Đang tải... (xem toàn văn)
TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI - NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HUYẾT HỌC VÀ NHẬN XÉT ĐIỀU TRỊ THALASSEMIA THỂ NẶNG VÀ TRUNG GIAN Ở BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHÒNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: Hà Nội MỤC LỤC NỘI DUNG TRANG Đặt vấn đề Phần 1: TỔNG QUAN 1 Đặc điểm dịch tễ học Thalassemia Tóm tắt chế bệnh sinh Thalassemia Phân loại , lâm sàng xét nghiệm Thalassemia Điều trị 11 PHẦN ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13 Đối tượng 13 2 Phương pháp nghiên cứu 14 Phần 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 18 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CÚU BỆNH NHÂN THALASSEMIA 19 TÀI LIỆU THAM KHẢO 23 ĐẶT VẤN ĐỀ Thalassemia tên hội chứng bệnh Hemoglobin có tính chất truyền thiếu tổng hợp hay nhiều chuỗi polypeptid globin hemoglobin Tùy theo thiếu hụt tổng hợp chuỗi alpha hay chuỗi beta mà gọi alpha thalassemia hay beta thalassemia Bệnh Thalasemia phổ biến toàn giới khu vục châu Á Theo thống kê WHO năm 1981 có khoảng 241 triệu người giới mang gen bệnh Cũng theo ước tính WHO hàng năm có khoảng 97 800 trẻ đẻ bị thể nặng Thalassemia Các nước khu vực Đơng Nam Á có tỉ lệ mắc bệnh thay đổi từ đến 10% [15 ] Ở Việt Nam, Thalassemia bệnh Hemoglobin phổ biến Bệnh phân bố khắp tỉnh dân tộc nước, đặc biệt dân tộc người tỉnh miền núi.Theo Nguyễn Công Khanh (1993) tỉ lệ mang gen β Thalasemia người Mường 25%, người Tày 11%, người Pako 8,33 % ,người Nùng 7,1 % , người Vân Kiều 2,56 %.Người Việt – Hà Nội 1,49 % ,người Việt –Đồng Bằng 1,17% [ 12 ] Bên cạnh Thalassemia lưu hành cao,các nước Đông Nam Á Việt Nam cịn có tỉ lệ lưu hành HbE cao Chính đồng thời lưu hành cao tạo nhiều thể bệnh nặng khu vực Đơng Nam Á nói chung Việt Nam nói riêng Hàng năm viện Nhi trung ương có 100 bệnh nhi chẩn đoán điều trị khoa huyết học lâm sàng.Theo Phạm Thị Thuận có 56.7% HbE/ beta Thalassemia ,29,6% beta Thalassemia thể nặng 14,7% bệnh HbH đến truyền máu ngoại trú thường xuyên viện Nhi trung ương từ tháng 11/2007 – 10 / 2008 [ 19 ] Bệnh viện Nhi Hải Phòng bệnh viện Nhi khu vực miền Duyên Hải, năm gần số lượng bệnh nhân Thalassemia đến khám điều trị tăng lên nhiều chưa có nghiên cứu cụ thể đặc điểm bệnh kết điều trị Vì tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ,huyết học nhận xét điều trị Thalasemia thể nặng thể trung gian bệnh viện trẻ em Hải Phòng.” Mục tiêu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, huyết học phân loại bệnh nhân Thalassemia thể nặng trung gian bệnh viện Nhi Hải Phòng Nhận xét điều trị Thalassemia thể nặng trung gian bệnh viện Trẻ em Hải Phòng Phần 1:TỔNG QUAN 1 Lịch sử phát triển bệnh Thalassemia.