Đặc điểm và nguy cơ mắc bệnh động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

Bệnh động mạch vành ĐMV có nhiều yếu tố nguy cơ YTNC đã được chứng minh như: THA, tăng LDL - Cholesterol, giảm HDL - Choloesterol, hút thuốc lá, đái tháo đường, gia đình có người mắc bện

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN

============

TÔ THỊ MAI HOA

ĐẶC ĐIỂM VÀ NGUY CƠ MẮC BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA

MÃ SỐ: 60.72.20

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: : PGS.TS DƯƠNG HỒNG THÁI

THÁI NGUYÊN – 2014

LỜI CẢM ƠN

Sau một thời gian học tập và làm việc nghiêm túc, tôi đã hoàn thành luận án tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp 2 của mình Để có được kết quả này, tôi đã nhận được sự ủng hộ giúp đỡ nhiệt tình của cơ quan, nhà trường, thầy cô, bạn bè và gia đình

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, đặc biệt là các thầy cô bộ môn Nội, trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt khóa học

Tôi xin cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh cùng các đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và công tác

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Dương Hồng Thái, người trực tiếp dìu dắt tôi trong suốt quá trình tiến hành nghiên cứu đề tài

Tôi xin cảm ơn các thầy, cô là những nhà khoa học đã có những ý kiến đóng góp quý báu cho tôi để xây dựng một đề cương nghiên cứu khoa học hoàn chỉnh, mạch lạc

Cuối cùng, tôi xin được chân thành cảm ơn sự quan tâm động viên giúp

đỡ của bạn bè và những người thân trong gia đình, những người đã luôn bên tôi trong lúc khó khăn vất vả nhất để có được ngày hôm nay!

Học viên

Tô Thị Mai Hoa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trình bày trong luận án là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố trong bất cứ một báo cáo khoa học nào khác

Học viên

Tô Thị Mai Hoa

Xác nhận của Bộ môn Nội

Trường Đại học Y – Dược Thái nguyên

Xác nhận của người hướng dẫn

PGS.TS Dương Hồng Thái

HATTR huyết áp tâm trương

HDL-C High density lipoprotein (lipoprotein tỷ trọng cao) LDL-C Low density lipoprotein (lipoprotein tỷ trọng thấp)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, ở các nước phát triển cũng như ở các nước đang phát triển, tỷ

lệ hiện mắc và mới mắc của bệnh tăng huyết áp (THA) ngày càng gia tăng Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), THA chiếm tỷ lệ 8 – 18% dân số thế giới,

có sự khác nhau ở các châu lục và các nước trong từng khu vực Tại Hoa Kỳ năm 2006 thì có đến 73,5 triệu người trên 20 tuổi mắc bệnh THA Ở Việt Nam, tần suất THA ngày càng gia tăng khi nền kinh tế ngày càng phát triển Các số liệu thống kê cho thấy, năm 1982 là 1,9%, năm 1992 tăng lên 11,79%, năm 2002 là 16,4% ở miền Bắc, năm 2008 lên đến 25,1% và ước tính đến năm 2025 Việt Nam sẽ có 10 triệu người mắc THA [62], [196], [2017], [6067]

Bệnh mạch vành là một trong ba nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam Theo WHO (2007) thì cứ 3 người chết do tất cả các nguyên nhân thì có một người chết vì nguyên nhân bệnh tim mạch Tại Việt Nam, bệnh mạch vành đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng Tỉ lệ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ trong số các bệnh nhân nhập Viện Tim mạch Quốc gia là: năm 1994: 3,42%, năm 2003: 11,2%, 2007: 24% [55], [6], [7835]

Bệnh động mạch vành (ĐMV) có nhiều yếu tố nguy cơ (YTNC) đã được chứng minh như: THA, tăng LDL - Cholesterol, giảm HDL - Choloesterol, hút thuốc lá, đái tháo đường, gia đình có người mắc bệnh ĐMV, tuổi, bệnh động mạch ngoại biên, protein C phản ứng tăng, điểm calci hóa ĐMV cao trên phim chụp cắt lớp… Trong đó THA làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV lên 3 lần và tăng theo cấp số nhân nếu kết hợp với các YTNC tim mạch khác [55], [6], [6255] Thực tế trên đòi hỏi cần có một công cụ hữu ích nhằm có thể dự báo nguy cơ mắc bệnh ĐMV, từ đó đưa ra được chiến lược can thiệp điều trị để làm giảm nguy cơ mắc, giảm tỷ lệ tử vong, kéo dài tuổi thọ của các BN, giảm gánh nặng bệnh tật và kinh tế cho xã hội Công cụ đó

cần đơn giản, phổ biến, dễ áp dụng, phù hợp với cả các nhân viên y tế cơ sở, nơi có những hạn chế nhất định về kiến thức cũng như trang thiết bị có thể dễ dàng đánh giá nguy cơ mắc bệnh ĐMV Trên thế giới có nhiều thang điểm được áp dụng như Framingham, EURO score, Reynold score nhưng thang điểm Framingham là được sử dụng nhiều nhất do tương đối đơn giản, dễ áp dụng và có độ tin cậy cao Thang điiểm này hiện có ảnh hưởng rất lớn lên các nhà hoạch định chính sách trong việc đề ra các chiến lược dự phòng các bệnh

lý tim mạch nói chung và bệnh ĐMV nói riêng ở Mỹ và các nước phát triển Thang điểm đã chỉ ra được tỷ lệ mắc, mới mắc, tiên lượng, các yếu tố liên quan và kết cục của bệnh tim mạch nói chung và bệnh ĐMV trong 10 năm tới [181],[2925],[4270],[4556],[81]

Việc áp dụng thang điểm Framingham đã được tiến hành ở Việt Nam nhưng các nghiên cứu còn nhiều hạn chế cũng như chưa thực sự xây dựng được một thang điểm tương đối quy chuẩn cho người Việt Nam, đặc biệt là đánh giá trên nhóm dân cư và trên nhóm đối tượng có ngành nghề khác nhau còn chưa được nghiên cứu cụ thể Hiện tại, ở bệnh viện tỉnh Bắc Ninh đang quản lý, khám, điều trị ngoại trú THA cho khoảng 1000 BN với các YTNC mạch vành khác nhau Vì vậy cần có một nghiên cứu đánh giá cụ thể nguy cơ mắc bệnh ĐMV ở các BN này nhằm đưa ra dự báo và thái độ can thiệp, từ đó làm giảm nguy cơ mắc và tử vong do bệnh ĐMV

Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm và nguy cơ mắc bệnh động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh” với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ mắc bệnh động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

2 Dự báo nguy cơ mắc bệnh động mạch vành trong 10 năm tới dựa theo thang điểm Framingham cho nhóm đối tượng nghiên cứu

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ gây bệnh động mạch vành

1.1.1 Tổng quan về tăng huyết áp

- Dịch tễ THA

Tăng huyết áp (THA) hiện nay là một gánh nặng không chỉ ở các nước phát triển mà còn cả các nước đang phát triển Ở Mỹ, hiện có 60,5 triệu người trưởng thành bị THA Ở những người có trị số HA bình thường có độ tuổi 55 đến 65 thì nguy cơ phát triển mắc THA là 90%

