TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NHẬN XÉT HÌNH ẢNH NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC CỦA POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG VÀ KẾT QUẢ CẮT POLYP BẰNG NGUỒN CẮT ENDOPLASMA ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI Đặt vấn đề Polyp đại trực tràng (PLĐTT) bệnh lý phổ biến nước Châu Âu, Bắc Mỹ số nước Châu Á Polyp u lồi vào lòng đại trực tràng, khối u hình thành tăng sản mức niêm mạc đại tràng Diễn biến PLĐTT phức tạp, có nhiều nghiên cứu cho thấy: 95% ung thư đại trực tràng có nguồn gốc từ polyp đại trực tràng[16] Trong năm gần nhờ có phát triển mạnh mẽ nội soi ống mềm nên việc chẩn đoán, phát theo dõi bệnh nhân có PLĐTT UTĐTT ngày tốt có hiệu hơn[22] Qua nội soi ống mềm quan sát trực tiếp mặt đại trực tràng, cho phép xác định hình thái, vị trí, tính chất, mức độ tổn thương nói chung PLĐTT nói riêng Qua làm số thủ thuật (nh cắt polyp, tiêm cầm máu ) tiến hành sinh thiết để làm giải phẫu bệnh, giúp cho chẩn đoán phân biệt nh theo dõi bệnh lý đại tràng[22],[23] Trong lịch sử y học có nhiều phương pháp áp dụng để điều trị PLĐTT cắt polyp qua đường hậu môn, cắt polyp qua mổ đường bụng, cắt polyp qua nội soi ĐTT ống cứng ống mềm, phương pháp cắt polyp qua nội soi gần sử dụng tương đối rộng rãi cho kết khả quan thể tính ưu việt nó[15] Ở Việt Nam kỹ thuật nội soi ĐTT ống mềm gần áp dụng rộng rãi[15],[21], số bệnh nhân phát PLĐTT ngày nhiều, nghiên cứu hình ảnh đại thể vi thể polyp có bước tiến mới, nội soi kết hợp với sinh thiết để làm rõ chất polyp, từ đề phương pháp điều trị tiên lượng, theo dõi sau điều trị[15] Cùng với phát triển nội soi, phương pháp điều trị PLĐTT nghiên cứu ngày hồn thiện, kỹ thuật cắt polyp qua nội soi ống mềm sử dụng nguồn điện xoay chiều có tần số cao để điều trị PLĐTT áp dụng số sở Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện 108, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Tuy nhiên nghiên cứu hiệu độ an toàn kỹ thuật cịn Ýt chưa có báo cáo có tính hệ thống cơng bố Xuất phát từ tình hình thực tế chúng tơi thực đề tài “Nhận xét hình ảnh nội soi, mô bệnh học kết cắt polyp đại trực tràng nguồn cắt ENDOPLASMA” nhằm mục tiêu: Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi mô bệnh học polyp đại trực tràng Nhận xét hiệu hạn chế phương pháp cắt PLĐTT qua nội soi nguồn cắt ENDOPLASMA Chương tổng quan 1.1 Sơ lược giải phẫu- mô học đại trực tràng liên quan đến nội soi[8], [11] 1.1.1 Hình thể ngồi: Nhìn ngồi tồn khung đại tràng có dạng hình chữ U ngược, chia thành: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng ống hậu mơn Có ba chỗ gấp khúc là: đại tràng góc gan, đại tràng góc lách đại tràng sigma, vị trí thường khó khăn việc đưa đèn soi qua Trên bề mặt đại tràng có ba dải dọc, bướu đại tràng, bờm mạc nối 1.1.2 Đường liên quan: - Manh tràng: manh tràng nằm hố chậu phải, tiếp nối với đại tràng lên góc gan Phía sau liên quan với thành bụng sau, thận niệu quản phải, phía liên quan với quai ruột non, mạc nối Trên hình ảnh nội soi thấy van hồi manh tràng (van Bauhin), lỗ ruột thừa, ba dải dọc tập trung gốc ruột thừa Đây mốc giải phẫu quan trọng để xác định manh tràng nội soi - Đại tràng lên: đại tràng lên nối tiếp với manh tràng, từ hồi manh tràng lên tới mặt gan đại tràng lên quặt ngang tạo thành góc góc đại tràng phải hay góc gan ĐT