kết quả điều trị của kiểu thở áp lực kiểm soát thể tích mục tiêu ở trẻ sơ sinh non tháng suy hô hấp tại bệnh viện nhi đồng 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - BỘ Y TẾ NGUYỄN THANH THIỆN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA KIỂU THỞ ÁP LỰC KIỂM SOÁT THỂ TÍCH MỤC TIÊU Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG SUY HÔ HẤP TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - BỘ Y TẾ NGUYỄN THANH THIỆN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA KIỂU THỞ ÁP LỰC KIỂM SỐT THỂ TÍCH MỤC TIÊU Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG SUY HÔ HẤP TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Chuyên ngành: NHI SƠ SINH Mã số: 62 72 16 01 LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS BSCK2 HUỲNH THỊ DUY HƯƠNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017
 MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC CÁC BẢNG MỞ ĐẦU ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU NỘI DUNG Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hội chứng nguy kịch hô hấp trẻ non tháng 1.2 Thở máy trẻ sơ sinh non tháng 10 1.3 Các nghiên cứu kiểu thở thể tích trẻ sơ sinh giới 21 1.4 Các vấn đề liên quan thở máy 25 1.5 Tử vong sơ sinh non tháng 30 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Thiết kế nghiên cứu 32 2.2 Đối tượng nghiên cứu 32 2.3 Thu thập kiện 32 2.4 Xử lý phân tích kiện 40 2.5 Các bước thực 40 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1 Các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị dân số nghiên cứu trước thở máy A/C VC+ 44 3.2 Tỉ lệ thở máy thành công kết điều trị 52 3.3 Tỉ lệ tử vong biến chứng ca thở A/C VC+ thành công 58 Chương BÀN LUẬN 60 4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 60 4.2 Tỉ lệ thở máy thành công kết điều trị 66 4.3 Tỉ lệ tử vong biến chứng 75 4.4 Điểm hạn chế đề tài 83 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Nguyễn Thanh Thiện DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT Từ viết TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT tắt A/C Assist - control Kiểm soát hỗ trợ AaDO2 BPD C Alveolar - arterial oxygen tension difference Bronchopulmonary dysplasia Compliance Chênh áp oxy phế nang – mao mạch Loạn sản phế quản phổi Độ giãn nở CI Confidence interval Khoảng tin cậy CMV Conventional mechanical ventilation Thơng khí (thở máy) quy ước CNLS CPAP Continuous positive airway pressure CT scan Computed tomography scan Cân nặng lúc sinh Áp lực đường thở dương liên tục Chụp cắt lớp FiO2 Il-8 Fraction of inspired oxygen Interleukin Phân lượng oxy khí hít vào IMV Intermittent mandatory ventilation Intraventricular hemorrhage Thơng khí bắt buộc ngắt quãng IVH KMĐM MAP Mean airway pressure MRI mRNA Xuất huyết não thất Khí máu động mạch Áp lực trung bình đường thở Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ Messenger ribonucleotide acid RNA thông tin NCPAP Nasal continuous positive airway pressure OI Oxygenation index Áp lực đường thở dương liên tục qua mũi Chỉ số oxy OR P Odds ratio Pressure Tỉ số chênh Áp lực PaCO2 Arterial partial pressure of carbon dioxide Arterial partial pressure of oxygen Áp suất riêng phần CO2 máu động mạch Áp suất riêng phần oxy máu động mạch PaO2 PC PDA Pressure control Patent ductus arteriosus Kiểm sốt áp lực Cịn ống động mạch PEEP Áp lực dương cuối kì thở PI Positive end - expiratory pressure Inspiratory pressure PIP PLV Peak inspiratory pressure Pressure limited ventilation Áp lực hít vào đỉnh Thơng khí giới hạn áp lực PRVC PSV PVL Pressure regulated volume control Pressure support ventilation Periventricular leukomalacia R r Resistance Radius Kiểm sốt thể tích điều chỉnh áp lực Thơng khí hỗ trợ áp lực Nhuyễn não chất trắng quanh não thất Kháng trở Bán kính ROP Retinopathy of prematurity Bệnh lý võng mạc trẻ non tháng RR SD Risk ratio Standard deviation Tỉ số nguy Độ lệch chuẩn SIMV SP SpO2 Synchronized intermittent mandatory ventilation Synchronous intermittent positive pressure ventilation Surfactant protein Saturation of peripheral oxygen Thơng khí bắt buộc ngắt qng đồng Thơng khí áp lực dương ngắt quãng đồng Protein chất hoạt động bề mặt Độ bão hòa oxy máu mao mạch ST Surface tension Sức căng bề mặt Tc TCPL Time constant Time - cycled pressure limited Hằng số thời gian Giới hạn áp lực chu kỳ thời gian Te Ti Expiratory time Inspiratory time Thời gian thở Thời gian hít vào TNF-α Tumor necrosis factor α Yếu tố hoại tử mô α VC VC+ Volume control Volume controlled plus Kiểm soát thể tích Kiểm sốt thể tích cộng VG Volume guarantee Bảo đảm thể tích SIPPV Áp lực hít vào Vt VT Tidal volume Volume target Thể tích khí lưu thơng Thể tích mục tiêu VTV Volume targeted ventilation Thơng khí thể tích mục tiêu Trigger Surfactant Khởi phát nhịp thở Chất hoạt động bề mặt Shunt Nối tắt DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Minh hoạ định luật La Place Hình 1.2 Chuyển hố surfactant tế bào phế nang Hình 1.3 Tổn thương phổi theo kiểu cài đặt thơng số máy 12 Hình 1.4 Mối tương quan áp lực thể tích phổi trẻ sơ sinh bình thường trẻ sơ sinh bệnh màng 17 Hình 1.5 Lưu lượng thời gian hít vào thực 21 Hình 2.1 Lưu đồ nghiên cứu 42 Hình 3.1 Lưu đồ tóm tắt kết nghiên cứu 43 Hình 3.2 Biểu đồ tuổi thai 44 Hình 3.3 Biểu đồ cân nặng lúc sinh 45 Hình 3.4 Biểu đồ giới tính 46 Hình 3.5 Biểu đồ thời gian bóp bóng trước nghiên cứu, tuổi bơm surfactant tuổi tham gia nghiên cứu 47 Hình 3.6 Tỉ lệ phân độ hội chứng nguy kịch hô hấp 48 Hình 3.7 Biểu đồ biểu diễn giá trị MAP theo phân độ bệnh màng 50 Hình 3.8 Biểu đồ biểu diễn giá trị FiO2 theo phân độ bệnh màng 50 Hình 3.9 Biểu đồ biểu diễn giá trị PEEP theo phân độ bệnh màng 51 Hình 3.10 Biểu đồ biểu diễn giá trị Vt thở 51 Hình 3.11 Biểu đồ tỉ lệ ca đạt AaDO2 < 100 mmHg theo thời gian 55 Hình 3.12 Biểu đồ biển diễn tỉ lệ đạt MAP < cmH2O theo thời gian 55 Hình 3.13 Biểu đồ biểu diễn thời gian đạt MAP < cmH2O theo phân độ bệnh màng 56 Hình 3.14 Biểu đồ biểu diễn tỉ lệ ca thở máy theo thời gian 57 Hình 3.15 Biểu đồ biểu diễn tỉ lệ ca nằm viện theo thời gian 58 Hình 3.16 Biểu đồ biểu diễn thời gian thở máy ca viêm phổi không viêm phổi 59 DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán loạn sản phế quản phổi 36 Bảng 2.2 Phân độ xuất huyết não thất theo Papile 37 Bảng 2.3 Các biến số 38 Bảng 3.1 Phân nhóm tuổi thai 44 Bảng 3.2 Phân loại theo cân nặng lúc sinh 45 Bảng 3.3 Các yếu tố nguy 46 Bảng 3.4 Giá trị thông số lúc bắt đầu thở máy A/C VC+ 49 Bảng 3.5 PaCO2 AaDO2 trước sau thở máy A/C VC+ thành công 54 Bảng 3.6 Tỉ lệ biến chứng 58 Bảng 4.1 Đặc điểm nhân trắc dân số nghiên cứu 60 Bảng 4.2 Một số yếu tố nguy nghiên cứu 61 Bảng 4.3 Các thông số máy thở cài đặt ban đầu 65 Bảng 4.4 Tỉ lệ thở kiểu thể tích thành cơng nghiên cứu 66 Bảng 4.5 Tỉ lệ tràn khí màng phổi nghiên cứu 68 Bảng 4.6 Giảm PaCO2 theo tuổi thai nghiên cứu Solberg 72 Bảng 4.7 Thời gian cải thiện MAP nghiên cứu 72 Bảng 4.8 Thời gian thở máy trung bình nghiên cứu 74 Bảng 4.9 Thời gian nằm viện trung bình nghiên cứu 75 Bảng 4.10 Tỉ lệ tử vong nghiên cứu 75 Bảng 4.11 Tỉ lệ ống động mạch cần can thiệp nghiên cứu 78 Bảng 4.12 Tỉ lệ loạn sản phế quản phổi nghiên cứu 79 Bảng 4.13 Tỉ lệ xuất huyết não thất nặng nhuyễn não chất trắng quanh não thất nghiên cứu 80 Bảng 4.14 Tỉ lệ bệnh lý võng mạc trẻ non tháng nghiên cứu 82 MỞ ĐẦU a1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng nguy kịch hô hấp vấn đề y khoa thường gặp trẻ sơ sinh non tháng, liên quan tỉ lệ tử vong bệnh tật cao [14] Phần lớn trẻ cần hỗ trợ hô hấp từ thập niên 60 nhờ ứng dụng thơng khí học bước đầu mang lại thành công, giảm tử vong cho trẻ [46], [104] Tuy nhiên, thở máy lại gây tổn thương phổi, đưa đến bệnh phổi mạn cho trẻ non tháng [108] Các tổn thương phổi liên quan đến thở máy bao gồm tổn thương thể tích, tổn thương xẹp phổi, tổn thương sinh học tổn thương oxy [154] Trước đây, người ta nghĩ chấn thương phổi bệnh nhân phải thở máy với áp lực cao, nghiên cứu thực nghiệm động vật chứng minh tình trạng thở máy với thể tích cao nguyên nhân thật gây tổn thương cho phổi [49], [68] Trong khoảng hai thập niên gần đây, có kiểu thở máy chiến lược thở máy áp dụng nhằm nỗ lực giảm tổn thương thở máy giảm tần suất bệnh phổi mạn, thở máy cao tần, thở máy với phương thức kiểm soát thể tích…Trong đó, thở máy tần số cao địi hỏi phải có máy thở chun biệt, đắt tiền, khơng phải đơn vị hồi sức sơ sinh trang bị được; nữa, việc lựa chọn thở máy cao tần từ đầu không ưu so với thở máy cổ điển [40] Đối với kiểu thở theo thể tích mục tiêu, cần sử dụng máy thở thông thường dành cho đối tượng trẻ sơ sinh với phận cảm ứng lưu lượng phù hợp; đơn giản, dễ sử dụng kiểu thở cổ điển Ngoài lợi điểm giảm tổn thương phổi thể tích, giảm bệnh phổi mạn, kiểu thở kiểm sốt theo thể tích mục tiêu cịn có lợi ích ổn định CO2 máu giúp giảm tổn thương não [32], tự cai máy áp lực giảm xuống tự động tình trạng phổi cải thiện, không phụ thuộc vào người bác sĩ điều chỉnh [18] Hiện nay, kiểu thở kiểm sốt theo thể tích a2 mục tiêu ứng dụng rộng rãi Úc, New Zealand nước Bắc Âu, chủ yếu đối tượng trẻ non tháng bị hội chứng nguy kịch hơ hấp [92] Trên giới, có nhiều nghiên cứu kiểu thở theo thể tích trẻ sơ sinh Chúng tơi tìm thấy có 30 nghiên cứu, chủ yếu so sánh kiểu thở thể tích kiểu thở giới hạn áp lực trẻ non tháng [7], [9], [30], [31], [34], [43], [50], [63], [69], [72], [74], [85], [90], [97], [106], [113], [114], [128], [129], trẻ đủ tháng gần đủ tháng [22], có số nghiên cứu sinh lý kiểu thở thể tích [15], [27], [35], [89], [96], [110], số nghiên cứu khác lâm sàng ứng dụng kiểu thở thể tích nghiên cứu mơ tả khí máu [126], nghiên cứu đối tượng thực bơm surfactant [151], phẫu thuật đóng ống động mạch [86], theo dõi lâu dài [127], [131] Ngồi ra, có tổng quan hệ thống giới kiểu thở [112], [152] Nhưng Việt Nam, gần chưa có trung tâm ứng dụng kiểu thở thể tích trẻ sơ sinh, có nghiên cứu thở máy nói chung Chúng tơi ghi nhận nghiên cứu tác giả Cam Ngọc Phượng thơng khí nhẹ nhàng vị hồnh bẩm sinh [1], nghiên cứu tác giả Võ Đức Trí, Diệp Loan thở máy rung tần số cao suy hơ hấp sơ sinh [3], [5] Vì vậy, thực nghiên cứu mô tả đối tượng trẻ sơ sinh non tháng có hội chứng nguy kịch hô hấp áp dụng kiểu thở theo thể tích mục tiêu Khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng khoảng thời gian từ tháng 5/2016 đến tháng 4/2017, để có nhìn ban đầu kết điều trị kiểu thở Việt Nam, từ mong muốn ứng dụng rộng rãi lâm sàng, góp phần vào công tác điều trị bệnh sơ sinh tốt Câu hỏi nghiên cứu “Kết điều trị kiểu thở hỗ trợ kiểm soát áp lực theo thể tích mục tiêu (A/C VC+) trẻ sơ sinh non tháng có hội chứng nguy kịch hơ hấp Khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng nào?”
 a3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết điều trị kiểu thở A/C VC+, trẻ sơ sinh non tháng có hội chứng nguy kịch hơ hấp phải thở máy, Khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 2, từ tháng 5/2016 đến tháng 4/2017 Mục tiêu chuyên biệt 2.1 Xác định đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị dân số nghiên cứu trước thở máy kiểu A/C VC+ 2.2 Xác định tỉ lệ thở máy thành công mô tả kết điều trị trường hợp (thay đổi khí máu động mạch trước sau thở máy, thời gian trung bình đạt MAP < cmH2O, thời gian thở máy thở máy, thời gian nằm viện trung bình) 2.3 Xác định tỉ lệ tử vong biến chứng trường hợp thở máy thành công (tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy, loạn sản phế quản phổi, ống động mạch phải can thiệp, xuất huyết não thất nặng, nhuyễn não chất trắng quanh não thất, bệnh lý võng mạc trẻ non tháng).
 NỘI DUNG Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU a4 1.1 Hội chứng nguy kịch hô hấp trẻ non tháng Hội chứng nguy kịch hô hấp [64] trước gọi bệnh màng trong, bệnh thường gặp trẻ sơ sinh non tháng, tình trạng thiếu hụt surfactant, làm cho phế nang phổi có khuynh hướng xẹp lại, từ trẻ biểu suy hô hấp với dấu hiệu thay đổi nhịp thở tăng công hô hấp, dẫn đến tím tái trung ương giảm oxy máu 1.1.1 Phôi thai học: Trong bào thai, phổi phát triển qua giai đoạn sau Giai đoạn phôi thai: Vào khoảng 26 ngày thai kỳ, giai đoạn phôi thai bắt đầu với biểu phổi, nhú ruột trước Sự phân nhánh phổi xảy vào ngày 33 thai kỳ, tạo thành phế quản tương lai bắt đầu lan rộng vào trung mô Sự phân nhánh thành phế quản thuỳ phổi bước vào giai đoạn phát triển Giai đoạn giả tuyến: Trong giai đoạn giả tuyến (tuần thứ - 16 thai kỳ), có 15 - 20 hệ phân nhánh đường thở phế quản thuỳ ban đầu kết thúc tiểu phế quản tận Vào cuối giai đoạn giả tuyến, đường thở bao quanh lớp trung mô lỏng lẻo gồm vài mạch máu, lót tế bào biểu mơ giàu glycogen chưa biệt hố hình thái từ dạng hình trụ sang hình hộp vng Nhìn chung, biệt hố tế bào biểu mơ từ trung tâm hướng ra, đường thở gần lót tế bào biệt hố nhất, biệt hố dần ống xa Giai đoạn kênh: Trong suốt giai đoạn kênh (tuần thứ 16 đến 25 thai kỳ), chuyển tiếp từ phổi chưa thể sống sang phổi có khả sống xảy tiểu phế quản hô hấp ống phế nang vùng trao đổi khí phổi hình thành Trung mơ bao quanh có nhiều mạch máu dày đặc quanh đường dẫn khí Trạng thái gần lại mạch máu chặt chẽ cuối làm kết chặt mao mạch màng đáy biểu mô Sau 20 tuần thai kỳ, tế bào biểu mơ hình hộp vng bắt đầu biệt hố thành tế bào phế nang a5 loại II với hình thành phiến thể bào tương Sự diện phiến thể đánh dấu sản xuất surfactant từ glycogen dự trữ phiến thể Giai đoạn túi phế nang: Vào đầu giai đoạn túi (khoảng tuần 24 thai kỳ), trẻ có khả sống trao đổi khí thực diện dạng nguyên thuỷ to phế nang tương lai Trong giai đoạn này, hình thành phế nang (sự phế nang hố) xảy phát triển nhanh vách làm chia nhỏ túi tận thành phế nang giải phẫu, nơi diễn trao đổi khí Số lượng phế nang phổi tăng từ tuần thai 32 đến 50 - 150 triệu phế nang trẻ đủ tháng 300 triệu người lớn Sự phát triển phế nang tiếp tục hai năm sau sinh đủ tháng Như vậy, trẻ sinh non chưa có cấu trúc phế nang hồn chỉnh, đơn vị trao đổi khí dừng lại mức phế nang nguyên thuỷ ống phế nang, hạn chế diện tích bề mặt trao đổi khí 1.1.2 Surfactant: surfactant chất hoạt diện, cấu tạo từ lipid protein, có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt phế nang, tạo thuận lợi cho giãn nở phế nang làm giảm khuynh hướng bị xẹp lại phế nang Mối quan hệ áp lực làm giãn nở, sức căng bề mặt bán kính đường cong minh hoạ mơ hình phế nang ví cầu nối với đường thở mô tả định luật La Place Theo định luật La Place, áp lực (P) cần để giữ cầu mở tỉ lệ thuận với sức căng bề mặt (ST) tỉ lệ nghịch với bán kính (r) hình cầu, theo cơng thức sau: P = 2ST/r Nếu sức căng bề mặt cao thể tích phế nang thấp (bán kính nhỏ), trường hợp xảy cuối kỳ thở ra, áp lực cần để giữ phế nang mở cao Nếu gia tăng áp lực không nảy sinh, phế nang bị xẹp Xẹp phổi lan toả xảy phế nang bị xẹp toàn phổi, dẫn đến thiếu oxy a6 máu Surfactant phổi làm giảm sức căng bề mặt, kể thể tích thấp, giúp giảm áp lực cần, trì ổn định thể tích phế nang Hình 1.1 Minh hoạ định luật La Place (Nguồn: Keszler M., 2017 [87]) Surfactant tổng hợp tế bào phế nang loại II, tổng hợp phospholipid lưới nội bào tương, sau xử lý theo trình tự qua máy Golgi đến phiến thể Các phospholipid kết hợp với protein surfactant SP-B SP-C để tạo thành phức hợp lipoprotein surfactant bên phiến thể Các phiến thể chuyển đến mặt đỉnh tế bào loại II giải phóng vào phế nang qua tượng xuất bào Khi phiến thể duỗi thẳng bên phế nang, phức hợp surfactant tạo thành mảng lipoprotein (gồm protein SP-A, SP-B, SP-C, SP-D phospholipid), gọi chất trắng ống, góp phần tạo lớp tráng bề mặt bên phế nang đường thở làm giảm sức căng bề mặt phế nang Surfactant chế tiết vận chuyển từ phổi vào lại tế bào loại II, nơi mà tái chế lại, vào tế bào quy trình nhập bào qua thể đa túi đến phiến thể Tái chế surfactant nội sinh ngoại sinh đóng góp quan trọng cho nguồn cung cấp surfactant a7 Hình 1.2 Chuyển hố surfactant tế bào phế nang (Nguồn: Internet) Phổi thai nhi lấp đầy dịch khơng có chức hơ hấp tận lúc sinh Để chuẩn bị cho việc hít thở khơng khí sau đời, surfactant xuất phổi bắt đầu khoảng tuần 20 thai kỳ Do sản xuất surfactant điều chỉnh tăng theo trình phát triển, nên trẻ sinh non có tình trạng thiếu hụt surfactant, trẻ sinh non sản xuất surfactant thấp Ngồi ra, surfactant sản xuất trẻ non tháng so với trẻ đủ tháng giảm hoạt tính thể qua khác biệt thành phần lipid protein Cụ thể, phosphatidylinositol chiếm tỉ lệ 10% lượng surfactant trẻ sinh non, trẻ đủ tháng tỉ lệ thấp hơn, chiếm 2% lượng surfactant; phosphatidylglycerol chiếm tỉ lệ 1% lượng surfactant trẻ non tháng, trẻ đủ tháng tỉ lệ cao hơn, chiếm 10% lượng surfactant Trong đó, phosphatidylglycerol có hoạt tính bề mặt lớn hơn, a8 surfactant trẻ non tháng không đạt chất lượng trẻ đủ tháng Lượng phosphatidylglycerol bắt đầu tăng dịch ối sau 35 tuần mang thai sử dụng chất đánh dấu trưởng thành phổi thai nhi Lượng protein surfactant trẻ non tháng thấp tương đối so với lượng lipid surfactant Nhìn chung, tế bào loại II với phiến thể xuất phổi người sau 20 tuần thai với biểu mRNA mã hố protein surfactant giai đoạn trễ thai kỳ Biểu protein surfactant thay đổi tuỳ vào tuổi thai: SP-A tăng sau 32 tuần thai kỳ, SP-B tăng sau 34 tuần thai kỳ, mRNA SP-C biểu cao giai đoạn đầu thai