Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh viêm tuỵ cấp ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tuỵ cấp tình trạng viêm tuyến tuỵ tình trạng viêm cấp tính tuyến tuỵ gây tổn thương tế bào nang tuyến tiêu huỷ men tuỵ [1] Viêm tuỵ cấp bệnh lý tiêu hoá phổ biến cần nhập viện cấp tính người lớn Năm 2009, 270,000 bệnh nhân chẩn đoán viêm cấp Hoa Kỳ chi phí điều trị ước tính lên đến 2.5 triệu đô la năm [2], [3] Viêm tuỵ cấp bệnh thường gặp nhóm bệnh lý tuỵ trẻ em Tại Ấn Độ, viêm tuỵ cấp chiếm 59.1% - 62.5% tổng số bệnh lý tuỵ trẻ em [4] Hơn tần suất mắc bệnh ngày tăng thập kỷ vừa qua Trung bình năm bệnh viện nhi lớn điều trị 100 đến 150 trẻ viêm tuỵ, viêm tuỵ cấp chiếm tới 90% Nguyên nhân viêm tuỵ cấp trẻ em đa dạng khác với người lớn Trong đó, bệnh hệ thống, bệnh đường mật, thuốc chấn thương chiếm chủ yếu trường hợp tìm ngun trẻ em Còn lại phần lớn bệnh nhân không rõ nguyên nhân gây bệnh [5] Biểu lâm sàng trẻ em không điển người lớn, khơng có tiêu chuẩn vàng chẩn đoán [6] Bất chấp tiến hiểu biết sinh bệnh học viêm tuỵ cấp, chủ yếu điều trị hỗ trợ Mặc dù, hầu hết viêm tuỵ cấp trẻ em lành tính, tự hồi phục, số trường hợp tiến triển nặng, gây nhiều biến chứng, chí tử vong không can thiệp lúc nặng, gây nhiều biến chứng, chí tử vong khơng can thiệp lúc Chính cần hệ thống hay yếu tố đơn giản, nhanh để tiên lượng sớm góp phần can thiệp, theo dõi điều trị sớm hạn chế biến chứng tử vong Trên giới Việt Nam có nhiều nghiên cứu viêm tuỵ cấp, nhiên chủ yếu thực người lớn Do đó, chúng tơi tiến hành đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh viêm tuỵ cấp trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm tuỵ cấp trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương Đánh giá kết điều trị viêm tuỵ cấp trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa Qua nhiều năm, phân loại rối loạn viêm tuỵ có thay đổi, hai loại lớn tồn bền vững là: viêm tuỵ cấp viêm tuỵ mạn [5] Viêm tụy cấp tổn thương viêm lan tỏa nhu mô tuyến tụy cấp tính mức độ từ nhẹ đến nặng gây tử vong [1] Viêm tuỵ cấp q trình đảo ngược với hậu không kéo dài lên nhu mô chức tuỵ Viêm tuỵ cấp phân chia xa thành hai tuýp: viêm tuỵ phù nề hoại tử Viêm tuỵ phù nề phổ biến nhìn chung lành tính, ngược lại viêm tuỵ hoại tử thường báo trước lâm sàng nặng nề với nhiều biến chứng [5] 1.2 Dịch tễ học viêm tuỵ cấp 1.2.1 Lịch sử nghiên cứu viêm tuỵ cấp VTC giới biết đến lần bệnh đầy bí ẩn gây chết cho Alexandre Đại đế vào năm 323 trước Công Nguyên Nhưng đến tận 2200 năm sau, bệnh mô tả đầy đủ nhà lâm sàng học người Mỹ Reginald Heber Fitz (18431913) Năm 1923, Novis phẫu thuật lấy từ ống Wirsung bệnh nhân viêm tụy cấp hai giun đũa Năm 1924, Gallie Brown ghi nhận viêm tụy cấp xuất huyết sau giun đũa chui vào đường mật tụy Hàng loạt báo cáo cho thấy viêm tụy cấp gặp trường hợp bị suy dinh dưỡng Normet Assam (1926), viêm tụy cấp sau chấn thương (Blumenstock (1957), viêm tụy cấp sau điều trị