Đang tải... (xem toàn văn)
- Nhìn chung tỷ lệ nhậy của các vi khuẩn gây bệnh phân lập được không khác nhiêu so với các nghiên cứu trong và ngoài nước.. óth International Symposium on Antimicrobial [r]
(1)Phân tích hồi cứu đặc điểm vi khuẩn
trong nhiễm khuẩn hô hấp điều trị bệnh viện trong năm (2000- 2006)
TS Nguyễn văn Thành3
TÓM TẮT
Trên sở lìơi cứu từ năm 2000 - tháng 6/2006 với 1271 trường hợp bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp nằm viện có kết cấy vi khuẩn dương tính, chúng tơi có số kết luận sau:
- Vi khuẩn gây bệnh phân ỉập chủ yếu nhóm Streptococcus (46,7%), tiếp sau nhóm vi khuẩn hiếu khí gram(-) (29,3%) Pseudomonas spp (14,5%) Có khác biệt có ý nghĩa thống kê đặc tính phân loại vi khuẩn khoa Hơ hấp khoa Ngoại-Hậu phẫu-ICƯ
- Nhìn chung tỷ lệ nhậy vi khuẩn gây bệnh phân lập khơng khác nhiều so vói nghiên cứu khác nước Đối với kháng sinh đại diện khuyến cáo đe theo dõi cho thấy hầu hết nhậy tỷ lệ 50% Khuynh hướng giảm nhậy cảm theo năm nhận thấy rõ Erythromycin Streptococcus spp, Ciprofloxacin Pseudomonas spp, Ceftazidime Ciprofloxacin nhóm vi khuẩn hiếu khí gram(-) Có khác biệt có ý nghĩa tỷ lệ nhậy số kháng sinh khoa Hô hấp khoa Ngoại- Hậu phẫu -ĨCU
SUMMARY
On basis o f retrospective study from 2000 to 6/2006 with 1271 microbial positive cultures o f the inpatients with lower tract infection, we have some conclusions as following:
- Isolated bacteria are predominent o f Streptococcus spp (46,7%), and aerobic gram negative bacteria (23,3%), Pseudomonas spp (14,7%) consecutive There are differencies significative between the germes isolated from respirology department and group o f chirurgical-postoperatory-ICU department
- In general, the susceptibility o f bacteria isolated are not different to other studies The antibiotics recommended as surveillance antibiotics for resistance are almost still sensible with the rate o f 50% The tendency to decrease susceptibility per year is rather clear with Erythromycin to Streptococcus spp, with Ciprofloxacin to Pseudomonas spp, and with Ceftazidime and Ciprofloxacin to aerobic gram negative bacteria There are differencies significative o f the susceptible rate o f bacteria isolated from the respirology department and group o f chirurgical- postoperatory-ICU department to antibiotic
(2)1 ĐẶT VẮN ĐỀ
Bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp thường gặp Thực tế việc sử dụng kháng sinh tùy tiện, thiếu nhiều thông tin hướng dẫn, thơng tin tình hình dịch tễ nhiễm khuẩn tính kháng thuốc Tình trạng kháng thuốc nói chung kháng thuốc nhiễm khuẩn hơ hấp nói riêng có khuynh hướng gia tăng Việc xây dựng phác đồ điều trị kháng sinh cần thiếu thơng tin thực tế cập nhật tình hình nhiễm khuấn tính kháng thuốc vi khuấn gây bệnh địa phương
Đã có nhiều cơng trình nghiên cún nước ngồi nước đặc điểm vã trùng học bệnh nhân nhiễm khuẩn hơ hấp nói chung viêm phổi Các cơng trình nghiên cứu nước đến số thống íỷ lệ nhiễm, đặc tính kháng thuốc, yếu tố nguy nhiễm khuẩn đặc biệt kháng thuốc S pneumoniae kháng penicillin (ngưỡng MIC>2mcg/mỉ) với tỷ lệ cao, có khuynh hướng gia tăng xuấí hiện tượng kháng chéo Đặc tính phân loại vi khuẩn gây bệnh kháng thuốc thay đổi vùng, quần thể nghiên cứu, phương pháp phân lập vi khuấn thời điếm nghiên cún khác Ó nước, Viện y học lâm sàng bệnh nhiệt đới kết hợp với Bộ y tế có chương trình giám sát tình hình kháng thuốc vi khuẩn gây bệnh Tuy nhiên số liệu cung cấp từ chương trình có nhiều hạn chế; khơng tiêu chuẩn bệnh lý chọn bệnh phương pháp phân lập nên không đại điện cho nhiễm khuẩn hô hấp, test nhậy cảm với kháng sinh khác so với thực tế sử dụng thuốc, tỉnh phía Nam Ở thành phố Hồ chí Minh, số ỉabo vi sinh có tham gia hệ thống theo dõi tình hình kháng thuốc vi sinh gây bệnh khu vực châu Á (ANSORP) Ket phãn lập từ bệnh nhân nhập viện cho thông tin kháng thuốc đáng lo ngại Thí dụ s pneumoniae kháng với penicillin ừên 70% kháng với erythromycin 90%, tỷ lệ kháng cao số 11 nước châu Á (l) Đây thực trở ngại lớn cho công tác xây dựng phác đồ điều trị thực hành điều trị bệnh nhiễm khuấn
Nghiên cửu thực với mục tiêu:
- Xác định đặc tính phân loại vỉ khuẩn gây bệnh ph ổ biến nhiễm trùng
hô hấp bệnh nhân nhập viện.