kỳ (phân nhánh đường thở) biểu mRNA SP-D thấp đến tận giai đoạn trễ thai kỳ Nói tóm lại, trẻ non tháng có cấu trúc phổi chưa trưởng thành, có tình trạng thiếu hụt surfactant số lượng lẫn chất lượng, ảnh hưởng đến tình trạng hơ hấp sau sinh Việc sử dụng corticosteroid trước sinh làm giảm nguy suy hơ hấp trẻ sinh non cải thiện chức phổi trẻ sơ sinh cách thúc đẩy thay đổi cấu trúc phổi tạo enzyme kích thích tổng hợp phospholipid giải phóng surfactant 1.1.3 Sinh lý bệnh Như đề cập, thiếu surfactant gây xẹp phổi, điều đưa đến tổn thương biểu mô hệ hô hấp nội mơ mao mạch phế nang, làm kích hoạt phản ứng viêm qua trung gian bổ thể Tổn thương q trình hỗ trợ thơng khí áp lực dương tiếp xúc mức với chất gây oxy hố Tác động trở lại, tình trạng viêm tổn thương phổi lại đưa đến tích tụ dịch phổi giàu protein làm giảm hoạt động surfactant, bất hoạt surfactant, làm tệ tình trạng thiếu surfactant tảng Ngoài ra, phổi trẻ non tháng hội chứng nguy kịch hơ hấp có tình trạng phù phần viêm phần kênh Natri trình diện tế bào biểu mơ phế nang (có tác dụng hấp thu dịch phế nang) có số lượng trẻ non tháng a9 Tác động xấu chủ yếu thiếu hụt surfactant chức phổi làm giảm độ giãn nở phổi thể tích phổi (giảm dung tích cặn chức năng), chủ yếu xẹp phổi, phần tình trạng viêm phù phổi Kháng lực toàn phổi tăng nhẹ, kết đường thở bị mô kẽ phù nề đè ép đường thở bị tổn thương áp lực gia tăng cần để làm giãn nở phế nang có độ đàn Về mặt sinh lý bệnh, máu qua vùng phổi đáng kể bị thơng khí (do xẹp phổi) đưa đến bất xứng thơng khí tưới máu với shunt phải - trái phổi nên gây giảm oxy máu Shunt phổi thường xảy qua lỗ bầu dục ống động mạch tồn Tỉ lệ giảm oxy máu shunt so với thơng khí phế nang phụ thuộc vào mức độ co mạch máu phổi thiếu oxy mơ kích thước tương đối vùng phổi khơng thơng khí Mặc dù thơng khí phút tăng, thơng khí phế nang giảm hầu hết phổi bị xẹp thơng khí Thơng khí phản ánh gia tăng PaCO2 gây toan hơ hấp Toan chuyển hố xuất chuyển hố yếm khí tăng acid lactic đáp ứng với tình trạng thiếu oxy mơ giảm tưới máu 1.1.4 Chẩn đoán 1.1.4.1 Về mặt lâm sàng, trẻ có biểu sau: • Thay đổi nhịp thở - Thở nhanh ≥ 60 lần/phút thở chậm < 30 lần/ phút - Cơn ngừng thở > 20 giây < 20 giây kèm nhịp tim giảm < 100 lần/ phút • Dấu hiệu gắng sức - Rút lõm ngực - Phập phồng cánh mũi - Thở rên • Tím tái trung tâm, SpO2 < 90% 1.1.4.2 Về mặt cận lâm sàng: a10 • Khí máu động mạch có rối loạn sau - PaO2 < 50 – 60 mmHg và/hoặc - PaCO2 > 60 mmHg pH < 7,2 • X quang phổi thường có hình ảnh dạng lưới hạt lan tỏa phế trường dạng kính mờ, có hình ảnh khí phế quản đồ giảm thể tích phổi 1.1.5 Điều trị hội chứng nguy kịch hơ hấp trẻ non tháng bao gồm: • Điều trị hỗ trợ: giữ ấm, dinh dưỡng (đường tiêu hóa, ni ăn tĩnh mạch), phòng ngừa ngưng thở, phòng ngừa hạ đường huyết, điều trị nhiễm trùng có… • Sử dụng surfactant có định • Hỗ trợ hơ hấp: NCPAP đặt nội khí quản thở máy * Chỉ định đặt nội khí quản thở máy: - Toan hô hấp (pH < 7,2 PaCO2 > 60 – 65 mmHg) - Giảm oxy máu (PaO2 < 50 mmHg dù thở NCPAP với FiO2 > 40%) - Ngưng thở nặng không đáp ứng với thở CPAP 1.2 Thở máy trẻ sơ sinh non tháng Nguyên lý chung thở máy áp lực dương thông thường cung cấp áp lực định thể tích định cho phổi bệnh nhân, theo chu kỳ thời gian, nhằm hai mục tiêu cải thiện oxy máu thơng khí cho phổi Các thơng số cài đặt thở máy thơng thường gồm có: • Kiểu thở: giới hạn áp lực thể tích, đồng hay khơng đồng • Áp lực hít vào nhịp thở (PI) (nếu thở kiểu giới hạn áp lực) thể tích khí lưu thơng đưa vào phổi chu kỳ thở (Vt) (nếu thở kiểu giới hạn thể tích) • Áp lực dương cuối kỳ thở (PEEP) nhằm giúp trì phổi mở, thuận lợi cho thơng khí chu kỳ sau a11 • Tần số thở số chu kỳ thở máy thực phút • Thời gian để hồn tất chu kỳ thở bao gồm thời gian hít vào (Ti) thời gian thở (Te) • Nồng độ oxy khí hít vào (FiO2) • Hoạt động khởi phát nhịp thở (trigger) 1.2.1 Kiểu thở thể tích Trước đây, nghiên cứu hai tác giả Webb Tierney chuột vào năm 1974 cho thấy cài đặt áp lực cao thở máy đưa đến kết phù phế nang mô kẽ quanh mạch máu, giảm học phổi tử vong [149] Chính vậy, thở máy cổ điển ứng dụng trẻ sơ sinh từ nửa kỷ qua kiểu thở giới hạn áp lực Trong kiểu thở này, phổi bệnh nhân bơm vào thể tích khí áp lực đỉnh đạt đến mức cài đặt ban đầu tùy vào độ giãn nở hệ hô hấp, thể tích nhát bơm máy thay đổi Như áp lực trung bình đường thở gần định chu kỳ thở, thể tích khí lưu thơng thay đổi Trong trường hợp phổi mắc phải bệnh lý có độ đàn hồi kém, kiểu thở áp lực hiệu việc cải thiện oxy hóa máu nhờ vào kiểm sốt áp lực trung bình đường thở Nhưng đến năm 1988, nghiên cứu thực nghiệm chuột Dreyfuss cộng cho thấy thể tích cao nguyên nhân thật gây tổn thương phổi [49] Trong nghiên cứu cho thấy cho dù cài áp lực cao giới hạn thể tích tình trạng phù phổi hay tính thấm phế nang hay diện albumin lòng phế nang thấp so với thở máy thể tích cao; tổn thương phổi áp lực thấp thể tích cao nhiều (hình 1.3) a12 Cho chuột thở theo kiểu Dịch mô kẽ phổi Máu phế nang Tỉ lệ Albumin P cao (45 cmH2O) V cao P thấp V thấp P cao (45 cmH2O) V thấp (ngực bụng bị băng) Hình 1.3 Tổn thương phổi theo kiểu cài đặt thông số máy (Nguồn: Dreyfuss, 1988 [49]) Những trẻ sơ sinh non tháng bị hội chứng nguy kịch hô hấp thiếu hụt surfactant làm giảm độ giãn nở phổi ví dụ tốt cho việc áp dụng kiểu thở giới hạn áp lực Tuy nhiên, thời đại surfactant ứng dụng rộng rãi, độ giãn nở phổi trẻ sinh non thường cải thiện sau bơm surfactant Nếu thực hành lâm sàng không ý giảm áp lực máy thở, phổi bệnh nhân dãn nở mức, dẫn đến chấn thương phổi thể tích; cịn giảm q nhanh áp lực khơng phù hợp, gây xẹp phổi Do đó, việc ứng dụng kiểu thở giới hạn thể tích trẻ non tháng bị hội chứng nguy kịch hô hấp bơm surfactant cần thiết Kiểu thở giới hạn thể tích [88] chủ yếu gồm nhóm: kiểm sốt thể tích (volume control), kiểm sốt thể tích điều chỉnh áp lực (pressure regulated volume control), đảm bảo thể tích (volume guarantee) 1.2.1.1 Kiểu thở kiểm sốt thể tích (VCV) kiểu thở mà máy cung cấp mức Vt định cho trước vào hệ thống dây thở cho nhịp thở, nghĩa kiểm sốt thể tích hít vào Về mặt lý thuyết, máy thở kiểm soát Vt, tần a13 số thở, trực tiếp kiểm sốt thơng khí phút Lúc này, gia tăng áp lực thụ động, tỉ lệ nghịch với độ giãn nở phổi; thường Vt đạt mức tối đa trước hít vào kết thúc, cho phép phân bố khí khắp phổi Máy cung cấp Vt, tạo áp lực để vượt qua độ giãn nở phổi kháng lực đường thở Trong trường hợp độ giãn nở kém, hết thời gian hít vào phổi đạt mức Vt cài đặt, khuyết điểm lớn kiểu thở Một điểm giới hạn khác kiểu thở máy thở cung cấp Vt cho hệ thống dây máy thở cung cấp Vt cho phổi, Vt đo đầu dây máy thở, khơng tính đến giãn nở hệ thống dây máy thở 1.2.1.2 Kiểu thở kiểm soát thể tích điều chỉnh áp lực (PRVC) kiểu thở cải biến từ kiểu thở áp lực, máy thở kiểm soát hỗ trợ áp lực theo chu kỳ thời gian, sử dụng giá trị Vt chu kỳ thở trước (đo đầu dây máy thở), điều chỉnh lại áp lực để đạt Vt mong muốn, giống kiểm sốt áp lực theo thể tích mục tiêu Khuyết điểm tương tự kiểu thở kiểm sốt thể tích máy thở thể tích đưa vào, trẻ có tình trạng thất khí nội khí quản, Vt thực cung cấp cho bệnh nhân thấp Vt cài đặt; đó, địi hỏi phải cài đặt Vt cao để đạt Vt mong muốn 1.2.1.3 Kiểu thở đảm bảo thể tích (VGV) kiểu thở kiểm sốt thể tích thở ra, thể tích gần giống với Vt cung cấp thực cho phổi bệnh nhân; kết hợp với kiểu thở kiểm soát hỗ trợ (A/C), bắt buộc ngắt quãng đồng (SIMV), hỗ trợ áp lực (PS) Các máy thở áp dụng kiểu thở giới hạn thể tích dành cho sơ sinh cần có phận cảm ứng lưu lượng chỗ nối với nội khí quản để đo xác thể tích nhỏ Khi tình trạng phổi bệnh nhân cải thiện bệnh nhân gia tăng lực tự thở thêm, máy thở cung cấp áp lực thấp Như vậy, kiểu thở giới hạn theo thể tích mục tiêu tự cai máy khơng phụ a14 thuộc vào bác sĩ điều chỉnh [18] Tuy nhiên, kiểu thở PRVC, phải lưu ý điều chỉnh áp lực giới hạn để bảo đảm thể tích cung cấp Nếu áp lực bị hạn chế mức, không đạt Vt mong muốn; không ý mức giới hạn áp lực, làm Vt vơ ý bị cung cấp cao, gây biến chứng tràn khí màng phổi Một bất lợi kiểu thở giới hạn thể tích trẻ non tháng thiếu hụt surfactant, độ giãn nở phổi kém; khó đưa vào thể tích mong muốn, áp lực để đạt thể tích mục tiêu cao Tuy nhiên, với việc sử dụng surfactant, tình trạng “phổi cứng” trẻ cải thiện [67]; đó, việc sử dụng kiểu thở theo thể tích mục tiêu dễ dàng an toàn Một điểm cần lưu ý bệnh nhân thở máy kiểm sốt theo thể tích mục tiêu sau bơm surfactant có tình trạng tắc nghẽn đường thở, kéo dài khoảng 30 - 60 phút, áp lực giới hạn cài đặt làm hạn chế cung cấp Vt [151] Các tổng quan hệ thống phân tích cộng gộp cho thấy so với kiểu thở hạn chế áp lực (PLV), kiểu thở theo thể tích mục tiêu (VTV) có hiệu giảm kết tử vong/ loạn sản phế quản phổi, giảm tần suất tràn khí màng phổi, thất bại với kiểu thở ban đầu, áp lực trung bình đường thở thấp hơn, thời gian thở máy trung bình ngắn hơn, giảm tình trạng hạ CO2 máu < 35 mmHg, số ngày dùng oxy ngắn hơn, giảm kết nhuyễn não chất trắng quanh não thất/ xuất huyết não thất độ - [112], [150], [152] Một lưu ý thở kiểu thể tích mục tiêu trẻ có cân nặng q nhỏ mức Vt cài đặt phải xem xét yếu tố khoảng chết để đảm bảo phần thơng khí phế nang thật [107] Ngoài ra, Vt thay đổi tăng dần theo ngày tuổi sau sinh [89] nên thực hành lâm sàng phải ý điều chỉnh cài đặt Vt cho phù hợp, tốt đánh giá khí máu Theo dõi lâu dài bệnh nhân thở máy theo thể tích mục tiêu nghiên cứu ban đầu cho thấy dường trẻ bị ảnh hưởng a15 thần kinh trẻ thở máy kiểu giới hạn áp lực [127] Nhưng nghiên cứu gần với cỡ mẫu lớn hơn, kiểu thở theo thể tích mục tiêu giúp giảm nguy trước mắt không giảm nguy phát triển thần kinh sau [131] Thật sự, phát triển thần kinh trẻ non tháng phụ thuộc nhiều yếu tố khác cân nặng, tuổi thai, dinh dưỡng… 1.2.2 Kiểu thở đồng tần số thở Đa số trẻ sơ sinh tự thở nên cần chọn kiểu thở đồng với bệnh nhân Các lợi ích kiểu thở đồng là: • Cải thiện Vt [61], [75] • Giảm áp lực đường thở [21] • Cải thiện khí máu [37], [61] • Tăng thoải mái cho bệnh nhân • Giảm công thở [75], giảm tiêu thụ oxy cho hơ hấp • Giảm nhu cầu sử dụng an thần [21] • Cơ hơ hấp luyện tập tốt hơn, rút ngắn thời gian thở máy [62] • Giảm biến động huyết áp lưu lượng máu não, giảm nguy xuất huyết não thất [33] Ngoài ra, so sánh kiểu thở đồng bộ, kiểu thở A/C có thời gian cai máy ngắn kiểu thở SIMV [62] Trong kiểu thở đồng bộ, bệnh nhân tự thở tốt, tần số thở bệnh nhân định khơng phải máy thở Do đó, tần số cài đặt xem tần số dự phòng tình trẻ ngưng thở tự thở Nếu cài đặt tần số cao, ức chế nhịp tự thở bệnh nhân Nghiên cứu Wheeler cộng cài đặt tần số thở dự phòng khác (30, 40 50 lần/phút) cho kiểu thở A/C trẻ sơ sinh non tháng, kết tần số dự phòng cài đặt thấp cho phép bệnh nhân tự thở nhiều (tỉ lệ tự thở 85%, 75% 61%) [153] Tuy nhiên, tần số thở cài đặt thấp đưa đến tình thơng khí phút oxy máu thay đổi đột ngột a16 giai đoạn bệnh nhân ngưng thở, gây tác động bất lợi Vì vậy, lâm sàng thường chọn mức cài đặt tần số ban đầu khoảng 40 lần/ phút [88] 1.2.3 Áp lực dương cuối kỳ thở (PEEP) Về học hô hấp, phổi trẻ non tháng dễ bị xẹp thiếu hụt surfactant, độ giãn nở phổi kém; đó, cần áp lực căng đường thở áp lực dương liên tục (CPAP) áp lực dương cuối kỳ thở (PEEP) để chống lại khuynh hướng bị xẹp Một tổn thương phổi liên quan thở máy cài đặt PEEP không đủ, phổi bị đóng mở theo chu kỳ áp lực thấp áp lực mở tới hạn, gây tổn thương tế bào viêm, đưa đến loạn sản phổi sau [105] Trong thở máy, phổi chia làm vùng: (1) vùng luôn mở suốt chu kỳ thở, (2) vùng mở hít vào xẹp thở ra, (3) vùng ln ln xẹp suốt chu kỳ thở [57] Vùng (2) dễ bị xé rách q trình thơng khí cịn vùng (1) phải tăng hoạt động bù trừ cho vùng (3), yếu tố góp phần gây bệnh phổi mạn Việc sử dụng PEEP giúp mở phổi, huy động phế nang giảm tổn thương xẹp phổi [125] Ngược lại, cài đặt PEEP cao, độ giãn nở phổi lại giảm [19], phổi căng phồng mức, gây ứ CO2, gây khí, tràn khí; ngồi ra, cịn gây tác động bất lợi lên chức tim cản trở máu tĩnh mạch tim, giảm cung lượng tim Hiện nay, chưa có chứng đủ khuyến cáo mức PEEP thích hợp cho trẻ non tháng với hội chứng nguy kịch hô hấp phải thở máy [17]; lâm sàng thường chọn PEEP tối thiểu khoảng cmH2O, tăng tuỳ theo tình trạng phổi bệnh nhân [91] 1.2.4 Áp lực hít vào thể tích khí lưu thơng (PI Vt) - Sự thơng khí oxy hố máu Sự tương quan áp lực thể tích minh hoạ qua hình 1.4 đây: a17 Hình 1.4 Mối tương quan áp lực thể tích phổi trẻ sơ sinh bình thường trẻ sơ sinh bệnh màng (Nguồn: Keszler M., 2017 [87]) Có thể thấy PI tăng làm Vt tăng; với mức áp lực, thể tích khí vào phổi trẻ non tháng nhiều so với trẻ đủ tháng Tuy nhiên, áp lực tăng q mức khơng làm Vt tăng thêm, mà gia tăng bất lợi tương tự cài đặt PEEP cao 1.2.4.1 Sự thơng khí Nếu Vt cao, có tình trạng thơng khí q mức, gây ảnh hưởng bất lợi cho phát triển não trẻ sơ sinh Tác giả Collins cộng trẻ có mức PaCO2 < 35 mmHg có nguy bại não cao so với mức PaCO2 ≥ 35 mmHg (RR 2,9; 95% khoảng tin cậy 1,6 – 5,5; P = 0,0001) [39] Tác giả Ericsson ghi nhận PaCO2 < 30 mmHg 48 đầu sau sinh làm tăng nguy xuất huyết não thất nặng nhuyễn não chất trắng quanh não thất (OR 2,38; 95% CI 1,27−4,49; P = 0,007) [52] Ngược lại, PI q thấp hay Vt thấp làm giảm thơng khí phút, gây ứ CO2, làm gia tăng tượng viêm phổi, yếu tố đưa đến a18 bệnh phổi mạn Nghiên cứu Lista cộng tạp chí Pediatric Pulmonary (2006) [96] cho thấy cho trẻ sơ sinh non tháng có hội chứng nguy kịch hô hấp thở máy với Vt = ml/ kg, cytokine tiền viêm Il-8, TNF-α tiết phổi vào ngày thở máy nhiều có ý nghĩa thống kê so với nhóm trẻ thở máy với Vt = ml/kg Cũng nghiên cứu này, nhóm trẻ thở máy với Vt = ml/kg có thời gian thở máy dài có ý nghĩa thống kê so với nhóm trẻ thở máy với Vt = ml/kg (16,8 ngày so với 9,2 ngày) Bên cạnh đó, cài đặt Vt thấp làm gia tăng công thở cho bệnh nhân [110] Khái niệm “CO2 cao chấp nhận” thường xem chiến lược bảo vệ phổi, nhiên mức CO2 cao tối ưu chưa xác định [140] Tác giả Thome cộng nhận thấy PaCO2 khoảng 55 - 65 mmHg ngày đầu sau sinh có ảnh hưởng xấu đến phát triển thần kinh lúc 18 - 22 tháng tuổi [141] Nghiên cứu PHELBI cho thấy mức CO2 cao (PaCO2 55 - 65 mmHg từ ngày - 3; 60 - 70 mmHg từ ngày - 6; 65 - 75 mmHg từ ngày - 14) không mang lại lợi ích bảo vệ phổi hay giảm tử vong so với nhóm có mức CO2 tăng vừa phải (PaCO2 40 - 50 mmHg từ ngày - 3; 45 - 55 mmHg từ ngày - 6; 50 - 60 mmHg từ ngày - 14) [142] Không CO2 cao hay thấp gây ảnh hưởng xấu đến phát triển thần kinh, mà tình CO2 dao động ảnh hưởng nghiêm trọng lên não trẻ sơ sinh non tháng Nghiên cứu Fabres cộng cho kết nhóm xuất huyết não thất nặng có mức PaCO2 tối đa cao (72 mmHg so với 59 mmHg), mức PaCO2 tối thiểu thấp (32 mmHg so với 37 mmHg) dao động PaCO2 nhiều (39 mmHg so với 11 mmHg) so với nhóm khơng có xuất huyết não thất nặng, có ý nghĩa thống kê [53] Trong kiểu thở kiểm soát mục tiêu, Vt ổn định hơn, kiểm soát CO2 tốt [85] an toàn cho não trẻ sơ sinh Theo khuyến cáo a19 Đồng thuận châu Âu xử trí hội chứng nguy kịch hô hấp trẻ non tháng, nên cài đặt Vt khởi đầu khoảng ml/kg, cho mức PaCO2 mục tiêu khoảng 45 - 60 mmHg; sau điều chỉnh tuỳ vào tình trạng CO2 máu tình trạng hơ hấp bệnh nhân [136] 1.2.4.2 Sự oxy hoá máu Một chức quan trọng thở máy giúp cải thiện tình trạng oxy hố máu Hai yếu tố định oxy hóa máu áp lực trung bình đường thở (MAP) nồng độ oxy khí hít vào (FiO2) Đã từ lâu, người ta biết đến tác hại gây độc oxy phổi Các nghiên cứu thực nghiệm động vật cho thấy thở với oxy nồng độ cao làm tổn thương tế bào nội mô mạch máu phổi, tế bào biểu mô phế nang gây phù phổi, xuất huyết phổi [42], [45], [116], làm giảm tổng hợp surfactant [70], thở oxy nồng độ cao kéo dài làm ngừng phát triển phổi sơ sinh [147] Đây yếu tố góp phần vào bệnh phổi mạn; đó, chiến lược bảo vệ phổi sử dụng FiO2 tối thiểu để bảo đảm SpO2 khoảng 90 - 94% [136] Áp lực trung bình đường thở áp lực trung bình mà máy thở cung cấp cho phổi suốt chu kỳ thở tính theo cơng thức: MAP = PEEP + [K xPI x Ti / (Ti + Te)] Trong đó, PI áp lực hít vào, PEEP áp lực dương cuối kỳ thở (PIP áp lực hít vào đỉnh, PIP = PEEP + PI) Ti thời gian hít vào, Te thời gian thở K độ dốc đường cong áp lực đường thở Yếu tố ảnh hưởng nhiều đến MAP PEEP áp lực cung cấp xuyên suốt chu kỳ thở, cmH2O gia tăng PEEP làm MAP tăng cmH2O PI ảnh hưởng đến MAP, thấp PEEP tỉ lệ với thời gian hít vào chu kỳ thở a20 PEEP PI cao hay thấp gây hại cho phổi bệnh nhân Tác hại PEEP cao hay thấp trình bày phần trước Cũng bàn luận phần trên, PI có liên quan với Vt độ giãn nở phổi Nếu PI cao làm tăng Vt, gây tổn thương phổi thể tích, tăng thơng khí mức, giảm CO2 máu gây tổn thương não; gia tăng áp lực lồng ngực, gây tổn thương chức tim Nếu PI thấp làm Vt thấp, gia tăng phản ứng viêm, tăng nguy loạn sản phế quản phổi; giảm thơng khí gây ứ CO2 bất lợi cho não Do yêu cầu kiểm sốt thể tích mục tiêu, nên PI nên cài đặt cho đạt mức Vt yêu cầu Nếu độ giãn nở phổi tốt, PI thường không cần cao; độ giãn nở phổi kém, PI thường cần cao để đạt mức Vt mục tiêu có khó khăn để đạt được, thực nghiệm pháp huy động phế nang trường hợp này, giúp giảm PI đạt Vt mong muốn dễ dàng [27] 1.2.5 Thời gian hít vào Đối với trẻ non tháng, độ giãn nở phổi nên số thời gian trẻ thấp Hằng số thời gian (Tc) khoảng thời gian cần