lên dài khoảng 12- 15cm Trên hình ảnh nội soi thấy lịng ĐT có hình tam giác, nếp niêm mạc dày - Đại tràng ngang: từ góc gan đến góc lách, dài khoảng 45 cm nằm võng xuống ngang qua phần ổ bụng, góc lách gấp góc nhọn (góc ĐT trái hay góc lách) chạy sau xuống để trở thành ĐT xuống So với góc gan, góc lách sâu hơn, cao hơn, gấp góc hơn, khó di động thường khó khăn soi Trên hình ảnh nội soi thấy lịng ĐT ngang có hình tam giác xếp liên tiếp với - Đại tràng xuống: góc lách, chạy xuống vào để tiếp nối với đại tràng sigma, liên quan phía sau với thận trái thành bụng sau, phía trước với quai ruột non ĐT xuống đoạn cố định góp phần làm cho ống soi qua góc lách gặp khó khăn Khi nằm nghiêng bên trái ĐT xuống nơi thấp nhất, đưa ống soi qua thường thấy có Ýt dịch cịn đọng lại, đặc điểm góp phần nhận biết ĐT xuống soi Trên hình ảnh nội soi thấy lịng ĐT có hình ống hình tam giác, nếp niêm mạc, bóng phình đại tràng không rõ nét - Đại tràng sigma: đoạn sau ĐT xuống, thay đổi độ dài (13- 60 cm) đường ĐT sigma nằm tiểu khung, đoạn cuối chạy cong lên sau gập góc xuống (tạo thành cuộn kiểu ) để chạy lượn theo chiều cong xương xuống trở thành trực tràng Vì ĐT sigma dài lại nằm khung chậu chật hẹp gấp góc khó khăn cho trình nội soi Mặt ĐT sigma có nhiều nếp niêm mạc tạo nếp gấp ngang, hình ảnh giúp soi phân biệt với trực tràng - Trực tràng ống hậu mơn: đoạn cuối ống tiêu hố, dài khoảng 15- 20cm Trực tràng chia làm hai phần: phần bóng trực tràng dài khoảng 12- 15cm, nằm chậu hông bé, tiếp nối với đại tràng sigma (giới hạn thắt Obierne), phần trực tràng thu hẹp lại thành ống hậu môn dài khoảng 3-5 cm Trực tràng khơng có ngấn thắt ĐT, phần trực tràng có phúc mạc bao phủ phía trước hai bên, phía sau (cho tới chỗ nối sigma- trực tràng) khoang sau phúc mạc Chỗ lật gấp phúc mạc phía trước cắm sâu xuống tầng sinh môn tạo thành túi Douglas, cách lỗ hậu môn khoảng mm Đây điều cần lưu ý soi trực tràng sinh thiết Trong lịng trực tràng có nếp niêm mạc lồi vào lịng xếp theo hình xốy ốc từ xuống gọi van Houston, thường có van: van bên trái, van bên phải Các van che lấp tổn thương nhỏ niêm mạc trực tràng Trực tràng liên quan phía trước với mặt sau bàng quang, tói tinh, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt niệu đạo nam giới, tử cung âm đạo nữ giới 1.1.3 Cấu tạo mô học đại trực tràng[8],[11] Thành đại trực tràng đựơc cấu tạo líp, từ ngồi vào gồm có: 1.1.3.1 Líp mạc Là tạng phúc mạc, dính với lớp tổ chức mạc Trong tổ chức có chứa mạch máu, thần kinh bạch huyết Thanh mạc đại tràng phải trái dính với phúc mạc thành sau tạo thành mạc dính Told, mạc đại tràng sigma, đại tràng ngang khơng dính tạo thành mạc treo 1.1.3.2 Líp Có hai loại thớ: thớ vịng (ở trong) thớ dọc (ở ngồi) Thớ vịng phân bố phía nh ruột non mỏng nhiều Thớ dọc không trải đồng mà tụ lại thành ba dải lồi phía ngồi thành ĐT, nhìn từ phía bên ngồi ĐT thấy rõ ba dải manh tràng đại tràng lên, phân tán đại tràng xuống, không thấy đại tràng sigma trực tràng 1.1.3.3 Líp niêm mạc Chỉ tổ chức lỏng lẻo chứa mạch máu, thần kinh bạch huyết 1.1.3.4 Líp niêm mạc Tầng niêm mạc chia làm lớp: lớp biểu mô, lớp đệm lớp niêm - Lớp biểu mô: phủ bề mặt lớp biểu mô trụ đơn, loại tế bào (TB) tạo thành: TB hình đài, TB mâm khía TB ưa bạc - Lớp đệm: nằm lớp biểu mô phủ, lớp tạo thành mơ liên kết có nhiều tương bào lympho bào Những nang