- Xác định đặc tính kháng thuốc khuynh hướng kháng thuếc vỉ khuẩn gây bệnh theo thời gian (năm).
2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u - Nghiên cứu hồi cứu, mô tả, cắt dọc, mẫu thuận tiện
- Số liệu thu thập từ hồ sơ bệnh nhân nhiễm trùng hơ hấp có xét nghiệm vi trùng học điều ị nội trú năm (từ năm tháng - 2000 đến tháng - 2006) Vi khuẩn gây bệnh phân lập từ bệnh phấm (máu, dịch màng phổi) Các bệnh phẩm không (đờm, dịch hút phế quản qua can-nun nội khí quản, dịch rửa phế quản) xác định xét nghiệm định lượng
(3)- Một trường họp xét nghiệm vi trùng học (+) trường hợp cấy (+) tò bệnh phẩm sạch, c ấ y định ỉượng dịch rửa phế quản-phế nang lấy qua nội soi phế quản (BAL): >104 cfu/ml, cấy đờm định ỉượng: >105cfu/mỉ, cấy dịch phế quản lấy qua can-nun nội khí quản: >106cfu/ml Nếu phân lập vi khuẩn từ hai loại bệnh phẩm ỉấy kết từ bệnh phẩm Nếu phân lập hai loại vi khuẩn từ bệnh phẩm lấy kết vi khuẩn chiếm ưu
- Test nhậy cảm với kháng sinh: kháng sinh đồ thực phương pháo khuvếch tán đĩa thạch ÍKirbv B au er\ môi trường Mueller-Hinton Đánh giá mức độ kháng thuốc đĩa kháng sinh BD BBMTM - Sensi-DiscTM (BIO- RAD) Đánh giá đường kính vịng kháng khuẩn theo khuyến cáo nhà sản xuất đĩa kháng sinh (B IO R A D ) Một trường hợp vi khuẩn nhậy cảm kháng sinh (sensible - S) trường hợp không mức kháng (resistance -R) không mức trung gian (intermediate - 1) Các kháng sinh đại diện khuyến cáo theo dõi nhóm vi khuẩn dựa theo G.Cornaglia cs 2004(2)
- Phân tích số liệu phần mềm SPSS 7.0 epi~ĩnfo 6.0
3 KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u
3.1 Giới tuổi
Tồng cộng có 1271 trường hợp Trong đó: - Giới nam: 793 (62,4%), giới nữ: 478 (37,6%) - Tuổi:
+ Tuổi trung bình: 59,8 ± 19,9 tuổi
+ < 40 tuồi: 242 (19,0%), 41- 60 tuổi: 317 (24,9%), > 60 tuổi: 712 (56%) 3.2 Số bệnh nhân theo khoa
Bang ỉ: So lượng bệnh nhân theo khoa
Khoa Số bệnh nhân T ỷ ỉệ
Các khoa Nội 192 15.1
Khoa nội Hô hấp 782 61.5
Khoa HSCC 50 3.9
Các khoa Ngoại 158 12.4
Khoa Hậu phẫu 81 6.4
Khoa khác 8 0.6
(4)3.3 Loại bệnh phẩm Báng 2: Loại bệnh phẩm
Bệnh phẩm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Máu 23 1,8
Dịch màng phổi 49 3,9
Dịch hút qua can-nun nội khí quản 20 1,6
Dịch BAL 195 15,3
Đờm 984 77,4
Tông cộng 1271 100.0
3.4 Số bệnh nhân theo năm Bang 3: s ố bệnh nhân theo năm
N ăm Số bệnh nhân Tỷ Sệ (% )
2000 31 2,4
2001 81 6.4
2002 80 6.3
2003 127 10.0
2004 314 24.7
2005 396 31,2
6/2006 242 Ỉ9.0
Tồng cộng 1271 ỉ 00.0
3.5 Phân loại vi khuẩn phân lập được
Bang 4: Đặc điếm phân ỉoạỉ vi khuẩn phân lập được
Phân loại vỉ khuẩn Số bệnh nhân Tỷ lệ (% )
Streptococcus spp 594 46.7
Staphylococcus spp 101 7.9
Pseudomonas spp 184 14.5
Các vi khuẩn hiếu khí gram (-): 378 29.7
- Moraceỉla spp 17
- E.coỉi 47
~ Klebsiella spp 123
- A Baumanii 59
- Các vi khuắn nhỏm trực khuẩn
đường ruột khác 132
Kỵ khí 14 1,1
(5)Bang 5: Phân loại vi khuẩn phân lập theo khoa
Vi khuẩn Các khoa
Nội
Các khoa Ngoại
ĨCƯ H ậu phẫu
HÔ
hấp p
Streptococcus spp / c n111 o \
(3/,5) 26 (16,5) (12,0) (4,9) 443 (56,6) <
