ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng ngoài tim là tình trạng tăng lượng dịch ở trong khoang màng ngoài tim. Tràn dịch màng ngoài tim có thể là dịch vàng chanh, dịch máu, dịch mủ, dịch dưỡng chấp. Tràn dịch màng ngoài tim do rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra. Tràn dịch màng ngoài tim (TDMNT) là tình trạng bệnh lý khá thường gặp trên lâm sàng. Bệnh có thể tiến triển hoàn toàn thầm lặng, không có triệu chứng nhưng cũng có thể nguy kịch tới tính mạng bệnh nhân trong trường hợp ép tim cấp [ 8][9][16][32]. Tại Mỹ 3,4% các trường hợp giải phẫu tử thi có TDMNT số lượng ít và TDMNT là nguyên nhân gây tử vong 86% ở những bệnh nhân ung thư [ 76]. Ở Việt Nam theo nghiên cứu gần đây thì tỷ lệ bệnh lý màng ngoài tim chiếm 2,4% trong tổng số những bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian 2003-2007 [ 15]. Về mặt sinh lý bệnh, ảnh hưởng của tràn dịch màng tim đến hoạt động của tim có liên quan đến số lượng dịch và thời gian tiến triển cấp tính hay mạn tính. Ép tim xẩy ra khi áp lực trong khoang màng ngoài tim cao hơn áp lực trong buồng tim. Ép tim thường xẩy ra ở bên phải rất hiếm khi ở bên trái do thành tim phải mỏng hơn bên trái và áp lực trong buồng tim phải thấp hơn trong buồng tim trái. Việc đánh giá lượng dịch và ảnh hưởng huy ết động rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị tràn dịch màng tim. Khi có ép tim xảy ra, chỉ định bắt buộc là chọc tháo dịch màng tim [ 11][12][28][62][68]. Siêu âm tim TM, 2D và Doppler tim cho thấy là phương pháp tốt giúp chẩn đoán xác định, đánh giá lượng dịch và ảnh hưởng đến huyết động của dịch màng tim thông qua dòng chảy qua các van tim hai lá, ba lá [ 5][8][11][32][76]. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy siêu âm có vai trò quyết định trong chẩn đoán TDMNT, siêu âm có độ chính xác cao trong đánh giá lượng dịch. Năm 1991 Rishi KS và cộng sự đã tiến hành theo dõi sự biến đổi dòng chảy qua van hai lá bằng siêu âm Doppler màu ở những bệnh nhân ép tim cấp [ 64]. Leeman DE và cộng sự đã tiến hành đánh giá sự biến đổi theo hô hấp của vận tốc dòng chảy qua các van tim ở bệnh nhân ép tim bằng siêu âm Doppler [ 42]. Burstow DJ và cộng sự đã nghiên cứu về các đặc tính của siêu âm Doppler trên bệnh nhân ép tim [ 25]. Appleton và cộng sự đã nghiên cứu sự biến đổi vận tốc dòng chảy qua các van tim theo hô hấp bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân ép tim và TDMNT [ 23]. Năm 1999 Mercé J và các cộng sự đã nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng và siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân TDMNT mức độ vừa và nhiều gợi ý cho chẩn đoán chèn ép tim cấp [ 54] Các nghiên cứu đã cho thấy thay đổi các dòng chảy qua van hai lá, van ba lá so sánh hít vào thở ra có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán ép tim. Việt Nam đã có một số nghiên cứu về vấn đề bệnh lý màng ngoài tim [ 3], tuy nhiên chưa có nghiên cứu toàn diện nào về siêu âm tim trong TDMNT. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu sự biến đổi dòng chảy qua van nhĩ thất bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim trước và sau chọc hút dịch”. Với mục tiêu nghiên cứu là: Mục tiêu nghiên cứu 1. Nghiên cứu sự biến đổi một số thông số dòng chảy qua van hai lá, van ba lá bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim trước và sau chọc hút dịch màng tim. 2.Nghiên cứu mối liên quan giữa những thông số dòng chảy qua van nhĩ thất với một số triệu chứng lâm sàng và một số thông số siêu âm khác.