tác nhân vi khuẩn, vi nấm gây nhiễm trùng bệnh viện và sự kháng thuốc tại bệnh viện truyền máu huyết học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NGUYỄN THU HÀ TÁC NHÂN VI KHUẨN, VI NẤM GÂY NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN VÀ SỰ KHÁNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN TRUYỀN MÁU - HUYẾT HỌC NGÀNH: KHOA HỌC Y SINH MÃ SỐ: 8720101 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS LÝ VĂN XUÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 i LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết nêu luận văn trung thực chƣa đƣợc cơng bố cơng trình khác Tác giả Nguyễn Thu Hà ii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành tốt luận văn tốt nghiệp này, em nhận đƣợc hƣớng dẫn, hỗ trợ, giúp đỡ tận tình thầy cơ, anh chị, gia đình bạn Xin gửi lời cảm ơn chân thành đến: - Hội đồng quản trị, Ban giám hiệu, Bộ môn Vi sinh – Đại học Buôn Ma Thuột tạo điều kiện vô thuận lợi để em tham gia học tập nghiên cứu - Bộ môn Vi sinh – Ký sinh trùng, Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh giúp em có sở lí luận kỹ nghiên cứu khoa học - Bệnh viện Truyền máu – Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh tạo điều kiện sở vật chất tốt nhất, tận tâm giúp đỡ hƣớng dẫn em suốt thời gian thu thập số liệu khóa luận - PGS TS Lý Văn Xuân, ngƣời thầy dành nhiều thời gian, công sức trực tiếp hết lịng dẫn, đóng góp ý kiến đồng hành, tạo điều kiện thuận lợi để em hoàn thành luận văn - Cuối cùng, em muốn gửi lời cảm ơn đến tất ngƣời thân gia đình, ngƣời ln bên cạnh ủng hộ em Em xin hết lòng cảm ơn Tác giả Nguyễn Thu Hà iii MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi DANH MỤC CÁC BẢNG x DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ xii ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm nhiễm trùng bệnh viện 1.1.1 Một số khái niệm, thuật ngữ định nghĩa nhiễm trùng bệnh viện 1.1.2 Phân loại nhiễm trùng bệnh viện 1.1.3 Nguyên nhân 1.1.4 Dịch tễ học 10 1.1.5 Yếu tố nguy 11 1.1.6 Kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện 11 1.1.7 Sử dụng kháng sinh(KS) tình trạng đề kháng kháng sinh(AMR) 12 Tổ chức Y tế Thế giới liệt kê 12 loại siêu khuẩn kháng thuốc gây hàng loạt bệnh từ tiêu chảy đến viêm phổi cần ƣu tiên tìm phƣơng pháp chữa trị 13 1.2 Nhiễm trùng bệnh nhân huyết học 18 1.3 Nghiên cứu ngồi nƣớc tình hình nhiễm trùng bệnh viện bệnh nhân huyết học 21 1.3.1 Tình hình nghiên cứu giới .21 1.3.2 Tình hình nghiên cứu nƣớc 23 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Phƣơng pháp nghiên cứu .27 2.1.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.1.