thiết cho thay đổi áp lực đường thở để bước đạt cân phổi, có liên quan đến độ giãn nở phổi (C) kháng lực (R) đường thở, tính theo cơng thức Tc = C x R Thơng thường, Tc đo thời gian cần thiết để thay đổi 63% áp lực phế nang cung cấp áp lực thể tích máy thở thường hoàn tất sau – lần Tc (95 – 99% áp lực cân bằng), nghĩa thời gian hít vào thường tương đương – lần Tc Đối với trẻ cực nhẹ cân có hội chứng nguy kịch hơ hấp, số thời gian ngắn, khoảng 0,05 giây [117] Do đó, Ti cần cài đặt khoảng 0,25 giây đủ trẻ cực nhẹ cân Trong trường hợp cố gắng kéo dài Ti, lượng khí vào phổi khơng tăng (hình 1.5) a21 Hình 1.5 Lưu lượng thời gian hít vào thực (Nguồn: Internet) Do thời gian hít vào ngắn, trẻ sơ sinh non tháng thường thở nhanh để trì thơng khí phút, giúp thải trừ CO2 phổi Thơng khí phút tích số tần số thở Vt, Vt lại bị ảnh hưởng PI Ti Tuy nhiên, đề cập, trẻ non tháng có hội chứng nguy kịch hô hấp, độ giãn nở phổi kém, Tc thấp, nên cho dù kéo dài Ti, Vt không thay đổi đáng kể, chí cịn mang lại kết bất lợi tăng tràn khí màng phổi tử vong [83] 1.3 Các nghiên cứu kiểu thở thể tích trẻ sơ sinh giới Cho đến nay, có nhiều nghiên cứu giới kiểu thở thể tích trẻ sơ sinh non tháng Các nghiên cứu sử dụng kiểu thở khác nhau, có đặc điểm chung theo kiểu VTV kèm VG Trong nghiên cứu kiểu thở thể tích, tác giả Piotrowski cộng (1997) ghi nhận tần suất xuất huyết não thất mức độ nặng thấp nhóm trẻ thở PRVC; trẻ có cân nặng < 1000 gram, thời gian thở máy ngắn bị hạ huyết áp so với trẻ a22 thở CMV [113] Cùng thời gian đó, nghiên cứu Sinha cộng (1997) ghi nhận nhóm trẻ non tháng thở VC đạt tiêu chí thành cơng (AaDO2 < 100 mmHg MAP < cmH2O rút nội khí quản) nhanh hơn, thời gian thở máy ngắn nhóm trẻ thở TCPL [129] Tương tự sau 10 năm, nghiên cứu Singh cộng (2006), trẻ có cân nặng < 1000 gram thở VC đạt tiêu chí thành công nhanh hơn, thời gian thở máy ngắn nhóm trẻ thở TCPL [128] Ngồi ra, nghiên cứu D’Angio cộng (2005) cho thấy trẻ non tháng thở kiểu SIMV dễ bị thất bại với kiểu thở ban đầu trẻ thở kiểu PRVC [43] Các nghiên cứu ban đầu không thấy khác biệt có ý nghĩa bệnh tật tử vong hai nhóm trẻ thở kiểu thể tích hay áp lực nghiên cứu gần Cụ thể, nghiên cứu Duman cộng (2012) ghi nhận trẻ non tháng thở kiểu VG có Vt ổn định hơn, có PIP giảm kết tử vong loạn sản phế quản phổi thấp so với trẻ thở PLV [50] Sau đó, nghiên cứu Guven cộng (2013) cho kết trẻ non tháng thở SIMV kèm VG có thời gian thở máy ngắn hơn, thời gian sử dụng oxy ngắn hơn, tần suất loạn sản phế quản phổi, xuất huyết não thất bệnh lý võng mạc trẻ non tháng thấp nhóm trẻ thở SIMV đơn [63] Trong nghiên cứu so sánh thông số máy, nghiên cứu bắt chéo tác giả Cheema cộng (2001) ghi nhận trẻ non tháng thở kiểu SIPPV SIMV có kèm VG có mức PIP MAP thấp nhóm trẻ thở SIPPV SIMV đơn [30] Tác giả Herrera cộng (2002) nhận thấy MAP, Vt máy thở, số lượt Vt tăng > 7ml/kg thơng khí phút giảm hẳn trẻ non tháng thở SIMV kèm VG so với trẻ thở SIMV đơn thuần, ngược lại với thơng khí phút nhịp tự phát cao [69] Tác giả Lista cộng (2004) ghi nhận so với kiểu thở PS đơn thuần, trẻ non tháng thở kiểu PS kèm VG có PIP MAP thấp hơn, đồng thời có IL-6 thấp vào ngày thứ 3, IL-8 thấp vào ngày thứ thứ 7, a23 thời gian thở máy ngắn [97] Tác giả Abd El-Moneim cộng nhận thấy trẻ cực non, cực nhẹ cân giai đoạn thở PS kèm VG có PIP MAP thấp giai đoạn trẻ thở SIMV [7] Ngoài ra, tác giả Khashaba cộng (2015) báo cáo giai đoạn cai máy, trẻ non tháng thở máy có kèm VG có MAP OI thấp hơn, thời gian cai máy thời gian phải hỗ trợ NCPAP sau cai máy ngắn nhóm trẻ thở máy khơng kèm VG [90] Ngược lại, nghiên cứu Nafday cộng (2005) lại cho thấy nhóm trẻ non tháng thở PS kèm VG lại có MAP giảm chậm nhóm trẻ thở SIMV [106] Một kiểu nghiên cứu khác nghiên cứu Abubakar cộng (2005) so sánh kiểu thở A/C kèm VG SIMV kèm VG trẻ sinh non cho kết kiểu thở A/C VG có áp lực đường thở thấp hơn, Vte thơng khí phút ổn định hơn, bị tăng nhịp tim tăng nhịp thở hơn, nghĩa VG kết hợp với A/C hiệu so với kết hợp với SIMV [9] Đối với nghiên cứu kiểm soát CO2, nghiên cứu Keszler cộng (2004), trẻ non tháng thở kiểu A/C kèm VG có Vt vượt ngồi khoảng cho phép nhóm trẻ thở A/C đơn đợt giảm PaCO2 [85] Trong nghiên cứu Cheema cộng (2007), nhóm trẻ 25 tuần tuổi thai thở SIPPV có tần suất PaCO2 vượt ngồi khoảng giới hạn đợt giảm PaCO2 nhiều nhóm trẻ thở VG [31] Nghiên cứu Chowdhury cộng (2013) ghi nhận nhóm trẻ non tháng thở kiểu VTV có giảm PaCO2 so với nhóm trẻ thở PLV [34] Nghiên cứu khảo sát phản ứng viêm phổi với mức Vt khác Lista cộng (2006), ghi nhận nhóm trẻ sinh non thở máy với Vt = ml/ kg có Il-8, TNF-α tiết phổi vào ngày cao nhóm trẻ thở máy với Vt = ml/kg; ra, thời gian thở máy dài [96] Nghiên cứu khảo sát khí máu bệnh nhân cực non thở SIPPV kèm VG tác giả Shah cộng (2013) ghi nhận với mức Vt ml/kg, 93% trẻ có PaCO2 lần đầu giới hạn 35 - 60 mmHg, 91% mẫu khí máu có PaCO2 a24 giới hạn 35 - 60 mmHg vịng 48 [126] Ngồi ra, có nghiên cứu Bhat cộng (2016) cho thấy trẻ đủ tháng gần đủ tháng, kiểu thở VTV có đợt giảm PaCO2 kiểu thở PLV [22] Đối với nghiên cứu đánh giá oxy hoá máu, nghiên cứu Polimeni cộng (2006) ghi nhận trẻ cực non, cực nhẹ cân thở VT SIMV với Vt ml/kg có thời gian giảm oxy máu ngắn trẻ thở SIMV đơn [114] Tương tự, nghiên cứu Jain cộng (2016) báo cáo trẻ cực non, cực nhẹ cân giai đoạn thở VG có thời gian giảm oxy ngắn giai đoạn thở CMV [74] Ngược lại, tác giả Hummler cộng (2006) nhận thấy trẻ cực non cực nhẹ cân giai đoạn thở VC SIMV không khác biệt với giai đoạn thở PC SIMV thời gian giảm SpO2, này, PI Vt tăng có ý nghĩa, ngồi trẻ có nhịp tim chậm giai đoạn thở VC SIMV [72] Ngoài ra, có số nghiên cứu sinh lý kiểu thở thể tích như: • Nghiên cứu tác giả Keszler năm 2009 ghi nhận trẻ nhẹ cân có tình trạng Vt gia tăng theo ngày tuổi sau sinh [89] Nghiên cứu tác giả Armstrong cộng (2011) phân bố khí vào phổi kiểu thở SIPPV kèm VTV trẻ non tháng, nằm sấp, ghi nhận thay đổi kháng trở cao 1/3 phổi so với vùng trước sau, cao trẻ > ngày tuổi so với trẻ ≤ ngày tuổi, giải thích trẻ cần Vt cao sau ngày tuổi [15] • Nghiên cứu đánh giá công thở trẻ non tháng tác giả Patel cộng (2010) [110], trẻ đủ tháng gần đủ tháng tác giả Chowdhury cộng (2012) [35] cho kết công thở mức Vt ml/kg cao mức Vt m/kg a25 • Tác giả Castoldi cộng (2011) thực nghiên cứu nhóm trẻ non tháng thở A/C kèm VG có thực thủ thuật huy động phế nang cho kết FiO2 đạt mức tối thiểu 12 đầu sớm phụ thuộc oxy so với nhóm trẻ khơng thực thủ thuật [27] Mặt khác, nghiên cứu tác giả Wheeler cộng (2009) kiểu thở VG trẻ non tháng thực thủ thuật bơm surfactant ghi nhận tình trạng tắc nghẽn sau bơm 30 - 60 phút PIP cài đặt bị hạn chế [151] Nghiên cứu Keszler cộng (2015) trẻ cực non, cực nhẹ cân phẫu thuật đóng ống động mạch cho thấy Vt ổn định với áp lực tăng tương đối trì tình trạng oxy đủ, khơng xảy biến chứng tràn khí, giảm nhịp tim hay tử vong [86] Trong việc theo dõi kết lâu dài, tác giả Singh cộng (2009) ghi nhận trẻ sinh non thở VCV phải sử dụng thuốc dãn phế quản/ steroids đường hít trẻ thở PLV, khơng có khác biệt có ý nghĩa phát triển thần kinh [127]; tương tự tác giả Stefanescu cộng (2015) không ghi nhận khác biệt phát triển thần kinh nhóm trẻ non tháng thở VG - PSV PCV [131] 1.4 Các vấn đề liên quan thở máy 1.4.1 Các biến chứng thở máy Ngoài biến chứng liên quan nội khí quản tổn thương đường thở, bất thường cung răng, thủng thực quản, loét mũi khuyết cái, màng chắn quản, khí quản, nang hạ mơn, hẹp hạ mơn, dãn khí quản, liệt dây thanh, hoại tử khí phế quản…, thở máy cịn gây biến chứng phổi phổi như: • Viêm phổi liên quan thở máy a26 • Tràn khí màng phổi, màng tim, trung thất, màng bụng, khí phế thủng mơ kẽ • Bệnh phổi mạn/ loạn sản phế quản phổi • Bệnh lý võng mạc trẻ sinh non • Xuất huyết não thất • Nhuyễn não chất trắng quanh não thất 1.4.1.1 Viêm phổi liên quan thở máy biến chứng khó tránh có can thiệp xâm lấn đường hô hấp, với tỉ lệ nước phát triển cao nước phát triển Việc đặt nội khí quản ngõ vào cho vi khuẩn, đồng thời làm phản xạ làm đường thở bệnh nhân, làm tăng nguy nhiễm trùng, trẻ non tháng, cân nặng lúc sinh thấp, thở máy kéo dài; phòng ngừa tốt rửa tay chăm sóc, nhanh chóng cai máy sớm [10], [28] Tràn khí màng phổi dạng thường gặp hội chứng rị rỉ khí, dạng rị rỉ khí khác gồm có tràn khí màng tim, trung thất, màng bụng, khí phế thủng mơ kẽ … [77] Tràn khí màng phổi biến chứng thường gặp trẻ sơ sinh có hội chứng nguy kịch hơ hấp phải thở máy, đối tượng trẻ phải hồi sức phòng sinh; nguy giảm trẻ bơm surfactant [99] Trong tổng quan hệ thống phân tích gộp, kiểu thở VTV giúp giảm 48 - 54% nguy tràn khí màng phổi so với kiểu thở PLV [112], [152] 1.4.1.2 Loạn sản phế quản phổi biến chứng thường gặp trẻ non tháng, gia tăng nguy tái nhập viện nằm viện kéo dài, ảnh hưởng lâu dài đến chức phổi [100] Một nghiên cứu đoàn hệ theo dõi 17 trẻ sanh non với cân nặng lúc sinh < 1250 gram, sống sót với biến chứng loạn sản phế quản phổi, từ năm 2001 đến năm 2016, ghi nhận trẻ có tình trạng tắc nghẽn đường thở kéo dài đến tận lúc trưởng thành (24 tuổi), nguy phát triển bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính sau [102] Theo định nghĩa mới, loạn a27 sản phế quản phổi ngừng phát triển phế nang mạch máu phổi [81] Tuy chế gây loạn sản phế quản phổi chưa biết xác, người ta thấy có kết hợp đa yếu tố nguy cơ; nguy trước sinh đột biến gen, tiếp xúc độc tố bào thai, tương tác với yếu tố mơi trường ngoại di truyền (thuốc lá, khói bụi, stress), đáp ứng viêm bào thai, tình trạng dinh dưỡng (mẹ béo phì, thai chậm tăng trưởng tử cung) …; nguy sau sinh sinh non, thiếu oxy mô, nhiễm trùng, thở oxy, thở máy, bệnh lý phổi … [120] Việc sử dụng corticoid trước sinh cho mẹ không làm giảm tỉ lệ bệnh phổi mạn cho [122], mà việc hạn chế thở máy chiến lược làm giảm loạn sản phế quản phổi [55] Đặc biệt, kiểu thở VTV giúp giảm 27 - 39% nguy bị loạn sản phế quản phổi cho trẻ non tháng [112], [150] Hiện nay, liệu pháp tế bào gốc điều trị loạn sản phế quản phổi mang lại nhiều hứa hẹn tương lai [11] 1.4.1.3 Bệnh lý võng mạc trẻ non tháng rối loạn tăng sinh mạch máu phát triển, xảy võng mạc trẻ non tháng mà hình thành mạch máu võng mạc chưa hoàn chỉnh; nguyên nhân hàng đầu gây mù loà cho trẻ em Mỹ, gây mù cho khoảng 50000 trẻ em giới [93], [159] Có nhiều yếu tố nguy gây bệnh lý võng mạc trẻ non tháng, phải kể đến cân nặng lúc sinh thấp, tuổi thai nhỏ, suy hô hấp, phụ thuộc oxy, thở máy kéo dài tuần, dinh dưỡng kém, tăng đường huyết, xuất huyết não, truyền máu … [12] [94], [101], [133], [157] Hiện nay, tần suất bệnh lý võng mạc trẻ non tháng giảm đáng kể nước phát triển có thu nhập cao, cịn vấn đề nghiêm trọng nước có thu nhập trung bình thấp [159] Để giảm tỉ lệ bệnh lý, tầm soát bệnh lý võng mạc trẻ non tháng đòi hỏi bắt buộc chăm sóc sơ sinh non tháng Đa phần nghiên cứu so sánh kiểu thở thể tích áp lực cho kết khác biệt ý nghĩa nguy bệnh lý a28 võng mạc trẻ non tháng, ngoại trừ nghiên cứu Guven cộng (2013) cho thấy khả mắc phải bệnh lý võng mạc trẻ non tháng cao gấp 8,66 lần nhóm trẻ thở SIMV đơn so với trẻ thở SIMV kèm VG [63] 1.4.1.4 Xuất huyết não thất nguyên nhân quan trọng gây tổn thương não trẻ sơ sinh non tháng [24] Vùng mầm cấu trúc xuất rõ từ tuần thai 24 - 34 gần thối hố hồn tồn đủ tháng Vùng mầm có nhiều đầu thân nhân đi, quanh não thất, vịm sừng thái dương (hình ảnh MRI) [41] Vùng mầm chứa nguyên bào thần kinh nguyên bào đệm, trải qua hoạt động phân bào trước di chuyển đến phần khác não Vùng mầm cung cấp máu từ nhánh động mạch não trước (động mạch Heubner), phần lại từ động mạch màng mạch trước nhánh tận động mạch vân bên Các mạch máu chất mầm dạng nguyên thuỷ, phân loại động mạch, tĩnh mạch hay mao mạch, mạng lưới mạch máu chưa trưởng thành Các mạch máu có đặc tính dễ vỡ, nên chế tự điều hoà não trẻ bệnh, lưu lượng máu não thay đổi đột ngột gây vỡ mạch máu xuất huyết [25] Kích thước xuất huyết thay đổi theo mức độ trưởng thành trẻ, trẻ non, xuất huyết nhiều Xuất huyết vùng mầm thường vỡ qua màng não vào não thất bên, trở thành xuất huyết não thất; xuất huyết lớn làm dãn não thất bên cấp tính Các yếu tố nguy liên quan đến xuất huyết não thất bao gồm yếu tố di truyền (đột biến gen), không dùng corticoid trước sinh, tuổi thai thấp, huyết áp thấp, sử dụng thuốc vận mạch, PaCO2 thấp cao dao động [52], [53], [137], [138], [145] Đặc biệt thở máy đóng vai trị quan trọng xuất huyết não thất nặng [13], có lẽ liên quan đến vấn đề kiểm sốt CO2 trình bày phần Tổng quan hệ thống phân tích gộp cho thấy kiểu thở VTV giúp giảm 35% nguy xuất huyết não thất giảm 45% nguy xuất huyết não thất nặng so với kiểu thở PLV [112] a29 1.4.1.5 Nhuyễn não chất trắng quanh não thất tổn thương não liên quan đến bại não thường gặp trẻ sinh non tháng, đặc biệt trẻ nhuyễn não chất trắng quanh não thất nặng có nhiều di chứng thần kinh nặng nề [73] Các yếu tố nguy gồm: sinh non (mạch máu não chưa trưởng thành), thiếu oxy thiếu máu cục não (thiếu điều hoà lưu lượng máu não), sản xuất gốc tự do, lượng, nhiễm trùng tử cung, viêm màng ối … [158] Thở máy kéo dài yếu tố nguy cho nhuyễn não chất trắng quanh não thất, có lẽ liên quan đến vấn đề kiểm sốt CO2 [103], [146] Thở máy theo thể tích mục tiêu không ổn định PaCO2 [85] giúp giảm tổn thương não mà làm giảm thời gian thiếu oxy [114], giúp giảm nguy thiếu oxy não, bảo vệ não khỏi nguy nhuyễn não chất trắng quanh não thất Theo kết tổng quan hệ thống phân tích gộp, kiểu thở VTV giúp giảm 67% nguy nhuyễn não chất trắng quanh não thất so với kiểu thở PLV [112] Có dạng tổn thương dạng nang khu trú dạng lan toả; dạng nang khu trú gồm vùng hoại tử đa ổ, tạo thành nang nằm sâu chất trắng quanh não thất, thường đối xứng hai bên xuất cạnh não thất bên, chẩn đoán dễ dàng siêu âm; dạng lan toả tổn thương lan toả sợi trục tế bào nhánh, khó quan sát siêu âm, thường dựa vào MRI [20] Nghiên cứu Maalouf cộng cho thấy sử dụng MRI giúp chẩn đoán xác nhuyễn não chất trắng quanh não thất dạng lan toả tốt siêu âm não [98] Giá trị siêu âm chẩn đoán nhuyễn não chất trắng quanh não thất gặp hạn chế với độ nhạy 50%, độ đặc hiệu 87% [26] 1.4.2 Còn ống động mạch thở máy Còn ống động mạch vấn đề thường gặp trẻ non tháng xem biến chứng hội chứng nguy kịch hô hấp [82] Tuy nhiên, tác giả Reller nhận thấy tuổi thai yếu tố liên quan đến cịn ống động mạch khơng phải hội chứng nguy kịch hô hấp [119] Sử dụng a30 surfactant cho trẻ non tháng khơng làm trì hỗn khả tự đóng ống động mạch hay gia tăng nguy phải dùng indomethacin [118] Về mặt học hô hấp, ống động mạch làm gia tăng lượng máu lên phổi, gây phù phổi, làm kéo dài thời gian thở máy [38] Để hạn chế tác động bất lợi ống động mạch lên phổi thở máy, nên cài đặt PEEP cao, có tác dụng làm giảm máu lên phổi, tăng cường lưu lượng máu hệ thống [54] Tuy nhiên, qua nghiên cứu, khơng có khác biệt tần suất xuất ống động mạch kiểu thở thể tích hay áp lực [150] Có nhiều quan điểm khác can thiệp đóng ống động mạch, chưa có đồng thuận hướng dẫn can thiệp đóng ống động mạch [8], [29] Tại khoa chúng tơi, việc can thiệp đóng ống động mạch thuốc đặt trẻ có chẩn đốn cịn ống động mạch ảnh hưởng huyết động dựa dấu hiệu lâm sàng siêu âm [160] kèm theo trẻ cai máy (không kể viêm phổi) ni ăn đường tiêu hố khó khăn ảnh hưởng cịn ống động mạch Việc đóng ống động mạch thuốc lặp lại sau tuần nến không đáp ứng (siêu âm kiểm tra); định ngoại khoa thất bại với điều trị bảo tồn 1.5 Tử vong sơ sinh non tháng Tỉ lệ tử vong trẻ sinh non liên quan đến cân nặng lúc sinh tuổi thai, trẻ sinh non nhẹ cân tỉ lệ tử vong cao [47] Đặc biệt, cân nặng lúc sinh thấp yếu tố nguy cho tử vong trẻ nhũ nhi, trẻ em thiếu niên [148] Tử vong sinh non thay đổi theo mức độ chăm sóc đơn vị hồi sức sơ sinh, trung tâm phát triển, có nhiều phương tiện kỹ thuật chăm sóc tỉ lệ tử vong thấp [79] Theo báo cáo tác giả Patel tạp chí New England Journal of Medicine năm 2015 [111], có nhiều cải thiện tỉ lệ tử vong trẻ sinh non theo thời gian có tiến chăm sóc điều trị; trẻ sinh a31 non, tỉ lệ khơng thay đổi Nhìn chung, ngun nhân gây tử vong cho trẻ sinh non non tháng, hội chứng nguy kịch hô hấp, nhiễm trùng, viêm ruột hoại tử, tổn thương não, loạn sản phế quản phổi, dị tật bẩm sinh Trẻ non thời điểm tử vong sớm, nguyên nhân tử vong chủ yếu non tháng hội chứng nguy kịch hơ hấp Những trẻ non thời điểm tử vong muộn nguyên nhân tử vong chủ yếu viêm ruột hoại tử hội chứng nguy kịch hô hấp Như vậy, hội chứng nguy kịch hô hấp luôn nguyên nhân quan trọng tử vong trẻ sơ sinh non tháng Có nhiều can thiệp để cải thiện tỉ lệ tử vong dự hậu cho trẻ sinh non khuyến cáo Tổ chức Y tế giới [155] như: • Trước sinh: - Sử dụng corticoid cho thai phụ có nguy sinh non khoảng 24 - 34 tuần - Sử dụng magnesium sulfate cho thai phụ có nguy sinh non trước 32 tuần để bảo vệ não trẻ sau sinh - Sử dụng kháng sinh cho thai phụ vỡ ối kéo dài - Chọn cách sinh phù hợp • Sau sinh: - Duy trì thân nhiệt cho trẻ - Sử dụng CPAP sớm - Bơm surfacant sớm có định - Hạn chế tiếp xúc oxy Riêng kiểu thở theo thể tích mục tiêu, so sánh với kiểu thở áp lực, không làm giảm tỉ lệ tử vong sơ sinh non tháng nói chung [112], [150], xét chung kết kết hợp tử vong loạn sản phế quản phổi kiểu thở giúp giảm 23% nguy so với kiểu thở áp lực [152].
