Gãy thân xương chày ở người lớn là loại gãy thân xương dài, thường gặp, chiếm 18% gãy xương các loại và có xu hướng gia tăng do vấn đề tai nạn giao thông, tai nạn lao động. Chẩn đoán gãy thân xương ở cẳng chân không khó, nhưng việc điều trị đôi khi gặp khó khăn do đặc điểm tổn thương có nhiều phức tạp cả ở xương gãy và phần mềm ở cẳng chân, hay gặp các biến chứng gãy kín thành gãy hở, nhiễm khuẩn, chậm liền xương, khớp giả, liền lệch, teo cơ, hạn chế vận động khớp, gây ảnh hưởng xấu đến việc phục hồi chức năng.Cho đến nay, đã có nhiều phương pháp điều trị gãy thân xương chày, mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng. Điều trị bảo tồn bó bột thường được chỉ định cho các trường hợp gãy ít di lệch, gãy 2 xương cẳng chân ở trẻ em, hoặc những trường hợp không có khả năng phẫu thuật. Kéo liên tục là biện pháp áp dụng tạm thời cho các trường hợp gãy cả 2 xương, cẳng chân sưng nề nhiều, cần theo dõi biến chứng chèn ép khoang. Kết xương chày bằng đinh nội tuỷ có chốt là phương pháp có nhiều ưu điểm trong điều trị gãy thân xương ở cẳng chân. Đinh nội tủy nằm ở chính giữa xương với các chốt ngang ở hai đầu đinh chống lại được cử động sang bên, xoắn vặn và lực uốn bẻ tại ổ gãy, cho phép bệnh nhân có thể tập vận động, chịu lực tì nén sớm lên chi bị gãy. Tuy nhiên, kỹ thuật chỉnh trục, kết xương bằng đinh nội tủy có chốt thường khó thực hiện cho những ổ gãy ở vị trí gần đầu xương, vùng hành xương của xương chày, hoặc có hình thái gãy phức tạp. Nhiều trường hợp đinh nội tủy có chốt không đảm bảo cố định vững dẫn đến di lệch thứ phát, liền lệch, không liền xương. Phương pháp kết xương nẹp vít cũng được ứng dụng trong điều trị gãy xương chày, đặc biệt đối với những ổ gãy gầy đầu xương. Khi kết xương bằng nẹp vít thường, nẹp vít phải áp chặt vào thân xương, kỹ thuật kết xương thường phải nắn chỉnh mở ổ gãy, phải lóc rộng phần mềm gây tổn thương nguồn mạch máu nuôi xương đến không ít những biến chứng hoại tử phần mềm, nhiễm khuẩn, không liền xương. Kết xương nẹp vít xương chày đã được cảnh báo là một trong những phẫu thuật có nguy cơ cao biến chứng toác vết mổ, lộ nẹp và xương ổ gãy. Nẹp khóa bắt đầu phát triển từ những năm 90 của thế kỷ XX, giống như một cố định ngoài đặt trong phần mềm, cố định ổ xương gãy nhưng không nhất thiết phải áp sát nẹp vào thân xương như nẹp vít thường. Nẹp khóa có ren ở lỗ vít khớp với ren ở mũ vít, khi kết xương tạo lên kết cấu nẹpvítxương vững chắc. Hiện nay trên Thế giới, nẹp vít thường đã dần được thay thế bởi nẹp khóa. Nhiều tác giả ứng dụng kết xương nẹp khóa điều trị gãy xương ở các xương dài đạt kết quả tốt. Trong nước một vài năm gần đây, nẹp khóa bước đầu được ứng dụng nhưng còn tản mát ở nhiều vị trí. Đã có một số báo cáo thành công kết xương nẹp khóa ở vùng đầu xương. Xuất phát từ đặc tính của nẹp khóa có thể khắc phục được những nhược điểm của nẹp vít thường trong kết xương gãy thân xương chày, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị gãy xương chày bằng phương pháp kết xương nẹp khóa” nhằm 2 mục đích:1. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết xương nẹp khóa điều trị gãy xương chày.2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả kết xương nẹp khóa xương chày. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN3 1.1. Đặc điểm giải phẫu cẳng chân liên quan đến gãy xương và điều trị3 1.1.1.Đặc điểm về xương3 1.1.2.Đặc điểm phần mềm cẳng chân4 1.1.3.Cấu trúc các khoang ở cẳng chân6 1.1.4.Một số đặc điểm cấp máu ở cẳng chân6 1.2. Một số đặc điểm tổn thương khi gãy xương ở cẳng chân8 1.2.1.Cơ chế chấn thương8 1.2.2.Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh lý8 1.2.3.Phân loại gãy xương chày10 1.2.4.Các biến chứng của gãy kín xương chày11 1.3.Các phương pháp điều trị gãy xương chày12 1.3.1.Phương pháp điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh bó bột12 1.3.2.Phương pháp điều trị bằng kéo liên tục13 1.3.3.Phương pháp điều trị bằng cố định ngoài13 1.3.4.Phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy, đinh nội tủy có chốt14 1.3.5. Phương pháp kết xương nẹp vít thường17 1.3.6. Phương pháp kết xương nẹp khóa20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU26 2.1. Đối tượng nghiên cứu26 2.2. Phương pháp nghiên cứu27 2.2.1. Các bước tiến hành27 2.2.2. Phẫu thuật kết xương chày nẹp khóa28 2.2.3. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả37 2.2.4. Một số thang điểm đánh giá kết quả39 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU42 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu42 3.1.1. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương42 3.1.2. Vị trí và tính chất gãy xương chày theo phân loại của AO43 3.1.3. Vị trí gãy của 2 XCC44 3.1.4. Tổn thương kết hợp44 3.2. Phẫu thuật kết xương45 3.2.1. Vị trí đặt nẹp xương chày45 3.2.2. Đường mổ, kỹ thuật chỉnh kín – mở và vị trí đặt nẹp46 3.2.3. Kết xương mác47 3.3. Kết quả điều trị48 3.3.1. Kết quả gần48 3.3.2. Kết quả xa51 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN58 4.1. Bàn về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu58 4.1.1. Đặc điểm chung58 4.1.2. Đặc điểm vị trí và đường gãy59 4.1.3. Đặc điểm tổn thương phần mềm và thời điểm kết xương64 4.2. Bàn về kỹ thuật mổ kết xương67 4.2.1. Lựa chọn loại nẹp và đường mổ đặt nẹp67 4.2.2. Kỹ thuật nắn chỉnh ổ gãy xương chày và kết xương nẹp khóa69 4.2.3. Vấn đề kết xương mác72 4.3. Bàn về kết quả điều trị của phương pháp kết xương nẹp khóa điều trị gãy xương chày75 4.3.1. Thời gian chờ phẫu thuật và thời gian nằm viện75 4.3.2. Vấn đề tập luyện và kết quả phục hồi chức năng76 4.3.3. Kết quả liền xương và phục hồi chức năng77 4.3.4. Những biến chứng và di chứng79 KẾT LUẬN83 KIẾN NGHỊ85 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
1 T VN Góy thõn xng chy ngi ln l loi góy thõn xng di, thng gp, chim 18% góy xng cỏc loi v cú xu hng gia tng tai nn giao thụng, tai nn lao ng Chn oỏn góy thõn xng cng chõn khụng khú, nhng vic iu tr ụi gp khú khn c im tn thng cú nhiu phc c xng góy v phn mm cng chõn, hay gp cỏc bin chng góy kớn thnh góy h, nhim khun, chm lin xng, khp gi, lin lch, teo c, hn ch ng khp, gõy nh hng xu n vic phc hi chc nng Cho n nay, ó cú nhiu phng phỏp iu tr góy thõn xng chy, mi phng phỏp u cú u nhc im riờng iu tr bo tn bú bt thng c ch nh cho cỏc trng hp góy ớt di lch, góy xng cng chõn tr em, hoc nhng trng hp khụng cú kh nng phu thut Kộo liờn tc l bin phỏp ỏp dng tm thi cho cỏc trng hp góy c xng, cng chõn sng n nhiu, cn theo dừi bin chng chốn ộp khoang Kt xng chy bng inh ni tu cú cht l phng phỏp cú nhiu u im iu tr góy thõn xng cng chõn inh ni ty nm chớnh gia xng vi cỏc cht ngang hai u inh chng li c c ng sang bờn, xon v lc un b ti góy, cho phộp bnh nhõn cú th ng, chu lc tỡ nộn sm lờn chi b góy Tuy nhiờn, k thut chnh trc, kt xng bng inh ni ty cú cht thng khú thc hin cho nhng góy v trớ gn u xng, vựng hnh xng ca xng chy, hoc cú hỡnh thỏi góy phc Nhiu trng hp inh ni ty cú cht khụng m bo c nh vng dn n di lch th phỏt, lin lch, khụng lin xng Phng phỏp kt xng np vớt cng c ng dng iu tr góy xng chy, c bit i vi nhng góy gy u xng Khi kt xng bng np vớt thng, np vớt phi ỏp cht vo thõn xng, k thut kt xng thng phi nn chnh m góy, phi lúc rng phn mm gõy tn thng ngun mch mỏu nuụi xng n khụng ớt nhng bin chng hoi t phn mm, nhim khun, khụng lin xng Kt xng np vớt xng chy ó c cnh bỏo l mt nhng phu thut cú nguy c cao bin chng toỏc vt m, l np v xng góy Np khúa bt u phỏt trin t nhng nm 90 ca th k XX, ging nh mt c nh ngoi t phn mm, c nh xng góy nhng khụng nht thit phi ỏp sỏt np vo thõn xng nh np vớt thng Np khúa cú ren l vớt khp vi ren m vớt, kt xng to lờn kt cu np-vớtxng vng chc Hin trờn Th gii, np vớt thng ó dn c thay th bi np khúa Nhiu tỏc gi ng dng kt xng np khúa iu