bệnh viêm cầu thận tăng sinh màng ở trẻ em tại bệnh viện nhi đồng 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - ĐỖ ĐĂNG TRÍ BỆNH VIÊM CẦU THẬN TĂNG SINH MÀNG Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 BỘ Y TẾ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - ĐỖ ĐĂNG TRÍ BỆNH VIÊM CẦU THẬN TĂNG SINH MÀNG Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Chuyên ngành: NHI KHOA Mã số: 62 72 16 55 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS.BS VŨ HUY TRỤ Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 BỘ Y TẾ LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến: PGS.TS.BS Vũ Huy Trụ, Bộ môn Nhi – Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, tận tình động viên, dìu dắt, hướng dẫn kiến thức chuyên môn kỹ nghiên cứu khoa học; quan tâm, giúp đỡ gieo nguồn cảm hứng yêu thích chuyên khoa Thận Nhi cho tơi suốt q trình thực nghiên cứu TS.BS Huỳnh Thoại Loan, Trưởng khoa Thận – Nội Tiết ThS.BS Nguyễn Đức Quang, Phó Trưởng khoa Thận – Nội Tiết Bệnh viện Nhi Đồng 1, nhiệt tình hướng dẫn, hỗ trợ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập làm việc khoa để thực nghiên cứu Tập thể anh chị bác sĩ, điều dưỡng khoa Thận – Nội Tiết Bệnh viện Nhi Đồng giúp đỡ để tơi thu thập số liệu thuận lợi giúp hoàn thành tốt nghiên cứu Ban Giám Đốc anh chị nhân viên Phòng Kế Hoạch – Tổng Hợp Kho lưu trữ hồ sơ tạo điều kiện tốt để tơi hồn thành nghiên cứu Gia đình bạn bè nguồn động lực suốt trình học tập nghiên cứu Một lần xin gửi lời cảm ơn trân trọng đến tất ! LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác ĐỖ ĐĂNG TRÍ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CÂU HỎI NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .5 1.1 Khái niệm 1.2 Cơ chế bệnh sinh 1.3 Phân loại 11 1.4 Dịch tễ 21 1.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .21 1.6 Tiếp cận chẩn đoán 24 1.7 Điều trị 27 1.8 Diễn tiến dự hậu 33 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Thiết kế nghiên cứu .37 2.2 Đối tượng nghiên cứu 37 2.3 Kỹ thuật chọn mẫu .37 2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 38 2.5 Định nghĩa biến số nghiên cứu 40 2.6 Xử lý phân tích số liệu 42 2.7 Y đức 42 2.8 Tính ứng dụng đề tài .43 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1 Đặc điểm dịch tễ 44 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lúc chẩn đoán bệnh .44 3.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh mẫu sinh thiết thận 46 3.4 Diễn tiến bệnh đáp ứng điều trị 50 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56 4.1 Đặc điểm dịch tễ 56 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lúc chẩn đoán bệnh .58 4.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh sinh thiết thận 62 4.4 Diễn tiến bệnh đáp ứng điều trị 66 4.5 Hạn chế đề tài 82 KẾT LUẬN .84 KIẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO i PHỤ LỤC xii BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Viết tắt (nếu có) American Association for the Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Study of Liver Diseases Kỳ American College of Hội Thấp Học Hoa Kỳ AASLD ACR Rheumatology Anaphylatoxin Độc tố phản vệ C3 