lympho nhiều vượt lớp niêm xuống lớp niêm mạc Trong lớp đệm chứa tuyến tuyến Lieberkuhn, tuyến ống đơn thẳng Ýt phân đơi, thành ống tuyến biểu mơ trụ đơn gồm có loại TB: TB mâm khía, TB hình đài, TB ưa crom ưa bạc - Lớp niêm: tạo thành bó trơn vịng trơn dọc 1.2 Polyp đại trực tràng[2],[3],[5],[19] 1.2.1 Định nghĩa polyp đại trực tràng Polyp u lồi vào lịng ĐTT, khối u hình thành tăng sinh mức niêm mạc ĐTT Bề mặt polyp có lớp niêm mạc bao phủ Thuật ngữ polyp dùng để khối u lồi từ niêm mạc Do có khối u nhìn bề ngồi giống PLĐTT mô bệnh học polyp như: u mì, u cơ, u thần kinh, giả polyp (Pseudopolyp) [20], [46],[48] Cấu tạo vi thể chung loại polyp: trung tâm polyp có trục liên kết mạch máu, niêm mạc tuyến tăng sản, tuyến dài ra, TB tuyến thường biệt hóa, nhân TB bình thường Khi polyp thối hóa, loạn sản tuyến bắt màu kiềm hơn, có nhiều TB khơng biệt hóa, nhân TB to khơng đồng đều, có nhiều nhân chia niêm cịn ngun vẹn, khác hẳn với polyp bị ung thư hóa: màng đáy bị phá vì, TB có nhân qi nhân chia, nhiên, dựa vào đặc điểm riêng, đặc hiệu cấu trúc vi thể, người ta phân chia PLĐTT làm nhiều loại khác tất có điểm chung cấu tạo bên polyp chủ yếu thành phần niêm mạc ĐTT[46][48] 1.2.2 Hình ảnh đại thể PLĐTT 1.2.2.1 Hình dạng polyp PLĐTT có hình thái đa dạng Người ta qui ước phần polyp dính vào thành ĐTT gọi chân cuống polyp, phần xa so với chân hay cuống gọi đỉnh polyp, phần lại đỉnh polyp với cuống đầu polyp Cuống polyp ngắn hay dài, chân polyp nhỏ to đầu polyp Polyp có nhiều đỉnh[46],[48] VỊ phương diện hình dạng, người ta chia polyp làm loại sau[48]: - Polyp có cuống (Pendunculate): phần đầu polyp lớn phần cuống nhiều lần có ranh giới rõ đầu cuống Cuống polyp có dạng nh cuống số loại - Polyp khơng có cuống (Sessile): phần chân polyp lớn phần đầu - Polyp nửa cuống: mà phần cuống polyp nhỏ phần đầu chút ranh giới không rõ ranh giới đầu với cuống polyp - Polyp dạng dẹt: mà phần đỉnh polyp “bằng phẳng” to bè, có rộng gần nh phủ phần chân, có tác giả cịn gọi polyp dạng dẹt polyp có hình thảm (carpet) Ngồi PLĐTT cịn có nhiều hình dạng khác polyp giống hình số loại quả, polyp giống hình mào gà chúng có đặc điểm nêu xếp vào loại 1.2.2.2 Kích thước polyp: Kích thước polyp thường tính chỗ polyp to Polyp có cuống tính đường kính đầu, polyp khơng cuống tính đường kính chân PLĐTT có kích thước nhỏ từ vài mm đến to >50mm, có gây bán tắc làm tắc hẳn lòng ĐTT[46],[48] 1.2.2.3 Vị trí polyp: Polyp thấy vị trí ĐTT Để tiện cho chẩn đốn điều trị nh nghiên cứu người ta chia vị trí polyp tương ứng theo phân chia vị trí giải phẫu ĐTT Nh ĐTT chia làm đoạn polyp có vị trí tương ứng Trên phương diện sinh lý bệnh lý ĐTT lại chia thành đoạn: ĐT phải ĐT trái, có polyp ĐT phải polyp ĐT trái 1.2.2.4 Số lượng polyp: Về phương diện số lượng polyp BN, người ta chia polyp làm loại: Polyp đơn độc (Single polyp) Khi ĐTT BN có polyp polyp gọi polyp đơn độc Polyp đơn độc có nhiều loại: - Polyp đơn độc thiếu niên (Polyp Solitaire Juvenile): Polyp loại thường có cuống - Polyp tuyến đơn độc (Polyp Solitaire Adenomatous): Polyp lọai có cuống khơng cuống Đa polyp (Multiple polyp)[27],[46],[48] Khi BN có từ 2- 99 polyp ĐTT gọi đa polyp Bệnh polyp (polypose): Thuộc nhóm bệnh ĐTT BN có từ 100 polyp trở lên Trên BN bị đa polyp bệnh polyp, polyp nhiều hình dạng, kích thước khác 1.2.3 Phân loại mơ bệnh học