Luận văn Đánh giá kết quả điều trị gãy xương chày bằng phương pháp kết xương nẹp khóa

Gãy thân xương chày ở người lớn là loại gãy thân xương dài, thường gặp, chiếm 18% gãy xương các loại và có xu hướng gia tăng do vấn đề tai nạn giao thông, tai nạn lao động. Chẩn đoán gãy thân xương ở cẳng chân không khó, nhưng việc điều trị đôi khi gặp khó khăn do đặc điểm tổn thương có nhiều phức tạp cả ở xương gãy và phần mềm ở cẳng chân, hay gặp các biến chứng gãy kín thành gãy hở, nhiễm khuẩn, chậm liền xương, khớp giả, liền lệch, teo cơ, hạn chế vận động khớp, gây ảnh hưởng xấu đến việc phục hồi chức năng.Cho đến nay, đã có nhiều phương pháp điều trị gãy thân xương chày, mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng. Điều trị bảo tồn bó bột thường được chỉ định cho các trường hợp gãy ít di lệch, gãy 2 xương cẳng chân ở trẻ em, hoặc những trường hợp không có khả năng phẫu thuật. Kéo liên tục là biện pháp áp dụng tạm thời cho các trường hợp gãy cả 2 xương, cẳng chân sưng nề nhiều, cần theo dõi biến chứng chèn ép khoang. Kết xương chày bằng đinh nội tuỷ có chốt là phương pháp có nhiều ưu điểm trong điều trị gãy thân xương ở cẳng chân. Đinh nội tủy nằm ở chính giữa xương với các chốt ngang ở hai đầu đinh chống lại được cử động sang bên, xoắn vặn và lực uốn bẻ tại ổ gãy, cho phép bệnh nhân có thể tập vận động, chịu lực tì nén sớm lên chi bị gãy. Tuy nhiên, kỹ thuật chỉnh trục, kết xương bằng đinh nội tủy có chốt thường khó thực hiện cho những ổ gãy ở vị trí gần đầu xương, vùng hành xương của xương chày, hoặc có hình thái gãy phức tạp. Nhiều trường hợp đinh nội tủy có chốt không đảm bảo cố định vững dẫn đến di lệch thứ phát, liền lệch, không liền xương. Phương pháp kết xương nẹp vít cũng được ứng dụng trong điều trị gãy xương chày, đặc biệt đối với những ổ gãy gầy đầu xương. Khi kết xương bằng nẹp vít thường, nẹp vít phải áp chặt vào thân xương, kỹ thuật kết xương thường phải nắn chỉnh mở ổ gãy, phải lóc rộng phần mềm gây tổn thương nguồn mạch máu nuôi xương đến không ít những biến chứng hoại tử phần mềm, nhiễm khuẩn, không liền xương. Kết xương nẹp vít xương chày đã được cảnh báo là một trong những phẫu thuật có nguy cơ cao biến chứng toác vết mổ, lộ nẹp và xương ổ gãy. Nẹp khóa bắt đầu phát triển từ những năm 90 của thế kỷ XX, giống như một cố định ngoài đặt trong phần mềm, cố định ổ xương gãy nhưng không nhất thiết phải áp sát nẹp vào thân xương như nẹp vít thường. Nẹp khóa có ren ở lỗ vít khớp với ren ở mũ vít, khi kết xương tạo lên kết cấu nẹpvítxương vững chắc. Hiện nay trên Thế giới, nẹp vít thường đã dần được thay thế bởi nẹp khóa. Nhiều tác giả ứng dụng kết xương nẹp khóa điều trị gãy xương ở các xương dài đạt kết quả tốt. Trong nước một vài năm gần đây, nẹp khóa bước đầu được ứng dụng nhưng còn tản mát ở nhiều vị trí. Đã có một số báo cáo thành công kết xương nẹp khóa ở vùng đầu xương. Xuất phát từ đặc tính của nẹp khóa có thể khắc phục được những nhược điểm của nẹp vít thường trong kết xương gãy thân xương chày, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị gãy xương chày bằng phương pháp kết xương nẹp khóa” nhằm 2 mục đích:1. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết xương nẹp khóa điều trị gãy xương chày.2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả kết xương nẹp khóa xương chày. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN3 1.1. Đặc điểm giải phẫu cẳng chân liên quan đến gãy xương và điều trị3 1.1.1.Đặc điểm về xương3 1.1.2.Đặc điểm phần mềm cẳng chân4 1.1.3.Cấu trúc các khoang ở cẳng chân6 1.1.4.Một số đặc điểm cấp máu ở cẳng chân6 1.2. Một số đặc điểm tổn thương khi gãy xương ở cẳng chân8 1.2.1.Cơ chế chấn thương8 1.2.2.Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh lý8 1.2.3.Phân loại gãy xương chày10 1.2.4.Các biến chứng của gãy kín xương chày11 1.3.Các phương pháp điều trị gãy xương chày12 1.3.1.Phương pháp điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh bó bột12 1.3.2.Phương pháp điều trị bằng kéo liên tục13 1.3.3.Phương pháp điều trị bằng cố định ngoài13 1.3.4.Phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy, đinh nội tủy có chốt14 1.3.5. Phương pháp kết xương nẹp vít thường17 1.3.6. Phương pháp kết xương nẹp khóa20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU26 2.1. Đối tượng nghiên cứu26 2.2. Phương pháp nghiên cứu27 2.2.1. Các bước tiến hành27 2.2.2. Phẫu thuật kết xương chày nẹp khóa28 2.2.3. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả37 2.2.4. Một số thang điểm đánh giá kết quả39 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU42 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu42 3.1.1. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương42 3.1.2. Vị trí và tính chất gãy xương chày theo phân loại của AO43 3.1.3. Vị trí gãy của 2 XCC44 3.1.4. Tổn thương kết hợp44 3.2. Phẫu thuật kết xương45 3.2.1. Vị trí đặt nẹp xương chày45 3.2.2. Đường mổ, kỹ thuật chỉnh kín – mở và vị trí đặt nẹp46 3.2.3. Kết xương mác47 3.3. Kết quả điều trị48 3.3.1. Kết quả gần48 3.3.2. Kết quả xa51 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN58 4.1. Bàn về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu58 4.1.1. Đặc điểm chung58 4.1.2. Đặc điểm vị trí và đường gãy59 4.1.3. Đặc điểm tổn thương phần mềm và thời điểm kết xương64 4.2. Bàn về kỹ thuật mổ kết xương67 4.2.1. Lựa chọn loại nẹp và đường mổ đặt nẹp67 4.2.2. Kỹ thuật nắn chỉnh ổ gãy xương chày và kết xương nẹp khóa69 4.2.3. Vấn đề kết xương mác72 4.3. Bàn về kết quả điều trị của phương pháp kết xương nẹp khóa điều trị gãy xương chày75 4.3.1. Thời gian chờ phẫu thuật và thời gian nằm viện75 4.3.2. Vấn đề tập luyện và kết quả phục hồi chức năng76 4.3.3. Kết quả liền xương và phục hồi chức năng77 4.3.4. Những biến chứng và di chứng79 KẾT LUẬN83 KIẾN NGHỊ85 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy thân xương chày ở người lớn là loại gãy thân xương dài, thườnggặp, chiếm 18% gãy xương các loại và có xu hướng gia tăng do vấn đề tai nạngiao thông, tai nạn lao động

Chẩn đoán gãy thân xương ở cẳng chân không khó, nhưng việc điều trịđôi khi gặp khó khăn do đặc điểm tổn thương có nhiều phức tạp cả ở xươnggãy và phần mềm ở cẳng chân, hay gặp các biến chứng gãy kín thành gãy hở,nhiễm khuẩn, chậm liền xương, khớp giả, liền lệch, teo cơ, hạn chế vận độngkhớp, gây ảnh hưởng xấu đến việc phục hồi chức năng

Cho đến nay, đã có nhiều phương pháp điều trị gãy thân xương chày,mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng Điều trị bảo tồn bó bột thườngđược chỉ định cho các trường hợp gãy ít di lệch, gãy 2 xương cẳng chân ở trẻ

em, hoặc những trường hợp không có khả năng phẫu thuật Kéo liên tục làbiện pháp áp dụng tạm thời cho các trường hợp gãy cả 2 xương, cẳng chânsưng nề nhiều, cần theo dõi biến chứng chèn ép khoang Kết xương chày bằngđinh nội tuỷ có chốt là phương pháp có nhiều ưu điểm trong điều trị gãy thânxương ở cẳng chân Đinh nội tủy nằm ở chính giữa xương với các chốt ngang