tr góy xng cỏc xng di t kt qu tt Trong nc mt vi nm gn õy, np khúa bc u c ng dng nhng cũn tn mỏt nhiu v trớ ó cú mt s bỏo cỏo thnh cụng kt xng np khúa vựng u xng Xut phỏt t c tớnh ca np khúa cú th khc phc c nhng nhc im ca np vớt thng kt xng góy thõn xng chy, chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ti: ỏnh giỏ kt qu iu tr góy xng chy bng phng phỏp kt xng np khúa nhm mc ớch: ỏnh giỏ kt qu phu thut kt xng np khúa iu tr góy xng chy Nhn xột mt s yu t nh hng n k thut v kt qu kt xng np khúa xng chy CHNG TNG QUAN 1.1 c im gii phu cng chõn liờn quan n góy xng v iu tr 1.1.1 c im v xng Cng chõn gm hai xng, xng chy l xng chớnh, nm phớa trc v xng mỏc l xng ph nm phớa sau ngoi (hỡnh 1.1) Xng chy l xng chu lc t nộn chớnh ca c th (9/10) Do vy góy hai xng cng chõn (2 XCC), quan trng l vic chnh trc v c nh góy xng chy, cũn góy xng mỏc nhiu trng hp khụng cn c nh Hinh 1.1: Gii phu xng cng chõn (Trớch t ) Xng chy hi cong hỡnh ch S, phớa trờn cong ngoi v di cong vo trong, on trờn to, di nh v cú hỡnh lng tr tam giỏc on 2/3 trờn (2/3T), xung n 1/3 di (1/3D) thỡ i thnh hỡnh lng tr trũn Ch ni tip 2/3T v 1/3D l im yu ca xng chy nờn d góy Xng chy gm mt: mt trong, mt ngoi, mt sau v b: b trc (mo chy), b v b ngoi Mt v mo chy di da lờn góy xng d chc thng da thnh góy h ng tu xng chy khụng u, gia nh, u rng Xng chy thay i hỡnh dng t trờn xung di, vy kh nng chu lc khỏc Hỡnh lng tr tam giỏc lm cho xng chu lc un b tt hn lc xon Xng mỏc l mt xng di thõn mnh, u phỡnh to u trờn l chm xng mỏc, cú thn kinh hụng khoeo ngoi vt qua, d b tn thng góy xng mỏc v trớ ny Xng mỏc xon t sau vo trong, cỏch u di khong - cm, õy l ch yu ca xng, nu góy thng góy v trớ ny u di xng mỏc phỡnh to thnh mt cỏ ngoi, kt hp vi u di xng chy to thnh mng chy mỏc Hai xng chy mỏc tip giỏp vi hai u bng hai khp bỏn ng, vi nhiu dõy chng chc chn Khi góy mt xng chy thỡ vic nn chnh di lch thng khú hn góy c hai xng Khi góy XCC, xng mỏc thng lin nhanh hn ụi gõy cn tr s lin xng chy 1.1.2 c im phn mm cng chõn S phõn b cỏc c cng chõn khụng u Mt ngoi xng chy cú c dui che ph, mt sau xng chy cú c cng chõn sau rt mnh, nht l c tam u cng chõn, to, dy, kho, co mnh gp ln c dui Vỡ th góy XCC thỡ lc chn thng v s co kộo ca cỏc c, nht l cỏc c khu cng chõn sau, gõy lc un b, d lm u góy chc thng da mt trc gõy góy h ng thi lc co kộo ny gõy di lch ln, khú nn chnh, d di lch th phỏt sau nn chnh 1/3D cng chõn, cỏc c ó chuyn thnh gõn nờn c phớa trc v phớa sau cng chõn lp mụ mm bo v xng chy ch cũn l gõn v da Mo chy v mt xng chy nm sỏt di da, khụng cú c che ph Lp da mt cng chõn v nht l 1/3D v c chõn nm sỏt trờn b mt xng, khụng cú t chc m di da (hỡnh 1.2) Vỡ th b chn thng, góy xng lp da ny d b bm dp, bong lúc rng dn n ri lon dinh dng, hoi t th phỏt, gõy l xng Do c im phn mm nờu trờn, xột v mt c sinh hc kt xng np vớt xng chy thỡ t np mt l d thc hin Tuy nhiờn, nguy c hoi t phn mm, l np l rt cao nu m m vi ng m rng Nhiu phu thut viờn thn trng, t np mt trc ngoi hoc mt sau xng chy l ni cú phm mm che phự tt nht , , Hinh 1.2: Thit ct ngang 1/3 gia (1/3G) cng chõn (Trớch t [19]) 1.1.3 Cu trỳc cỏc khoang cng chõn Cng chõn cú khoang (cũn gi l cỏc ngn), gm khoang cng chõn trc, khoang cng chõn ngoi, khoang cng chõn sau nụng, khoang cng chõn sau sõu (hỡnh 1.3) Thnh ca cỏc khoang l t chc kộm n hi hoc khụng n hi (cõn, vỏch liờn c, mng liờn ct, xng) Khi góy XCC mỏu t góy vo cỏc khoang, cỏc c khoang phự n, u xng góy di lch chng, lm tng nhanh th tớch khoang Trong khoang khụng gión c lm tng ỏp lc khoang, d dn n hi chng chốn ộp khoang (CEK) V trớ góy xng hay xy hi chng CEK l 1/3 trờn (1/3T) xng chy, hay gp nht l khoang sau sõu , Hinh 1.3: Cu trỳc khoang cng chõn (trớch t ) 1.1.4 Mt s c im cp mỏu cng chõn Mch mỏu nuụi dng xng chy gm h thng: h thng mch ng ty; h thng mch mng xng; h thng mch u xng Hinh 1.4: Mch mỏu nuụi dng xng chy (Trớch t ) Ba h thng cú s ni thụng nghốo