Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh hạt cơm thông thường bằng bôi dung dịch bạc nitrate 10% tại bệnh viện da liễu trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hạt cơm bệnh da hay gặp virus Human Papilloma Virus gây nên Bệnh gặp lứa tuổi hay gặp trẻ em người trẻ tuổi Hiện phát 100 type virus gây bệnh Tùy nhóm virus gây bệnh mà tổn thương vị trí hình thái lâm sàng khác Hạt cơm xuất nhiều vùng da khác thể vùng mặt, tay, chân, thân vùng sinh dục hay gặp nhiều vùng tay chân Bệnh có nhiều hình thái đa dạng: Hạt cơm thông thường, hạt cơm phẳng, hạt cơm lòng bàn tay bàn chân, hạt cơm sinh dục Hạt cơm thơng thường bệnh lí hay gặp, chiếm 58- 70 % số bệnh hạt cơm Tổn thương lâm sàng sẩn nhú, chắc, bề mặt xù xì, hay gặp vị trí tay, chân, gặp vị trí thân mình, mặt đầu Bệnh khơng có triệu chứng tự khỏi Tuy bệnh khơng ảnh hưởng đến sức khỏe ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ chất lượng sống người bệnh Vì dù bệnh tự khỏi nhu cầu điều trị bệnh nhân lớn Có nhiều phương pháp điều trị bệnh hạt cơm chủ yếu phá hủy tổ chức Laser CO2, áp lạnh, chấm hóa chất TCA, bơi Duofilm, bơi hợp chất có chứa acid salicylic, thuốc uống Kẽm sulphate, Cimetidin … Tỉ lệ điều trị khỏi phương pháp từ 30-90% Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm định Việc tìm phương pháp đơn giản, hiệu quả, chi phí thấp, bệnh nhân tự thực không ảnh hưởng đến công việc sinh hoạt hàng ngày mục tiêu nhiều nghiên cứu Từ lâu Bạc nitrate sử dụng điều trị nhiều bệnh da liễu có bệnh hạt cơm Trên giới có nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị bệnh hạt cơm bôi dung dịch bạc nitrate cho hiệu tốt Tuy nhiên Việt Nam chưa có nghiên cứu tiến hành Vì chúng tơi nghiên cứu đề tài : “Đánh giá hiệu điều trị bệnh hạt cơm thông thường bôi dung dịch bạc nitrate 10% Bệnh viện Da liễu Trung Ương” nhằm mục tiêu: Khảo sát yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng bệnh hạt cơm thông thường bệnh viện Da liễu Trung Ương Đánh giá hiệu điều trị bệnh hạt cơm thông thường bôi dung dịch bạc nitrate 10% CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh hạt cơm Hạt cơm tình trạng bệnh lý tăng sinh lành tính tế bào biểu bì da niêm mạc, gây nên virus có tên Human Papilloma Virus (HPV) Bệnh gặp giới lứa tuổi, thường gặp lứa tuổi trẻ, lao động, đặc biệt học sinh sinh viên Ước tính khoảng 10% dân số mắc bệnh 1.1.1 Căn nguyên gây bệnh - Hạt cơm bệnh virus gây u nhú người HPV gây nên HPV virus thuộc họ Papovavirus có nhân AND Virus có cấu trúc hình cầu bao gồm vỏ protein ngồi (capsid) có đường kính khoảng 55 nm, bao quanh phân tử AND chuỗi kép, đối xứng hình khối với 8000 cặp nucleotide Các protein lớp vỏ bao gồm loại: L (Late- protein) E (Early- protein) Các protein L gồm phân tử L1 L2 ln trì ổn định, có tác dụng bảo vệ gen tạo phản ứng tương tác virus với tế bào vật chủ Các protein sớm E gồm loại từ E1 đến E7 cần thiết cho nhân đơi DNA, hình thành hạt thể virus tế bào bị nhiễm virus, tác động lên tế bào chủ đáp ứng nhân lên virus - HPV gây bệnh lớp biểu bì da người nhiều lồi động vật Khi xâm nhập vào tế bào biểu bì, virus tồn từ 2- tháng mà khơng có biểu lâm sàng Trên bề mặt hầu hết tế bào thượng bì, màng đáy có phân tử Heparan sulfate proteoglycans (HSPG), coi quan nhận cảm với HPV Khi tế bào bị tổn thương, HSPG bộc lộ Virus bám dính vào tế bào chủ thơng qua liên kết phân tử L1 virus HSPG tế bào chủ Sau bám dính, virus thâm nhập vào bên tế bào, nhân lên phát triển bào tương tế bào thượng bì HPV xâm nhập vào lớp đáy thượng bì, kích thích lớp tế bào đáy tăng sinh gây nên biểu lâm sàng Tùy type virus gây bệnh mà vị trí, đặc điểm lâm sàng có khác Hiện có khoảng 100 type xác định chia thành nhóm : + Nhóm gây bệnh da gồm có type 1, 2, 3, 4, … + Nhóm gây bệnh niêm mạc sinh dục gồm có type 6, 11, 16, 18, … + Nhóm gây bệnh loạn sản thượng bì dạng hạt cơm có type 5, số type gây ung thư type 16, 18 cho nguyên nhân gây ung thư cổ tử cung Bảng 1.1 Các type HPV biểu lâm sàng Type virus Thương tổn thường gặp Thương tổn gặp Hạt cơm sâu lòng bàn Hạt cơm nơng lòng bàn 2, 4, 27, 29 chân Hạt cơm thường chân Hạt cơm lòng bàn chân bàn tay, dạng khảm, miệng hậu môn sinh 3, 10, 28, 49 Hạt cơm phẳng dục Hạt cơm phẳng loạn sản thượng bì dạng hạt cơm 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, Hạt cơm dạng dát Những người suy giảm 19, 24, 26, 36, 47, 50 loạn sản thượng bì dạng miễn dịch 6, 11 hạt cơm Hạt cơm hậu môn, sinh Sẩn dạng Bowen, hạt dục, quản, sùi cơm thông thường mào gà cổ tử cung Hạt cơm người thợ mổ 13, 32 súc vật Quá sản biểu bì Hạt cơm hậu môn sinh miệng dục 16, 18, 31, 33, 35, 39, Sẩn dạng Bowen, sùi 40, 51-60 mào gà cổ tử cung Virus có mặt nhiều nơi mơi trường sống, đặc biệt bể bơi, nhà tắm cơng cộng phòng tập thể thao Sự lây nhiễm HPV tiếp xúc trực tiếp người với người qua da bị sây xát qua vật dụng trung gian giầy, dép hay vật dụng khác Hạt cơm xuất vị trí thể, hay gặp nhiều vùng thường xuyên tiếp xúc bàn tay, bàn chân Bệnh khỏi tự nhiên chiếm 20- 25% trường hợp Hệ miễn dịch thể đóng vai trò quan trọng, giải thích tượng khỏi tự nhiên bệnh Miễn dịch qua trung gian tế bào đóng vai trò bảo vệ, miễn dịch dịch thể đóng vai trò thối triển bệnh Ở bệnh nhân có rối loạn miễn dịch, tổn thương lan tỏa tiến triển dai dẳng 1.1.2 Phân loại hạt cơm Tùy theo type virus bị nhiễm, vị trí tổn thương hình thái thương tổn mà người ta chia hạt cơm thành loại chủ yếu sau : - Hạt cơm thông thường (Common wart) Chiếm tỉ lệ cao khoảng 58- 70 % tổng số bệnh hạt cơm Nhóm thường virus type 2, 4, 27, 29 gây nên Vị trí hay gặp mu bàn tay, mu bàn chân, ngón tay ngón chân, quanh móng, da đầu Biểu lâm sàng đề cập phần sau - Hạt cơm lòng bàn tay bàn chân (palmo- plantar wart) + Chủ yếu type gây Ngồi type 2, 4, 27, 29 gặp + Tổn thương lâm sàng thể thường đa dạng Điển hình sẩn, kích thước từ 2- 10 mm, bề mặt xù xì làm đường vân bề mặt Tổn thương xếp riêng rẽ tập trung thành đám vùng tì đè, quanh móng gọi hạt cơm thể khảm Đơi biểu bệnh sẩn nhẵn, phẳng với bề mặt da, màu vàng đục màu da Đơi sẩn xù xì, có lõm + Khi dùng dao cắt