[18] Beta Thalassemia phát tương đối sớm, từ năm 1910 Jame Henrick năm 1925 Lee Coolay Năm1936, Whippe Bradford phát nhiều bệnh nhân thiếu máu vùng Địa Trung Hải giống thiếu máu Cooley đặt tên cho loại thiếu máu Thalassemia (Tiếng Hy Lạp thiếu máu vùng biển) Năm 1954 Minich cộng có bước nghiên cứu alpha Thalassemia Đó bệnh thiếu máu người Thái Lan với đặc điểm có nhiều thể vùi hồng cầu Năm 1955 Rigar Gouttas tìm Hb H thành phần Hb bệnh nhi Cho đến năm 1960 nhà nghiên cứu đưa mơ hình gen di truyền cua alpha Thalassemia, điều giải thích biểu phong phú cua thể alpha Thalassemia nói chung HbH thể bệnh 1.2 Đặc diểm dịch tễ học Thalassemia Sự phân bố bệnh tần số có liên quan đến nguồn gốc dân tộc, di cư tập quán kết hôn Bệnh phát nhiều nước giới, chủ yếu vùng Địa Trung Hải, Trung Đông, Cận Đông, Viễn Đông, Bắc Phi, Đông Nam Á Theo ước tính cua WHO (1981) Châu Á có khoảng 60 231 người mang gen beta Thalassemia, Châu Âu 4800 người, Bắc Phi khoảng 2577 người.[18] Cũng theo WHO (1983) số trẻ đẻ bị Thalassemia thể nặng ước tính vào khoảng 97 800 người.Tỉ lệ bệnh beta Thalasemia Đông Nam Á 3- 10% số dân Ở Việt nam beta Thalassemia gặp nhiều người dân tộc miền Bắc, người Mường 25%, người Thái 16 6% Người Nùng 1% Một nghiên cứu gần Nguyễn Thanh Liêm cộng (2009) khảo sát bệnh Thalassemia nhóm người dân tộc Mường huyện Kim Bơi tỉnh Hồ Bình cho thấy bệnh beta Thalassemia phổ biến dân tộc Mường, Kim Bôi, Hịa Bình với tần suất 10,67.[16] Theo Bùi Văn Viên (2000) có tần suất người mang gen bệnh β Thalassemia dân tộc Mường Hồ Bình 20,6% [20] Song song với tỉ lệ lưu hành cao beta thalassemia lưu hành HbE cao Việt Nam Theo Nguyễn Công Khanh bệnh HbE gặp nhiều dân tộc miền Trung Nam: dân tộc Êđê 41%, Khơme 36 8%, Stieng 55, 9%[13] Nguyễn Thanh Liêm cộng (2009) thấy tỉ lệ lưu hành HbE nhóm người dân tộc Mường Hồ Bình 11,65% [16] , Bùi Văn Viên thấy tỉ lệ lưu hành HbE người Mường Hịa Bình (2001) 12,3% [20] Sự phân bố Alpha Thalasemia phổ biến khu vực Đông Nam Á Tần suất gen bệnh cao vùng Đông Nam Á Lào ,Thái Lan , Miến Điện, giao động từ 10 -30 % dân số Do điều kiện khó khăn kỹ thuật nên khơng có nghiên cứu tỉ lệ lưu hành người mang gen α Thalassemia Việt Nam, nhiên, theo Dương Bá Trực nghiên cứu máu cuống rốn trẻ sơ sinh có khoảng 2,3% trẻ mang gen bệnh alpha sống Hà Nội gồm thể bệnh alpha1 alpha2 theo tác giả 13,75% bệnh nhi HbH tổng số bệnh Thalassemia đến khám bệnh, người Kinh chiếm 84, 7% bệnh nhi thuộc dân tơc người chiếm 15, 3% , Điều cho thấy alpha Thalassemia lưu hành phổ biến nước ta với nhiều thể bệnh Tóm tắt chế bệnh sinh Thalassemia [18] Năm 1944 Valentin Neel cho Thalassemia bệnh di truyền gen lặn nhiễm sắc thể thường Những thay đổi gen kiểm soát tổng hợp hemoglobin đột biến điểm , đứt đoạn, trao đổi đoạn dẫn đến thay đổi số lượng chất lượng chuỗi polypeptid globin Trong hội chứng Thalassemia có tượng chung thiếu hụt loại chuỗi polypeptid phần Globin, gây dư thừa tương đối loại chuỗi Nếu thiếu hụt xảy chuỗi beta gọi bệnh beta Thalassemia.Cịn thiếu hụt xảy chuỗi Alpha gọi bệnh Alpha Thalassemia Hiện tượng xảy mức độ khác phụ thuộc vào thể bệnh, song hậu q trình sau - Giảm tổng hợp Hb thiếu phần Globin - Mất cân chuỗi alpha chuỗi không alpha Hiện tượng thứ :giảm tổng hợp Hb Qúa trình bệnh lý thứ hậu trực tiếp việc thiếu hụt tổng hợp phần globin Vì thiếu