ở hai đầu đinh chống lại được cử động sang bên, xoắn vặn và lực uốn bẻ tại ổgãy, cho phép bệnh nhân có thể tập vận động, chịu lực tì nén sớm lên chi bịgãy Tuy nhiên, kỹ thuật chỉnh trục, kết xương bằng đinh nội tủy có chốtthường khó thực hiện cho những ổ gãy ở vị trí gần đầu xương, vùng hànhxương của xương chày, hoặc có hình thái gãy phức tạp Nhiều trường hợpđinh nội tủy có chốt không đảm bảo cố định vững dẫn đến di lệch thứ phát,liền lệch, không liền xương Phương pháp kết xương nẹp vít cũng được ứngdụng trong điều trị gãy xương chày, đặc biệt đối với những ổ gãy gầy đầuxương Khi kết xương bằng nẹp vít thường, nẹp vít phải áp chặt vào thân

xương, kỹ thuật kết xương thường phải nắn chỉnh mở ổ gãy, phải lóc rộngphần mềm gây tổn thương nguồn mạch máu nuôi xương đến không ít nhữngbiến chứng hoại tử phần mềm, nhiễm khuẩn, không liền xương Kết xươngnẹp vít xương chày đã được cảnh báo là một trong những phẫu thuật có nguy

cơ cao biến chứng toác vết mổ, lộ nẹp và xương ổ gãy

Nẹp khóa bắt đầu phát triển từ những năm 90 của thế kỷ XX, giống nhưmột cố định ngoài đặt trong phần mềm, cố định ổ xương gãy nhưng khôngnhất thiết phải áp sát nẹp vào thân xương như nẹp vít thường Nẹp khóa córen ở lỗ vít khớp với ren ở mũ vít, khi kết xương tạo lên kết cấu nẹp-vít-xương vững chắc Hiện nay trên Thế giới, nẹp vít thường đã dần được thaythế bởi nẹp khóa Nhiều tác giả ứng dụng kết xương nẹp khóa điều trị gãyxương ở các xương dài đạt kết quả tốt Trong nước một vài năm gần đây, nẹpkhóa bước đầu được ứng dụng nhưng còn tản mát ở nhiều vị trí Đã có một sốbáo cáo thành công kết xương nẹp khóa ở vùng đầu xương Xuất phát từ đặctính của nẹp khóa có thể khắc phục được những nhược điểm của nẹp vítthường trong kết xương gãy thân xương chày, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị gãy xương chày bằng phương pháp kết xương nẹp khóa” nhằm 2 mục đích:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật kết xương nẹp khóa điều trị gãy xương chày.

2 Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả kết xương nẹp khóa xương chày.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu cẳng chân liên quan đến gãy xương và điều trị

Hình 1.1: Giải phẫu 2 xương cẳng chân (Trích từ )

Xương chày hơi cong hình chữ S, phía trên cong ra ngoài và ở dướicong vào trong, đoạn trên to, dưới nhỏ và có hình lăng trụ tam giác ở đoạn 2/3trên (2/3T), xuống đến 1/3 dưới (1/3D) thì đổi thành hình lăng trụ tròn Chỗnối tiếp 2/3T và 1/3D là điểm yếu của xương chày nên dễ gãy Xương chàygồm 3 mặt: mặt trong, mặt ngoài, mặt sau và 3 bờ: bờ trước (mào chày), bờtrong và bờ ngoài Mặt trong và mào chày ở ngay dưới da lên khi gãy xương

dễ chọc thủng da thành gãy hở Ống tuỷ xương chày không đều, ở giữa nhỏ, 2đầu rộng Xương chày thay đổi hình dạng từ trên xuống dưới, do vậy khảnăng chịu lực khác nhau Hình lăng trụ tam giác làm cho xương chịu lực uốn

bẻ tốt hơn lực xoắn vặn

Xương mác là một xương dài thân mảnh, 2 đầu phình to Đầu trên làchỏm xương mác, có thần kinh hông khoeo ngoài vắt qua, dễ bị tổn thươngkhi gãy xương mác ở vị trí này Xương mác xoắn vặn từ sau vào trong, cáchđầu dưới khoảng 6 - 8 cm, đây là chỗ yếu của xương, nếu khi gãy thường gãy

ở vị trí này Đầu dưới xương mác phình to thành mắt cá ngoài, kết hợp vớiđầu dưới xương chày tạo thành mộng chày mác

Hai xương chày – mác tiếp giáp với nhau ở hai đầu bằng hai khớp bánđộng, với nhiều dây chằng chắc chắn Khi gãy một xương chày thì việc nắnchỉnh di lệch thường khó hơn gãy cả hai xương Khi gãy 2 XCC, xương mácthường liền nhanh hơn đôi khi gây cản trở sự liền xương chày

1.1.2 Đặc điểm phần mềm cẳng chân

Sự phân bố các cơ ở cẳng chân không đều nhau Mặt ngoài xương chày

có cơ duỗi che phủ, mặt sau xương chày có khối cơ cẳng chân sau rất mạnh,nhất là cơ tam đầu cẳng chân, to, dày, khoẻ, co mạnh gấp 4 lần khối cơ duỗi

Vì thế khi gãy XCC thì lực chấn thương và sự co kéo của các cơ, nhất là các

cơ khu cẳng chân sau, gây lực uốn bẻ, dễ làm đầu gãy chọc thủng da mặttrước trong gây gãy hở Đồng thời lực co kéo này gây di lệch lớn, khó nắn

chỉnh, dễ di lệch thứ phát sau nắn chỉnh Ở 1/3D cẳng chân, các cơ đã chuyểnthành gân nên cả phía trước và phía sau cẳng chân lớp mô mềm bảo vệ xươngchày chỉ còn là gân và da.

Mào chày và mặt trong xương chày nằm sát ngay dưới da, không có cơche phủ Lớp da mặt trong cẳng chân và nhất là 1/3D và cổ chân nằm sát ngaytrên bề mặt xương, không có tổ chức đệm ở dưới da (hình 1.2) Vì thế khi bịchấn thương, gãy xương lớp da này dễ bị bầm dập, bong lóc rộng dẫn đến rốiloạn dinh dưỡng, hoại tử thứ phát, gây lộ xương

Do đặc điểm phần mềm nêu trên, xét về mặt cơ sinh học khi kết xươngnẹp vít xương chày thì đặt nẹp mặt trong là dễ thực hiện Tuy nhiên, nguy cơhoại tử phần mềm, lộ nẹp là rất cao nếu mổ mở với đường mổ rộng Nhiềuphẫu thuật viên thận trọng, đặt nẹp ở mặt trước ngoài hoặc mặt sau xươngchày là nơi có phầm mềm che phù tốt nhất , ,

Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang 1/3 giữa (1/3G) cẳng chân (Trích từ [19]).

1.1.3 Cấu trúc các khoang ở cẳng chân

Cẳng chân có 4 khoang (còn gọi là các ngăn), gồm khoang cẳng chântrước, khoang cẳng chân ngoài, khoang cẳng chân sau nông, khoang cẳngchân sau sâu (hình 1.3) Thành của các khoang là tổ chức kém đàn hồi hoặckhông đàn hồi (cân, vách liên cơ, màng liên cốt, xương) Khi gãy 2 XCC máu

từ ổ gãy đổ vào các khoang, các cơ trong khoang phù nề, đầu xương gãy dilệch chồng, làm tăng nhanh thể tích trong khoang Trong khi khoang khônggiãn được làm tăng áp lực khoang, dễ dẫn đến hội chứng chèn ép khoang(CEK) Vị trí gãy xương hay xảy ra hội chứng CEK là ở 1/3 trên (1/3T)xương chày, hay gặp nhất là khoang sau sâu ,

Hình 1.3: Cấu trúc khoang ở cẳng chân (trích từ ).

1.1.4 Một số đặc điểm cấp máu ở cẳng chân

Mạch máu nuôi dưỡng xương chày gồm 3 hệ thống: hệ thống mạchtrong ống tủy; hệ thống mạch màng xương; hệ thống mạch đầu xương

Hình 1.4: Mạch máu nuôi dưỡng xương chày (Trích từ )

Ba hệ thống có sự nối thông nghèo nàn Nguồn nuôi dưỡng xương chàychủ yếu là động mạch nuôi xương, tách ra từ động mạch chày sau, đi qua lỗnuôi xương ở vị trí 1/3T mặt sau xương chày vào ống tuỷ tạo nên hệ thốngmạch tuỷ xương, cung cấp máu chủ yếu cho thân xương Khi gãy xương chày

ở vị trí này động mạch nuôi xương dễ bị tổn thương, gây ảnh hưởng đếnnguồn nuôi dưỡng ổ gãy Hệ thống mạch đầu xương chủ yếu cung cấp máucho xương xốp đầu trên và đầu dưới xương, nối thông với hệ thống mạch tuỷxương Khi động mạch tuỷ xương bị tổn thương thì các động mạch đầu xương

sẽ thay thế đáng kể việc nuôi xương Hệ thống mạch máu màng xương là docác động mạch của các cơ xung quanh xương chày tạo nên, cung cấp cho 1/3ngoài vỏ xương và bảo đảm từ 10 - 30% lượng máu nuôi xương chày Trườnghợp động mạch tuỷ xương bị tổn thương do gãy xương hoặc do đóng đinh nộitủy (ĐNT) thì sau một thời gian mạch máu màng xương sẽ phát triển hơn,nuôi dưỡng một phần rộng hơn bình thường , ,

Ở khu cẳng chân sau có nhiều cơ có tiềm năng làm vạt Khi bi chấnthương, cẳng chân bị tổn thương ở phía trước và phía ngoài, thì các cơ nàyvẫn còn nguyên vẹn, nên có thể sử dụng làm vạt Hơn nữa các cơ ở khoangsau sâu và khoang sau nông đều tham gia vào một động tác gấp gan Vì thếnếu phải lấy đi một trong các cơ này để che phủ cho các khuyết hổng phần mềm

ở cẳng chân thì thiệt hại về chức năng cũng không nhiều ,

Cấu trúc mạch máu phong phú ở lớp cân mặt sau cẳng chân với 3 đámrối mạch máu trên cân, trong cân và dưới cân Trong đó đám rối mạch máutrên cân được coi là cơ sở giải phẫu của các vạt da cân cuống mạch liền, đểche phủ các khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân, cổ chân

