10-Nov-16 Mục tiêu Suy thận mạn NG TH VIT H Bộ môn Nội tổng hợp Đại học Y Hà nội Trình bày đợc triệu chứng lâm sàng biến chứng suy thận mạn Chẩn đoán đợc giai đoạn bệnh thận mạn tính Trình bày đợc điều trị bảo tồn suy thận mạn bệnh thận mạn tính Bệnh thận đợc coi mạn tÝnh cã tiªu chuÈn sau Suy thËn m¹n tÝnh ( Chronic renal failure ) hay bƯnh thận giai đoạn cuối ( End-Stage Renal Disease- ESRD) đợc coi mọt vấn đề sức khỏe có tinh toàn cầu -Mỹ nhà khoa học ớc tính số ngi mắc suy thận mạn tính đòi hỏi phải điều trị lọc máu ghép thận tăng từ 340.000 năm 1999 lên đến 651.000 vào năm 2010 - suy thận mạn tính GFR < 60 mL/min/1.73m2 tháng và/ Tổn thơng thận > tháng Tổn thơng thận kéo dài tháng dẫn đến thay đổi cấu trúc rối loạn chức thận làm giảm mức lọc cầu thận không đợc thể tổn thơng mô bệnh học, biến đổi sinh hóa máu, nớc tiểu hình thái thận qua chẩn đoán hình ảnh Mức lọc cầu thận dới 60ml/phút/1.73m2 liên tục tháng, có tổn thơng cấu trúc thận kèm không Một số yếu tố gợi ý tính chất mạn tính -Thời gian xuất triệu chứng Không có dấu hiệu nguyên nhân cấp tính khác dẫn đến tình trạng suy giảm MLCT -Thận teo nhỏ chẩn đoán hình ảnh -Biến chứng thần kinh -Biểu da, niêm mạc vv Tổn thơng thận gồm: Protein niệu, Trụ niệu, Biến đổi hình ảnh thận, Biến loạn ure&creatinin, Dấu sinh thiÕt 10-Nov-16 C¬ chÕ sinh bƯnh -Tỉn Mức lọc cầu thận giảm thơng khởi phát cầu thËn, hƯ m¹ch thËn, hay ë tỉ chøc èng kÏ thận > nephron thơng tổn nặng - MLCT đợc đo độ thải Creatinin nội sinh (Creatinin clearance) -Chức thận đợc đảm nhiệm nephron nguyên vẹn lại - Bình thờng MLCT : 120ml/ph (MLCT=120ml/ph) 2ml/giây -Khối lợng nephron chức bị tổn thơng nhiều, Gây biến loạn nớc, tuần hoàn, hô hấp, tiêu hoá, thần kinh điện giải Creatinin máu trung bình 1mg/dl (0,8- 1,2 mg/dl) = 88 micromol/lit (70-130 Mmol/l) 2.Tái hấp thu tiết ống thận rối loạn LoÃng xơng suy thận mạn -Giảm sản xuất 1,25 dihydroxycholecalciferol ống thận -LoÃng xơng suy thận mạn chủ yếu chậm trình tạo xơng khiếm khuyết trình muối khóang hóa xơng -Giảm canxi tăng phosphor máu, -Do ảnh hởngbởi nhiều yếu tố khác: -Giảm khả đáp ứng xơng với parathyroid hormone (PTH) + Giảm phospho máu -Thay đổi trình chuyển hóa Vit D kháng với calcitriol + Thay đổi trình tổng hợp nh trởng thành collagen -Tăng sinh tế bào tuyến cận giáp +Vai trò toan chuyển hóa suy thận mạn Cờng cận giáp trạng thứ phát : -Thay đổi trình giáng hóa PTH suy thận mạn -Bất thờng trình điều hòa tiết PTH canxi ion hóa Thiếu máu Tăng tiết tăng hoạt tính renin Thiếu máu tiêu chuẩn để đánh giá tính chất mạn tính Ngoài hâu tăng nồng độ renin hoát tính renin gây tăng huyết áp , trình tăng tiết rennin dẫn đến: Các yếu tố gây nên tình trạng thiếu máu : -Tổng hợp Erythropoietin thận giảm -Tăng Angiotensin I II máu tác động trực tiếp lên cầu thận , gian mạch thận làm nặng thêm tình trang tổn thơng nhu mô thận sẵn có -Đời sống hồng cầu giảm bệnh nhân suy thận mạn yếu tố làm nặng thêm tình trạng thiếu máu -Xuất máu số yếu tố ức chế hoạt tính Erythropoietin làm nặng thêm thiếu máu -Tăng Aldosterone máu gây giữ muối nớc, tăng aldosterone gây tăng nhanh xơ hóa cầu thận , phì đại thất trái 10-Nov-16 Suy thận mạn viêm thận bể thận mạn Giải phẫu bƯnh häc suy thËn m¹n - Cã thĨ mét bên, thận bệnh teo nhỏ Nếu không điều trị tốt nhiễm khuẩn thận lây lan ngợc dòng Tuỳ theo nguyên nhân gây bệnh giai đoạn suy thận mà tổn thơng mô bệnh học khác Khi bị bên gây suy thận thận teo nhỏ , không nhóm nguyên nhân gây suy thận mạn Việt nam thời điểm Cầu thận chứa đầy chất giống collagen bị hyalin hoá, ống thận có nhiều bạch cầu Chỗ nhu mô sẹo hoá ống thận (ống góp) thờng chứa chất dạng keo đồng Mặt thận gå ghỊ, låi lâm øng víi sĐo nhu m« -Tỉ chức kẽ xơ hoá, có nhiều tế bào lympho, tơng bào -Trờng hợp thận ứ mủ, thận to bình thờng, nhu mô có mỏng bị huỷ hoại, thận không chức Suy thận mạn bệnh cầu thận mạn tính -Khoảng 10 - 20% trờng hợp thận không teo nhỏ, có to bình thờng bệnh đà kéo dài nhiều năm chết suy thận - Đa số trờng hợp thận bị teo nhỏ bên, giai đoạn cuối thận cân nặng khoảng 40 50 g vỏ thận hẹp, màu xám có nốt đỏ trắng xen (trờng hợp có tăng huyết áp nặng) Bệnh nhân có tiền sử hội chứng thận h, vỏ thận thờng có chấm màu vàng, đài thận bình thờng biểu lâm sàng suy thận mạn Phù Thiếu máu Tăng huyết áp Suy tim Xt hut Ngøa -Lµ biĨu thờng gặp, lắng đọng calci da Đây triệu chứng gợi ý cận giáp trạng thứ phát Chuột rút -Thờng xuất ban đêm giảm natri calci máu 8.Viêm thần kinh ngoại vi -Tốc độ dẫn truyền thần kinh giảm (dới 40m/giây), bệnh nhân có cảm giác rát bỏng chân, kiến bò, triệu chứng khó điều trị kể lọc máu thận Hôn mê -Hôn mê urê máu cao Bệnh nhân có co giật, rối loạn tâm thần giai đoạn tiền hôn mê 10-Nov-16 Biểu cận lâm sàng suy thận mạn Rối loạn canxi phospho máu Mức lọc cầu thận giảm -Khi calci máu tăng, phospho máu giảm cờng cận giáp trạng thứ phát -PTH máu tăng -Mức lọc cầu thận giảm mét c¸ch tõ tõ theo thêi gian , møc lọc giảm nhiều suy thận nặng Bất thờng thể tích thành phần nớc tiểu Thể tích nớc tiểu: Nitơ phi protein máu cao -Urê, Creatinin, Acid uric máu tăng, urê máu thờng phụ thuộc chế độ ăn trình giáng hoá thể (nhiễm khuẩn, xuất huyết, nớc, thờng tăng nhanh) Kali máu tăng -Khi suy thận nặng có kèm theo toan máu không, đợt cấp suy thận mạn tính thờng làm cho khả đào thải Kali dẫn tới Kali máu tăng, cấp cứu nội khoa cần phải sử trí nhanh kịp thời Có giai đoạn nớc tiểu nhiều lit/ngày -Nhất viêm thận bể thận mạn -Đái nhiều đêm dấu hiệu suy thận mạn -Suy thận mạn nặng, nớc tiểu đợc 500 800ml/24h -Có đái ít, vô niệu có đợt cấp, suy thận mạn giai đoạn cuối Protein niệu: suy thận mạn giai đoạn -4 có nhng không cao Nếu viêm thận bể thận dới 1g/24h -Nếu viêm cầu thận mạn protein niệu thờng g/24h PH máu giảm Hồng cầu niệu: Nếu có đái máu phải nghĩ đến sỏi thận tiết niệu Chẩn đoán -Trong viêm cầu thận mạn có hồng cầu nớc tiểu, nhng đà có suy thận mạn viêm cầu thận mạn gặp đái máu Đợc phát qua khám định kỳ để theo dâi bƯnh lý thËn tiÕt niƯu m¹n tÝnh, hay tìm kiếm nguyên nhân thiếu máu, tăng huyết áp đến sở y tế biến chứng suy thận mạn Bạch cầu niệu vi khuẩn niệu: -Có trờng hợp suy thận viêm thận bể thận mạn Có thể gặp đái mủ Chẩn đoán xác định: -Phải khẳng định đợc mức lọc cầu thận giảm qua số creatinin yếu tố phản ánh tính chất mạn tính bệnh - -Trụ niệu: Có trụ hạt trụ nhiên thấy trụ niệu bệnh nhân suy thận mạn bệnh lý cầu thận -Urê crêatinin niệu giảm: Càng suy thận nặng urê crêatinin niệu thấp Chẩn đoán có suy thận: dựa vào suy giảm mức lọc cầu thận Creatinin máu > 110 Micromol/l giảm MLCT thực hành lâm sàng Cần lu ý mức lọc cầu thận giảm dới 50% creatinin huyết bắt đầu tăng cao giá trị bình thờng - Chẩn đoán tính chất mạn tính: dựa vào số biểu sau: Lâm sàng: Có tiền sử bệnh thận tiết niệu có liên quan tới thận tiết niệu, da niêm mạc nhợt, có xuất huyết dới da, tăng huyết áp Chẩn đoán xác định: -Xét nghiệm: -Phải khẳng định đợc mức lọc cầu thận giảm qua số creatinin yếu tố phản ánh tính chất mạn tính bệnh 1.Chẩn đoán có suy thận: 110 Micromol/l giảm MLCT thực hành lâm sàng Cần lu ý mức lọc cầu thận giảm dới 50% creatinin huyết bắt đầu tăng cao giá trị bình thờng Chẩn đoán tính chất mạn tính: - Lâm sàng: Có tiền sử bệnh thận tiết niệu có liên quan tới thận tiết niệu, da niêm mạc nhợt, có xuất huyết dới da, tăng huyết áp - Một số marker tình trạng mạn tính: PTH, beta 2-M loÃng xơng Giảm kích thớc thận : -Trong viêm cầu thận mạn -Nhu mô thận mỏng, giÃn đài bể thËn ø níc thËn sái Mét sè trêng hợp khác thấy kích thớc thận không giảm mà ngợc lại tăng lên ( thận đa nang, bột thận, thận ứ nớc, đái tháo đờng tắc tĩnh mạch ) 10-Nov-16 Chẩn đoán phân biệt 2.1.Cần phân biệt với đợt cấp suy thận mạn: -Đợt cấp suy thận mạn tính: +Bệnh nhân có bệnh thận mạn tính , có suy thận mạn, nhiên lý cấp tính náo nh: nớc, nhiễm trùng, dùng thuốc độc cho thận làm cho suy thận lên Dấu hiệu gợi ý cần cần dựa vào: +Mức độ thiếu máu không tơng xứng với mức độ suy thận 2.2.Chú ý phân biệt độ suy thận giai đoạn suy thận mạn tính -Dùng từ độ để diễn đạt mức độ nặng hay nhẹ tình trạng suy thận vào thời điểm đợc kiểm tra Độ suy thận thờng đơn dựa nồng độ creatinin máu Dùng cụm từ giai đoạn để nói lên tính chất mạn tính bệnh -Chỉ ngăn ngừa làm chậm lại tiến triển tình trạng suy thận mạn tính +Mặc dù suy thận nặng nhng siêu âm kích thớc thận không teo nhỏ, không hoàn toàn gianh giới tủy vỏ thận, nhu mô thận không xơ hóa nhiều thể mức độ cản âm ( trờng hợp nguyên nhân suy thận mạn viêm cầu thận.) Chẩn đoán giai đoạn suy thận Mức độ suy thận giảm Ht Hội Thận học Hoa kú (2002) bƯnh thËn m¹n tÝnh GFR (MLCT) 70-80 60-69 50-59 40-49 30-39 20-29 15 ml/phút -Vào giai đoạn cuối chán ăn triệu chứng phổ biến, thức ăn chøa nhiỊu protein Cã thĨ cã biĨu hiƯn ®au bơng viêm loét dày,viêm loét dày có xuất huyết chiếm tỷ lệ cao + Điều trị thay thÕ: Khi MLCT 100 ng/ml Theo KDIGO 2012 VUNA 2013: - Mục tiêu điều trị bổ sung sắt Duy trì TSAT > 30% ferritin huyết > 500 ng/ml - Nên bổ sung sắt đường uống đường tĩnh mạch TSAT < 30% v ferritin < 500 ng/ml Các phơng pháp điều trị thay suy thận mạn giai đoạn cuèi ( giảng riêng) 11 ... xứng với mức độ suy thận 2.2.Chú ý phân biệt độ suy thận giai đoạn suy thận mạn tính -Dùng từ độ để diễn đạt mức độ nặng hay nhẹ tình trạng suy thận vào thời điểm đợc kiểm tra Độ suy thận thờng... cịng thÊy trơ niƯu ë bƯnh nh©n suy thận mạn bệnh lý cầu thận -Urê crêatinin niệu giảm: Càng suy thận nặng urê crêatinin niệu thấp Chẩn đoán có suy thận: dựa vào suy giảm mức lọc cầu thận Creatinin... với đợt cấp suy thận mạn: -Đợt cấp suy thận mạn tính: +Bệnh nhân có bệnh thận mạn tính , có suy thận mạn, nhiên lý cấp tính náo nh: nớc, nhiễm trùng, dùng thuốc độc cho thận làm cho suy thận lên