Đánh giá hiệu quả điều trị rò màng cứng xoang hang bằng xạ phẫu gamma knife

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị rò màng cứng xoang hang bằng xạ phẫu gamma knife. Đối tượng và phương pháp: 66 bệnh nhân rò màng cứng xoang hang được điều trị bằng xạ phẫu Gamma Knife từ 102017 đến 062019. Đây là nghiên cứu can thiệp lâm sàng, tiến cứu, không nhóm chứng, thời gian theo dõi ≥ 3 tháng. Kết quả: Trong khoảng thời gian 2 tháng kể từ khi điều trị, triệu chứng lâm sàng thường thoái lui. Tại thời điểm theo dõi ≥ 3 tháng, tỷ lệ cải thiện triệu chứng lâm sàng là 87,2%, tỷ lệ không cải thiện là 12,8%. Kết luận: Xạ phẫu Gamma Knife là một phương pháp an toàn và hiệu quả để điều trị các rò màng cứng xoang hang. Trong các trường hợp rò màng cứng xoang hang có lưu lượng thấp, xạ phẫu Gamma Knife được xem là chọn lựa đầu tiên.

Đánh giá hiệu điều trị rò màng cứng xoang hang xạ phẫu gamma knife Evaluating the results of the treatment cavernous sinus dural fistula treated with Gamma Knife radiosurgery Trần Văn Tỵ Tóm tắt Bệnh viện Quân y 7A Mục tiêu: Đánh giá hiệu điều trị rò màng cứng xoang hang xạ phẫu gamma knife Đối tượng phương pháp: 66 bệnh nhân rò màng cứng xoang hang điều trị xạ phẫu Gamma Knife từ 10/2017 đến 06/2019 Đây nghiên cứu can thiệp lâm sàng, tiến cứu, khơng nhóm chứng, thời gian theo dõi ≥ tháng Kết quả: Trong khoảng thời gian tháng kể từ điều trị, triệu chứng lâm sàng thường thoái lui Tại thời điểm theo dõi ≥ tháng, tỷ lệ cải thiện triệu chứng lâm sàng 87,2%, tỷ lệ không cải thiện 12,8% Kết luận: Xạ phẫu Gamma Knife phương pháp an tồn hiệu để điều trị rị màng cứng xoang hang Trong trường hợp rò màng cứng xoang hang có lưu lượng thấp, xạ phẫu Gamma Knife xem chọn lựa Từ khóa: Màng cứng, rò động tĩnh mạch, xạ phẫu Gamma Knife, xạ phẫu Summary Objective: Evaluating the results of the treatment cavernous sinus dural fistula treated with Gamma Knife radiosurgery Subject and methods: randomized controlled trial study in 66 patients with cavernous sinus dural fistula treated with Gamma Knife radiosurgery from octorber 2017 to june 2019 Results: Commonly during months – period of time after treatment regression of clinical symtoms can be observed At the time of follow up ≥ months, clinical symptoms improvement is 87.2%, 12.8% not improve Conclusion: Gamma Knife radiosurgery is a safe and effective method for the treatment of cavernous sinus dural fistula In the case of cavernous sinus dural fistula with low traffic, Gamma Knife radiosurgery is considered the first choice Key words: Dural, arteriovenous fistular, Gamma Knife surgery, radiosurgery Đặt vấn đề Rị động mạch cảnh xoang hang thơng nối bất thường từ động mạch cảnh qua xoang tĩnh mạch hang Sự thơng nối trực tiếp rách thành động mạch cảnh đoạn xoang hang hay gián tiếp qua nhánh màng cứng động mạch cảnh cảnh Theo Barrow [3], rò động mạch cảnh xoang hang phân thành tuýp: A, B, C, D Trong type A gọi rò động mạch cảnh xoang hang hay rò trực tiếp, tuýp lại (B, C, D) gọi rò màng cứng xoang hang hay rò gián tiếp Những nghiên cứu gần [1, 6] chứng minh xạ phẫu Gamma Knife phương pháp an toàn hiệu để điều trị rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang điều trị đơn độc kết hợp với phương pháp điều trị khác Xạ phẫu Gamma Knife điều trị rò màng cứng xoang hang nhằm mục đích gây tắc nghẽn lỗ rị, tái lập tuần hồn bị rối loạn giúp cải thiện triệu chứng mắt Đối tượng phương pháp 2.1 Đối tượng Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân chẩn đốn xác định rị màng cứng xoang hang có lưu lượng thấp (tuýp B, C, D theo Barrow) chụp mạch máu não xố nền, có triệu chứng mắt điều trị phương pháp xạ phẫu Gamma Knife thời gian nghiên cứu Bệnh nhân phải tỉnh táo, có khả phối hợp tốt để thăm khám, chấp nhận tham gia nghiên cứu tái khám hẹn Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có tình trạng tồn thân xấu, khơng thể tham gia tái khám từ chối tham gia nghiên cứu Bệnh nhân không khám chuyên khoa mắt không ghi nhận đầy đủ liệu, triệu chứng hồ sơ bệnh viện 2.2 Phương pháp Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, tiến cứu, khơng có nhóm chứng Quy trình nghiên cứu Chọn mẫu: Bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu Khám trước xạ phẫu: Hành chánh, lý nhập viện, thời gian bệnh, mắt bị bệnh, yếu tố khởi phát + Thị lực, xung huyết kết mạc, lồi mắt, âm thổi, vận nhãn, sụp mi, nhãn áp, đáy mắt … Cận lâm sàng trước xạ phẫu: + Siêu âm Doppler hốc mắt, chụp cắt lớp vi tính + Chụp cộng hưởng từ, chụp mạch máu não xóa Điều trị: Xạ phẫu Gamma Knife Theo dõi sau xạ phẫu 1, 3, 6, 12 tháng: Thị lực, xung huyết kết mạc, lồi mắt, âm thổi, vận nhãn, sụp mi, nhãn áp, đáy mắt … Thu thập xử lý: Ghi nhận số liệu vào mẫu hồ sơ có sẵn Xử lý phân tích số liệu Thu thập số liệu Mỗi bệnh nhân có bảng thu thập số liệu Số liệu giá trị biến số nghiên cứu, thu thập điền vào phiếu thu thập số liệu Thu thập số liệu đủ số bệnh nhân Phân tích số liệu Số liệu thu thập nhập chương trình Epidata, phân tích chương trình thống kê Stata 10.0 Số liệu trình bày dạng tần số, tỷ lệ phần trăm Kết trình bày dạng bảng, biểu đồ Mức ý nghĩa kết luận có tương quan p < 0,05 Kết 3.1 Đặc điểm dịch tễ Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ bệnh nhân Đặc điểm Số trường hợp Tuổi 56,2 ± 15,7 (21− 92) Tỷ lệ (%) 21− 40 12 18,2 41− 60 32 48,5 61− 80 17 25,8 > 80 7,6 12,1 58 87,9 Mắt phải 18 27,3 Mắt trái 24 36,4 24 36,4 Xung huyết kết mạc 46 69,7 Lồi mắt 13,6 Ù tai 6,1 10,35 ± 3,65 10,6 < 1tháng 6,1 1− tháng 23 34,8 4− tháng 10 15,2 > tháng Yếu tố khởi phát 29 43,9 Tăng huyết áp 14 21,2 Đái tháo đuòng 9,1 Chấn thương đầu Tự phát 44 66,7 Giới Nam Nữ Mắt tổn thương mắt Lý nhập viện Triệu chứng khác Thời gian mắc bệnh Nhận xét: Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 56,2 ± 15,7 (21 – 92) Có 48,5% trường hợp thuộc nhóm tuổi từ 41- 60 87,9% nữ giới Tỷ lệ mắc bệnh bên nhiều hai bên Có 69,7% trường hợp đến khám xung huyết kết mạc Có 43,9% đến khám thời điểm > tháng từ phát triệu chứng 66,7% bệnh không rõ nguyên nhân có bệnh lý kèm theo 3.2 Các triệu chứng trước sau xạ phẫu Gamma Knife Bảng 2: Các triệu chứng trước sau điều trị Triệu chúng Trước XPGK Sau XPGK Chi-Square n = 66 n = 66 Nhức đầu 44 (66,7%) (13,6%) 0,004 Nhức mắt 40 (60,6%) (7,6%) 0,002 Ù tai 36 (54,5%) (6,1%) 0,001 Nhìn đơi 18 (27,3%) (3%) 0,001 Nhìn mờ (2/10) 14 (21,2% (3%) 0,003 Nhận xét: Các triệu chứng trước điều trị với tỷ lệ cao Các triệu chứng sau điều trị lại với tỷ lệ thấp Sự khác biệt tỷ lệ triệu chứng trước sau xạ phẫu Gamma Knife