tụy cấp .11 1.5 Lâm sàng VTC 13 1.5.1 Đau bụng 13 1.5.2 Buồn nôn nôn 14 1.5.3 Sốt 14 1.5.4 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) 15 1.5.5 Các triệu chứng khác 15 1.6 Cận lâm sàng 17 1.6.1 Xét nghiệm 17 1.6.2 Chẩn đốn hình ảnh 20 1.6.3 Xét nghiệm gen 26 1.7 Chẩn đoán 26 1.7.1 Chẩn đoán xác định 26 1.7.2 Chẩn đoán mức độ nặng 27 1.7.2.1 Chẩn đoán thể viêm tụy cấp 27 1.8 Biến chứng 33 1.8.1 Tại chỗ 33 1.8.2 Toàn thân 33 1.9 Điều trị 34 1.9.1 Nguyên tắc điều trị 34 1.9.2 Điều trị nội khoa 34 1.9.3 Điều trị ngoại khoa 37 Hội chẩn ngoại khoa định điều trị ngoại khoa trường hợp 37 Viêm tụy hoại tử xuất huyết 37 Sỏi mật, giãn dường mật, u nang ống mật chủ .37 Bất thường cấu trúc mật tụy 37 Biến chứng VTC: viêm tụy hoại tử, viêm phúc mạc hoại tử tụy, viêm tụy xuất huyết, nang giả tụy 37 Viêm tụy kéo dài không đáp ứng với điều trị nội khoa 38 1.9.4 Điều trị nguyên nhân 39 1.9.5 Điều trị biến chứng 39 1.9.6 Tiêu chuẩn xuất viện 41 CHƯƠNG 42 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 42 2.2 Đối tượng nghiên cứu 42 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 42 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 42 2.3 Phương pháp nghiên cứu 43 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 43 Thiết kế nghiên cứu lựa chọn theo mục tiêu nghiên cứu 43 - Mục tiêu 1: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang .43 - Mục tiêu 2: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang Trẻ đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu nhận xét so sánh trước điều trị sau điều trị 43 2.3.2 Cỡ mẫu: tất bệnh nhân chẩn đoán VTC thỏa mãn tiêu chuẩn 43 2.3.3 Phương pháp chọn mẫu: 43 - Lựa chọn trẻ ≤ 16 tuổi vào nghiên cứu theo tiêu chuẩn đưa .43 - Mục tiêu 1: 43 Nghiên cứu viên vấn cha mẹ trẻ người chăm sóc trẻ theo câu hỏi thiết kế phù hợp với mục tiêu nghiên cứu 43 Mỗi trẻ hỏi bệnh thăm khám lâm sàng, định xét nghiệm lúc vào viện: 43 Hỏi bệnh sử, tiền sử 43 Thăm khám lâm sàng 43 Xét nghiệm: công thức máu, amylase, p-amylase, lipase, urê, creatinin, AST, ALT, điện giải đồ, calci toàn phần, calci ion, glucose, albumin, CRP, LDH 43 Đối với VTC có biểu lâm sàng nặng: làm thêm khí máu, đơng máu c bản.43 Siêu âm ổ bụng 43 CLVT trường hợp chẩn đoán nghi ngờ 43 - Mục tiêu 2: 43 Tại thời điểm T1: bệnh nhân khám lâm sàng, làm xét nghiệm amylase, pamylase, lipase, albumin, urê, creatinin, calci ion, calci toàn phần để đánh giá l ại mức độ nặng bệnh 44 Tại thời điểm T2: bệnh nhân khám lâm sàng, làm xét nghiệm amylase, pamylase, lipase 44 Tại thời điểm T3: bệnh nhân khám lâm sàng, làm xét nghiệm amylase, pamylase, lipase, siêu âm ổ bụng 44 Tất bệnh nhân hẹn khám lại nhận xét đến hết thời gian tiến hành nghiên cứu 44 Sơ đồ nghiên cứu 45 2.3.4 Các biến số, phương pháp nghiên cứu công cụ thu thập số liệu 46 Tên biến 46 Loại biến 46 Chỉ số/ Định nghĩa 46 Phương pháp nghiên cứu 46 Công cụ 46 Tuổi 46 Định lượng 46 Trẻ ≥ tuổi, tuổi tính băng năm 46 Phỏng vấn, quan sát 46 Bệnh án NC 46 Giới 46 Định tính 46 Nam/ nữ 46 Phỏng vấn, quan sát 46 Bệnh án NC 46 Cân nặng 46 Định lượng 46 Kg 46 Cân 46 Bệnh án NC 46 Thời gian từ triệu chứng đến nhập viện 46 Định lượng 46 Ngày 46 Phỏng vấn 46 Bệnh án NC 46 Lý vào viện 46 Định tính 46 Đau bụng, khác (cụ thể) 46 Phỏng vấn 46 Bệnh án NC 46 Đau bụng 46 