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 27 2.2 Đối tƣợng nghiên cứu 27 iv 2.2.1 Dân số mục tiêu 27 2.2.2 Quần thể nghiên cứu .27 2.2.3 Tiêu chuẩn chọn vào .27 2.2.4 Tiêu chuẩn loại 27 2.2.5 Cỡ mẫu 27 2.2.6 Phƣơng pháp chọn mẫu 28 2.2.7 Kiểm soát sai lệch: 28 2.3 Biến số định nghĩa biến số 29 2.4 Thu thập số liệu 31 2.4.1 Phƣơng pháp thu thập số liệu 31 2.4.2 Công cụ thu thập số liệu .31 2.5 Phƣơng pháp xử lý phân tích số liệu 31 2.6 Vấn đề y đức 31 2.7 Khả khái quát hóa ứng dụng 32 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ 33 3.1 Đặc điểm dịch tễ bệnh nhân 33 3.1.1 Giới .33 3.1.2 Nhóm tuổi .33 3.1.3 Địa phƣơng 33 3.1.4 Nghề nghiệp 34 3.1.5 Bệnh lý huyết học 34 3.1.6 Phân loại nhiễm trùng bệnh viện: 34 3.2 Đặc điểm tác nhân gây NTBV 35 3.2.1 Đặc điểm chung 35 3.2.2 Đề kháng kháng sinh tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện 41 3.3 Mối liên quan bệnh lý thƣờng gặp, tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện số đặc điểm bệnh nhân .57 3.3.1 Mối liên quan số bệnh lý thƣờng gặp với số đặc điểm bệnh nhân 57 v 3.3.2 Mối liên quan tác nhân gây bệnh thƣờng gặp với số đặc điểm bệnh nhân 58 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 62 4.1 Đặc điểm dịch tễ bệnh nhân 62 4.1.1 Giới .62 4.1.2 Nhóm tuổi .62 4.1.3 Địa phƣơng 62 4.1.4 Nghề nghiệp 62 4.1.5 Bệnh lý huyết học 63 4.1.6 Phân loại NTBV 63 4.2 Đặc điểm tác nhân gây NTBV 63 4.2.1 Đặc điểm chung 63 4.2.2 Đề kháng kháng sinh tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện 66 4.3 Mối liên quan bệnh lý thƣờng gặp, tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện số đặc điểm bệnh nhân .78 4.3.1 Mối liên quan số bệnh lý thƣờng gặp với số đặc điểm bệnh nhân 78 4.3.2 Mối liên quan tác nhân gây bệnh thƣờng gặp với số đặc điểm bệnh nhân 79 4.4 Hạn chế nghiên cứu .80 KẾT LUẬN 81 KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO 84 PHỤ LỤC 94 vi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Danh mục chữ viết tắt tiếng Anh Chữ viết tắt Tiếng Anh AMR Tiếng Việt Antimicrobial resistance Kháng kháng sinh Catheter associated urinary Nhiễm trùng tiết niệu liên tract infections quan catheter Centers for Disease Control Trung tâm kiểm sốt and Prevention phịng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ Central line-associated Nhiễm trùng huyết liên quan bloodstream infections thiết bị trung tâm Carbapenem-resistant Trực khuẩn Gram âm đƣờng Enterobacteriaceae ruột kháng carbapenem Extended spectrum Men beta - lactamases phổ beta - lactamases rộng Health care associated Nhiễm trùng liên quan đến infection chăm sóc sức khỏe HAP Hospital acquired pneumonia Viêm phổi bệnh viện ICU Intensive Care Unit Khoa săn sóc tích cực MDR Multidrug-resistant Đa kháng kháng sinh Methicillin resistant Tụ cầu vàng kháng staphylococcus aureus Methicillin CAUTI CDC CLABSI CRE ESBL HAI MRSA vii PDR Pandrug- resistant Kháng toàn kháng sinh SSIs Surgical site infections Nhiễm trùng vết mổ UTIs Urinary tract infections Nhiễm trùng tiết niệu Ventilator associated Viêm phổi liên quan đến thở pneumonia máy Vancomycin resistant Enterococcus kháng Enterococcus vancomycin WHO World health organisation Tổ chức Y tế Thế giới XDR Extensively Drug- resistant Siêu kháng thuốc VAP VRE viii Danh mục chữ viết tắt tiếng Việt BC Bạch cầu BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính BN Bệnh nhân NT Nhiễm trùng NTBV Nhiễm trùng bệnh viện NTH Nhiễm trùng huyết NTHH Nhiễm trùng hô hấp NTTH Nhiễm trùng tiêu