nn Ngun nuụi dng xng chy ch yu l ng mch nuụi xng, tỏch t ng mch chy sau, i qua l nuụi xng v trớ 1/3T mt sau xng chy vo ng tu to nờn h thng mch tu xng, cung cp mỏu ch yu cho thõn xng Khi góy xng chy v trớ ny ng mch nuụi xng d b tn thng, gõy nh hng n ngun nuụi dng góy H thng mch u xng ch yu cung cp mỏu cho xng xp u trờn v u di xng, ni thụng vi h thng mch tu xng Khi ng mch tu xng b tn thng thỡ cỏc ng mch u xng s thay th ỏng k vic nuụi xng H thng mch mỏu mng xng l cỏc ng mch ca cỏc c xung quanh xng chy to nờn, cung cp cho 1/3 ngoi v xng v bo m t 10 - 30% lng mỏu nuụi xng chy Trng hp ng mch tu xng b tn thng góy xng hoc úng inh ni ty (NT) thỡ sau mt thi gian mch mỏu mng xng s phỏt trin hn, nuụi dng mt phn rng hn bỡnh thng , , khu cng chõn sau cú nhiu c cú tim nng lm vt Khi bi chn thng, cng chõn b tn thng phớa trc v phớa ngoi, thỡ cỏc c ny cũn nguyờn vn, nờn cú th s dng lm vt Hn na cỏc c khoang sau sõu v khoang sau nụng u tham gia vo mt ng tỏc gp gan Vỡ th nu phi ly i mt cỏc c ny che ph cho cỏc khuyt hng phn mm cng chõn thỡ thit hi v chc nng cng khụng nhiu , Cu trỳc mch mỏu phong phỳ lp cõn mt sau cng chõn vi ỏm ri mch mỏu trờn cõn, cõn v di cõn Trong ú ỏm ri mch mỏu trờn cõn c coi l c s gii phu ca cỏc vt da cõn cung mch lin, che ph cỏc khuyt hng phn mm vựng cng chõn, c chõn 1.2 Mt s c im tn thng góy xng cng chõn 1.2.1 C ch chn thng Chn thng trc tip: lc chn thng tỏc ng trc tip vo cng chõn lm góy xng ti v trớ tip xỳc lc, thng cho ng góy ngang c xng chy v xng mỏc cựng mc Xng chy góy cú th cú mnh ri hỡnh chờm hay góy thnh nhiu mnh, ng thi lc chn thng cng gõy bm dp phn mm xung quanh góy c bit l lp da mt trc cng chõn cú th b ng dp v hoi t th phỏt Mc tn thng phn mm góy kớn xng chy l khỏ quan trng tiờn lng v d phũng bin chng , , Chn thng giỏn tip: lc chn thng gõy góy xng l lc xon vn, un b V trớ thng gp l ch ni tip 1/3 G - 1/3 D xng chy Xng mỏc thng góy th phỏt sau xng chy v thng mc cao hn Mc tn thng phn mm xung quanh góy cng ớt hn chn thng trc tip Nguyờn nhõn thng gp l ngó sinh hot, th thao 1.2.2 c im tn thng gii phu bnh lý 1.2.2.1 c im v v trớ góy Theo Chapman M.W., góy thõn xng chy cú ng góy nm gii hn t di li c xng chy 1cm n trờn khe khp chy sờn khoỏt ngún tay Vựng hnh xng hai u xng chy c gii hn t phn thõn xng chy n khp chy mỏc trờn v di Trong iu tr góy xng, theo Muller M.E , Schatzker J , góy thõn xng chy c xỏc nh l góy nm vựng c gii hn t khp chy mỏc trờn n khp chy mỏc di (hỡnh 1.5) Hinh 1.5: Gii hn vựng góy thõn xng chy iu tr (trớch t ) V trớ góy on cao hay on thp ca xng chy m c chia v gi l góy 1/3 trờn (1/3T), góy 1/3 gia (1/3G), góy 1/3 di (1/3D) xng chy V trớ góy thng tựy thuc vo nguyờn nhõn, c ch chn thng Góy xng cú th gp bt c v trớ no m lc tỏc ng vo, ú l c ch trc tip, cũn c ch giỏn tip thỡ xng thng b góy v trớ tip giỏp 1/3G vi 1/3D, õy l im yu ca xng chy s thay i v hỡnh dng 1.2.2.2 Hỡnh thỏi ng góy Góy xng chy thng cú ng góy rt a dng, cú th góy ngang, góy chộo vỏt ngn, góy chộo vỏt di, góy cú mnh ri, góy cú hay nhiu on trung gian Xng mỏc cú th góy cựng mc hoc khỏc mc vi góy xng chy Theo Chapman M.W , Muller M.E , Schatzker J , hỡnh thỏi, mc góy v cỏc mnh ri cú nh hng ỏng k n n s lin xng ca góy 1.2.2.3 S di lch ca cỏc on góy Góy xng cú th di lch hoc khụng di lch, mc di lch ph thuc vo lc chn thng, c ch chn thng v co kộo ca cỏc c, sc nng ca on chi ngoi vi, t th bt ng Cú loi di lch thng gp: di lch chng, di lch sang bờn, di lch gp gúc v di lch xoay 10 i vi cỏc di lch ny, iu tr bng phng phỏp nn chnh bú bt thng hay di lch th phỏt lng bt, nh hng n kt qu iu tr, gõy cỏc di chng ngn chi, gp gúc, xoay quanh trc cng chõn Ngi thy thuc phi chỳ ý nn chnh ht di lch v sau 2-3 tun phi kim tra li 1.2.3 Phõn loi góy xng chy Vic phõn loi chớnh xỏc góy xng l ht sc quan trng, giỳp cho ngi thy thuc tiờn lng c din bin góy, nhng bin chng cú th xy v l c s la chn phng phỏp iu tr phự hp