Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và vi khuẩn học ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

cơ quan khác xơ gan, suy tim, suy thận, đái tháo đường… hoặc liên quan đến các thủ thuật điều trị như đặt nội khí quản, đặt sonde dạ dày… Trong các yếu tố nguy cơ thì những bệnh nhân thở

LỜ AM OAN

Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và vi khuẩn học ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh” là đề tài do bản thân tôi thực hiện Các

số liệu là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố

Tác giả

Phạm Minh ức

LỜ ẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn này cho phép tôi được gửi lời cảm ơn tới: Đảng ủy, ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Ban lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, Ban lãnh đạo cùng tập thể Bác sĩ, Điều dưỡng Khoa Hồi sức tích cực và các khoa phòng khác của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong

Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, các thầy cô trong Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, nh ng người thầy đã chỉ bảo cho tôi nhiều kiến thức quí báu để hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ tấm lòng biết ơn sâu sắc đến TS Nguyễn Đắc Trung,

người Thầy trực tiếp hướng dẫn tôi, đã dành rất nhiều thời gian và công sức tận tình chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi vô cùng biết ơn nh ng người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để tôi có được luận văn này

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2015

Phạm Minh ức

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VPBV: Viêm phổi bệnh viện

VPTM: Viêm phổi thở máy

VPLQCSYT: Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế

HAP : Hospital acquired pneumonia

(Viêm phổi bệnh viện)

VAP : Ventilator-associated pneumonia

(Viêm phổi liên quan đến thở máy)

MRSA : Methicillin resistant Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng kháng Methicillin)

ESBL : Extended-spectrum beta-lactamase-producing (Kháng beta-lactamase phổ rộng)

CDC: Center for Disease Control

(Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ)

NNIS: National Nosocomial Infection Surveillance

(Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia Hoa Kỳ) ATS :Antibiotic Susceptibility Testing surveillance

(chương trình giám sát thuốc kháng sinh của Bộ Y Tế)

ICU: Intensive Care Unit

(Khoa hồi sức tích cực)

MỤC LỤC

ẶT VẤN Ề……… 1

Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU………3

1.1 Một số khái niệm về viêm phổi bệnh viện………3

1.2 Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi bệnh viện……… 4

1.3.Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của viêm phổi bệnh viện………11

1.4 Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện……… 17

1.5.Điều trị các loại viêm phổi bệnh viện tại các khoa hồi sức……… 21

Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu……… 26

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu………27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.4 Sơ đồ nghiên cứu……….36

2.5 Xử lý số liệu……….37

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu……… 37

Chương 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……… 38

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu………38

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi bệnh viện………40

3.3 Cơ cấu vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện……… 46

3.4 Một số yếu tố liên quan với viêm phổi bệnh viện………54

Chương4.BÀN LUẬN……….57

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu………57

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi bệnh viện………58

4.3 Cơ cấu vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện……… 63

4.4 Một số yếu tố liên quan với viêm phổi bệnh viện……… 73 KẾT LUẬN……….76 KHUYẾN NGHỊ……….78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

AN MỤ ẢNG

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi của nhóm nghiên cứu……… 38

Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp của nhóm nghiên cứu……… 39

Bảng 3.3 Phân bố theo bệnh lý khi vào khoa hồi sức tích cực……… 40

Bảng 3.4 Phân bố theo tiền sử các bệnh liên quan đến VPBV……… 40

Bảng 3.5 Thời gian xuất hiện VPBV sau khi can thiệp hỗ trợ hô hấp………41

Bảng 3.6 Tỷ lệ các phương pháp điều trị hỗ trợ hô hấp……… 41

Bảng 3.7 Phân bố theo các triệu chứng cơ năng và toàn thân của bệnh nhân VPBV…….42

Bảng 3.8 Phân bố theo màu sắc đờm của bệnh nhân VPBV……… 42

Bảng 3.9 Triệu chứng thực thể khi thăm khám phổi……… 43

Bảng 3.10.Vị trí tổn thương trên phim chụp X quang……….43

Bảng 3.11 Phân bố theo dạng tổn thương trên phim chụp X quang………44

Bảng 3.12 Mức độ tổn thương phổi trên phim chụp X quang……….44

Bảng 3.13 Công thức bạch cầu máu ngoại vi của bệnh nhân VPBV……… 45

Bảng 3.14 Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng trước và khi viêm phổi bệnh viện………….45