Vị trí 46 Định tính 46 Thượng vị, quanh rốn, rốn, khác 46 Phỏng vấn, khám 46 Tính chất 46 Đau hay đau liên tục 46 Phỏng vấn 46 Mức độ 46 Thang điểm đau 46 Phỏng vấn 46 Hướng lan 46 Không lan, lan sau lưng, khác 46 Phỏng vấn 46 Tư giảm đau 46 Có (cụ thể)/ khơng 46 Phỏng vấn, quan sát 46 Bụng chướng 46 Có/ khơng 46 Khám 46 Phản ứng thành bụng 46 Có (vị trí)/ khơng 46 Khám 46 Buồn nôn 46 Định tính 46 Có/ khơng 46 Phỏng vấn 46 Nôn 46 Số lần/ngày 46 Định lượng 46 Số lần 46 Phỏng vấn 46 Tính chất 46 Định tính 46 Thức ăn, dịch mật, dịch trong, khác 46 Phỏng vấn, quan sát 46 Thời gian 46 Định lượng 46 Ngày 46 Sốt 46 Thời điểm 46 Định tính 46 Trước, cùng, sau đau bụng 46 Phỏng vấn 46 Nhiệt độ cao 46 Định lượng 46 Độ C 46 Phỏng vấn, khám 46 Thời gian 47 Định lượng 47 Ngày 47 Phỏng vấn 47 SIRS 47 Định tính 47 Có/ khơng 47 Khám, xét nghiệm 47 Hô hấp 47 Suy hô hấp 47 Định tính 47 Có/ khơng 47 Khám, xét nghiệm 47 Tràn dịch màng phổi 47 Định tính 47 Có/ khơng 47 Khám, xét nghiệm 47 Suy tuần hoàn 47 Định tính 47 Có/ khơng 47 Thần kinh 47 Định tính 47 Điểm Glasgow 47 Da 47 Vàng da 47 Khám 47 Xuất huyết 47 Khác 47 Tiền sử 47 Bệnh tật 47 Phỏng vấn 47 Chấn thương 47 Thuốc 47 Gia đình 47 Nguyên nhân VTC 47 Định tính 47 Có (cụ thể)/ khơng 47 Phỏng vấn, khám, bệnh án 47 Huyết học 47 Bạch cầu 47 Định lượng 47 Tế bào/mm3 47 Bệnh án 47 Hemoglobin 47 g/L 47 Hematocrit 47 % 47 Tiểu cầu 47 Tế bào/mm3 47 Sinh hóa 47 Amylase 47 IU/L 47 p-Amylase 47 Lipase 48 Ure 48 mmol/L 48 Creatinin 48 µmol/L 48 AST 48 ALT 48 Albumin 48 g/L 48 Calci ion/ toàn phần 48 mmol/L 48 Glucose 48 mmol/L 48 Siêu âm bụng 48 Định tính 48 Bất thường (cụ thể)/ bình thường 48 Bệnh án 48 CT ổ bụng 48 Định tính 48 Bất thường (cụ thể)/ bình thường 48 Bệnh án 48 Can thiệp ngoại khoa 48 Định tính 48 Có/ khơng 48 Phỏng vấn 48 Thời gian điều trị 48 Định lượng 48 Ngày 48 Phỏng vấn 48 Kết điều trị 48 Định tính 48 Ổn định, tái phát, biến chứng, tử vong 48 Khám 48 Biến chứng 48 Định tính 48 Có (cụ thể)/ khơng 48 Khám, bệnh án 48 2.3.5 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 49 2.4 Nhập phân tích số liệu 52 2.4.1 Nhập số liệu 52 2.4.2 Xử lý phân tích số liệu 52 2.5 Sai số khống chế sai số 52 2.6 Đạo đức nghiên cứu 52 CHƯƠNG 53 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 53 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 53 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 53 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 56 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 59 3.2 Kết điều trị 62 3.2.1 Phân bố bệnh nhân điều trị theo phác đồ 62 3.2.2 Phân bố bệnh nhân theo phương pháp điều trị 62 3.2.3 Kết điều trị 64 3.2.4 Biến chứng 64 3.2.5 Chỉ định điều trị ngoại khoa 65 CHƯƠNG 65 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 65 4.1 Bàn luận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .66 4.2 Bàn luận kết điều trị 66 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO 67 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại Atlanta 1992 viêm tụy cấp 27 Bảng 1.2 Phân loại thể lâm sàng viêm tụy cấp theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2012 28 Ở trẻ em, độ nặng VTC theo bảng điểm người lớn Ranson, APCHE II khơng sử dụng yếu tố tuổi .31 Bảng 1.3 Tiêu chuẩn Ranson (1974) 31 Nếu < yếu tố 11 yếu tố VTC