mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị gãy xương đốt bàn tay và đốt ngón tay bằng kết xương nẹp vít mini tại bệnh viện Quân y 7AKết quả: điều trị gãy xương đốt bàn tay và đốt ngón tay bằng nẹp vít là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả với tỷ lệ liền xương và phục hồi chức năng cao
Đánh giá kết điều trị gãy xương đốt bàn tay đốt ngón tay kết xương nẹp vít Bệnh viện Quân y 7A Evaluating the results of the treatment metacarpals and phalangeal fracture by mini plate and screws at the Military Hospital 7A Lê Quang Trí, Đồn Thị Nhủ Tóm tắt: Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị gãy xương đốt bàn tay ngón tay kết xương nẹp vít mini Bệnh viện quân y 7A Phương pháp nghiên cứu: Mô tả loạt ca, 75 bệnh nhân gãy xương đốt bàn tay ngón tay điều trị kết xương nẹp vít mini Bệnh viện Quân Y 7A thời gian từ tháng 1/2014 đến tháng 7/2017 Đánh giá kết theo tiêu chuẩn liền xương phục hồi chức theo Kapandji Kết quả: Tốt đạt: 93,33%, 4% trung bình 2,67% khơng có kết Biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ nông 3,85% Kết luận: Điều trị gãy xương đốt bàn tay đốt ngón tay nẹp vít mini phương pháp điều trị an toàn hiệu với tỷ lệ liền xương phục hồi chức tốt cao Từ khố: Xương đốt bàn tay đốt ngón tay, kết hợp xương Summary Objective: Evaluate the results of the treatment metacarpals and phalangeal fractures by mini plate and screws at the 7A Military Hospital Subject and method: cross sectional among 75 patients with fractures of metacarpal and phalanx from January / 2014 to July / 2017 Evaluation the results of treatment by bone heal and restore of function Result: The rate of bone heal and restore of function are as follow: 93.33% patients are good; 4.0% patients are fair; 2.67% patients are average; no patients are bad results 3.85% patients had complications of surface infection Conclusion: Treatment of metacarrpal and phalangeal fractures by mini plate and screws is safe and effective method, the rate of bone heal and good restore of function are high Keywords: metacarpal and phalanx fractures, mini plate and screws Đặt vấn đề Gãy xương bàn tay, xương đốt ngón tay tổn thương thường gặp nhiều nguyên nhân tai nạn thể thao, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động tai nạn giao thông Đối với loại gãy này, mục tiêu điều trị phải phục hồi lại chức bàn tay việc nắn chỉnh cố định ổ gãy vững để tập vận động sớm có vai trò quan trọng Phương pháp bó bột đơn giản, dễ thực nắn chỉnh khơng hồn hảo bất động lâu ngày nên kết chức thẩm mỹ thường hạn chế Hiện nay, phẫu thuật kết xương vững gãy xương bàn tay xương đốt ngón tay nhiều phẫu thuật viên lựa chọn với nẹp vít mini sản xuất từ chất liệu thép 316 L hợp kim Titan Tại Bệnh viện Quân Y 7A, năm gần áp dụng phương pháp điều trị thu kết khả quan Nhằm tổng kết rút kinh nghiệm nâng cao chất lượng