nephritic factor Yếu tố viêm thận C3 C3Nef C3 glomerulonephritis Viêm cầu thận C3 C3GN C3 glomerulopathy Bệnh cầu thận C3 C3G Complement factor B Yếu tố bổ thể B CFB Complement factor H Yếu tố bổ thể H CFH Complement factor I Yếu tố bổ thể I CFI Crescent Liềm thể Dense-deposit disease Bệnh lắng đọng dày đặc Double contours Viền đôi Estimated Glomerular Độ lọc cầu thận ước đoán DDD eGFR Filtration Rate Fibrillary glomerulonephritis Viêm cầu thận sợi Focal segmental Xơ chai cầu thận khu trú phần FSGS Hemolytic uremic syndrome Hội chứng tán huyết ure huyết cao HUS IgA nephrology Bệnh thận IgA IgAN International Study of Kidney Tổ chức nghiên cứu quốc tế ISKDC Disease in Children bệnh thận trẻ em Intramembranous Trong màng đáy Light-chain nephropathy Bệnh thận chuỗi nhẹ glomerulosclerosis Lobular glomerulonephritis Viêm cầu thận phân thùy Malignant hypertension Tăng huyết áp ác tính Membrane attack complex Phức hợp công màng MAC Membrane cofactor protein Protein đồng yếu tố màng MCP Membranoproliferative Viêm cầu thận tăng sinh màng VCTTSM Membranous nephropathy Bệnh thận màng MN Mesangiocapillary Viêm cầu thận trung mô-mao mạch glomerulonephritis glomerulonephritis Mesangium Vùng gian mao mạch (trung mô) Monoclonal gammopathy Bệnh kháng thể đơn dòng Paraproteinemias Bệnh paraprotein máu Plasma exchange, Thay huyết tương plasmapheresis Radiation nephropathy Bệnh thận xạ Scleroderma Xơ cứng bì Striped fibrosis Xơ hóa dạng dải Subendothelial Dưới nội mạc Subepithelial Dưới biểu mô Systemic Lupus International Tổ chức cộng tác nhà lâm sàng Collaborating Clinics Lupus quốc tế Thrombotic microangiopathy Bệnh vi mạch máu huyết khối Tram tracks Đường ray xe lửa Transplant glomerulopathy Bệnh cầu thận ghép Vacuolization Khơng bào hóa Variant Biến thể SLICC TMA DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1 Phân loại VCTTSM theo chế bệnh sinh .15 Bảng Các nguyên nhân gây VCTTSM qua trung gian phức hợp miễn dịch 16 Bảng 3: Biểu lâm sàng dự hậu bệnh lắng đọng dày đặc viêm cầu thận C3 23 Bảng Những bệnh lý có sang thương giải phẫu bệnh tương tự với VCTTSM kính hiển vi quang học .25 Bảng Các biểu lâm sàng, cận lâm sàng lúc khởi phát bệnh 44 Bảng Kết sinh thiết thận 46 Bảng 3 Điều trị theo dõi đáp ứng .50 Bảng So sánh đặc điểm dịch tễ 58 Bảng So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lúc khởi phát bệnh 61 Bảng Tiêu chuẩn phân loại Lupus đỏ hệ thống 63 Bảng 4 Chỉ định sinh thiết thận .70 Bảng So sánh kết điều trị thời điểm theo dõi sau 78 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1 Tiêu nhuộm H&E kính hiển vi quang học Hình Tiêu nhuộm PAS kính hiển vi quang học Hình Tiêu nhuộm Trichrome kính hiển vi quang học Hình Hình ảnh “đường ray xe lửa” (mũi tên) VCTTSM type I Hình Các đường hoạt hóa bổ thể .8 Hình Cơ chế bệnh sinh rối loạn điều hịa hoạt hóa đường bổ thể VCTTSM 10 Hình Hình minh họa cho phân loại VCTTSM dựa vị trí lắng đọng phức hợp miễn dịch và/hoặc bổ thể 11 Hình VCTTSM type I .12 Hình VCTTSM type II 12 Hình 10 Hình ảnh kính hiển vi điện tử VCTTSM type I .13 Hình 11 Hình ảnh kính vi điện tử VCTTSM type II 13 Hình 12 Hình ảnh kính hiển vi điện tử