hóa NTTN Nhiễm trùng tiết niệu VK Vi khuẩn VKĐR Vi khuẩn đƣờng ruột ix Danh mục chữ viết tắt thuốc kháng sinh P Penicillin AUG Amoxicillin/clavulani OX Oxacillin AMP Ampicillin TCC Ticarcillin/ TZP c acid clavulanic Piperacillin/ tazobactam acid CAZ Cefazolin CTX Cefotaxime CRO Ceftriaxone CFZ Ceftazidime FOX Cefoxitin SCF Cefoperazone/ Sulbactam FEP Cefepime AZT Aztreonam ETP Ertapenem IMP Imipenem ME Meropenem RD Rifampicine M TE Tetracyclin DXC Doxycyclin TIGE Tigecycline CHL Chloramphenicol CLD Clindamycin E Erythromycin LEV Levofloxacin CIP Ciprofloxacin CT Colistine CN Gentamycin TOB Tobramycin AM Amikacin K VA Vancomycin TCL Teicoplanin DAP Daptomycin LIN Linezolid TR Trimethoprim SXT Sulfamethoxazone E FUR e Nitrofurantoin FOS / Trimethoprime Fosfomycin Danh mục chữ viết tắt thuốc kháng nấm 5FC Flourocytocine AB Amphotericine B CASP Caspofungin FCA Fluconazone ITR Itraconazone MCL Miconazone POS Posaconazone VO Voriconazone PHỤ LỤC 2: MỘT SỐ KỸ THUẬT NGHIÊN CỨU 1.Tiêu chuẩn chẩn đoán số loại nhiễm trùng bệnh viện thƣờng gặp 1.1.Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện Bảng 1: Chẩn đốn viêm phổi bệnh viện khơng có xét nghiệm vi sinh (PNEU 1) X – quang phổi Có nhiều phim chụp X-quang tim phổi có kết quả: • Hình ảnh hang phổi • Hình ảnh đơng đặc phổi • Hình ảnh tiến triển thâm nhiễm cũ tiến triển • Tràn khí phổi, với trẻ em 38oC) • BC giảm (< 4.000 BC/mm3) BC tăng (≥ 12.000 BC/mm3) • Ngƣời bệnh ≥ 70 tuổi, thay đổi trạng thái tâm thần khơng rõ ngun nhân Và có tiêu chí sau: • Xuất đờm mủ thay đổi tính chất đờm tăng dịch tiết hơ hấp, tăng yêu cầu hút đờm • Xuất ho tiếng ho nặng hơn, khó thở, thở nhanh • Rale phổi tiếng thổi phế quản • Thơng khí xấu đi: độ bão hịa O2 (PaO2/FiO2 ≤ 240), tăng nhu cầu O2 tăng nhu cầu thở máy TIÊU CHUẨN THAY THẾ, với trẻ em ≤ tuổi: Thơng khí xấu (ví dụ: độ bão hòa O2 máu SpO2 < 94%, tăng nhu cầu O2 tăng nhu cầu thở máy) Có tiêu chí sau: • Nhiệt độ khơng ổn định • BC giảm (< 4.000 BC/mm3) BC tăng (≥12.000BC/mm3) BC non (≥ 10% ) • Xuất đờm mủ thay đổi tính chất đờm tăng dịch tiết hô hấp tăng yêu cầu hút đờm • Ngừng thở, thở nhanh, nƣớc mũi với co rút TIÊU CHUẨN THAY THẾ, với trẻ em > tuổi ≤ 12 tuổi Có tiêu chí sau: • Sốt (> 38,4oC) giảm thân nhiệt (< 36,5oC) • BC giảm (< 4.000 BC/mm3) BC tăng (≥ 12.000 BC/mm3) • Xuất đờm mủ thay đổi tính chất đờm tăng dịch tiết hố hấp, tăng yêu cầu hút đờm • Xuất ho tiếng ho nặng hơn, khó thở, ngừng thở thở nhanh • Rale phổi tiếng thổi phế quản • Thơng khí xấu (ví dụ: độ bão hòa O2 máu SpO2 < 94%, tăng nhu cầu O2 tăng nhu cầu thở máy) Bảng 0: Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện vi khuẩn nấm sợi thƣờng gặp dựa kết xét nghiệm vi sinh (PNEU 2) X-quang phổi Dấu hiệu/ Triệu chứng Xét nghiệm Có nhiều phim chụp X-quang tim phổi có kết sau: • Hình ảnh hang phổi • Hình ảnh đơng đặc phổi • Hình ảnh thâm nhiễm thâm nhiễm cũ tiến triển • Tràn khí phổi, với trẻ em ≤ tuổi Có tiêu chí sau: - Sốt (> 38oC) - BC giảm (< 4.000 BC/mm3) BC tăng (≥ 12.000 BC/mm3) - Ngƣời bệnh ≥ 70 tuổi, thay đổi trạng