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tỷ lệ THA chiếm 8 – 18% dân số Các nước châu Âu - Mỹ có tỷ lệ 10 -37% Ở châu Á, tỷ lệ này là 6 – 28% Tại Việt Nam, tần suất mắc THA ngày càng gia tăng khi nền kinh tế phát triển Các số liệu thống kê cho thấy tỷ lệ THA năm 1992 là 11,8% dân

số, năm 2002 tại miền Bắc là 16,3% dân số, năm 2008 có tỷ lệ là 25,1% ở người trưởng thành ở miền Bắc và ước tính đến năm 2025 sẽ có đến 10 triệu người mắc bệnh THA tại Việt Nam [181], [197]

- Định nghĩa: THA khi huyết áp (HA) tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA

tâm trương ≥ 90mmHg, sau khi khám sàng lọc ít nhất 2 và 3 lần khác nhau Mỗi lần khám HA được đo ít nhất 2 lần [62], [3647]

- Phân loại: Hiện nay phân loại THA thường được sử dụng trên lâm sàng

là phân độ theo JNC 6 (Joint National Committee 6) năm 1997 [37]

Bảng 1.1 Phân loại THA theo JNC VI (1997)

Tăng huyết áp

- Tổn thương cơ quan đích của THA

Trong nghiên cứu Framingham cho thấy, những bệnh nhân (BN) có

THA thì bị tăng nguy cơ đột quỵ não gấp 4 lần, nguy cơ suy tim tăng 6 lần

nếu so với các BN được kiểm soát huyết áp tốt Các bệnh lý kèm theo liên quan tỷ

lệ mắc và tử vong như: xơ vữa mạch máu, đột quỵ não, suy tim, suy thận gia tăng

với mức độ cao của HA tâm thu và HA tâm trương [42], 38[5343], [5565] [5658],

[6438] 70 Biểu hiện tổn thương của THA trên 5 cơ quan đích sau:

Bảng 1.2 Biểu hiện tổn thương cơ quan đích của THA [62]

Mạch máu lớn Phình ĐM, xơ vữa ĐM, tách ĐM chủ

Tim

Cấp Phù phổi cấp, NMCT Mạn Lâm sàng hoặc ĐTĐ bị bệnh ĐMV, dầy thất trái trên ĐTĐ hoặc trên siêu âm tim

Mạch máu não Cấp Xuất huyết não, hôn mê, co giật, biến đổi tri giác,

Mạn Đột quỵ, tai biến mạch não thoáng qua

Thận

Cấp Hồng cầu niệu, azote máu Mạn Creatinin huyết thanh > 1,5mg/dl protein niệu > 1+ bằng que thử

Mắt Cấp Phù võng mạc, xuất huyết võng mạc…

Mạn Xuất huyết võng mạc

Formatted: Space Before: 0 pt, Bulleted +

Level: 1 + Aligned at: 0 cm + Indent at: 0.63 cm

Formatted: Centered, Line spacing: Multiple

1.3 li

Formatted Table

- Các yếu tố nguy cơ của bệnh THA

Nguyên nhân THA được chia làm 2 loại gồm nguyên phát và thứ phát

Trong đó THA thứ phát chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ (< 5%) do các nguyên nhân như:

bệnh lý thận, nội tiết, hẹp eo động mạch chủ, do thuốc… THA nguyên phát hoặc

có tên gọi khác là THA vô căn ( không tìm được nguyên nhân) Dạng THA này

được xem là bệnh đa yếu tố, trong đó có sự tương tác giữa yếu tố di truyền và

môi trường Các yếu tố nguy cơ của THA nguyên phát bao gồm các YTNC

không thể thay đổi được và các YTNC có thể thay đổi được[62], [18],1 [3747],

- Rối loạn lipid máu

- Đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose

- Microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu thận ước tính < 60 ml/ph

- Chế độ sinh hoạt ít vận động thể lực

- Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi)

- Điều trị THA

Mục tiêu điều trị THA

- Giảm tối đa nguy cơ tim mạch

- Đạt HA mục tiêu: HA < 140/90 mmHg cho tất cả các BN và <140/80

mmHg cho các BN có bệnh đái tháo đường, < 130/80mmgHg cho các BN có

bệnh thận mạn tính [62], [3747]

Formatted: Left

Nguyên tắc chung: THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị

đúng và đủ một cách liên tục (lâu dài, suốt đời)

- Khi điều trị đã đạt được HA mục tiêu thì cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời

- Điều trị cần hết sức tích cực ở BN đã có tổn thương cơ quan đích Không nên hạ HA quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích trừ tình huống cấp cứu

Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống:

- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng: Ăn nhạt <

100 mmol natri/ngày, tăng cường rau xanh, hoa quả tươi Hạn chế thức ăn

có nhiều cholesterol và acid béo no

- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ

số khối cơ thể (BMI) từ 18,5 - 23kg/m2

- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ

- Hạn chế uống rượu, bia: dưới 3 cốc/ngày với nam và 2 cốc/ngày với

nữ, tổng cộng dưới 14 cốc/tuần (nam) và 9 cốc/tuần (nữ) (cốc tiêu chuẩn tương đương với 360ml bia hoặc 150ml rượu vang hoặc 30ml rượu mạnh )

- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào

- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, chạy bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30 - 60 phút mỗi ngày

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý

- Tránh bị lạnh đột ngột

Điều trị THA bằng thuốc:

Có rất nhiều loại thuốc khác nhau có tác dụng điều trị giúp hạ huyết

áp, bảo vệ các cơ quan đích Tuy nhiên có thể xếp thành 7 nhóm chính là: nhóm các thuốc lợi tiểu, nhóm chẹn kênh canxi, nhóm chẹn beta giao cảm,

nhóm chẹn alpha giao cảm, nhóm ức chế men chuyển, nhóm chẹn thụ thể angiotensin, nhóm tác động thần kinh trung ương Mỗi thuốc này có những

ưu nhược điểm riêng và phù hợp với từng đối tượng người bệnh khác nhau

- Chọn thuốc khởi đầu: tùy theo từng người bệnh, căn cứ vào con số

HA, bệnh cảnh (các yếu tố nguy cơ, bệnh lý kèm theo) và cơ địa cụ thể của

BN mà đưa ra phương thức điều trị hợp lý nhất

- THA độ 1: Có thể lựa chọn: lợi tiểu nhóm thiazide liều thấp hoặc ức chế men chuyển hoặc chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài hoặc chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định);

- THA độ >1: thường phải phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu phối hợp với chẹn kênh canxi hoặc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin; chẹn kênh canxi phối hợp với chẹn bêta giao cảm; chẹn kênh canxi phối hợp

ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể ), nên khởi đầu với liều thấp

- Nếu chưa đạt HA mục tiêu: chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt HA mục tiêu

- Việc điều trị thường là ngoại trú tại các phòng khám Một số trường hợp cần đến các cơ sở chuyên khoa sâu về tim mạch là:

+ THA tiến triển: THA nặng (HA lớn hơn hoặc bằng 220/120

mmHg), THA đe dọa có biến chứng (như TBMMN thoáng qua, suy tim ) hoặc khi các biến cố tim mạch mới xuất hiện;

+ Nghi ngờ THA thứ phát hoặc THA ở người trẻ;

+ THA kháng trị mặc dù đã dùng nhiều loại thuốc phối hợp (lớn hơn hoặc bằng 3 thuốc, trong đó ít nhất có 1 thuốc lợi tiểu) hoặc không thể dung nạp với các thuốc hạ áp hoặc có quá nhiều bệnh nặng phối hợp;