loại chuỗi polypeptid mà việc tổng hợp globin bị giảm Biểu việc giảm tổng hợp Hb hồng cầu nhược sắc tăng sinh hồng cầu non tủy Ở thể nhẹ cân chuỗi alpha beta khơng nặng nề hậu giảm tổng hợp Hb biểu rõ rệt Thalassemia Ở nhũng người dị hợp tử biểu chủ yếu hồng cầu nhỏ nhược sắc, tăng sinh hồng cầu non tủy Ở thể dị hợp tử biểu máu ngoại vi không thấy có khác biệt alpha beta thalassemia:hồng cầu nhỏ, nhược sắc , thiếu máu nhẹ Còn biểu tăng sinh hồng cầu non tủy thường nhẹ ý nghĩa lâm sàng Hiện tượng thứ hai:mất cân hai loại chuỗi globin Hiện tượng hậu thứ hai việc thiếu hụt loại chuỗi globin Việc thiếu hụt loại chuỗi globin gây dư thừa tương đối loại Trong beta Thalassemia thiếu hụt chuỗi beta gây dư thừa chuỗi alpha Trong alpha Thalassemia thiếu chuỗi alpha gây dư thừa chuỗi gamma, beta, delta Do tính chất lý hóa chuỗi alpha không alpha khác nên rối loạn chuỗi thừa dư gây khác Các chuỗi alpha thừa dư tạo thành hạt tủa xuống màng hồng cầu nguyên sinh chất hồng cầu trưởng thành hồng cầu non tủy Đối với hồng cầu máu ngoại vi tủa làm cho màng hồng cầu độ mềm dẻo, hồng cầu trở thành tế bào cứng đờ nên khó vượt qua màng lọc lách Mặt khác hạt tủa màng hồng cầu làm cho màng tăng diện tích tiếp xúc, dễ bị tác nhân oxy hóa, phá hủy màng hồng cầu Các hạt tủa cịn làm cho tính thấm màng hồng cầu thay đổi gây nên kali bên tế bào huyết tương Những tác hại hạt tủa làm cho hồng cầu có hạt chuỗi dư thừa bị vỡ sớm gây nên tượng tan máu Còn tủy xương, hạt tủa gắn lên nguyên sinh chất, màng hồng cầu non, làm cho hồng non bị chết trước trưởng thành Điều làm tăng sinh mạnh hồng cầu non tủy, gây lên biến dạng xương , tăng hấp thu sắt gây nhiễm sắt cho thể Hiện tượng hồng cầu non bị chết sớm không đến giai đoạn trưởng thành gọi tượng sinh hồng cầu không hiệu Hiện tượng sinh hồng cầu không hiệu chế chủ yếu gây biến đổi lâm sàng huyết học bệnh nhi beta Thalassemia thể nặng Lách to có vai trị quan trọng để loại trừ hồng cầu mang thể bám Nhiễm sắt vừa hậu tình trạng tăng hấp thu sắt ruột kết hợp với ứ đọng sắt truyền máu Khi thiếu máu nặng mô tổ chức thiếu oxy, thể trẻ chậm phát triển thể chất với hậu việc nhiễm sắt gây nhiều biến chứng đe dọa tính mạng bệnh nhi Sơ đồ chế bệnh sinh bệnh Thalassemia Rối loạn chuyển hóa HEM Thiếu hụt loại chuỗi globin Giảm tổng hợp lượng Hb Dư thừa loại chuỗi Hạt tủa HC non tủy Ribosome Hồng cầu ngoại vi Sinh hồng cầu không hiệu Thừa sắt Vỡ hồng cầu Thiếu máu Nhược sắc Phân loại , lâm sàng xét nghiệm Thalassemia Phân loại [12] Alpha Thalassemia chia thành thể -Thể alpha 2-thalassemia: gen alpha, khơng có biểu lâm sàng huyết học -Thể alpha1-thalassemia: gen alpha, biểu lâm sàng huyết học nhẹ nhẹ -Thể bệnh HbH: gen alpha biểu lâm sàng huyết học thalassemia trung gian - Thể bệnh Hb Bart s: gen alpha, biểu bệnh nặng, thường gây tử vong từ thời kỳ thai nhi sau đẻ Beta Thalassemia chia thành thể lâm sàng -Thalassemia thể nặng (Thalassemia major): gọi thiếu máu Cooley thể đồng hợp tử -Thalassemia thể trung gian (Thalassemia intermedia ): thể đồng hợp tử , dị