32 suy than man

Suy thËn m¹n ĐẶNG THỊ VIỆT HÀ Bộ mơn Nội tổng hợp Đại học Y Hà nội Mơc tiªu Trình bày đợc triệu chứng lâm sàng biến chứng suy thận mạn Chẩn đoán đợc giai đoạn bệnh thận mạn tính Trình bày đợc điều trị bảo tồn suy thận mạn Suy thận mạn tính ( Chronic renal failure ) hay bệnh thận giai đoạn cuối ( End-Stage Renal DiseaseESRD) đợc coi mọt vấn đề sức khỏe có tinh toàn cầu -Mỹ nhà khoa häc ưíc tÝnh r»ng sè người m¾c suy thËn mạn tính đòi hỏi phải điều trị lọc máu ghép thận tăng từ 340.000 năm 1999 lên đến 651.000 vào năm 2010 - bệnh thận mạn tính Bệnh thận đợc coi mạn tính có tiêu chuẩn sau Tổn thơng thận kéo dài tháng dẫn đến thay đổi cấu trúc rối loạn chức thận làm giảm mức lọc cầu thận không đợc thể tổn thơng mô bệnh học, biến đổi sinh hóa máu, nớc tiểu hình thái thận qua chẩn đoán hình ảnh Mức lọc cầu thận dới 60ml/phút/1.73m2 liên tục tháng, có tổn thơng cấu trúc thận kèm không suy thận mạn tính GFR < 60 mL/min/1.73m2 tháng và/ Tổn thơng thận > tháng Tổn thơng thận gồm: Protein niệu, Trụ niệu, Biến đổi hình ảnh thận, BiÕn lo¹n ure&creatinin, DÊu hiƯn sinh thiÕt Mét sè u tố gợi ý tính chất mạn tính -Thời gian xuất triệu chứng Không có dấu hiệu nguyên nhân cấp tính khác dẫn đến tình trạng suy giảm MLCT -Thận teo nhỏ chẩn đoán hình ảnh -Biến chứng thần kinh -Biểu da, niêm mạc vv Cơ chế sinh bệnh -Tổn thơng khởi phát cầu thận, hệ mạch thận, hay tổ chức ống kẽ thận > nephron thơng tổn nặng -Chức thận đợc đảm nhiệm nephron nguyên vẹn lại -Khối lợng nephron chức bị tổn thơng nhiều, Gây biến loạn nớc, tuần hoàn, hô hấp, tiêu hoá, thần kinh điện giải Mức lọc cầu thận giảm - MLCT đợc đo độ thải Creatinin nội sinh (Creatinin clearance) - Bình thờng MLCT : 120ml/ph (MLCT=120ml/ph) 2ml/giây Creatinin máu trung bình 1mg/dl (0,8- 1,2 mg/dl) = 88 micromol/lit (70-130 Mmol/l) 2.Tái hấp thu tiết ống thận rối loạn Cờng cận giáp trạng thứ phát : -Giảm s¶n xt 1,25 dihydroxycholecalciferol cđa èng thËn - Gi¶m canxi tăng phosphor máu, - Giảm khả đáp ứng xơng với parathyroid hormone (PTH) -Thay đổi trình chuyển hóa Vit D kháng với calcitriol -Tăng sinh tế bào tuyến cận giáp -Thay đổi trình giáng hóa PTH suy thận mạn -Bất thờng trình điều hòa tiết PTH canxi ion hóa LoÃng xơng suy thận mạn - LoÃng xơng suy thận mạn chủ yếu chậm trình tạo xơng khiếm khuyết trình muối khóang hóa xơng - Do ảnh hởngbởi nhiều yếu tố khác: + Giảm phospho máu + Thay đổi trình tổng hợp nh trởng thành collagen +Vai trß cđa toan chun hãa suy thËn m¹n Kali ■ ■ ■ ■ Là chất giúp cho thần kinh hoạt động tốt Khi thận suy khơng thải kali, làm kali máu tăng, gây ngừng tim Thiếu kali có hại Thức ăn nhiều kali: chuối, cam, bưởi, mít, mãng cầu, đu đủ, nhãn, trái bơ, sầu riêng, kiwi, rau màu xanh đậm, nấm, khoai tây, khoai sọ, đậu Canxi phốt phát ■ ■ ■ Can-xi phốt-phát chất khoáng cần thiết cho xương Thận suy không thải phốt phát làm phốt phát máu tăng, giảm can xi làm cho xương bị yếu, dễ gẫy Thức ăn có nhiều phốt phát; sữa, phomát, gan, óc, cá (cá ngừ, cá hồi, cá mòi), lòng đỏ trứng, loại đậu, hạt Nước ■ ■ ■ Là thành phần quan trọng thể: chiếm 60% trọng lượng thể Thận suy không thải nước gây ứ nước thể, gây phù, cao huyết áp, khó thở Nước có loại nước uống thức ăn, loại trái rau chứa nhiều nước c Vitamin -Dùng rau đạm không chua nh: bầu, bí, da chuột, xà lách, rau cải , bắp cải, su hào, cà rốt, nhÃn, na, mía, đu đủ chín, qt ngät, mÝa, da hÊu -Khi cã thiĨu niƯu, v« niệu bỏ rau -Bổ sung viên đa sinh tè nh ;homtamin, belaf , Vitamin E (chèng gèc tù do), siderfol (chèng thiÕu m¸u) Chế độ ăn cho bệnh nhân suy thận mạn chưa lọc máu ■ Nguyên tắc - Ít đạm, dùng đạm có giá trị cao (đạm động vật): 0,4 – 0,8g/kg/ngày Giàu lượng: 30-35 Kcal/kg/ngày Chất béo chiếm khoảng 25% lượng Đảm bảo cân nước, điện giải: muối, kali, phốt phát, đủ can xi Đủ sinh tố khoáng chất - - Ví dụ 1: thực đơn cho bệnh nhân 40 tuổi, cân 50kg, suy thận mạn giai đoạn II Đạm: 0,6g x 50(kg) = 30 đạm (120 Kcal): ăn thức ăn sau: - 150g thịt bò thịt heo thịt gà 200g cá 200g trứng (4quả trứng) Năng lượng: 35 Kcal x 50(kg) = 1750 Kcal Chất béo: dầu, bơ thực vật: 50g (450 Kcal) Chất đường, bột: khoảng 300g – 350g: thức ăn: - - Gạo, mỳ, khoai Nếu không ăn đủ: ăn thêm bánh kẹo ngọt, trỏi cõy Điều trị bảo tồn Khống chế THA -Thận thủ phạm gây THA nhng lại nạn nhân HA cao -THA yếu tố thúc đẩy nhanh trình suy thận mạn Thuốc dùng: Ăn nhạt bình thờng, mì -Li tiu Lasix 40 mg viên Lasix 20 mg èng liều lượng đường dùng tùy theo lượng nứơc tiếu tình trạng thừa nước tim mạch Mơc tiªu HA THA – STM-protein niÖu 28.6 - Phân loại ferritin theo guideline K/DOQI (2006) Mức độ Ferritin (ng/ml) Thấp < 100 Trung bình 100 - 500 Cao ≥ 500 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN THIẾU SẮT - Cơng thức tính độ bão hịa transferrin Độ bão hịa transferrin (%) =(100 x Sắt huyết ((µg)⁄dL))/(TIBC (µg)⁄(dL) ■ Trong đó: TIBC (Total Iron Binding Capacity): khả gắn sắt tồn phần có giá trị bình thường: 240 - 450 µg/dl Transferrin huyết (g/l) = 0.007 x TIBC (µg/dL) Cơng thức đổi đơn vị giá trị sắt: mg/dl x 0.179 = µmol/l - Cơng thức tính độ bão hòa transferrin theo tiêu chuẩn labo khoa hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai: ■ Độ bão hịa transferrin (%) = (Sắt huyết ((µmol)⁄l))/(Transferrin huyết (mg⁄(dl))) x 398.2% ■ Độ bão hịa transferrin bình thường: 20 – 30% MỤC TIÊU ĐiỀU TRỊ THIẾU SẮT Theo KDOQI năm 2006 : -Thiếu sắt tuyệt đối: TSAT < 20% ferritin huyết < 100 ng/ml - Thiếu sắt chức năng: TSAT < 20% ferritin huyết > 100 ng/ml ■ Theo KDIGO 2012 VUNA 2013: - Mục tiêu điều trị bổ sung sắt Duy trì TSAT > 30% ferritin huyết > 500 ng/ml - Nên bổ sung sắt đường uống đường tĩnh mạch TSAT < 30% ferritin < 500 ng/ml ■ ... nhân suy thận mạn viêm cầu thận.) 2.2.Chú ý phân biệt độ suy thận giai đoạn suy thận mạn tính -Dùng từ độ để diễn đạt mức độ nặng hay nhẹ tình trạng suy thận vào thời điểm đợc kiểm tra Độ suy. .. mạn - Đái nhiều đêm dấu hiệu suy thận mạn - Suy thận mạn nặng, nớc tiểu đợc 500 800ml/24h - Có đái ít, vô niệu có đợt cấp, suy thận mạn giai đoạn cuối Protein niệu: suy thận mạn giai đoạn -4 có... với đợt cấp suy thận mạn: -Đợt cấp suy thận mạn tính: +Bệnh nhân có bệnh thận mạn tính , có suy thận mạn, nhiên lý cấp tính náo nh: nớc, nhiễm trùng, dùng thuốc độc cho thận làm cho suy thận lên