r\ A A A
U,UUUi
Staphylococcus spp 54 (28,1) 68 (43,0) 24 (48,0) 39 (48,1) 193
(24,7) > 0,05
Pseudomonas spp
(4,2) 14 (8,9) (12,0) 13 (16,0) 58 (7,4) < 0,0001 Các vi khuẩn hiếu khí
gram (-) 19 (9,9) 46 (29,1) 13
( , )
25 (30,9) 80 (10,2) < 0,0005
Kỵ khí
-4 (2,3) ỉ (2,0) -8 (1,0) >0,05
Tổng cộng 192 158 50 81 782
3.7» Đặc tính phân loại vi k huân phân íập theo tuổi khoa hô hấp Bắng 6: Phân ỉoại vi khuẩn phân lập theo lớp tuổi khoa Hơ hấp
Nhóm tuổi
Vi khuẩn Đến 40 41-60
T rên 60 p
Streptococcus spp 56
(53,3)
109 (60,2)
278
(50,0) Kcyn
Staphylococcus spp 12
(11,4)
12 (6,2)
34
(6,58) Kcyn
Pseudomonas spp 11
(10,5)
18 (9,9)
51
(10,3) Kcyn
Các vi khuẩn hiếu khí gram (-) 24 (22,9)
41 (22,7)
128
(25,8) Kcyn
Kỵ khí
(1,9) (0,56) (1,0) Kcyn
(6)3.8 Đặc tính nhậy cảm thuốc vi khuẩn p h ân lập theo năm 3 Đối với Streptococcus sp:
Bang 7: Tinh hình nhậy cảm khảng sinh Streptococcus spp phân lập theo năm(*)
K háng sinh Năm 2000 Năm 2001 Năm 2002 Năm 2003 Năm 2004 Năm 2005 Năm 2006 T rung bình Penicillin 1/2 50,0 13/23 56,5 14/21 66,7 6/30 20,0 42/108 48,1 83/203 40,9 55/99 55,6 214/485 44,1
Cefotaxime - 7/9
77,8 24/24 100,0 23/33 100,0 40/46 86,9 125/160 78,1 80/97 82,5 299/369 81,0 Ciprofloxacine - 0/2
0 2/7 28,6 5/31 16,1 19/41 46,3 56/119 47,1 35/104 33,7 117/304 38,5 Erythromycine 4/9 44,4 16/32 50,0 ỉ 1/32 34,4 3/32 18,8 13/115 11,3 26/181 14,4 6/95 6,3 79/469 16,8 Cotrimoxazole 1/8 12,5 7/34 20,6 1/8 12,5 6/27 22,2 46/123 37,4 42/147 28,6 30/90 33,.3 133/437 30,4
Tetracycline - - 4/20
20,0 1/14 7,1 13/84 15,5 18/82 21,9 13/49 26,5 49/249 19,7 Chloramphenicol 3/5 60,0 22/36 61,1 22/25 88,0 10/13 76,9 78/93 83,9 83/103 80,6 30/44 68,2 248/319 77,8 Amox-clavulanic 8/8 100,0 30/33 90,9 8/10 80,0 21/29 72,4 24/38 63,2 84/120 70,0 37/51 72,5 212/289 73,4
Levofloxacine - -
-9/22 40,9 56/100 56,0 123/147 83,7 28/90 31,1 216/381 56,7
( * ) Chú thích : số lần nhậy / số lần thử tỷ lệ %
I ■ I ■ “-r.ir.i_ - L r t J r j n m p I1CTI ầ íTầuiíĩt
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Trung bình
EI Penicillin 0 Cefotaxim e □ Q p ro flo x acin □ Erythromycin ED Sul-Trimethoprim
(7)H ình D iễn biến tình hình nhậy với kháng sinh
Streptococcus sp
ì
Erythromycin
I
1
#— Cefotaxime
-s m i i i l ! _ _
— Penicillin
Levofloxacine —
3.8.2 Đối với Pseudomonas spp:
Bang 8: Tình hình nhậy cảm kháng sinh Pseudomonas spp phân ỉập theo năm
Kháng sinh Năm
2000 Năm 2001 Năm 2002 Năm 2003 Năm 2004 Năm 2005 Năm
2006 Trung bình
Ticarcillin “ - ~ 3/10
30,0 1/3 33,3 13/28 46,4 9/25 36,0 26/66 39,4 Ceftazidime 1/2 50,0 5/10 50,0 3/5 30,0 14/22 63,3 20/40 50,0 25/50 50,0 15/30 50,0 83/159 52,2
Imipenem - 2/3
66,7 2/2 100,0 17/18 94,4 23/28 82,1 42/48 87,5
27/29I 93,1 113/128 88,3 Ciprofloxacine 1/1 100,0 6/6 100,0 2/5 40,0 10/17 58,8 7/17 41,2 11/22 50,0 1/8 12,5 38/76 50,0
Tobramycin - -
-6/16 37,5 13/33 39,4 32/59 54,2 8/24 33,3 59/132 44,7
Amikacin - -
-5/15 33,3 19/39 48,7 25/57 43,9 14/28 50,0 63/139 45,3
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Trung bình
(8)1 ?