1.2 Một số đặc điểm tổn thương khi gãy xương ở cẳng chân

1.2.1 Cơ chế chấn thương

Chấn thương trực tiếp: lực chấn thương tác động trực tiếp vào cẳngchân làm gãy xương tại vị trí tiếp xúc lực, thường cho đường gãy ngang cảxương chày và xương mác cùng mức Xương chày gãy có thể có mảnh rờihình chêm hay gãy thành nhiều mảnh, đồng thời lực chấn thương cũng gâybầm dập phần mềm xung quanh ổ gãy Đặc biệt là lớp da mặt trước trongcẳng chân có thể bị đụng dập và hoại tử thứ phát Mức độ tổn thương phầnmềm trong gãy kín xương chày là khá quan trọng trong tiên lượng và dựphòng biến chứng , ,

Chấn thương gián tiếp: lực chấn thương gây gãy xương là lực xoắn vặn,uốn bẻ Vị trí thường gặp là chỗ nối tiếp 1/3 G - 1/3 D xương chày Xươngmác thường gãy thứ phát sau xương chày và thường ở mức cao hơn Mức độtổn thương phần mềm xung quanh ổ gãy cũng ít hơn chấn thương trực tiếp.Nguyên nhân thường gặp là do ngã trong sinh hoạt, thể thao

1.2.2 Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh lý

1.2.2.1 Đặc điểm về vị trí gãy

Theo Chapman M.W., gãy thân xương chày có đường gãy nằm tronggiới hạn từ dưới lồi củ xương chày 1cm đến trên khe khớp chày sên 3 khoátngón tay Vùng hành xương ở hai đầu xương chày được giới hạn từ phầnthân xương chày đến khớp chày mác trên và dưới Trong điều trị gãyxương, theo Muller M.E , Schatzker J , gãy thân xương chày được xác định

là ổ gãy nằm trong vùng được giới hạn từ khớp chày mác trên đến khớp chàymác dưới (hình 1.5)

Hình 1.5: Giới hạn vùng gãy thân xương chày trong điều trị (trích từ )

Vị trí gãy ở đoạn cao hay đoạn thấp của xương chày mà được chia ra vàgọi là gãy 1/3 trên (1/3T), gãy 1/3 giữa (1/3G), gãy 1/3 dưới (1/3D) xươngchày Vị trí gãy thường tùy thuộc vào nguyên nhân, cơ chế chấn thương Gãyxương có thể gặp ở bất cứ vị trí nào mà lực tác động vào, đó là cơ chế trựctiếp, còn do cơ chế gián tiếp thì xương thường bị gãy ở vị trí tiếp giáp 1/3Gvới 1/3D, đây là điểm yếu của xương chày do sự thay đổi về hình dạng

1.2.2.2 Hình thái đường gãy

Gãy xương chày thường có đường gãy rất đa dạng, có thể gãy ngang,gãy chéo vát ngắn, gãy chéo vát dài, gãy có mảnh rời, gãy có 1 hay nhiềuđoạn trung gian Xương mác có thể gãy cùng mức hoặc khác mức với ổ gãyxương chày Theo Chapman M.W , Muller M.E , Schatzker J , hình thái,mức độ gãy và các mảnh rời có ảnh hưởng đáng kể đến đến sự liền xương của

ổ gãy

1.2.2.3 Sự di lệch của các đoạn gãy

Gãy xương có thể di lệch hoặc không di lệch, mức độ di lệch phụ thuộcvào lực chấn thương, cơ chế chấn thương và co kéo của các khối cơ, sức nặngcủa đoạn chi ngoại vi, tư thế bất động Có 4 loại di lệch thường gặp: di lệchchồng, di lệch sang bên, di lệch gập góc và di lệch xoay

Đối với các di lệch này, khi điều trị bằng phương pháp nắn chỉnh bóbột thường hay di lệch thứ phát do lỏng bột, ảnh hưởng đến kết quả điều trị,gây các di chứng ngắn chi, gập góc, xoay quanh trục cẳng chân Người thầythuốc phải chú ý nắn chỉnh hết di lệch và sau 2-3 tuần phải kiểm tra lại.

1.2.3 Phân loại gãy xương chày

Việc phân loại chính xác gãy xương là hết sức quan trọng, giúp chongười thầy thuốc tiên lượng được diễn biến ổ gãy, những biến chứng có thểxảy ra và là cơ sở để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Hiện nay cónhiều cách phân loại gãy thân xương chày Trên cơ sở phân loại gãy kín thânxương chày của Müler M.E , Hiệp hội kết xương bên trong AO/ASIF(Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen, Association for the Stady ofInternal Fixation) đã đưa bảng phân loại gãy xương được chấp nhận rộng rãitrên Thế giới, trong đó có phân loại gãy thân xương chày (hình 1.6)

Loại A: Gãy đơn giản Loại B: Gãy hình chêm Loại C: Gãy phức tạp

- A1: gãy vát dài ≥ 300 - B1: hình chêm chéo xoắn - C1: Gãy phức tạp chéo xoắn

- A2: gãy vát ngắn < 300 - B2: Hình chêm chéo vát - C2: Gãy phức tạp 3 đoạn

- A3: Gãy ngang - B3: Hình chêm mảnh rời - C3: Gãy nhiều mảnh rời

Hình 1.6: Phân loại gãy kín thân xương chày theo AO/ASIF (trích từ )

1.2.4 Các biến chứng của gãy kín xương chày

Biến chứng toàn thân có thể gặp: sốc, huyết tắc mỡ Sốc là biến chứngnặng trong gãy xương chày, nhưng ít gặp, thường do mất máu trong gãy hởphức tạp 2 XCC, còn biến chứng huyết tắc mỡ rất hiếm gặp

Biến chứng tại chỗ hay gặp nhất là từ gãy kín thành gãy xương hở docủa đầu xương gãy chọc thủng da ở mặt trước trong của cẳng chân Biếnchứng thành gãy hở đôi khi gặp muộn do hoại tử da tại vùng ổ gãy xương

Biến chứng tổn thương mạch máu cũng thường gặp, nguyên nhân dolực chấn thương, do đầu gãy làm đứt, rách mạch gây chảy máu hoặc đụng dậplàm tắc mạch Mạch máu hay gặp biến chứng tổn thương, nguy hiểm và phải

xử trí cấp cứu nhất là động mạch khoeo, thứ đến là động mạch chày sau, độngmạch chày trước hiếm gặp hơn Theo Miller E.H., các trường hợp gãy xươngphức tạp ở cẳng chân, cần phải kiểm tra nguy cơ tổn thương mạch máu trướckhi lựa chọn phương pháp điều trị

Biến chứng CEK là tình trạng chèn ép các tổ chức trong một khoang kín,gây ra bởi sự tăng áp lực khoang Đây là một biến chứng trầm trọng và hay gặptrong gãy xương ở cẳng chân, nhất là gãy đoạn 1/3T xương chày Khi gãyxương máu chảy từ ổ gãy vào các khoang các cơ bị phù nề, hai đầu xương gãychồng lên nhau làm tăng thể tích trong các khoang, dẫn tới làm tăng áp lựckhoang, gây chèn ép bó mạch thần kinh, gây tình trạng thiếu máu toàn bộ các

cơ vùng cẳng chân Áp lực khoang tăng trên 30 mmHg được đánh giá là bắtđầu có hội chứng CEK (áp lực khoang bình thường = 0) , Hội chứng này bắtđầu xuất hiện từ giờ thứ 2 - 6 và đỉnh cao nhất là giờ thứ 15 – 30 sau chấnthương [31] CEK là một biến chứng cần phải xử trí cấp cứu Ngoài ra có thểgặp trong các trường hợp gãy kín xương chày hoặc 2 XCC được điều trị bó bột

có biến chứng chèn ép bột, hoặc trường hợp phẫu thuật đã đóng cả lớp cân quáchặt dẫn đến tăng nguy cơ biến chứng CEK , , ,

Theo các tác giả Dehne E., Edward P., tỷ lệ biến chứng CEK cao, từ

8 - 15% các trường hợp gãy xương ở cẳng chân Tại Việt Nam, tác giả ĐỗViết Chương, trong 10 năm gặp 9 ca CEK rõ, trong đó có 1 BN cắt cụt, 3 BN

để lại di chứng nặng nề

Khi gãy 2XCC dây thần kinh dễ bị tổn thương là thần kinh hông khoeongoài ở vùng cổ xương mác Rất dễ bỏ sót tổn thương này do nhầm với bấtlực vận động các cơ sau chấn thương ,

Biến chứng muộn có thể gặp trong gãy xương chày bao gồm chậm liềnxương (CLX), không liền xương (KLX), can lệch, rối loạn dinh dưỡng, teo

cơ, cứng khớp ,

1.3 Các phương pháp điều trị gãy xương chày

1.3.1 Phương pháp điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh bó bột

Điều trị bảo tồn bó bột, kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, có thể tiến hành

ở những cơ sở còn thiếu thốn về trang thiết bị, phương tiện kết xương (PTKX).Hiện nay còn chỉ định với những trường hợp di lệch, không có điều kiện phẫuthuật kết xương Điều trị bó bột có nhược điểm: Khi mới gãy xương, cẳngchân còn sưng nề nhiều, nếu bó bột ngay dễ bị biến chứng chèn ép bột, nhưngsau đó nề giảm dễ lỏng bột, gây di lệch thứ phát Mặt khác bó bột đùi bànchân trong 2 - 4 tháng sẽ đưa đến biến chứng teo cơ, cứng khớp, hạn chế vậnđộng khớp gối, khớp cổ chân, BN phải chịu ngứa ngáy trong bột