điều trị phương pháp, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị phẫu thuật gãy xương đốt bàn tay ngón tay nẹp vít Đối tượng phương pháp 2.1 Đối tượng Đối tượng nghiên cứu gồm 75 bệnh nhân gãy xương đốt bàn tay xương đốt ngón tay, điều trị kết xương nẹp vít mini khoa Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Quân Y 7A/ Quân khu 7, thời gian từ tháng 01/2014 đến tháng 7/2017 Tiêu chuẩn chọn: Các bệnh nhân (BN) gãy kín, gãy hở xương đốt bàn tay đốt ngón tay điều trị phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít mini Nếu gãy hở vết thương dùng kháng sinh Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên Bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim X-Quang trước, sau mổ kiểm tra định kỳ Tiêu chuẩn loại trừ: Gãy xương đốt bàn xương đốt ngón tay bàn tay có dị tật di chứng chấn thương cũ, ảnh hưởng đến đánh giá kết Các trường hợp gãy hở xương bàn tay xương đốt ngón tay nhiễm nặng Các trường hợp kết xương đinh Kirschner 2.2 Phương pháp Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc, thử lâm sàng khơng nhóm chứng Phương pháp tiến hành: Kỹ thuật kết xương bàn tay xương đốt ngón tay nẹp vít Chuẩn bị bệnh nhân: Các BN gãy kín, có sưng nề nhiều cố định tạm thời máng bột cẳng bàn tay, dùng thuốc chống phù nề, sau 3-5 ngày sưng nề giảm mổ Dụng cụ kết hợp xương: nẹp mini vít mini (vít xương cứng đk = 1,5 mm), mũi khoan xương đk 1,0mm Kết xương nẹp vít: sử dụng nẹp vít mini áp dụng theo kỹ thuật AO Rạch da phía mu bàn tay ngón tay, nằm bên xương gãy, qua tổ chức da, vén gân duỗi phía, bộc lộ ổ gãy đủ rộng để nắn chỉnh phục hồi giải phẫu đặt nẹp, kết xương Tùy theo vị trí, ổ gãy thân xương dùng nẹp thẳng, gãy gần chỏm xương dùng nẹp chữ L chữ T, tối thiểu bắt đoạn vít Trường hợp gãy vát dài bắt vít mini vng góc với đường gãy buộc vòng thép trước Đối với xương đốt bàn đặt nẹp mặt sau, với xương đốt ngón đặt nẹp mặt bên để tránh cộm gân Các BN gãy hở: tiến hành cắt lọc theo trình tự từ ngồi vào trong, cắt lọc triệt để tiết kiệm Sau cắt lọc vết thương, tưới rửa đáng giá lại tình trạng ổ gãy, thay găng thực kết xương Điều trị sau mổ: Dùng kháng sinh toàn thân – ngày Chụp X quang sau mổ, để đánh giá kết kết xương, làm sở để hướng dẫn tập vận động bất động bột tăng cường Sau 10 - 12 ngày cắt hướng dẫn BN tập vân động tập vận động viện hẹn tái khám sau - tuần Tháo nẹp vít sau mổ từ - tháng, ổ gãy liền xương Đánh giá kết Đánh giá kết gần: gồm diễn biến vết mổ kết nắn chỉnh phục hồi giải phẫu kỹ thuật kết xương Đánh giá kết xa: Dựa vào thang điểm đánh giá phục hồi chức bàn tay Kapandji, (biên độ gấp duỗi, giạng khép, đối chiếu ngón, kết liền xương phim X - quang, mức độ hẹp kẽ liên ngón) chúng tơi chia làm mức độ Tốt: – điểm Khá: – điểm Trung bình: – điểm Kém: – điểm Xử lý số liệu: Nhập xử lý số liệu phần mềm SPSS 22.0 Kết 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu phẫu thuật 75 BN Trong đó, giới tính nam chiếm 64BN (81,33%) nữ giới chiếm 11BN(18,67%) Tuổi trung bình 32,03 ± 12,0 (tuổi cao 71 tuổi tuổi thấp 16 tuổi) Nguyên nhân gãy xương chủ yếu tai nạn giao thông chiếm 52BN (69,33%), tiếp tai nạn lao động chiếm 12BN (16%), tai nạn sinh hoạt chiếm 11BN (14,67%) Phân loại gãy xương Bảng 3.1 Liên quan vị trí loại gãy (n=78 ổ kết xương) Nhóm gãy kín Nhóm gãy hở Tổng Ổ kết xương Tỉ lệ (%) Ổ kết xương Tỉ lệ (%) Số ổ gãy Tỉ lệ (%) Xương đốt bàn 34 56,36 12 60,00 46 58,97 Xương ngón 24 38,18 40,00 32 41,03 Tổng 58 100 20 100,00 78 100,00 Nhận xét: Nghiên cứu chúng tôi, đa số gãy xương đốt bàn chiếm 58,97% Trong đó, Vị trí gãy BN gãy kín xương đốt bàn tay xương đốt ngón, bàn tay Thương tổn kết hợp Tổn thương kết hợp bàn tay: gặp 18 BN, có BN tổn thương gân gấp 14 BN tổn thương gân duỗi Các BN xử trí khâu nối gân mổ sau kết xương bất động tăng cường máng bột tuần Tổn thương cung mạch gan tay nông: BN(2,60%) xử trí thắt cầm máu trước kết xương Tổn thương kết hợp tồn thân: có BN có BN gãy xương hở gồm BN gãy hở độ II 1/3 G hai xương cẳng tay bên BN gãy hở độ II 1/3 G xương đùi tai nạn giao có gãy xương đốt bàn kết xương mổ, sau kết xương cẳng tay xương đùi BN có vết thương phần mềm vùng mặt cắt lọc khâu vết thương mổ Cấp cứu ban đầu: 35/75 BN xử trí cấp cứu băng bó, cố định trước đến viện chiếm 46,66% 15/20 BN gãy hở có tiêm kháng sinh + tiêm SAT sở y tế ban đầu 19 BN chưa điều trị BN sau bị tai nạn chuyển đến Bệnh viện Quân Y 7A 3.2 Phương pháp điều trị Thời điểm phẫu thuật Nhóm BN gãy hở (n= 20): mổ trước có 11 BN (55%), BN lại mổ từ thứ 7- 24 (45%) Nhóm BN gãy kín (n=55): mổ 24 đầu có 17 BN (30,9%), 38 BN lại mổ từ ngày thứ đến ngày thứ sau tai nạn (69,09%) Phương pháp kết xương: 75 BN kết xương nẹp vít với tổng số 78 ổ kết xương BN gãy xương đốt bàn xương đốt ngón tay: kết xương nẹp vít hai vị trí Có BN gãy xương bàn tay, đường gãy chéo vát dài bắt vít xương cứng vng góc với đường gãy trước kết hợp xương nẹp vít 3.3 Kết điều trị Kết gần Diễn biến vết mổ Bảng 3.2 Diễn biến vết mổ (n= 78) Diễn biến vết mổ Nhóm gãy kín Nhóm gãy hở Cộng Liền kỳ đầu 58 17 75 (96,15%) Nhiễm khuẩn nông 3 (3,85%) Tổng 58 20 78(100%) Nhận xét: 55 BN gãy kín với 58 vết mổ liền kì đầu Nhóm gãy hở có BN nhiễm khuẩn vết mổ nông 17 BN liền vết mổ kỳ đầu Kết nắn chỉnh kết xương: Ổ gãy xương đốt bàn tay: 43 BN với 46 ổ gãy kết xương, ổ gãy hết di lệch, kỹ thuật kết xương đạt yêu cầu Ổ gãy xương đốt ngón tay: 29 BN với 32 ổ gãy kết xương, có trường hợp ổ gãy di lệch gập góc trước mức độ Kỹ thuật kết xương đạt yêu cầu 100% Kết xa: Thời gian theo dõi: 75 BN theo dõi kết xa với thời gian theo dõi từ 6-20 tháng, trung bình 10,25 tháng Có 60 BN theo dõi khoảng thười gian từ > tháng – 12 tháng, 10 BN theo dõi > 12 – 18 tháng BN theo dõi > 18 tháng Tình trạng sẹo mổ: 73 