steroid (Carone Liebow (1957)), viêm tụy cấp quai bị Coxsacki [7], viêm tụy cấp trẻ em virus [8], viêm tụy cấp trẻ bị cường phó giáp trạng, viêm tụy cấp rượu (Novis CS (1975)), viêm tụy cấp trẻ em bị tăng lipit máu [9], viêm tụy cấp thuốc trẻ em [7], viêm tụy cấp u nang ống mật chủ trẻ em (Agrawal Brrodmarket (1979), viêm tụy cấp bệnh nhân viêm phổi Mycoplasma (Freman Mahon, Odera Kraut (1980), viêm tụy cấp bệnh nhân bị hội chứng huyết tán tăng urê máu (Burn Bermam (1982)), viêm tụy cấp trẻ em sau ERCP… Tại Việt Nam, VTC chiếm vị trí quan trọng cấp cứu ổ bụng thường gặp [10] Năm 1935, lần Mayer, Hồ Đắc Di, Tôn Thất Tùng mô tả bệnh viêm tụy cấp qua phẫu thuật, sau năm 1942, Gs Tơn thất Tùng lưu ý bệnh cảnh viêm tụy cấp thể phù giun đũa chui vào ống mật tụy qua phẫu thuật Năm 1963 Nguyễn Như Bằng mô tả thương tổn vi thể đại thể viêm tụy cấp giun đũa vào ống mật tụy qua bệnh án trẻ em Năm 1966, Nguyễn Xuân Thụ, 1975 Đỗ Kim Sơn Phạm Đình Châu có 8/20 bệnh nhân trẻ em Trong cơng trình nghiên cứu Nguyễn Dương Quang nghiên cứu 2030 trẻ em từ 13 tháng đến 15 tuổi bị giun đũa vào đường mật tụy từ 1959-1975 tác giả ghi nhận có nhiều trường hợp giun đũa chui vào ống wirsung gây viêm tụy cấp [4] Lưu Văn Thắng nghiên cứu 68 trường hợp bị viêm tụy cấp năm 1956-1958 bệnh viện hữu nghị Việt Nam - CHDC Đức có 60 trường hợp Viêm tụy cấp thể phù Tuy nhiên nghiên cứu VTC trẻ quan tâm biết đến 1.2.2 Tần suất viêm tuỵ cấp trẻ em Viêm tụy cấp bệnh trước cho không phổ biến trẻ em Những báo cáo bệnh lý khoảng 2-9 trường hợp năm Những nghiên cứu gần De Banto, Lopez, Werlin, cho thấy có gia tăng số bệnh nhi mắc viêm tụy cấp năm bệnh viện thực hành lên đến 100 nhiều [12] [13] [14] Ngày viêm tụy cấp trẻ em chứng minh bệnh thông thường đứng hàng đầu tỉ lệ mắc bệnh bệnh lý tụy trẻ em Theo nghiên cứu Glenda Romero-Urquhart tần suất trẻ em khoảng 2,7/100.000 [15] [16] Còn theo Gryboski, tần suất mắc bệnh trẻ em châu Âu gặp tỷ lệ khoảng 1/500.000 [17] Một nghiên cứu David Hodges năm 2006 bệnh viện Pittsburgh [18] cho thấy năm 1993 có 28 bệnh nhi mắc bệnh viêm tụy cấp, đến năm 2004 tăng lên đến 141 trường hợp Tần suất viêm tụy cấp trẻ em có xu hướng tăng thập kỷ qua có lẽ quan tâm thầy thuốc lâm sàng tiến vượt bậc phương tiện chẩn đoán định lượng nồng độ enzyme tụy máu phương tiện chẩn đốn hình ảnh Ở Việt Nam, theo nghiên cứu Bùi Thị Thu Hường số lượng bệnh nhi mắc viêm tuỵ cấp Bệnh viện Nhi Trung ương tăng dần theo năm, từ ca năm 2011 lên 24 ca năm 2015 1.3 Nguyên nhân viêm tuỵ cấp Nguyên nhân gây VTC trẻ em đa dạng Hầu hết nghiên cứu cho thấy nguyên nhân hàng đầu gây VTC bệnh lý đường mật vơ căn, sau đến chấn thương, bệnh hệ thống thuốc Bên cạnh đó, nguyên nhân khác gây bao gồm nhiễm trùng, bệnh chuyển hóa di truyền 1.3.1 VTC nguyên nhân nhiễm trùng [19] Nguyên nhân gặp 10% bệnh nhi VTC Các triệu chứng gợi ý bao gồm: sốt, viêm long đường hô hấp trên, tiền triệu nhiễm virus Các virus có khả gây bệnh