nhẹ 31 Nếu có ≥ 11 yếu tố VTC nặng, nhiều yếu tố tình trạng nặng tiên lượng xấu 31 Bảng 1.4 Phân loại Glasgow sửa đổi .31 Bảng 1.5 Tiêu chuẩn viêm tụy cấp nặng trẻ em De Banto [11] 32 Bảng 2.1 Phân loại thể lâm sàng viêm tụy cấp theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2012 49 Bảng 3.1 Phân bố giới tính bệnh nhân viêm tụy cấp 54 Bảng 3.2 Tuổi bệnh nhân viêm tụy cấp theo thể lâm sàng 54 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân viêm tụy cấp theo nhóm tuổi 55 Bảng 3.4 Tiền sử bệnh nhân viêm tụy cấp 55 Bảng 3.5 Thời gian vào viện trung bình bệnh nhân viêm tụy cấp 55 Bảng 3.6 Đặc điểm triệu chứng dấu hiệu lâm sàng viêm tụy cấp trẻ em 57 Bảng 3.7 Giá trị chẩn đoán dấu hiệu triệu chứng lâm sàng 58 Bảng 3.8 Nguyên nhân viêm tụy cấp trẻ em .58 Bảng 3.9 Đặc điểm biến đổi amylase, lipase máu viêm tụy cấp 59 Bảng 3.10 Hoạt độ A-amylase, P-amylase, lipase TB lúc vào viện viện 59 Bảng 3.11 Đặc điểm biến đổi số số huyết học, sinh hoá khác VTC 60 Bảng 3.12 Đặc điểm biến đổi hình ảnh siêu âm viêm tụy cấp trẻ em 60 Bảng 3.13 Bảng so sánh biến đổi hình ảnh chụp cắt lớp vi tính với siêu âm 61 Bảng 3.14 Điều trị theo phác đồ .62 Bảng 3.15 Phân bố bệnh nhân theo phương pháp điều trị 62 Bảng 3.16 Kết điều trị 64 Bảng 3.17 Biến chứng chỗ quan 64 Bảng 3.18 Các biến chứng suy chức quan 65 Bảng 3.19 Chỉ định điều trị ngoại 65 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ viêm tuỵ cấp qua năm 54 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ triệu chứng dấu hiệu LS VTC trẻ em .56 Biểu đồ 3.3 Diễn biến hoạt độ A-AMYLAS, P-AMYLAS, LIPASE theo ngày 59 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Yếu tố khởi phát ban đầu chế Hình 1.2 Giải phẫu tụy bình thường Hình 1.4 Siêu âm tụy bình thường 20 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Bệnh sinh viêm tụy cấp Sơ đồ 1.2 Giả thiết xảy tế bào dẫn tới viêm tụy cấp (Steel) 10 Sơ đồ 1.3 Cơ chế suy chức đa quan VTC theo Selon Neoptolemos [33] 12 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHU THỊ PHƯƠNG MAI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TUỴ CẤP Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : NT 62721655 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS.BS Nguyễn Thị Việt Hà HÀ NỘI - 2016 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt ALT AST BUN CRP CLVT ERCP EUS IU Hb Hct LDH MRI VTC Giải thích Alanin aminotransferase Aspartate aminotransferase Blood urea nitrogen C-reactive protein Chụp cắt lớp vi tính Endoscopie Retrograde Cholangio Pancreatography Endoscopic Ultrasonography International unit Hemoglobin Hematocrit Lactate dehydrogenase Magnetic Resonance Imaging Viêm tụy cấp ... Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm tụy cấp trẻ em theo mức độ bệnh Bệnh viện Nhi Trung ương Nhận xét kết điều trị viêm tụy cấp trẻ em theo mức độ bệnh Bệnh viện Nhi Trung ương 3 CHƯƠNG... hệ thống kết điều trị VTC trẻ em, đặc biệt theo mức độ bệnh Vì vấn đề trên, tiến hành đề tài Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh viêm tụy cấp trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương với... Đồng Bệnh viện Nhi Đồng Năm 2008, tác giả Phạm Thị Minh Khoa tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị VTC trẻ em Bệnh viện Trung ương Huế Tại Bệnh viện Nhi Trung ương,