1.1.2 Tổng quan về các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành

- Dịch tễ bệnh ĐMV

Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO – 2001) trên toàn thế giới

có 7,2 triệu người tử vong do bệnh ĐMV, và 59 triệu năm sống tàn phế Mỗi

năm có khoảng 5,8 triệu trường hợp mới mắc Hiện có khoảng 40 triệu người

đang mắc bệnh mạch vành còn sống Đây là một trong những nguyên nhân

gây tử vong hàng đầu trong tất cả các nguyên nhân gây tử vong

Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị bệnh ĐMV cũng ngày một tăng hơn

Theo thống kê của Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, trong những năm 1980

chỉ có khoảng 1% bệnh nhân nằm điều trị nội trú là do bệnh tim thiếu máu cục

bộ Trong 10 năm từ 1995 đến 2005 chỉ tính riêng số lượng bệnh nhân được tiến

hành chụp và can thiệp ĐMV đã có số ca chụp 3803 ca trong đó can thiệp 1835

ca Trong vòng 5 năm từ 01/01/2003 đến 31/12/2007 thấy nhóm bệnh nhân mắc

bệnh tim thiếu máu cục bộ tăng dần sau mỗi năm, từ 11,2% (năm 2003) lên 24%

(năm 2007) trung bình là 18,3% tổng số bệnh nhân nhập viện [1773], [2472]

- Phân loại bệnh ĐMV

Theo phân loại của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2008 thì bệnh

ĐMV được chia làm ba nhóm sau:

- Cơn đau thắt ngực ổn định (CĐTNÔĐ)

- Cơn đau thắt ngực không ổn định (CĐTNKÔĐ) và NMCT không ST

chênh hay Hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên

- NMCT cấp có ST chênh [1772]

- Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành

Theo hướng dẫn của Hội tim mạch Hoa Kỳ và Trường môn Tim mạch

Hoa Kỳ(AHA/ACC) thì các YTNC của bệnh ĐMV do xơ vữa động mạch

(XVĐM) thành 3 nhóm, được trình bày ở bảng sau:

Formatted: Condensed by 0.2 pt

Formatted: Condensed by 0.2 pt

Bảng 1.3 Phân loại các YTNC của bệnh ĐMV do XVĐM

- Các yếu tố tâm lý, xã hội

Nhóm các YTNC có điều kiện

- Tăng triglycerid huyết thanh

- LDL nhỏ, đậm đặc

- Tăng homocystein huyết thanh

- Tăng lipoprotein (a) huyết thanh

Các yếu tố tăng nguy cơ tạo huyết khối (ví dụ : fibrinogen)

Các chỉ điểm của viêm: CRP

Formatted: Centered

Nhóm các YTNC chính và độc lập: mối liên hệ định lượng giữa các

YTNC này và nguy cơ mắc bệnh ĐMV đã được nghiên cứu Framingham và

các nghiên cứu khác trên thế giới chứng minh rõ ràng Theo kết quả của các

nghiên cứu này thì có thể ước tính tổng nguy cơ của một người bằng cách

cộng tổng các nguy cơ do từng YTNC chính và độc lập mang lại

Nhóm các YTNC có điều kiện: là các yếu tố có liên quan đến sự gia

tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV nhưng những đóng góp định lượng, độc lập và

có tính chất nhân quả vào nguy cơ mắc bệnh của các yếu tố này chưa được

chứng minh một cách vững chắc

Nhóm các YTNC tạo thuận lợi: là các yếu tố làm tăng thêm nguy cơ do

các YTNC chính và độc lập mang lại Tuy nhiên, béo phì và ít vận động thể

lực hiên được Hội tim mạch Hoa Kỳ xếp vào YTNC chính [5], [181[5],

[6438]

Hút thuốc lá

Hút thuốc lá là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong tim mạch

có thể tránh được trên toàn thế giới Có khoảng 1,3 tỷ người hút thuốc lá

với 82% ở các nước đang phát triển, và nếu tiếp tục hút thì ước tính có

khoảng 1 tỷ người tử vong liên quan đến hút thuốc lá Tác động có hại

ngay lập tức khi đang hút thuốc do gây tăng quá mức hệ thần kinh giao

cảm, làm tăng nhu cầu sử dụng oxy thông qua HA, nhịp tim, co bóp cơ tim

Ảnh hưởng lâu dài của hút thuốc lá làm cứng ĐM và có thể kéo dài qua

nhiều năm kể cả có ngừng hút thuốc lá Tỷ lệ THA gia tăng ở các BN có

hút > 15 điếu/ngày và khi có kết hợp THA và hút thuốc lá lại làm giảm

chức năng thất trái ở những người không triệu chứng Bỏ thuốc lá làm giảm

đáng kể các biến cố tim mạch, đặc biệt là nguy cơ NMCT giảm ngay từ

tháng đầu tiên Tuy nhiên, những người không bỏ hút thuốc lá sau khi bị

NMCT thì nguy cơ tử vong có thể tăng lên đến 47%

Formatted: Space Before: 3 pt, Line spacing:

Multiple 1.4 li

Hút thuốc lá là một yếu tố quan trọng và là yếu tố có thể đảo ngược

được trong bệnh ĐMV Tỷ lệ NMCT tăng gấp 6 lần ở nữ và 3 lần ở nam nếu

hút ít nhất 20 điếu/ ngày so với các BN không hút thuốc Nguy cơ NMCT tích

lũy ở cả nam và nữ hút thuốc và cao hơn ơ những người hút trực tiếp so với

những người hút thụ động Nghiên cứu INTERHEART cho thấy hút thuốc lá

đóng góp 36% nguy cơ NMCT lần đầu [5754], [7653]

Tăng huyết áp

Xác định ngưỡng THA vẫn còn nhiều tranh cãi Tuy nhiên tranh cãi ít

hơn ở ngưỡng HA tâm thu >140 mmHg và HA tâm trương > 90 mmHg thì

được coi là THA do ở ngưỡng này thì cho thấy nguy cơ mạch mắc bệnh ĐMV

bắt đầu gia tăng HA tâm thu và HA tâm trương là 2 YTNC mạch vành có độ

tin cậy thấp nhất ở người cao tuổi và THA tâm thu đơn độc hiện được coi là

nguy cơ rủi ro chính với bệnh ĐMV và đột quỵ Các bằng chứng cũng cho

thấy áp lực mạch đập cũng dự đoán được nguy cơ

Các nghiên cứu quan sát cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa mức HA

và nguy cơ tim mạch Nghiên cứu INTERHEART cho thấy THA đóng góp

18% nguy cơ bị NMCT lần đầu

Trong một phân tích gộp của 9 nghiên cứu quan sát tiền cứu với > 400

nghìn người với thời gian theo dõi từ 6 đến 25 năm Kết quả cho thấy với mỗi

mức tăng 5mmHg HA tâm trương kéo dài làm tăng nguy cơ đột quỵ lên ít nhất

34% và nguy cơ tai biến mạch vành tăng ít nhất 21%Tăng Cholesterol toàn phần

và Cholesterol – LD 31 [3032], [4556], [5031], [6634], [8057]

HDL thấp

Các kết quả từ nghiên cứu Framingham và PROCAM đã cho thấy

HDL – Cho là một YTNC chính và độc lập của bệnh ĐMV Tuy nhiên, các

nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị các thuốc để làm tăng nồng độ HDL