báo cáo bao gồm: quai bị, Enterovirus, Epstein barr virus, virus viêm gan A, viêm gan B, CMV, Rubella, thủy đậu, influenza, HIV… Về ký sinh trùng bao gồm: giun đũa, sán gan nhỏ Vi khuẩn: E coli, thương hàn 1.3.2 VTC bệnh lý đường mật, tụy [20] Sỏi mật, bùn mật, viêm xơ hóa đường mật, rối loạn chức vòng Oddi VTC sỏi mật bùn túi mật chiếm tỷ lệ 10% - 30% hầu hết nghiên cứu Những bất thường cấu trúc đường mật bao gồm: u nang ống mật chủ, giãn đường mật Những bất thường cấu trúc giải phẫu tụy gặp loạn sản, thiểu sản tụy, tụy đôi (Pancreas divisum), tụy nhẫn…Bất thường chức đường mật tụy, nang giả tụy 1.3.3 VTC thuốc rượu [21] VTC nguyên nhân thuốc gặp gần 25% trường hợp viêm tụy Chưa có chế rõ ràng giải thích mối quan hệ nhân-quả này, vấn đề khó khăn phải tiếp cận cách thận trọng Một số thuốc gây VTC thường gặp là: - Thuốc chống động kinh: Valproic acid - Thuốc lợi tiểu: Furosemide, chlorthiazide - Thuốc kháng sinh: sulfonamide, tetracycline - Thuốc chống viêm steroid non-steroid - Thuốc khác: estrogen, methyldopa, azathioprine, L- asparaginase, mercaptopurine, mesalamine Nghiện rượu nguyên nhân không thường gặp trẻ em phải nghĩ đến để phòng ngừa, đặc biệt trẻ lớn 1.3.4 VTC chấn thương [22] Nguyên nhân việm tụy cấp chấn thương chiếm tỷ lệ 10 - 40% trẻ em nghiên cứu Các nguyên nhân chấn thương thường gặp: Chấn thương bụng, viêm tụy sau phẫu thuật mở ổ bụng vùng mật tụy, sau nội soi thủ thuật xâm nhập viêm tụy sau chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP), sau bỏng 1.3.5 VTC bệnh chuyển hóa dinh dưỡng [21] Nguyên nhân chuyển hóa báo cáo khoảng 2% đến 7% số bệnh nhân Phổ biến tượng nhiễm toan ceton đái đường, tăng triglyceride máu tăng calci máu, tăng lipid máu, giảm lipoproteinlipase, rối loạn dự trữ glycose, rối loạn chuyển hóa porphyrin, thiếu alpha antitrypsin, cường tuyến cận giáp Người ta nhận thấy bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa có nguy tái phát VTC Điều kết rối loạn chuyển hóa thường xuyên, mối tương quan rối loạn chuyển hóa VTC chưa xác định rõ ràng 1.3.6 VTC bệnh hệ thống [22] Chiếm tỷ lệ gần 30% số nguyên nhân gây VTC, bao gồm: Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng huyết tan ure huyết cao, viêm nút quanh động mạch, Kawasaki, số bệnh tự miễn khác 1.3.7 VTC di truyền [22] Theo nghiên cứu, VTC nguyên nhân di truyền chiếm 5% đến 8% [26] Đột biến phổ biến tìm thấy gen cationic trypsinogen (PRSS1), gen ức chế tuyến tụy tiết trypsin (serine peptidase inhibitor, Kazal type - SPINK1), gen điều hòa vận chuyển ion qua mang tế bào (Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator CFTR) 1.3.8 VTC không rõ nguyên nhân [22] Chiếm 25% trường hợp VTC, tỷ lệ không giảm thập kỉ qua tiến phương pháp để chẩn đoán nguyên nhân VTC ngày tốt Bảng 1.1 Tổng hợp nguyên nhân gây viêm tụy cấp trẻ em theo tác giả Nelson Lenner [23] [24] Nhiễm trùng trùng Giun đũa( tắc ống mật, ống tụy) Influenza A B Campylobacter fetus Bệnh