BN với 76 sẹo mổ mềm mại, có BN vừa mổ kết xương bàn tay xương đốt ngón tay có sẹo mổ mềm mại BN (2,67%) có sẹo dính gân duỗi ảnh hưởng đến động tác gấp duỗi ngón tay Cả BN gãy xương hở xương bàn tay có kèm theo đứt duỗi ngón tay Kết liền xương Ổ gãy xương đốt bàn: 46 ổ gãy/ 43 BN liền xương khơng di lệch Ổ gãy xương đót ngón tay: 32 ổ gãy/29 BN liền xương, có ổ gãy liền xương di lệch gập góc trước mức độ ít, chấp nhận Kết chức Kết kiểm tra triệu chứng đau: 63 BN hồn tồn khơng thấy đau chỗ gãy làm việc 12 BN có đau chỗ gãy, thường đau làm động tác vắt quần áo vặn xoáy mạnh Phục hồi biên độ gấp duỗi: 70 BN vận động ngón tay bình thường (93,33%) Giảm < 20% biên độ có BN (4,0%) Giảm biện độ gấp duỗi từ 20 – 40% có BN (2,66%) có tổn thương gân duỗi kiểm tra kết xa có sẹo dính gân Kết phục hồi biên độ giạng khép ngón tay: 73 BN giạng khép ngón bình thường (97,33%) BN có hạn chế giạng khép ngón tay < 20% chiếm 2,66% Khơng có trường hợp biên độ giạng khép ngón giảm từ 20 – < 40% Đánh giá mối liên quan phục hồi chức theo Kapandji với nhóm bệnh nhân gãy kín gãy hở Bảng 3.3 Đánh giá mối liên quan phục hồi chức theo Kapandji với loại gãy (n= 78) Phân loại Nhóm gãy kín Nhóm gãy hở Cộng p Tốt 54 16 73 (93,33%) Khá (4%) Trung bình 2 (2,66%) 0,011 Kém 0 0% Tổng 55 20 78(100%) Nhận xét: Với p = 0,011 < 0,05, có mối liên quan phục hồi chức theo Kapandji với loại gãy, mối liên quan có ý nghĩa thống kê Đánh giá mối liên quan phục hồi chức theo Kapandji với vị trí gãy Bảng 3.4 Đánh giá mối liên quan phục hồi chức theo Kapandji với vị trí gãy (n= 78) Phân loại Xương đốt bàn Xương ngón Cộng p Tốt 44 29 73 (93,59%) Khá 3(3,85%) Trung bình 2 (2,56%) 0,223 Kém 0 Tổng 46 32 78(100,00%) Nhận xét: với p = 0,223 > 0,05, không tìm thấy mối liên quan hồi chức theo Kapandji với vị trí gãy Bàn luận 4.1 Đặc điểm nghiên cứu Trong nghiên cứu ghi nhận tổn thương chấn thương bàn, ngón tay gặp chủ yếu đối tượng nam giới chiếm 81,33%, tương đồng với nghiên cứu tác giả Đào Văn Giang cộng tỷ lệ nam chiếm 94,00% [4] Nguyên nhân hàng đầu gây vết thương bàn, ngón tay tai nạn giao thơng, có 52 (69,33%) trường hợp Kết giải thích bàn tay vừa nhỏ lại đầu tự nên tai nạn thường bàn tay linh động tránh va chạm 4.2 Điều trị gãy xương đốt bàn đốt ngón tay phẫu thuật kết xương nẹp vít Các mục tiêu điều trị gãy xương bàn tay ngón tay là: Phục hồi lại hình thể giải phẫu xương gãy diện khớp Cố định ổ gãy vững Tập vận động sớm Chúng cho rằng, ổn định vững chắc, thẳng trục xương bàn tay xương đốt ngón tay điều kiện bảo đảm cho cân vận động nội bàn tay bàn tay, hệ thống gân gấp gân duỗi ngón tay Đối với gãy xương bàn tay xương đốt ngón có di lệch, điều trị bảo tồn nắn chỉnh bó bột kết chức thương bị hạn chế phải bất động lâu ngày Có nhiều vị trí gãy, hình thái đường gãy xương bàn xương đốt ngón nắn chỉnh kín khó phục hồi tốt giải phẫu Xu hướng điều