bỏ hết phần dày sừng, thấy bên mơ màu trắng, có chấm đen Biểu có tượng tắc mạch máu nhỏ lòng bàn chân gây nên Đây dấu hiệu lâm sàng có giá trị giúp chẩn đốn phân biệt hạt cơm lòng bàn chân với tổn thương chai chân hay mắt cá + Bệnh nhân có triệu chứng đau ấn lại - Hạt cơm phẳng (veruca plana) + Chiếm tỉ lệ khoảng 24- 34%, hay gặp lứa tuổi học type 3, 10, 28, 49 gây nên + Tổn thương sẩn cao bề mặt da, bề mặt thô ráp, kích thước từ 1- mm, hình tròn hay đa giác, màu da thẫm màu, ranh giới rõ, đứng riêng lẻ thành đám, thành dải (dấu hiệu Koebner) + Vị trí hay gặp vùng hở mặt, cánh tay thân + Bệnh gây ngứa không - Hạt cơm niêm mạc (Mucosal wart) + Bệnh có tên gọi sùi mào gà Đây bệnh xếp vào nhóm bệnh lây truyền qua đường tình dục Ước tính có khoảng 10,6% phụ nữ Bắc Âu tuổi từ 18- 45 mắc sùi mào gà Bệnh nhiều type HPV gây nên chủ yếu type 6, 11 Một số type 16, 18 xác định nguyên nhân gây ung thư cổ tử cung + Biểu lâm sàng sẩn màu hồng nhạt hay màu trắng, mềm, đơi có cuống, xòe rộng giống mào gà hay hình súp lơ Tổn thương tập trung thành đám, không đau, không ngứa + Vị trí hay gặp ngồi vùng bán niêm mạc gặp âm đạo, cổ tử cung, niệu đạo, trực tràng Tổn thương niêm mạc miệng họng thường hay gặp người có quan hệ tình dục miệng- sinh dục 1.2 Bệnh hạt cơm thông thường Đây hình thái hay gặp bệnh hạt cơm chiếm tỉ lệ từ 58- 70 % 1.2.1 Căn nguyên gây bệnh Bệnh virus HPV type 2, 4, 27, 29 gây nên Ngồi số type khác gây bệnh gặp 1.2.2 Đường lây truyền Cũng tất type khác HPV, bệnh hạt cơm lây truyền trực tiếp gián tiếp - Đường lây trực tiếp: Lây tiếp xúc trực tiếp người với người qua da bị sây xát bắt tay, cọ xát Đây đường lây chủ yếu bệnh - Đường lây gián tiếp: Lây tiếp xúc với vật dụng trung gian có mang virus dụng cụ cầm tay, dùng chung giầy dép, đồ dùng sinh hoạt, bể bơi Đường lây gặp 1.2.3 Cơ chế bệnh sinh Cấu tạo bình thường da hàng rào miễn dịch không đặc hiệu bảo vệ thể khỏi tác nhân gây bệnh Khi da bị sây xát, lớp biểu bì bị tổn thương điều kiện thuận lợi cho virus bám dính, xâm nhập phát triển Virus xâm nhập vào lớp đáy thượng bì kích thích tế bào đáy tăng sinh phát triển mạnh bình thường gây nên tổn thương lâm sàng da 1.2.4 Đặc điểm lâm sàng + Tổn thương ban đầu thường sẩn nhỏ hạt kê, màu da Sau vài tuần vài tháng, tổn thương lớn dần, cao, có hình bán cầu, bề mặt dày sừng thơ ráp, dày sừng với nhiều kích thước khác + Tổn thương đứng rải rác thành đám + Tổn thương lâm sàng hạt cơm thể thông thương vùng đầu mặt cổ khác so với vùng khác: sẩn dày sừng có nhú mềm, mỏng sợi hướng lên trên, nhiều nhú chụm lại giống bụi + Vị trí hay gặp vùng mu bàn tay, mu bàn chân, ngón tay ngón chân, quanh móng da đầu + Cơ năng: Hầu hạt cơm thông thường không đau, không ngứa Hạt cơm quanh móng gây đau đặc biệt va đập vào vật rắn 1.2.5 Cận lâm sàng - Mô bệnh học + Thơng thường để chẩn đốn ta khơng cần thiết phải sử dụng mơ bệnh học + Hình ảnh mô bệnh học chung cho tất thể hạt cơm bao gồm: tăng sừng (hyperkeratosis), tăng gai (acanthosis), u nhú (papillomatosis) Trong nhân bào tương