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG MINH QUANG NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI DÒNG CHẢY QUA VAN NHĨ THẤT BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM Ở BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM TRƯỚC VÀ SAU CHỌC HÚT DỊCH LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2009 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG MINH QUANG NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI DÒNG CHẢY QUA VAN NHĨ THẤT BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM Ở BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM TRƯỚC VÀ SAU CHỌC HÚT DỊCH CHUYÊN NGÀNH: TIM MẠCH MÃ SỐ: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN THỊ BẠCH YẾN HÀ NỘI - 2009 Lêi c¶m ¬n Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cám ơn: Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, phòng Đào tạo Sau đại học. Đảng ủy, Ban lãnh đạo Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai. Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Việt Nam-Thuỵ Điển, Uông Bí, Quảng Ninh. Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới: - TS. Nguyễn Thị Bạch Yến, Phó Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, cô đã dành nhiều thời gian giúp đỡ, chỉ bảo, dìu dắt tôi ngày càng trưởng thành hơn trong suốt quá trình học tập. Hơn tất cả cô đã dạy cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa học, đó là tài sản quý giá mà tôi có được và sẽ giúp ích cho tôi trong những chặng đường tiếp theo. - GS. TS. Nguyễn Lân Việt, Chủ nhiệm bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội, Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam. - PGS. TS. Đỗ Doãn Lợi, PGS. TS. Đinh Thị Thu Hương, PGS. TS. Nguyễn Quang Tuấn , TS. Phạm Mạnh Hùng, PGS.TS. Trương Thanh Hương, Ths. Khổng Nam Hương, Ths. Phạm Tuyết Nga, Ths. Nguyễn T. Thu Hoài, Ths. Đỗ Kim Bảng cùng các thầy cô trong bộ môn tim mạch đã dạy dỗ tôi trong suốt thời gian học tập tại Viện, đã cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này. - Tập thể y bác sỹ Viện Tim mạch, đặc biệt phòng C4, C3 phòng Siêu âm Doppler tim Viện Tim mạch Việt Nam. Tập thể khoa Tim mạch Bệnh viện Việt Nam-Thuỵ Điển, Uông Bí, Quảng Ninh, đã tạo điều kiện cho tôi trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi chân thành cám ơn những tình cảm và sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè , đồng nghiệp trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Cuối cùng tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới người thân trong gia đình, tới bố mẹ và anh chị em tôi thường xuyên động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu. Hà nội, ngày 16 tháng 11 năm 2009. Hoàng Minh Quang LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu trong đề tài này là hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng được công bố. Tác giả Hoàng Minh Quang MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Tràn dịch màng ngoài tim 3 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu và chức năng màng ngoài tim 3 1.1.2. Định nghĩa, phân loại và nguyên nhân tràn dịch màng ngoài tim. 5 1.1.3. Tràn dịch màng ngoài tim không có dấu hiệu ép tim 8 1.1.4. Tràn dịch màng ngoài tim có dấu hiệu chèn ép tim 14 1.2. Siêu âm Doppler tim 22 1.2.1. Phương pháp siêu âm Doppler tim 22 1.2.2. Siêu âm Doppler tim trong thăm dò dòng chảy qua van nhĩ thất. 26 1.