Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật ung thư đại tràng tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC NGUYỄN THIỆN HÒA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT UNG THƢ ĐẠI TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÁI NGUYÊN – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC NGUYỄN THIỆN HÒA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT UNG THƢ ĐẠI TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃS SỐ: CK 62720750 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS TRỊNH HỒNG SƠN TS NGUYỄN HỒNG ANH THÁI NGUYÊN – 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại tràng loại ung thư thường gặp ung thư đường tiêu hóa Bệnh gặp nhiều nước cơng nghiệp phát triển có xu hướng tăng nhanh nước phát triển, có Việt Nam Theo ghi nhận tổ chức y tế giới, ung thư đại tràng ung thư phổ biến đứng hàng thứ tỷ lệ mắc hai giới, đứng thứ tỷ lệ tử vong Theo SEER ước tính năm 2010, có khoảng 142570 trường hợp ung thư đại trực tràng mắc, có 51370 trường hợp tử vong [37] Tại Việt Nam, ước tính năm 2010, nước có khoảng 5434 người mắc ung thư đại tràng, đứng hàng thứ ung thư thường gặp hai giới, tỷ lệ nam 19,0/100.000 dân nữ 14,7/ 100.000 dân [21] Ung thư đại tràng chủ yếu ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinome), chiếm khoảng 95% Ung thư đại tràng chẩn đoán sớm điều trị nguyên tắc tiên lượng tốt loại ung thư khác đường tiêu hóa Trên giới, đặc biệt nước phát triển có nhiều nghiên cứu ung thư đại trực tràng tính chất thời bệnh Trong việc chẩn đốn sớm kết điều trị quan tâm đặc biệt Tổ chức y tế giới xếp bệnh vào bệnh sàng lọc điều trị sớm mang lại kết tốt [6], [11] Chẩn đoán ung thư đại tràng chủ yếu dựa vào nội soi đại tràng kết hợp sinh thiết Một số phương pháp khác chụp cắt lớp vi tính, siêu âm nội soi đại trực tràng áp dụng rộng rãi nước Tuy nhiên, Việt Nam, đặc biệt sở y tế tuyến hạn chế trang thiết bị Điều trị ung thư đại tràng chủ yếu phẫu thuật hóa chất Thời gian sống sau mổ phụ thuộc nhiều vào yếu tố chẩn đoán sớm, mức độ phẫu thuật triệt phương pháp điều trị phối hợp Ngày nay, nhờ tiến chẩn đoán, phương tiện kỹ thuật mổ, tăng tỷ lệ cắt bỏ u, giảm tử vong, biến chứng kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân [6],[19],[30] Trong năm qua, kỹ thuật phẫu thuật cải thiện nâng cao, trang thiết bị đại, gây mê hồi sức tốt nên phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng áp dụng rộng rãi nước ta từ tuyến trung ương đến bệnh viện Đa khoa tỉnh bước đầu thu kết khả quan [11], [26] Trung tâm Ung bướu bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh thành lập vào hoạt động từ 01/01/2010 Trong năm đầu hoạt động, Trung tâm tập trung phát triển phẫu thuật điều trị ung thư, bên cạnh bước xây dựng đơn nguyên Hóa chất, Tia xạ Trong thời gian qua, Trung tâm chẩn đoán điều trị thường quy cho bệnh nhân ung thư đại tràng Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đánh giá kết điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng Việc đánh giá kết điều trị, ghi nhận khó khăn, tai biến, biến chứng phẫu thuật giúp nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân Vì tiến hành nghiên cứu ―Đánh giá kết sớm phẫu thuật ung thƣ đại tràng bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh‖ với mục tiêu: Đánh giá kết sớm phẫu thuật ung thư đại tràng bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh từ tháng 01/2009 đến 06/2015 Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật ung thư đại tràng bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu đại