trị gãy xương bàn xương ngón tay phẫu thuật nắn chỉnh mở kết xương nẹp mini đáp ứng yêu cầu phục hối giải phẫu, cố định ổ gãy vững tập vận động sớm phổ biến Xuất phát từ lí nên áp dụng phương pháp kết xương để điều trị cho bệnh nhân gãy xương bàn tay xương đốt ngón tay Các bệnh nhân gãy kín có di lệch chúng tơi định mổ kết xương ưu tiên kết xương nẹp vit Đối với gãy rạn gần gãy không di lệch, nên cân nhắc điều trị bảo tồn phẫu thuật Trong BN vừa gãy xương bàn vừa gãy xương đốt ngón tay, có BN ổ gãy xương ngón tay di lệch nhiều ổ gãy xương bàn di lệch, có riêng gãy xương bàn thơi chúng tơi bó bột, kết xương đốt ngón tay nên mổ kết xương xương bàn tay để sau mổ khơng phải bó bột BN tập sớm Đối với bệnh nhân gãy hở, định phẫu thuật kết xương cho BN đến 24 đầu, vết thương khơng có biểu sưng tấy chẩy dịch hôi từ nhập viện sử dụng kháng sinh Trong thực tế BN gãy hở có vết thương dập nát nhiều, ô nhiễm nặng chọn cách cắt lọc vết thương bó bột để làm liền vết thương sau kết xương trì hỗn Do 20 BN gãy xương hở, tỷ lệ liền vết mổ kỳ đầu 17/ 20 BN có 3/ 20 BN biến chứng nhiễm khuẩn nơng Kết điều trị mà thu với tỷ lệ liền xương đạt 100%, phục hồi chức tốt đạt 97,33% chứng tỏ định hợp lý Trần Trung Dũng (2013) nghiên cứu điều trị kết xương nẹp vít cho 34 BN, có 18 BN gãy xương bàn tay 16 BN gãy xương đốt ngón tay [6] 4.2 Vị trí đặt nẹp kết xương Đối với gãy xương đốt bàn tay chúng tơi đặt nẹp phía mu tay Đường mổ vào ổ gãy phía mu tay vị trí ổ gãy, độ dài đường rạch phải lớn kích thước nẹp từ – cm, ổ gãy đường mổ Nếu gãy xương đốt bàn tay ngón dài liền nhau, chọn đường mổ nằm xương Đối với gãy đốt đốt ngón dài, chúng tơi thường đặt nẹp mặt bên để tránh rạch qua gân duỗi tránh cộm da Để tránh làm tổn thương bó mạch bên ngón tay, đường rạch vào phía mu ngón tay, sát gân duỗi sau kéo gân duỗi sang bên Đối với gãy xương ngón cái, đường rạch từ mặt ngồi ngón tay nẹp vít chủ yếu đặt mặt sau xương bàn đốt ngón tay Với trường hợp gãy chéo vát dài, trước đặt nẹp buộc cố định tạm ổ gãy vòng dây thép để nút buộc ngồi chỗ định đặt nẹp Có trường hợp gãy vát dài không muốn tách rộng cốt mạc để buộc vòng thép, chúng tơi bắt vít mini vng góc với đường gãy để vít ngồi vị trí định đặt nẹp Theo Christopher (2011) Nalbantoglu, Gereli (2013), gãy xương đốt ngón tay, có đường gãy vát dài, kết xương vít minibắt vng góc với đường gãy đủ vững để bệnh nhân tập vân động sớm ngón tay [3][7] Nghiên cứu Phạm Thanh Tùng (2010) Trần Trung Dũng (2013) chọn đường mổ vào kết xương bàn tay xương đốt ngón tay phía mu tay đặt nẹp phía mặt mu xương bàn xương đốt ngón [5][6] 4.3 Đánh giá kết phục hồi chức năng: Kết phục hồi chức đạt tốt 93,33%, 4% trung bình 2,67% Kết tương tự nghiên cứu tác giả Bùi Lan Hương có 19 bệnh nhân gãy xương bàn I kết hợp xương bên trong, phần lớn bệnh nhân định phẫu thuật điều trị bảo tồn thất bại Kết đạt loại