Legionnaire Sán gan nhỏ Leptospirosis Virus Coxsackie B Sốt rét (Malaria) Cytomegalovirus Sởi (Measles) Virus Echo Quai bị (Mumps) Enterovirus Mycoplasma Virus Epstein-Barr Sởi đức (Rubella) Escherichia coli- Tiết verotoxin Hồng ban (Rubeola) Viêm gan A B (Hepatitis A and B) Thương hàn (Typhoid fever) Virus suy giảm miễn dịch người Thuỷ đậu (Varicella) Dịch hạch Chấn thương thương thương Liệu pháp tia ổ bụng Nội soi thủ thuật xâm nhập Chấn thương kín Chấn thương sau phẫu thuật Chấn thương đầu (Head trauma) Bó bột tồn thân Bỏng Giải phẫu phẫu Khơng có bất thường đường mật Loét thủng tá tràng ống tụy Bệnh đường mật tụy : Hẹp Tụy nhẫn (Annular pancreas) Bất thường chức đường mật tụy Bất sản tụy Đường mật bẩm sinh U nang ống mật chủ Giãn ống mật chủ dạng nang Sỏi mật (Cholelithiasis) Tắc tá tràng huyết khối, u, hẹp Duplication cyst Loạn sản tụy Gastric trichobezoar Di truyền tụy Thiểu sản tụy Tụy đôi (Pancreas divisum) U nang giả tụy Viêm xơ hoá đường mật Rối loạn chức vòng Oddi Khối u tụy Hệ thống/ chuyển hoá/ di truyền Khiểm khuyết Alpha-1-antitrypsin Tăng can xi máu (Hypercalcemia) Chán ăn tâm Tăng lipide máu Bệnh tự miễn (Autoimmune diseases) Cường cận giáp U não (Brain tumor) Tăng triglycerid máu Bulimia Hạ thân nhiệt (Hypothermia) Bệnh Collagen mạch máu Lỗi chuyển hoá Loạn dưỡng mỡ bẩm sinh Viêm tụy nhiệt đới Bệnh Crohn (Crohn disease) Bệnh Kawasaki Xơ nang tụy Suy dinh dưỡng Viêm da (Dermatomyositis) Viêm nút quanh tiểu động mạch Đái đường Viêm phúc mạc (Peritonitis) Bệnh glycogen gan Suy thận Bệnh Wilson (Wilson disease) Hội chứng Reye (Reye syndrome) Bệnh nhiễm sắc tố sắt Bệnh Sarcoidosis Hội chứng huyết tán tăng u rê máu Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock) Xuất huyết giảm tiểu cầu vô Bệnh lupus ban đỏ Viêm tụy di truyền Ghép tạng Hyperalimentation Viêm loét đại tràng Không rõ nguyên nhân Trên 25% trường hợp 1.4 Bệnh sinh viêm tuỵ cấp Có ba giai đoạn đặc trưng cho bệnh sinh viêm tụy cấp Đầu tiên tượng khởi phát viêm tụy cấp, loạt tượng xảy tế bào làm tổn thương tế bào tụy mô chỗ Cuối cùng, tế bào nang tụy bị phá hủy dẫn đến đáp ứng viêm chỗ toàn thân khác bao gồm tượng sản sinh cytokines, hoạt động chất oxy hóa rối loạn tuần hoàn chỗ Giai đoạn nặng lâm sàng bị chi phối tượng trầm trọng vừa nêu gây đáp ứng viêm có tính chất hệ thống.Viêm tụy cấp vòng luẩn quẩn tự hoạt động khơng thích hợp enzyme tụy phá huỷ tuyến tế bào 10 Hình 1.1 Yếu tố khởi phát ban đầu chế 61 Suy gan Rối loạn huyết học Hạ can xi + máu < 0.85 mmol/l Viêm mô mỡ da Rối loạn tụy ngoại tiết (Insulin)  Giảm  Tăng Đường máu >10 Dịch ổ bụng 62 3.2.5 Chỉ định điều trị ngoại khoa Bảng 3.20 Chỉ định điều trị ngoại Chỉ định áp xe tụy U Nang giả tụy Điều trị nguyên nhân (Sỏi tụy, Sỏi mật, U nang ống mật chủ) Điều trị biến chứng U nang giả tụy Điều trị biến chứng U nang giả tụy áp xe hoá Điều trị biến chứng viêm phúc mạc n % 63 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Bàn