C i p r o f lo x a c i n
1
H ình D iễn b iế n tình h ìn h n hậy với k háng sinh củ a P seudom onas sp
3.8.3 Đối với nhóm vi khuấn hiếu khí gram(-)
Bang 9: Tinh hình nhậy cảm kháng sinh nhóm vi khuẩn hiếu khí gram(~) phân lập theo năm
Kháng sinh Năm
2000 Năm 2001 Năm 2002 Năm 2003 Năm 2004 Năm 2005 Năm
2006 Trung bình
Amox-clavulanic 2/7 28,6 8/21 38,1 6/22 27,3 13/28 46,4 28/82 34,1 23/95 24,2 21/75 28,0 101/330 30,6
Ticarcillin - -
-6/10 60,0 11/39 28,2 1/3 33,3 15/33 45,5 33/85 38,8 Piperacilline- sulbactam 8/8
100,0 16/17 94,1 3/5 60,0 18/24 75,0 26/28 92,9 57/83 68,7 48/66 72,7 176/232 75,9 Ceftazidime 6/9 66,7 13/19 68,4 11/23 47,8 18/35 51,4 43/71 60,6 34/87 39,1 29/74 39,2 154/318 48,4
Cefepime - - 11/23
47,8 14/26 53,8 52/74 70,3 36/83 43,4 31/51 60,8 144/257 56,0 ĩmipenem 3/3 100,0 8/8 100,0 18/19 94,7 25/28 89,3 57/61 93,4 68/74 91,9 64/68 94,1 243/261 93,1 Ciprofloxacine 6/7 85,7 15/22 68,3 8/20 40,0 14/33 42,4 24/40 60,0 35/84 41,7 21/63 33,3 123/269 45,7 Gentamycin 4/8 50,0 8/19 42,1 0/13 10/31 32,3 31/69 44,9 30/96 31,3 27/76 35,5 110/303 36,3
Amikacin -
(9)• 0 2001 2 00 2 00 2 0 2 0 2 0 T r u n g b ìn h
Q A r r o x - a c la v u ia n ic Eì T ic a rc iliịn a R p e c illin -S u lb a c ta m a C e fta ziciirre Cefepim eca Irrjp e n e m ia C ip r o flo x a c in e n G e n ta r r y c in * A m ik a c in
H ình D iễ n b iế n tình hình n h ậy với k h n g sinh c ủ a vi k h u ẩn G ram (-)
3.9 Đặc tính nhậy cảm thuốc vi khuẩn phân lập theo khoa 3.9.1 Đoi với Streptococcus sp:
Bảng 3.10 Tình hình nhậy cảm kháng sinh Streptococcus sp khoa Hô hấp nhóm cấc khoa Ngoại - Hậu phẫu - ỈCƯ(*)
K háng sinh Nội hô hấp Ngoại - H ậu phẫu - ICU p
Penicillin 288/360 17/25 0.02
Cefotaxime 222/274 16/20 Kcyn
Ciprofloxacine 83/226 8/16 Kcyn
Erythromycine 61/362 6/33 Kcyn
Cotrimoxazole 98/332 10/21 0.01
Tetracycline 39/170 3/19 Kcyn
Chloramphenicol 175/228 23/29 Kcyn
Amox-clavulanic 173/228 6/11 Kcyn
Levofloxacine 148/270 16/23 Kcyn
(10)3.9.2 Đổi với Pseudomonas spp:
Bang 10: Tình hình nhậy cảm kháng sinh Pseudomonas spp khoa Hơ hấp nhóm cấc khoa Ngoại - Hậu phẫu - ỈCU
Kháng sinh Nội hô hấp Ngoại - Hậu phẫu - ICU p
Ticarciỉlin 14/25 9/35 0.03
Ceftazidime 45/65 36/77 0.007
Imipenem 46/54 54/59 Kcyn
Ciprofloxacine 27/35 17/36 0.009
Tobramycin 33/62 16/60 0.002
Amikacin 29/61 25/60 Kcyn
3.9.3 Đoi với nhóm cấc vi khuẩn hiếu khỉ gram(-):
Bang ỉ ỉ: Tinh hình nhậy cảm kháng sinh nhỏm vi khuắn hiếu khí gram(-) khoa Hô hấp nhỏm khoa Ngoại - Hậu phẫu - IC U
Kháng sinh Nội hô hâp Ngoại - Hậu phâu - ĨCU p
Amox-clavulanic 46/164 37/116 Kcyn
Ticarcilỉin 20/44 10/26 Kcyn
Piperaciỉline- sulbactam 90/113 60/82 Kcyn
Ceftazidime 85/153 44/116 0.004
Cefepime 73/135 42/92 Kcyn
Imipenem 119/131 92/94 0.03
Ciprofloxacine 70/133 31/98 0.01
Gentamycin 66/147 27/107 0.01
Amikacin 119/131 92/94 0.03
Tồng cộng có 1271 trường hợp nhiễm trùng hơ hấp có kết thử nghiệm vi trùng học Vi khuẩn phân lập với tỷ lệ cao so với thông báo khác Có thể giải thích điều phương pháp phân lập vi khuẩn thường quy không cho phép chẩn đốn vi khuẩn thuộc nhóm khơng điển hình, virus, số vi khuẩn đặc biệt (như p.carinii), loại trừ trường họp lao phối Cũng giống nghiên cứu khác, tỷ lệ phân lập s.pneumoniae spp cao (46,7%) Các vi khuẩn thuộc nhóm trực khuẩn hiếu khí gram(-) Pseudomonas spp với tỷ lệ cao (29,7% 14,5%) Đây có lẽ đặc điếm vi khuấn học phân lập từ bệnh nhân nhập viện, tuổi trang bình cao tỷ lệ đáng ke nhiễm khuẩn BV
Phân tích đặc điểm phân loại vi khuẩn phân lập theo khoa cho thấy có khác biệt có ý nghĩa khoa Hơ hấp, nơi chủ yếu nhiễm khuẩn cộng đồng nhập viện, khoa Hậu phẫu - ICU - Ngoại, noi mà chủ yếu nhiễm khuẩn hô hấp nguồn gốc BV Tỷ lệ phân lập vi khuẩn thuộc nhóm Pseudomonas trực khuẩn hiếu khí gram(-) cao khoa Ngoại ~ Hậu phẫu- ICU, tý lệ phân lập vi khuẩn nhóm Streptococcus cao hon hẳn khoa Hô hấp Điều phản ánh đặc tính nguồn gốc nhiễm khuẩn hai khu vực khác