Formatted: Space Before: 6 pt

Formatted: Indent: First line: 1.27 cm, Line

spacing: Multiple 1.46 li

Formatted: Condensed by 0.3 pt Formatted: Condensed by 0.3 pt Formatted: Condensed by 0.3 pt Formatted: Condensed by 0.3 pt Formatted: Condensed by 0.3 pt Formatted: Condensed by 0.3 pt Formatted: Condensed by 0.3 pt Formatted: Condensed by 0.3 pt Formatted: Condensed by 0.3 pt Formatted: Condensed by 0.3 pt Formatted: Condensed by 0.3 pt Formatted: Condensed by 0.3 pt Formatted: Condensed by 0.3 pt Formatted: Condensed by 0.3 pt Formatted: Condensed by 0.3 pt Formatted: Condensed by 0.3 pt

– Cho có làm giảm được các biến cố mạch vành không thì vẫn còn có

những tranh cãi [3836], [6374]

Đái tháo đường

Bệnh ĐTĐ ngày càng gia tăng, ước tính năm 2003 có khoảng 194

triệu người trên thế giới mắc ĐTĐ làm gia tăng nguy cơ tử vong do bệnh

mạch vành lên 2 – 2,5 lần Tử vong do xơ vữa ĐM có ở trên 80% BN bị

ĐTĐ so với chỉ có 30% ở những người không mắc bệnh này Theo số liệu

của Nhóm dữ liệu ĐTĐ quốc gia Hoa Kỳ ( National Diabetes Data Group),

các bệnh tim mạch do XVĐM chiếm đến 65% các nguyên nhân tử vong

của BN mắc ĐTĐ và nguy cơ mắc các bệnh mạch máu lớn tăng đều đặn

theo các mức tăng đường huyết

Trong một nghiên cứu đoàn hệ kéo dài 7 năm nhằm đánh giá nguy cơ

tử vong do bệnh ĐMV của 4 nhóm sau:

- Nhóm 1: BN không có tiền sử NMCT và ĐTĐ

- Nhóm 2: BN bị ĐTĐ nhưng không có tiền sử NMCT

- Nhóm 3: BN không bị ĐTĐ nhưng có tiền sử NMCT trước đó

- Nhóm 4: BN có ĐTĐ và có tiền sử NMCT trước đó

Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm 1 có kết cục tốt nhất và nhóm 4 có

kết cục xấu nhất Nhóm 2 và nhóm 3 có kết cục tương đương nhau Cùng với

các nghiên cứu đoàn hệ khác cho thấy nguy cơ tử vong do bệnh ĐMV ở các

BN có ĐTĐ mà không có tiền sử NMCT tương đương với nguy cơ này ở các

BN không mắc ĐTĐ mà có tiền sử NMCT

Trong báo cáo lần III của Chương trình giáo dục Cholesterol quốc gia

Hoa Kỳ đã xếp loại đái tháo đường là một tình trạng tương đương về nguy cơ

với bệnh ĐMV (CHD risk equivalent) [229], [3251], [6840], [7459], [7533]

Tuổi và giới

Đây là 2 YTNC không thể thay đổi được Tỷ lệ bệnh ĐMV gia tăng theo

tuổi Ở nam giới dưới 55 tuổi thì nguy cơ mắc bệnh ĐMV gấp 3 – 4 lần so với nữ

Formatted: Indent: First line: 1.27 cm, Space

Before: 0 pt, Line spacing: Multiple 1.46 li

Formatted: Italian (Italy), Condensed by 0.3

pt

Formatted: Condensed by 0.3 pt

Từ 55 tuổi đến 75 tuổi thì có giảm tần suất mắc ở nam và tăng tần suất mắc ở nữ

Sau 75 tuổi thì tần suất mắc ở 2 giới là như nhau [181], [5141], [7835], [7962]

Béo phì

Béo phì: làm gia tăng một số các nguy cơ của bệnh mạch vành do xơ

vữa và tử vong tim mạch, bao gồm THA, kháng insulin, rối loạn dụng nạp

glucose, tăng triglycerid, giảm HDL - cholesterol, giảm adiponectin Mặc dù

vậy, trong một nhánh nghiên cứu của Framingham trên 4780 BN thì béo phì

với BMI tăng đáng kể là yếu tố dự báo độc lập bệnh ĐMV và bệnh mạch não

tiếp sau các nguy cơ truyền thống [33], [3661], [4360], Trong thực hành hiện

nay thì Hội chứng chuyển hóa có thành phần là béo phì cũng là một trong 5

tiêu chuẩn chẩn đoán

Ít vận động thể lực

Các nghiên cứu quan sát cho thấy những người vận động thể lực

thường xuyên có tỷ lệ mắc bệnh ĐMV thấp hơn đáng kể so với những người

ít vận động thể lực Vận động thể lực thường xuyển làm giảm đáng kể các

YTNC mạch vành như: giảm cân, giảm hút thuốc lá, giảm đường huyết và

tăng HDL – Cho [83], [84]

Các yếu tố tâm lý – xã hội

Các stress tâm lý như thái độ thù ghét, trầm cảm, sự cô lập trong cộng

đồng và xã hội cũng có thể gây nên các biến cố mạch vành mặc dù trong

thang điểm Framingham không đưa yếu tố này vào nhưng trong thực hành

lâm sàng cần xem xét yếu tố này trên từng cá nhân cụ thể

Tăng Triglyceride huyết thanh

Gía trị của TG trong dự báo nguy cơ mắc bệnh ĐMV vẫn còn gây tranh

cãi do các kết quả nghiên cứu vẫn chưa thống nhất cao Trong một phân tích

gộp 17 nghiên cứu với số lượng BN trên 57 ngàn cho thấy tăng TG là một

YTNC độc lập của bệnh tim mạch, độc lập với LDL – Cho Tuy nhiên các

Formatted: Condensed by 0.3 pt Formatted: Condensed by 0.3 pt Formatted: Condensed by 0.3 pt Formatted: Condensed by 0.3 pt Formatted: Condensed by 0.3 pt Formatted: Condensed by 0.3 pt Formatted: Condensed by 0.3 pt Formatted: Condensed by 0.3 pt Formatted: Condensed by 0.3 pt Formatted: Condensed by 0.3 pt Formatted: Condensed by 0.3 pt

nghiên cứu lại chưa chứng minh được hạ TG riêng rẽ có làm giảm được nguy

cơ bệnh ĐMV hay không [85]

LDL – Cho nhỏ đậm đặc

Trong một nghiên cứu trên 2057 nam giới tại Canada với thời gian theo dõi 5 năm với các biến cố tim mạch được theo dõi gồm NMCT, CĐTN và tử vong do tim Kết quả nghiên cứu cho thấy với LDL – Cho có kích thước nhỏ

< 25,6nm có nguy cơ mắc bệnh ĐMV cao gấp 2,2 lần so với BN có kích thước > 25,6nm và khả năng dự báo này độc lập với các YTNC khác như nồng độ LDL – Cho, HDL – Cho, TG, apo B [86]

Tăng Lipoprotein (a) huyết thanh

Nghiên cứu PRIME (Prospective Epidemiological Study of Myocardial Infarction) với số BN lên đến 9133 nam giới với thời gian theo dõi 5 năm cho với các tiêu chí chính là NMCT, CĐTN, tử vong do tim Tất cả các BN này đều không mắc bệnh tim mạch nào trước đó Kết quả cho thấy những người

có tăng Lipoprotein (a) có nguy cơ mắc bệnh ĐMV cao gấp 1,5 lần những người không tăng chỉ số này Một phân tích gộp khác cho thấy tăng Lipoprotein là một YTNC độc lập của bệnh ĐMV cả nam và nữ giới [87], [88] Mặc dù vậy vẫn chưa có nghiên cứu nào cho thấy giảm Lipoprotein (a) lại làm giảm nguy cơ mắc bệnh ĐMV