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới thông số dòng chảy qua van nhĩ thất. 27 1.2.4. Siêu âm trong bệnh lý màng ngoài tim 28 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1. Đối tượng nghiên cứu 32 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim. 32 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 32 2.2. Phương pháp nghiên cứu 33 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 33 2.2.3. Quy trình nghiên cứu 33 2.2.4. Phương pháp tiến hành làm siêu âm Doppler tim 33 2.3. Phương pháp phân tích số liệu 42 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 42 2.5. Sai số và cách khắc phục 42 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1. Tình hình chung về đối tượng nghiên cứu 43 3.1.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 43 3.1.2. Kết quả một số thông số siêu âm TM và 2D trước và sau chọc hút, dẫn lưu dịch màng ngoài tim. 48 3.2. Kết quả siêu âm Doppler tim của dòng chảy qua van nhĩ thất ở bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim trước và sau dẫn lưu dịch màng tim. 50 3.2.1. Kết quả so sánh một số thông số siêu âm Doppler tim của dòng chảy qua van nhĩ thất ở bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim trước dẫn lưu dịch. 50 3.2.2. Kết quả so sánh một số thông số siêu âm Doppler tim của dòng chảy qua van nhĩ thất sau dẫn lưu dịch màng ngoài tim ở hai nhóm ép tim và không ép tim. 53 3.2.3. Kết quả so sánh một số thông số siêu âm Doppler tim của dòng chảy qua van nhĩ thất giữa trước và sau dẫn lưu dịch màng ngoài tim. 56 3.3. Mối liên quan biến đổi về thông số dòng chảy qua van nhĩ thất với một số triệu chứng lâm sàng và một số thông số siêu âm khác. 59 3.3.1. Mối liên quan biến đổi về thông số dòng chảy qua van nhĩ thất với dấu hiệu mạch đảo. 59 3.3.2. Mối liên quan biến đổi về thông số dòng chảy qua van nhĩ thất với số lượng dịch dẫn lưu màng ngoài tim. 64 3.3.3. Mối liên quan biến đổi về thông số dòng chảy qua van nhĩ thất với KTSA trên siêu âm 2D. 65 Chương 4. BÀN LUẬN 4.1. Biến đổi một số thông số siêu âm Doppler tim của dòng chảy qua van hai lá và van ba lá ở bệnh nhân TDMNT trước và sau chọc hút dịch. 73 4.1.1. Biến đổi một số thông số siêu âm Doppler tim của dòng chảy qua van hai lá và van ba lá ở bệnh nhân TDMNT trước chọc hút dịch. 73 4.1.2. Biến đổi một số thông số siêu âm Doppler tim của dòng chảy qua van hai lá và van ba lá ở bệnh nhân TDMNT sau chọc hút dịch. 78 4.2. Mối liên quan biến đổi về thông số dòng chảy qua van nhĩ thất với một số triệu chứng lâm sàng và một số thông số siêu âm khác. 81 4.2.1. Mối liên quan biến đổi về thông số dòng chảy qua van nhĩ thất với dấu hiệu lâm sàng mạch đảo. 81 4.2.3. Mối liên quan giữa vận tốc dòng chảy qua van nhĩ thất với lượng dịch dẫn lưu màng ngoài tim. 84 4.2.4. Mối liên quan giữa vận tốc dòng chảy qua van nhĩ thất với các khoảng trống siêu âm. 85 KẾT LUẬN 86 KIẾN NGHỊ 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CK Chu kỳ ĐK Đường kính ĐMC Động mạch chủ ĐMP Động mạch phổi HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương KTSA Khoảng trống siêu âm NP Nhĩ phải NT Nhĩ trái MĐ Mạch đảo MNT Màng ngoài tim TDMNT Tràn dịch màng ngoài tim TM Tĩnh mạch TP Thất phải TT Thất trái TTh Tâm thu TTr Tâm trương V A Vận tốc đỉnh dòng đổ đầy thất do nhĩ thu ( sóng A) V E Vận tốc đỉnh dòng đổ đầy thất đầu tâm trương (sóng E) VHL Van hai lá VBL Van ba lá (-) Âm tính (+) Dương tính DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu của khoang màng tim 3 Hình 1.2. Hướng đâm của kim trong chọc hút khoang màng ngoài tim 20 Hình 1.3. Hình minh hoạ hiệu ứng Doppler 23 Hình 1.4. Hình ảnh thành thất phải xẹp đi ở đầu thì tâm trương 30 Hình 2.1. Máy