thái tâm thần khơng rõ ngun nhân Có tiêu chí sau: + Cấy máu (+) khơng liên quan đến nhiễm trùng nơi khác + Cấy mẫu bệnh phẩm dịch màng phổi (+) + Nuôi cấy định lƣợng (+) vi khuẩn mẫu xét nghiệm dịch đƣờng hô hấp dƣới (ví dụ: dịch rửa phế quản, dịch hút phế quản lấy qua nội soi) + > 5% dịch hút rửa phế quản chứa tế bào bao gồm vi khuẩn nội bảo qua soi trực tiếp kính hiển vi (ví dụ: nhuộm Gram) + Kiểm tra mơ bệnh học cho thấy chứng viêm phổi dƣới (*): Với BN khơng có bệnh phổi bệnh tim mạch (ví dụ: hội chứng SHH, loạn sản phế quản phổi, phù phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính), kết chụp X-quang chấp nhận Và, có tiêu chí sau: - Xuất đờm mủ thay đổi tính chất đờm tăng dịch tiết hơ hấp tăng yêu cầu hút đờm - Xuất ho tiếng ho nặng hơn, khó thở, ngừng thở thở nhanh - Rale phổi tiếng thổi đây: phế quản + Hình thành ổ áp xe - Thơng khí xấu đi: độ bão ổ hợp với tích lũy hịa O2 (PaO2/FiO2 ≤2 mạnh BC đa nhân 40), tăng nhu cầu O2 tiểu phế quản phế tăng nhu cầu thở máy nang + Định lƣợng (+) mẫu bệnh phẩm nhu mô phổi + Nhu mô phổi bị xâm lấn sợi nấm giả sợi nấm Bảng 3: Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện BN suy giảm miễn dịch (PNEU 3) X-quang phổi Dấu hiệu/ Triệu chứng Có nhiều phim chụp X-quang tim phổi có kết sau: • Hình ảnh hang phổi • Hình ảnh đơng đặc phổi • Hình ảnh thâm nhiễm thâm nhiễm cũ tiến triển BN suy giảm miễn dịch có tiêu chí sau: - Sốt (> 38oC) - Ngƣời bệnh ≥ 70 tuổi, thay đổi trạng thái tâm thần không rõ nguyên nhân - Xuất đờm mủ thay đổi tính chất đờm tăng dịch tiết hô hấp (*): Với BN khơng tăng u cầu hút có bệnh phổi đờm bệnh tim mạch (ví dụ: hội - Xuất ho tiếng chứng SHH, loạn sản phế ho nặng hơn, khó quản phổi, phù phổi, bệnh thở, ngừng thở thở phổi tắc nghẽn mạn tính), nhanh kết chụp X-quang - Rale phổi tiếng thổi chấp nhận phế quản - Thơng khí xấu đi, VD: độ bão hịa O2 (PaO2/FiO2 ≤240), tăng nhu cầu O2 tăng nhu cầu thở máy - Ho máu - Cơn đau ngực – màng phổi 1.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng huyết 1.2.1.Nhiễm trùng huyết vi sinh vật gây bệnh: Xét nghiệm Có tiêu chí sau: + Cấy máu đờm (+) với Candida spp + Bằng chứng nấm vi khuẩn Pneumocystiscarinii từ dịch tiết đƣờng hơ hấp dƣới bị nhiễm (ví dụ: dịch hút rửa phế quản dịch nội soi phế quản) phƣơng pháp: + Soi trực tiếp dƣới kính hiển vi + Cấy nấm (+) BN có kết cấy máu dƣơng tính với ≥ tác nhân gây bệnh 1.2.2.Nhiễm trùng huyết vi sinh vật sinh dƣỡng: Ngƣời bệnh > 12 tháng tuổi: có ≥ lần cấy máu (+) với loại VSV VÀ có dấu hiệu sau: • Sốt (> 38oC) • Hạ huyết áp • Ngƣời bệnh ≤ 12 tháng tuổi: BN có ≥ lần cấy máu dƣơng tính với loại VSV sinh dƣỡng VÀ có dấu hiệu/triệu chứng sau: • Sốt (> 38oC) • Hạ huyết áp • Hạ thân nhiệt (< 36oC) • Ngừng thở • Nhịp tim chậm + Vi sinh vật sinh dưỡng Actinomyces species Propionibacterium Streptococcus salivarius species Aerococcus species Staphylococcus species, Streptococcus sanguis không phảiS.aureus Bacillus species, not B Streptococcus anginosis Streptococcus viridians anthracis Corynebactrium species, Streptococcus không phảiC diphtheriae constellatus Diphtheriods species Streptococcus milleri Micrococcus species Streptococcus mitis Pediococcus urinaeequi Streptococcus mutans Peptococcus Streptococcus aralis saccharolyticus 1.3.Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng tiết niệu Thể A (NTTN-A): Dựa kết nuôi cấy vi sinh NTTN-A: Người bệnh có triệu chứng đây: - Kết cấy nƣớc tiểu dƣơng tính với ≤ lồi vi sinh vật - Ít lồi có số lƣợng ≥ 105CFU/ml Và có triệu chứng không gây nguyên nhân khác: - Sốt (>38°C) - Đau vùng mu - Mót tiểu - Tiểu dắt - Tiểu buốt Thể B (NTTN-B): Không dựa nuôi cấy vi sinh NTTN-B: Có triệu chứng nguyên nhân khác gây - Sốt (>38°C) - Đau vùng mu - Mót tiểu - Tiểu dắt - Tiểu buốt Và có dấu hiệu sau: • Mủ niệu (≥ 10 BC/ml ≥ BC/thị trƣờng kính hiển vi khuếch đại bệnh phẩm nƣớc tiểu không đƣợc quay li tâm) • VSV phát qua nhuộm Gram bệnh phẩm nƣớc tiểu khơng quay li tâm • Ít mẫu cấy nƣớc tiểu (+) với loại tác nhân với số lƣợng ≥102 CFU/ml đƣợc lấy qua catheter bàng quang (ví dụ: ống thơng thẳng) • Kết cấy nƣớc tiểu với số lƣợng loại VSV 2 ngày tính từ ngày biến cố trở trƣớc Hoặc: Ống thông tiểu đƣợc lƣu >2 ngày, đƣợc loại bỏ vào ngày biến cố vào ngày trƣớc ngày biến cố Chú ý: ống thông tiểu đƣợc loại bỏ đƣợc đặt lại ngày đặt lại vào ngày sau đƣợc coi đặt ống thông tiểu liên tục 2.Thu thập xử lý bệnh phẩm 2.1 Kỹ thuật lấy bệnh phẩm: Nội dung bao gồm kỹ thuật lấy mẫu máu, huyết thanh, huyết tƣơng, nƣớc tiểu, phân, dịch tiết thể ngƣời (gồm mẫu dịch họng, dịch phế quản, phế nang, dịch mũi hầu, đờm, nốt ), da mẫu bệnh phẩm khác từ ngƣời có chứa chất lây nhiễm, chủng vi sinh vật gây bệnh cho ngƣời Trƣớc tiến hành lấy mẫu cần chuẩn bị dụng cụ lấy mẫu phù hợp, xác nhận điền đầy đủ thông tin bệnh nhân 2.1.1.Kỹ thuật lấy mẫu đường hô hấp a Dịch ngoáy họng - Yêu cầu bệnh nhân há miệng to - Dùng dụng cụ đè nhẹ nhàng lƣỡi bệnh nhân - Đƣa tăm vào vùng hầu họng, miết xoay tròn nhẹ đến lần khu vực bên vùng hạch a-mi-đan thành sau họng để lấy đƣợc dịch tế bào vùng họng - Sau lấy bệnh phẩm, que tăm đƣợc chuyển vào tuýp chứa 3ml môi trƣờng vận chuyển (VTM UTM) để bảo quản Lƣu ý, đầu tăm bơng phải nằm ngập hồn tồn mơi trƣờng vận chuyển, que tăm dài tuýp đựng môi trƣờng vận chuyển cần bẻ/cắt cán tăm cho phù hợp với độ dài tuýp chứa môi trƣờng vận chuyển b Dịch tỵ hầu - Yêu cầu bệnh nhân ngồi yên, mặt ngửa, trẻ nhỏ phải có ngƣời lớn giữ - Ngƣời lấy bệnh phẩm nghiêng đầu bệnh nhân sau khoảng 70o, tay đỡ phía sau cổ bệnh nhân - Tay đƣa nhẹ nhàng tăm vào mũi, vừa đẩy vừa xoay giúp tăm dễ dàng vào sâu khoảng ½ độ dài từ cánh mũi đến dái tai phía Lưu ý: chưa đạt độ sâu mà cảm thấy có lực cản rõ rút tăm thử lấy mũi bên Khi cảm thấy tăm chạm vào thành sau họng mũi dừng lại, xoay trịn từ từ rút tăm - Giữ tăm chỗ lấy mẫu vòng giây để đảm bảo dịch thấm tối đa - Từ từ xoay rút tăm - Đặt đầu tăm vào tuýp đựng bệnh phẩm có chứa mơi trƣờng vận chuyển bẻ cán tăm bơng điểm đánh dấu để có độ dài phù hợp với độ dài tuýp chứa môi trƣờng vận chuyển Que tăm bơng sau lấy dịch ngốy mũi đƣợc để chung vào tuýp môi