Bảng 3.15 Số chủng vi khuẩn phân lập được trên những bệnh nhân cấy được vi khuẩn….46 Bảng 3.16 Phân bố các loại vi khuẩn phân lập được trên bệnh nhân nghiên cứu………… 47

Bảng 3.17 Tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây VPBV……….48

Bảng 3.18 Mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPBV………53

Bảng 3.19 Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi VPBV……… 54

Bảng 3.20 Loại kháng sinh sử dụng trước khi phát hiện viêm phổi bệnh viện……….55

Bảng 3.21 Tỷ lệ vi khuẩn phân lập được theo thời gian xuất hiện VPBV……….56

Bảng 4.1 Độ nhạy của các triệu chứng viêm phổi thở máy so với chẩn đoán sinh thiết

phổi (theo Neus Fàbregas) ………62 Bảng 4.2 Xu hướng thay đổi tỉ lệ mắc vi khuẩn Acinetobacter baumannii và

Pseudomonas aeruginosa gây VPLQTM giữa các nghiên cứu ở Việt Nam trong gần 2 thập niên gần đây……….66 Bảng 4.3 So sánh vi khuẩn gây bệnh giữa các nghiên cứu trên thế giới trong 10 năm gần

đây……… 67 Bảng 4.4 So sánh vi khuẩn gây bệnh giữa các nghiên cứu ở Việt Nam trong 10 năm gần

đây……… 68

AN MỤ ỂU Ồ

Biểu đồ 3.1.Phân bố theo giới……….39

Biểu đồ 3.2.Kháng sinh đồ củaAcinetobacter baumannii… 49

Biểu đồ 3.3 Kháng sinh đồ của Klebsiella pneumoniae………50

Biểu đồ 3.4 Kháng sinh đồ của Pseudomonas aeruginosa……… 51

Biểu đồ 3.5 Kháng sinh đồ của Staphylococcus aureus……….52

cơ quan khác (xơ gan, suy tim, suy thận, đái tháo đường…) hoặc liên quan đến các thủ thuật điều trị như đặt nội khí quản, đặt sonde dạ dày… Trong các yếu tố nguy cơ thì những bệnh nhân thở máy có nguy cơ cao nhất [9], [16].NKBV làm tăng khả năng kháng thuốc và tăng nguy cơ lây nhiễm chéo các dòng vi khuẩn kháng thuốc trong bệnh viện và cộng đồng, đồng thời làm giảm uy tín và chất lượng phục vụ của bệnh viện

Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp trong khoa HSTC

nhiều nhất là vi khuẩn gram âm như: E.coli, Klebsiella, Enterobacter,

Serratia, Pseudomonas Các vi khuẩn gram dương chiếm khoảng 20% trong

các nhiễm khuẩn bệnh viện: Staphylococcus là tác nhân gây bệnh hay gặp nhất sau đó đến Streptococcus và Enterococcus [14], [20] Các vi khuẩn này

có đặc điểm chung là tính kháng thuốc ngày càng tăng Theo số liệu của Hệ

thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia Hoa Kì (NNIS), S.aureus kháng Methicillin là 59,5%, Enterococus kháng Vancomycin 28,5%,

K.pneumoniae kháng Cephalosporin thế hệ ba 20,6%, P.aeruginosa kháng

Imipenem 21,1% [59] Chính vì vậy, sự xuất hiện của vi khuẩn đa kháng thuốc là vần đề rất được quan tâm của các nhà nghiên cứu lâm sàng Trong

những năm gần đây, liên tục có những báo cáo về tình trạng kháng kháng sinh ngày càng tăng trên thế giới VPBV là một vấn đề rất khó khăn mà các khoa đặc biệt khoa HSTC đang phải đương đầu vì khó chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa Các dấu hiệu giúp chẩn đoán VPBV như thâm nhiễm phổi mới hoặc thâm nhiễm tiến triển kèm sốt, bạch cầu tăng, đờm mủ thường không đặc hiệu Cấy dịch khí quản có thể mọc vi khuẩn do sự phát triển của vi khuẩn thường trú ở phần trên của đường thở làm khó phân biệt giữa vi khuẩn thường trú và tác nhân gây bệnh thật sự, dẫn đến việc điều trị dựa trên kết quả dương tính giả Cấy vi khuẩn định lượng sau khi lấy đờm bằng phương pháp chải phế quản có bảo vệ hoặc phương pháp rửa phế nang có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhưng hiện chưa được ứng dụng rộng rãi do nguồn lực còn hạn chế [5], [26]

