Suy thận mạn thuốc gây mê trên suy thận mạn

Nguồn: Oxford handbook of anaesthesia 4th edition Dịch: Bs Phan Hoàng Uyển Dung Group: Cập nhật kiến thức Y khoa Suy Thận Mạn Suy thận mạn (CRF) ( Box 6.1) bệnh lí đa hệ thống Những bệnh nhân thường có tiền bệnh lí phức tạp, dùng nhiều thuốc, có biến chứng tồn thân nặng Lọc máu thường cần GFR < 15mL/min Box 6.1 Những nguyên nhân gây suy thận mạn Đái tháo đường 30% Tăng huyết áp 24% Bệnh cầu thận 17% Viêm bể thận mạn tính 5% Bệnh thận đa nang 4% Không rõ nguyên nhân 20% Phân loại bệnh thận mạn  Giai đoạn 1, GFR bình thường - chứng tổn thương thận khác  Giai đoạn 2, GFR 60-90mL/ph - chứng tổn thương thận khác  Giai đoạn 3, GFR 30-60mL/ph- CRF trung bình  Giai đoạn 4, GFR 15-30mL/ph - CFR nặng  Giai đoạn 5, GFR 6.0mml/L, cần lọc máu Những thuốc gây tăng K+ bao gồm suxamethonium, NSAIDs, ức chế beta, UCMC, spironolactone, tacrolimus, ciclosporin Na+ thấp thừa nước Hạ canxi  máu tăng phospho máu thường gặp, có triệu chứng Toan chuyển hóa mức độ nhẹ thường gặp, khả bù trừ toan Đông máu: INR, APTT, số lượng tiểu cầu thường bình thường; ure máu ảnh hưởng đến chức tiểu cầu gây kéo dài thời gian chảy máu Lọc máu cải thiện tình trạng đơng máu heparin hết tác dụng Bệnh lý giảm tiểu cầu không cải thiện truyền tiểu cầu cải thiện kết tủa lạnh desmopressin ( 0.3 microgeams/ kg 30mL nước nuối truyền 30 phút) Huyết khối thơng động tĩnh mạch có xu hướng hình thành CRF giai đoạn thẩm tách máu Chăm sóc chu phẫu  Đánh giá tĩnh mạch thơng động tĩnh mạch: nhiều bệnh nhân có thơng động tĩnh mạch chi Tránh đặt đường truyền đo HA khơng xâm lấn tay Giữ ấm thơng động tĩnh mạch bao đệm Những nơi có thể, đặt đường truyền mu bàn tay để tránh làm tổn thương tĩnh mạch cẳng tay hố trụ để làm thông động tĩnh mạch lần Chỉ sử dụng catheter lọc máu để làm đường truyền tĩnh mạch biện pháp cuối cùng, nhớ khoảng chết chứa heparin liều cao (ít 1000IU / mL) Hút ngược loại bỏ  Cân dịch điện giải phải quản lí cẩn thận Nhiều bệnh nhân cịn có chức thận nước tiểu Đẳng tích lí tưởng Nhanh chóng bù dịch bị Tránh hạ huyết áp  Nếu có thay đổi lớn lượng dịch, theo dõi CVP doppler thực quản hiệu Những bệnh nhân đặt nhiều đường truyển CVP - sử dụng siêu âm Tránh tĩnh mạch đùi bệnh nhân thích hợp ghép thận, tĩnh mạch địn bệnh nhân cần lọc máu, tỉ lệ xơ hóa cao  Tránh loại dịch chứa K+; nhìn chung sử dụng NaCl 0.% Gelofusine Truyền máu có máu đáng kể  Suxamethonium làm tăng K+ máu lên 0.5mmol/L Tăng K+ máu xấu có toan, tránh giảm thơng khí tăng CO2  Chậm làm trống dày ( bệnh thần kinh tự chủ) tăng acid dày gây trào ngược dại dày Phần lớn bệnh nhân dùng kháng H2/ PPI ( cimetidine gây lơ mơ nên tránh dùng) Trên lâm sàng, RSI áp dụng cho bệnh nhân nhịn ăn không đủ có triệu chứng trào ngược có K+ máu bình thường  Miễn dịch: nhiễm trùng huyết nguyên nhân tử vong hàng đầu CRF Sự ức chế miễn dịch xảy qua trung gian dịch thể tế bào Chú ý cẩn thận đến vô khuẩn cần thiết cho tất thủ tục xâm lấn  Viêm gan siêu vi B C phổ biến Hậu phẫu  Trao đổi cẩn thận với đơn vị thận thời gian / nhu cầu lọc máu sau mổ Sử dụng gây tê màng cứng cách thận trọng  Kê thuốc giảm đau cẩn thận  Chú ý cân dịch Ở thiểu niệu, để trì dịch nên bù lượng dịch thêm 30mL/h cho dịch khơng đốn Tránh thuốc độc thận đợt tụt huyết áp Thuốc gây mê suy thận mạn Phần lớn thuốc gây mê đào thải qua thận, dạng không chuyển hóa Liều tải thuốc thường khơng đổi, giảm liều trì kéo dài thời gian thời gian dùng thuốc Giảm albumin máu toan acid làm tăng lượng thuốc tự thuốc gắn với protein ( ví dụ thuốc khởi mê) Phần lớn thuốc mê kĩ thuật mê làm giảm tưới máu thận, GFR, thể tích nước tiểu ( Bảng 6.1) Bảng 6.1 Thuốc gây mê suy thận mạn Thuốc an toàn suy Thuốc cần giới hạn Thuốc chống thận mạn giảm liều định Thuốc tiền mê Lormetazepam, midazolam, temazepam Thuốc khởi mê Propofol Ketamine, etomidate, thiopental Thuốc trì mê Isoflurane, desflurane, halothane, propofol Sevoflurane Enflurane Thuốc dãn Suxamethonium, atracurium, cisatracurium