luận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 4.2 Bàn luận kết điều trị DỰ KIẾN KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Kết điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngô Quý Châu, Nguyễn Lân Việt, Nguyễn Đạt Anh (2012), Bệnh học nội khoa tập 2, Nhà xuất Y học, Hà Nội, p 54 Yadav D, Lowenfels AB The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer Gastroenterology 2013; 144: 1252-61 Peery AF, Dellon ES, Lund J, Crockett SD, McGowan CE, Bulsiewicz WJ, et al Burden of gastrointestinal disease in the United States: 2012 update Gastroenterology 2012 Gph SK, Chui CH, Jacobsen AS, (2003), “Childhood Acute Pancreatitis in a Children’s Hospital”, Singapore Med J, 44, (9): 453-456 Robert W, Jeffrey H, Marsha K (2011), Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease, Elsevier Saunders, p 905 Eichelberger MR, Hoelzer DJ, Everett Koop C (1982), “Acute pancreatitis: The difficulties of diagnosis and therapy”, J Ped Surg, 17 (3), pp 244 - 254 Jordan SC, Ament ME (1997), “Pancreatitis in children and adolescents”, J Ped, 91 (2), pp 211-216 Cox KL, Ament ME, Sample WF, Sarti DA, O Donnell M, Byrne WJ (1980), “The ultrasonic and biochemical diagnosis of pancreatitis in children”, J Pediatr, 96, pp 407-11 Eichelberger MR, Hoelzer DJ, Everett Koop C (1982), “Acute pancreatitis: The difficulties of diagnosis and therapy”, J Ped Surg, 17 (3), pp 244 - 254 10 Tôn Thất Tùng (1994), “Bệnh giun đũa đƣờng mật”, Một số cơng trình nghiên cứu khoa học, Nhà xuất Y Học, HàNội, tr 185-210 11 De Banto JR, Goday PS, Pedroso MRA, Iftikhar R, Fazel A, Nayyar S, Conwell DL, DeMeo MT, Burton FR, Whitcomb DC, Ulrich II CD, Gates LK (2002), “Acute pancreatitis in children”, Am J Gastroenterol, 97 (7), pp1726-1731 12 Lopez MJ (2002), ''The changing incidence of acute pancreatitis in children: a single-institution perspective'', J Pediatr, 140 pp 622 - 624 13 Thomson SR, Hendry WS, McFarlane GA, Davidson AI (1987), ''Epidemiology and outcome of acute pancreatitis'', Br J Surg, 74, pp 398 - 401 14 Werlin SL, Kugathasan S, Frautschy BC (2003), ''Pancreatitis in children'', J Pediatr Gastroenterol Nutr, 37(5), pp 591 - 15 Glenda RU (2007), ''Pancreatitis Acute'', eMedicine 16 Mehta DI (2001), ''Acute and chronic pancreatitis in childhood'', Indian J Pediatr, 38, 414-417 17 Gryboski, Walker (1983), ''Gastrointestinal Problems in the infant'' Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 15, pp 389-421 18 Olive MR, Ranuh R, Heine RG, Gegati-Levy R, Crameri J (2004), “The changing incidence of acute pancreatitis in children: A 10 year experience in Melbourne”, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 39, pp 167 19 Balthazar E., Robinson D., Megibow A., Ranson J (1990), ''Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis'', Radiology, 174, pp 331 - 336 20 Alvarez Calatayud G, Bermejo F, Morales JL, Claver E, Huber LB, Abunaji J, Canete