Trong điều kiện thực tế của ngành Y tế nước ta hiện nay còn nhiều hạn chế về cơ sở vật chất, kỹ thuật, công tác vệ sinh tiệt trùng chưa tốt là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ NKBV trong đó có VPBV Việc điều tra nghiên cứu tình hình VPBV tại từng khu vực, từng bệnh viện là hết sức cần thiết, giúp đẩy mạnh công tác dự phòng và là cơ sở để xây dựng các phác đồ điều trị phù hợp với yếu tố dịch tễ tại từng địa phương, từng bước khống chế, giảm thiểu những hậu quả nặng nề của VPBV Để góp phần tìm hiểu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn học gây VPBV tại khoa HSTC bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi bệnh viện ở những bệnh nhân có hỗ trợ hô hấp điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh

2 Xác định đặc điểm tính kháng thuốc của vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

hương 1 TỔN QUAN T L ỆU

1.1 Một số khái niệm về viêm phổi bệnh viện

1.1.1 Viêm phổi bệnh viện

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là tổn thương nhiễm trùng phổi sau khi

BN nhập viện từ 48h mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [5], [29], [32]

Theo ATS, chẩn đoán VPBV khi BN có tổn thương mới trên phim Xquang phổi kèm thêm một số tiêu chuẩn lâm sàng Tiêu chuẩn lâm sàng của VPBV gồm ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau: thay đổi nhiệt độ ( ≤ 36o

C hoặc ≥ 38oC), thay đổi bạch cầu (≤ 4000/mm hoặc ≥ 11000/mm), thay đổi tính chất đờm hoặc dịch hút hầu họng [37] Trung tâm kiểm soát bệnh (CDC) cũng đưa ra một định nghĩa và tiêu chuẩn tương tự nhưng bổ sung thêm các triệu chứng khám lâm sàng: thay đổi tri giác, tăng dịch tiết dịch phế quản, ho khó thở, và có các ran mới khi nghe phổi Ngoài ra trên tổn thương Xquang

đã nêu rõ các dạng tổn thương: dạng hang hoặc thùy, có tổn thương mới hoặc tiến triển nặng hơn của tổn thương cũ [38], [40]

Viêm phổi bệnh viện sớm là VPBV trước 5 ngày từ khi nhập viện,VPBV muộn là VPBV sau 5 ngày từ thời điểm nhập viện[5]

1.1.2 Viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM)

Trường hợp BN đã được đặt ống NKQ, thở máy sau 48h xuất hiện viêm phổi được định nghĩa là viêm phổi liên quan đến thở máy [39] Mặc dù BN bị VPTM thường là bệnh nặng và được điều trị trong khoa Hồi sức cấp cứu, nhưng các BN không có ống NKQ cũng có thể mắc viêm phổi gọi là VPBV tình trạng có thể vừa hoặc nặng Tuy nhiên khi BN không có ống NKQ sẽ rất khó lấy đờm tại

vị trí sâu để nuôi cấy làm chẩn đoán VPBV, điều này dẫn tới không chẩn đoán được VPBV hoặc chẩn đoán nhầm [7], [17], [23]

1.1.3.Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (VPLQCSYT)

Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế , là loại viêm phổi tiến triển có thể tại bệnh viện hoặc ngoài bệnh viện, các BN đó chỉ cần có tiền sử tiếp xúc với các chăm sóc y tế có nguy cơ mang vi khuẩn đa kháng thuốc: nằm viện trong vòng 90 ngày, nằm điều trị tại các trung tâm điều dưỡng, chạy thận nhân tạo tại nhà, tiếp xúc với thành viên trong gia đình có chứa vi khuẩn đa kháng Các nghiên cứu gần đây cho thấy, không phải tất cả các BN có nguy

cơ mắc VPLQCSYT có nhiễm thực sự vi khuẩn đa kháng, mà là nhiễm các vi khuẩn cộng đồng [23]