(11)496, chiếm 64,4% tý lệ phân lập vi khuẩn nhóm Pseudomonas trực khuấn hiếu khí gram(-) khơng cao so với nhóm tuổi < 60 khuyến cáo lưu ý nguy COPD, bệnh lý phối, viêm phối hít hay gặp người già nguy nhiễm Pseudomonas trực khuấn gram(-)
Đe phân tích diễn biến tính nhậy cảm kháng sinh theo năm, chúng tơi tách nhóm vi khuẩn số kháng sinh đại diện Với nhóm Streptococcus, tình hình nhậy với Penicillin (khoảng 44%), Cefotaxime (khoảng 81%) Levloxacine (khoảng 56,7%) khơng thay đồi rõ q trình nghiên cứu Trong tình hình nhậy với Erythromycin giảm nhanh, từ 40-50% xuống khoảng 10% cuối giai đoạn lấy số iiệu Nhận xét phù hợp với nhận xét AN SORP(l) GRASP (Kháng kháng sinh tồn cầu cùa S.pneumoniae)(4) GRASP cho tình hình tăng kháng s.pneumoniae với macrolide giữ nguyên 5-6 năm Năm 2002-2005, P.H.Vân cs nghiên cứu đa trung tâm Việt nam với 204 lần phân lập s pneumoniae có số nhận xét khác, với kết nghiên cứu nhậy với penicillin với tỷ lệ thấp (20%), nhậy với Levofloxacin Amoxicilỉin/a.clavuỉanic với tỷ lệ cao (99% 92%)(5) Mặc dù có khuyến cáo Mỹ (ATS, CDC IDSA)(3) việc sử dụng macrolide đối viêm phối cộng đồng mức độ nhẹ khơng có yếu tố nguy châu Á, ANSORP cho không nên sử dụng kinh nghiệm ban đầu thuốc viêm phổi cộng đồng Streptococcus(l) Các quan điểm trái ngược vai trò macrolide cần có thêm nghiên cứu trường hợp viêm phổi mức độ nhẹ không nhập viện kết luận
Với nhóm Pseudomonas, tình hình nhậy với kháng sinh thử nghiệm tương đối ồn định giai đoạn nghiên cứu Các kháng sinh nhóm betalactam phổ rộng (Ticarciỉlin, Ceftazidime) nhậy mức khoảng 30% 50% Các kháng sinh nhóm aminoglycoside (Tobramycin, Amikacin) nhậy khoảng 44% 45% Đây số liệu đáng quan tâm việc nhận định tình hình nhậy cảm với kháng sinh cùa vi khuẩn khoa có nguy nhiễm khuẩn hô hấp BV Imipenem, kháng sinh nhóm penem, khuyến cáo sử dụng chủ yếu nhiễm khuẩn hơ hấp nặng nhiễm khuẩn BV, cịn nhậy mức khoảng gần 90% Tuy nhiên cần lưu ý khả xuất kháng thuốc với kháng sinh Pseudomonas kháng vói nhóm thuốc theo chế mắc phải Riêng với Ciprofloxacin tỷ lệ nhậy chung thấp, 50% Ở cuối giai đoạn nghiên cứu, tỷ lệ có khuynh hướng giảm thấp rõ, cịn khoảng 12% Ở Mỹ, chương trình MYSTIC nhận thấy Ciprofloxacin giảm tý lệ nhậy cảm với Pseudomonas (6) Ở châu Âu, theo thơng báo nhóm nghiên cứu ESCMID, tỷ lệ nhậy 46%(2)
Với nhóm vi khuấn hiếu khí gram(-), kháng sinh nhóm betalactam, trừ Imipenem Piperaciỉlin-Sulbactam, tỷ lệ nhậy cịn thấp, 30-50% Cipfrofloxacin nhậy 45%, Gentamycin 36,6% Các khảng sinh kể có khuynh hướng giảm nhậy cảm cuối giai đoạn nghiên cứu, rõ Ciprofloxacin Ceftazidim Điều có lẽ phản ánh khuynh hướng giảm nhậy với cảm kháng sinh trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp BV
(12)đồ kinh nghiệm điều trị nhiễm khuẩn hô hấp khoa Ngoại - Hậu phẫu- ĨCƯ cần lưu ý phối hợp kháng sinh để tránh nguy kháng thuốc Hai kháng sinh có kết hựp với kháng beta-ỉactamase (Amox-a.clavuỉanic Piperacilline-sulbactam) không khác tỷ lệ nhậy khoa Hỗ hấp khoa Ngoại - Hậu phẫu “ ICU nên sử dụng tốt trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp khoa có nguy nhiễm khuẩn B V
5 KỂT LUÂN
Trên 1271 lần phân lập vi khuẩn làm kháng sinh đồ năm (từ 2000 đên tháng năm 2006) nhận thấy:
- Vi khuẩn gây bệnh phân lập chủ yếu nhóm Streptococcus (46,7%),
tiếp sau nhóm vỉ khuẩn hiếu kh í grant(-) (29,3%) Pseudomonas spp (14,5%) Có khác biệt có ý nghĩa thống kê đặc tính phần loại vỉ khuẩn giữa khoa Hô hấp khoa Ngoạỉ-Hậu phẫu -ỈCU.