VCTTSM type III .14 Hình 13 Hình ảnh miễn dịch huỳnh quang bệnh lắng đọng dày đặc 18 Hình 14 Hình ảnh kính hiển vi điện tử bệnh lắng đọng dày đặc 19 Hình 15 Hình ảnh kính hiển vi điện tử viêm cầu thận C3 19 Hình 16 Sơ đồ mối liên hệ hệ thống phân loại cũ 20 Hình 17 Lắng đọng nội mạc thể vùi dạng ống lưới viêm thận Lupus 26 Hình 18 VCTTSM type I có hình ảnh liềm thể kính hiển vi quang học .35 Hình Tiêu nhuộm bạc kính hiển vi quang học 48 Hình Tiêu nhuộm H&E kính hiển vi quang học 49 Hình 3 Tiêu nhuộm PAS kính hiển vi quang học 49 Hình Kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang .50 Hình Lược đồ diễn tiến điều trị đáp ứng 15 trường hợp nguyên phát 52 Hình Hình ảnh tắc nghẽn tiểu động mạch thận Cyclosporine A kính hiển vi quang học 76 Hình Hình ảnh tổn thương ống thận Cyclosporine A hính hiển vi quang học .77 Hình Hình ảnh xơ hóa thận dạng dải Cyclosporine A kính hiển vi quang học 77 87 Yap Hui-Kim, Lau Perry Yew-Weng, Hematuria and Proteinuria, in Pediatric Kidney Disease, Denis F Geary , Franz Schaefer, Editors 2016, Springer: Verlag Berlin Heidelberg p 391-418 88 Yap Hui-KIm, Liu Isaac Desheng, Tay Woo-Chiao (2015), "Pediatric Nephrology On-The-Go", Children`s Kidney Centre 89 Yu Cong, Gershwin M Eric, Chang Christopher (2014), Diagnostic criteria for systemic lupus erythematosus: a critical review Journal of autoimmunity, 48, 10-13 90 Yuan M, Zou J, Zhang X, Liu H, Teng J, Zhong Y, Ding X (2010), Combination therapy with mycophenolate mofetil and prednisone in steroid-resistant idiopathic membranoproliferative glomerulonephritis Clinical nephrology, 73 (5), 354-359 91 Zäuner I, Böhler J, Braun N, Grupp C, Heering P, Schollmeyer P, Group Collaborative Glomerulonephritis Therapy Study (1994), Effect of aspirin and dipyridamole on proteinuria in idiopathic membranoproliferative glomerulonephritis: A multicentre prospective clinical trial Nephrology Dialysis Transplantation, (6), 619-622 92 Zhou Xin J (Joseph), Silva Fred G., Membranoproliferative Glomerulonephritis, in Heptinstall's Pathology of the Kidney, J Charles Jennette, et al., Editors 2014, Wolters Kluwer p 568-636 93 Zimmerman Stephen W, Moorthy A Vishnu, Dreher William H, Friedman Aaron, Varanasi Umamaheswara (1983), Prospective trial of warfarin and dipyridamole in patients with membranoproliferative glomerulonephritis The American journal of medicine, 75 (6), 920-927 PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Hành chính: Họ tên: Giới: Ngày tháng năm sinh: Mã số hồ sơ: Mã số tái khám: Đặc điểm lúc chẩn đoán bệnh: Thời điểm chẩn đoán: Cân nặng: Chiều cao: Phù: Huyết áp cao (mmHg): Tiểu máu vi thể: Tiểu máu đại thể: Creatinine máu (µmol/L): eGFR (ml/phút/1,73m2): Albumin máu (g/dL): Cholesterol máu (mmol/L): Bổ thể máu C3/C4 (mg/dL): TPTNT: Ery ( ), Pro ( / ) Đạm niệu 24 giờ: Đạm/Creatinine niệu: Hội chứng thận hư: Hội chứng viêm thận: HBV: HBsAg ( ), AntiHBs ( ), Anti-HBc ( ), HBeAg ( ), Anti-HBe ( ), HBV DNA HCV: Anti-HCV ( ) ANA ( ), Anti-dsDNA ( ) Bộ kháng thể tự miễn (Anti-ENA): Sinh thiết thận thời điểm chẩn đoán: Thời điểm thực sinh thiết: Chỉ định sinh thiết thận: Ø Kính