1.2 ặc điểm dịch tễ học viêm phổi bệnh viện

1.2.1 Lịch sử chống viêm phổi bệnh viện

Lịch sử VPBV (Nosocomial pneumonia/hospital-acquired pneumonia)

có nguồn gốc từ tiếng Hi Lạp: Nosos có nghĩa là bệnh, Komeion nghĩa là chăm sóc Lịch sử của VPBV gắn liền với sự phát triển của BV Các BV ở Châu Âu thời kì Trung Cổ và Phục Hưng quá đông đúc và không hợp vệ sinh, người dân phải chịu hậu quả của các bệnh truyền nhiễm lan truyền trong các

BV trong thời kì này Tới thế kỉ XVIII và XIX các kiến thức thô sơ về VPBV

ở BN bắt đầu được hình thành Đầu thế kỉ XX người ta quan tâm tới việc nghiên cứu các viêm phổi chéo trong BV như: Sởi, thuỷ đậu, ho gà, bạch hầu, uốn ván, bại liệt và đưa ra các biện pháp can thiệp để giảm thiểu vấn đề này [43]

Năm 1843, Oliver Wendell Holmes lần đầu tiên đề cập đến vấn đề này trên tạp chí New England Quarterly Journal of Medicine Ông này cho rằng việc ngăn ngừa sự lây nhiễm từ BN này sang BN khác qua sự thăm khám của các thầy thuốc sản khoa là rất cần thiết

Vài năm sau đó, Igna Philip Semmelweis tiến hành nghiên cứu ở trường Đại học Vienna, ông yêu cầu các sinh viên y khoa và thầy thuốc rửa tay bằng dung dịch Calcium hypochlorite sau khi mổ tử thi và trước khi đỡ đẻ, kết quả

là tỷ lệ tử vong giảm đến 89%

Tuy nhiên, cả một thế kỷ sau đó, nỗ lực kiểm soát viêm phổi đạt được một ít thành quả nhất định Đến năm 1976, các tiêu chuẩn về kiểm soát viêm phổi đuợc hình thành và từ đó thúc đẩy các chương trình kiểm soát các bệnh viêm phổi trong bệnh viện

Các VK ngày càng trở lên kháng thuốc như: S.aureus kháng methicillin,

Enterococci kháng Vancomycin và trực khuẩn gram âm tiết β- lactamase phổ

rộng ngày càng trở lên phức tạp Những nguy cơ của viêm phổi ở những BN HIV, viêm gan B,C đối với BN và nhân viên y tế cũng được ghi nhận [43]

1.2.2 Tình hình mắc viêm phổi bệnh viện trên thế giới

Thực trạng VPBV thay đổi theo tuổi, các quốc gia khác nhau, các đơn vị chăm sóc BN khác nhau VPBV vẫn đang tiếp tục làm diễn biến lâm sàng thêm trầm trọng, phức tạp, tăng tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và bệnh viêm phổi, là nguyên nhân đứng thứ 2 dẫn tới tử vong do nguy cơ sốc nhiễm khuẩn [46], [71]

Trong năm 1985, CDC (Hoa Kỳ) thông báo có 5,7% BN nội trú bị VPBV Vào thời điểm đó, hàng năm Hoa Kỳ phải chi phí cho việc điều trị VPBV khoảng 1 tỷ đôla [42] Cũng tại Hoa Kỳ, gần đây cứ 20 BN có 01 người bị mắc VPBV chiếm tỉ lệ 5%, chi phí điều trị ở các BV của Hoa Kỳ lên khoảng 28 – 33 nghìn tỷ đôla / năm [6] Hàng năm có khoảng 99 nghìn người

tử vong do VPBV [6] Nghiên cứu của Stamm W.E (1991) cho thấy tỷ lệ NKBV ở khoa HSTC là 12,4% Tỷ lệ này cao hơn khoa Ngoại 2-3 lần, cao hơn khoa Nội 5 lần, trong đó đứng đầu là viêm phổi bệnh viện [70]

Tại Braxin đất nước tỉ lệ các bệnh viêm phổi cao và có nhiều các vi khuẩn đa kháng thuốc, theo đó tỉ lệ VPTM gặp khá nhiều trong các khoa ICU