- Nhìn chung tỷ lệ nhậy vi khuẩn gây bệnh phân lập không khác nhiêu so với nghiên cứu nước Đ ối với kháng sinh đại diện khuyến cảo để theo dõi cho thấy hầu hết nhậy tỷ lệ 50%. Khuynh hưởng giảm nhậy cảm nhận thấy rõ Erythromycin đối với Streptococcus spjp, Ciprofloxacin đôi với Pseudomonas spp, Ceftazidime và Ciprofloxacin đ ô i với nhóm cức vi khuẩn hiếu k h í gram(-) S ự khác biệt cỏ ỷ nghĩa tỷ lệ nhậy số kháng sinh khoa Hô hấp khoa Ngoại
-Hậu phẫu - ICU.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1 Jae- Hoon Song óth International Symposium on Antimicrobial Agents and Resistance (ISAAR) 2007 9-11
2 G.Comaglia; W.Hryniewicz; V Jarlier et al European recommendation for antimicrobial resistance surveillance Clin Microbial Infect 2004, 10:349-383 IDSA/ATS consensus guidelines on the management o f community-acquired
pneumonia in adults 2007
4 Doem GV Macrolide and ketolide resistance with s.pneumoniae Med Clin N Am 90;1109-1124, 2006
5 P.H.Vân; P.T.Binh; B.T.T.Thuy et al A multicenter study on antibiotic resistance o f 204 Streptococcus pneumoniae strains - Results from 10 hospitals across Vietnam, http://www.ansorp.org (2007)
(13)Nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân su y tim
BS Huỳnh Kim Gàn, BS Nguyễn Phú Q u ị BS Phạm Ngọc Dũng cs4
TÓ M TẮT
NT - pro BNP (N- Terminal pro - Barain Natriuretic Peptide) hợp chat tiết từ tâm thất tăng áp suất buồng tim; có tác dụng dãn mạch, tăng xuất Natri qua nước tiểu Nồng độ NT - pro BNP máu có liên quan chặt chẽ với bệnh trạng tim Trong vòng tháng (01/6 đến 01.9.2008) Khoa Nội Tim mạch - Lão học BV đa khoa Trung tâm An Giang tiến hành nghiên cứu tiến cứu 58 BN BN xét nghiệm máu định ỉượng nồng độ NT- pro BNP trước siêu âm tim chẩn đoán suy tim dựa theo tiêu chuẩn Framingham Ket ghi máu tim cục 27%, bệnh van tim 14%, tim bẩm sinh 8,6% số lại (19%) nguyên nhân khác, v ề quan hệ mức độ suy tim, phân suất tống máu nồng độ NT - pro BNP ghi nhận suy tim độ IV phân suất tống máu phân nửa suy tim độ I nồng độ NT - pro BNP lại cao gấp 50 lần độ I Kết luận: 1) Tuổi nguyên nhân suy tim ảnh hưởng đến nồng độ NT ~ pro BNP 2) Mức độ suy tim nặng nồng độ NT - pro BNP tăng 3) Mức độ suy tim suất tống máu giảm nồng độ NT “ pro BNP tỷ lệ nghịch với phân suất tống máu (hệ số tương quan r = - 0,47)
1, ĐẶT VẤN ĐÈ
Ngày bệnh tim mạch trở thành vấn đề thời đại Theo thống kê Mỹ có khoảng triệu bệnh nhân suy tim điều trị hàng năm có thêm khoảng 500.000 bệnh nhân suy tim chẩn đoán.[l] Ở khoa Nội Tim mạch lão học theo thống kê năm 2007 tỉ lệ bệnh nhân nhập viện điều trị suy tim chiếm khoảng 16,68% Chẩn đoán suy tim ngày chủ yếu dựa vào khám lâm sàng cẩn thận, phân tích điện tâm đồ, chụp X quang tim phổi siêu âm tim Tuy nhiên, thực tế, khám lãm sàng khơng thể cho chẩn đốn xác định, X quang, siêu âm tim thực giường kịp thời test chẩn đốn giường giúp chẩn đốn xác định, lượng giá độ nặng cần thiết
Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích:
- Xác định mối liên quan NT-ProBNP (N-terminaỉpro-braỉn natriuretic
peptide) mức độ suy tim theo H ội Tim mạch New York (NYHA).
- X ác định mối tương quan nồng độ NT-ProBNP phân suất tống máu dựa theo siêu âm.