 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU a32 2.1 Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca 2.2 Đối tượng nghiên cứu 2.2.1 Dân số mục tiêu: trẻ sơ sinh non tháng có hội chứng nguy kịch hô hấp, điều trị thở máy đơn vị Hồi sức sơ sinh 2.2.2 Dân số nghiên cứu: trẻ sơ sinh non tháng có hội chứng nguy kịch hô hấp, nhập điều trị thở máy Khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 2, từ tháng 5/2016 đến tháng 4/2017 2.2.3 Cỡ mẫu: lấy trọn 2.2.4 Kỹ thuật chọn mẫu: lấy trọn 2.2.5 Tiêu chí chọn mẫu 2.2.5.1 Tiêu chí đưa vào • Trẻ sơ sinh non tháng có hội chứng nguy kịch hơ hấp, đặt nội khí quản, thở máy kiểu A/C VC+ • Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu (phụ lục 3) 2.2.5.2 Tiêu chí loại trừ • Trẻ đặt nội khí quản thở máy kiểu thở khác trước vào khoa • Trẻ khơng bơm surfactant • Trẻ dị tật bẩm sinh nặng (đa dị tật, bất thường kiểu hình, bất thường nhiễm sắc thể, tim bẩm sinh nặng) • Trẻ sanh ngạt (chỉ số APGAR < thời điểm 10 phút) 2.2.6 Kiểm soát sai lệch chọn lựa: chọn mẫu theo tiêu chí đưa vào loại trừ 2.3 Thu thập kiện 2.3.1 Định nghĩa liệt kê biến số: 2.3.1.1 Các biến số dịch tễ học lâm sàng a33 • Tuổi thai (tuần): tính theo siêu âm tháng đầu theo kinh chót Nếu khơng rõ ràng, đánh giá lại thang điểm Ballard Phân độ trẻ non tháng (theo Tổ chức y tế giới, 2015): - Cực non < 28 tuần - Rất non 28 – < 32 tuần - Non vừa 32 – < 34 tuần - Non muộn 34 – < 37 tuần • Cân nặng lúc sinh (gram): Phân độ cân nặng lúc sinh: - Cực nhẹ cân < 1000 gram - Rất nhẹ cân 1000 – 1499 gram - Nhẹ cân 1500 – 2499 gram - Đủ cân ≥ 2500 gram • Mẹ có điều trị dự phịng corticoid trước sanh (thông tin ghi nhận từ bệnh án chuyển viện): - Betamethasone trước sanh liều, liều 12 mg cách 12 trước sanh từ 24 đến ngày - Dexamethasone trước sanh liều, liều 12 mg cách trước sanh từ 24 đến ngày • Nguy nhiễm trùng ối (thông tin ghi nhận từ bệnh án chuyển viện): ối vỡ sớm 18 nước ối đục hôi không rõ ối vỡ không rõ màu sắc nước ối • Chẩn đốn: hội chứng nguy kịch hô hấp trẻ non tháng, dựa vào dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng nêu mục 1.1.4 (phần tổng quan) *Phân độ dựa X quang phổi [59] - Độ 1: tổn thương dạng hạt mịn, hình ảnh khí phế quản đồ sau bóng tim a34 - Độ 2: tổn thương dạng lưới hạt lan toả, hình ảnh khí phế quản đồ lan xa ngồi bóng tim - Độ 3: Độ mờ tăng hơn, hình ảnh khí phế quản đồ lan rộng hơn, thấy rõ nhánh chia phế quản thứ - 3, thấy rõ bờ tim - Độ 4: mờ trắng xố hai phế trường, khơng cịn hình ảnh khí phế quản đồ, khơng thấy bờ tim • Tuổi dùng surfactant (giờ): thời gian từ lúc sanh đến lúc bơm surfactant *Bơm surfactant muộn: bơm surfactant sau sinh từ trở lên • Thời gian thở máy trước nghiên cứu (giờ): bệnh nhân đặt nội khí quản thở máy trước vào khoa, ghi nhận số thở máy trước • Thời gian bóp bóng trước thở máy (giờ) • Tuổi tham gia nghiên cứu: tính từ lúc trẻ sinh đến vào nghiên cứu 2.3.1.2 Các biến số cận lâm sàng • AaDO2 , PaCO2: ghi nhận theo khí máu động mạch trước thở máy theo thể tích vịng 48 sau thở máy *Khí máu động mạch thực sau thở máy (bắt đầu nghiên cứu) vịng 48 sau • Giảm CO2: PaCO2 < 35 mmHg 2.3.1.3 Các biến số thông số cài đặt • Kiểu thở A/C VC+: tương tự kiểu thở PRVC (đã giới thiệu phần tổng quan) • Vt: cài đặt khoảng - ml/kg • PEEP: cài đặt ban đầu cmH2O chỉnh tăng cho Vte đạt Vt mục tiêu, ghi nhận lại giá trị PEEP sau điều chỉnh bệnh nhân ổn định a35 • MAP: đo hình theo dõi máy thở • Tần số: khoảng 40 lần/phút • Ti: tuỳ theo mức độ nặng hội chứng nguy kịch hô hấp cân nặng lúc sinh - Trẻ cực nhẹ cân bệnh màng độ 4: Ti 0,3 - 0,35 giây - Trẻ nhẹ cân, bệnh màng độ 3: Ti 0,35 giây - Trẻ nhẹ cân, đủ cân, bệnh màng độ 2: Ti 0,4 giây • FiO2: cài đặt mức thấp cho SpO2 ≥ 90% • Vte: đo hình theo dõi máy thở 2.3.1.4 Các biến số điều trị • Thời gian đạt MAP < cmH2O: thời gian tính từ lúc bắt đầu nghiên cứu đến MAP < cmH2O • Thở máy thành cơng: rút nội khí quản khơng đặt lại vịng 24 • Thở máy thất bại phải chuyển phương thức thở khác: - Chỉ số OI ≥ 25 - PaCO2 > 60 mmHg pH < 7,2 với Vt > 7ml/kg *OI = (MAP x FiO2 x 100)/ PaO2 • Thời gian thở máy: thời gian tính từ lúc bắt đầu nghiên cứu đến rút nội khí quản thành cơng *Chỉ định rút nội khí quản: - MAP < cmH2O - Bệnh nhân tự thở tốt - Bảo đảm khí máu ổn định 2.3.1.3 Các biến biến chứng điều trị • Viêm phổi liên quan thở máy [28]: xuất sau 48 thở máy vòng 48 sau cai máy a36 - Lâm sàng: Suy hô hấp tăng (tăng thông số máy thở, tăng nhu cầu oxy, giảm SpO2 máu), phổi xuất ran, thay đổi màu sắc đàm, thở nhanh gắng sức, nhịp tim tăng giảm - Cận lâm sàng: thay đổi công thức máu (bạch cầu máu giảm, bạch cầu chuyển trái), X quang phổi biểu thâm nhiễm xuất hiện; cấy đàm vi khuẩn • Tràn khí màng phổi: xác định X quang phổi • Loạn sản phế quản phổi: Bảng 2.1 [81] Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán loạn sản phế quản phổi Tuổi thai < 32 tuần Thời điểm đánh giá ≥ 32 tuần 36 tuần hiệu chỉnh > 28 ngày < 56 xuất viện tuỳ theo ngày tuổi sau sinh thời điểm đến xuất viện tuỳ theo thời trước điểm đến trước Cần FiO2 > 21% 28 ngày kèm theo Loạn sản phế quản phổi nhẹ Thở khí trời lúc 36 tuần hiệu chỉnh xuất viện, tuỳ theo thời điểm đến trước Thở khí trời lúc 56 ngày tuổi sau sinh xuất viện, tuỳ theo thời điểm đến trước Loạn sản phế quản phổi trung bình Cần FiO2 < 30% lúc 36 tuần hiệu chỉnh xuất viện, tuỳ theo thời điểm đến trước Cần FiO2 < 30% lúc 56 ngày tuổi sau sinh xuất viện, tuỳ theo thời điểm đến trước Loạn sản phế quản phổi nặng Cần FiO2 ≥ 30% và/ áp lực dương (thở máy CPAP) lúc 36 tuần hiệu chỉnh xuất viện, tuỳ theo thời điểm đến trước Cần FiO2 ≥ 30% và/ áp lực dương (thở máy CPAP) lúc 56 ngày tuổi sau sinh xuất viện, tuỳ theo thời điểm đến trước a37 • Cịn ống động mạch ảnh hưởng huyết động cần can thiệp điều trị: [160] dấu hiệu lâm sàng gợi ý (suy hô hấp tăng, âm thổi trước tim, tim tăng động, suy tim …), siêu âm tim xác định bác sĩ chuyên khoa tim mạch; can thiệp điều trị nội khoa thuốc ibuprofen can thiệp phẫu thuật • Xuất huyết não thất: xác định siêu âm não CT scan não • Xuất huyết não thất nặng: Xuất huyết não thất độ III, IV (theo phân độ Papile năm 1978 [109]) Bảng 2.2 Phân độ xuất huyết não thất theo Papile Phân độ Mô tả siêu âm (mặt cắt dọc cạnh giữa) Độ I Độ II Độ III Độ IV Chỉ xuất huyết vùng mầm xuất huyết vùng mầm kèm theo xuất huyết não thất < 10% diện tích não thất Xuất huyết não thất, 10 - 50% diện tích não thất Xuất huyết não thất > 50% diện tích não thất, thường dãn não thất bên Xuất huyết nhu mơ não • Nhũn não chất trắng quanh não thất: siêu âm não, chụp MRI *Siêu âm não thực vòng ngày đầu sau sinh, kiểm tra lại sau – tuần, trước xuất viện, thực bác sĩ chuyên khoa siêu âm • Bệnh lý võng mạc trẻ non tháng: khám xác định bác sĩ chuyên khoa mắt, theo lịch tầm soát lần đầu sau [76] - Tuổi thai ≤ 27 tuần: tầm soát lúc 31 tuần hiệu chỉnh - Tuổi thai > 27 tuần: tầm sốt lúc tuần tuổi • Tử vong: trẻ tử vong thời gian nằm viện 
 a38 Bảng 2.3 Các biến số Biến số Phân loại Các giá trị (biến định tính) Đơn vị (biến định lượng) Tuổi thai Biến định lượng Tuần Phân độ tuổi thai Biến định tính Cực non Rất non Non vừa Non muộn Giới tính Biến định tính Nam, nữ Cân nặng lúc sinh Biến định lượng Gram Phân độ cân nặng Biến định tính Cực nhẹ cân Rất nhẹ cân Nhẹ cân Đủ cân Mẹ dùng corticoid trước sinh Biến định tính Có, khơng Nguy nhiễm trùng ối Biến định tính Có, khơng Sinh mổ Biến định tính Có, khơng Đặt nội khí quản lúc sinh Biến định tính Có, khơng 10 Có thở máy trước nghiên cứu Biến định tính Có, khơng 11 Thời gian thở máy trước nghiên cứu Biến định lượng Giờ 12 Thời gian bóp bóng Biến định lượng Giờ 13 Tuổi tham gia nghiên cứu Biến định lượng Giờ 14 Tuổi dang surfactant Biến định lượng Giờ 15 Bơm surfactant muộn Biến định tính Có, khơng 16 Phân độ nặng Biến định tính Độ 1, 2, 3, 17 AaDO2 Biến định lượng mmHg a39 18 PaCO2 Biến định lượng mmHg 19 Đạt AaDO2 < 100 mmHg vịng 48 Biến định tính Có, khơng 20 Giảm CO2 máu Biến định tính Có, không 21 MAP Biến định lượng cmH2O 22 PEEP Biến định lượng cmH2O 23 Vte Biến định lượng ml/kg 24 FiO2 Biến định lượng % 25 Thời gian thở máy đạt MAP < cmH2O Biến định lượng Giờ 26 Thở máy thành cơng Biến định tính Có, khơng 27 Thời gian thở máy Biến định lượng Giờ 28 Viêm phổi thở máy Biến định tính Có, khơng 29 Tràn khí màng phổi Biến định tính Có, khơng 30 Loạn sản phế quản phổi Biến đinh tính Có, khơng 31 Cịn ống động mạch ảnh hưởng Biến định tính huyết động phải can thiệp Có, khơng 32 Xuất huyết não thất Biến định tính Có, khơng 33 Xuất huyết não thất nặng Biến định tính Có, khơng 34 Nhũn não chất trắng quanh não thất Biến định tính Có, khơng 35 Bệnh lý võng mạc trẻ non tháng Biến định tính Có, khơng 36 Tử vong Biến định tính Có, khơng 37 Thời gian nằm viện Biến định lượng Giờ 2.3.2 Phương pháp thu thập kiện Ghi nhận kiện lâm sàng ghi vào bệnh án nghiên cứu Các kiện thu thập xử lý phần mềm SPSS 20.0 2.3.3 Công cụ thu thập kiện: bệnh án nghiên cứu 2.3.4 Kiểm sốt sai lệch thơng tin a40 Định nghĩa cụ thể rõ ràng biến số Thu thập kiện theo bệnh án nghiên cứu 2.4 Xử lý phân tích kiện Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 Thống kê mô tả: - Xác định tỉ lệ cho biến số không liên tục - Xác định số trung bình cho biến số liên tục phân phối chuẩn, số trung vị phân phối không chuẩn 2.5 Các bước thực Như đề cập phần tổng quan, máy thở sử dụng cho kiểu thở thể tích mục tiêu thường cần phải có phận cảm ứng lưu lượng vị trí đầu nội khí quản để đo xác thể tích hít vào thở Trong điều kiện khoa chúng tôi, máy thở sử dụng nghiên cứu máy Bennett 840, kiểu thở nghiên cứu A/C VC+, mặt chức tương tự kiểu thở PRVC mô tả phần tổng quan Về thực chất máy Bennett 840 máy thở dành cho người lớn, khơng có phận cảm ứng lưu lượng theo yêu cầu, máy thở sử dụng nghiên cứu cải tiến dành cho trẻ sơ sinh (có cài đặt phần mềm Neomode), có kiểm sốt rị khí bù trừ phần thể tích bị qua nội khí quản (có cài đặt phần mềm leak compensation) Tuy độ xác không máy thở chuyên dụng cho sơ sinh, khó sử dụng cho trẻ có cân nặng lúc sinh nhỏ, tạm chấp nhận đa phần bệnh nhân chúng tơi có cân nặng từ 900 gram trở lên Bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn mẫu đưa vào nghiên cứu Ghi nhận kiện lâm sàng trước nghiên cứu vào bệnh án nghiên cứu a41 Theo dõi tình trạng bệnh nhân sau đó, ghi nhận vào bảng theo dõi bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1) Các thông số theo dõi máy thở (áp lực, thể tích, tần số) có hình máy thở Các thơng số lâm sàng (nhịp tim, nhịp thở, SpO2) có monitor theo dõi Sau cài đặt thông số, xét nghiệm khí máu động mạch sau vòng 48 giờ, AaDO2 < 100 mmHg ngừng xét nghiệm khí máu Ngồi xét nghiệm khí máu cịn tùy vào tình trạng bệnh nhân khí máu lấy qua catheter động mạch Đánh giá kết khí máu điều chỉnh thơng số máy theo khí máu mục tiêu (phụ lục 2) Những trường hợp thất bại chuyển sang kiểu thở kiểm soát hỗ trợ áp lực kiểu thở cao tần Cai máy thở rút nội khí quản: quan sát đến MAP < cmH2O, giảm dần PEEP đạt mức – cmH2O, Vt đạt mức – ml/kg, tăng mức trigger mà bệnh nhân tự thở tốt, đảm bảo khí máu ổn định → xem xét rút nội khí quản Các theo dõi khác: • Chụp X quang phổi nghi ngờ có tràn khí màng phổi • Siêu âm tim nghi ngờ cịn ống động mạch • Siêu âm não nhập viện tuần đầu tiên, siêu âm não kiểm tra lần sau – tuần, siêu âm não trước xuất viện Ngoài ra, nghi ngờ xuất huyết não siêu âm não thêm • Chụp MRI nghi ngờ nhuyễn não chất trắng quanh não thất • Lịch khám ROP Trẻ non tháng ≤ 27 tuần: khám ROP lúc 31 tuần điều chỉnh Trẻ non tháng > 27 tuần: khám ROP lúc tuần tuổi a42 *Lưu đồ nghiên cứu Bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn mẫu Ghi nhận kiện: - Dịch tễ học, lâm sàng, KMĐM - Các thông số máy thở ban đầu - Theo dõi ghi nhận thông số máy - Chỉnh thông số máy thở theo lâm sàng KMĐM Mục tiêu Xét nghiệm KMĐM - Sau - Mỗi (trong vòng 48 giờ) Nếu AaDO2 < 100 Thất bại MAP < cmH2O mmHg → ngưng xét nghiệm KMĐM Cai máy thành công Biến chứng (theo dõi đến xuất viện) Tử vong (trong trình nằm viện) Hình 2.1 Lưu đồ nghiên cứu
 Mục tiêu Mục tiêu Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU a43 Qua thời gian nghiên cứu, chúng tơi có 26 trường hợp chọn vào lơ nghiên cứu, với kết tóm tắt qua lưu đồ sau: 26 ca thỏa tiêu chí chọn mẫu 20 ca cai máy thành công (76,9%) ca cai máy thất bại (23,1%), chuyển kiểu thở khác Đạt AaDO2 < 100 mmHg - 11 ca sau - ca sau - ca sau 12 Đạt MAP < cmH2O: trung vị 19 (khoảng 25 - 75% 10 - 43,3%) Thời gian thở máy 93,4 ± 68,6 Thời gian nằm viện 44,8 ± 20,3 ngày Biến chứng Viêm phổi 40% PDA 20% BPD 10% IVH (I) 10% Tử vong 0% Hình 3.1 Lưu đồ tóm tắt kết nghiên cứu a44 3.1 Các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị dân số nghiên cứu trước thở máy A/C VC+ 3.1.1 Các đặc điểm nhân trắc 3.1.1.1 Tuổi thai: Trung vị 29 tuần (trung bình 29,5 tuần), với khoảng dao động 25 - 75% từ 28 đến 30,6 tuần, thể qua biểu đồ Hình 3.2 Biểu đồ tuổi thai Trường hợp tuổi thai nhỏ 26 tuần, có trường hợp non muộn 36 tuần Bảng 3.1 Phân nhóm tuổi thai Phân độ non tháng Số ca Tỉ lệ (%) Cực non ( 10 ca đặt nội khí quản sau sinh chuyển đến bệnh viện với khoảng cách địa lý xa Có trường hợp tụt nội khí quản đường chuyển viện Tỉ lệ trẻ sinh mổ 26,9% (7 trường hợp), ca mẹ tiền sản giật, ca mẹ có tiền đạo xuất huyết, ca mẹ có vết mổ cũ, ca mẹ có viêm ruột thừa vỡ, ca không rõ lý Có trường hợp (11,5%) sinh rớt nhà Có trường hợp (23,1%) đặt nội khí quản lúc sinh, ca cịn lại đặt nội khí quản muộn hơn, sau sanh - 35 tuổi, có ca đặt nội khí quản thời điểm trước lúc nghiên cứu Có trường hợp (23,1%) thở máy kiểu giới hạn áp lực trước nghiên cứu, tất trường hợp không Giờ tuổi tham gia nghiên cứu trung vị 10 (khoảng 25% - 75% 7,5 - 15,5 giờ), có ca tham gia sau 24 sau sinh a Hình 3.5 Biểu đồ thời gian bóp bóng trước nghiên cứu, tuổi bơm surfactant tuổi tham gia nghiên cứu a48 3.1.3 Mức độ nặng hội chứng nguy kịch hô hấp: phân độ tổn thương phổi theo X quang Độ Độ Độ Hình 3.6 Tỉ lệ phân độ hội chứng nguy kịch hơ hấp 3.1.4 Khí máu động mạch Trước nghiên cứu có 16 trường hợp làm xét nghiệm khí máu động mạch, ghi nhận giá trị trung bình AaDO2 dao động từ 19,7 đến 576,7 mmHg, trung bình 290,5 ± 167,8 mmHg Có trường hợp AaDO2 < 100 mmHg, đó: • Một ca non tháng 27,5 tuần, cân nặng lúc sinh 1250 gram, bệnh màng độ 3, đặt nội khí quản thở máy kiểm soát áp