Một nghiên cứu năm 2008 tại 1 khoa ICU, nghiên cứu trên 265 BN được thở máy trên 48h, với thời gian thở máy tổng 2,546 ngày có 55 trường hợp VPTM (20,7%), với tỉ lệ 21.6 trường hợp/1000 ngày thở máy Thời gian thở máy với các BN VPTM từ 3-43 ngày ,trung bình 17 ngày, cao hơn so với BN không bị viêm phổi thở máy là 2 - 32 days, trung bình 6 ngày (p < 0,0001) [72]

Một nghiên cứu ở 17 nước Tây Âu, tỷ lệ NKBV ở các đơn vị HSTC là 20,6%, viêm phổi chiếm 46,9%, nhiễm khuẩn máu 12%, nhiễm khuẩn tiết niệu 17,6% [75] Tại Pháp, mỗi năm có khoảng 60 vạn BN NKBV, trong đó 6-18 nghìn trường hợp tử vong, chiếm 1-3% Một nghiên cứu khác của các tác giả Pháp cho thấy lượng kháng sinh cho điều trị tăng gấp 4 lần và thời gian nằm viện kéo dài 57% ở BN NK đường tiết niệu và nhiễm khuẩn vết mổ

do NKBV [75] Tại Thổ Nhĩ Kì, qua khảo sát 56 đơn vị HSTC, tỉ lệ NKBV hiện mắc là 48,7% Viêm phổi và nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới chiếm 28% [47] Theo một nghiên cứu được tiến hành năm 2010, thống kê tại các khoa ICU ở Italya thấy tỉ lệ VPTM chiếm cao nhất 8.9 trường hợp/1000 ngày thở máy [57]

Tại Châu Á các nghiên cứu về VPBV cũng ngày càng được chú ý bởi cùng với sự phát triển của thông khí nhân taọ, người ta cũng quan sát được ngày càng nhiều các BN xuất hiện viêm phổi sau khi được đặt ống NKQ, thở máy.Tại Malaysia , làm một nghiên cứu đa trung tâm thống kê tại hàng loạt các khoa ICU năm 2009 cho thấy tỉ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy là 26.5%, trong vòng 12 ngày đầu tiên được thở máy, thời gian phải thở máy trung bình là 9 ngày,tỉ lệ tử vong là 6.5% [49] Một nghiên cứu đa trung tâm tại Hàn Quốc chỉ ra rằng tỷ lệ NKBV tại các khoa HSTC cao hơn các khoa khác (10,74% so với 2,57%; p=0,001) Trong các loại NKBV, Nhiễm khuẩn đường tiết niệu chiếm 30,3%; viêm phổi 17,2%; Nhiễm khuẩn vết mổ 17,2%

và nhiễm khuẩn máu 14,5% [52]

Các căn nguyên gây VPBV ở các khoa HSTC ngày càng phong phú và

gia tăng tính kháng thuốc, thường gặp nhất là: Pseudomonas, S aureus,

Coagulase-Negative, Staphylococcus, Candida, Klebsiella, Acinetobacter, Enterobacter và E.coli [58], [66], [68].

1.2.3 Tình hình mắc viêm phổi bệnh viện tại Việt Nam

Tại Việt Nam, kết quả điều tra toàn quốc năm 2005 trên 19 bệnh viện cho thấy VPBV chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các NKBV khác: 55.4% trong tổng số các NKBV Theo các nghiên cứu ở các bệnh viện trong toàn quốc, tỷ

lệ VPBV từ 21%-75% trong tổng số các NKBV Tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy đặc biệt cao trong nhóm người bệnh nằm tại khoa HSTC (43-63.5/1000 ngày thở máy) VPBV là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong

số các loại NKBV (30-70%), kéo dài thời gian nằm viện thêm 6-13 ngày, và tăng viện phí từ 15 đến 3 triệu đồng cho một trường hợp [5]

Qua điều tra tình hình VPBV tại một số BV thuộc Sở y tế TP Hà Nội, tỷ

lệ NKBV là 10% Nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn vết mổ và nhiễm khuẩn tiêu hoá chiếm tỷ lệ cao nhất theo thứ tự lần lượt là 36,5%, 29,9% và 19,6%