Theo tác giả Nicoll E A và cộng sự (CS), kết quả điều trị bằngphương pháp nắn chỉnh bó bột tỷ lệ KLX là 2 - 4%, liền lệch 4 - 5%

Trong bài tổng quan về điều trị gãy kín xương chày tại Hội nghị thườngniên Hội phẫu thuật viên chỉnh hình Mỹ năm 2003, có khuyến cáo chỉ định điềutrị bằng bó bột chỉ nên hạn hẹp ở những trường hợp: gãy kín thân xương chày íttổn thương phần mềm, ít di lệch (mở góc trong ngoài < 50, mở góc trước sau

< 100, xoay < 50, chồng ngắn < 1 cm) và phải có thể tỳ nén sớm trong bột

1.3.2 Phương pháp điều trị bằng kéo liên tục

Hiện nay kéo liên tục chỉ áp dụng như là bước cố định tạm thời banđầu để theo dõi biến chứng và để chuẩn bị cho phẫu thuật cố định bên trong,bên ngoài Với những trường hợp gãy thân 2 XCC không vững, gãy có nhiềumảnh rời, gãy xương mà cẳng chân sưng nề nhiều cần theo dõi biến chứngCEK, hoặc có vết thương Tiến hành xuyên đinh qua xương gót kéo liên tụcthẳng trục cẳng chân, với trọng lượng kéo từ 2 - 5kg, trong vòng 7 - 15 ngàyvừa để nắn chỉnh các di lệch, vừa để theo dõi diễn biến tại chỗ, thay băng vếtthương

Phương pháp này có ưu điểm là kỹ thuật đơn giản, có thể nắn chỉnhđược các di lệch đặc biệt là di lệch chồng, giữ được ổn định tại ổ gãy trongmột chừng mực nào đó Nhược điểm là kết quả nắn chỉnh trong nhiều trườnghợp là không hoàn hảo, người bệnh phải nằm bất động tại giường kéo dài

1.3.3 Phương pháp điều trị bằng cố định ngoài

Cố định ngoài (CĐN) có thể đảm bảo cố định vững ổ gãy, tránh di lệchthứ phát cho đến khi liền xương Do sử dụng CĐN không đưa các phươngtiện kim loại vào ổ gãy, vì thế tránh được một số yếu tố tác nhân bất lợi đếnquá trình liền xương Việc lắp đặt khung chỉ phải rạch da tối thiểu, không phảibóc tách rộng cốt mạc xung quanh ổ gãy Đặc biệt với việc nắn chỉnh kín, vừatránh được nguy cơ nhiễm khuẩn, vừa tôn trọng các thành phần tham gia hìnhthành can xương Với một số khung sau mổ vẫn có thể tiếp tục chỉnh tiếp các

di lệch và cho phép ép hai mặt gãy luôn áp khít nhau để cố định vững chắc,giúp quá trình liền xương nhanh hơn

Tuy nhiên, CĐN có nhược điểm cồng kềnh, gây vướng víu trong sinhhoạt trong suốt thời gian mang CĐN Bệnh nhân (BN) phải chăm sóc chânđinh kéo dài, dễ nhiễm khuẩn chân đinh, lỏng đinh, cong đinh gây di lệch thứphát hoặc mất tác dụng cố định dẫn đến CLX, KLX

Theo Schmidt A.H (2003) thì chỉ định của khung CĐN có thể chialàm 2 nhóm Nhóm có chỉ định tuyệt đối: Gãy hở xương chày từ độ III trở lên,hoặc đã có biểu hiện nhiễm khuẩn ổ gãy Nhóm có chỉ định tương đối: Gãy

hở độ I, II; những trường hợp gãy 2 XCC mà da và phần mềm không chophép thực hiện ngay các phẫu thuật kết xương bên trong; hoặc những trườnghợp nhiễm khuẩn ổ gãy

Trần Đức Thuỷ (từ 1999 - 2004) đã ứng dụng CĐN điều trị cho 39 BNgãy kín 1/3D 2 XCC đạt kết quả: rất tốt 71,42%; tốt 25%; trung bình 5,8%; dilệch thứ phát 1 BN; nhiễm khuẩn chân định 7 BN (23,08%)

1.3.4 Phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy, đinh nội tủy có chốt

Kết xương chày bằng ĐNT Küntscher là phương pháp có từ những nămgiữa Thế kỷ XX Kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, không đòi hỏi trang thiết bịphức tạp Đinh cố định chắc với các trường hợp gãy ngang hoặc chéo vátngắn ở 1/3G xương chày BN có thể đi lại tỳ nén sớm, dồn ép 2 mặt gãy ápkhít, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình liền xương và hình thành can chắc.Tuy nhiên, kết xương chày bằng ĐNT Küntscher bộc lộ nhiều nhược điểm đốivới những trường hợp gãy ở vị trí 1/3T, 1/3D, gãy chéo vát, gãy phức tạpnhiều mảnh, đinh Küntscher khó chỉnh được hết di lệch, không đảm bảovững, có nhiều nguy cơ CLX, KLX, liền lệch

ĐNT có chốt ra đời xuất phát từ những hạn chế của ĐNT không có chốtngang Hay gặp nhất là có cử động xoay hoặc di lệch mở góc thứ phát nếuđinh không khít trong lòng ống tủy Từ năm 1969, Küntscher G đưa ra ýtưởng sử dụng đinh nội tuỷ có chốt, tiếp sau đó nhiều tác giả khác đã thiết kế

và đưa vào sử dụng những loại ĐNT có chốt khác nhau Chốt ngang chốngđược di lệch xoay, nhưng với các chốt động vẫn cho phép tạo được sức épvào mặt gãy khi tỳ nén ĐNT có chốt ra đời mở ra một bước tiến mới đối vớiphẫu thuật kết xương bên trong ở chi dưới, làm mở rộng chỉ định phẫu thuậtkết xương điều trị gãy thân 2 XCC , , ,

Do được chốt ở 2 đầu nên ổ gãy được cố định vững chắc hơn, tăng khảnăng khống chế các di lệch chồng, xoay, gập góc ở cả 3 vị trí 1/3T, 1/3G,1/3D cũng như mọi hình thái gãy đã giúp cho BN tập luyện sớm, phục hồi cơnăng sớm, hạn chế tỷ lệ CLX, KLX, tránh teo cơ, cứng khớp Kỹ thuật kếtxương chày bằng ĐNT có chốt đối với gãy thân 2 XCC cũng không quá khóthực hiện (hình 1.7).

Hình 1.7: Kỹ thuật đóng ĐNT có chốt xương chày (trích từ )

Tuy nhiên, theo Schmidt A.H , Browner B.D , kết xương bằng ĐNTkhông thuận lợi đối với ổ gãy vùng hành xương ở hai đầu xương chày, kể cảdùng ĐNT có chốt Theo Lang G.J và CS (1995) , tổng hợp trên nhiều báocáo cho thấy có tới 84% trường hợp gãy 1/3 trên xương chày được kết xươngbằng ĐNT gặp biến chứng liền xương di lệch Trong đó, quá nửa là di lệch tại

ổ gãy trên 1 cm, một phần tư số biến chứng là do mất tác dụng cố định.Schmidt A.H và CS (2003) , Lowe J.A và CS (2011) đã phân tích kỹ đến vịtrí đầu vào của ĐNT ở đầu trên xương chày để tránh những di lệch thứ phát

do ĐNT Tuy nhiên, ĐNT xương chày có nhiều loại, hình dạng khác nhau,điểm vào và hướng roa ống tủy ở đoạn trung tâm cũng khó xác định chính xácđược Di lệch mở góc ra sau, mở góc sang bên hoặc di lệch ngoại vi ra sau làrất thường gặp (hình 1.8)

Một vấn đề phàn nàn của BN sau kết xương ĐNT xương chày màToivanen J.A.K và CS đề cập đến là đau ở vị trí mổ đưa ĐNT vào xươngchày Triệu chứng đau ở vùng trước gân bánh chè và gân bánh chè có thể kéodài và ở mức độ khác nhau Theo nghiên cứu của Toivanen J.A.K (2002), cótới 69% số BN thấy đau khi gấp duỗi gối và khi đi lại, có ảnh hưởng chấtlượng cuộc sống

Hình 1.8: Hình ảnh mô phỏng di lệch ổ gãy khi roa ống tủy, đưa ĐNT vào

và dẫn chứng Xquang (trích từ ),

Theo Mosheiff R và CS (1999); Tyllianakis M và CS (2000), đối vớigãy vùng 1/3D, gần đầu dưới xương chày thì kết xương bằng ĐNT, thậm chíbằng ĐNT có chốt vẫn thường gặp biến chứng di lệch mở góc, di lệch xoay.Theo Robinson C.M và CS (1995) , Schmidt A.H và CS (2003) , Nork S.E

và CS (2005) đối với gãy ở vùng này cần phải sử dụng một loại ĐNT có chốtđược thiết kế các lỗ vít chốt gần đầu xa của đinh hơn các ĐNT có chốt thườngdùng (hình 1.9)

Hình 1.9: Hình ảnh kỹ thuật kết xương ĐNT có chốt ổ gãy đầu dưới

xương chày (trích từ )

Đối với ĐNT có vít chốt cận sát đầu xa của đinh, Bhat A.K và CS(2006) thông báo tỉ lệ sự cố gẫy đinh, gãy vít chốt cao hơn những đinh khác.Phẫu thuật lấy bỏ đoạn đinh gãy nằm trong ống tủy xương cũng rất khó, rất dễlàm rỗng, vụn đoạn xương đầu dưới xương chày