lực khoa cấp cứu giờ, xét nghiệm khí máu thực sau thở máy khoa cấp cứu • Ca cịn lại non tháng 29 tuần, bệnh màng độ 2, thở NCPAP, diễn tiến suy hơ hấp tăng đặt nội khí quản, xét nghiệm khí máu trước thở máy thực lúc thở CPAP ổn PaCO2 dao động từ 13,8 đến 67,3 mmHg, trung vị 53,5 mmHg khoảng dao động 25 - 75% 44,2 - 58,3 mmHg Có trường hợp giảm PaCO2 < 35 mmHg, trường hợp PaCO2 giảm thấp cịn 13,8 mmHg a49 trường hợp bệnh màng độ 3, đặt nội khí quản sau sinh, chuyển viện từ tỉnh xa, bị bóp bóng qua nội khí quản 14 giờ; ca lại bệnh màng độ 2, đặt nội khí quản thở máy kiểm sốt áp lực khoa cấp cứu giờ, với PaCO2 lúc thở máy cấp cứu 34,2 mmHg Có trường hợp tăng PaCO2 > 60 mmHg trường hợp trẻ bệnh màng độ 3, khí máu thực lúc trẻ nhập viện khoa cấp cứu 3.1.5 Các thông số cài đặt lúc bắt đầu thở máy Bảng 3.4 Giá trị thông số lúc bắt đầu thở máy A/C VC+ Các thơng số Trung bình (Độ lệch chuẩn) Trung vị (25 - 75%) MAP (cmH2O) 11,5 (1,5) PEEP (cmH2O) (6 - 6,25) Vte (ml/kg) (4,6 - 5,9) FiO2 (%) 53 (22) Các thông số máy thở thay đổi theo mức độ nặng hội chứng nguy kịch hô hấp Cụ thể, giá trị trung bình MAP FiO2 tăng theo mức độ nặng hội chứng nguy kịch hơ hấp, đó: • Bệnh màng độ có MAP dao động từ đến 12 cmH2O, trung bình 10,4 ± 1,1 cmH2O; FiO2 dao động từ 21 đến 60%, trung bình 39 ± 16% • Bệnh màng độ có MAP dao động từ 9,5 đến 13 cmH2O, trung bình 11,3 ± 1,3 cmH2O; FiO2 dao động từ 30 đến 80%, trung bình 50 ± 18% • Bệnh màng độ có MAP dao động từ 11 đến 14 cmH2O, trung bình 12,7 ± cmH2O; FiO2 dao động từ 30 đến 100%, trung bình 67 ± 23% a50 cmH2O a Hình 3.7 Biểu đồ biểu diễn giá trị MAP theo phân độ bệnh màng Hình 3.8 Biểu đồ biểu diễn giá trị FiO2 theo phân độ bệnh màng Ngoài ra, giá trị PEEP cài đặt ban đầu đa phần cmH2O Trong đó, ca bệnh màng độ cài đặt PEEP cmH2O; có trường hợp bệnh màng độ cài PEEP có cmH2O, trường hợp độ khác cài cmH2O Các ca bệnh màng độ cài đặt PEEP từ đến cmH2O, trung bình 7,1 ± 0,9 cmH2O a51 cmH2O Hình 3.9 Biểu đồ biểu diễn giá trị PEEP theo phân độ bệnh màng Giá trị Vt cài đặt ban đầu - ml/kg, giá trị Vt thở ghi nhận máy thay đổi từ 3,8 đến - ml/kg, cá biệt có ca có Vt lên đến 10 ml/kg trường hợp bệnh màng độ ml/kg a Hình 3.10 Biểu đồ biểu diễn giá trị Vt thở ra
 a52 3.2 Tỉ lệ thở máy thành công kết điều trị 3.2.1 Tỉ lệ thở máy thành cơng Chúng tơi có 20 trường hợp thở kiểu A/C VC+ cai máy thành công, chiếm tỉ lệ 76,9% Có trường hợp thất bại phải chuyển kiểu thở khác, đó: • Một trường hợp tràn khí màng phổi, chọc dẫn lưu khí màng phổi chuyển kiểu thở khác Đây trường hợp trẻ sinh non 28 tuần, cân nặng lúc sinh 1200 gram, bệnh màng độ 3, thông số máy không cao (MAP 9,5 cmH2O, PEEP cmH2O, FiO2 30%, Vte đạt 5,8ml/ kg) Tuy nhiên, trẻ có tình trạng ứ CO2 trước nghiên cứu (PaCO2 67,3 mmHg, sau thở máy PaCO2 47,8 mmHg), bơm surfactant muộn (lúc 38,5 tuổi), có thở máy kiểu thở kiểm soát áp lực trước vào khoa Diễn tiến sau có xuất huyết não thất dãn não thất • Một trường hợp sau phải chuyển kiểu thở cao tần thơng số máy cịn cao, có xuất huyết phổi Trường hợp trẻ non tháng 28 tuần, cân nặng lúc sinh 1200 gram, có bệnh màng độ 4, đặt nội khí quản sau sinh, chuyển viện từ tỉnh xa (12 bóp bóng), tụt nội khí quản đường chuyển viện Bé thở máy với thông số cao (MAP 14 cmH2O, PEEP cmH2O, FiO2 100%, Vte đạt ml/kg), sau bơm surfactant không giảm thơng số máy (FiO2 100%, MAP cịn cao liên tục 14 - 15 cmH2O), diễn tiến sau có loạn sản phế quản phổi • Một trường hợp chuyển kiểu thở cao tần khác trẻ sinh non 27 tuần, cân nặng lúc sinh 1000gram, bệnh màng độ 4, bóp bóng qua nội khí quản sau thở máy kiểu thở kiểm sốt áp lực Thông số máy cài đặt ban đầu MAP 12,5 cmH2O, PEEP cmH2O, FiO2 40%, Vte đạt ml/kg, sau bơm surfactant có giảm thơng số a53 máy, cải thiện khí máu sau Tuy nhiên, sau ngày trẻ có tình trạng xuất huyết phổi, phải chuyển kiểu thở cao tần, diễn tiến sau có loạn sản phế quản phổi • Một trường hợp trẻ non tháng 28 tuần, cân nặng lúc sinh 1000 gram, bệnh màng độ 4, đặt nội khí quản sau sinh, bóp bóng qua nội khí quản giờ, thơng số máy cài đặt ban đầu MAP 11 cmH2O, PEEP cmH2O, FiO2 50%, Vte đạt ml/kg Trường hợp sau bơm surfactant thông số máy cịn cao, có định sử dụng surfactant lần không thực hiện, sau ngày cai máy đặt nội khí quản lại vòng 24 thở kiểu thở khác, siêu âm tim ghi nhận ống động mạch ảnh hưởng huyết động, điều trị nội khoa với Ibuprofen lần thất bại, phải phẫu thuật cột ống động mạch, có diễn tiến loạn sản phế quản phổi sau • Một trường hợp trẻ sinh non 26 tuần, cân nặng lúc sinh 900 gram, bệnh màng độ 4, bóp bóng qua nội khí quản, thơng số máy cài đặt ban đầu MAP 14 cmH2O, PEEP cmH2O, FiO2 60%, Vte đạt 5,5 ml/kg Trường hợp bơm Curosurf liều 133 mg/kg (không đủ liều), sau bệnh nhân có định sử dụng surfactant lần khơng thực Bệnh nhân có diễn tiến nhiễm trùng, rối loạn đơng máu, cịn ống động mạch, xuất huyết phổi nhiều phải chuyển kiểu thở khác • Một trường hợp trẻ non tháng 31,5 tuần, cân nặng lúc sinh 1250 gram, bệnh màng độ 2, thông số máy cài đặt ban đầu MAP 10 cmH2O, PEEP cmH2O, FiO2 50%, Vte đạt 4,8 ml/kg Thông số máy có giảm sau bơm surfactant khí máu động mạch cải thiện sau giờ, trẻ cai máy sau 3,5 ngày đặt nội khí quản lại vòng 24 thở kiểu thở khác, siêu âm tim ghi nhận trẻ ống động mạch thơng liên thất a54 3.2.2 Thay đổi khí máu động mạch ca thở A/C VC+ thành cơng Giá trị trung bình, trung vị PaCO2 AaDO2 trước sau thở máy A/C VC+ ca cai máy thành công biểu diễn bảng 3.5 Bảng 3.5 PaCO2 AaDO2 trước sau thở máy A/C VC+ thành công Trước nghiên Sau Sau Sau 12 cứu PaCO2 53,5 46,5 ± 1,9 43,6 ± 7,6 40 ± 3,4 (*) (mmHg) (40,9 - 57,8) AaDO2 (mmHg) 231,9 ± 129,9 161,9 ± 154 56,9 (24,8 - 114,9)(*) 46,5 ± 36,4 (*) trung vị khoảng dao động 25 - 75% Trong ca thở A/C VC+ thành cơng, khơng có ca có PaCO2 tăng > 60 mmHg, có trường hợp trẻ bị giảm PaCO2 < 35 mmHg sau thở máy (tỉ lệ 15%) Trong đó, sau thở máy đầu tiên, có trường hợp có PaCO2 giảm < 35 mmHg (tỉ lệ 10%), cụ thể sau: • Một trường hợp PaCO2 trước thở máy giảm thấp cịn 13,8 mmHg bóp bóng q mức, sau thở máy A/C VC+ có cải thiện tăng dần (PaCO2 29,9 → 34,3 → 36,5 mmHg) • Một trường hợp giảm PaCO2 31,9 mmHg, Vt cài đặt ml/kg Vte lại tăng đến 10 ml/kg, trẻ điều chỉnh Vt áp lực giới hạn, PaCO2 cải thiện (44,2 mmHg), cai máy sớm Ngồi ra, có ca giảm PaCO2 cịn 31,4 mmHg mẫu khí máu lúc giờ, trường hợp trẻ có Vte ban đầu ml/kg, sau bơm surfactant, tình trạng phổi cải thiện, Vte tăng - ml/kg, trẻ cai máy sớm Trong vịng 48 đầu, có 38 mẫu khí máu động mạch thực hiện, có trường hợp có PaCO2 < 35 mmHg, chiếm tỉ lệ 10,5% a55 Tất 20 ca thở kiểu A/C VC+ thành cơng có kết AaDO2 đạt < 100 mmHg vịng 12 giờ, có 11 ca đạt mục tiêu sau giờ, thêm ca đạt mục tiêu sau ca lại đạt mục tiêu sau 12 AaDO2 < 100 mmHg 100% 75% 50% 25% 0% a 12 Giờ Hình 3.11 Biểu đồ tỉ lệ ca đạt AaDO2 < 100 mmHg theo thời gian 3.2.3 Thời gian đạt MAP < cmH2O ca thở A/C VC+ thành công Thời gian đạt MAP < cmH2O trẻ thở A/C VC+ thành công thay đổi từ đến 108 giờ, trung vị 19 với khoảng dao động 25 75% 10 - 43,3 Giờ Hình 3.12 Biểu đồ biển diễn tỉ lệ đạt MAP < cmH2O theo thời gian a56 Thời gian đạt MAP < cmH2O dường không liên quan đến phân độ nặng hội chứng nguy kịch hơ hấp ban đầu • Bệnh màng độ 2: thời gian đạt mục tiêu thay đổi từ đến 38 giờ, trung bình 22 ± 10,7 • Bệnh màng độ 3: thời gian đạt mục tiêu thay đổi từ đến 68 giờ, trung vị 15 • Bệnh màng độ 4: thời gian đạt mục tiêu thay đổi từ 12 đến 108 giờ, trung vị 17 Giờ Hình 3.13 Biểu đồ biểu diễn thời gian đạt MAP < cmH2O theo phân độ bệnh màng 3.2.4 Thời gian thở máy ca thở A/C VC+ thành công Thời gian thở máy A/C VC+ ca cai máy thành công dao động từ đến 235,5 giờ, trung bình 93,4 ± 68,6 (95% khoảng tin cậy 65,4 - 123,1 giờ) a57 Giờ Hình 3.14 Biểu đồ biểu diễn tỉ lệ ca cịn thở máy theo thời gian Có trường hợp bệnh màng độ cai máy sớm, : • Một trường hợp cai máy lúc 19 tuổi, trẻ sinh non 30,5 tuần, cân nặng lúc sinh 1600 gram, trẻ đặt nội khí quản sau sinh chuyển đến bệnh viện sớm, thở máy A/C VC+ sớm sau sinh bơm surfactant lúc tuổi • Một trường hợp trẻ non muộn, đặt nội khí quản bóp bóng trước thở máy Thông số lúc bắt đầu thở máy MAP 12 cmH2O, Vte đạt 3,8 ml/kg, sau thở máy A/C VC+, MAP giảm 9,3 cmH2O, Vte đạt 5,9 ml/kg; sau trẻ bơm surfactant (sau thở máy), sau 12 rút nội khí quản Có trường hợp bệnh màng độ cai máy muộn, gần 10 ngày Trường hợp trẻ sinh rớt nhà, trẻ khó cai máy có tình trạng viêm phổi cịn ống động mạch ảnh hưởng huyết động, điều trị nội khoa Ibuprofen a58 3.2.5 Thời gian nằm viện ca thở A/C VC+ thành công Thời gian nằm viện ca thở máy A/C VC+ thành công dao động từ 15 ngày đến 73 ngày, trung bình 44,8 ± 20,3 ngày (95% khoảng tin cậy 36,5 - 54,1 ngày) Ngày a Hình 3.15 Biểu đồ biểu diễn tỉ lệ ca nằm viện theo thời gian 3.3 Tỉ lệ tử vong biến chứng ca thở A/C VC+ thành công Trong 20 ca thở máy A/C VC+ thành công, ghi nhận khơng có trường hợp tử vong Các biến chứng ghi nhận bảng 3.6 Bảng 3.6 Tỉ lệ biến chứng Các biến chứng Số ca Tỉ lệ (%) Viêm phổi liên quan thở máy 40 Còn ống động mạch phải can thiệp 20 Loạn sản phế quản phổi 20 Xuất huyết não thất 10 Xuất huyết não thất nặng 0 Nhuyễn não chất trắng quanh não thất Bệnh lý võng mạc trẻ non tháng 0 0 a59 Trong ca viêm phổi, có trường hợp cấy đàm vi khuẩn Klebsiella pneumonia Các ca viêm phổi có thời gian thở máy dao động từ 42 đến 235,5 giờ, trung bình 157,3 ± 60,7 Trong đó, trường hợp cai máy sau 42 mắc phải viêm phổi sau đó, khơng đáp ứng với thở NCPAP đặt nội khí quản thở máy lại, diễn tiến loạn sản phế quản phổi sau; ca cịn lại có thời gian thở máy từ 108 đến 233,5 Các ca khơng viêm phổi có thời gian thở máy dao động từ đến 90 giờ, trung bình 50,8 ± 28,7 Giờ Hình 3.16 Biểu đồ biểu diễn thời gian thở máy ca viêm phổi khơng viêm phổi Có trường hợp ống động mạch phải can thiệp điều trị nội khoa thuốc ibuprofen Có trường hợp xuất huyết não xảy vùng mầm (độ I) , có trường hợp có dãn não thất bên hai bên trường hợp có viêm màng não Các ca tầm soát nhuyễn não chất trắng quanh não thất khảo sát siêu âm, khơng có trường hợp chụp MRI não Chương BÀN LUẬN a60 4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 4.1.1 Đặc điểm nhân trắc Dân số nghiên cứu chúng tơi phần lớn trẻ có tuổi thai 28 - 32 tuần (tỉ lệ 76,9%), cân nặng lúc sinh 1000 - 1500 gram (chiếm tỉ lệ 69,2%); bé trai chiếm tỉ lệ 50% Chúng nhận thấy tuổi thai cân nặng lúc sinh trẻ nghiên cứu gần giống với dân số nghiên cứu tác giả Guven, Keszler, Piotrowski [63], [85], [113], thấp dân số nghiên cứu Sinha [129] cao dân số nghiên cứu khác [31], [34], [43], [50], [97], [106], [128] Ngoài ra, tỉ lệ bé trai nghiên cứu với tỉ lệ nghiên cứu Chowdhury [34], cao tỉ lệ nghiên cứu Cheema [31] thấp tỉ lệ nghiên cứu khác Như vậy, việc áp dụng kiểu thở theo thể tích mục tiêu nghiên cứu chúng tơi khơng khác biệt với nghiên cứu khác (bảng 4.1) Bảng 4.1 Đặc điểm nhân trắc dân số nghiên cứu Các nghiên cứu Tuổi thai (tuần) CNLS (gram) Bé trai (%) D’Angio, 2005[43] 26,8 884 54 Singh, 2006[128] 27,1 985 57,8 Cheema, 2007[31] 27,1 990 37 Duman, 2012[50] 27,8 1055,8 - Nafday, 2005[106] 27,9 1198 62,5 28 1016 50 28,5 1125 - 29 1239 59,3 Guven, 2013[63] 29,4 1352,57 52,4 Keszler, 2004[85] 29,4 1392,2 - 29,5(*) 29 (**) 31,2 1358(*) 1275(**) 1793 50 Chowdhury, 2013[34] Lista, 2004[97] Piotrowski, 1997[113] Chúng tơi Sinha, 1997[129] (*): trung bình; (**): trung vị 68 a61 Mặt khác, giới có nghiên cứu kiểu thở thể tích trẻ đủ tháng gần đủ tháng [22], [35], nên trường hợp trẻ non muộn đủ cân nghiên cứu cá biệt 4.1.2 Các yếu tố nguy 4.1.2.1 Các yếu tố nguy trước sinh lúc sinh Bảng 4.2 Một số yếu tố nguy nghiên cứu Các nghiên cứu Corticoid tiền sản Nhiễm trùng ối (%) (%) Singh, 2006 95,9 24,5 Cheema, 2007 21 Lista, 2004 86 D’Angio, 2005 83 Duman, 2012 Sinh mổ (%) 73,9 13 Chowdhury, 2013 70 Guven, 2013 69 Nafday, 2005 62,5 87,5 44 52 Sinha, 1997 Piotrowski, 1997 Chúng 44,4 19,2 57,7 26,9 Tỉ lệ dùng corticoid trước sinh cho mẹ nghiên cứu 19,2%, cải thiện so với trước tác giả Võ Tường Văn (2015) thực nghiên cứu khoa ghi nhận tỉ lệ 8,1% [6] Tỉ lệ gần với tỉ lệ 20% báo cáo tác giả Cam Ngọc Phượng (2006) bệnh viện Nhi Đồng 1, bệnh viện chuyên khoa nhi giống bệnh viện chúng tơi [2] Ngồi ra, tỉ lệ thấp so với nghiên cứu tác giả Phạm Nguyễn Tố Như (2010) bệnh viện Từ Dũ, với tỉ lệ mẹ dùng corticoid trước sinh lên đến 70%, nghiên cứu thực bệnh viện phụ sản đối tượng trẻ khơng thở máy, nên tình trạng suy hơ hấp trẻ nhẹ trẻ nghiên cứu chúng tơi [4] a62 Vai trị corticoid tiền sản thúc đẩy trưởng thành phổi thai nhi sản phụ có nguy sinh non giúp ngăn ngừa hội chứng nguy kịch hô hấp cho trẻ sau sinh từ lâu chứng minh [95]; khuyến cáo sử dụng Đồng thuận châu Âu năm 2013 2016 hội chứng nguy kịch hô hấp trẻ non tháng [135], [136] Tỉ lệ sử dụng corticoid tiền sản thấp nhiều so với nghiên cứu thở máy giới, tỉ lệ nhiễm trùng ối nghiên cứu cao so với nghiên cứu đó, phản ánh phần thực trạng chăm sóc tiền sản Việt Nam Tuy nhiên, cần lưu ý theo tổng quan hệ thống Cochrane năm 2006 2017, corticoid tiền sản có tác dụng làm giảm tử vong bệnh tật sau sinh, giảm độ nặng hội chúng nguy kịch hô hấp, cần ứng dụng thận trọng nước có thu nhập thấp, nơi mà có tỉ lệ nhiễm trùng cao [122], [123] Bên cạnh đó, tỉ lệ trẻ sinh mổ thấp nghiên cứu nước thực 10 - 20 năm trước, không rõ lý trẻ sinh mổ nghiên cứu này, rõ ràng xu hướng không lạm dụng sinh mổ khơng có định Trong nghiên cứu chúng tơi có 11,5% trẻ sinh rớt nhà, yếu tố ảnh hưởng xấu đến kết bệnh nhân [36], [143] phản ánh tình trạng chăm sóc tiền sản nước ta 4.1.2.2 Các yếu tố nguy sau sinh Trong nghiên cứu chúng tơi, ban đầu có 23,1% trẻ cần đặt nội khí quản lúc sinh sau đặt nội khí quản với thời gian dao động từ - 35 Điều phản ánh phần việc hỗ trợ hô hấp sau sinh cho trẻ chưa tốt, dẫn đến diễn tiến suy hơ hấp nặng Như biết, surfactant bị bất hoạt chất oxy hoá, trẻ đa số chuyển từ tỉnh xa, thở oxy trình chuyển viện không thở CPAP a63 Một điểm cần lưu ý tỉ lệ trẻ có bóp bóng qua nội khí quản cao đến 73,1% với thời gian kéo dài từ - 14 giờ, chủ yếu người nhà thực Trong q trình bóp bóng bóng tự phồng, khó kiểm sốt áp lực thể tích, người thực chưa qua huấn luyện [48], [124], dễ có nguy tăng FiO2 mức [139], yếu tố góp phần tổn thương phổi cho trẻ non tháng Tình cịn bệnh nhân có bóp bóng kéo dài nghiên cứu thiếu thốn trang thiết