có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 3.3 Các triệu chứng thực thể trước sau xạ phẫu Gamma Knife Bảng 3: Các triệu chứng thực thể trước sau điều trị Triệu chứng Cương tụ kết mạc Lồi mắt (>12mm) Âm thổi Liệt vận nhãn (liệt thần kinh III, IV, VI) Sụp mi Tăng nhãn áp (>21mmHg) Trước XPGK n = 66 60 (90,9%) 29 (43,9%) 22 (33,3%) Sau XPGK n = 66 (4,5%) (9,1%) (3%) 16 (24,2%) (3%) 0,002 12 (18,2%) (9,1%) (3%) (1,5%) 0,003 Chi-Square 0,001 0,004 0,001 0,003 Nhận xét: Cương tụ kết mạc triệu chứng gặp nhiều Lồi mắt: trước điều trị sai biệt độ lồi mắt > 2mm, sau điều trị sai biệt độ lồi đa số < 2mm, số trường hợp khơng cịn sai biệt độ lồi Có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ triệu chứng thực thể trước sau xạ phẫu Gamma Knife (p 8/10) 0 12 85,7 Không cải thiện Giảm thị lực (< 5/10) 11 21,4 78,6 14,3 p - values 0,001 Nhận xét: Có 85,7% thị lực tăng lên sau xạ phẫu Gamma Knife, trước điều trị thị lực giảm 4-5/10, sau điều trị đa số trường hợp thị lực tăng lên 8-9/10 Có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ giảm thị lực trước sau xạ phẫu Gamma Knife (p = 0,001) 3.5 Đánh giá hiệu lâm sàng mắt sau xạ phẫu Gamma Knife Bảng 5: Đánh giá hiệu lâm sàng mắt sau điều trị (*) Trước Khơng đổi Trước có sau có Tổng P (MacNemar) 2 31 31 34 50 54 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 Triệu chứng Nặng Tốt Nhức đầu Nhức mắt Ù tai Nhìn đôi Thị lực Cương tụ 0 0 35 35 32 16 12 không sau không 22 26 30 48 52 57 0,000 0 0 0 23 20 14 10 259 37 44 50 54 60 429 2 38 43 46 52 56 61 467 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 726 Kết mạc Lồi mắt Âm thổi Vận nhãn Sup mi Nhãn áp Cộng Chú thích: - Nặng hơn: trước < sau tức trước không bệnh, sau có bệnh - Tốt hơn: trước > sau tức trước có bệnh, sau khơng bệnh - Khơng đổi: trước = sau tức trước không bệnh, sau khơng bệnh trước có bệnh, sau cịn bệnh Nhận xét: - Tỷ lệ cải thiện sau xạ phẫu Gamma Knife triệu chứng cương tụ kết mạc cao (95%) - Tỷ lệ cải thiện sau xạ phẫu Gamma Knife triệu chứng lồi mắt thấp (79,3%) - Có cải thiện có ý nghĩa thống kê tất triệu chứng lâm sàng mắt sau xạ phẫu Gamma Knife (P = 0,0001) Hình 1: Phù, cương tụ kết mạc trước sau xạ phẫu Gamma Knife tháng Từ (*), tính tốn hiệu cải thiện lâm sàng mắt chung cho tất triệu chứng rò màng cứng xoang hang điều trị xạ phẫu Gamma Knife theo phương pháp xác suất toàn phần 3.6 Hiệu cải thiện chung triệu chứng mắt sau xạ phẫu Gamma Knife Bảng 6: Hiệu cải thiện chung triệu chứng mắt sau điều trị Thông số Tổng xác suất nghiên cứu Tổng xác suất có bệnh Tỷ lệ cải thiện Tỷ lệ không đổi Tỷ lệ nặng Bàn luận Cách tính 66 x 11 259 + 38 + 259 : 297 x 100 38 : 297 x 100 : 297 x 100 Kết 726 297 87,2% 12,8% 0% Trong công trình cơng trình nghiên cứu tác giả khác [2, 4, 6] thấy triệu chứng lâm sàng bệnh nhân thường thoái lui trước tháng sau điều trị xạ phẫu Gamma Knife Vì thể rò gián tiếp nên triệu chứng ban đầu thường nghèo nàn, rầm rộ, số trường hợp có xung huyết kết mạc diễn tiến âm ỉ kéo dài, không nhức đầu, nhức mắt, không giảm thị lực… Các bác sỹ nhãn khoa thăm khám thường bỏ sót dễ nhầm lẫn với bệnh lý nhãn cầu kết mạc Từ việc điều trị kéo dài tốn mặt tài chánh thời gian Trước rò màng cứng xoang hang điều trị phương pháp can thiệp nội mạch tỷ lệ thành công cao [5, 7, 8] Tuy nhiên phương pháp xâm lấn nên biến chứng thực hay sau can thiệp có tỷ lệ đáng kể Những nghiên cứu gần chứng minh xạ phẫu Gamma Knife phương pháp khơng xâm lấn, an tồn, mang lại hiệu điều trị cao, gây biến chứng sau xạ phẫu, điều trị đơn độc kết hợp với phương pháp điều trị khác Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có trường hợp bị xuất huyết não (kể xuất huyết nhẹ xuất huyết gây tử vong sau điều trị), khơng có dấu thần kinh khu trú, không bị biến chứng tắc động mạch tổn thương dây thần kinh II không làm liệt thêm dây thần kinh sọ khác (dây III, IV, VI) vùng xoang hang sau xạ phẫu Gamma Knife Kết luận Qua nghiên cứu 66 bệnh nhân rị màng cứng xoang hang có lưu lượng thấp có Có 85,7% thị lực tăng lên sau xạ phẫu Gamma Knife Tỷ lệ cải thiện sau xạ phẫu Gamma Knife triệu chứng cương tụ kết mạc cao 95%, thấp triệu chứng lồi mắt 79,3% Xạ phẫu Gamma Knife phương pháp an tồn hiệu để điều trị rị màng cứng xoang hang với biến chứng thấp Trong trường hợp bệnh nhân rò màng cứng xoang hang có lưu lượng thấp, luồng thơng nhỏ, xạ phẫu Gamma Knife xem chọn lựa Tài liệu tham khảo Alan CH, Paul C, Phillip ES, Chirstopher SO, Jay SL (2007), “Radiosugical complications”, Intracranial arteriovenous malformation, Informa heathcare, New York, pp 430 – 446 2 Atlas SW (2002), “Intracranial Vascular Malformations and Aneurysms”, Magnetic Resonance Imaging of the Brain and Spine, Lippincott William and Wilkins, Philadelphia, USA, pp 833 – 867 Barrow DL, Spector RH, Braun IF, Landman JA, Tindall SC, Tindall GT (1985), “Classification and treatment of spontaneous carotid-cavernous sinus fistulas”, J Neurosurg 62, pp 248 – 256 Borden JA, Wu JK, Shucart WA (1995), “A proposed classification for spinal and cranial dural arteriovenous fistulous malformations and implications for treatment”, J Neurosurg 82, pp 166 – 179 Hoàng Cương (2007) “Đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt bệnh nhân thông động mạch cảnh xoang hang”, Tạp chí nhãn khoa Việt Nam số 10, trang 41 – 44 Nguyễn Thanh Bình, Nguyễn Phong, Nguyễn Đình Tùng, Nguyễn Tường Vũ (2010), “Điều trị rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang phương pháp xạ phẫu Gamma Knife”, Tạp chí Y học TP HCM số 36, Nhà xuất Y học, trang 23 – 34 Nguyễn Viết Giáp (2010), “Đánh giá hiệu lâm sàng mắt phương pháp nút mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang”, Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Trần Chí Cường (2007), “Can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang: Tổng kết 62 trường hợp BV ĐHYD TP HCM”, Tạp chí Y học TP HCM, Nhà xuất Y học, trang 34 – 42  ... minh xạ phẫu Gamma Knife phương pháp an toàn hiệu để điều trị rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang điều trị đơn độc kết hợp với phương pháp điều trị khác Xạ phẫu Gamma Knife điều trị rò màng cứng. .. Xạ phẫu Gamma Knife phương pháp an tồn hiệu để điều trị rị màng cứng xoang hang với biến chứng thấp Trong trường hợp bệnh nhân rò màng cứng xoang hang có lưu lượng thấp, luồng thơng nhỏ, xạ phẫu. .. sau xạ phẫu Gamma Knife (P = 0,0001) Hình 1: Phù, cương tụ kết mạc trước sau xạ phẫu Gamma Knife tháng Từ (*), tính tốn hiệu cải thiện lâm sàng mắt chung cho tất triệu chứng rò màng cứng xoang hang