Vecuronium, rocuronium Pancuronium Opioids Alfentanil, remifentanil Fentanyl, morphine, oxycodone Pethidine, codeine, tramadol Thuốc tê Bupivacaine, lidocaine (reduce dose 25%) Thuốc giảm đau  Paracetamol by NSAIDs Thuốc giảm đau: phần lớn thuốc opioid đào thải qua thận có kéo dài thời gian tác dụng suy thận mạn Sản phẩn chuyển hóa morphine morphine-6-glucoronide có thời gian tác dụng dài thân morphine Tránh pethidine, norpethidine gây co giật Fentanyl có sản phẩn chuyển hóa khơng có tác dụng tích lũy thời gian sử dụng dài Afentanil remifentanil dùng liều bình thường Thời gian bán hủy codein dihydrocodeine kéo dài gấp lần - nên tránh Oxycodone có sản phẩm chuyển hóa hoạt động - giảm liều, tăng thời gian dùng ngắt quãng Tramadol sản phẩm chuyển hóa có hoạt động đào thải qua thận Nhà sản xuất không khuyến cáo việc dùng thuốc suy thận giai đoạn cuối           PCA morphine fentanyl ( bolus 10 micrograms, thời gian khóa phút) sử dụng, phải ý Về mặt lí thuyết, giảm thiết làm tăng nồng độ thuốc máu, gây feedback ngược giảm nhu cầu Paracetamol an tồn với liều bình thường Tránh NSAID, bệnh nhân vô niệu Thuốc khởi mê: giảm ~ 30% liều benzodiazepines, thiopental, etomidate thay đổi việc gắn protein thuốc, thể tích phân bố, chức tim Tuy nhiên, liều propofol cần cho độ sâu gây mê (BIS) phải giảm 50% Tỉnh mê nhanh Độ thải thuốc mê không phụ thuộc vào chức thận Isoflurane, halothane desflurane an toàn Sevoflurane an toàn cho khỏi mê tạo ion fluoride với thời gian tác dụng kéo dài ( tránh MAC >4 tổng thời gian gây mê) Enflurane khơng tốt Thuốc dãn cơ: suxamethonium thảo luận chương khác; hoạt động cholinesterase máu không đổi suy thận mạn Atracurium cisatracurium thuốc lựa chọn lý tưởng Vecuronium rocurronium dùng với liều đơn độc, với thời gian tác dụng kéo dài Độ thảo mivacurium giảm Ln ln sử dụng máy kích thích thần kinh ngoại vi Sugammadex tiết qua thận dạng khơng đổi, tác dụng khơng phụ thuộc vào độ thải thận Thuốc an toàn dùng cho suy thận mạn không khuyến cáo cho GFR < 30mL/ph Thuốc không thải bẳng lọc máu Sự tiết neostigmine glycopyrronium bị kéo dài suy thận mạn Thời gian tác dụng thuốc tê bị giảm Giảm 25% liều tối đa giảm khả gắn protein ngưỡng co giật CNS thấp Tê màng cứng tê tủy sống hoạt động tốt, cân nhắc nguy giảm thể tích tuần hoàn sau lọc máu, xuất huyết, huyết khối tủy sống Vô cảm tạo thông nối A-V: hỏi phẫu thuật viên nơi tạo cầu nối Tê chỗ tốt với cầu nối cánh tay Tê đám rối thần kinh nách đòn khuyến cáo với cầu nối mặt sau cánh tay, chứng cho thấy tiên lượng cầu nối tốt Bệnh nhân cần thêm thuốc tê chỗ vùng nách Tránh tụt huyết áp để ngừa việc tạo huyết khối cầu nối Cầu nối sử dụng chạy thận sau 3-4 tuần Ghép tổng hợp sử dụng không kéo dài Thẩm phân phúc mạc sử dụng diện tích bề mặt lớn phúc mạc để trao đổi chất lỏng chất chuyển hóa thơng qua tạm thời (cứng) vĩnh viễn Ống thông Tenckhoff (mềm) bụng Loại lọc máu không hiệu chạy liên tục Đặt loại bỏ ống thông thường yêu cầu phẫu thuật nội soi nhỏ (mini-laparotomy) Dịch lọc máu nên rút trước gây mê để ngăn ngừa tổn thương chức hơ hấp Người bệnh thường khơng lọc máu 24-48 giờ, đợt chạy thận nhân tạo cần thiết trải qua phẫu thuật ruột Hầu hết kháng sinh tiết qua thận Người ta thường sử dụng liều tải bình thường, với liều trì giảm / chậm Nếu nghi ngờ, kiểm tra Danh mục Quốc gia Anh (BNF) với nhà vi sinh vật học  ... lượng thuốc tự thuốc gắn với protein ( ví dụ thuốc khởi mê) Phần lớn thuốc mê kĩ thuật mê làm giảm tưới máu thận, GFR, thể tích nước tiểu ( Bảng 6.1) Bảng 6.1 Thuốc gây mê suy thận mạn Thuốc. .. Thuốc an toàn suy Thuốc cần giới hạn Thuốc chống thận mạn giảm liều định Thuốc tiền mê Lormetazepam, midazolam, temazepam Thuốc khởi mê Propofol Ketamine, etomidate, thiopental Thuốc trì mê Isoflurane,... cách thận trọng  Kê thuốc giảm đau cẩn thận  Chú ý cân dịch Ở thiểu niệu, để trì dịch nên bù lượng dịch thêm 30mL/h cho dịch khơng đốn Tránh thuốc độc thận đợt tụt huyết áp Thuốc gây mê suy thận