Tỷ lệ NKBV cao nhất ở khoa HSCC (25,8%) [29] Nghiên cứu tại khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ NKBV là 20,9%, trong đó viêm phổi chiếm 64,8%, nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm 18%, nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông tĩnh mạch 10,5%, nhiễm khuẩn huyết là 6,3% [3] Cũng tại Bệnh viện Bạch mai, một nghiên cứu khác năm 2005 cho thấy tỷ lệ NKBV trong toàn Bệnh viện là 6,7% trong đó nhiễm khuẩn hô hấp chiếm 74,4% và 41,7% các trường hợp VPBV tập trung chủ yếu tại khu vực HSCC [28] Theo nghiên cứu của Đoàn Mai Phương trong 3 năm (2008-2009-2010) tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ phân lập VK trong số 14.548 chủng gây VPBV thấy tỉ lệ

VK Gram âm 74,0%, tỉ lệ VK Gram dương 26,0% [22] Trong báo cáo của Trương Anh Thư cho thấy trong 7571 BN giám sát phát hiện được 590 BN NKBV, chiếm tỉ lệ 7,8% Các loại NKBV thường gặp nhất là viêm phổi bệnh

viện (41,9%), tiếp theo là nhiễm khuẩn vết mổ (27,5%), nhiễm khuẩn tiêu hoá (13,1%) [29] Những yếu tố liên quan tới NKBV bao gồm đặt nội khí quản

mở khí quản, đặt ống thông tiểu, đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, khoa Ngoại, khoa HSTC, khoa Nhi, bệnh hệ thống và bệnh lí tim mạch Tác nhân

gây VPBV phổ biến nhất là P aeruginosa (31,5%), A baumannii (23,3%) và

Cadida spp (14,4%) [31] Theo Nguyễn Việt Hùng, tiến hành nghiên cứu tại khoa HSTC BV Bạch Mai từ năm 2006 đến năm 2007 trên 808 BN nhập khoa điều trị có thời gian trên 48h, nhận thấy có 172 BN bị VPBV chiếm 21.3% và

số VPBV/số ngày thở máy là 63.5/1000 [15]

Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, nghiên cứu của Võ Hồng Lĩnh tại khoa săn sóc đặc biệt, NKBV thường gặp nhất là viêm phổi 27,3%, kế đến là nhiễm khuẩn vết mổ 17,1%, nhiễm khuẩn huyết nguyên phát 11,9% và nhiễm khuẩn đường tiết niệu 9,8% Tần xuất NKBV chung của 4 loại nhiễm khuẩn là 53,2/1000 ngày-BN [18], [21]

Nghiên cứu của Trần Quốc Việt tại khoa HSTC bệnh viện 175, tỷ lệ NKBV là 19,3%, trong đó tỷ lệ nhiễm khuẩn ở các vị trí phổi phế quản, đường tiết niệu, ống thông tĩnh mạch trung tâm và nhiễm khuẩn huyết lần lượt là 64,3%, 24,7%, 6% và 5% [33]

1.2.4 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện

* Định nghĩa kháng thuốc

Các tác nhân vi sinh gây viêm phổi bệnh viện phần lớn là các vi khuẩn Gram (-) nhưng vi khuẩn Gram (-) ngày càng kháng nhiều kháng sinh hơn do

có các cơ chế kháng kháng sinh ngoài gene [58]

Vi khuẩn đa kháng thuốc là vi khuẩn có khả năng kháng từ 2,3,4 hoặc 8 kháng sinh thông thường để điều trị vi khuẩn gây bệnh đó Định nghĩa này có thể thay đổi và khác nhau cho các đơn vị lâm sàng khác nhau bởi không phải

ở đâu cũng có vi khuẩn kháng tất cả các kháng sinh như nhau Ví dụ như đối với vi khuẩn P aeruginosa là vi khuẩn Gram (-) có 5 nhóm kháng sinh thông

thường có thể diệt khuẩn nhưng không phải lúc nào cũng có vi khuẩn có thể kháng cả 5 nhóm vi khuẩn đó Do vậy có thể rút gọn định nghĩa như sau: Vi khuẩn P aeruginosa đa kháng thuốc là vi khuẩn có khả năng kháng từ 2 trong

5 nhóm kháng sinh diệt P aeruginosa sau: cephalosporins, carbapenems,

βlactam–ức chế βlactamase, fluoroquinolones, và aminoglycosides [45], [62], [63]