polyp đại trực tràng: Có nhiều cách phân loại mô bệnh học PLĐTT, cách phân loại Morson năm 1976 nhiều nhà GPB, nội soi, ung thư học Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thức áp dụng[48] Năm 2000 WHO có bổ xung thêm phân loại chi tiết[19] bao gồm loại polyp nh sau: Nhóm polyp u tuyến (Adenomatous) hay polyp u (Neoplastic polyp) 10 - Polyp u tuyến ống nhỏ (Tubular adenoma) - Polyp u tuyến nhung mao (Villious adenoma) - Polyp u tuyến hỗn hợp (Tubolovillous adenoma) Nhóm non-neoplastic polyps: cịn gọi polyp khơng u, nhóm có: - Polyp thiếu niên (Juvenile polyp): gồm loại: polyp thiếu niên đơn thuần, polyp thiếu niên viêm polyp thiếu niên có u tuyến - Polyp viêm (Inflammatory polyps) - Hamartomatous polyp: gọi u mô thừa, u loạn sản phôi chưa thống tên gọi nên dùng nguyên thuật ngữ Harmatomatous polyp, loại gồm có: bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP: Familial Adenomatous Polyposis), Polyp Peutz-Jeghers, polyp hội chứng Gardner, Turcot - Polyp không xếp loại (unclassified polyps) gồm có loại: Polyp đa dạng lympho (lympho polyp), Polyp tăng sản (Hyperplasia): gồm loại Polyp tăng sản đơn thuần, Polyp tăng sản có viêm, Polyp tăng sản có u tuyến 1.2.3.1 Đặc điểm mơ học nhóm polyp u tuyến[19],[46],[48] - Polyp u tuyến ống nhỏ: Polyp lọai có cuống khơng, polyp có cuống từ cuống có trục mô xơ huyết quản đến đầu polyp Cuống polyp phủ lớp niêm mạc ruột bình thường Lớp biểu mô tuyến đầu polyp gồm ống tuyến dài xếp dày đặc, ngăn cách mơ đệm thưa, tế bào biểu mơ có hình thái Ýt biệt hóa cịn rải rác Ýt TB hình đài - Polyp u tuyến nhung mao: Hình ảnh vi thể polyp loại có dạng nhú gần vi nhung mao ruột non, nhú có trục liên kết mạch máu phủ lớp biểu mô, 35 Chương dự kiến bàn luận - Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi, giới - Đặc điểm tổn thương hình thái polyp nội soi: vị trí , hình ảnh, số lượng, kích thước polyp - Đặc điểm tổn thương mô bệnh học polyp đại trực tràng - Liên quan số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi với tổn thương mô bệnh học - Tỷ lệ thành công tai biến kỹ thuật cắt polyp đại trực tràng qua nội soi nguồn cắt cao tần ENDOPLASMA 36 Dự kiến kết luận Dự kiến kiến nghị - Giá trị nội soi đại trực tràng ống mềm chẩn đoán điều trị polyp đại trực tràng - Khả áp dụng kỹ thuật cắt polyp đại trực tràng qua nội soi nguồn điện cao tần sở y tế CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐT Đại tràng ĐTT Đại trực tràng MBH Mô bệnh học PLĐTT Polyp đại trực tràng TB Tế bào UTĐTT Ung thư đại trực tràng BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ tên BN Nghề nghiệp: Địa Ngày khám Lý khám bệnh: tuổi giới: nam□ nữ□ Tiền sử: - Gia đình: Gia đình có người có polyp ĐTT có□ khơng□ Khối u ĐTT có□ khơng□ - Bản thân: Đại tiện phân có máu: có□ khơng□ Hội chứng lỵ: có□ khơng□ Khám lâm sàng: + Toàn thân: mệt mỏi□ gầy sút cân□ thiếu máu□ khơng có triệu chứng□ + Đau bụng: âm ỉ□ dội□ đau quặn mót rặn□ đau bụng khơng rõ vị trí□ khơng đau bụng□ + Đi ngồi: phân bình thường□ phân táo□ phân lỏng□ phân nhày có máu□ khơng máu□ + Thời gian xuất triệu chứng: 3 năm□ + Polyp lồi ngồi hậu mơn: có□ khơng□ + Thăm trực tràng: có polyp□ khơng có polyp□ + Kết nội soi: - Polyp đơn độc□ Đa polyp□ Polypose□ - Polyp có cuống□ Polyp nửa cuống□ P khơng cuống□ P dạng dẹt□ - ĐK polyp 2cm□ - Vị trí polyp: Trực tràng