tràng 1.1.1 Hình thể ngồi cấu tạo mơ học đại tràng 1.1.1.1 Hình thể ngồi Đại tràng phần cuối tiêu hóa, hồi tràng góc hồi manh tràng tới trực tràng Đại tràng dài trung bình 1,5m thay đổi tùy theo tuổi, cá thể, chủng tộc Toàn đại tràng tạo thành hình chữ U ngược, quây quanh tiểu tràng, bao gồm manh tràng với ruột thừa, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma (hình 1) Trong chia làm phần chính: đại tràng phải đại tràng trái Đường kính đại tràng lớn nhiều so với tiểu tràng, rộng manh tràng giảm dần theo khung đại tràng đến đại tràng sigma hẹp đoạn tiếp giáp với bóng trực tràng Mặt ngồi đại tràng có dải dọc, bướu bờm mỡ Các đoạn di động đại tràng bao gồm manh tràng, đại tràng ngang đại tràng sigma [4], [16] Hình 1.1: Giải phẫu hình thể đại tràng [4] Các đoạn cố dịnh thành bụng sau đại tràng đại tràng lên đại tràng xuống Việc chuyển từ đại tràng sigma sang trực tràng đánh dấu hợp dải dọc đại tràng sigma sang vòng trực tràng [4], [16], [18] 1.1.1.2 Cấu tạo mô học Về mô học, đại tràng cấu tạo lớp [16], [18]: Lớp mạc: tạng phúc mạc bao quanh đại tràng dính với lớp tổ chức liên kết mạc Lớp cơ: gồm lớp + Lớp dọc tụ thành dải dọc chạy dọc theo chiều dài đại tràng, đến trực tràng lan toản thành dải nhỏ, phân bố đặn bề mặt trực tràng + Lớp vòng bao quanh đại tràng ruột non, mỏng hơn, xuống đến trực tràng thớ dầy tới phần ống hậu mơn tạo thành thắt trơn hậu mơn, nằm phía thắt vân hậu môn Lớp niêm mạc lớp tổ chức liên kết chứa nhiều mạch máu thần kinh nang bạch huyết Lớp niêm mạc: gồm biểu mô trụ đơn chế tiết nhầy tạo thành tuyến Liberkuhn 1.1.2 Mạch máu đại tràng Đại tràng nuôi dưỡng động mạch động mạch mạc treo tràng động mạch mạc treo tràng Động mạch mạc treo tràng cấp máu cho ruột thừa, manh tràng, đại tràng lên nửa phải đại tràng ngang, ngồi động mạch cịn cấp máu cho tá tràng, phần tụy tạng ruột non Động mạch mạc treo tràng có nhánh ni đại tràng phải bao gồm: Động mạch đại tràng phải trên, động mạch đại tràng phải động mạch đại tràng phải Động mạch mạc treo tràng cấp máu cho nửa trái đại tràng ngang, góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma Động mạch thường có nhánh phân chia gồm động mạch đại tràng trái động mạch sigma Động mạch đại tràng phải động mạch đại tràng trái cho nhành nối với mạc treo đại tràng ngang tạo thành cung Rioland Tất nhánh động mạch nuôi đại tràng tới gần bờ ruột chia nhánh lên, nhánh xuống tiếp nối với tạo thành cung mạch dọc bờ đại tràng gọi cung viền [4], [16] Hình 2: Các động mạch đại tràng [4] Các tĩnh mạch toàn đại tràng đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, đổ vào tĩnh mạch cửa [4] (hình 3) Hình 3: Tĩnh mạch đại trực tràng [4] 1.1.3 Dẫn lƣu bạch huyết đại tràng Dẫn lưu bạch huyết đại tràng phân chia thành hệ thống: thành đại tràng thành đại tràng Các lưới mao mạch thành đại tràng lớp lớp mạc từ bờ tự đến bờ mạc treo dọc cung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh đại tràng Từ bạch mạch đến hạch chỗ phân chia nhánh động mạch gọi hạch trung gian, từ hạch đường bạch huyết đến hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng, nơi xuất phát động mạch mạc treo tràng động mạch mạc treo tràng gọi hạch trung tâm Quá trình di chuyển tế bào ung thư nhìn chung theo thứ tự chặng hạch có trường hợp nhảy cóc Việc cắt bỏ rộng rãi đoạn đại tràng phụ thuộc vào cấp máu đại tràng cần lấy bỏ toàn hạch bạch huyết vùng Sự hiểu biết đầy đủ giải phẫu, cấu trúc, vị trí, mạch máu chi phối đại tràng giúp q trình phẫu thuật an tồn hiệu [4], [16], [40] 1.