(14)2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Tất bệnh nhân chấn đoán suy tim dựa theo tiêu chuấn chấn đoán Bramingham nhập viện vào khoa Nội Tim Mạch - Lão
- Tiêu chuấn loại trừ: +• Sốc tim
+ Rối loạn nhịp đe dọa tính mạng: nhanh thất, xoắn đỉnh 2.2 Phương pháp tiến hành
Những bệnh nhân diện nghiên cứu hai bác sĩ khoa khám lâm sàng cẩn thận Xác định chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framingham phân độ suy tim theo NYHA (New York Heart Association)
Siêu âm tim thực vòng 24 sau nhập viện máy siêu âm ALOKA SSD 2200 đầu dò 2,5 MHz Mặt cắt chuẩn đề tính phân suất tống máu mặt cắt cạnh ức trục dọc, chùm tia siêu âm bờ tự van hai vng góc với vách liên thất thành sau thất trái
Mau máu xét nghiệm NT-proBNP rút trước siêu âm tim Mau xét nghiệm thực máy Cobas 6000 BV Đa Khoa Trung Tâm An Giang
2.3 Xử lý số liệu
SỐ liệu xử lý phần mềm SPSS 14.0 Các biến định lượng viết dạng giá trị trung bình±lđộ lệch chuẩn Dùng t-test so sánh trị trung bình hai biến định lượng biến có phân phối chuấn, biến khơng có phân phối chuẩn (nồng độ NT-proBNP) dùng phép biến đổi ỉogarit trước thực phép kiểm Dùng phép kiếm Anova phân tích quan hệ biến định ỉượng biến định tính có ba phân nhóm trở lên Dùng phép kiểm hồi quy đa biến để xem xét mối tương quan nồng độ NT-ProBNP với mức độ suy tim theo NYHA so vói phân suất tống máu Kết thu có ý nghĩa thống kê p < 0,05 khoảng tin cậy 95%
3 KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u
Thời gian tiến hành nghiên cứu chúng tơi từ 01/06/2008 đến 01/09/2008 có tất 58 bệnh nhân nữ 33 (chiếm 56,9%) nam 25 (chiếm 43,1%) với đặc điếm sau
Tuổi nồng độ NT-ProBNP: Độ tuổi trung bình nghiên cứu chúng tơi 67±13 tuổi Khi khảo sát tương quan tuổi nồng độ NT-ProBNP, chúng tơi thấy khơng có tương quan hệ số tương quan R=0,04 (p=0,7)
(15)Bang 1; Nguyên nhân suy tim nồng độ NT-ProBNP.
Nguyên nhân Số bệnh nhân T ỉ lệ (% ) NT-proBNP (Pg/ml)
Tăng huyết áp 18 31,0 9655±5899
Thiếu máu tim 16 27,7 8539±6528
Bệnh van tim 13,8 685ó±5798
Bệnh tim bẩm sinh 8,6 5762±4863
Nguyên nhân khác 11 18,9 5167±486ố
Khi dùng phép kiểm Anova để tìm khác biệt tương quan nguyên nhân nơng độ NT-ProBNP chúng tơi thấy khơng có khác biệt nhóm (p=0.07)
Mức độ suy tim nồng độ NT-proBNP:
ỈOii khảo sát tương quan mức độ suy tim nồng độ NT“proBNP thây răng, suy tim nặng, nông độ NT"proBNP cao (hình 1)
I ■ 9' <
I""' .N Y K ổrj
Hình 1: Quan hệ mức độ suy nồng độ NT“proBNP
Quan hệ mức độ suy tim, phân suất tống máu nồng độ NT“proBNP bệnh nhân suy tim bảng
Bang 2: Quan hệ mức độ suy tim, phân suất tống máu nồng độ NT- proBNP.
Mức độ suy tim P hân suất tống máu (%) N T-proBNP (Pg/ml)
Suy tim độ ĩ 59±6 -493±333
Suy tim độ II 5 ± n 4151±3990
Suy tim độ III 48±8 9118±8255
Suy tim độ IV 32±5 26042*6698
(16)B-type natriuretic peptide (BNP) nghiên cứu năm gần điểm tình trạng tải tim BNP tiết từ tâm thất tăng áp suất buồng thất, sức căng thành tim có tác dụng sinh học làm dãn mạch, tăng tiết natri qua nước tiểu Nó tách từ tiền chất Pro-BNP gồm 108 amino acid phóng thích tâm thất buồng tim giãn Phần thứ lại sau tách rời N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT- proBNP), peptide gồm 76 amino acid, khơng có tác dụng sinh học NT-proBNP lun thông máu với nồng độ cao hon BNP thịi gian bán hủy dài hon nên phản ánh cho tình trạng tim lâu NT-ProBNP thật có ích ừong việc hỗ trợ chấn đốn suy tim, đánh giá tỉnh trạng nặng bệnh, phân loại nguy bệnh nhân nhồi máu tim, theo dõi tình trạng diễn tiến bệnh tim, tiên lượng suy giảm chức thất trái.[2]
Theo nghiên cứu HoàngTiến Anh cộng thực nhóm chứng gồm 25 đối tượng khỏe mạnh, khơng có tiền sử bệnh lý tim mạch, khơng dùng thuốc điều trị bệnh tim mạch, điện tâm đề bình thường, huyết áp tâm thu < 140 huyết áp tãm trương < 90, độ tuổi chọn qua đợt tham gia hiến máu nhân đạo giá trị bình thường NT-proBNP 31,88±28.84 pmol/1 Nam 43.38±16.43 pmol/1 đối vói nữ.[9] Trong nghiên cứu Januzzi cộng nghiên cứu mẫu 1256 cá thể, nồng độ NT-proBNP đề loại trừ suy tim 100 ng/ml chẩn đốn xác định có suy tim 300 ng/ml nồng độ NT-proBNP tăng song hành với mức độ suy tim.[3]
4.1 Tuổi:
(17)4.2 Nguyên nhân suy tim nồng độ NT-ProBNP :
Trong nghiên cứu cùa chúng tôi, nguyên nhân gây suy tim cao tăng huyết áp (31%) ỉà bệnh tim thiếu máu cục (27%) Bệnh van tim; nhóm bệnh gãy suy tim cao nghiên cứu trước nước ta,[5] đứng vị trí thứ ba (13,8%) Mơ hình gần giống nghiên cứu nước ngồi.[6;7;8;9]
Có thay đồi có lẽ điều kiện sinh hoạt xã hội ta thòi gian qua r>Á r\ìf*n Kipp t í c h c /c thói nuen ăn uống nhiều thav đối* việc auan tâm điều trị
phòng ngừa tốt bệnh sốt thấp nên mơ hình bệnh thay đổi theo xu thế g iớ i Khi dùng phép kiểm Anova để tìm xem nguyên nhân gãy suy tim khác có gây khác biệt nồng độ NT-ProBNP hay khơng? Chúng tơi thấy khơng có khác biệt nồng độ suy tim NT~ProBNP nhóm nguyên nhân gây suy tim.(khoảng tin cậy 95%; p=0,25)
4.3 Quan hệ m ức độ suy tim theo NYHA phân suất tống máu nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân suy tim.