Hiện nay một số nơi xuất hiện các chủng vi khuẩn có mức độ đề kháng

mạnh hơn được dùng với thuật ngữ “panresistance” Đó là các vi khuẩn

Gram (-) tác nhân gây VPBV được phát hiện, có khả năng kháng toàn bộ các kháng sinh thường dùng để điều trị VPBV như: cefepime, ceftazidime, imipenem, meropenem, piperacillin-tazobactam, ciprofloxacin, và levofloxacin

Sự xuất hiện các vi khuẩn này đang là mối đe dọa cho các BN VPBV bởi

không còn kháng sinh nào có thể điều trị được [37], [58]

* Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện

Những kết quả thu được trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị đã thúc đẩy mạnh mẽ nhịp độ nghiên cứu, sản xuất và sử dụng kháng sinh trên thế giới Tuy nhiên, bên cạnh đó nổi lên một vấn đề, đó là tính kháng thuốc của các vi khuẩn Hiện tượng này đang là mối lo ngại lớn và gây ra nhiều khó khăn trong việc sử dụng kháng sinh để phòng ngừa và điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, đặc biệt là trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện [22]

Vào năm 1939, người ta đã phát hiện ra rằng nhiều loại vi khuẩn có khả năng bền vững với các thuốc sulfanilamide Đến năm 1941, ngay sau khi phát hiện ra penicillin có tác dụng kháng khuẩn khá mạnh, cũng chính là lúc tìm thấy một số vi khuẩn đã dần kháng lại penicillin [4]

Các báo cáo về men -lactamase phổ rộng lần đầu tiên được công bố ở Châu Âu, sau đó chúng nhanh chóng được biết đến ở Mỹ và các nước trên thế giới ESBL là một loại enzym có khả năng phân hủy nhóm oxyimino của các kháng sinh -lactam phổ rộng Những chủng tiết enzym này là các trực khuẩn

Gram âm, thường gặp nhất ở K pneumoniae và E coli Trong thập kỷ gần

đây, tính kháng thuốc thông qua ESBL của các vi khuẩn Gram âm ngày càng trở nên mạnh mẽ [10]

Hiện nay, các vi khuẩn kháng thuốc ngày càng gia tăng, xuất hiện thêm các chủng vi khuẩn đa kháng, đặc biệt trong VPBV Vì vậy, cần thiết phải giám sát thường xuyên nhằm phát hiện các chủng vi khuẩn và theo dõi sự đề kháng KS của chúng

* Trên thế giới

Tại Mỹ, theo báo cáo của NNIS năm 2000, tỷ lệ Enterococci kháng vancomycin là 25,2%, S aureus kháng methicillin là 52,3%, K pneumoniae kháng cephalosporin thế hệ 3 là 10%, P aeruginosa kháng imipenem là 21,4% và kháng quinolone là 23,2%, và Enterobacter spp kháng

cephalosporin thế hệ 3 là 34,0% [59]

* Tại Việt Nam

Kết quả điều tra tình hình kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại 9 bệnh viện, đại diện cho ba miền Bắc, Trung, Nam – Việt Nam năm 2003,

mức độ kháng kháng sinh của P.aeruginosa cao nhất với các kháng sinh thuộc

cephalosporin thế hệ 3 (>50%), tỷ lệ kháng thấp nhất với imipenem (12,5%) [11]

Theo báo cáo hoạt động “theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam” năm 2006 thực hiện trên 8 cơ sở điều trị lớn của cả nước cho thấy, tỷ lệ tụ cầu vàng kháng oxacillin ở mức cao: 41,2%, cao hơn so với năm 2004: 38,1% Tỷ lệ kháng vancomycin rất thấp: 1,8%

Với Acinetobacter spp., các kháng sinh như ceftazidime, cefotaxim, amikacin,

gentamicin, ciprofloxacin đều đã kháng ở mức cao trên 60% Tỷ lệ kháng imipenem cũng gia tăng giữa các năm 2004 - 2005 - 2006 (10,0% - 18,3% - 20,9%) [34]

Tại bệnh viện Bạch Mai, theo nghiên cứu của Đoàn Thanh Mai năm

2010 có 4 tác nhân chính gây NKBV gồm: Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae và Candida spp So với năm