A, Boixeda D (2003), “Acute pancreatitis in childhood”, Rev Esp Enferm Dig, 95(1) pp 40-4, 45-8 21 Adler DG, Chari ST, Dahl TJ, Farnell MB, Pearson RK (2003), 22 ''Conservative management of infected necrosis complicating severe acute pancreatitis'', Am J Gastroenterol, 98, pp 98 - 103 23 Behrman (2000), “Acute pancreatitis”, Nelson’s Textbook of Pediatrics, 17 Edition, Copyright W B Saunders Company, pp`1190-351 24 Lerner A, Branski D, Lebenthal E (1996), ''Pancreatic diseases in children'', Pediatr Clin North Am, 43(1), 125-56 25 Kemppainen E, Hietaranta A, Puolakkainen P, Hedstrurm J, Haapiainen R, and Stenman U.H (2001), ''Time course profile of serum trypsinogen-2 and trypsin-2-alpha1 antitrypsin in patients with acute pancreatitis'', Scand J Gastroenterol, 35(11), pp 1216-20 26 Kemppainen E, Puolakkainen P, Lepponiemi A, Hietaranta A, Grurnroos J, Haapiainen R (1998), ''Diagnosis of acute pancreatitis'', Ann Chir Gyn, 87, pp191-4 27 Raraty MGT, Connor S, Criddle DN, Sutton R, Neoptolemos JP (2004), “Acute pancreatitis and organ failure: pathophysiology, natural history and mangagement strategies”, Curr Gastroenterology Rep, 6, pp 99-103 28 Steer M (1999), “Frank Brooks memorial Lecture: The early intraacinar cell events which occur during acute pancreatitis” Pancreas, 17(1), pp 31-7 29 Norman J (1998), ''The role of cytokines in the pathogenesis of acute pancreatitis'', Am J Surg, 175, pp 76- 83 30 Pupelis G, Selga G, Austrums E, Kaminski A (2001), ''Jejunal feeding, even when instituted late, improves outcomes in patients with severe pancreatitis and peritonitis'', Nutrition, 17 (2), pp 91-94 31 Wang XD, Wang Q, Andersson R, Ihse I (1996), “Alterations in intestinal function in acute pancreatitis in an experimental model”, Br J Surg, 83, pp1537-1542 32 Hội Mai Thị (2002), “Endoscopic management of biliary and pancreatic ascariasis in Viet nam Report of a series of 91 cases” Gastro- enterologie clinique et biologique, 26(11), pp 26, 968-972 33 Neoptolemos JP, Rarety M, Finch M, Sutton R (1998), “Acute pancreatitis: the substantial human and financial costs”, Gut, 42, pp 886891 34 British Society of Gastroenterology (1998), ''United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis'' Gut, 42(suppl 2), pp 1-13, 319-322 35 Pelletier E (2006), ''Acute Pancreatitis in the Pediatric Patient'', Radiology Chest Disorder 36 Soledad Donoso FM, Narvaez RI, Lopez BI et al (1995), ''Retinopathy as a systemic complication of acute pancreatitis'', Am J Gastroenterol, 90, pp 321-4 37 Kesavan CR, Pitchumoni CS, painless pancreatitis as a rare Marino WD complication (1993), ''Acute in Legionnaires disease'', Am.J.Gastroenterol, 88, pp 468-9 38 Toouli J, Brooke-Smith M, Bassi C, et al (2002), ''Working Party of the Program Committee of the Bangkok World Congress of Gastroenterology Guidelines for the management of acute pancreatitis”, J Gastroenterol Hepatol, 17, pp 15-39 39 