trƣờng chứa que tăm bơng lấy dịch ngốy họng - Đóng nắp, xiết chặt, bọc ngồi giấy parafin (nếu có) - Bảo quản mẫu điều kiện nhiệt độ 2-8oC trƣớc chuyển phòng xét nghiệm Nếu bệnh phẩm khơng đƣợc vận chuyển đến phịng xét nghiệm vịng 72 kể từ lấy mẫu, mẫu bệnh phẩm phải đƣợc bảo quản âm 70°C (70°C) sau phải đƣợc giữ đơng q trình vận chuyển đến phòng xét nghiệm Lưu ý: Đối với trẻ nhỏ đặt ngồi đùi cha/mẹ, lưng trẻ quay phía ngực cha mẹ Cha/mẹ cần ơm trẻ giữ chặt thể tay trẻ Yêu cầu cha/mẹ đỡ đầu trẻ ngả phía sau c Dịch nội khí quản: - Chỉ áp dụng cho bệnh nhân thở máy đặt nội khí quản Dùng ống hút dịch đặt theo đƣờng nội khí quản, dùng bơm tiêm hút dịch nội khí quản theo đƣờng ống đặt - Chuyển dịch nội khí quản vào tuýp nhựa chứa môi trƣờng vận chuyển vi rút - Đóng nắp ống, đóng chặt, bọc ngồi giấy paraffin (nếu có) bảo quản điều kiện nhiệt độ 2-8oC trƣớc chuyển phòng xét nghiệm Nếu bệnh phẩm khơng đƣợc vận chuyển đến phịng xét nghiệm vòng 72 kể từ lấy mẫu, mẫu bệnh phẩm phải đƣợc bảo quản -70°C sau phải đƣợc giữ đơng q trình vận chuyển 2.1.2.Kỹ thuật lấy mẫu máu huyết a Lấy máu - Chọn nơi lấy máu, tốt phần cong khuỷu tay: + Xác định vị trí tĩnh mạch + Các tĩnh mạch không cần ga-rô - Quấn ga-rô quanh cánh tay: buộc ga-rô khoảng – đốt ngón tay phía khu vực lấy máu - Yêu cầu bệnh nhân nắm tay để tĩnh mạnh - Khử trùng nơi lấy mẫu: + Sử dụng cồn 70 độ + Chờ cồn khô 30 giây + KHÔNG chạm vào vùng khử trùng Kiểm tra dụng cụ lấy mẫu: + Đối với bơm kim tiêm: Kiểm tra pít tơng cách kéo đẩy pít tơng 2-3 lần Điều chỉnh mũi kim tiêm cho đầu vát hƣớng lên + Đối với ống lấy mẫu chân không: Khi dùng ống chân không, đặt ống lấy mẫu vào dụng cụ hỗ trợ, tránh đƣa ống vƣợt vạch giới hạn phần giữ ống tiêm để tránh việc mở phần chân không - Xác định tĩnh mạch tay cách giữ cánh tay bệnh nhân đặt ngón tay dƣới nơi lấy máu: + KHÔNG chạm vào nơi lấy mẫu + KHƠNG đặt ngón tay lên mạch máu lấy mẫu - Yêu cầu bệnh nhân nắm chặt bàn tay lại - Tiến hành rút máu: đƣa kim nhẹ nhàng vào mạch máu dƣới góc 30o - Khi máu bắt đầu chảy, đề nghị bệnh nhân mở bàn tay - Khi lấy đủ mẫu máu, tháo dây ga-rô trƣớc rút mũi tiêm - Rút mũi tiêm nhẹ nhàng: + Để nhẹ lên nơi lấy mẫu miếng gạc sạch + Yêu cầu bệnh nhân không gập tay lại - Lấy mẫu khỏi dụng cụ lấy mẫu để vào giá đỡ - Chờ ngƣng máu chảy: Không rời khỏi bệnh nhân đến máu ngừng chảy nơi lấy mẫu b Tách huyết - Đặt tuýp đựng máu vị trí thẳng đứng khoảng từ 20 – 30 phút để hình thành cục máu đơng - Đóng chặt nắp tuýp chứa máu, ly tâm tốc độ thấp 3000-4000 vòng/phút 10 - 15 phút để tránh vỡ hồng cầu Không làm đông lạnh mẫu máu chƣa tách huyết - Dùng pi-pét vô trùng, nhẹ nhàng hút huyết phần tuýp, chia vào tuýp bảo quản nhỏ (1,5ml) - Hút huyết cho vào tuýp: (a) Dùng pi-pét nhựa vô trùng (b) Dùng micro-pipét - Đậy quấn nắp tuýp xét nghiệm giấy parafin băng keo - Cho tuýp đựng máu lấy huyết găng tay vào thùng rác chuyên dụng 2.1.3.Kỹ thuật lấy mẫu đường tiêu hóa a Dịch ngốy trực tràng - Yêu cầu bệnh nhân nằm nghiêng bên sang trái, đùi gập sát bụng - Làm ƣớt tăm nƣớc muối vô trùng - Luồn tăm vừa qua khỏi vịng hậu mơn xoay nhẹ nhàng - Rút tăm kiểm tra để bảo đảm đầu tăm bơng có dính phân - Cho tăm vào tuýp chứa môi trƣờng vận chuyển vi rút - Bẻ phần tăm cho vừa với tuýp chứa môi trƣờng vận chuyển, không đƣợc chạm vào tuýp xoáy chặt nút b Mẫu phân - Nếu phân sệt, khối lƣợng lấy khoảng 4-5g (bằng đầu ngón tay cái), phân lỏng, lấy khoảng ml cho vào lọ - Nếu bệnh nhân táo bón, bơm glycerin để dễ đại tiện - Phƣơng pháp lấy mẫu phân trực tràng trẻ em: + Làm ƣớt tăm nƣớc muối vô trùng + Luồn tăm bơng vừa qua khỏi vịng hậu môn xoay nhẹ nhàng + Rút tăm kiểm tra để bảo đảm đầu tăm bơng có dính phân + Cho tăm bơng vào chứa mơi trƣờng vận chuyển vi khuẩn vi rút thích hợp + Bẻ phần tăm bông, không đƣợc chạm vào tuýp xoáy chặt nút 2.1.4.Kỹ thuật lấy mẫu dịch não tủy Mẫu dịch não tủy nhân viên y tế có kinh nghiệm lâu năm lấy mẫu, dịch não tủy đƣợc hứng trực tiếp vào tuýp có nắp xốy Lấy 0,5 ml dịch não tủy tuýp thu thập tuýp riêng biệt 2.1.5.Kỹ thuật lấy mẫu nước tiểu Hƣớng dẫn cụ thể cho bệnh nhân việc lấy mẫu nƣớc tiểu, dùng lọ để lấy nƣớc tiểu lấy nƣớc tiểu vài giây sau bắt đầu để lấy đƣợc nƣớc tiểu dòng nhằm giảm nguy lây nhiễm từ vi sinh vật sống niệu đạo Để giảm nguy lây nhiễm từ vi sinh vật da, bệnh nhân tiểu thẳng vào lọ nhựa, tránh không chạm vào bên vành lọ nhựa Đối với bệnh nhân bệnh viện bệnh nhân yếu rửa quan sinh dục ngồi xà phòng nƣớc để giảm nguy lây nhiễm Nếu xà phịng nƣớc khơng bảo đảm vệ sinh phải rửa nƣớc muối Sau dùng gạc lau khô trƣớc lấy mẫu Đối với trẻ em dùng túi để lấy mẫu nƣớc tiểu, sử dụng túi đổ nƣớc tiểu từ túi đựng nƣớc tiểu sang lọ đựng nƣớc tiểu sớm tốt sau lấy để tránh lây nhiễm với vi khuẩn Có thể sử dụng pi-pét vơ khuẩn để chuyển nƣớc tiểu sang lọ Dán nhãn lọ đựng nƣớc tiểu Bảo đảm lọ đựng nƣớc tiểu khơng rị rỉ 2.1.6.Kỹ thuật lấy nốt phỏng, da a Vẩy da - Lấy vẩy da vị trí tổn thƣơng (loét) chuyển vào dung dịch PBS (Photphate buffer saline) nƣớc muối sinh lý b Dịch nốt - Dùng cồn lau nhẹ nhàng vùng da quanh nốt - Làm vỡ nốt miết nhẹ đầu tăm - Dùng que tăm để lấy bệnh phẩm vùng viền đáy tổn thƣơng - Cho que tăm vào môi trƣờng vận chuyển, bẻ que ngắn vừa miệng ống, vặn chặt nắp 2.2.Xử lý mẫu bệnh phẩm: Bệnh phẩm đƣợc đựng dụng cụ chuyên dụng gởi đến phòng xét nghiệm vi sinh 3.Xét nghiệm vi sinh Xét nghiệm nuôi cấy, định danh, xác định tính nhạy kháng với khánh sinh vi khuẩn vi nấm đƣợc thực Khoa Vi Sinh Bệnh viện Truyền máu – Huyết học theo quy trình chuẩn với hệ thống BD Các cán chuyên khoa vi sinh trực tiếp thực xét nghiệm đánh giá kết theo chuẩn đƣợc phê duyệt áp dụng Bệnh viện Một số quy trình thực bệnh viện: *QUY TRÌNH CẤY MÁU BẰNG MÁY CẤY MÁU TỰ ĐỘNG Nguyên tắc - Chai cấy máu đƣợc theo dõi hàng ngày nhờ hệ thống máy cấy máu tự động ủ lắc liên tục Máy cấy máu sử dụng đèn huỳnh quang máy quét 10 phút/lần vào lớp màng đáy chai để phát nồng độ CO2 sử dụng phận cảm ứng đo màu ánh sáng phản chiếu để phát nồng độ CO2 hịa tan mơi trƣờng ni cấy Khi vi sinh vật phát triển chai cấy máu, CO2 đƣợc sản sinh Bộ phận cảm nhận đáy chai cấy máu có khả hấp thụ khí CO2, chuyển từ màu xanh sẫm sang màu vàng Máy cấy máu cảm nhận đƣợc thay đổi phản chiếu qua đổi màu từ sẫm sang nhạt Máy cấy máu quét ghi lại thay đổi 10 phút/lần - Kỹ thuật nuôi cấy, phân lập định danh kinh điển sử dụng môi trƣờng lỏng nhƣ canh thang BHI môi trƣờng thạch đĩa giàu chất dinh dƣỡng để nuôi cấy phân lập vi khuẩn gây bệnh Các vi khuẩn gây bệnh đƣợc định danh dựa vào đặc điểm hình thái học, ni cấy, số tính chất chuyển hóa kết hợp với tính chất kháng nguyên Sơ đồ 0.1: Sơ đồ quy trình cấy máu máy cấy máu tự động * ĐỊNH DANH VÀ KHÁNG SINH ĐỒ TỰ ĐỘNG BẰNG MÁY BD : TÍNH NĂNG ĐỊNH DANH: - Nguyên tắc: dƣa phƣơng pháp hóa sinh cổ điển với kết hợp thị màu chị thị huỳnh quang nhằm tăng độ nhạy xác - Phổ định danh:  Nhóm vi khuẩn gram âm: ≥ 160 lồi  Nhóm vi khuẩn gram dƣơng: ≥ 140 lồi  Nhóm Streptococcus: ≥ 32 lồi  Nhóm nấm: ≥ 62 lồi - Thời gian định danh: 3-15 - Panel định danh gồm ≥ 51 giếng với 46 chất TÍNH NĂNG KHÁNG SINH ĐỒ: - Nguyên tắc: áp dụng phƣơng pháp đo độ đục với chị thị oxi hóa khử nhằm phát nhanh nồng độ ức chế tối thiểu MIC - Khả làm kháng sinh đồ cho nhóm:  Nhóm vi khuẩn gram âm  Nhóm vi khuẩn gram dƣơng  Nhóm Streptococcus  Kiểm tra thị kháng thuốc: Extended Spectrum β-lactamase (ESBL), Methicillin- resistance in Staphylococci (MRS), Vancomycin resistance Enterococcus (VRE), High-level aminoglycoside resistance (HLAR), Gram Positive β-lactamase (GP-BL), Macrolide resistance in Streptococcus (MLSB) - Thời gian làm kháng sinh đồ: 6-16 - Panel kháng sinh đồ : ≥ 136 giếng chứa nhiều loại kháng sinh khác với nồng độ pha loãng gấp đôi - Kết kháng sinh đồ đƣợc xử lý với phần mềm BD Xpert, hỗ trợ giải thích kết định danh kháng sinh đồ dựa theo tiêu chuẩn CLSI, SFM, EUCAST Phần mềm đƣợc cập nhật thƣờng xuyên *ĐỐI VỚI VI NẤM: Khi bệnh nhân nghi ngờ nhiễm vi nấm, bệnh phẩm cần đƣợc lấy tiến hành nuôi cấy, phân lập lên môi trƣờng Sabouraud dextrose agar ChromaticTM Candida agar có thêm thành phần kháng sinh pH khoảng 5.0 mơi trƣờng thích hợp, nhằm chọn lọc cho vi nấm phát triển, đồng thời ức chế loại vi khuẩn thông thƣờng, điều kiện ủ hiếu khí 37oC 27oC Sau từ vài ngày tuần, vi nấm (nếu có bệnh phẩm) mọc thành khuẩn lạc riêng rẽ đƣờng cấy có khả sinh màu đặc trƣng loại vi nấm giúp định danh tên loài vi nấm gây bệnh Định danh tự động máy BD Kháng nấm đồ đƣợc thực kĩ thuật khoanh giấy khuếch tán với quy trình chuẩn bệnh viện Truyền máu – Huyết học ... nƣớc Tại Vi? ??t Nam, nghiên cứu nhiễm trùng bệnh vi? ??n bệnh nhân bệnh lý huyết học cịn Mặc dù bệnh lý huyết học nguy cao nhiễm trùng bệnh vi? ??n nhiễm trùng bệnh vi? ??n làm nặng thêm bệnh huyết học, ... điểm chung tác nhân gây nhiễm trùng bệnh vi? ??n .35 Bảng 3.7: Bảng tần số tỷ lệ tác nhân gây nhiễm trùng bệnh vi? ??n 36 Bảng 3.8: Bảng tần số tỷ lệ tác nhân gây nhiễm trùng huyết bệnh vi? ??n 40... bệnh vi? ??n bệnh vi? ??n Truyền máu – Huyết học Tp.HCM - Mục tiêu : Xác định tỷ lệ kháng thuốc tác nhân gây nhiễm trùng bệnh vi? ??n thƣờng gặp - Mục tiêu : Xác định mối liên quan tác nhân gây bệnh với