Hin cú nhiu cỏch phõn loi góy thõn xng chy Trờn c s phõn loi góy kớn thõn xng chy ca Mỹler M.E , Hip hi kt xng bờn AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen, Association for the Stady of Internal Fixation) ó a bng phõn loi góy xng c chp nhn rng rói trờn Th gii, ú cú phõn loi góy thõn xng chy (hỡnh 1.6) Loi A: Góy n gin Loi B: Góy hỡnh chờm Loi C: Góy phc - A1: góy vỏt di 300 - B1: hỡnh chờm chộo xon - C1: Góy phc chộo xon - A2: góy vỏt ngn < 300 - B2: Hỡnh chờm chộo vỏt - C2: Góy phc on - A3: Góy ngang - B3: Hỡnh chờm mnh ri - C3: Góy nhiu mnh ri Hinh 1.6: Phõn loi góy kớn thõn xng chy theo AO/ASIF (trớch t ) 47 McKibbin B (1978) "The biology of fracture healing in long bones" J Bone Joint Surg Br, 60-B (2), 150-62 48 McQueen M M., Gaston P., Court-Brown C M (2000) "Acute compartment syndrome Who is at risk?" J Bone Joint Surg Br, 82 (2), 200-3 49 Menetrey J., Peter R (1998) "Acute compartment syndrome in the post-traumatic leg" Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, Syndrome de loge aigu de jambe post-traumatique., 84 (3), 272-80 50 Miller A J (1974) "Posterior malleolar fractures" J Bone Joint Surg Br, 56b (3), 508-12 51 Miller E H (1978) Complications of fractures and dislocations of the tibial and fibula Complications in orthopeadic surgery Washington DC, 519-534 52 Mỹller M E., Allgower M., Schneider R (1991) Manual of Intenal Fixation, Springer New York 53 Mỹller M E , Nazarian S., Koch P (1990) The Copmprehensive Classification of fractures of the Long Bones, Springer New York 54 Nicoll E A (1964) "Fractures of the tibial shaft a survey of 705 cases" J Bone Joint Surg Br, 46, 373-87 55 Nork S E., Schwartz A K., Agel J., Holt S K., Schrick J L., Winquist R A (2005) "Intramedullary nailing of distal metaphyseal tibial fractures" J Bone Joint Surg Am, 87 (6), 1213-21 56 Olerud S., Karlstrom G (1972) "Tibial fractures treated by AO compression osteosynthesis Experiences from a five year material" Acta Orthop Scand Suppl, 140, 1-104 57 Perren S M (2002) "Evolution of the internal fixation of long bone fractures The scientific basis of biological internal fixation: choosing a new balance between stability and biology" J Bone Joint Surg Br, 84 (8), 1093-110 58 Phisitkul P., McKinley T O., Nepola J V., Marsh J L (2007) "Complications of locking plate fixation in complex proximal tibia injuries" J Orthop Trauma, 21 (2), 83-91 59 Robinson C M., McLauchlan G J., McLean I P., Court-Brown C M (1995) "Distal metaphyseal fractures of the tibia with minimal involvement of the ankle Classification and treatment by locked intramedullary nailing" J Bone Joint Surg Br, 77 (5), 781-7 60 Rorabeck C.H (1992) Compartment sydromes IN Browner B D., Jupiter J B., Levine A M., Trafton P G (Eds.) Skeletal trauma W B Saunders company, 285-310 61 Ruedi T., Webb J K., Allgower M (1976) "Experience with the dynamic compression plate (DCP) in 418 recent fractures of the tibial shaft" Injury, (4), 252-7 62 Schatzker J (2005) The Rationale of Operative Fracture Care Principle of internal fixation 3rd ed Springer Berlin Heidelberg New York 63 Schmidt A H., Finkemeier C G., Tornetta P., 3rd (2003) "Treatment of closed tibial fractures" Journal of bone and joint surgery, 52, 607-22 64 Schneider E., Michel M C., Genge M., Zuber K., Ganz R., Perren S M (2001) "Loads acting in an intramedullary nail during fracture healing in the human femur" J Biomech, 34 (7), 849-57 65 Smith J E (1974) "Results of early and delayed internal fixation for tibial shaft fractures A review of 470 fractures" J Bone Joint Surg Br, 56B (3), 469-77 66 Somford M P., Wiegerinck J I., Hoornenborg D., van den Bekerom M P (2013) "Ankle fracture eponyms" J Bone Joint Surg Am, 95 (24), e198(1-7) 67 Stoffel K., Dieter U., Stachowiak G., Gachter A., Kuster M S (2003) "Biomechanical testing