bị, khơng có máy thở dùng q trình chuyển bệnh, vấn đề chuyển bệnh an toàn, cần khắc phục tương lai Ngoài ra, tất trẻ nghiên cứu chúng tơi bơm surfactant muộn, chí qua 24 tuổi, ảnh hưởng xấu đến kết sau trẻ [16] Tính chất đặc thù bệnh viện bệnh viện chuyên khoa nhi tuyến cuối, nhận bệnh từ nhiều nơi với khoảng cách địa lý xa, có trường hợp trẻ khơng chuyển viện sớm; vậy, việc bơm surfactant sớm cho bệnh nhân điều khó thực Theo khuyến cáo, nên chuyển bà mẹ có nguy sinh non đến trung tâm sản nhi có đơn vị chăm sóc sơ sinh chuyên khoa sâu nên bơm surfactant cho trẻ sinh non có định trước chuyển viện, với điều kiện người thực thủ thuật phải huấn luyện cách thành thạo [136] Mặt khác, việc chuyển trẻ từ nơi xa chậm trễ chuyển viện góp phần vào việc bé tham gia nghiên cứu muộn 4.1.3 Mức độ nặng hội chứng nguy kịch hô hấp Trong nghiên cứu chúng tơi có đến 70% trẻ có hội chứng nguy kịch hơ hấp mức độ nặng (độ III - IV) Các nghiên cứu khác không mô tả mức độ nặng suy hô hấp, ngoại trừ nghiên cứu Sinha cộng (1997), ghi nhận trẻ có hội chứng nguy kịch hơ hấp nặng lên đến 96%, phù hợp với thông số máy cài đặt nghiên cứu cao tương tự nghiên cứu Như bàn luận phần yếu tố nguy cơ, vấn đề a64 tuổi thai cân nặng lúc sinh, dân số nghiên cứu chúng tơi có nhiều vấn đề làm cho tình trạng suy hơ hấp nặng dùng corticoid trước sinh, nhiễm trùng ối, sinh mổ, dùng surfactant muộn, bóp bóng kéo dài [16], [23], [80], [122] Để cải thiện vấn đề cần có phối hợp đồng hệ thống y tế nói chung hoạt động đạo tuyến lĩnh vực chu sinh - sơ sinh nói riêng 4.1.4 Khí máu động mạch Trước nghiên cứu, tất trẻ xét nghiệm khí máu, giá trị trung bình AaDO2 nghiên cứu cao, trung bình 290,5 ± 167,8 mmHg, với khoảng dao động rộng, từ 19,7 đến 576,7 mmHg, điều phản ánh tình trạng suy hơ hấp trước nghiên cứu khơng đồng Thật có trẻ vào cấp cứu với tình trạng suy hơ hấp khơng q trầm trọng; qua trình theo dõi, nhu cầu oxy gia tăng, trẻ đặt nội khí quản, xét nghiệm khí máu khơng phải lúc thực lúc bệnh nhân trở nặng mà thực trước đó, lúc tình trạng bệnh nhân tương đối tốt Chúng tơi thấy có hai nghiên cứu ghi nhận giá trị AaDO2 trước nghiên cứu tác giả Sinha (1997) với AaDO2 trung bình 343 ± 163 mmHg tác giả Singh (2006) với AaDO2 trung bình 142,5 ± 135 mmHg; khoảng dao động rộng nghiên cứu Về giá trị PaCO2 trước nghiên cứu dao động, từ thấp 13,8 mmHg đến cao 67,3 mmHg, trung vị 53,5 mmHg (khoảng 25 - 75% 44,2 - 58,3 mmHg) Điều phản ánh tình trạng kiểm sốt thơng khí cho bệnh nhân trước nghiên cứu khơng ổn định, tình trạng bóp bóng hỗ trợ hơ hấp, có tác động không tốt cho não trẻ Chúng ghi nhận có hai nghiên cứu báo cáo giá trị PaCO2 trước nghiên cứu kết tương tự tác giả Duman a65 (2012) với PaCO2 trung bình 54,62 ± 10,61 mmHg tác giả Nafday (2005) với PaCO2 trung bình 52 ± mmHg 4.1.5 Các thông số cài đặt lúc bắt đầu thở máy Bảng 4.3 Các thông số máy thở cài đặt ban đầu Các nghiên cứu MAP PIP PEEP (cmH2O) (cmH2O) (cmH2O) Duman, 2012 7,54 ± 1,92 15,21 ± 3,82 FiO2 (%) 60,5 ± 24,4 Piotrowski, 1997 Keszler, 2004 16,2 ± 5,7 62 ± 31 17,7 ± 4,2 45 ± 20 Cheema, 2007 18,4 ± Chowdhury, 2013 Nafday, 2005 20 (16–24)(*) 8,2 (7,2 - 9,7)(*) Singh, 2006 9,4 ± 1,7 Sinha, 1997 11,3 ± 3,8 Chúng 11,5 ± 1,5 3,9 ± 0,5 35,9 ± 16,2 33 (21- 70)(*) (5 - 5)(*) 50 (35 - 65)(*) (6 - 6,25)(*) 53 ± 22 (*): trung vị khoảng 25 - 75% Các thông số áp lực cần để cài đặt máy thở ban đầu cho bệnh nhân nghiên cứu gần giống với thông số nghiên cứu Sinha (1997) cao nghiên cứu lại (bảng 4.3), giá trị FiO2 ban đầu nghiên cứu chúng tơi cao, phù hợp với tình trạng suy hơ hấp nặng đa số bệnh nhân nghiên cứu Ngồi ra, trẻ có mức độ suy hơ hấp nặng thơng số cần cài đặt cao hơn, đặc biệt ca có tổn thương phổi nặng cần phải có mức PEEP cao để mở phổi giúp cho thể tích khí vào phổi đạt mục tiêu Điều tác giả Keszler đề cập y văn kiểu thở thể tích đạt hiệu phổi mở [88] Mặc dù cài đặt PEEP cao để mở phổi, Vt thở khơng đạt hồn tồn Vt cài đặt hít vào, điều phản ánh phần độ giãn nở phổi hạn chế thiếu hụt a66 surfactant Chúng tơi có trường hợp cá biệt Vt thở tăng cao so với Vt cài đặt, bệnh nhân có mức độ suy hơ hấp khơng q nặng, có lẽ độ giãn nở phổi cịn tốt, bệnh nhân có tự thở thêm, góp phần làm Vt thở tăng cao 4.2 Tỉ lệ thở máy thành công kết điều trị 4.2.1 Tỉ lệ thở máy thành công Bảng 4.4 Tỉ lệ thở kiểu thể tích thành cơng nghiên cứu Sinha Nafday D’Angio Chúng Chowdhury 1997 2005 2005 2013 Tỉ lệ thành công (%) 88 81,2 79,8 76,9 75 Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ thở máy kiểu kiểm sốt hỗ trợ áp lực theo thể tích mục tiêu cai máy thành công 76,9% (20 ca), có trường hợp thất bại phải chuyển kiểu thở khác (23,1%) Lược qua nghiên cứu khác giới, chúng tơi thấy có nghiên cứu Sinha (1997) ghi nhận nhóm trẻ thở VC có 3/25 trẻ phải chuyển sang kiểu thở tần số cao, nghiên cứu Nafday (2005) có 3/16 trẻ thở PSV kèm VG phải chuyển sang kiểu thở cao tần, nghiên cứu D’Angio (2005) có 21/104 trẻ thở PRVC thất bại nghiên cứu Chowdhury (2013) có 5/20 trường hợp trẻ thở VTV thất bại Như đề cập phần bàn luận đặc điểm dân số trước nghiên cứu, nhận thấy nghiên cứu tác giả Sinha, áp lực trung bình đường thở lúc bắt đầu thở máy tương tự nghiên cứu chúng tôi, giá trị AaDO2 trước nghiên cứu cao (nhưng kiện AaDO2 ban đầu chúng tơi chưa xác thiếu > 40% số liệu), tuổi thai cân nặng lúc sinh trung bình trẻ cao nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ dùng corticoid tiền sản cao hơn, giúp tỉ lệ thành cơng tốt Còn nghiên cứu tác giả Nafday, tuổi thai cân nặng lúc sinh nhóm trẻ thấp nghiên cứu chúng tơi, a67 thông số máy lúc bắt đầu nghiên cứu thấp nhiều so với nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ sử dụng corticoid tiền sản cao Tương tự với nghiên cứu D’Angio cộng sự, tuổi thai cân nặng lúc sinh thấp, thông số máy thấp tỉ lệ sử dụng corticoid tiền sản cao Có thể trẻ suy hô hấp nhẹ trẻ nghiên cứu Điều hiển nhiên tình trạng suy hơ hấp khơng nhiều, độ giãn nở phổi tốt hơn, khả ứng dụng kiểu thở thể tích dễ dàng Đối với nghiên cứu Chowdhury cộng sự, tuổi thai cân nặng lúc sinh trẻ thấp chúng tơi, có trẻ cực non, chí đến 23 tuần, cân nặng thấp đến khoảng 500gr Trong trường hợp thất bại, có trường hợp nặng phải thở máy cao tần, trường hợp xuất huyết phổi, gần giống với tình thất bại Về phần nghiên cứu chúng tôi, với trường hợp thất bại, chúng tơi thấy có yếu tố bất lợi sau: • Một trường hợp tràn khí màng phổi, trẻ sinh non 28 tuần, 1200 gram, bệnh màng độ 3, có PaCO2 67,3 mmHg trước nghiên cứu bơm surfactant muộn Theo số báo cáo, nguy liên quan đến tràn khí màng phổi trẻ non tháng tình trạng nhiễm trùng ối, vỡ ối kéo dài, thời điểm bơm surfactant muộn [51], [56], [71], phù hợp với tình trạng bệnh nhân Trường hợp tràn khí màng phổi chúng tơi diễn tiến sau có xuất huyết não thất dãn não thất, liên quan đến PaCO2 Các nghiên cứu khác kiểu thở thể tích ghi nhận tràn khí màng phổi với tỉ lệ khác nhau, điều phù hợp với nhận định tác giả Vellanki tần suất tràn khí màng phổi thay đổi đơn vị hồi sức sơ sinh, nhóm dân số tương đồng, khác biệt hướng dẫn điều trị lâm sàng, tương tác điều trị, kiểu hỗ trợ hô hấp, sử dụng surfactant [144] Tỉ lệ a68 tràn khí màng phổi giảm rõ rệt (từ 10,4% cịn 2,6%) người chăm sóc theo dõi sát ý điều chỉnh thơng số cài đặt [144] Nhưng nhìn chung, kiểu thở theo thể tích mục tiêu giúp giảm nguy tràn khí màng phổi [112], [152] Bảng 4.5 Tỉ lệ tràn khí màng phổi nghiên cứu Nghiên cứu Số ca (N) Tỉ lệ % Piotrowski, 1997 11 Chowdhury, 2013 (20) 10 Duman, 2012 (23) 8,7 D’Angio, 2005 (104) 5,8 Chúng (26) 3,8 Singh, 2006 (57) 3,5 Sinha, 1997 0 Lista, 2004 0 • Một trường hợp sau phải chuyển kiểu thở cao tần thông số máy cịn cao, có xuất huyết phổi Trẻ non tháng 28 tuần, 1200 gram, có bệnh màng độ 4, đặt nội khí quản sớm sau sinh, chuyển viện từ tỉnh xa với thời gian bóp bóng kéo dài, chuyển viện khơng an tồn (tụt nội khí quản đường chuyển viện), thông số máy thở ban đầu cao (MAP 14 cmH2O, PEEP cmH2O, FiO2 100%) không giảm sau bơm surfactant Theo sinh lý kiểu thở thể tích, độ giãn nở phổi q kiểu thở khơng hiệu [88] Trong trường hợp này, có nhiều yếu tố nguy làm phá huỷ surfactant làm trầm trọng thêm tình trạng suy hơ hấp cho bệnh nhân Trẻ có định bơm surfactant lần 2, giúp cho độ giãn nở phổi cải thiện hơn, việc áp dụng kiểu thở thể tích dễ dàng Tuy nhiên, bệnh nhân xuất huyết phổi Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn a69 nhiều nên không thực diễn tiến trẻ sau có loạn sản phế quản phổi • Trường hợp trẻ sinh non 27 tuần, 1000 gram, bệnh màng độ 4, có thời gian bóp bóng qua nội khí quản Sau thở máy A/C VC+ bơm surfactant có cải thiện, sau ngày trẻ có tình trạng xuất huyết phổi, phải chuyển kiểu thở cao tần Xuất huyết phổi nguyên nhân làm cho kiểu thở thể tích gặp thất bại, với tình trạng tràn ngập máu phế nang khó thơng khí tốt cho phổi, tương tự nghiên cứu Chowdhury (2013) có trường hợp xuất huyết phổi phải chuyển kiểu thở cao tần Diễn tiến trẻ sau có loạn sản phế quản phổi • Một trường hợp trẻ non tháng 28 tuần, 1000 gram, bệnh màng độ 4, đặt nội khí quản sau sinh bóp bóng kéo dài, thơng số máy cài đặt ban đầu cao (MAP 11 cmH2O, PEEP cmH2O, FiO2 50%) cịn cao sau bơm surfactant, có định sử dụng surfactant lần không thực hiện, cai máy thất bại, siêu âm tim cho thấy ống động mạch ảnh hưởng huyết động, thất bại với điều trị nội khoa, phải phẫu thuật cột ống động mạch Như vậy, ngồi vai trị surfactant giúp cho kiểu thở thể tích đạt hiệu hội chứng nguy kịch hơ hấp trẻ non tháng vai trò ống động mạch quan trọng việc cho phép cai máy thành công hay không Trẻ có diễn tiến loạn sản phế quản phổi sau • Trường hợp khác, trẻ sinh non 26 tuần, 900 gram, bệnh màng độ 4, bóp bóng qua nội khí quản, thơng số máy cài đặt ban đầu cao (MAP 14 cmH2O, PEEP cmH2O, FiO2 60%) Trường hợp bơm surfactant chưa đủ liều có định sử dụng surfactant lần khơng thực hiện, có diễn tiến nhiễm trùng, rối loạn đơng máu, cịn ống động mạch, xuất huyết phổi nhiều Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn a70 phải chuyển kiểu thở khác Một lần lại thấy vai trò surfactant cải thiện độ giãn nở phổi, giúp kiểu thở thể tích dễ thành cơng hơn; ngồi ra, phải kiểm sốt vấn đề xuất huyết phổi trẻ non tháng • Trường hợp cuối trẻ non tháng 31,5 tuần, 1250 gram, bệnh màng nhẹ, thông số máy ban đầu không cao có cải thiện sau thở máy bơm surfactant cai máy thất bại có kèm cịn ống động mạch thông liên thất Với tật tim có tăng lưu lượng máu lên phổi việc cai máy khó khăn Qua trường hợp thất bại nghiên cứu, nhận thấy kiểu thở thể tích thành cơng trường hợp độ giãn nở phổi khơng q kém, nghĩa địi hỏi vai trị surfactant để giúp cải thiện tình trạng phổi trẻ sinh non có thiếu hụt surfactant Ngồi ra, tình làm giảm thể tích phổi tình trạng xuất huyết phổi, tăng lưu lượng máu lên phổi, phù phổi… ảnh hưởng đến khả thành cơng kiểu thở 4.2.2 Thay đổi khí máu động mạch trước sau thở máy 4.2.2.1 AaDO2 Trong nghiên cứu chúng tôi, giá trị AaDO2 sau nghiên cứu cải thiện rõ rệt so với trước nghiên cứu tất trường hợp thở máy thành công có AaDO2 đạt < 100 mmHg vịng 12 giờ, có lẽ nhờ vai trị surfactant, cải thiện tình trạng oxy hố máu vai trị thở máy Chúng tơi thấy có nghiên cứu Singh (2006) ghi nhận thời gian đạt mục tiêu AaDO2 < 100 mmHg kiểu thở VC trung bình 24 (95% khoảng tin cậy: 18,5 - 29 giờ) khơng có khác biệt so với kiểu thở TCPL Nghiên cứu Singh thực trẻ có bơm surfactant có lẽ nhờ surfactant mà AaDO2 cải thiện nhanh chóng 4.2.2.2 PaCO2 tỉ lệ giảm CO2 máu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn a71 Trong nghiên cứu chúng tôi, PaCO2 ca thở máy thành cơng ổn định sau thở máy, khơng có trường hợp nàp có tăng PaCO2 > 60 mmHg; có trường hợp có mức PaCO2 < 35 mmHg, có trường hợp PaCO2 giảm thấp trước nghiên cứu, sau thở máy 35 mmHg có cải thiện nhiều so với trước thở máy sau tăng > 35 mmHg, trường hợp cịn lại tình trạng phổi cải thiện, bệnh nhân tự thở thêm làm Vt tăng mục tiêu, gây thơng khí q mức, cai máy sớm khí máu ổn định Số mẫu khí máu có PaCO2 < 35 mmHg nghiên cứu chiếm tỉ lệ 10,5%, gần tương đương với tác giả Shah cộng (2013) 9% [126], thấp tác giả Keszler (2004) ghi nhận đến 20,1% Tác giả Cheema (2007) ghi nhận tần suất trẻ có giảm PaCO2 < 37,5 mmHg 32% (cao chúng tơi), tần suất xảy trẻ cực non từ 25 tuần tuổi thai trở xuống cao nhóm trẻ 25 tuần tuổi thai, tác giả phân tích tương quan cho thấy trẻ non tháng, nhẹ cân tần suất cao Trong nghiên cứu Cheema, tần suất giảm PaCO2 cao so với nghiên cứu chúng tơi, có lẽ liên quan đến tuổi thai cân nặng lúc sinh nhỏ Còn nghiên cứu Keszler, tuổi thai cân nặng lúc sinh trẻ gần giống với chúng tôi, nghiên cứu họ có trẻ có tuổi thai thấp nhẹ cân nhỏ Giả thuyết tương quan nghịch tuổi thai cân nặng lúc sinh với tần suất giảm PaCO2 chứng minh rõ qua nghiên cứu Solberg cộng năm 2013 [130], thực 138 trẻ sơ sinh thở máy (giữ mức Vt khoảng - ml/kg trẻ non tháng - ml/kg trẻ đủ tháng) với 1170 mẫu khí máu động mạch, tần suất giảm PaCO2 < 35 mmHg 16%, kết theo tuổi thai sau: 