Umeno Y, Otsuka J, Sasatomi K (2000), ''Development of colonic necrosis following severe acute pancreatitis'', Int Med, 39, pp 305- 40 Levitt MD, Johnson G (1977), ''Ratio of value for the diagnosis of pancreatitis?'', Gastroenterology, 75, pp 118 - 41 Silverstein W, Isikoff M B, Hill M C, and Barkin J (1981), ''Diagnostic imaging of acute pancreatitis: prospective study using CT and sonography'', AJR, 137(3), pp 497 - 502 42 Turcotte GE, Nadeau L, Forest JC, Douville P, Leclerc P, Bergeron J, et al (1994), ''A new rapid immunoinhibition pancreatic amylase assay: diagnostic value for pancreatitis'', Clinical Biochem, 27, pp 133-9 43 Silverstein W, Isikoff M B, Hill M C, and Barkin J (1981), ''Diagnostic imaging of acute pancreatitis: prospective study using CT and sonography'', AJR, 137(3), pp 497 - 502 44 Kivisaari L, Somer K, Standertskjurld Nordenstam C.G, Schrurder T, Kivilaakso E, and Lempinen M (1984), ''A new method for the diagnosis of acute hemorrhagic-necrotizing pancreatitis using contrastenhanced CT'', Gastrointest Radiol, 9(1), pp 2-30 PHỤ LỤC MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa .3 1.2 Dịch tễ học viêm tuỵ cấp 1.2.1 Lịch sử nghiên cứu viêm tuỵ cấp 1.2.2 Tần suất viêm tuỵ cấp trẻ em .4 1.3 Nguyên nhân viêm tuỵ cấp 1.3.2 VTC bệnh lý đường mật, tụy .6 1.3.3 VTC thuốc rượu 1.3.4 VTC chấn thương 1.3.5 VTC bệnh chuyển hóa dinh dưỡng 1.3.6 VTC bệnh hệ thống .7 1.3.7 VTC di truyền 1.3.8 VTC không rõ nguyên nhân 1.4 Bệnh sinh viêm tuỵ cấp .10 1.4.1 Giai đoạn khởi phát 11 1.4.2 Các biến đổi tế bào nang tụy viêm tụy cấp 11 1.4.3 Các biến đổi sau viêm tụy cấp 13 1.5 Lâm sàng viêm tuỵ cấp .15 1.6 Cận lâm sàng .19 1.6.1 Xét nghiệm 19 1.6.2 Chẩn đốn hình ảnh 22 1.6.3 Xét nghiệm gen 28 1.7 Chẩn đoán 29 1.7.1 Chẩn đoán xác định 29 1.7.2 Thể lâm sàng 29 1.8 Biến chứng 32 1.8.1 Tại chỗ 32 1.8.2 Toàn thân 33 1.9 Điều trị 33 1.9.1 Nguyên tắc điều trị .34 1.9.2 Điều trị nội khoa 34 1.9.3 Điều trị ngoại khoa .36 1.9.4 Điều trị nguyên nhân 37 1.9.5 Điều trị biến chứng viêm tụy cấp 38 1.9.6 Tiêu chuẩn xuất viện .40 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .41 2.1 Đối tượng nghiên cứu 41 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 41 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 41 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu .41 2.3 Phương pháp nghiên cứu 41 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: .41 2.3.2 Cỡ mẫu 41 2.3.3 Phương pháp chọn mẫu 42 2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu .42 2.3.5 Các biến số nghiên cứu 42 2.3 Nhập xử lý số liệu 49 2.4 Đạo đức nghiên cứu 49 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ DỰ KIẾN 50 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .50 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 50 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng .52 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 55 3.2 Kết điều trị 59 3.2.1 