hiển vi quang học: Tổng số cầu thận: Số cầu thận tăng sinh gian mao mạch: Số cầu thận tăng sinh mao mạch: Màng đáy cầu thận: viền đôi ( ), dày ( ), gai ( ), lỗ ( ) Số cầu thận có liềm thể: Số cầu thận xơ hóa phần: Số cầu thận xơ hóa tồn thể: Teo ống thận: Xơ hóa mơ kẽ: Ø Kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang: Lắng đọng quai mao mạch: IgM ( ), IgG ( ), IgA ( ), C3 ( ), C1q ( ), Fibrin ( ) Lắng đọng gian mao mạch: IgM ( ), IgG ( ), IgA ( ), C3 ( ), C1q ( ), Fibrin ( ) Ø Kết luận: Điều trị: Thuốc Thời điểm dùng/ Đánh Liều cao đáp ứng Thuốc ức chế miễn dịch Prednisone Methylprednisolone Cyclosporine A Nồng độ thuốc (ng/mL): Tacrolimus Nồng độ thuốc (ng/mL): giá Thời điểm ngưng thuốc Cyclophosphamide Mycophenolate mofetil Thuốc hạ áp Enalapril Losartan Nifedipine Khác: Tại lần tái khám sau cùng: Thời điểm tái khám: Thời gian theo dõi (tháng): Cân nặng: Chiều cao: Phù: Huyết áp (mmHg): Tiểu máu vi thể: Tiểu máu đại thể: Creatinine máu (µmol/L): eGFR (ml/phút/1,73m2): Albumin máu (g/dL): Cholesterol máu (mmol/L): Bổ thể máu C3/C4 (mg/dL): TPTNT: Ery ( ), Pro ( ) Đạm niệu 24 giờ: Thuốc sử dụng, liều lượng: Prednisone: Cyclosporine A: / Đạm/Creatinine niệu: Tacrolimus: Cyclophosphamide: Mycophenolate mofetil: Ức chế men chuyển/ức chế thụ thể: Thuốc hạ áp khác: Đánh giá đáp ứng điều trị: PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT HỌ TÊN NGÀY SINH SỐ HỒ SƠ MÃ SỔ TÁI KHÁM Nguyễn Tuấn A 23/09/2011 629992/16 TH/A61 Phạm Văn Gia B 13/05/2010 81677/13 TH/B8 Nguyễn Linh C 13/10/2003 10388/16 TH/C7 Thạch Phạm Hoàng H 13/12/2003 190580/11 TH/H68 Nguyễn Tuyết K 12/11/2005 520897/13 TH/K47 Nguyễn Thị L 15/01/2003 452575/12 TH/L8 Nguyễn Thị Thu M 19/12/2001 171163/10 TH/M3 Đào Thị Huỳnh N 12/05/2008 590108/12 TH/N14 Nguyễn Duy N 26/03/2004 493703/13 Lupus80 10 Nguyễn Quốc T 17/09/2002 398441/11 TH/TH68 11 Nguyễn Phúc T 15/04/2013 467754/15 TH/TH89 12 Huỳnh Hòa T 27/07/2003 533256/15 TH/TH100 13 Phạm Ngọc T 02/10/2007 546836/16 TH/T100 14 Liêu Thái Tường T 16/07/2002 273711/13 Lupus44 15 Lê Huỳnh Kim C 12/01/2005 16082/15 TH/CH2 16 Nguyễn Thị Thúy D 13/06/2001 98333/14 VCTC7 Xác nhận BV Nhi Đồng PHỤ LỤC 3: BIỂU ĐỒ CHIỀU DÀI THEO TUỔI (NAM) PHỤ LỤC 4: BIỂU ĐỒ CHIỀU DÀI THEO TUỔI (NỮ) PHỤ LỤC 5: BIỂU ĐỒ CHIỀU CAO THEO TUỔI (NAM) PHỤ LỤC 6: BIỂU ĐỒ CHIỀU CAO THEO TUỔI (NỮ) PHỤ LỤC 7: HUYẾT ÁP THEO GIỚI, TUỔI VÀ CHIỀU CAO Huyết áp trẻ trai từ 1-17 tuổi theo chiều cao Huyết áp trẻ gái từ 1-17 tuổi theo chiều cao ... đó, viêm cầu thận tăng sinh màng chia làm thể [14 ], [72], [92]: Bảng 1 Phân loại VCTTSM theo chế bệnh sinh [15 ], [72], [92] Viêm cầu thận tăng sinh Viêm cầu thận tăng sinh màng qua trung gian màng. .. quang, bệnh lý viêm cầu thận tăng sinh màng ngày phát nhi? ??u hơn, sớm Theo biết, Việt Nam chưa có nghiên cứu lâm sàng khảo sát tồn diện chuyên biệt cho bệnh viêm cầu thận tăng sinh màng trẻ em người... Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - ĐỖ ĐĂNG TRÍ BỆNH VIÊM CẦU THẬN TĂNG SINH MÀNG Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Chuyên ngành: NHI KHOA Mã số: 62 72 16 55 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI