TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) biết từ lâu, đặc trưng tắc nghẽn luồng khí thở khơng hồi phục hồn tồn Sự cản trở thơng khí thường tiến triển từ từ hậu tiếp xúc lâu ngày với chất khí độc hại Q trình viêm cân hệ thống proteinase, anti – proteinase, công gốc oxy tự do, làm phá hủy cấu trúc đường thở nhu mô phổi dẫn đến suy giảm chức hô hấp - Trên giới có khoảng 600 triệu người mắc BPTNMT Tỷ lệ mắc ước tính khoảng 9,34/1000 nam giới 7,33/1000 nữ giới [19] Tuy nhiên nghiên cứu gần từ điều tra quốc gia châu Âu cho thấy: Tỷ lệ mắc vào khoảng 80-100/100.000 dân vùng có tỷ lệ hút thuốc cao BPTNMT gánh nặng bệnh tật, nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ 12 dự đoán vươn lờn hàng thứ năm 2020 [76] - Tỷ lệ tử vong BPTNMT: Năm 2000 có 2,7 triệu người chết BPTNMT [67] Hiện BPTNMT nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ TCYTTG dự đoán số người mắc bệnh tăng 3-4 lần thập kỷ này, gây 2,9 triệu người chết năm đến năm 2020 BPTNMT nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ [76] - Ở Việt Nam, theo ước đoán Hội lồng ngực châu Á Thái bình dương cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT 6,7%, cao 12 nước thuộc khu vực châu Á Thái bình dương Ngơ Q Châu CS nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT cộng đồng dân cư tuổi từ >40 thành phố Hà Nội thấy tỷ lệ mắc chung cho hai giới 2% Nguyễn Đình Hường (1994) thấy VPQMT bệnh hay gặp số bệnh phổi mạn tính người lớn, với tỷ lệ mắc từ 4-5% BPTNMT nguyên hàng đầu, chiếm 25% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch mai từ năm 1996 đến 2000 Ngồi khơng thể khơng nói đến ảnh hưởng BPTNMT tỷ lệ tử vong bệnh khác Don D Sin Cs (2005) nghiên cứu ảnh hưởng BPTNMT tỷ lệ bệnh tật tử vong tim mạch nhận thấy bệnh nhân cú cỏc triệu chứng BPTNMT làm tăng nguy tử vong bệnh mạch vành lên 50% Đối với trường hợp bệnh nhân có loạn nhịp thất nguy chết tăng lên gấp đôi Theo Don D Sin Cs BPTNMT yếu tố độc lập có nguy cao tỷ lệ tử vong bệnh tật hệ thống tim mạch Mới Tei cộng công bố số siêu âm doppler tim gọi số Tei (chỉ số chức tim) Đánh giá phối hợp chức tâm thu chức tâm trương thất trái thất phải Chỉ số tính tổng thời gian co đồng thể tích thời gian giãn đồng thể tích chia cho thời gian tống máu Chỉ số Tei khơng phụ thuộc vào dạng hình học tâm thất độc lập với tần số tim, huyết áp [93,95,96] Nhiều tác giả giới Việt Nam nghiên cứu ứng dụng số Tei đánh giá chức thất phải thai nhi, trẻ em người lớn mắc bệnh lý tim mạch khác [3,5, 7,93] Chỉ số Tei thông số phản ánh đồng thời chức tâm thu chức tâm trương thất phải xác đo đạc nhiều lần thực giường người bệnh, kỹ thuật không phức tạp Với mong muốn tìm hiểu biến đổi số Tei thất phải bệnh nhân BPTNMT bệnh phổi mạn tính, qua phối hợp điều trị sớm để làm giảm biến chứng tim mạch Vì chúng tơi thực đề tài : “Nghiên cứu số Tei thất phải siêu âm doppler tim bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” nhằm hai mục tiêu sau Nghiên cứu biến đổi số Tei thất phải siêu âm Doppler tim bệnh nhân mắc BPTNMT 2.Tìm hiểu mối liên quan số Tei thất phải với số thông số lâm sàng, cận lâm sàng giai đoạn BPTNMT Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa - dịch tễ học BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH 1.1.1 Định nghĩa: * Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS - 1995) Định nghĩa: BPTNMT tình trạng bệnh lý VPQM và/hoặc khí phế thũng có tắc nghẽn lưu lượng khí đường hơ hấp Sự tắc nghẽn xảy từ từ có kèm theo phản ứng phế quản, khơng hồi phục hồi phục phần [26] Chỉ trường hợp HPQ nặng, có co thắt phế quản khơng hi phc mi c xp vo BPTNMT Viêm phế quản m¹n KhÝ phÕ thịng 11 Tắc nghẽn lu lợng khí thở 10 Hen phÕ qu¶n Hình 1.1 Giản đồ Venn (theo ATS 1995) Chú thích: 3,4,5, 7,8: BPTNMT,6 hen phế quản + viêm phế quản mạn tính cịn gọi BPTNMT thể hen, hay viêm phế quản mạn tính thể hen 9: Tắc nghẽn lưu lượng khí thở hồi phục (hen phế quản) khơng phải BPTNMT 1,2,11: VPQM KPT khơng có tắc nghẽn lưu lượng khí thở nên khơng gọi BPTNMT 10 Các bệnh tắc nghẽn lưu lượng khí thở nguyên nhân xơ hố kén, viêm phế quản bít tắc khơng phải BPTNMT * Hội hô hấp Châu Âu (ERS - 1995) Định nghĩa: BPTNMT tình trạng bệnh lý có đặc điểm chung giảm lưu lượng khí thở tối đa tháo rỗng khí phổi xảy chậm Bệnh tiến triển chậm không hồi phục mà nguyên nhân thường phối hợp bệnh lý đường hô hấp VPQM với KPT [33] * Theo GOLD Định nghĩa: BPTNMT tình trạng bệnh lý đặc trưng hạn chế luồng khí khơng hồi phục hồn tồn Sự hạn chế luồng khí tiến triển từ từ liên quan đến phản ứng viêm bất thường phổi - phế quản gây nên khí hay phân tử độc hại [73,74] Theo GOLD 2006 bổ xung thêm: BPTNMT bệnh phịng ngừa điều trị [75] 1.1.2 Dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.1.2.1 Vài nét lịch sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Năm 1964, thuật ngữ "bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính" lần sử dụng để mơ tả tình trạng tắc nghẽn đường thở khơng hồi phục hoàn toàn Thuật ngữ BPTNMT thay cho cụm từ "VPQM KPT" - Trong hội nghị lần thứ 10 - 1992 Tổ chức Y Tế Thế Giới bàn sửa đổi phân loại bệnh tật trí dùng thuật ngữ BPTNMT chẩn đoán `thống kê bệnh tật - Năm 1995 dùng thuật ngữ BPTNMT, Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), Hội Hô Hấp Châu Âu (ERS), hội lồng ngực khác đồng loạt đưa hướng dẫn chẩn đoán điều trị BPTNMT [26] - Năm 1997 Viện Huyết Học, Tim Mạch, Hô HÊp Hoa Kỳ (NHLBI) phối hợp với Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO) đề chương trình khởi động tồn cầu BPTNMT viết tắt GOLD (Global Initative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease)[73,74] Từ năm 2001 GOLD đưa khuyến cáo điều trị quản lý BPTNMT Từ đến hàng năm GOLD đưa cập nhật chẩn đoán, điều trị quản lý BPTNMT 1.1.2.2 Dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1990 BPTNMT nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ với 2,2 triệu người chết Tính đến năm 1997 có khoảng 600 triệu người mắc BPTNMT nguyên nhân tử vong thứ Theo dự đoán WHO số người mắc bệnh tăng 3- lần thập kỷ này, gây 2,9 triệu người chết năm ước tính đến năm 2020 BPTNMT nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ toàn giới Tuỳ theo nước tỷ lệ tử vong từ 10 - 50/100.000 dân với khoảng 6% nam 2- 4% nữ BPTNMT [27,28,68,81] Theo WHO với số liệu nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh khác khu vực giới Tỷ lệ mắc BPTNMT cao quốc gia mà hút thuốc cịn phổ biến, lúc tỷ lệ thấp quốc gia có mức tiêu thụ thuốc thấp Tỷ lệ bệnh thấp nam giới 2,96/1000 dân Bắc Phi Trung Đông tỷ lệ bệnh thấp nữ giới 1,79/1000 dân quốc gia vùng đảo Châu Á [39,55,81] Theo Chapman K.R (2005), tỷ lệ mắc bệnh chung cho tất lứa tuổi khoảng 1%, nhiên tỷ lệ tăng lên đến khoảng 10% đối tượng tuổi ≥ 40 [38] Ở Mỹ tỷ lệ tử vong BPTNMT tăng đặn vài thập kỷ qua Trong giai đoạn từ năm 1965 - 1998 tỷ lệ tử vong bệnh mạch vành nam giới giảm 59%, bệnh đột quỵ giảm 64%, bệnh tim mạch khác giảm 35% ngược lại tỷ lệ tử vong BPTNMT tăng gần 163% Trong năm 2000 tỷ lệ tử vong BPTNMT nữ tăng nhiều nam giới số nước Na Uy, Thuỵ Điển, Niu Di Lân [38] Theo Mannino.DM cộng sự, Mỹ khảo sát có tính quốc gia mẫu đại diện người > 25 tuổi, dựa vào dấu hiệu rối loạn thơng khí tắc nghẽn cho thấy tỷ lệ mắc 8,8% [101] Châu Âu: Những nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT khoảng 9% người trưởng thành, chủ yếu người hút thuốc [101] Theo WHO BPTNMT gây nên tử vong 4.1% nam 2.4% nữ châu Âu năm 1997 tỷ lệ tử vong nữ tăng lên từ năm 1980- 1990 nước vùng Bắc Âu [66] Ở nước khu vực Đông Nam Châu Á, tần xuất mắc BPTNMT ước tính từ 6- 8% dân số Tại Nhật bản, theo Bé Y tế tỷ lệ mắc BPTNMT năm 1996 0,3% thấp nhiều so với nghiên cứu dịch tễ có tính chất quốc gia (NICE), Fukuchi Y cộng (2004) sử dụng tiêu chuẩn GOLD 2003 nghiên cứu 2343 người ≥ 40 tuổi, nhận thấy tỷ lệ đối tượng có rối loạn thơng khí tắc nghẽn 8,6% nam: 16,4% nữ 5,0% [48] Theo Ran PX cộng (2005), tỷ lệ mắc BPTNMT Trung Quốc 8,2%, tỷ lệ mắc bệnh nam: 12,4% tỷ lệ mắc bệnh nữ 5,1% [81] Ngô Quý Châu cộng (2005) nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT thành phố Hà Nội 2583 người tuổi ≥ 40 thuộc nội thành Hà Nội Kết cho thấy: Tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho giới là: 2,0%, nam 3,4% nữ 0,7% Đối tượng hút thuốc có tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao hẳn, tỷ lệ hút thuốc nhóm mắc bệnh 66,7%[4] Một số thống kê khu vực lâm sàng cho thấy Bệnh Viện Bạch Mai từ năm 1996 - 2000 tỷ lệ bệnh nhân mắc BPTNMT vào điều trị 25,1%, đứng đầu bệnh lý phổi Trong năm từ 2001-2002, có 438 bệnh nhân BPTNMT điều trị, BPTNMT giai đoạn nặng (FEV1: 50-30%): 27,1% giai đoạn nặng (FEV1< 30%): 36,3%.[9] 1.2 yếu tố nguy gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.2.1 Những yếu tố liên quan đến mơi trường * Khói thuốc - Hút thuốc chủ động Khói thuốc yếu tố nguy quan trọng gây bệnh đường hô hấp Khoảng 20% người hút thuốc có giảm đáng kể chức phổi giai đoạn sớm có tỷ lệ cao đáng kể triệu chứng ho, khạc đờm [40,55] Khói thuốc ảnh hưởng xấu đến chuyển động lơng chuyển biểu mô hô hấp, ức chế chức đại thực bào phế nang tăng sinh tuyến chế nhầy Thuốc gây tăng kháng lực đường hô hấp, giảm hoạt tính Antiprotease kích thích bạch cầu phóng thích men tiêu protein [40] Bỏ thuốc có ý nghĩa đặc biệt quan trọng bệnh nhân BPTNMT đặc biệt nhóm mắc BPTNMT giai đoạn sớm Nó làm thay đổi tốc độ giảm FEV1, sau bỏ thuốc tốc độ giảm FEV quay với tốc độ giảm người bình thường theo tuổi Bỏ thuốc tất bệnh nhân làm hạn chế giảm FEV1 cách rõ rệt FEV1 (Sè lý thuyÕt) Nhãm kh«ng hút thuốc Nhóm hút thuốc không nhạy 100 cảm với độc tính khói thuốc 75 Nhóm hút thuốc nhạy cảm với độc tính khói thuốc 50 Bỏ hút thuốc độ tuổi Hỡnh 50lý thuyt) ngi Tàn1.2: phÕĐường biểu diễn tốc độ giảm FEV1 (% so với hút thuốc nhạy cảm với độc tính khói thuốc hiệu việc bỏ 25 Bá hót thc ë ®é Tư vong thuốc (Theo Barne P.J cộng 1997) [28] tuæi 65 55 Trong nghiên cứu tập > 25 năm Copenhagen Danmark t 50 ó b hỳt thuc 75khụng Tuổi (năm) 19762004 cho25 thấy người người bị BPTNMT nặng hơn, chí hút > 25 năm số người chết BPTNMT người bỏ thuốc thấp người hút (0,6% so với 2,0%) [61] Theo ATS (1995) 15% người hút thuốc có triệu chứng BPTNMT 80 90% bệnh nhân BPTNMT nghiện thuốc [26] Khói thuốc đóng vai trị yếu tố nguy 80 - 90% số bệnh nhân mắc BPTNMT [40] - Hút thuốc thụ động Tiếp xúc thường xuyên với khói thuốc người hút thuốc phòng (nhà nơi làm việc) làm tăng tỷ lệ mắc BPTNMT [40] Con người nghiện thuốc bị nhiễm trùng đường hô hấp nhiều nặng người không hút thuốc lá, sau chúng thường có biến chứng mạn tính hô hấp [40,51] Một số đối tượng không hút thuốc phơi nhiễm đến mức độ cao khói thuốc lá: Chồng hút thuốc nặng, vợ khơng hút thuốc, dấu hiệu tắc nghẽn tìm thấy hai vợ chồng [90] * Bụi hoá chất nghề nghiệp Ô nhiễm nghề nghiệp làm gia tăng tần suất mắc bệnh đường hô hấp, làm tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm FEV1 nhanh Bụi hố chất nghề nghiệp (hơi, chất kích thích, khói) gây BPTNMT phơi nhiễm với tác động mạnh kéo dài Các tác nhân bụi hoá chất xâm nhập đường thở, lắng đọng biểu mô niêm mạc phế quản, lịng phế nang từ gây viêm niêm mạc biểu mô phế quản, xâm nhập bạch cầu đa nhân đại thực bào Giải phóng chất trung gian hố học gây nên tình trạng phù nề, tăng tiết co thắt trơn phế quản Tiến trình lặp đi, lặp lại gây phù nề, phì đại trơn thắt hẹp đường thở [46] Trong nghiên cứu tập 20 năm từ 1981- 2001 919 công nhân dệt, Wang X.R công nhận thấy công nhân dệt sợi ton có triệu chứng hơ hấp kéo dài giảm FEV1, giảm FVC hàng năm nhiều so với cơng nhân dệt lụa [99] * Ơ nhiễm khơng khí Mặc dầu khơng rõ ràng yếu tố đặc biệt nhiễm khơng khí thực gây hại, có vài chứng cho tiểu phần nhiễm khơng khí làm thêm gánh nặng lượng khí hít vào Mối liên quan việc phơi nhiễm khoảng thời gian ngắn, phơi nhiễm mức độ cao không kéo dài, với phơi nhiễm mức độ thấp kéo dài, chưa giải đáp rõ ràng [84,94] Ô nhiễm khơng khí mức độ cao gây nguy hại đến người mắc bệnh tim phổi, vai trò gây BPTNMT khơng rõ ràng Tác động nhiễm khơng khí tới xuất BPTNMT thấp so với thuốc Người ta nhận thấy tỷ lệ mắc VPQM KPT tăng lên vùng cơng nghiệp hố, chất độc hại biết SO 2, SO3, NO3 Những đợt bội nhiễm nặng bệnh nhân VPQM có liên quan đến thời kỳ bị nhiễm khơng khí tác nhân [46] * Nhiễm trùng đường hô hấp Bệnh nhân bị VPQM dễ mắc đợt nhiễm trùng cấp so với người bình thường Nhiễm trùng có liên quan đến nguyên nhân tiến triển BPTNMT [29] Những người hút thuốc bị viêm tắc đường thở nhiễm trùng đường hô hấp nhẹ Nhiều nghiên cứu làm rõ quan hệ bệnh đường hô hấp với nhiễm virus, nấm, nhiễm vi khuẩn Tiền sử có nhiễm trùng hơ hấp cịn nhỏ có liên quan đến giảm chức phổi tăng triệu chứng tuổi trưởng thành Viêm phổi nặng virus xảy cịn nhỏ dẫn đến tắc nghẽn mãn tính đường thở sau Nhiễm virus liên quan đến yếu tố khác trọng lượng sinh thấp thân điều yếu tố nguy BPTNMT [55,79] * Tình trạng kinh tế xã hội Nguy xuất BPTNMT khơng hồn tồn liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội Tuy nhiên, cư dân có tình trạng kinh tế xã hội thấp thường có tình trạng dinh dưỡng nghèo nàn, môi trường sống Èm thấp bị ô nhiễm, tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn hơ hấp xuất BPTNMT [55,84] 10 - Có tương quan mức độ vừa số Tei TALĐMPtt (r=0,466, p0,05), TALĐMPv (r=0,437,p>0,05), tương quan chặt với TALĐMPn (r=0,713, p>0,05) - Có mối tưương quan nghịch giữ số Tei thất phải thành phần FEV1 (r= -0,491, p