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thƣ đại tràng 1.2.1 Tổn thƣơng đại thể Tổn thương đại thể ung thư đại tràng bao gồm thể chính: thể sùi, thể loét thể thâm nhiễm, thể sùi chiếm 2/3 trường hợp [18] + Thể sùi: Khối u lồi vào lịng đại tràng Mặt u khơng đều, chia thành thùy, múi Hay gặp đại tràng phải, gây hẹp, di hạch thể khác + Thể loét: Khối u thể loét gặp đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển sâu vào lớp thành ruột theo chu vi ruột, xâm lấn quan khác, có tỉ lệ di hạch bạch huyết kèm theo cao + Khối u thể thâm nhiễm hay thể chai: Khối u dạng thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo chu vi, nhiều u phát triển làm cứng tròn đoạn ống + U thể chít hẹp, nghẹt: Thường nửa trái đại tràng, đại tràng sigma, u thường gây di hạch sớm [4], [16], [40] 1.2.1 Tổn thƣơng vi thể Cho đến nay, có nhiều bảng phân chia týp mô bệnh học ung thư đại tràng Năm 2000, WHO đưa bảng phân loại đầy đủ nhiều tác giả áp dụng [18], [66], [72] Trong ung thư đại tràng ung thư biểu mô (UTBM) chiếm tới 97% đến 99%, bao gồm týp mô bệnh học sau: - UTBM tuyến (Adenomcarcinoma) - UTBM tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma) - UTBM tế bào nhẫn (Signet ring cell carcinoma) - UTBM tế bào nhỏ (Small cell carcinoma) - UTBM tuyến vẩy (adenosquamous carcinoma) - UTBM khơng biệt hóa (Undiffeentiated carcinoma) Trong UTBM tuyến thể hay gặp chiểm 95% tổng số loại ung thư đại trực tràng Tùy theo mức độ biệt hóa tế bào tuyến mô ung thư, người ta chia ra: UTBM tuyến biệt hóa cao: Cấu trúc tuyến đơn dầy đặc, biệt hóa cao, nhân tế bào gần với nhân bình thường, có xu hướng xâm nhập vào mơ xung quanh số nhân chia 10 UTBM tuyến biệt hóa vừa: Khối u giữ cấu trúc tuyến đơn thưa thớt Nhân tế bào biến đổi rõ rệt, khuynh hướng xâm lấn xuất nhiều phân chia UTBM tuyến biệt hóa thấp: Cấu trúc tuyến đơn khơng cịn Các tế bào tập hợp dạng khối dạng tuyến kép Sự phân cực tế bào nhiều, xâm lấn lan tràn nhiều phân chia UTBM tuyến nhầy: UTBM tuyến với số lượng chất nhầy nằm tế bào chiếm 50% tổng lượng chất nhầy toàn khối u UTBM tuyến nhầy thường gặp người trẻ, lan tràn vào tổ chức xung quanh di vào hạch nhiều so với loại UTBM tuyến khác UTBM tế bào nhẫn: UTBM với thành phần bật (>50%) gồm tế bào ác tính đơn độc chứa đầy chất nhầy bào tương UTBM khơng biệt hóa: tế bào mơ ung thư có đặc điểm thay đổi, khơng có cấu trúc biệt hóa hình thái học hay đặc điểm để xác định biệt hóa rõ rệt thể * Phân độ ác tính ung thư đại tràng: Độ ác tính thấp (low-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa cao vừa Độ ác tính cao (high-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa thấp khơng biệt hóa UTBM tuyến nhầy tế bào nhẫn coi UTBM biệt hóa (biệt hóa thấp) [4], [16], [18], [66] 1.3 Tiến triển tự nhiên ung thƣ đại tràng Xâm lấn thành đại tràng tổ chức ung thư xuất phát từ niêm mạc đại tràng, phát triển chu vi xâm lấn sâu dần vào lớp thành ruột, từ lớp niêm mạc đến lớp cuối mạc, sau tạng lân cận Sự xâm lấn lớp niêm mạc thường không vượt qua bờ khối u 2cm Di theo đường bạch huyết: xâm lấn bạch huyết chặng hạch thành đại tràng, cạnh đại tràng, nhóm hạch trung gian, nhóm hạch trung tâm gốc cuống mạch mạc treo đại tràng, cuối nhóm hạch trước động mạch chủ, sau tụy tá tràng 71 vô khuẩn tốt mổ phiên đại tràng bệnh nhân không chuẩn bị nên tăng tỷ lệ biến chứng sau mổ nhiễm trùng vết mổ, rò miệng nối Nồng độ CEA trƣớc mổ CEA chất điểm khối u dùng ung thư đường tiêu hóa nói chung CEA có giá trị tiên lượng bệnh, thường tăng cao bệnh tiến triển, di lan tràn Từ dẫn đến hạn chế khả phẫu thuật triệt bệnh nhân ung thư đại tràng Một số