Những năm gần đây, kết xương chày bằng ĐNT có chốt đã được ápdụng rộng rãi ở nhiều cơ sở điều trị trong nước ta với nhiều chủng loại ĐNTkhác nhau, nhưng chủ yếu vẫn là đinh SIGN, đinh Sanametal, Đây lànhững mẫu đinh đặc có lỗ bắt chốt ở 2 đầu, 1 bình diện hoặc 2 bình diện

Phạm Tuyết Ngọc (2005) điều trị cho 57 BN gãy kín 2 XCC bằng kếtxương ĐNT kín Sanametal cho xương chày, đạt kết quả: liền xương 100%,phục hồi chức năng sau mổ 100% (rất tốt 86,95%)

Nguyễn Văn Hỷ (2005) đã điều trị cho 84 BN gãy kín thân xương chàybằng kết xương đinh SIGN, kết quả liền xương và phục hồi chức năng tốt97,6%

Nhìn chung các tác giả trong nước không phân tích sâu những khó khăntrong nắn chỉnh di lệch, những di chứng liền lệch, CLX, KLX Đối với nhữngtrường hợp gãy phức tạp xương chày nhiều mảnh, gãy vùng gần đầu xương ở

2 đầu xương chày thì ĐNT không phát huy được ưu điểm và thường cố địnhkhông vững Các tác giả không nêu rõ loại trừ các đối tượng này trong tiêuchuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu, nhưng mặc nhiên không thấy có nhữngtrường hợp gãy phức tạp nhiều mảnh ở thân xương, gãy vùng gần đầu xươnghoặc đường gãy kéo dài phạm khớp

1.3.5 Phương pháp kết xương nẹp vít thường

Theo y văn, vào năm 1886, Hansmann đã chế tạo ra một mẫu nẹp vítđầu tiên với các vít được bắt qua da Tuy nhiên, kết xương thường là khôngvững và kết quả điều trị phẫu thuật không đạt như mong muốn Năm 1949,Danis R đã thiết kế một mẫu nẹp cho phép nén ép hai đầu gãy, gọi là nẹp

“coapteur” Tác giả cho rằng nén ép ổ gãy sẽ làm tăng tác dụng cố định vững

ổ gãy xương của nẹp vít, cho phép vận động chủ động sớm các cơ và khớp kếcận Nghiên cứu đã cho thấy quá trình liền xương diễn ra qua diện tiếp xúcgiữa 2 mảnh gãy, tác giả gọi kiểu liền xương này là “autogenous welding”,

mà sau này gọi là liền xương kỳ đầu (hình 1.10)

C

Hình 1.10: Kết xương bằng nẹp Danis (trích từ )

A: Mẫu nẹp Danis; B: Kỹ thuật kết xương nén ép;

C: Hình ảnh liền xương qua diện tiếp xúc của 2 mặt gãy.

Phẫu thuật kết xương nẹp vít bắt đầu phát triển mạnh từ thập niên 60của thế kỷ XX, mà dẫn đầu là Hội AO mà hiện nay là Hiệp hội ASIF Năm

1965, Müller M.E và CS đã chế tạo một dụng cụ tạo nén ép trong quá trìnhkết xương nẹp vít cho loại nẹp có lỗ vít hình tròn Dụng cụ này được cho làtạo nén tĩnh cho ổ gãy (hình 1.11) Độ cứng của nẹp và vít cũng đóng một vaitrò đáng kể trong quá trình kết xương và duy trì cố định ổ gãy, do đó nẹp củaMüller M.E và CS thiết kế có độ dày tới 4,5 mm ,

Hình 1.11: Dụng cụ tạo nén ép của Müller M.E (1965) (trích từ )

Nghiên cứu thiết kế nẹp vít đã có sự phát triển từ nẹp có lỗ hình tròntrên thân nẹp đến nẹp có lỗ hình bầu dục, thành lỗ chéo vát với tính năng nén

ép động (nẹp DCP, Dynamic compression plate), nẹp nén ép ít tiếp xúc DCP, Limited contact Dynamic compression plate) Nẹp DCP được cải tiếnthiết kế lỗ vít có cấu trúc đặc biệt để có thể tạo được nén ép khi bắt vít cố địnhnẹp vào thân xương Cùng với loại nẹp này ra đời là kỹ thuật bắt vít lệch tâm

(LC-lỗ vít để tạo nén ép (hình 1.12) ,

Hình 1.12: Nẹp DCP và kỹ thuật bắt vít lệch tâm tạo nén ép

Rüedi T (1976) đã báo cáo 323 BN gãy kín thân 2 XCC được kếtxương chày bằng nẹp DCP, đạt kết quả 98% liền xương và phục hồi chứcnăng tốt, có dưới 1% viêm xương tủy xương và dưới 1% KLX, có 3 BN gãynẹp và 1 ca gãy lại

Burwell H.N (1971) đã điều trị 181 BN gãy thân 2XCC (118 BN gãykín, 63 BN gãy hở) với kết quả: liền xương 96%, nhiễm khuẩn nông 7%,nhiễm khuẩn sâu gây viêm xương 6%, KLX 4%

Olerud S (1972) đã báo cáo kinh nghiệm điều trị 135 BN gãy xươngchày bằng phương pháp kết xương nén ép của AO (92 BN gãy kín, 43BN gãyhở) kết quả: liền xương đạt 88%, nhiễm khuẩn nông 17%, nhiễm khuẩn sâuVXTX 5%, KLX 12% và liền lệch 19%

Helfet D.L và CS (1997) đã điều trị kết xương nẹp vít với đường mổtối thiểu cho 1/3 D xương chày cho 22 BN (20 gãy kín, 2 gãy hở độ I), kết

quả: liền xương đạt 100%, thời gian bỏ nạng trung bình 10,7 tuần; 2 BN liềnlệch xoay trong dưới 50 và không có nhiễm khuẩn sâu

Nguyễn Đức Dũng, trong 2 năm (3/2000 - 3/2002), đã điều trị cho 67

BN gãy kín 2 XCC bằng kết xương nẹp vít, kết quả liền xương và phục hồichức năng đạt rất tốt và tốt là 85,42%, trung bình 6,25%, kém 8,33%, biếnchứng gãy nẹp 4,17%, nhiễm khuẩn sâu 3,1%, KLX 4,17%

Lê Thanh Sơn, trong 4 năm (1998 - 2002), đã điều trị cho 60 BN gãykín 2 XCC bằng kết xương nẹp vít, kết quả liền xương và phục hồi chức năngrất tốt và tốt đạt tỉ lệ 80,76%, trung bình 11,54%, kém 7,70%; biến chứngnhiễm khuẩn sâu 3,34%, KLX 3,85%

Tuy vậy, các tác giả trong và ngoài nước đều nhận thấy nguy cơ nhiễmkhuẩn, toác vết mổ sau kết xương nẹp vít xương chày với đường mổ rộngthông thường để đạt được kết xương vững chắc có nén ép Do đặc điểm củacẳng chân có 1/3 chu vi của xương chày nằm ngay dưới da, trong khi nhượcđiểm cơ bản của kết xương nẹp vít nén ép là phẫu thuật bóc tách rộng phầnmềm, lóc rộng màng xương, tổn thương mạch máu nuôi xương Mặt khác,xương chày là xương chịu tải trọng của cơ thể, những trường hợp gãy khôngvững, hoặc do tiêu xương ở mặt gãy, tiêu xương quanh lỗ vít dẫn đến nẹp vítmất tác dụng nén ép và lỏng lẻo, mất tác dụng cố định Các yếu tố đó dẫn đếnnguy cơ nhiễm khuẩn toác vết mổ, CLX, KLX là rất cao Tham khảo y vănThế giới trong hai thập kỷ gần đây, hầu như không có báo cáo kết xương nẹpvít gãy thân xương chày, ngoại trừ đầu xương

1.3.6 Phương pháp kết xương nẹp khóa

Để đạt được cố định vững ổ gãy, nẹp vít sau khi được bắt vào xươnggãy phải giúp xương chịu được tác động của lực tì theo trục xương, lực xoắnvặn, lực bẻ Sử dụng nẹp không khóa thông thường, cấu trúc nẹp – vít –xương để chống đỡ lại các lực tác động bên ngoài chính là nhờ lực ma sát

truyền giữa nẹp và xương Do đó khả năng đạt tới độ cố định vững chắc củanẹp phụ thuộc vào mô men xoắn của vít Tất cả các loại nẹp vít không khóanhư nẹp DCP, nẹp LC-DCP, nẹp PC-Fix,… muốn cố định vững phải tạo được

ma sát giữa nẹp với xương, phải vặn vít chặt để tạo lực ép nẹp vào xương Vítthường bị lỏng dần tại vị trí mũ vít tiếp xúc với nẹp, những trường hợp loãngxương, xương xốp, xương gãy vụn, xương bệnh lý sẽ làm giảm lực tựa củaren vít vào xương dẫn đến không đạt được cố định vững Theo nghiên cứucủa Kessler S.B và CS (1992), một trong những biến chứng hay gặp sau kếtxương nẹp vít thường là gãy lại sau khi tháo phương tiên kết xương Các tácgiả phân tích nguyên nhân gãy lại xuất phát từ phẫu thuật mở rộng phần mềmlàm giảm nguồn mạch nuôi xương, đồng thời nẹp áp chặt vào thân xương dẫnđến chất lượng xương kém, mặc dù đã liền xương