Tăng homocysteine huyết thanh

Có nhiều nghiên cứu chứng minh mối liên quan giữa tăng homocysteine huyết thanh và nguy cơ mắc bệnh ĐMV nhưng chưa có nghiên cứu nào chứng minh liệu điều trị homocysteine huyết thanh có làm giảm được

tỷ lệ mắc bệnh ĐMV hay không [89]

Tiền sử gia đình mắc bệnh ĐMV sớm

Tiền sử gia đình: đây là một YTNC độc lập ĐMV, đặc biệt ở các BN

trẻ với tiền sử gia đình có bệnh ĐMV trước đó Có nhiều nghiên cứu khác

nhau nhưng các nghiên cứu này đều ủng hộ ở những BN có bố mẹ đẻ có

NMCT, tử vong do bệnh ĐMV với nam < 50 và nữ < 60 làm gia tăng đáng kể

nguy cơ tim mạch Tiền sử gia đình cũng làm tăng nguy cơ đáng kể ở các

bệnh xơ vữa ĐM khác như: đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua, bệnh ĐM

ngoại biên, bệnh phình ĐMC bụng và ngực

Nghiên cứu Framingham Off-spring Study sự gia tăng nguy cơ bệnh

ĐMV ở những người con đẻ trong nghiên cứu Framingham trên 2302 nam và

nữ (chiếm 11%) sau 8 năm theo dõi các biến cố tim mạch BN mà có bố mẹ

có bệnh ĐMV với nam < 55 tuổi và nữ dưới < 65 tuổi có sự gia tăng đáng kể

các biến cố tim mạch với OR ở nam là 2,6 và 2,3 ở nữ sau khi đã hiệu chỉnh

theo tuổi Sau khi hiệu chỉnh các YTNC khác thì tiền sử gia đình vẫn gia tăng

nguy cơ đáng kể với OR ở nam là 2 và nữ là 1,7 [7064], [7363], [7962],[85]

Các marker viêm

Một số marker viêm làm tăng nguy cơ bệnh ĐMV Có nhiều nghiên

cứu chứng minh CRP (C-reactive protein) có giá trị dự báo các biến cố tim

mạch độc lập với các YTNC truyền thống khác như tuổi, giới, hút thuốc lá,

tăng Cholesterol, ĐTĐ, THA Hội Tim mạch Mỹ và Trung tâm kiểm soát và

phòng ngừa bệnh Mỹ đã đưa hs – CRP ( high – sensitive CRP) để lượng giá

nguy cơ tim mạch trong phòng ngừa tiên phát bệnh ĐMV Ngoài ra, hs - CRP

giúp tiên lượng lâu dài nguy cơ NMCT lần đầu, đột quỵ do thiếu máu não,

bệnh ĐM ngoại biên

Một số marker viêm khác như tăng bạch cầu, tăng máu lắng,

interleukin-6, interleukin-18, yếu tố hoại tử u (TNF)…tuy nhiên các marker

này không được hướng dẫn sử dụng thường quy trong thực hành [181]

- Điều trị bệnh động mạch vành:

Formatted: Left, Indent: First line: 1.27 cm Formatted: Font color: Black

Điều trị bệnh mạch vành phức tạp và tuỳ thuộc vào từng trường hợp cụ thể Bao gồm những phương pháp sau đây: điều chỉnh lối sống, dùng thuốc ( aspirin, kiểm soát HA, hạ cholesterol máu, chẹn thụ thể bêta giao cảm, các dẫn xuất nitroglycerin, thuốc chẹn kênh calci), can thiệp động mạch vành và

mổ bắc cầu nối động mạch vành

-Biến chứng của bệnh ĐMV

Biến chứng thường gặp và nguy hiểm nhất của bệnh ĐMV là NMCT và đột tử Các biến cố này thường do sự hình thành cục máu đông làm lấp tắc động mạch vành đã bị hẹp từ trước do xơ vữa động mạch Biến chứng khác bao gồm rối loạn nhịp tim và suy tim

- Dự phòng

Những biện pháp điều chỉnh lối sống áp dụng trong điều trị cũng có ý nghĩa then chốt trong dự phòng hoặc giảm thiểu các tác hại của bệnh mạch vành Duy trì trọng lượng cơ thể ở mức hợp lý, tập luyện thể lực thường xuyên, kiểm soát huyết áp trong giới hạn bình thường, ăn ít chất béo và cholesterol, tránh hút thuốc lá là những yếu tố cơ bản trong phòng ngừa bệnh mạch vành [17]

1.2 Tổng quan về thang điểm Framingham trong ƣớc tính nguy cơ bệnh động mạch vành

1.2.1 Lịch sử về nghiên cứu thang điểm Framingham

Thang điểm đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành sau 10 năm trên đối tượng người trưởng thành là sản phẩm của chương trình ―Nghiên cứu tim mạch Framingham‖ Nghiên cứu được thực hiện từ năm 1948 bởi Viện tim, phổi và huyết học quốc gia Hoa Kỳ (National Heart, Lung, and Blood Institute: NHLBI), sau đó được phối hợp cùng với Trường đại học Boston thực hiện nghiên cứu

Sau nhiều năm, nghiên cứu này đã chỉ ra được những YTNC các bệnh mạch máu như: THA, cao lipid máu, đái tháo đường, béo phì, dư cân, stress tâm lý…, bên cạnh đó còn bao gồm cả những những yếu tố như là tuổi, giới

và tính chất gia đình, chủng tộc Nghiên cứu Framingham là một trong những nghiên cứu cơ bản và có giá trị thực tiễn cao Nó không những đưa ra các dự báo nguy cơ mắc bệnh tim mạch nói chung và bệnh ĐMV trong tương lai gần

và xa mà còn là tiền đề để các nghiên cứu khác phát triển Đồng thời nó cũng giúp các nhà hoạch định chính sách của Hoa Kỳ và các nước phát triển đưa ra được các chiến lược can thiệp nhằm làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong của bệnh tim mạch, trong đó có bệnh ĐMV, từ đó làm giảm gánh nặng bệnh tật lên cộng đồng và xã hội

Dự báo nguy cơ mắc bệnh mạch vành trong 10 năm tới theo thang điểm Framingham được dựa trên bản báo cáo mới nhất lần thứ 3 về điều trị và đánh giá rối loạn lipid máu ở người trưởng thành (ATP III) thuộc chương trình

―Framingham Heart Study‖, Tạp chí Hiệp hội Y học Mỹ, 2001 Dự báo được ước tính cho 10 năm sau đó bao gồm cả dự báo nhồi máu cơ tim và đột qụy Đối tượng để dự báo là người trưởng thành từ 20 tuổi đến 79 tuổi, chưa từng phát hiện bệnh ĐMV và đái tháo đường [181], [2925], [4466], [4826],[5948] Các yếu tố trong thang điểm dự báo bao gồm 7 yếu tố chính:

1 Tuổi

2 Giới

3 Cholesterol toàn phần

4 HDL-Cholesterol

5 Huyết áp tâm thu

6 Có đang điều trị cao huyết áp hay không (chỉ với người có huyết áp tâm thu từ 120mmHg trở lên)

7 Tình trạng hút thuốc lá

Cộng tổng điểm các yếu tố nguy cơ ta tính được tỷ lệ phần trăm nguy

cơ mắc bệnh mạch vành trong 10 năm tới với mức độ đánh giá như sau:

Bảng 1.4 Mức độ nguy cơ Phần trăm nguy cơ Mức độ nguy cơ

1.2.2 Các nghiên cứu Framingham trên thế giới

Đây là thang điểm đánh giá đơn giản và có thể áp dụng phổ biến rộng

rãi, trong 7 yếu tố có tới 5 yếu tố chỉ cần khai thác qua hỏi bệnh và thăm

khám thông thường, sau đó chỉ cần thêm một xét nghiệm lipid máu So với

thang điểm đánh giá cũ thang điểm này đã không sử dụng nồng độ

LDL-Cholesterol bởi vì trên nghiên cứu thử nghiệm diện rộng sử dụng LDL-Cholesterol

toàn phần tốt hơn là LDL-Cho, mặc dù LDL-Cho là mục tiêu ban đầu của

việc điều trị rối loạn lipid máu và phòng chống bệnh mạch vành

Năm 1989, Wilson, D'Agostino, Levy và cộng sự nghiên cứu: ―Dự

báo bệnh động mạch vành từ các yếu tố nguy cơ‖ trên cộng đồng người da

trắng ở Massachusett đã đưa ra bảng dự báo bệnh động mạch vành trong 10

năm sau Khoảng thời gian dự báo là sau 10 năm, tối đa là sau 12 năm Đối

tượng là người trưởng thành từ 30 đến 74 tuổi chưa từng phát hiện bệnh

mạch vành trước đó Các yếu tố dự báo bao gồm: Nhóm tuổi, bệnh đái tháo

đường, hút thuốc lá, huyết áp phân độ theo JNC-V, Cholesterol toàn phần,

LDL – Cholesterol [6775]

Sau đó đến năm 2001, dựa trên bản báo cáo mới nhất tại hội nghị ATP

III, đã đưa ra thang điểm Framingham dự báo nguy cơ bệnh mạch vành trong

10 năm tới Dự báo được ước tính cho 10 năm sau đó bao gồm cả dự báo nhồi

máu cơ tim và đột qụy Đối tượng để dự báo là người trưởng thành từ 20 tuổi

Formatted: Centered

đến 79 tuổi, chưa từng phát hiện bệnh động mạch vành và đái tháo đường Các yếu tố trong thang điểm dự báo bao gồm 7 yếu tố đã nếu trên

Một nghiên cứu thử nghiệm dự báo nguy cơ bệnh mạch vành trong 25 năm (1971 – 1996) với thang điểm Framingham dự báo bệnh mạch vành trên

2716 đàn ông và 3500 phụ nữ khỏe mạnh cho thấy tỷ lệ mắc bệnh mạch vành

là 939 người và có tới 1363 người chết có liên quan đến bệnh mạch vành [79] Trong một nhánh của nghiên cứu Framingham (2008) ở trên 8491 BN với thời gian theo dõi 12 năm cho thấy có 1174 BN (456 nữ) có mắc mắc bệnh ĐMV lần đầu Nghiên cứu chỉ ra rằng tất cả các YTNC truyền thống đều

có ý nghĩa tiên lượng (p < 0,0001)

Trong nghiên cứu đánh giá thang điểm Framingham và phòng chống bệnh mạch vành cho những người trẻ tuổi của J Berry và cộng sự cho thấy phần trăm nguy cơ nhóm tuổi từ 18-29 là <10% và nhóm tuổi từ 30-39 khoảng 12%, cao hơn nếu có đái tháo đường đi kèm [3576]

Nghiên cứu Framingham Offspring Study (2014) trên 3501 BN với thời điểm ban đầu không có bệnh tim mạch, thời gian theo dõi trung bình là 20,2 năm cho thấy có 21% BN có các biến cố tim mạch đầu tiên, sau khi điều chỉnh một số yếu tố cho thấy nguy cơ mắc bệnh mạch vành tăng lên nếu có HDL – Cho , LDL – Cho tăng, tăng Triglycerid, và các yếu tố này kết hợp với nhau thì nguy cơ tăng với cấp số cộng [82]

1.2.3 Các nghiên cứu ứng dụng thang điểm Framingham ở Việt Nam

Các nghiên cứu dự báo ở nước ta hiện nay còn là vấn đề rất mới mẻ trong tình hình bệnh mạch vành ngày càng có xu hướng gia tăng, nhất là các nghiên cứu phòng chống lại tỷ lệ gia tăng của bệnh còn ít Cũng đã có một vài nghiên cứu áp dụng thang điểm Framingham để đánh giá nguy cơ bệnh, góp phần tích cực vào công tác nghiên cứu dự báo và dự phòng căn bệnh mạch vành

Trong nghiên cứu dự báo của Nguyễn Hồng Huệ trên nhóm đối tượng là các bệnh nhân đến khám tại Hải Phòng cho thấy tỷ lệ nguy cơ cao của nam là 10,7 ± 6,86% và tỷ lệ nguy cơ cao của nữ là 3,83 ± 4,4% [911]

Khảo sát nguy cơ mắc bệnh mạch vành 10 năm theo thang điểm Framingham ở bệnh nhân tăng huyết áp điều trị tại Bệnh viện 115 của Nguyễn Ngọc Phương Thư và cộng sự cho thấy tỷ lệ các nhóm nguy cơ theo thang điểm Framingham từ thấp, trung bình đến cao lần lượt là 23,7%; 29,2%; 47,1% Các tác giả cũng cho thấy rằng thang điểm Framingham nhằm giúp ngăn chặn bệnh nhân có nguy cơ bị các biến cố tim mạch là cần thiết Các thông số của thang điểm đơn giản và những xét nghiệm không quá đắt tiền nên có thể áp dụng tốt ở Việt Nam [1313]

Bùi Thu Thảo (2009) nghiên cứu trên các BN có hội chứng chuyển hóa cho thấy nguy cơ bệnh ĐMV trong 10 năm tới theo thang điểm Framingham

ở người có HCCH cao các BN không có HCCH, nguy cơ ở nam giới cao hơn

nữ giới bất kể có hay không có HCCH [117]

Tác giả Trần Thị Hải Yến nghiên cứu trên nhóm BN có đái tháo đường (2011) cho thấy thang điểm Framingham có vai trò phân tầng nguy cơ và dự báo có bệnh ĐMV ở BN đái tháo đường type 2 có đau ngực [2622]

Một nghiên cứu dự báo nguy cơ mắc bệnh ĐMV trong 10 năm tới theo thang điểm Framingham ở một bệnh viện tại thành phố Hồ Chí Minh với số lượng BN > 1000 người, gồm cả người Kinh và người Hoa cho thấy nguy cơ toàn bộ của nhóm nghiên cứu thấp (trung bình 6-7), nguy cơ mắc của nam giới cao hơn nữ giới bất kể các nhóm tuổi [1614]