of the LCP how can stability in locked internal fixators be controlled?" Injury, 34 Suppl 2, B11-9 68 Toivanen J A., Vaisto O., Kannus P., Latvala K., Honkonen S E., Jarvinen M J (2002) "Anterior knee pain after intramedullary nailing of fractures of the tibial shaft A prospective, randomized study comparing two different nail-insertion techniques" J Bone Joint Surg Am, 84-A (4), 580-5 69 Uhthoff H K., Poitras P., Backman D S (2006) "Internal plate fixation of fractures: short history and recent developments" J Orthop Sci, 11 (2), 118-26 70 Watson T J (2011) External fixation of the tibial IN Wiesel S W (Ed.) Operative Techniques in Orthopaedic Surgery Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 629-641 MU BNH N NGHIấN CU S: / PHN HNH CHNH H v tờn: .Sinh nm: Gii tớnh: Nam N ( tui) Ngh nghip: a ch: in thoi liờn h: Thi gian chn thng (thỏng, nm): Ngy vo vin: .Ngy vin: Ngy m Bnh ỏn s: Chn oỏn: PHN I: NH GI TRC PHU THUT Nguyờn nhõn: TNGT TNTT TNL TNSH Khỏc Thi gian n vin sau chn thng: c im Xquang cng chõn quy c 3.1 V trớ góy xng chy, ng góy cú phm khp hay khụng v phõn loi góy theo AO V trớ góy xng chy Phõn loi theo AO Loi a 1/3T cú phm khp A1 A2 A3 Loi B B1 B2 B3 Loi C C1 C2 C3 3.2 Góy xng mỏc kt hp: 1/3T 1/3G 1/3D 1/3D cú phm khp - Khụng góy - Cú góy: u trờn 2/3T thõn xng 1/3 di Tn thng phn mm ti ch Góy kớn: t bm dp, phự n Phự n nhiu, cú phng nc Góy h: (theo PL ca Gustillo): Tn thng kt hp Góy xng khỏc kốm theo Tn thng c quan khỏc Bnh lý kt hp Cú Khụng V trớ: Cú Khụng Tn thng: Cú Khụng Bnh: X trớ tm thi trc phu thut Bt ng Kộo liờn tc Khỏc Thi gian c phu thut sau chn thng: (m ngy u tiờn c tớnh l sau m ngy, th tớnh l ngy) PHN II: NH GI TRONG PHU THUT ng m: Mt trc ngoi Mt trc Mt sau K thut m Chnh kớn, lun np M mt phn góy M rng góy Loi np s dng: Cht liu np vớt: Thộp Titan V trớ t np: Mt trc ngoi Mt trc Mt sau Xng chy Kt xng mỏc góy Khụng kt Np vớt inh Kirschner Khỏc: Tai bin phu thut: PHN III: NH GI SAU PHU THUT Mc di lch (da vo Xquang quy c sau m, lõm sng) Khụng di lch Cũn di lch M gúc ngoi M gúc vo M gúc trc M gúc sau Xoay ngoi (khỏm trờn lõm sng) Xoay (khỏm trờn lõm sng t o 5o Theo dừi sau phu thut - Bt ng sau m: Thi gian: - Thi im V/ gi v c chõn, ngy th (sau m) - Thi gian nm vin sau m: .ngy Bin chng sau phu thut Bin chng Khụng úng kớn c vt m Tn thng mch mỏu, thn kinh Chốn ộp khoang Nhim khun: Nụng, khụng l xng Sõu, l np, l xng Di lch th phỏt Cú Khụng Bin chng khỏc: X trớ: Kt qu phc hi ng sau phu thut - Thi im t chõn xung t cú nng: .ngy (sau m) - Thi im i chng nng: tun (sau m) - Thi im i khụng nng: tun (sau m) - Thi im i li bỡnh thng: tun (sau m) Kt qu lin xng (ỏnh giỏ t trờn thỏng sau phu thut) - Lin xng ht di lch - Lin xng cũn di lch ớt - Lin xng di lch nhiu - ang lin xng - Khụng lin xng Kt qu phc hi chc nng So m au Vn ng khp gi Vn ng khp c chõn i li Mm mi Dớnh xng Viờm rũ L xng, l np au ớt nh hng Khụng ng au nhiu n sinh hot nhiu Gp: 90-120o Gp 10o Khụng gp Bỡnh Bn chõn mu chõn Cng khp thng nga c Phi dựng Bỡnh Thay i i bc nng hoc thng dỏng bc i mt khụng i c THY HNG DN HC VIấN TS Nguyn Lõm Bỡnh Nguyn Vn Di Bộ quốc phòng học viện quân y VIệN NCKH Y DƯợC LS 108 NGUYễN VĂN DI ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị GãY XƯƠNG CHàY BằNG PHƯƠNG PHáP KếT XƯƠNG NẹP KHóA Chuyên LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II hớng dẫn: GS.TSKH Vũ Thị Minh Thục H NI - 2016 Bộ quốc phòng học viện quân y VIệN NCKH Y DƯợC LS 108 NGUYễN VĂN DI ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị GãY XƯƠNG CHàY BằNG PHƯƠNG PHáP KếT XƯƠNG NẹP KHóA Chuyờn ngnh: Ngoi khoa Mó s: 60720123 LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II Ngi hng dn khoa hc: Ng TS Nguyn Lõm Bỡnhớng dẫn: GS.TSKH Vũ Thị Minh Thụ CH NI 2016 LI CAM OAN Tụi xin cam oan lun Bỏc s chuyờn khoa cp II ỏnh giỏ kt qu iu tr góy xng chy bng phng phỏp kt xng np khúa