Nẹp khóa hình thành từ những nỗ lực cải tiến nẹp vít để có thể giữ vít ởmột góc cố định và giảm thiểu tiếp xúc nẹp – xương đã nảy sinh nẹp khóa Vít

và nẹp được thiết kế có ren ở phần mũ vít và có ren ở lỗ vít, khi vặn vít, mũvít sẽ khóa chặt vào lỗ nẹp, không còn có những cử động của vít như nẹp vítkhông khóa Nẹp khóa (LP, locking plate) khi sử dụng kết xương có nguyên

lý cơ bản, tính năng giống như một CĐN được đưa vào bên trong phần mềm

và được so sánh như loại CĐN cố định cứng nhắc ,

Nẹp khóa đảm bảo cố định vững ổ gãy mà không nhất thiết phải áp sátnẹp vào thân xương như nẹp vít thường (hình 1.13) Góc khóa cứng nhắcgiữa nẹp và vít làm vít không tụt ra được, giúp cho nẹp vít khóa chống lạilực uốn bẻ tốt hơn nẹp vít thường (hình 1.14) Kỹ thuật kết xương nẹp khóakhông cần thiết phải bộc lộ rộng và lóc cốt mạc nhiều ở các đầu gãy, mảnhgãy, nhờ đó mà nguồn mạch máu cung cấp cho xương ổ gãy ít bị ảnhhưởng , ,

Hình 1.13: Kết cấu Nẹp-Vít-Xương khác nhau giữa nẹp thường và

nẹp khóa (trích từ )

Bung vít do lực uốn bẻ (nẹp thường) Chống lại lực uốn bẻ (nẹp khóa)

Hình 1.14: So sánh chịu lực uốn bẻ của nẹp vít không khóa với có khóa

(trích từ )

Nẹp khóa ra đời đồng thời dẫn đến những nguyên tắc và kỹ thuật mớitrong kết xương Theo Gautier E và Sommer C., khi kết xương nẹp khóa(LP) hoặc nẹp khóa có nén ép (LCP), sự tiếp xúc ốp khít của nẹp vào bềmặt thân xương là không bắt buộc Sự chuyển tải lực chịu tải qua ổ gãygiữa hai đoạn xương gãy nhờ vào việc khóa giữa vít và nẹp chứ không phải

ma sát giữa nẹp và xương như kết xương nẹp vít không khóa Các vít khóađược bắt chặt vào ren ở lỗ nẹp sẽ dẫn đến ổ gãy không thể di lệch thứ phátcũng như không xảy ra tình trạng tổ chức phần mềm giữa nẹp và thânxương bị đè ép

Theo nguyên tắc kết xương nén ép của AO, các tác giả Chapman M.D ,McKibbin B ,Müller M.E và nhiều tác giả khác cho rằng chỉnh hình đúng hìnhthể giải phẫu đạt được sức ép nhân tạo tại ổ gãy theo trục xương là nguyên tắcquan trọng trong kết xương bên trong với nẹp vít thông thường Đa số các tác

giả đều thống nhất là sự liền xương được hưởng lợi từ sức ép bề mặt gãy,song lực ép bao nhiêu là đủ thì vẫn cần phải nghiên cứu Các tác giả phần lớncho rằng sức ép tại ổ gãy bằng lực sinh lý là tốt, với lực ép quá lớn sẽ gâyhoại tử 2 đầu xương gãy dẫn đến CLK hoặc KLX

Để đạt liền xương còn có phương thức liền xương gián tiếp, ổ gãy vẫncần phải được cố định, tuy nhiên độ vững chỉ cần đạt ở mức tương đối Mảnhgãy, đầu gãy được nắn chỉnh ở mức độ chấp nhận được, không quá giãn cách,nhưng điều qua trọng là phải đảm bảo tốt các yếu tố sinh học như bảo tồnđược nguồn mạch nuôi, máu tụ ổ gãy Theo nghiên cứu của Perren S.M.(2002), ổ gãy còn cử động trong giới hạn sao cho khoảng cách giữa các điểmtrên 2 mặt gãy thay đổi nhỏ hơn 30% khoảng cách vốn có của nó sau khi cốđịnh thì vẫn đảm bảo liền xương Kết xương vững tương đối không đòi hỏiphải chỉnh khít về giải phẫu tất cả các mảnh gãy như trước khi gãy Trên cảđoạn xương gãy, cử động bất thường là tương đối lớn nhưng tại một vị trí,một khe gãy, mức độ cử động bất thường là nhỏ dưới mức nguy hiểm, đủ điềukiện để hình thành can xương và liền xương ổ gãy

Những kết quả nghiên cứu về ảnh hưởng của phương pháp phẫu thuật,

kỹ thuật kết xương, PTKX đến quá trình liền xương làm thay đổi mục tiêu

và những quan điểm về nguyên tắc, kỹ thuật kết xương Từ thập niên cuốithế kỷ XX, liền xương kỳ đầu không còn là mục tiêu chính Đối với nhữnggãy xương không phạm khớp, khối can xương hình thành theo phương thứcliền xương kỳ hai giúp cho liền xương vững thì việc nắn chỉnh hoàn hảo vềgiải phẫu là không cần thiết Theo Egol K A (2004), sự phát triển nẹp khóagiúp cho phẫu thuật viên có thể tiến hành kết xương đạt vững chắc với nắnchỉnh kín Kỹ thuật kết xương nẹp khóa với đường mổ ít xâm lấn, luồn nẹpdưới da, dưới cơ, kỹ thuật đặt nẹp bắc cầu qua ổ gãy đang được ứng dụngrộng rãi

Các tác giả Hasenboehler E., Rokli D., Babst R (2007) công bố kết quảđiều trị cho 32 BN gãy thân xương chày và hành xương đầu dưới xương chàyvới kỹ thuật đường mổ nhỏ kết xương nẹp khóa Trong 30 BN theo dõi được

có 27 ca đạt liền xương vững không biến chứng, 3 BN phải mổ lại (1 ca congnẹp, 2 ca KLX) Tác giả nhận xét quá trình liền xương bị kéo dài ở nhữngtrường hợp gãy xương với 1 đường gãy đơn giản mà được kết xương bằng kỹthuật kết xương nẹp khóa bắc cầu

Cũng năm 2007, Bahari S., Lenehan B., Khan H., McElwain J.P., đãđiều trị cho 42 BN gãy đầu dưới xương chày bằng kết xương nẹp khóa AOvới vít khóa đường kính 3,5 mm, với kỹ thuật đường mổ nhỏ, trong đó có 15

ca gãy vùng hành xương Sau kết xương, tất cả đều không cần phải cố địnhtăng cường bằng nẹp hay bột, 15 trường hợp gãy vùng hành xương đã liềnxương vững với chức năng cẳng bàn chân phục hồi tốt

Gupta R.K., Rohilla R.K., Sangwan K., Singh V., Walia S (2010) công

bố kết quả điều trị 79 BN với 80 ổ gãy vùng hành xương đầu dưới xươngchày bằng kết xương nẹp khóa (3 loại nẹp khóa khác nhau) Tất cả đều khôngphải cố định bột tăng cường BN được phép tì toàn bộ trong lượng cơ thể lênchân bệnh, sau mổ trung bình là 16 tuần Có 77 ổ gãy đã liền xương với thờigian trung bình là 19 tuần, trong đó có 1 ca phải ghép xương bổ xung do liền-khuyết xương, không vững Có 2 BN KLX và 1 BN bị nhiễm khuẩn ổ gãyphải tháo bỏ PTKX, chuyển bó bột Trong 77 ổ gãy đã liền xương chỉ có 2trường hợp liền lệch mở góc ra ngoài 14º và 17º, còn lại đều liền thẳng trụchoặc mở góc, xoay dưới 5º Các tác giả nhận xét thấy ưu điểm của nẹp khóa là

có thể kết xương cả được những mảnh gãy phức tạp ở vùng hành xương, làmvững ổ gãy mà vít chốt không cố định được và cũng không giúp ĐNT cố địnhvững được ổ gãy

Trong nước, nẹp khóa đã được ứng dụng nhiều trong khoảng 5 năm trởlại đây Một số tác giả đã báo cáo ứng dụng kết xương nẹp khóa điều trị gãyxương cho kết quả rất khả quan Tuy nhiên, các bài báo chủ yếu tập trungđánh giá nẹp khóa kết xương ở các đầu xương Tham khảo tài liệu, chúng tôichưa thấy có nghiên cứu nào về kết xương nẹp khóa điều trị gãy xương ở thânxương dài nói chung, gãy xương chày nói riêng.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 40 BN gãy xương chày và gãy 2 XCC được điều trị tại Viện Chấnthương Chỉnh hình, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, trong thời gian từtháng 11/2013 đến tháng 3/2016 Bao gồm 30 BN hồi cứu, 10 BN tiến cứu

Trong luận văn này, chúng tôi gọi chung nhóm đối tượng nghiên cứu là gãy xương chày.