Phân bố bệnh nhân điều trị theo phác đồ 59 3.2.2 Phân bố bệnh nhân theo phương pháp điều trị 59 3.2.3 Kết điều trị .59 3.2.4 Biến chứng 60 3.2.5 Chỉ định điều trị ngoại khoa 62 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 63 4.1 Bàn luận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 63 4.2 Bàn luận kết điều trị 63 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tổng hợp nguyên nhân gây viêm tụy cấp trẻ em theo tác giả Nelson Lenner .8 Bảng 1.2 Định nghĩa thể lâm sàng hội thảo quốc tế Atlanta 1995 29 Bảng 1.3 Bảng điểm đánh giá độ nặng trẻ em De Banto 31 Bảng 1.4 Phân loại Glasgow sửa đổi 31 Bảng 3.1 Phân bố giới tính bệnh nhân viêm tụy cấp .50 Bảng 3.2 Tuổi bệnh nhân viêm tụy cấp theo thể lâm sàng 51 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân viêm tụy cấp theo nhóm tuổi 51 Bảng 3.4 Tiền sử bệnh nhân viêm tụy cấp 51 Bảng 3.5 Thời gian vào viện trung bình bệnh nhân viêm tụy cấp 52 Bảng 3.6 Đặc điểm triệu chứng dấu hiệu lâm sàng viêm tụy cấp trẻ em 53 Bảng 3.7 Giá trị chẩn đoán dấu hiệu triệu chứng lâm sàng 54 Bảng 3.8 Nguyên nhân viêm tụy cấp trẻ em .54 Bảng 3.9 Đặc điểm biến đổi amylase, lipase máu viêm tụy cấp trẻ em 55 Bảng 3.10 Hoạt độ A-amylase, P-amylase, lipase TB lúc vào viện viện 56 Bảng 3.11 Đặc điểm biến đổi số số huyết học, sinh hoá khác VTC 56 Bảng 3.12 Đặc điểm biến đổi hình ảnh siêu âm viêm tụy cấp trẻ em 57 Bảng 3.13 Bảng so sánh biến đổi hình ảnh chụp cắt lớp vi tính với siêu âm.58 Bảng 3.14 Điều trị theo phác đồ 59 Bảng 3.15 Phân bố bệnh nhân theo phương pháp điều trị 59 Bảng 3.16 Kết điều trị 59 Bảng 3.17 Chỉ số hiệu điều trị chung 60 Bảng 3.18 Biến chứng chỗ quan .60 Bảng 3.19 Các biến chứng suy chức quan 61 Bảng 3.20 Chỉ định điều trị ngoại 62 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ viêm tuỵ cấp qua năm .50 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ triệu chứng dấu hiệu LS VTC trẻ em 52 Biểu đồ 3.3 Diễn biến hoạt độ A-AMYLAS, P-AMYLAS, LIPASE theo ngày 55 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Yếu tố khởi phát ban đầu chế 10 Hình Giải phẫu tụy bình thường .22 Hình 1.4 Siêu âm tụy bình thường 22 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHU THỊ PHƯƠNG MAI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TUỴ CẤP Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS.BS Nguyễn Thị Việt Hà HÀ NỘI - 2016 ...2 điều trị bệnh viêm tuỵ cấp trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm tuỵ cấp trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương Đánh giá kết điều trị viêm tuỵ. .. tuỵ cấp trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa Qua nhi u năm, phân loại rối loạn viêm tuỵ có thay đổi, hai loại lớn tồn bền vững là: viêm tuỵ cấp viêm tuỵ mạn [5] Viêm. .. sàng viêm tuỵ cấp Bệnh viêm tụy cấp trẻ em lâm sàng thay đổi triệu chứng dấu hiệu lâm sàng thay đổi tùy bệnh nhân Triệu chứng cổ điển viêm tụy cấp trẻ em đau bụng, buồn nôn nôn [34] Đau bụng: Đặc