 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn a72 Bảng 4.6 Giảm PaCO2 theo tuổi thai nghiên cứu Solberg Tuổi thai (tuần) 23 - 28 29 - 37 38 - 41 > 41 Số trẻ có lần giảm PaCO2 26 18 18 < 35 mmHg 15 10 < 30 mmHg Trong nghiên cứu tác giả này, trẻ cực non có nguy giảm CO2 < 30 mmHg máu cao gấp lần trẻ có tuổi thai 41 tuần Như vậy, trẻ có tuổi thai cân nặng lúc sinh thấp cần cung cấp Vt nhỏ, nhiên cần nên tính đến yếu tố khoảng chết giải phẫu khoảng chết dụng cụ (nội khí quản) để đảm bảo thơng khí phế nang đủ [107] 4.2.3 Thời gian đạt MAP < cmH2O Thời gian để đạt mức MAP < cmH2O ca thở máy thành công nghiên cứu mức trung vị 19 (khoảng 25 - 75% 10 - 43,3 giờ) Kết tương tự với tác giả Chowdhury (2013), thấp tác giả Sinha (1997) Singh (2006) Bảng 4.7 Thời gian cải thiện MAP nghiên cứu Nghiên cứu Kết thời gian Thống kê Kết (giờ) Singh, 2006 Đạt MAP < cmH2O Trung bình 79,8 (95% CI) (38,5 - 121) (*) Sinha,1997 Đạt tiêu chí thành cơng Trung bình 65,6 ± 55,7 Chowdhury, Đạt tiêu chí cai máy(**) 2013 Chúng Đạt MAP < cmH2O Trung vị 20 Trung vị (khoảng 25 - 75%) 19 (10 - 43,3) (*): AaDO2 < 100 mmHg MAP < cmH2O rút nội khí quản trước đạt tiêu chí (ổn định 12 giờ) (**): PIP ≤ 16 cmH2O FiO2 ≤ 40% với Vt ml/kg Nghiên cứu Sinha thực trẻ có tình trạng nặng suy hô hấp tương tự nghiên cứu chúng tôi, tuổi thai, cân nặng lúc sinh trẻ tỉ lệ dùng corticoid tiền sản cao chúng tôi, Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn a73 thời gian để đạt tiêu chí thành công lại dài kết Tương tự, nghiên cứu Singh, tuổi thai cân nặng lúc sinh trẻ nhỏ hơn, tình trạng nặng suy hơ hấp trẻ nhẹ trẻ nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ nhiễm trùng ối thấp hơn, tỉ lệ dùng corticoid cao nhiều so với nghiên cứu chúng tôi; kết thời gian đạt MAP < cmH2O dài so với nghiên cứu chúng tơi Có thể nghiên cứu tác giả thực nhiều năm trước (từ 10 đến 20 năm), mà phát triển chăm sóc sơ sinh cịn hạn chế, ảnh hưởng không nhỏ đến kết điều trị [132] Nghiên cứu Chowdhury thực năm 2013, có kết tương tự chúng tơi, cho thấy có chuyển biến rõ rệt điều trị sơ sinh so với nhiều năm trước Thời gian đạt MAP < cmH2O ca nghiên cứu thay đổi không theo mức độ nặng hội chứng nguy kịch hô hấp ban đầu Trong đó, ca độ có thời gian trung bình 22 giờ, ca độ có thời gian mức trung vị 15 ca độ có thời gian mức trung vị 17 giờ, có lẽ liên quan đến vai trò surfactant, làm cải thiện độ giãn nở phổi nhanh chóng 4.2.4 Thời gian thở máy Thời gian thở máy trung bình trẻ thở máy thành công nghiên cứu 93,4 ± 68,6 Các nghiên cứu khác khảo sát kết giống chúng tơi trình bày bảng 4.8 Tương tự thời gian đạt MAP < cmH2O, nhận thấy nghiên cứu từ 10 năm trước có thời gian thở máy dài nghiên cứu vòng năm gần đây, phản ánh tình trạng chăm sóc chung lĩnh vực sơ sinh thay đổi điều trị theo thời gian Hơn nữa, nghiên cứu 10 năm trở trước, nhận thấy có khoảng cách xa thời gian đạt tiêu chí thành cơng Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn a74 ban đầu đến bệnh nhân rút nội khí quản so với nghiên cứu tại, điều phản ánh phần khó khăn việc cai máy trẻ sơ sinh non tháng trước [84] Nghiên cứu chúng tơi có chênh lệch thời gian đạt MAP < cmH2O với thời gian thở máy cao so với nghiên cứu gần đối tượng nghiên cứu có nguy nhiễm trùng cao, suy hơ hấp nặng, cịn ống động mạch, làm khó cai máy Hiện nay, việc ứng dụng phương tiện hỗ trợ hô hấp không xâm lấn sử dụng caffeine giúp cho cai máy trẻ non tháng thành công [60], [66] Bảng 4.8 Thời gian thở máy trung bình nghiên cứu Nghiên cứu Trung bình Singh, 2006 255 Lista, 2004 8,8 ngày Piotrowski, 1997 Sinha, 1997 Trung vị 95% khoảng tin cậy 160 - 349 ngày - ngày - - 11 ngày 122,4 - 65,2 - 68,6 65,4 - 123,1 Nafday, 2005 Chúng SD 94 93,4 - Chowdhury, 2013 49 Duman, 2012 - 39 (*) - - Guven, 2013 3,02 - - (*) 25 - 75%: 25 - 117 4.2.5 Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình ca thở máy thành công nghiên cứu 44,8 ± 20,3 ngày Một số nghiên cứu báo cáo kết trình bày bảng 4.9 Thời gian nằm viện nghiên cứu gần giống nghiên cứu tác giả Duman dài tác giả D’Angio Các trẻ nghiên cứu chúng tơi có tuổi thai cân nặng lúc sinh cao tác giả Duman, nhiên thời gian thở máy dài hơn, điều tác Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn a75 động đến thời gian nằm viện Theo tác giả Robbins, nỗ lực rút nội khí quản sớm làm giảm thời gian nằm viện [121] Các trẻ nghiên cứu D’Angio trẻ cực non, cực nhẹ cân, gánh nặng bệnh tật trẻ làm cho thời gian nằm viện kéo dài Điều thấy rõ qua nghiên cứu tác giả Guven, trẻ có cân nặng > 1000 gram có thời gian nằm viện ngắn hẳn trẻ có cân nặng ≤ 1000g Bảng 4.9 Thời gian nằm viện trung bình nghiên cứu Các nghiên cứu Trung bình (ngày) D’Angio 87 (36 - 201) (*) Duman Guven - 47,5 ± 22,9 36,47 ± 21,31 81,63 ± 40,35 > 1000g ≤ 1000g Chúng 44,8 ± 20,3 (*): trung vị (khoảng dao động) 4.3 Tỉ lệ tử vong biến chứng 4.3.1 Tỉ lệ tử vong Bảng 4.10 Tỉ lệ tử vong nghiên cứu Các nghiên cứu Số ca Lista, 2004 Tỉ lệ % 16 Piotrowski, 1997 14,8 Nafday, 2005 14 D’Angio, 2005 13 13 Duman, 2012 13 Singh, 2006 8,8 Guven, 2013 Sinha, 1997 Chúng 0 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn a76 Nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp tử vong Tỉ lệ tử vong nghiên cứu khác trình bày bảng 4.10 Nhìn chung, tỉ lệ tử vong nghiên cứu gần tương đương nhau, ngoại trừ nghiên cứu Sinha, nghiên cứu Singh nghiên cứu Guven Hai nghiên cứu Sinha Guven có tuổi thai cân nặng lúc sinh cao nghiên cứu lại, điều phù hợp với yếu tố liên quan tỉ lệ tử vong tuổi thai cân nặng lúc sinh [47] Nghiên cứu Singh có tỉ lệ tử vong chung thấp, phân tích nhóm, tỉ lệ tử vong trẻ cực nhẹ cân 13,8%, gần tương đương với nghiên cứu lại, điều chứng tỏ cân nặng yếu tố quan trọng liên quan đến tử vong non tháng, phù hợp với y văn [148] Nghiên cứu chúng tơi trẻ có tuổi thai cân nặng lúc sinh cao nghiên khác, chúng tơi có truờng hợp có cân nặng lúc sinh < 1000 gram, tỉ lệ tử vong thấp tất nghiên cứu Kết đáng khích lệ cịn nhờ vào nỗ lực chăm sóc khác ngồi thở máy, tử vong sơ sinh tuỳ thuộc nhiều vào điều kiện chăm sóc sơ sinh [79]; nữa, kiểu thở thể tích khơng làm giảm tử vong sơ sinh so với kiểu thở áp lực [112], [150] Khoa đơn vị hồi sức sơ sinh mơ hình bệnh viện nhi độc lập nên chủ động can thiệp tiền sản ổn định trẻ sơ sinh giai đoạn đầu mơ hình bệnh viện sản - nhi Ngồi chúng tơi nhận bệnh từ tỉnh bạn với khoảng cách địa lý xa, vấn đề chuyển bệnh thường khơng an tồn; ảnh hưởng khơng đến tử vong dự hậu trẻ sinh non Mặc dù vậy, chúng tơi có quy trình chăm sóc trẻ tiếp nhận bệnh sớm từ khoa cấp cứu, giảm bớt thời gian trẻ phải nằm khoa cấp cứu, nơi mà phương tiện giữ ấm cịn hạn chế, dễ nhiễm trùng chéo Ngồi ra, chúng tơi có phác đồ cụ thể hỗ trợ hô hấp, sử dụng surfactant, theo dõi SpO2 mục tiêu; dinh dưỡng đường tĩnh mạch Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn a77 tích cực từ đầu, dinh dưỡng đường tiêu hoá sớm, tận dụng nguồn sữa mẹ; sử dụng kháng sinh hợp lý, hạn chế thủ thuật xâm lấn; tầm soát cịn ống động mạch can thiệp có định; tầm soát bệnh lý võng mạc trẻ non tháng; tầm sốt tổn thương não Đặc biệt, chúng tơi cịn khuyến khích cho mẹ thân nhân tiếp xúc da kề da với trẻ ngày lần, trung bình giờ/ lần trẻ ổn định mặt huyết động học; thường xuyên thay đổi tư trẻ; tuân thủ rửa tay giám sát rửa tay Tất điều giúp khoa cải thiện rõ rệt tỉ lệ tử vong biến chứng cho trẻ sinh non 4.3.2 Viêm phổi Trong ca thở máy thành cơng chúng tơi, có đến 40% trường hợp bị viêm phổi Các nghiên cứu khác không báo cáo tỉ lệ nên so sánh Tuy nhiên, nhóm trẻ dân số nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ nhiễm trùng ối cao, sức đề kháng kém, nên nguy viêm phổi sau thủ thuật xâm lấn đường hô hấp điều khó tránh khỏi Chúng tơi thấy nhóm trẻ viêm phổi có thời gian thở máy dài trẻ khơng có viêm phổi Điều hợp lý thở máy làm tăng nguy viêm phổi thở máy, đến lượt viêm phổi ngược lại làm kéo dài thời gian thở máy [10], [28] 4.3.2 Còn ống động mạch phải can thiệp Trong số 20 trường hợp thở máy thành công nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp cịn ống động mạch phải can thiệp, chiếm tỉ lệ 20% Các nghiên cứu khác ghi nhận tỉ lệ ống động mạch phải can thiệp bảng 4.11 Thực ống động mạch biến chứng thở máy lại yếu tố liên quan làm cho việc cai máy thở trở nên khó khăn Hiện nay, chưa có thống định đóng ống động mạch giới [29]; việc can thiệp tuỳ thuộc vào điều kiện điều trị khác đơn vị chăm sóc sơ sinh Trong nghiên cứu khơng nêu rõ tiêu chí can thiệp đóng ống động mạch nên khơng Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn a78 có mốc chung để so sánh Nếu tiêu chí dễ dãi, tỉ lệ ống động mạch phải can thiệp gia tăng; tiêu chí chặt chẽ, tỉ lệ ống động mạch phải can thiệp giảm xuống Theo y văn, tần suất ống động mạch trẻ non tháng có liên quan đến cân nặng lúc sinh, độ nặng suy hơ hấp, tình trạng nhiễm trùng [58], [65], [115], có khả diễn tiến tự đóng ống động mạch trẻ cực non [44], chí việc trì hỗn khơng can thiệp đóng ống động mạch khơng làm gia tăng bệnh tật tử vong cho trẻ non tháng [134] Bảng 4.11 Tỉ lệ ống động mạch cần can thiệp nghiên cứu Nghiên cứu Số ca Tỉ lệ (%) Lista, 2004 22 73 Duman, 2012 14 61 44 (*) 42 (*) Singh, 2006 17 29,8 Nafday, 2005 25 Chúng 20 Sinha, 1997 16 Chowdhury, 2013 15 Piotrowski 11 Guven, 2013 9,5 D’Angio, 2005 (*) cịn ống động mạch nói chung, không rõ ống động mạch phải can thiệp hay khơng Trong nghiên cứu trên, có nghiên cứu Lista (2004) có tỉ lệ ống động mạch phải can thiệp cao đến 73%, có lẽ liên quan đến mức PEEP cài đặt thở máy thấp nghiên cứu Trên thực hành lâm sàng, nên cài đặt mức PEEP cao bệnh nhân non tháng ống động mạch thở máy để giảm lưu lượng máu lên phổi, tăng lượng máu hệ thống [54]; vậy, giúp giảm khả cịn ống động mạch ảnh hưởng huyết động Nghiên cứu D’Angio khảo sát nhóm trẻ cực non, cực nhẹ cân nên tỉ lệ ống động mạch cao Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn a79 4.3.3 Loạn sản phế quản phổi Tỉ lệ loạn sản phế quản phổi ca thở máy thành công nghiên cứu 20% Tỉ lệ loạn sản phế quản phổi nghiên cứu liệt kê bảng 4.12 Bảng 4.12 Tỉ lệ loạn sản phế quản phổi nghiên cứu Các nghiên cứu Số ca Tỉ lệ % D’Angio, 2005 27 29 Singh, 2006 16 28,1 Piotrowski, 1997 22 Chúng 20 Duman, 2012 15 Nafday, 2005 14 Lista, 2004 10 Guven, 2013 Sinha, 1997 Sự xuất loạn sản phế quản phổi có tương quan với tuổi thai cân nặng lúc sinh [161], nguy gia tăng theo thời gian thở máy [78] Các nghiên cứu Piotrowski, D’Angio, Singh trẻ có tuổi thai cân nặng lúc sinh thấp trẻ nghiên cứu chúng tơi, có thời gian thở máy trung bình dài chúng tôi, nên tỉ lệ loạn sản phế quản phổi cao Nghiên cứu Guven nhóm trẻ gần giống với nghiên cứu chúng tơi, thời gian thở máy ngắn chúng tôi; tương tự, nghiên cứu Duman trẻ có tuổi thai cân nặng thấp thời gian thở máy ngắn nhiều nên lý giải tỉ lệ loạn sản phế quản phổi thấp Nghiên cứu Sinha nhóm trẻ có cân nặng lúc sinh lẫn tuổi thai lớn chúng tôi, nghiên cứu Lista lẫn Nafday nhóm trẻ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn a80 có cân nặng lúc sinh thấp Cả nghiên cứu có đặc điểm thời gian thở máy dài tỉ lệ loạn sản phế quản phổi lại thấp Điều có nghĩa khơng yếu tố sau sinh ảnh hưởng đến chế gây loạn sản phế quản phổi mà có lẽ yếu tố trước sinh nhóm trẻ nghiên cứu chúng tơi làm gia tăng tỉ lệ loạn sản phế quản phổi mà chưa rõ 4.3.4 Xuất huyết não thất, nhuyễn não chất trắng quanh não thất Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp thở máy thành cơng có xuất huyết não thất độ I (xuất huyết vùng mầm), chiếm tỉ lệ 10% Trong có ca bị dãn não thất, đồng thời ca có viêm màng não nên chúng tơi nghĩ dãn não thất trẻ viêm màng não Theo y văn, dãn não thất gặp 14 - 65% trẻ bị viêm màng não [156] Chúng tơi khơng có trường hợp có xuất huyết não thất nặng Bảng 4.13 Tỉ lệ xuất huyết não thất nặng nhuyễn não chất trắng quanh não thất nghiên cứu Các nghiên cứu Xuất huyết não thất Nhuyễn não chất trắng nặng quanh não thất Số ca (tỉ lệ %) Số ca (tỉ lệ %) Nafday, 2005 (19) - Duman, 2012 (13) (9) Piotrowski, 1997 (11) - Guven, 2013 (9,5) Singh, 2006 (8,8) (3,5) D’Angio, 2005 (8) (2) Lista, 2004 (3) (3) Chowdury, 2013 (5) Sinha, 1997 0 Chúng 0 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn a81 Xuất huyết não thất có liên quan tuổi thai thấp, huyết áp thấp, sử dụng vận mạch, tình trạng CO2 máu cao thấp dao động [52], [53], [138]; sử dụng corticoid trước sinh giúp giảm nguy xuất huyết não thất sau sinh [122] Tất nghiên cứu khác bảng 4.13 ghi nhận tỉ lệ corticoid tiền sản cao nghiên cứu trừ nghiên cứu Piotrowski không đề cập đến corticoid tiền sản Nghiên cứu Nafday khơng khảo sát nhóm trẻ có tuổi thai thấp lại có tỉ lệ xuất huyết não thất cao nhất; vậy, tuổi thai chưa đủ giải thích khác biệt kết nghiên cứu Trong nghiên cứu tác giả này, thấy trẻ bơm surfactant tích cực, tỉ lệ bơm lần chí lần cao, khơng rõ tình trạng huyết động học, khí máu bệnh nhân nghiên cứu sao, có góp phần tác động lên xuất huyết não hay không Trong nghiên cứu cịn lại, có nghiên cứu Piotrowski ghi nhận có 50% trẻ có huyết áp thấp, giải thích tỉ lệ xuất huyết não thất nghiên cứu cao so với nghiên cứu lại Đa phần nghiên cứu không báo cáo rõ có hay khơng tình trạng bất ổn PaCO2, trừ nghiên cứu Chowdhury ghi nhận giảm CO2 máu xuất khoảng - cơn/bệnh nhân, tác giả khơng thấy có trường hợp xuất huyết não thất Đối với nghiên cứu khác, khơng có thêm kiện để lý giải khác biệt Chúng tơi khơng phát trường hợp có nhuyễn não chất trắng quanh não thất Tuy nhiên, hạn chế khảo sát siêu âm não không chụp MRI, độ nhạy siêu âm tầm soát nhuyễn não chất trắng quanh não thất gặp hạn chế [26] Hơn trường hợp nhuyễn não chất trắng quanh não thất dạng lan toả khó quan sát thấy siêu âm não mà phải nhờ đến vai trò MRI [98] Vì vậy, kết chúng tơi chưa xác, khả bỏ sót chẩn đốn Tuy nhiên, chúng tơi có chương trình tái khám trẻ sinh non nên tiếp tục theo dõi Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn a82 đối tượng trẻ Chúng không rõ nghiên cứu khác tầm soát nhuyễn não chất trắng quanh não thất phương pháp nên xuất phát điểm kết không giống nhau, khó để so sánh khác biệt 4.3.5 Bệnh lý võng mạc trẻ non tháng Nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp có bệnh lý võng mạc trẻ non tháng nặng cần phải điều trị Các nghiên cứu khác ghi nhận tỉ lệ bệnh lý sau: Bảng 4.14 Tỉ lệ bệnh lý võng mạc trẻ non tháng nghiên cứu Các nghiên cứu Số ca Tỉ lệ % Nafday, 2005 25 Duman, 2012 Guven, 2013 Lista, 2004 Chúng 0 Bệnh lý võng mạc trẻ non tháng liên quan nhiều đến tuổi thai, cân nặng lúc sinh, dinh dưỡng kém, thở máy kéo dài, thở oxy [12], [133], [157] Các trẻ nghiên cứu chúng tơi có tuổi thai cân nặng lúc sinh cao nghiên cứu cịn lại, ngồi chúng tơi có thời gian thở máy khơng q dài Đặc biệt, khoa đa phần trẻ không thở oxy cao (FiO2 khoảng 21 - 28%), dinh dưỡng tích cực cho trẻ ln trọng, có biến chứng bệnh lý võng mạc trẻ non tháng Trung bình năm khoa nhận điều trị khoảng 300 - 400 trẻ non tháng, đa phần trẻ có cân nặng < 1500 gram, số trẻ mắc phải bệnh lý võng mạc trẻ non tháng vài ca Nghiên cứu Nafday có tỉ lệ bệnh lý võng mạc trẻ non tháng cao nghiên cứu lại nhiều, tuổi thai cân nặng lúc sinh không khác biệt nghiên cứu, chưa kể thời gian thở máy ngắn tác giả Lista, nhiên, tỉ lệ xuất huyết não thất cao nghiên cứu Nafday liên quan đến nguy bệnh lý võng mạc trẻ non tháng Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn a83 4.4 Điểm hạn chế đề tài Nghiên cứu nghiên cứu mô tả nên lực nghiên cứu khơng đủ mạnh Ngồi ra, thời gian có hạn, cỡ mẫu khơng nhiều nên khả khái quát hoá chưa cao Mặt khác, máy thở khoa sử dụng máy thở chuyên dụng cho đối tượng trẻ sơ sinh nên không khuyến khích ứng dụng loại máy thở rộng rãi.