* Tiêu chuẩn lựa chọn BN:

Bao gồm các BN gãy xương chày hoặc gãy cả xương chày, xương mácđạt đươc các tiêu chuẩn sau:

- Gãy xương chày mà trên Xquang ổ gãy xương chày nằm trongvùng được giới hạn như trong hình 1.5 (trang 8) Bao gồm cả những trườnghợp có đường gãy kéo dài đến vùng đầu xương hoặc phạm khớp ở 1 trong 2đầu xương chày, nhưng đường gãy kéo dài này đơn giản, không di lệch ởmặt khớp

- Gãy xương mới, trong 3 tuần đầu sau chấn thương

- Gãy kín hoặc gãy hở độ I, II theo phân độ của Gustillo

- Đối với nhóm hồi cứu: BN gãy xương chày hoặc gãy 2 XCC đã đượcphẫu thuật kết xương, trong đó ổ gãy xương chày được kết xương bằng nẹpkhóa của hãng Medin, Cộng hòa Séc hoặc của hãng Intercus, Cộng hòa Liênbang Đức

- Đối với nhóm tiến cứu: BN gãy xương chày (ổ gãy nằm trong giớihạn như trong hình 1.5, trang 8) mà Hội đồng thông qua mổ (của Viện Chấnthương Chỉnh hình, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108) quyết định chỉ địnhkết xương nẹp khóa

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Gãy xương chày đến muộn (trên 3 tuần sau chấn thương)

- Gãy xương chày đã được mổ kết xương bên trong bằng một loạiPTKX khác, hoặc đặt CĐN, lần mổ lại sau này mới được kết xương bên trongbằng nẹp khóa

- Gãy hở độ III theo phân loại của Gustilo

- Gãy xương mới có biến chứng CEK hoặc có tổn thương mạch máu,thần kinh

- Gãy xương chày có thể kết xương bằng đinh SIGN thuận lợi

- Gãy xương chày có đường gãy phạm khớp, nhưng phần gãy phạmkhớp phức tạp, trong quá trình mổ kết xương phải chỉnh mở vào khớp gốihoặc khớp cổ chân

- Gãy xương chày có bệnh lý toàn thân mà chống chỉ định phẫu thuật

- Gãy xương chày bệnh lý

- BN không đồng ý tham gia vào đối tượng nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu lâm sàng kết hợp hồi cứu và tiến cứu, không nhóm chứng

2.2.1 Các bước tiến hành

2.2.1.1 Nhóm hồi cứu

Lấy toàn bộ số BN có gãy xương chày (loại bỏ gãy mâm chày và gãyđầu dưới xương chày), gãy mới đã được điều trị mổ kết xương chày nẹp khóa,trong giai đoạn từ tháng 11/2013 đến tháng 7/2015

- Rút hồ bệnh án, phim Xquang

- Sao lục số liệu, các vấn đề có liên quan: Nguyên nhân, cơ chế chấnthương, thời gian vào viện, tình trạng phần mềm tại chỗ, thời điểm phẫu thuậtsau chấn thương, cách thức phẫu thuật, kết quả sau mổ, các biến chứng sớm,thời gian nằm viện,

- Mời BN đến kiểm tra lại về lâm sàng, Xquang, đánh giá kết quả xatheo mẫu Bệnh án nghiên cứu (có sẵn).

- Những trường hợp BN không đến được, liên hệ qua điện thoại, đềnghị BN trả lời các câu hỏi theo mẫu Bệnh án nghiên cứu (nhóm BN này chỉđưa vào phần kết quả gần sau phẫu thuật)

2.2.1.2 Nhóm tiến cứu

BN gãy xương chày (theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đã nêu ở phần2.1), gãy mới đã được điều trị trong khoảng từ tháng 8/2015 đến tháng2/2016, gồm 10 BN

- Lựa chọn BN, thăm khám toàn thân, tại chỗ, Xquang, phát hiện cáctổn thương kết hợp Chụp Xquang cẳng chân 2 tư thế thẳng, nghiêng

- Chuẩn bị trước mổ

- Tiến hành phẫu thuật và ghi chép mổ

- Theo dõi, chăm sóc BN sau mổ

- Ghi chép diễn biến tại chỗ và ổ gãy

- Kiểm tra định kỳ sau mổ 1,5 tháng, 3 tháng, 4,5 tháng, 6 tháng, 9tháng… hướng dẫn BN luyện tập vận động phục hồi chức năng

- Ghi chép kết quả liền xương, đánh giá mức độ phục hồi chức năng vàcác biến chứng

2.2.1.3 Xử lý số liệu

Tổng hợp số liệu của từng nhóm và của cả 2 nhóm: hồi cứu, tiến cứu

Xử lý số liệu theo phần mềm Stada12.0

2.2.2 Phẫu thuật kết xương chày nẹp khóa

2.2.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân

Khám xét toàn diện về lâm sàng và cận lâm sàng khi BN vào viện Nếucẳng chân BN bị sưng nề nhiều thì bất động bằng nẹp hoặc xuyên đinh kéoliên tục qua xương gót kết hợp với dùng các thuốc chống phù nề cho tới khigiảm nề mới tiến hành mổ

Vệ sinh toàn bộ vùng chi mổ bằng thuốc sát trùng, băng vô khuẩn vùng

mổ trước khi đưa BN đến phòng mổ

BN được đăt tư thế nằm ngửa trên bàn mổ thông thường và được gây têtuỷ sống hoặc gây mê nội khí quản

Khoan xương chạy bằng điện với các mũi khoan có cỡ khác nhau.Máy chiếu, chụp Xquang: C-Arm

Hình 2.1 A: Nẹp thép với vít 5,0 mm của hãng Medin (Cộng hòa Séc)

Hình 2.1 B: Nẹp Titan với vít 3,5 mm của hãng Intercus

(Cộng hòa Liên bang Đức)

Hình 2.1 C: Nẹp Titan với vít 4,5 mm của hãng Intercus

(Cộng hòa Liên bang Đức)

Hình 2.1: Các mẫu nẹp vít khóa được sử dụng kết xương (A, B, C).

Dụng cụ phẫu thuật: ngoài dụng cụ phẫu thuật kết xương thông thường,còn cần những chiếc kìm chỉnh-giữ xương có đầu nhọn để kẹp chỉnh qua da(hình 2.2).

Hình 2.2: Kìm chỉnh-giữ xương sử dụng chỉnh ổ gãy qua da

(trích từ )

2.2.2.3 Chuẩn bị của phẫu thuật viên

Trước mổ, đánh giá Xquang và tình trạng phần mềm tại chỗ

Dự kiến trước vị trí mặt xương chày sẽ đặt nẹp

Chọn loại nẹp, kích thước nẹp và dự kiến các vít sẽ bắt khóa ở các lỗkhóa nào của nẹp, tối thiểu mỗi đầu gãy phải bắt được 3 vít khóa

2.2.2.4 Kỹ thuật mổ kết xương nẹp khóa

Về nguyên tắc cơ bản: chúng tôi thực hiện theo nguyên tắc kết xương nẹpkhóa Chủ trương nắn chỉnh kín, kết xương dưới C-Arm, chỉ nắn chỉnh mở ổ gãytrong những trường hợp chỉnh kín không đạt yêu cầu

Kết xương được thực hiện với đường mổ tối thiểu, luồn nẹp, bắt vít qua

da Những trường hợp nắn chỉnh mở, chúng tôi thực hiện kết xương mở tại ổgãy, nhưng hai đầu nẹp vẫn có thể không cần rạch rộng mà bắt vít qua da Đồngthời cũng không bộc lộ rộng chu vi xương cũng như mặt xương đặt nẹp, nẹpkhông cần thiết phải áp chặt vào thân xương Quá trình nắn chỉnh và kết xươngluôn sử dụng C-Arm kiểm tra

Kỹ thuật nắn chỉnh luồn nẹp (hình 2.4):

Trên bàn mổ, kéo theo trục, nắn chỉnh ổ gãy tương đối bằng tay, soi C-Arm kiểm tra sơ bộ, 2 tư thế, nếu thấy chỉnh được tương đối sẽ quyết địnhkhông mở ổ gãy

Chọn nẹp đủ chiều dài cố định ổ gãy, ướm thử trên cẳng chân, soi C-Arm xác định nẹp sẽ được đặt từ vị trí nào đến vị trí nào của xương chày

Xác định vị trí và các vít sẽ được bắt, loại vít khóa hay vít thường, thứ

tự từng vít nào bắt trước, bắt sau

Rạch da khoảng 2 đến 4 cm ở 2 vị trí tương ứng với vị trí dự kiến 2 đầunẹp sẽ đặt tới đó Dùng panh cong dài, nâng xương nhỏ hoặc 1 vật mảnh dài

có đầu vát, đưa qua vết mổ tách vào đến xương chày rồi tạo đường hầm gầnsát xương, đi qua ổ gãy đến vết rạch da ở đầu kia Trường hợp kết xươngbằng nẹp thép của công ty Medin, do nẹp có 1 đầu vát nên có thể dùng luônnẹp để tạo đường hầm dưới da, dưới cơ (hình 2.3) Quá trình tạo đường hầmtránh làm bầm dập cơ và chỉ tạo một đường hầm, tránh không để nhiều đườnghầm hoặc tổn thương nhiều phần mềm dưới da

Hình 2.3: Dùng nẹp tạo đường hầm dưới da

Vị trí và đường đi của đường hầm:

- Ở mặt trước trong xương chày thường đi dưới tổ chức dưới da, ngoàicốt mạc

- Ở mặt trước ngoài đi dưới cơ, gân cơ khu trước cẳng chân Ở mặttrước trong 1/3T, đường hầm bắt đầu từ dưới mâm chày trong

- Ở mặt trước ngoài 1/3T đường hần bắt đầu ngang dưới lồi củ Gerdi,tách qua cơ chày trước, đi vào sát ngoài cốt mạc mặt trước ngoàixương chày

- Ở mặt trước trong 1/3D, đường hầm đi từ trên mắt cá trong lên trên

- Ở mặt trước ngoài 1/3D, đường hầm bắt đầu từ đường rạch ngaytrên nếp lằn cổ chân, trên khe khớp cổ chân, tách qua khe gân chàytrước và gân duỗi chung ngón chân, đi vào sát xương chày, lên trên.Dùng kìm chỉnh-giữ xương có đầu nhọn để chỉnh ổ gãy qua da, soidưới C-Arm cả 2 tư thế thẳng-nghiêng

Luồn nẹp vào đường hầm, cố định nẹp vào với xương tạm thời bằngđinh Kirchner hoặc giữ bằng kìm chỉnh-giữ xương có đầu nhọn

Bắt 2 vít khóa ở 2 đầu nẹp, soi C-arm kiểm tra lại ổ gãy cả 2 tư thế soithẳng-nghiêng, nếu đạt yêu cầu, bắt các vít khóa khác qua các lỗ trích da Khibắt các vít khóa qua da, dùng 1 nẹp kích thước tương tự đặt bên ngoài datương ứng với nẹp đang kết xương bên trong sẽ xác định chính xác vị trí rạch

da vào lỗ vít cần khoan để bắt vít

Hình 2.4 A: Rạch da 1 đường nhỏ, luồn nẹp vào sát xương.