tốt (72,34%), (14,89%), trung bình 12,77% khơng có kết [2] Tương đồng với nghiên cứu Berstein,Chung mổ kết xương nẹp vít mi ni (miniplate) đinh nội tuỷ Kirschner cho 16 bệnh nhân (tuổi từ 15 - 66) với 13BN gãy đốt ngón dài 3BN gãy đốt I ngón Kết cho liền xương đạt 100%, phục hồi chức tốt đạt 81,25 %, 12,5 % 6,25% [1] Kết luận Qua nghiên cứu điều trị 75 BN gãy xương bàn tay đốt ngón tay kết xương nẹp vít Bệnh viện Quân Y 7A với thời gian theo dõi trung bình 10,25 tháng, chúng tơi rút nhận xét sau: Kết liền vết mổ kỳ đầu đạt 96,15%, nhiễm khuẩn nông liền kỳ hai 3,85% khơng có nhiễm khuẩn sâu Kết liền xương đạt 100% Kết xương nẹp vít mini bảo đảm phục hồi giải phẫu cố định ổ gãy vững chắc, giúp bệnh nhân tập phục hồi chức sớm Kết phục hồi chức đạt tốt 93,33%, 4% trung bình 2,67% Có mối liên quan phục hồi chức theo Kapandji với loại gãy Phương pháp định cho gãy kín xương bàn tay xương đốt 1, đốt ngón dài xương đốt ngón trường hợp gãy hở đến sớm 24 đầu, vết thương khơng có biểu nhiễm khuẩn Các trường hợp có tổn thương gân gấp, gân duỗi ngón, khâu nối sau kết xương TÀI LIỆU THAM KHẢO Bernstein M.L., Chung K.C (2006), “Hand fractures and their management: an international”, view Injury, (37):1043–1048 Bùi Lan Hương (2003), “Điều trị gãy kín xương bàn tay 1” Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Y học, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh Christopher L F, Thomas J G (2011), “Operative Treatment of Metacarpal Fractures”, Operative techniques in hand, wrist, and forearm surgery, Lippincott Williams & Wilkins 273300 Đào Văn Giang (2007), “Đánh giá kết phẫu thuật nối lại bàn tay, ngón tay đứt rời kết vi phẫu Bệnh viện Việt Đức từ năm 2005 đến năm 2007” Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội Phạm Thanh Tùng (2010), “Đánh giá kết điều trị gãy kín xương bàn ngón tay phương pháp kết hợp xương”, Luận văn Thạc sĩ, Học Viện Quân Y Trần Trung Dũng (2013), “Nhận xét kết điều trị gãy xương bàn ngón tay nẹp vit Đại Học Y Hà Nội”, Tạp chí Y Học thực hành (88), số 10, tr 8-9 7 Nalbantoglu U., Gereli A., Ucar B.Y., Kocaoglu B., Dogan T (2008), “Treatment of metacarpal fractures with open reduction and low-profile plate and screw fixation” Acta Orthop Traumatol Turc, 42(5): 303-309 ... trục xương bàn tay xương đốt ngón tay điều kiện bảo đảm cho cân vận động nội bàn tay bàn tay, hệ thống gân gấp gân duỗi ngón tay Đối với gãy xương bàn tay xương đốt ngón có di lệch, điều trị bảo... kỳ đầu Kết nắn chỉnh kết xương: Ổ gãy xương đốt bàn tay: 43 BN với 46 ổ gãy kết xương, ổ gãy hết di lệch, kỹ thuật kết xương đạt yêu cầu Ổ gãy xương đốt ngón tay: 29 BN với 32 ổ gãy kết xương, ... trừ: Gãy xương đốt bàn xương đốt ngón tay bàn tay có dị tật di chứng chấn thương cũ, ảnh hưởng đến đánh giá kết Các trường hợp gãy hở xương bàn tay xương đốt ngón tay nhiễm nặng Các trường hợp kết