hợp tử, thể phối hợp với bệnh hemoglobin khác -Thalassemia thể nhẹ (Thalassemia minor): Là thể dị hợp tử, gọi bệnh Rietti –Greppi –Micheli -Thalassemia tối thiểu (Thalasemia minima) : gọi thể SilvestroniBianco gen beta Thalassemia ẩn Biểu lâm sàng xét nghiệm Thalassemia 2.1 Biểu lâm sàng xét nghiệm Thalassemia thể nặng trung gian Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân thể nặng trung gian thiếu máu tan máu mạn tính, lách to, biến dạng xương, chậm phát triển thể chất nhiều biến chứng nặng nề khác Nhiễm sắt thường xuất vào lúc 10 tuổi trở thể trung gian xuất muộn hơn.Nhiễm sắt làm tim to,rối loạn dẫn truyền tim,bệnh nhân chết suy tim loạn nhịp.Trên lâm sàng tình trạng nhiễm sắt thể : da 10 -Thể alpha1-thalassemia: gen alpha, khơng có biểu lâm sàng hồng cầu nhỏ nhược sắc Máu cuống rốn có Hb Barts 510% -β Thalassemia thể nhẹ (Thalassemia minor): Là thể dị hợp tử, gọi bệnh Rietti –Greppi –Micheli HbA2 tăng 4%, thành phần khác thay đổi biểu lâm sàng nhẹ 1.4 Điều trị 1.4 Truyền máu [ 9] Chỉ định truyền máu cho bệnh nhi thalassemia bệnh nhi có chứng rõ ràng kết điện di hemoglobin máu thể nặng thể trung gian kết hợp với nồng độ hemoglobin máu biểu lâm sàng.Theo TIF khối hồng cầu định tốt cho bệnh nhi Liều lượng truyền máu phụ thuộc vào tuổi,cân nặng,tình trạng sức khỏe (có hay khơng dấu hiệu suy tim) mức độ mong muốn nâng hemoglobin sau truyền, thông thường theo TIF liều khuyến cáo sử dụng 10-15 ml/kg khối hồng cầu vòng 3-4 giờ,và 2-5 tuần truyền lần.Với bệnh nhi lách to lượng máu truyền xấp xỉ 180ml/kg/năm ,trong bệnh nhi có lách to 133ml/kg/năm.Với bệnh nhi có tình trạng suy tim 2-5 ml/kg/giờ Cũng theo khuyến cáo TIF ,nên trì nồng độ hemoglobin bệnh nhi trước truyền máu từ 9-10,5g/dl sau truyền không đươc quá15g/dl Kế hoạch truyền máu thường xuyên đảm bảo mức hemoglobin105g/l cải thiện phát triển thể chất bệnh nhân Mức hemoglobin khoảng 105g/l giúp cho hấp thu sắt ruột giảm, tiêu xương giảm, cung lượng tim giảm, lách chậm to, nhiễm khuẩn giảm Vì việc kết hợp truyền máu thường xuyên với thải sắt sớm giúp cho sống trẻ Thalassemia có sống gần bình thường 1.4 Thải sắt [ 9] Theo TIF định thải sắt khuyến cáo bệnh nhi bắt đầu thực liệu pháp truyền máu thường xuyên Trong điều kiện chung định thải sắt bắt 12 buộc với bệnh nhi trải qua 10 – 20 lần truyền máu nồng độ ferritin máu lớn 1000μg/l Desferrioxamine (DFO) thuốc sử dụng để thải sắt từ năm 1970 cho bệnh nhi Thalassemia thể nặng Vì thời gian bán thải DFO máu nhanh (5-10) phút nên đường tốt để đưa trì DFO vào thể tiêm da bơm máy qua đường tĩnh mạch 8-12 ngày đảm bảo ngày tuần cho đợt điều trị.Liều khuyến cáo với trẻ em 20-40 mg /kg cân nặng/24 Deferiprone (1,2 dimethyl-3hydroypyrid -4-one , L1) thuốc thải sắt dược dùng đàu tiên năm 1995 Ấn Độ dùng phổ biến Châu Âu vào năm 2000 Thuốc sử dụng cho bệnh nhi khơng dùng DFO tác dụng phụ thuốc.L1 dược dùng qua đường uống với liều 75mg/kg cân nặng/24 dược dùng ngày ICL670 thuốc thải sắt sản xuất Novartis.Thuốc dùng qua đường uống với liều 20mg/kg/24 giảm đuợc