l cụng trỡnh nghiờn cu ca riờng tụi Cỏc s liu nghiờn cu ny l trung thc bn thõn tụi nghiờn cu v vit lun Ni dung ca lun cha c cụng b bt k cụng trỡnh no H Ni, thỏng nm 2016 Hc viờn Nguyn Vn Di LI CM N Trong quỏ trỡnh hc tp, nghiờn cu v hon thnh lun ny Tụi ó nhn c nhiu s giỳp ca cỏc thy, cụ, bn bố ng nghip v c quan ni tụi cụng tỏc Tụi xin chõn thnh cm n ng y, Ban giỏm hiu, Phũng sau i hc, hc vin Quõn Y ng y, Ban Giỏm c, ban sau i hc, Vin chn thng chnh hỡnh, B mụn chn thng chnh hỡnh, B mụn ngoi, Vin nghiờn cu khoa hc Y Dc lõm sng 108 ó ht sc quan tõm giỳp v to iu kin thun li cho tụi quỏ trỡnh hc v nghiờn cu Tụi xin by t lũng bit n ti: TS Nguyn Lõm Binh vin chn thng chnh hỡnh bnh vin Trung ng quõn i 108 l ngi thy trc tip hng dn v giỳp tụi sut quỏ trỡnh hon thnh lun ny Tụi xin c by t lũng bit n v kớnh trng ti cỏc giỏo s, phú giỏo s, tin s hi ng chm lun ó ginh nhiu thi gian v cụng sc ch bo giỳp tụi quỏ trỡnh hon thin v bo v lun Tụi thc s xỳc ng v bit n v, cỏc cựng nhng ngi thõn gia ỡnh, bn bố ng nghip luụn ng viờn giỳp , ginh thi gian v to iu kin tt nht giỳp tụi vt qua khú khn hc v nghiờn cu Xin chõn thnh cm n! H Ni, thỏng nm 2016 Hc viờn Nguyn Vn Di DANH MC CC CH VIT TT AO Arbeisgemeninschaft fuf Osteosynthefragen ASIF (Hi chnh hỡnh Thy S) Association for the Stady of problem of Internal Fixation BN C Arm CN CLX CEK CS NT KLX KXNV PTKX TNGT TNL TNSH TT 1/3 D 1/3 G 1/3 T XCC (Hip hi nghiờn cu kt xng bờn trong) Bnh nhõn Mỏy chiu xng di ng C nh ngoi Chm lin xng Chốn ộp khoang Cng s inh ni ty Khụng lin xng Kt xng np vớt Phng tin kt xng Tai nn giao thụng Tai nn lao ng Tai nn sinh hot - Th thao 1/3 di 1/3 gia 1/3 trờn Hai xng cng chõn MC LC T VN .1 T VN .1 CHNG CHNG TNG QUAN .3 TNG QUAN .3 CHNG 26 CHNG 26 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 26 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 26 CHNG 42 CHNG 42 KT QU NGHIấN CU 42 KT QU NGHIấN CU 42 CHNG 58 CHNG 58 BN LUN 58 BN LUN 58 KT LUN 83 KT LUN 83 KIN NGH 85 KIN NGH 85 TI LIU THAM KHO 86 TI LIU THAM KHO 86 DANH MC BNG Bng 2.1 Tiờu chun phõn loi kt qu iu tr theo Larson-Bostman 39 Bng 2.2: Bng phõn loi kt qu phc hi chc nng ca Ter-schiphort .40 Bng 3.1: Liờn qua gia tui v gii (n = 40) 42 Bng 3.2 Nguyờn nhõn v c ch chn thng (n=40) 42 Bng 3.3: V trớ góy v tớnh cht góy theo phõn loi ca AO .43 Bng 3.4: V trớ góy xng mỏc liờn quan góy xng chy (n =40) .44 Bng 3.5: Cỏc tn thng v bnh lý khỏc kốm theo .44 Bng 3.6: V trớ góy xng chy v tỡnh trng tn thng phn mm 44 Bng 3.7: V trớ t np xng chy liờn quan n v trớ góy 45 Bng 3.8: Hỡnh thỏi góy xng chy v k thut nn chnh, t np 45 Bng 3.9: Loi np khúa kt xng liờn quan n v trớ góy 46 Bng 3.10: V trớ góy xng mỏc v phng phỏp kt xng (n=28) 46 Bng 3.11: Din bin ti vt m liờn quan n k thut m nn chnh, 47 t np (n =40 ) 47 Bng 3.12: Kt qu chnh trc góy xng chy theo phõn loi 49 góy xng (n =40 ) .49 Bng 3.13 Kt qu chnh trc góy xng chy theo k thut nn chnh, t np (n = 40) 49 Bng 3.14: Thi im m kt xng (tớnh t xy chn thng) 50 Bng 3.15: Kt qu kho sỏt mc ng, tỡ nộn lờn chõn góy vo cỏc thi im sau m 51 Bng 3.16: Kt qu lin xng theo v trớ góy xng chy (n = 28) .52 Bng 3.17: Kt qu lin xng liờn quan n k thut nn chnh, 53 kt xng (n = 28) 53 Bng 3.18: Mc ng khp gi (n = 28) 54 Bng 3.19: Mc ng khp c chõn (n = 28) 54 Bng 3.20: Kt qu ỏnh giỏ chc nng theo Terschiphort: 54 Bng 3.21: Kt qu chung (n = 28) 55 DANH MC HèNH xng chy (trớch t ) 16 np khúa (trớch t ) 22 (trớch t ) 31 Hỡnh 4.3: Hỡnh nh minh ca BN Trn Th L 69 Hỡnh 4.4: Hỡnh nh minh ca BN Duy M 74 Hỡnh 4.5: nh vt m l np ca BN Hong Ngc Ng .80 [...]