Trong nghiên cứu cùa chúng tơi, mức độ suy tim 1,11,111,1V có phân suất tống máu 59±6; 56±1; 48±8 32±5 nồng độ NT-proBNP 493±333; 4151±3990; 9118±8255 ; 26042^6698 Khi dùng phép kiểm phãn tích phương sai yếu tố cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,000; khoảng tin cậy 95%)
Nồng độ NT-proBNP tăng cao song hành với mức độ suy tim, điều phù hợp với nghiên cứu nước Hoàng Anh Tiên, Huỳnh Văn Minh “Đánh giá biến đổi nồng độ NT-ProBNP đợt cấp bệnh nhãn suy tim mạn” [10] phù hợp với nghiên cứu MC Cuỉlough cộng
Những nghiên cứu nước trước cho kết tương tự' nồng độ NT-proBNP nghiên cứu cao so với Januzzi hay Knebel Có lẽ phãn nhóm bệnh khơng đồng xét nghiệm thực trung tâm khác
Trong nghiên cứu chúng tôi, khảo sát quan hệ mức độ suy tim phân suất tống máu, thấy mức độ suy tim nặng phân suất tống máu giảm khảo sát tương quan phân suât tông máu nông độ NT- proBNP bệnh nhân suy tim, ta thấy có tương quan nghịch với hệ số tương quan r -0,47 Điều phù họp với nghiên cứu Davis cộng sự, nghiên cứu ông sử dụng BNP thay NT-ProBNP.[l 1]
(18)4.4 Hạn chế nghiên cứu
Nghiên cứu thực thời gian ngắn (ba tháng) cõ’ mẫu nhỏ (58 bệnh nhân) nên chưa thể phản ánh tồn mơ hình bệnh Trong nghiên cứu chúng tơi chưa thực nhóm chứng nên phần hạn chế kết nghiên cứu
5 K Ể T LUẬN:
Nhằm nghiên cứu mối liên hệ nồng độ NT-proBNP bệnh nhân suy tim, khảo sát 58 bệnh nhân suy tim điều trị khoa Nội Tim Mạch - Lão Học từ 01/06/2008 đến 01/09/2008 rút số kết luận sau:
“ Tuổi nguyên nhân suy tỉm ảnh hưởng đến nồng độ NT-ProBNP.
- Mức độ suy tỉm nặng nồng độ NT-proBNP tăng. - M ức độ suy tim nặng phân suất tống máu giảm.
- Nấng độ NT-proBNP phân suất tống máu có tương quan nghịch với hệ số tương quan r -0,47.
TÀ Ĩ L ĨỆ U TH Á M KHẢO
1 Cleland JG, Khand A, Clark A The heart failure epidemic: exactly how big is it? Eur Heart J 2001; 22: 623-626.
2 Campbell DJ, Mitcheỉhill KI, Schlicht SM et al Plasma amino-terminal pro brain natriuretic peptide: anovel approach to the diagnosis o f cardiac dysfuntion J Card Fail, 2000;6:130-139
3 N James L Januzzi , Roland van Kimmenade NT“proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis o f 1256 patients European Heart Journal Advance Access published online on November 17, 2005
4 Tsutamoto T, Wada A, Sakai A, Ishikawa c> Tanaka T, Hayashi M, et al Relationship between renal function and plasma natriuretic peptide in patients with heat failure J Am Coll Cardiol 2006;47:582-586
5 Vũ Đình Hải, Nguyễn Thị Trúc, Trần Đỗ Trinh, Phạm Nguyễn Vinh: Phân độ suy tim, Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học Đại hội Tim mạch học Quốc gia lần th ứ V II-Đ Lạt-1998: 26 - 32
6 The CONSENSUS Trial Study Group Effects o f enalapril on mortality in severe congestive heart failure Results o f the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS) N Engl J Med Jun
1987;316(23): 1429-35
7 Cohn JN, Ziesche s, Smith R, et al Effect o f the calcium antagonist felodipine as supplementary vasodilator therapy in patients with chronic heart failure treated with enalapril: V“HeFT III Vasodilator-Heart Failure Trial (V-HeFT)
Study Group Circulation Aug 1997;96(3):856-63
(19)9 Rich MW, McSherry F, Williford w o Effect o f age on mortality, hospitalizations and response to digoxin in patients with heart failure: the DIG study J A m Coll Cardiol Sep 2001;38(3):806-13
10 Hoàng Anh Tiến, Huỳnh Văn Minh, Lê Thị Phương Anh, Phạm Như Thế Đánh giá biến đổi nồng độ NT-ProBNP đợt cấp bệnh nhân suy tim mạn Tạp chí Tim mạch học Việt nam - s ố 43, tháng 3, 2006
http://www.ansorp.org.