siêu âm Doppler Philips model IE 33 34 Hình 2.2. Tư thế bệnh nhân và bác sỹ khi làm siêu âm tim 35 Hình 2.3. Khoảng trống siêu âm (PE) ở mặt cắt trục dài cạnh ức trái 36 Hình 2.4. Mặt cắt 4 buồng tim nhìn từ mỏm ở bệnh nhân TDMNT 37 Hình 2.5. Hình ảnh các khoảng trống siêu âm được ghi ở mặt cắt 4 buồng tim nhìn từ mỏm. 40 Hình 2.6. Cách thức đo thông số dòng chảy qua van hai lá thì hít vào và thở ra. 41 Hình 2.7. Cách thức đo thông số dòng chảy qua van ba lá thì hít vào và thở ra. 41 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Tần số thở trước và sau chọc dịch 47 Biểu đồ 3.2. So sánh vận tốc đỉnh sóng E (V E ) thì hít vào, thở ra và tỷ lệ % thay đổi theo hô hấp vận tốc đỉnh sóng E qua van hai lá ở nhóm không ép tim và ép tim trước chọc hút dịch. 52 Biểu đồ 3.3. So sánh vận tốc đỉnh sóng E (V E ) thì hít vào, thở ra và tỷ lệ % thay đổi theo hô hấp vận tốc đỉnh sóng E qua van ba lá ở nhóm không ép tim và ép tim trước chọc hút dịch. 52 Biểu đồ 3.4. So sánh vận tốc đỉnh sóng E (V E ) thì hít vào, thở ra và tỷ lệ % thay đổi theo hô hấp vận tốc đỉnh sóng E qua van hai lá ở nhóm không ép tim và ép tim sau chọc hút dịch. 55 Biểu đồ 3.5. So sánh vận tốc đỉnh sóng E (V E ) thì hít vào, thở ra và tỷ lệ % thay đổi theo hô hấp vận tốc đỉnh sóng E qua van hai lá ở nhóm không ép tim và ép tim sau chọc hút dịch. 55 Biểu đồ 3.6. So sánh vận tốc đỉnh sóng E (V E ) thì hít vào, thở ra và tỷ lệ % thay đổi theo hô hấp vận tốc đỉnh sóng E qua van hai lá trước chọc dịch và sau chọc dịch (nhóm có ép tim n = 17). 57 Biểu đồ 3.7. So sánh vận tốc đỉnh sóng E (V E ) thì hít vào, thở ra và tỷ lệ % thay đổi theo hô hấp vận tốc đỉnh sóng E qua van ba lá trước chọc dịch và sau chọc dịch (nhóm có ép tim n = 17). 57 Biểu đồ 3.8. So sánh vận tốc đỉnh sóng E (V E ) thì hít vào, thở ra và tỷ lệ % thay đổi theo hô hấp vận tốc đỉnh sóng E qua van hai lá ở nhóm mạch đảo dương tính và nhóm mạch đảo âm tính. 61 Biểu đồ 3.9. So sánh vận tốc đỉnh sóng E (V E ) thì hít vào, thở ra và tỷ lệ % thay đổi theo hô hấp vận tốc đỉnh sóng E qua van ba lá ở nhóm mạch đảo dương tính và nhóm mạch đảo âm tính. 61 [...]... Doppler tim ở bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim trước và sau chọc hút dịch Với mục tiêu nghiên cứu là: Mục tiêu nghiên cứu 1 Nghiên cứu sự biến đổi một số thông số dòng chảy qua van hai lá, van ba lá bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim trước và sau chọc hút dịch màng tim 2 .Nghiên cứu mối liên quan giữa những thông số dòng chảy qua van nhĩ thất với một số triệu chứng lâm sàng và. .. Doppler [42] Burstow DJ và cộng sự đã nghiên cứu về các đặc tính của siêu âm Doppler trên bệnh nhân ép tim [25] Appleton và cộng sự đã nghiên cứu sự biến đổi vận tốc dòng chảy qua các van tim theo hô hấp bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân ép tim và TDMNT [23] Năm 1999 Mercé J và các cộng sự đã nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng và siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân TDMNT mức độ vừa và nhiều gợi ý cho... thấy siêu âm có vai trò quyết định trong chẩn đoán TDMNT, siêu âm có độ chính xác cao trong đánh giá lượng dịch Năm 1991 Rishi KS và cộng sự đã tiến hành theo dõi sự biến đổi dòng chảy qua van hai lá bằng siêu âm Doppler màu ở những bệnh nhân ép tim cấp [64] Leeman DE và cộng sự đã tiến hành đánh giá sự biến đổi theo hô hấp của vận tốc dòng chảy qua các van tim ở bệnh nhân ép tim bằng siêu âm Doppler. .. ép tim cấp [54] Các nghiên cứu đã cho thấy thay đổi các dòng chảy qua van hai lá, van ba lá so sánh hít vào thở ra có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán ép tim Việt Nam đã có một số nghiên cứu về vấn đề bệnh lý màng ngoài tim [3], tuy nhiên chưa có nghiên cứu toàn diện nào về siêu âm tim trong TDMNT Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài Nghiên cứu sự biến đổi dòng chảy qua van nhĩ thất bằng siêu âm Doppler. ..1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng ngoài tim là tình trạng tăng lượng dịch ở trong khoang màng ngoài tim Tràn dịch màng ngoài tim có thể là dịch vàng chanh, dịch máu, dịch mủ, dịch dưỡng chấp Tràn dịch màng ngoài tim do rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra Tràn dịch màng ngoài tim (TDMNT) là tình trạng bệnh lý khá thường gặp trên lâm sàng Bệnh có thể tiến triển hoàn toàn thầm lặng,... trong Doppler màu được hiển thị bằng khảm màu xanh tím, vàng lẫn lộn Hiện tượng đó gặp trong hẹp, hở van tim, tăng cung lượng dòng máu [4][7][13][56] 26 1.2.2 Siêu âm Doppler tim trong thăm dò dòng chảy qua van nhĩ thất 1.2.2.1 Thăm dò dòng chảy qua van hai lá * Siêu âm Doppler xung Dòng chảy tâm trương từ nhĩ trái xuống thất trái qua van hai lá được ghi ở mặt cắt 4, 5 buồng tim từ mỏm, cửa sổ Doppler. .. động rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị tràn dịch màng tim Khi có ép tim xảy ra, chỉ định bắt buộc là chọc tháo dịch màng tim [11][12][28][62][68] Siêu âm tim TM, 2D và Doppler tim cho thấy là phương pháp tốt giúp chẩn đoán xác định, đánh giá lượng dịch và ảnh hưởng đến huyết động của dịch màng tim thông qua dòng chảy qua các van tim hai lá, ba lá [5][8][11][32][76] 2 Các nghiên cứu trên thế... màng ngoài tim bằng bóng qua da Những quá trình u tân sinh kháng trị đòi hỏi điều trị bên trong màng ngoài tim, mở màng ngoài tim bằng bóng qua da, hay hiếm hơn là cắt màng ngoài tim * Phẫu thuật Được khuyến cáo chỉ cho bệnh nhân với tràn dịch mạn, lượng rất lớn có hay không có triệu chứng, chọc dò màng ngoài tim nhiều lần và điều trị bên trong MNT không thành công 22 - Mổ dẫn lưu màng ngoài tim dưới... khoang màng tim có thể chứa đến 1000 mL dịch trước khi sự chèn ép tim xảy ra Ép tim (tamponade) là tình trạng mất bù gây ra do tăng lượng dịch và áp lực trong khoang màng ngoài tim, là một hiện tượng bệnh lý trong đó sự đổ đầy của tâm thất bị cản trở, dẫn đến biến đổi huyết động học Sự biến đổi huyết động học tiến triển qua ba giai đoạn: Tăng áp lực trong tim Hạn chế sự đổ đầy thất Giảm cung lượng tim. .. là cần phải hút dẫn lưu dịch màng ngoài tim Phương pháp có thể thực hiện là chọc hút qua da với gây tê tại chỗ, phẫu thuật dẫn lưu (mở khoang màng tim dưới xương ức, mở cửa sổ màng tim và cắt màng tim gần toàn bộ), nong màng ngoài tim qua da bằng bóng 19 Trong trường hợp TDMNT sau mổ, phẫu thuật dẫn lưu màng ngoài tim hay được chỉ định [1][2][6][8][16][32][76] * Điều trị nội khoa Các tác nhân làm tăng . số siêu âm TM và 2D trước và sau chọc hút, dẫn lưu dịch màng ngoài tim. 48 3.2. Kết quả siêu âm Doppler tim của dòng chảy qua van nhĩ thất ở bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim trước và. MINH QUANG NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI DÒNG CHẢY QUA VAN NHĨ THẤT BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM Ở BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM TRƯỚC VÀ SAU CHỌC HÚT DỊCH CHUYÊN NGÀNH: TIM MẠCH MÃ SỐ:. số siêu âm Doppler tim của dòng chảy qua van hai lá và van ba lá ở bệnh nhân TDMNT trước và sau chọc hút dịch. 73 4.1.1. Biến đổi một số thông số siêu âm Doppler tim của dòng chảy qua