... dụng kết xương nẹp khóa điều trị gãy xương cho kết quả rất khả quan Tuy nhiên, các bài báo chủ yếu tập trung đánh giá nẹp khóa kết xương ở các đầu xương Tham khảo tài liệu, chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào về kết xương nẹp khóa điều trị gãy xương ở thân xương dài nói chung, gãy xương chày nói riêng 26 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 40 BN gãy xương chày. .. đã báo cáo kinh nghiệm điều trị 135 BN gãy xương chày bằng phương pháp kết xương nén ép của AO (92 BN gãy kín, 43BN gãy hở) kết quả: liền xương đạt 88%, nhiễm khuẩn nông 17%, nhiễm khuẩn sâu VXTX 5%, KLX 12% và liền lệch 19% Helfet D.L và CS (1997) đã điều trị kết xương nẹp vít với đường mổ tối thiểu cho 1/3 D xương chày cho 22 BN (20 gãy kín, 2 gãy hở độ I), kết 20 quả: liền xương đạt 100%, thời gian... trừ: - Gãy xương chày đến muộn (trên 3 tuần sau chấn thương) - Gãy xương chày đã được mổ kết xương bên trong bằng một loại PTKX khác, hoặc đặt CĐN, lần mổ lại sau này mới được kết xương bên trong bằng nẹp khóa - Gãy hở độ III theo phân loại của Gustilo - Gãy xương mới có biến chứng CEK hoặc có tổn thương mạch máu, thần kinh - Gãy xương chày có thể kết xương bằng đinh SIGN thuận lợi - Gãy xương chày có... T (1976) đã báo cáo 323 BN gãy kín thân 2 XCC được kết xương chày bằng nẹp DCP, đạt kết quả 98% liền xương và phục hồi chức năng tốt, có dưới 1% viêm xương tủy xương và dưới 1% KLX, có 3 BN gãy nẹp và 1 ca gãy lại Burwell H.N (1971) đã điều trị 181 BN gãy thân 2XCC (118 BN gãy kín, 63 BN gãy hở) với kết quả: liền xương 96%, nhiễm khuẩn nông 7%, nhiễm khuẩn sâu gây viêm xương 6%, KLX 4% Olerud S (1972)... Dũng, trong 2 năm (3/2000 - 3/2002), đã điều trị cho 67 BN gãy kín 2 XCC bằng kết xương nẹp vít, kết quả liền xương và phục hồi chức năng đạt rất tốt và tốt là 85,42%, trung bình 6,25%, kém 8,33%, biến chứng gãy nẹp 4,17%, nhiễm khuẩn sâu 3,1%, KLX 4,17% Lê Thanh Sơn, trong 4 năm (1998 - 2002), đã điều trị cho 60 BN gãy kín 2 XCC bằng kết xương nẹp vít, kết quả liền xương và phục hồi chức năng rất tốt... phát triển nẹp khóa giúp cho phẫu thuật viên có thể tiến hành kết xương đạt vững chắc với nắn chỉnh kín Kỹ thuật kết xương nẹp khóa với đường mổ ít xâm lấn, luồn nẹp dưới da, dưới cơ, kỹ thuật đặt nẹp bắc cầu qua ổ gãy đang được ứng dụng rộng rãi 24 Các tác giả Hasenboehler E., Rokli D., Babst R (2007) công bố kết quả điều trị cho 32 BN gãy thân xương chày và hành xương đầu dưới xương chày với kỹ... nhỏ kết xương nẹp khóa Trong 30 BN theo dõi được có 27 ca đạt liền xương vững không biến chứng, 3 BN phải mổ lại (1 ca cong nẹp, 2 ca KLX) Tác giả nhận xét quá trình liền xương bị kéo dài ở những trường hợp gãy xương với 1 đường gãy đơn giản mà được kết xương bằng kỹ thuật kết xương nẹp khóa bắc cầu Cũng năm 2007, Bahari S., Lenehan B., Khan H., McElwain J.P., đã điều trị cho 42 BN gãy đầu dưới xương. .. chày sẽ đặt nẹp Chọn loại nẹp, kích thước nẹp và dự kiến các vít sẽ bắt khóa ở các lỗ khóa nào của nẹp, tối thiểu mỗi đầu gãy phải bắt được 3 vít khóa 32 2.2.2.4 Kỹ thuật mổ kết xương nẹp khóa Về nguyên tắc cơ bản: chúng tôi thực hiện theo nguyên tắc kết xương nẹp khóa Chủ trương nắn chỉnh kín, kết xương dưới C-Arm, chỉ nắn chỉnh mở ổ gãy trong những trường hợp chỉnh kín không đạt yêu cầu Kết xương được... xương (KLX), can lệch, rối loạn dinh dưỡng, teo cơ, cứng khớp , 1.3 Các phương pháp điều trị gãy xương chày 1.3.1 Phương pháp điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh bó bột Điều trị bảo tồn bó bột, kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, có thể tiến hành ở những cơ sở còn thiếu thốn về trang thiết bị, phương tiện kết xương (PTKX) Hiện nay còn chỉ định với những trường hợp di lệch, không có điều kiện phẫu thuật kết. .. tiêu xương ở mặt gãy, tiêu xương quanh lỗ vít dẫn đến nẹp vít mất tác dụng nén ép và lỏng lẻo, mất tác dụng cố định Các yếu tố đó dẫn đến nguy cơ nhiễm khuẩn toác vết mổ, CLX, KLX là rất cao Tham khảo y văn Thế giới trong hai thập kỷ gần đây, hầu như không có báo cáo kết xương nẹp vít gãy thân xương chày, ngoại trừ đầu xương 1.3.6 Phương pháp kết xương nẹp khóa Để đạt được cố định vững ổ gãy, nẹp vít