Hình 2.4 B: Nắn chỉnh ổ gãy, đưa nẹp vào, cố định tạm thời

bằng đinh Kirschner

Hình 2.4 C: Nắn chỉnh bằng kìm chỉnh-giữ xương có đầu nhọn

Hình 2.4 D: bắt vít khóa 2 đầu nẹp.

Hình 2.4 E: Qua các vết rạch da nhỏ, khoan xương theo ống dẫn, bắt vít khóa

Hình 2.4: Ảnh tư liệu nghiên cứu minh họa kỹ thuật nắn chỉnh và các

bước kết xương nẹp khóa (A, B, C, D, E).

Dùng khoan điện, khoan theo ống dẫn đường vặn vào lỗ nẹp, chúng tôicho khoan chạy tốc độ chậm ngắt quãng và bơm tưới nước liên tục vào trongống dẫn đường trong khi khoan Có thể khoan qua 2 thành xương hoặc chỉ 1thành xương tùy theo ý định bắt vít tại vị trí đó là cố định qua 2 thành xươnghay chỉ 1 thành xương Sau đó đo qua lỗ khoan để xác định chiều dài của vít

và bắt vít đúng chiều dài đã đo Khi khoan, dùng mũi khoan 4,0 mm cho lỗbắt vít 5,0 mm; dùng mũi khoan 3,8 mm hoặc 3,5 mm cho lỗ bắt vít 4,5 mm;dùng mũi khoan 2,7 mm cho lỗ bắt vít 3,5 mm

Sau kết xương, kiểm tra lại trục chi, vận động thụ động khớp gối, khớp

cổ chân để kiểm tra biên độ vận động, sau đó kiểm tra lại dưới C-arm trướckhi đóng vết mổ

Đóng vết mổ, có thể đặt dẫn lưu tùy từng trường hợp, nhưng thườngkhông đặt dẫn lưu

2.2.2.5 Theo dõi và điều trị sau mổ

Gác chân trên giá Braun, sau mổ 24 giờ thay băng kỳ đầu

Sử dụng kháng sinh dự phòng hoặc kháng sinh điều trị

Kết hợp giảm đau, chống phù nề

Chụp Xquang quy ước cẳng chân để đánh giá kết quả kết xương và trên

cơ sở đó có hướng cho BN tập vận động phục hồi chức năng

Hướng dẫn tập vận động phục hồi chức năng

* Tuần đầu:

- BN tập vận cơ tĩnh đùi, cẳng chân hay nói cách khác là tập lên gân

cơ ngay từ ngày đầu tiên sau mổ

- Tập vận động thụ động khớp gối, khớp cổ chân (từ ngày thứ 2 sau mổ)

- Tập vận động chủ động duỗi thẳng khớp gối, tập khớp cổ chân gấp

* Từ tuần thứ 3 trở đi:

- Tập đi có sự hỗ trợ của hai nạng, đặt nhẹ bàn chân bên chân gãyxuống đất trong các bước đi, không tỳ lên chân gãy

- Tập đặt bàn chân chịu 1 phần nhỏ trọng lượng cơ thể trong mỗi bước

đi và khi đứng (khoảng 10% trọng lượng cơ thể), từ tuần thứ 4 sau mổ đối vớinhững ổ gãy không ảnh hưởng khớp cổ chân

- Đi lại chống 1 nạng bên chân gãy tỳ khoảng 30% đến 50% trọnglượng cơ thể, từ sau mổ 6 tuần

- Tùy theo từng trường hợp (dựa vào kết quả kiểm tra ở thời điểm sau

mổ 6 tuần), cho BN đi lại không chống nạng từ sau mổ 8 tuần, 10 tuần, hoặcsau mổ 12 tuần

- Đối với những ổ gãy phạm khớp cổ chân, những ổ gãy có ảnh hưởngkhớp chày mác: tập vận động khớp cổ chân từ những ngày đầu sau mổ; sau 3tuần mới cho chạm chân xuống đất; sau 6 tuần mời tỳ nhẹ bàn chân chịu 1phần nhỏ trọng lượng cơ thể trong mỗi bước đi và khi đứng (khoảng 10%trọng lượng cơ thể), sau 8 tuần mới đi lại chống 1 nạng bên chân gãy tỳkhoảng 30% đến 50% trọng lượng cơ thể

- Đối với những trường hợp gãy có đường gãy phạm khớp gối: tập vậnđộng khớp gối gấp duỗi thụ động ngay từ ngày thứ 2 sau mổ; từ tuần thứ 2 tậpchủ động gấp duỗi khớp gối; đi lại chống 2 nạng từ tuần thứ 3 sau mổ; sau 6tuần mới tập tì 1 phần trọng lượng cơ thể; sau 8 tuần mới được chống 1 nạng;thường sau 10 đến 12 tuần có thể bỏ nạng đi lại, chưa chạy nhảy

2.2.3 Các chỉ tiêu đánh giá kết quả

2.2.3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

- Đặc điểm tuổi, giới của BN

- Nguyên nhân và cơ chế chấn thương

- Vị trí và tính chất ổ gãy xương chày

- Gãy xương mác kết hợp, vị trí gãy xương mác.

- Tình trạng tổn thương phần mềm cẳng chân

- Các tổn thương khác kèm theo

2.2.3.2 Kết quả phẫu thuật kết xương

- Thời điểm mổ kết xương (tính thời gian từ khi chấn thương đến khiđược tiến hành phẫu thuật kết xương)

- Thời gian nằm viện điều trị (tính từ ngày vào viện đến ngày ra viện)

- Thời gian nằm viện sau mổ (tính từ ngày phẫu thuật đến ngày ra viện)

- Diễn biến tại chỗ vết mổ: có đóng kín được vết mổ không; vết mổ cóliền kỳ đầu không; có bị nhiểm khuẩn sau mổ không, mức độ nhiễmkhuẩn; có bị toác vết mổ, lộ nẹp, lộ xương không; có tổn thươngmạch máu, dây thần kinh do phẫu thuật không; có bị biến chứngCEK sau phẫu thuật kết xương không;

- Kết quả chỉnh trục ổ gãy, kết xương (căn cứ vào Xquang trước mổ, sau

mổ kết xương và căng cứ vào lâm sàng sau mổ so với bên chân lành)

- Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật

- Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

2.2.4 Một số thang điểm đánh giá kết quả

2.2.4.1 Đánh giá kết quả sớm

Đánh giá kết quả gần sau mổ kết xương trên các mặt liền vết thương

và kết quả chỉnh trục xương Kết hợp kết quả diễn biến tại chỗ và đánhXquang sau mổ để đánh giá kết quả gần dựa theo bảng phân loại đánh giákết quả của Larson-Bostman

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại kết quả điều trị theo Larson-Bostman.

Kết quả Chỉnh trục, kết xương Tiêu chuẩn liền vết mổ

Rất tốt Ổ gãy hết di lệch xương thẳng trục Liền vết mổ kỳ đầu

Tốt Di lệch ít:

Trục xương mở góc ra ngoài hoặc

ra trước < 50, mở góc ra sau hoặcvào trong < 100

Ngắn chi < 1 cm

Liền vết mổ kỳ đầu

Trung bình Di lệch nhiều:

Trục xương mở góc ra ngoài hoặc

ra trước > 50, mở góc ra sau hoặcvào trong > 100

Nhiễm khuẩn sâu, toác vết

mổ, lộ xương, viêm xương

2.2.4.2 Đánh giá kết quả phục hồi chức năng

Kiểm tra kết phục hồi chức năng sau mổ tối thiểu trên 6 tháng, chúng tôidựa theo bảng phân loại đánh giá kết quả của Ter-schiphort Theo tính điểm:

Đi khập khểnh

1 Khi gắng sức

kéo dài

Gấp: 90-1200Hạn chế duỗi:

>100

Biến dạng chânngựa nhưng còn

cử động đượcbàn chân

Nặng

3 Gây trở ngại

sinh hoạt Cứng khớp

Cứng khớp tư thếbàn chân ngựaDựa vào tiêu chuẩn đánh giá của Larson và Bostman (bảng 2.1), tiêuchuẩn đánh giá phục hồi chức năng của Terschiphort (bảng 2.2) Chúng tôixây dựng 1 bảng phân loại kết quả xa bao gồm cả tình trạng liền sẹo vết mổ,liền xương ổ gãy và mức độ phục hồi chức năng Mốc thời gian để đánh giákết quả xa là sau mổ từ 6 tháng trở lên Tiêu chuẩn đánh giá kết quả xa đượcphân loại theo 4 mức như sau:

* Rất tốt:

- Sẹo mổ nhỏ, mềm mại, không dính xương