tế bào có thể ưa eosine + Lớp gai biểu bì dày lên hình thành nhú bì Những mào nhú thường kéo dài, hướng phía trung tâm hạt cơm Mao mạch bị giãn rộng có tượng tắc mạch + Những tế bào sừng giãn rộng, nhân bao quanh quầng sáng gọi tế bào bóng hay tế bào rỗng (koilocyte) Đây dấu hiệu đặc trưng cho nhiễm virus HPV - PCR có giá trị chẩn đoán định type HPV gây bệnh: Xét nghiệm có độ nhạy độ đặc hiệu cao 98- 100%, thường định tổn thương lâm sàng nghi ngờ 1.2.6 Chẩn đoán xác định chẩn đoán phân biệt 1.2.6.1 Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định bệnh hạt cơm chủ yếu dựa vào : - Lâm sàng: + Tổn thương sẩn chắc, bề mặt xù xì, thơ ráp; màu da nâu nhạt Các tổn thương đứng rải rác liên kết thành đám Vị trí hay gặp vùng bàn tay, bàn chân, khuỷu tay, đầu gối, vùng mặt da đầu + Triệu chứng năng: không ngứa, không đau BN có cảm giác đau hạt cơm cạnh móng - Cận lâm sàng: Chẩn đoán hạt cơm chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng Các xét nghiệm cận lâm sàng định để chẩn đoán xác định Trong số trường hợp khó chẩn đốn nghi ngờ cần làm thêm xét nghiệm PCR, sinh thiết 1.2.6.2 Chẩn đoán phân biệt Bệnh hạt cơm thơng thường cần chẩn đốn phân biệt với số bệnh sau: - Dày sừng da dầu + Sẩn màu nâu, xám đen + Kích thước đa dạng + Bề mặt sẩn nhờn, thô ráp 10 + Vị trí hay gặp mặt, cổ, thân mình, chi + Hay gặp người lớn tuổi - Dày sừng ánh sáng + Sẩn sừng mỏng có vảy, cạy vảy khó đau + Tổn thương màu da, màu vàng nâu màu nâu + Sẩn có hình tròn hình oval, kích thước thường nhỏ cm + Hay gặp người trung tuổi, phổ biến nam giới, hay gặp vùng da tiếp xúc nhiều ánh nắng người hoạt động trời nhiều - Ung thư tế bào gai chỗ + Tổn thương u gồ cao da, bề mặt xù xì, có nhú, nhú sùi thường tiết dịch chảy máu + Tổn thương thường xuất da bị tổn thương: sẹo cũ, dày sừng ánh sáng, dày sừng da dầu… + Bệnh diễn biến lâu, không tự + Tổn thương thường gây đau, dễ chảy máu 1.2.7 Điều trị - Hầu hết hạt cơm tự thoái lui theo thời gian Vì khơng cần thiết phải điều trị Tuy nhiên hạt cơm ảnh hưởng nhiều đến thẩm mĩ, gây cảm giác tự ti, hạn chế giao tiếp cho người bệnh, số tổn thương gây đau ngứa nên hầu hết bệnh nhân có nhu cầu điều trị - Hiện có nhiều phương pháp điều trị khác dựa vào nguyên, tính chất gây bệnh, đáp ứng miễn dịch thể Các biện pháp ngày sử dụng là: Thuốc bôi chỗ, thuốc chống virus, thuốc tăng 29 3.1.2.7 Kích thước hạt cơm thơng thường Số lượng N Kích thước ≤ 5mm >5 mm Tổng % 3.1.2.8 Triệu chứng kèm theo Số lượng N Triệu chứng Đau Ngứa Không triệu chứng Tổng % 3.2 Hiệu điều trị bệnh hạt cơm thông thường Bạc nitrate 3.2.1 Hiệu điều trị bệnh Mức độ khỏi bệnh Tốt Khá Kém Tổng N % 30 3.2.2 Số ngày khỏi trung bình Số ngày khỏi Số ngày khỏi Số ngày khỏi thấp Số ngày khỏi cao nhất trung bình 3.2.3 Thời gian khỏi trung bình theo khoảng thời gian N % < tuần 4- tuần Tổng 3.2.4 Kết điều trị theo mức độ mắc bệnh Tốt N Nhẹ Vừa Nặng Tổng Khá % N Kém % N Tổng % N % 31 3.2.5 Kết điều trị theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Tốt N Khá % N Kém % N Tổng % N %