lượng sắt ứ đọng gan tương đương với việc dùng DFO 40mg/kg/24 13 PHẦN ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Các bệnh nhi chẩn đoán Thalassemia thể nặng thể trung gian điều trị nội trú ngoại trú khoa huyết học bệnh viện Nhi Hải Phòng vòng 02 năm (01/07/2008 đến 01/07/2010) * Tiêu chuẩn [ 12 ] - Tiêu chuẩn để chẩn đoán Thalassemia thể nặng thể trung gian ( 15): - Lâm sàng: Có triệu chứng lâm sàng trường hợp thiếu máu tan máu mãn tính - Thành phần Hemoglobin + β Thalassemia nặng trung gian HbF > 10%, HbA giảm không , HbA2 bình thường tăng nhẹ + HbE/ β Thalassemia : HbF tăng cao, có nhiều HbE, HbA1 giảm + HbH ( α Thalassemia) có HbH, HbA1 giảm 14 2 Phương pháp nghiên cứu 2 Thiết kế nghiên cứu Mô tả tiến cứu 2.2.2 Các tiêu nghiên cứu 2.2.2.1 Lâm sàng huyết học Mỗi bệnh nhi có hồ sơ nghiên cứu theo mẫu thống - Tuổi: Tuổi bắt đầu bị bệnh,tuổi bắt đầu điều trị - Giới : Tỉ lệ bị bệnh hai giới nam nữ - Địa phương - Dân tộc - Chiều cao cân nặng, số BMI - Thiếu máu - Vàng da - Bộ mặt Thalassemia - Lách to - Gan to - Xạm da - Nhịp tim nhanh hay chậm, có khơng tiếng thổi tiếng tim bất thường khác - Công thức máu: - SLHC - MCV - BC - Hct - MCH - Tỉ lệ BCHTT - Hb - RDW - SLTC - Sinh hoá máu : - Ferritin huyết 15 - Thành phần Hb: HbA1, HbA2 , HbF , HbE, HbH - Các biến chứng Thalassemia - Gãy xương - Tắc mạch - Hoại tử chi 2.2.2.2 Nhận xét điều trị - Số lần truyền máu trung bình /năm - Khoảng cách lần truyền máu - Hb trước truyền trung bình /năm - Số lượng KHC/kg/năm - Thải sắt + liều trung bình + số ngày trung bình/tháng - Cắt lách 2.2.3 Các tiêu chuẩn áp dụng - Đo chiều cao cân nặng để đánh giá phát triển thể lực Cân nặng: Dùng thước đo có số xác đến 0, 1kg (loại cân SECA đo trọng lượng Thụy Điển 10kg và100 kg) cân trẻ mặc quần áo mỏng, cân vào lúc đói Đo chiều cao đứng: Dùng thước đo nhân trắc học Martin, có độ chia mm Chiều cao đứng chiều cao đo từ mặt đất tới đỉnh đầu Khi đo trẻ tư đứng tự nhiên, chân không, đầu để thẳng cho mắt lỗ tai ngồi tạo đường thẳng song song với mặt đất Bốn điểm chạm thước đo chẩm, lưng , mơng , gót Chiều cao đứng tính từ mặt đất tới điểm cao đỉnh đầu Đọc kết ghi số centimet với số lẻ 16 Đối với trẻ chưa biết đứng, chiều dài nằm đo cách để thước mặt phẳng nằm ngang, trẻ nằm ngửa, người giữ đầu, để mắt trẻ nhìn thẳng lên trần nhà, đỉnh đầu áp sát phần gỗ số không, người giữ thẳng đầu gối trẻ đưa phần gỗ thứ áp sát gót chân, bàn chân thẳng đứng - Chỉ số khối lượng thể (Body Mass Index , BMI) Trước gọi số Quetelet’để đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ lớn BMI= cân nặng/chiều cao bình phương - Lách to: phân lọai lách to (theo triệu chứng học giảng nội khoa 2008) độ : sờ thấy lách 1-2cm bờ sườn độ : 2-4 cm bờ sườn độ : vượt đường điểm nối từ rốn đến điểm bờ sườn trái độ 4: lách to ngang rốn - Gan to : đánh giá gan phải to (sờ thấy gan bờ sườn ) gan trái to (sờ thấy gan mũi ức ) gan to toàn sờ thấy đựợc gan mũi ức bờ sườn - Da xạm đánh giá mức độ xạm da nhiều hay - Các số HC đo máy tính tự động + Thiếu máu Hb