 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn a84 KẾT LUẬN Qua thời gian nghiên cứu trẻ non tháng suy hô hấp phải thở máy theo thể tích mục tiêu, khoa hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 2, từ tháng 5/2016 đến tháng 4/2017, rút số kết luận sau: Đặc điểm dân số 1.1 Các đặc điểm nhân trắc: Đa số trẻ non tháng 28 - 30,6 tuần nhẹ cân (cân nặng lúc sinh 1175 - 1500 gram) 1.2 Các yếu tố nguy cơ: • Bơm surfactant muộn: 100% • Khơng dùng corticoid trước sinh: 80,8% • Bóp bóng qua nội khí quản: 73,1% • Nhiễm trùng ối: 57,7% 1.3 Mức độ nặng: 70% suy hô hấp nặng (Bệnh màng độ độ 4) với • AaDO2 290,5 ± 167,8 mmHg • PaCO2 đa số khoảng 44,2 - 58,3 mmHg (trung vị 53,5 mmHg) • Các thơng số máy thở ban đầu: MAP 11,5 ± 1,5 cmH2O, PEEP 6,25 cmH2O, Vte 4,6 - 5,9 ml/kg, FiO2 53 ± 22% Tỉ lệ thành cơng thở máy theo thể tích mục tiêu 76,9% (có trường hợp tràn khí màng phổi, chiếm tỉ lệ 3,8%), với kết điều trị: 2.1 Cải thiện khí máu rõ rệt: • AaDO2 giảm so với trước nghiên cứu với 55% trẻ đạt mốc AaDO2 < 100 mmHg sau thở máy, 90% trẻ đạt mốc AaDO2 < 100 mmHg sau thở máy 100% trẻ đạt mốc AaDO2 < 100 mmHg sau 12 thở máy • Ổn định PaCO2, tỉ lệ bệnh nhân có đợt giảm PaCO2 15%, tỉ lệ mẫu khí máu có PaCO2 giảm 10,5% Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn a85 2.2 Thời gian để đạt MAP < cmH2O đa số khoảng 10 - 43,3 (trung vị 19 giờ), thời gian thở máy 93,4 ± 68,6 thời gian nằm viện 44,8 ± 20,3 ngày Khơng có trường hợp tử vong có biến chứng: • 40% viêm phổi liên quan thở máy • 20% cịn ống động mạch có ảnh hưởng huyết động phải can thiệp • 20% loạn sản phế quản phổi • 10% xuất huyết não thất nhẹ (độ I) Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn a86 KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu mô tả bước đầu kiểu thở kiểm sốt hỗ trợ áp lực theo thể tích mục tiêu khoa hồi sức sơ sinh, xin kiến nghị sau: • Nên ứng dụng kiểu thở cho trẻ sơ sinh non tháng có hội chứng nguy kịch hô hấp bơm surfactant, loại máy thở phù hợp cho đối tượng trẻ sơ sinh • Xây dựng phác đồ thở máy theo thể tích mục tiêu, cách điều chỉnh thơng số máy theo khí máu, phát xử trí báo động • Phát triển đồng chăm sóc sơ sinh khác, hạn chế can thiệp gây hại cho bệnh nhân bóp bóng kéo dài • Cần thêm nghiên cứu với cỡ mẫu lớn nghiên cứu mở rộng cho đối tượng trẻ sơ sinh khác (trẻ sơ sinh đủ tháng, trẻ sơ sinh hậu phẫu, trẻ sơ sinh bệnh lý hô hấp khác…).
 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn TÀI LIỆU THAM KHẢO Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT Cam Ngọc Phượng (2004), Hiệu thơng khí nhẹ nhàng hồi sức hơ hấp vị hồnh bẩm sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1, Luận văn Thạc sĩ y khoa, Đại học Y Dược TP.HCM Cam Ngọc Phượng (2006), “Sử dụng surfactant cho trẻ sơ sinh bệnh màng trong: hiệu chi phí”, Tạp chí Y Học TPHCM, 10 (2), pp.54-8 Diệp Loan, Phan Hữu Nguyệt Diễm (2009), “Chỉ định, hiệu biến chứng thở máy rung tần số cao điều trị suy hô hấp trẻ sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 04/2006 đến tháng 2008”, Tạp chí Y Học TPHCM, 13 (1), pp.45-50 Phạm Nguyễn Tố Như, Lâm Thị Mỹ (2010), “Mô tả kết điều trị bệnh màng trẻ sanh non surfactant qua kỹ thuật INSURE”, Tạp chí Y Học TPHCM 14 (1), pp.155-61 Võ Đức Trí, Phượng CN (2007), “Hiệu chiến lược thở máy rung tần số cao điều trị suy hô hấp nặng trẻ sơ sinh”, Tạp chí Y Học TPHCM 11 (4), pp.22-8 Võ Tường Văn (2015), Kết sử dụng surfactant trẻ sơ sinh non tháng bệnh màng khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng từ 01/06/2014 đến 30/04/2015, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược TP.HCM TÀI LIỆU TIẾNG ANH 10 Abd El-Moneim ES, Fuerste HO, Krueger M, et al (2005), “Pressure support ventilation combined with volume guarantee versus synchronized intermittent mandatory ventilation: a pilot crossover trial in premature infants in their weaning phase”, Pediatric critical care medicine : a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies, (3), pp.286-92 Abdel-Hady H, Nasef N, Shabaan AE, et al (2013), “Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants: Do We Have the Right Answers?”, BioMed Research International, 2013, pp.15 Abubakar K, Keszler M (2005), “Effect of volume guarantee combined with assist/control vs synchronized intermittent mandatory ventilation”, Journal of perinatology : official journal of the California Perinatal Association, 25 (10), pp.638-42 Aelami MH, Lotfi M, Zingg W (2014), “Ventilator-associated pneumonia in neonates, infants and children”, Antimicrobial Resistance and Infection Control, (1), pp.30.
 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Ahn SY, Chang YS, Park WS (2015), “Stem Cell Therapy for Bronchopulmonary Dysplasia: Bench to Bedside Translation”, Journal of Korean Medical Science, 30 (5), pp.509-13 Alajbegovic-Halimic J, Zvizdic D, Alimanovic-Halilovic E, et al (2015), “Risk Factors for Retinopathy of Prematurity in Premature Born Children”, Medical Archives, 69 (6), pp.409-13 Aly H, Hammad TA, Essers J, et al (2012), “Is mechanical ventilation associated with intraventricular hemorrhage in preterm infants?”, Brain & development, 34 (3), pp.201-5 Angus DC, Linde-Zwirble WT, Clermont G, et al (2001), “Epidemiology of neonatal respiratory failure in the United States: projections from California and New York”, Am J Respir Crit Care Med 164 (7), pp.1154-60 Armstrong RK, Carlisle HR, Davis PG, et al (2011), “Distribution of tidal ventilation during volume-targeted ventilation is variable and influenced by age in the preterm lung”, Intensive care medicine, 37 (5), pp.839-46 Bahadue FL, Soll R (2012), “Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress syndrome”, The Cochrane database of systematic reviews 11, pp.Cd001456 Bamat N, Millar D, Suh S, et al (2012), “Positive end expiratory pressure for preterm infants requiring conventional mechanical ventilation for respiratory distress syndrome or bronchopulmonary dysplasia”, The Cochrane database of systematic reviews 1, pp.Cd004500 Bancalari E, Claure N (2012), “Chapter 18 - Strategies for Limiting the Duration of Mechanical Ventilation” The Newborn Lung: Neonatology Questions and Controversies, 2nd ed, W.B Saunders, Philadelphia, pp 355-65 Bancalari E, Garcia OL, Jesse MJ (1973), “Effects of continuous negative pressure on lung mechanics in idiopathic respiratory distress syndrome”, Pediatrics 51 (3), pp.485-93 Bass WT (2011), “Periventricular Leukomalacia”, NeoReviews 12 (2), pp.e76 Bernstein G, Mannino FL, Heldt GP, et al (1996), “Randomized multicenter trial comparing synchronized and conventional intermittent mandatory ventilation in neonates”, The Journal of pediatrics, 128 (4), pp.453-63 Bhat P, Chowdhury O, Shetty S, et al (2016), “Volume-targeted versus pressure-limited ventilation in infants born at or near term”, European journal of pediatrics, 175 (1), pp.89-95 Blue NR, Van Winden KR, Pathak B, et al (2015), “Neonatal Outcomes by Mode of Delivery in Preterm Birth”, American journal of perinatology, 32 (14), pp.1292-7.
 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Bolisetty S, Dhawan A, Abdel-Latif M, et al (2014), “Intraventricular Hemorrhage and Neurodevelopmental Outcomes in Extreme Preterm Infants”, Pediatrics, 133 (1), pp.55 Brouwer AJ, Groenendaal F, Benders MJNL, et al (2014), “Early and Late Complications of Germinal Matrix-Intraventricular Haemorrhage in the Preterm Infant: What Is New?”, Neonatology, 106 (4), pp.296-303 Carson SC, Hertzberg BS, Bowie JD, et al (1990), “Value of sonography in the diagnosis of intracranial hemorrhage and periventricular leukomalacia: a postmortem study of 35 cases”, AJR American journal of roentgenology, 155 (3), pp.595-601 Castoldi F, Daniele I, Fontana P, et al (2011), “Lung recruitment maneuver during volume guarantee ventilation of preterm infants with acute respiratory distress syndrome”, American journal of perinatology, 28 (7), pp.521-8 Cernada M, Brugada M, Golombek S, et al (2014), “Ventilator-Associated Pneumonia in Neonatal Patients: An Update”, Neonatology, 105 (2), pp 98-107 Chaudhary N, Filipov P, Bhutada A, et al (2016), “Controversies in the Management of Patent Ductus Arteriosus in Preterm”, Journal of Neonatal Biology, (4), pp.- Cheema IU, Ahluwalia JS (2001), “Feasibility of tidal volume-guided ventilation in newborn infants: a randomized, crossover trial using the volume guarantee modality”, Pediatrics, 107 (6), pp.1323-8 Cheema IU, Sinha AK, Kempley ST, et al (2007), “Impact of volume guarantee ventilation on arterial carbon dioxide tension in newborn infants: a randomised controlled trial”, Early Hum Dev, 83 (3), pp.183-9 Cheema IU, Sinha AK, Kempley ST, et al (2007), “Impact of volume guarantee ventilation on arterial carbon dioxide tension in newborn infants: A randomised controlled trial”, Early Human Development, 83 (3), pp.183-9 Chen JY, Ling UP, Chen JH (1997), “Comparison of synchronized and conventional intermittent mandatory ventilation in neonates”, Acta paediatrica Japonica : Overseas edition, 39 (5), pp.578-83 Chowdhury O, Patel DS, Hannam S, et al (2013), “Randomised trial of volume-targeted ventilation versus pressure-limited ventilation in acute respiratory failure in prematurely born infants”, Neonatology, 104 (4), pp 290-4 Chowdhury O, Rafferty GF, Lee S, et al (2012), “Volume-targeted ventilation in infants born at or near term”, Archives of disease in childhood Fetal and neonatal edition, 97 (4), pp.F264-6 Chung M-Y, Fang P-C, Chung C-H, et al (2009), “Comparison of neonatal outcome for inborn and outborn very low-birthweight preterm infants”, Pediatrics International, 51 (2), pp.233-6.
 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 Cleary JP, Bernstein G, Mannino FL, et al (1995), “Improved oxygenation during synchronized intermittent mandatory ventilation in neonates with respiratory distress syndrome: a randomized, crossover study”, The Journal of pediatrics, 126 (3), pp.407-11 Clyman RI (2013), “The role of patent ductus arteriosus and its treatments in the development of bronchopulmonary dysplasia”, Seminars in perinatology, 37 (2), pp.102-7 Collins MP, Lorenz JM, Jetton JR, et al (2001), “Hypocapnia and other ventilation-related risk factors for cerebral palsy in low birth weight infants”, Pediatr Res, 50 (6), pp.712-9 Cools F, Offringa M, Askie LM (2015), “Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants”, Cochrane Database of Systematic Reviews (3) Counsell SJ, Rutherford MA, Cowan FM, et al (2003), “Magnetic resonance imaging of preterm brain injury”, Archives of disease in childhood Fetal and neonatal edition, 88 (4), pp.F269-74 Crapo JD, Barry BE, Foscue HA, et al (1980), “Structural and biochemical changes in rat lungs occurring during exposures to lethal and adaptive doses of oxygen”, The American review of respiratory disease, 122 (1), pp.123-43 D'Angio CT, Chess PR, Kovacs SJ, et al (2005), “Pressure-regulated volume control ventilation vs synchronized intermittent mandatory ventilation for very low-birth-weight infants: a randomized controlled trial”, Arch Pediatr Adolesc Med, 159 (9), pp.868-75 Dani C, Bertini G, Corsini I, et al (2008), “The fate of ductus arteriosus in infants at 23-27 weeks of gestation: from spontaneous closure to ibuprofen resistance”, Acta paediatrica (Oslo, Norway : 1992), 97 (9), pp.1176-80 Davis JM, Dickerson B, Metlay L, et al (1991), “Differential effects of oxygen and barotrauma on lung injury in the neonatal piglet”, Pediatric pulmonology, 10 (3), pp.157-63 Delivoria-Papadopoulos M, Levison H, Swyer PR (1965), “Intermittent positive pressure respiration as a treatment in severe respiratory distress syndrome”, Arch Dis Child, 40 (213), pp.474-9 Department of Health and Human services (2017), “User Guide to the 2015 Period Linked Birth/Infant Death Public Use File” Available from: https:// www.cdc.gov/nchs/data_access/VitalStatsOnline.htm#Fetal_Death Prado C, Guinsburg R, de Almeida MFB, et al (2016), “Manual Ventilation and Sustained Lung Inflation in an Experimental Model: Influence of Equipment Type and Operator’s Training”, PLoS ONE, 11 (2), pp.e0148475 Dreyfuss D, Soler P, Basset G, et al (1988), “High inflation pressure pulmonary edema Respective effects of high airway pressure, high tidal 
 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn volume, and positive end-expiratory pressure”, The American review of respiratory disease, 137 (5), pp.1159-64 50 Duman N, Tuzun F, Sutcuoglu S, et al (2012), “Impact of volume guarantee on synchronized ventilation in preterm infants: a randomized controlled trial”, Intensive care medicine, 38 (8), pp.1358-64 51 Duong HH, Mirea L, Shah PS, et al (2014), “Pneumothorax in neonates: Trends, predictors and outcomes”, J Neonatal Perinatal Med, (1), pp 29-38 52 Erickson SJ, Grauaug A, Gurrin L, et al (2002), “Hypocarbia in the ventilated preterm infant and its effect on intraventricular haemorrhage and bronchopulmonary dysplasia”, Journal of paediatrics and child health, 38 (6), pp.560-2 53 Fabres J, Carlo WA, Phillips V, et al (2007), “Both extremes of arterial carbon dioxide pressure and the magnitude of fluctuations in arterial carbon dioxide pressure are associated with severe intraventricular hemorrhage in preterm infants”, Pediatrics, 119 (2), pp.299-305 54 Fajardo MF, Claure N, Swaminathan S, et al (2014), “Effect of positive endexpiratory pressure on ductal shunting and systemic blood flow in preterm infants with patent ductus arteriosus”, Neonatology, 105 (1), pp.9-13 55 Fischer HS, Bührer C (2013), “Avoiding Endotracheal Ventilation to Prevent Bronchopulmonary Dysplasia: A Meta-analysis”, Pediatrics 56 Garcia-Munoz Rodrigo F, Urquia Marti L, Galan Henriquez G, et al (2016), “Perinatal risk factors for pneumothorax and morbidity and mortality in very low birth weight infants”, The journal of maternal-fetal & neonatal medicine : the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstet, pp.1-7 57 Gattinoni L, Pesenti A, Avalli L, et al (1987), “Pressure-volume curve of total respiratory system in acute respiratory failure Computed tomographic scan study”, The American review of respiratory disease, 136 (3), pp.730-6 58 Gonzalez A, Sosenko IR, Chandar J, et al (1996), “Influence of infection on patent ductus arteriosus and chronic lung disease in premature infants weighing 1000 grams or less”, The Journal of pediatrics, 128 (4), pp.470-8 59 Greenough A (2003), Neonatal Respiratory Disorders, 2Ed, CRC Press, pp 254 60 Greenough A, Lingam I (2016), “Invasive and non-invasive ventilation for prematurely born infants – current practice in neonatal ventilation”, Expert Review of Respiratory Medicine, 10 (2), pp.185-92 61 Greenough A, Pool J (1988), “Neonatal patient triggered ventilation”, Arch Dis Child, 63 (4), pp.394-7.
 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 Greenough A, Rossor TE, Sundaresan A, et al (2016), “Synchronized mechanical ventilation for respiratory support in newborn infants”, The Cochrane database of systematic reviews, 9, pp.Cd000456 Guven S, Bozdag S, Saner H, et al (2013), “Early neonatal outcomes of volume guaranteed ventilation in preterm infants with respiratory distress syndrome”, The journal of maternal-fetal & neonatal medicine : the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstet 26 (4), pp.396-401 Hamvas A (2011), “Pathophysiology and Management of Respiratory Distress Syndrome” Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinata medicine, 9th ed, Elsevier, pp.1106-16 Harkin P, Marttila R, Pokka T, et al (2017), “Morbidities associated with patent ductus arteriosus in preterm infants Nationwide cohort study”, The journal of maternal-fetal & neonatal medicine : the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstet, pp Henderson-Smart DJ, Davis PG (2010), “Prophylactic methylxanthines for endotracheal extubation in preterm infants”, The Cochrane database of systematic reviews, (12), pp.Cd000139 Hentschel R, Brune T, Franke N, et al (2002), “Sequential changes in compliance and resistance after bolus administration or slow infusion of surfactant in preterm infants”, Intensive care medicine, 28 (5), pp.622-8 Hernandez LA, Peevy KJ, Moise AA, et al (1989), “Chest wall restriction limits high airway pressure-induced lung injury in young rabbits”, Journal of applied physiology (Bethesda, Md : 1985), 66 (5), pp.2364-8 Herrera CM, Gerhardt T, Claure N, et al (2002), “Effects of volumeguaranteed synchronized intermittent mandatory ventilation in preterm infants recovering from respiratory failure”, Pediatrics, 110 (3), pp.529-33 Holm BA, Notter RH, Siegle J, et al (1985), “Pulmonary physiological and surfactant changes during injury and recovery from hyperoxia”, Journal of applied physiology (Bethesda, Md : 1985), 59 (5), pp.1402-9 Horbar JD, Carpenter JH, Buzas J, et al (2004), “Collaborative quality improvement to promote evidence based surfactant for preterm infants: a cluster randomised trial”, BMJ (Clinical research ed), 329 (7473), pp.1004 Hummler HD, Engelmann A, Pohlandt F, et al (2006), “Volume-controlled intermittent mandatory ventilation in preterm infants with hypoxemic episodes”, Intensive care medicine, 32 (4), pp.577-84.
 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 Imamura T, Ariga H, Kaneko M, et al (2013), “Neurodevelopmental outcomes of children with periventricular leukomalacia”, Pediatrics and neonatology, 54 (6), pp.367-72 Jain D, Claure N, D'Ugard C, et al (2016), “Volume Guarantee Ventilation: Effect on Preterm Infants with Frequent Hypoxemia Episodes”, Neonatology, 110 (2), pp.129-34 Jarreau PH, Moriette G, Mussat P, et al (1996), “Patient-triggered ventilation decreases the work of breathing in neonates”, Am J Respir Crit Care Med, 153 (3), pp.1176-81 Jefferies AL (2016), “Retinopathy of prematurity: An update on screening and management”, Paediatrics & child health, 21 (2), pp.101-8 Jeng M-J, Lee Y-S, Tsao P-C, et al (2012), “Neonatal air leak syndrome and the role of high-frequency ventilation in its prevention”, Journal of the Chinese Medical Association, 75 (11), pp.551-9 Jensen EA, DeMauro SB, Kornhauser M, et al (2015), “Effects of Multiple Ventilation Courses and Duration of Mechanical Ventilation on Respiratory Outcomes in Extremely Low-Birth-Weight Infants”, JAMA Pediatr, 169 (11), pp.1011-7 Jensen EA, Lorch SA (2015), “Effects of a Birth Hospital's Neonatal Intensive Care Unit Level and Annual Volume of Very Low-Birth-Weight Infant Deliveries on Morbidity and Mortality”, JAMA Pediatr, 169 (8), pp.e151906 Jobe A (2012), “Effects of Chorioamnionitis on the Fetal Lung”, Clinics in perinatology, 39 (3), pp.441-57 Jobe AH, Bancalari E (2001), “Bronchopulmonary dysplasia”, Am J Respir Crit Care Med, 163 (7), pp.1723-9 Jones RW, Pickering D (1977), “Persistent ductus arteriosus complicating the respiratory distress syndrome”, Archives of Disease in Childhood, 52 (4), pp 274-81 Kamlin C, Davis PG (2004), “Long versus short inspiratory times in neonates receiving mechanical ventilation”, The Cochrane database of systematic reviews, (4), pp.Cd004503 Kavvadia V, Greenough A, Dimitriou G (2000), “Prediction of extubation failure in preterm neonates”, European journal of pediatrics, 159 (4), pp 227-31 Keszler M, Abubakar K (2004), “Volume guarantee: stability of tidal volume and incidence of hypocarbia”, Pediatric pulmonology, 38 (3), pp.240-5 Keszler M, Abubakar K (2015), “Volume guarantee ventilation during surgical closure of patent ductus arteriosus”, American journal of perinatology, 32 (1), pp.23-6.
 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 Keszler M, Abubakar K (2017), “Physiologic Principles∗” Assisted Ventilation of the Neonate, 6th ed, Elsevier, pp.8-30.e3 Keszler M, Morley CJ (2017), “Tidal Volume-Targeted Ventilation” Assisted Ventilation of the Neonate, 6th ed, Elsevier, pp.195-204.e1 Keszler M, Nassabeh-Montazami S, Abubakar K (2009), “Evolution of tidal volume requirement during the first weeks of life in infants