nghiên cứu CEA, CA19-9 chất điểm khối u có giá trị tiên lượng độc lập kết điều trị ung thư đại tràng Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu khác phủ nhận vai trò Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân phẫu thuật triệt căn, giai đoạn bệnh không muộn nên mức độ tăng CEA không đáng kể Khi tiến hành kiểm định không nhận thấy khác biệt kết điều trị hai nhóm có tăng CEA trước mổ nhóm khơng tăng Như vậy, việc tăng nồng độ CEA trước mổ không ảnh hưởng đến kết phẫu thuật ung thư đại tràng Thể giải phẫu bệnh Ung thư biểu mô tuyến chiếm đa số ung thư đại trực tràng Các thể giải phẫu bệnh khác gặp thể biệt hóa, u lypho ác tính…Các nghiên cứu lớn rằng, ung thư đại tràng ung thư biểu mơ tuyến có tiên lượng tốt thể giải phẫu bệnh khác Các thể giải phẫu bệnh khác thường có độ ác tính cao, đáp ứng điều trị khả tái phát, di sớm làm xấu kết điều trị tiên lượng bệnh Trong nghiên cứu nhận thấy điều đó: 10 bệnh nhân giải phẫu bệnh khơng phải biểu mơ tuyến bệnh nhân có kết điều trị trung bình, tỷ lệ 30% Tuy nhiên số bệnh nhân giải phẫu bệnh khác biểu mô tuyến nghiên cứu chúng tơi nên kiếm định khơng nhận thấy khác biệt kết điều trị hai nhóm bệnh nhân 72 Giai đoạn bệnh Trong điều trị ung thư đại tràng, giai đoạn bệnh muộn, khả điều trị triệt thấp, dẫn đến kết điều trị tiên lượng hạn chế Nếu bệnh nhân đến viện giai đoạn muộn, có biến chứng tắc ruột, vỡ u gây viêm phúc mạc, di lan tràn… việc điều trị phẫu thuật gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ tai biến, biến chứng sau mổ cao từ ảnh hưởng đến kết điều trị Kết cho thấy: tỷ lệ kết trung bình nhóm IIIB 8/37, nhóm IIIC 2/13 Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Như vậy, giai đoạn bệnh không ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Với bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn IIIC tổn thương phức tạp, tiến hành phẫu tích gỡ dính, cắt rộng u số tổ chức xung quanh nên tốn nhiều thời gian kéo dài thời gian phẫu thuật Tuy nhiên, việc điều trị sau mổ tốt nên bệnh nhân có kết điều trị tốt tương tự bệnh nhân khác Phƣơng pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị Nếu phẫu thuật triệt căn, kết điều trị tốt hơn, tiên lượng bệnh nhân tốt hơn, nhiên nguy biến chứng sớm sau mổ cao Ngược lại, phẫu thuật tạm thời (không cắt u, làm hậu môn nhân tạo, nối tắt ) biến chứng sau mổ thấp tiên lượng lâu dài Bên cạnh đó, phẫu thuật triệt biện pháp phẫu thuật khác có nguy tai biến khác Phẫu thuật cắt toàn bộ, gần toàn đại tràng phẫu thuât lớn, nhiều nguy tai biến, biến chứng Phẫu thuật cắt nửa đại tràng trái, nửa đại tràng phải phẫu thuật lớn nhiều nguy so với phẫu thuật cắt đoạn đại tràng Qua nghiên cứu chúng tơi nhận thấy: tỷ lệ có kết phẫu thuật trung bình nhóm bệnh nhân phẫu thuật cắt ½ đại tràng 7/34; nhóm bệnh nhân cắt đoạn đại tràng 1/12; nhóm bệnh nhân cắt u làm HMNT 2/9 Sự khác biệt nhóm khơng có ý nghĩa 73 thống kê (p>0,05) Như vậy, phương pháp phẫu thuật không ảnh hưởng đến kết điều trị nghiên cứu Như vậy, tiến hành kiểm định yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật, nhận thấy kết phẫu thuật có liên quan chặt chẽ với thể lâm sàng có tắc ruột hay khơng Tình trạng tắc ruột ảnh hưởng xấu đến kết phẫu thuật Chúng không nhận thấy mối liên quan kết điều trị yếu tố lại so sánh (p>0,05) Nồng độ protein máu Khi tiến hành kiểm định mối liên quan kết phẫu thuật nồng độ protein máu nhận thấy: tỷ lệ kết trung bình nhóm bệnh nhân giảm protein máu cao nhóm bệnh nhân có nồng độ protein máu bình thường Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p