Qua tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước cho thấy việc áp dụng thang điểm Framingham để đánh giá yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành là

cần thiết giúp ích cho theo dõi điều trị và dự phòng tốt căn bệnh mạch vành

và cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa nhằm đưa ra những công cụ hữu ích cho

dự phòng bệnh mạch vành tại Việt Nam

1.2.4 Cách tính thang điểm Framingham

Lần đầu tiên thang điểm Framingham được áp dụng có cách tính khá

phức tạp với 7 thông số, với mỗi thông số có các mức khác nhau, bao gồm cả

những BN mắc ĐTĐ nhưng hiện nay thang điểm sửa đổi không bao gồm

ĐTĐ vì ĐTĐ đã được chứng minh là YTNC tương đương mắc bệnh ĐMV

Cách làm thủ công này làm khó khăn trong việc áp dụng trên lâm sàng Hiện

nay, ước tính thang điểm Framingham được viết trên phần mềm của các Hiệp

hội y khoa trên thế giới và ở Việt Nam Cần nhập 7 thông số theo yêu cầu

gồm: tuổi, giới, Cholesterol toàn phần, HDL-Cholesterol, huyết áp tâm thu, có

đang điều trị cao huyết áp hay không (chỉ với người có huyết áp tâm thu từ

120mmHg trở lên), tình trạng hút thuốc lá Sau khi nhập đủ các thông số trên

thì phần mềm sẽ cho ra điểm và tỷ lệ % nguy cơ mắc bệnh ĐMV tương ứng

trong 10 năm tới

Có thể truy cập trang website của Viện tim, phổi, huyết học quốc gia Hoa

Kỳ với địa chỉ http://cvdrisk.nhlbi.nhi.gov/calculator.asp hoặc website của nghiên

cứu Framingham là http://www Framingham.com.heart [218], [3928] Hiện này,

Hội Tim mạch Việt Nam đã xây dựng được phần mềm phiên bản tiếng Việt về

cách tính thang điểm Framingham, với tên phần mềm là ―Thang điểm

Framingham – 2011‖ Phần mềm này có thể tải về máy, dễ dàng sử dụng trên các

máy tính cá nhân thông thường, chỉ cần nhập các thông số theo yêu cầu thì máy sẽ

tự tính được điểm và tỷ lệ % nguy cơ mắc bệnh ĐMV trong 10 năm tới Địa chỉ

tải về là: http://www.vnha.org.vn/100framingham.asp [812], [181], [2925],

[4826]

Field Code Changed Field Code Changed Field Code Changed Field Code Changed Formatted: Centered

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

Tất cả các BN đã được chẩn đoán xác định THA nguyên phát, hiện

đang được điều trị ngoại trú tại đơn vị điều trị ngoại trú THA, tuổi từ 30 đến

dưới 80 tuổi, không phân biệt giới, chủng tộc Các BN này có đủ các chỉ tiêu

để đánh giá nguy cơ bệnh ĐMV trong 10 năm tới theo thang điểm

Framingham đã sửa đổi (không bao gồm các BN đã mắc đái tháo đường)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các BN đã được chẩn đoán xác định có bệnh động mạch vành: nhồi

máu cơ tim, cơn đau thắt ngực bằng chụp ĐMV hoặc có biểu hiện thiếu máu

cơ tim trên điện tâm đồ hoặc mắc bệnh đái tháo đường hoặc mắc các yếu tố

nguy cơ tương đương bệnh ĐMV

- Các BN không có đủ các chỉ tiêu đánh giá nguy cơ bệnh ĐMV theo

thang điểm Framingham

- Các BN đang có bệnh cấp và mãn tính ảnh hưởng nhất thời đến kết quả

xét nghiệm sinh hóa máu, ảnh hưởng đến trị số huyết áp…hoặc mắc các bệnh

lý ác tính hoặc bệnh nội khoa mà kỳ vọng sống < 1 năm

- BN và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu này

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2014

- Địa điểm: Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, tỉnh Bắc Ninh

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang có phân tích

Formatted: English (U.S.)

Formatted: English (U.S.)

Tính được n = 216 ( n là số bệnh nhân tối thiểu cần có của nghiên cứu)

=> số BN tối thiểu của NC là 216 BN

- Cách chọn mẫu: lấy tất cả các BN đủ tiêu chuẩn và không có tiêu chuẩn loại trừ trong đơn vị ngoại trú THA bắt đầu được điều trị THA từ tháng 01 năm 2014 đến tháng 6 năm 2014, lấy liên tiếp cho đến khi số lượng mẫu vượt

số lượng BN tối thiểu là 216 BN Trong nghiên cứu này chúng tôi đã chọn được 228 BN thỏa mãn các điều kiện tiêu chuẩn lựa chọn, số lượng này vượt qua số mẫu tối thiểu nên chúng tôi dùng tất cả số này đưa vào phân tích

2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Tăng acid Uric máu và Gout

- Rối loạn Lipid máu

- Hội chứng chuyển hóa

- hs - CRP (high-sensitivity C-reactive protein)

- Phân tầng nguy cơ mắc bệnh ĐMV trong 10 năm tới theo thang điểm Framingham

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

Các chỉ tiêu lâm sàng, tiền sử được hỏi trực tiếp bệnh nhân, ghi hồ sơ bệnh án nghiên cứu

Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa được xét nghiệm tại khoa Huyết học, Sinh hóa của Bệnh viện tỉnh Bắc Ninh

Các xét nghiệm siêu âm, điện tim được thực hiện tại khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện tỉnh Bắc Ninh

Các BS đọc các xét nghiệm trên được sử dụng phương pháp chuẩn và thống nhất

2.7 Cách xác định các chỉ tiêu nghiên cứu và một số tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu

- Tuổi: các BN được chia thành các nhóm tuổi theo thang điểm

Framingham Phân chia nhóm tuổi theo thang điểm Framingham được chia thành các mức: 20-34, 35-39, 40-44, 45-49, 50-54, 55-59, 60-64, 65-69, 70-

74, 75-79 Trong nghiên cứu của chúng tôi thì số lượng BN <40 tuổi ít, tập trung chủ yếu nhóm BN ≥60 tuổi, các khuyến cáo về chẩn đoán và THA hiện này đang có xu hướng phân tầng nguy cơ dựa trên ngưỡng tuổi này, và để dễ phân tích, so sánh với các tác giả khác nên chúng tôi chia thành các nhóm tuổi sau:

Nhóm 1: < 40 tuổi

Nhóm 2: 40 – 49 tuổi

Nhóm 3: 50 – 59 tuổi

Nhóm 4: ≥ 60 tuổi

- Giới: nam và nữ

- Thời gian phát hiện THA: được chia thành các mốc thời gian: 1 năm, 1

-3 năm, 3 – 5 năm, và > 5 năm

- Hút thuốc lá: quy định là có nếu hút bất cứ điếu thuốc nào trong tháng

trước

- Gia đình có tiền sử mắc bệnh ĐMV nếu khi hỏi trong gia đình có bố

hoặc mẹ bị bệnh ĐM vành sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi)

- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn:

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn: Dựa phân giai đoạn bệnh thận theo Hội thận học quốc tế chia làm 5 giai đoạn Trong đó giai đoạn 1 là có đặc điểm thận bị phá hủy và có mức lọc cầu thận bình thường và/hoặc > 90 mL/min/1.73 m2.NC của chúng tôi loại trừ các BN có bệnh thận nặng nên chỉ lấy các BN có mức lọc cầu thận giai đoạn 1 – 2 (không có triệu chứng trên lâm sàng với mức lọc cầu thận > 60 mL/min/1.73 m2.) Các khuyến cáo và nghiên cứu mới hiện nay nhấn mạnh chỉ số albumin niệu/24 giờ > 300mg là chỉ số tốt để lượng giá nguy cơ tim mạch Với mức Creatinin > 126 µmol/l và/ hoặc có albumin niệu > 30mg/l là có nguy cơ mắc bệnh thận mạn [58]

- Tăng acid Uric máu và bệnh gút: khai thác dựa vào xét nghiệm acid

uric máu và chẩn đoán xác định trước đó

- hs - CRP (high-sensitivity C-reactive protein): theo khuyến cáo 2008

của Hội tim mạch Việt Nam về các YTNC tim mạch thì phân loại kết quả đo hs-CRP được thống nhất như sau [18]:

+ hs-CRP < 1 mg/dl: nguy cơ tim mạch thấp,

+ hs-CRP 1-3 mg/dl: nguy cơ tim mạch trung bình

+ hs-CRP > 3 mg/dl: nguy cơ tim mạch cao

- Dầy thất trái: trên điện tâm đồ dựa tiêu chuẩn Sokolov – Lyon, trên

siêu âm tim dựa vào bề dầy thành sau thất trái và/hoặc vách liên thất thì tâm

trương (so với cân nặng bệnh nhân)

- Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp

Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2008, tiêu

chuẩn chẩn đoán THA gồm [62]

+ Tại phòng khám: Khi BN có trị số HA > 140/90 mmHg Sau khám lọc

lâm sàng ít nhất 2 lần khác nhau Mỗi lần khám HA được đo ít nhất 2 lần

+ Tại nhà: Khi đo nhiều lần đúng phương pháp THA khi có trị số HA >

135/85 mmHg

+ Đo HA bằng máy đo HA Holter 24 giờ: HA > 125/ 80 mmHg

Trong nghiên cứu này, chúng tôi phân độ tăng huyết áo dựa vào bảng phân

loại JNC VI (1997) ở người ≥18 tuổi

Bảng 2.1 Phân độ THA theo JNC VI

Tăng huyết áp

- Tiêu chuẩn về rối loạn lipid máu

Formatted: Centered

Formatted: Indent: Left: 0 cm, Hanging:

1.27 cm, Line spacing: Multiple 1.35 li

Dựa theo phân loại của NCEP - ATP III [33], [5948]: đối tượng được xét

nghiệm lipid máu lúc đói khoảng 9 đến 12h sau ăn, thường được xét nghiệm

vào buổi sáng khi chưa ăn sáng, bao gồm các mức đánh giá sau:

Tiêu chuẩn chính trong chẩn đoán:

+ Cholesterol toàn phần ≥ 5,2 mmol/l trong 2 lần thử cách nhau 2 tuần

+ LDL-c ≥ 2,6 mmol/l

+ HDL-c < 1,0 mmol/l

+ Triglycerid ≥ 2,3 mmol/l

- Tiêu chuẩn phân loại chỉ số khối cơ thể (BMI) và béo phì

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO - 1995) thì đối với người lớn từ 20

tuổi trở lên, sử dụng bảng phân loại chuẩn cho cả nam và nữ để đánh giá thích

chỉ số BMI Cách tính chỉ số BMI như sau:

(H)2

W = Cân nặng (kg),

H = Chiều cao (m)

Chúng tôi dựa vào khuyến cáo về chỉ tiêu phân loại béo phì cho cộng

đồng các nước châu Á (IDI & WPRO, 2000) của cơ quan của Tổ chức Y tế

thế giới khu vực Thái Bình Dương (WPRO), Hội nghiên cứu béo phì quốc tế,

Viện nghiên cứu Bệnh đái tháo đường Quốc tế (IDI)

Formatted: Add space between paragraphs of

the same style

Formatted: Normal (Web), Indent: First line:

1.27 cm

Formatted: Dutch (Netherlands)

Formatted: Normal (Web), Indent: First line:

1.27 cm

Formatted: Dutch (Netherlands)

Formatted: Font: 26 pt, English (U.S.)

Bảng 2.2: Phân loại thừa cân và béo phì cho các nước châu Á

( IDI & WPRO, 2000 )

Phân loại WHO, 1998 BMI

- Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa

Chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH theo NCEP-ATP III

2001 (National Cholesterol Education Program Adult Treament Panel) áp dụng cho các BN Châu Á, tiêu chuẩn chẩn đoán khi có ít nhất 3 trong 5 tiêu chuẩn sau 5 tiêu chuẩn gồm:

1 Vòng eo >90 cm ở nam và > 80 cm ở nữ

2 Đường huyết lúc đói >6,1 mmol/L

3 HDL-C <1.0 mmol/L ở nam hay <1,3mmol/L ở nữ

4 TG >1,7 mmol/L

5 HA >130/85 mmHg hoặc đang điều trị THA

Các BN trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều có THA và đang được điều trị nên chỉ cần có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn đầu là đủ tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH [59]

- Phân tầng nguy cơ mắc bệnh ĐMV trong 10 năm tới theo thang điểm Framingham: dựa % nguy cơ mắc bệnh ĐMV trong 10 năm tới để chia 3 mức

+ Nguy cơ thấp: < 10%

+ Nguy cơ trung bình: 10 – 20%

+ Nguy cơ cao: > 20%

2.8 Ước tính nguy cơ mạch vành trong 10 năm tới theo thang điểm Framingham

Bảng điểm Framingham ước tính cho nam giới

Bảng 2.3 Bước 1 - Tính điểm theo tuổi

Bảng 2.5 Bước 3 - Tính điểm theo tình trạng hút thuốc lá tương ứng với tuổi

Bảng 2.6 Bước 4 - Tính điểm theo nồng độ HDL-Cholesterol

HDL-Cholesterol (mmol/l) Điểm số

Bảng 2.7 Bước 5 - Tính điểm theo trị số huyết áp tâm thu tương ứng với

việc có điều trị THA hay không Huyết áp tâm thu

(mmHg)

Không điều trị (điểm)

Đang điều trị (điểm)

Điểm tổng ……

Bảng 2.9 Bước 7 - Tính phần trăm nguy cơ theo điểm tổng trên

Điểm tổng Nguy cơ sau 10 năm

Mỗi BN sẽ có số điểm và tương ứng với % nguy cơ mắc bệnh ĐMV trong

10 năm tới theo cách tính của thang điểm Framingham % nguy cơ mắc bệnh ĐMV trung bình của nhóm NC sẽ là tổng số % của nhóm chia cho số BN

Bảng điểm Framingham ước tính cho nữ giới

Bảng 2.10 Bước 1 - Tính điểm theo tuổi

Bảng 2.13 Bước 4 - Tính điểm theo nồng độ HDL-Cholesterol

HDL-Cholesterol (mmol/l) Điểm số

Bảng 2.14 Bước 5 - Tính điểm theo trị số huyết áp tâm thu tương ứng với

việc có điều trị tăng huyết áp hay không Huyết áp tâm thu

(mmHg)

Khôngđiều trị (điểm)

Đangđiều trị (điểm)

Formatted: Centered, Line spacing: Double

Formatted: Centered, Line spacing: Multiple

1.15 li

Formatted: Centered, Line spacing: Double

Formatted: Centered, Space Before: 0 pt

Bảng 2.16 Bước 7 - Tính phần trăm nguy cơ theo điểm tổng trên

Điểm tổng Nguy cơ sau 10 năm

Với các phần mềm này thì với cả những người không phải nhân viên y

tế đều có thể sử dụng dễ dàng, chỉ cần nhập 7 thông số theo yêu cầu thì trong vài giây sẽ cho ra kết quả chính xác bao gồm tổng số điểm và phần trăm nguy

cơ mắc bệnh mạch vành trong 10 năm tới

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu

Các BN trong nghiên cứu đều được tư vấn, giải thích rõ về lợi ích của việc tham gia nghiên cứu và tự nguyện tham gia nghiên cứu Các số liệu của nghiên

cứu được giữ bí mật và chỉ được phục vụ trong công tác nghiên cứu khoa học