2002, năm 2009 có 2 tác nhân tăng tần suất gây bệnh gồm Acinetobacter baumannii: từ 29,4% tăng lên 42,9% (p<0,05) và Candida spp: từ 8,7% tăng lên 18,4% (p<0,05) Trên 86% chủng Acinetobacter baumannii kháng với mọi kháng sinh được thử nghiệm, mức độ kháng năm 2009 cao hơn năm 2002 ở 5 loại kháng sinh: ceftazidime và cefepime (96,6%), gentamycine (90,2%), imipenem (86,4%) và amikacin (89,1%) Từ 59,1% tới 79,2% các chủng Pseudomonas aeruginosa đề kháng với các kháng sinh được thử nghiệm, mức

độ kháng năm 2009 cao hơn năm 2002 ở 3 loại kháng sinh: imipenem (từ 18,2% tăng lên 62,5%), piperacillin (từ 46,7% tăng lên 79,2%) và gentamycine (từ 45,0% tăng lên 70,4%) Trên 75% chủng Klebsiella pneumoniae đề kháng với các kháng sinh thông dụng gồm: ceftazidime, ceftriaxone, cefepime, gentamycine, amikacin, ciprofloxacin, cotrimoxazol và fosmycin [22]

1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của viêm phổi bệnh viện

1.3.1 Nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhân gây bệnh khá đa dạng, thường do nhiều loại vi khuẩn và chúng hay kết hợp với nhau, hiếm khi nguyên nhân là virus và nấm nếu BN không bị suy giảm miễn dịch [44] Có hai nhóm vi khuẩn gây bệnh thường gặp: Nhóm gồm các vi khuẩn Gram âm hiếu khí kháng nhiều thuốc như Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Acinetobacter baumannii Nhóm MRSA (S.aureus kháng methicillin), nhóm

vi khuẩn Gram dương như Staphylococcus aureus Viêm phổi do S aureus gặp nhiều hơn ở bệnh nhân bị đái tháo đường, chấn thương sọ não, điều trị tại ICU [66]

Bên cạnh đó, một số vi khuẩn thuộc các chủng Streptococci, Staphylococci Coagulase (-), Neisseria và Corynebacterium nội sinh ở vùng miệng hầu cũng có thể gây bệnh Những vi khuẩn này có thể gây nhiễm khuẩn trên các BN thiếu hụt miễn dịch, khi hàng rào miễn dịch của vật chủ bị tổn thương

1.3.1.1 Pseudomonas aeruginosa

Là vi khuẩn Gram âm hay gặp nhất trong các nguyên nhân gây VPBV Các vi khuẩn Gram âm họ Pseudomonas thường phân lập được trong nước, những khu vực ẩm ướt Những vi khuẩn này thường trú ở đường ruột của các

BN nằm viện Các trường hợp nhiễm P aeruginosa có tiên lượng xấu hơn các

vi khuẩn khác, do chúng có độc tính cao và kháng với nhiều loại KS P aeruginosa kháng với nhiều KS thuộc nhiều nhóm như piperacillin, ceftazidime, cefepime, oxy-imino--lactam, imipenem và meropenem, aminoglycoside hoặc fluoroquinolone Hiện nay một số vi khuẩn đa kháng thuốc là dưới nhóm của P aeruginosa chỉ còn nhạy cảm với polymicin B

Cơ chế kháng của P aeruginosa rất đa dạng, kết hợp một hoặc nhiều cơ chế sau: giảm tính thấm của màng tế bào, tổng hợp các enzyme làm biến đổi cấu trúc KS, tăng cường bơm ngược KS ra khỏi tế bào và biến đổi enzym DNA-rygase Người ta nhận thấy vai trò của enzym phân hủy -lactam trong việc hình thành tính kháng carbapenem, các thuốc penicillin chống lại pseudomonas và cephalosporin Sự có mặt của enzym IMP và các enzym phân hủy carbapenem ở P aeruginosa làm tăng tính đa kháng thuốc của vi khuẩn này Vì vậy P aeruginosa luôn được coi là một trong những tác nhân nguy hiểm hàng đầu trong số các tác nhân gây VPBV trên thế giới

1.3.1.2 Klebsiella, Enterobacter, Serratia

Klebsiella là chủng vi khuẩn kháng ampicillin và các amino penicillin,

có thể kháng với cephalosporin và aztreonam bằng việc sản xuất ra ESBLs

(enzym phân hủy -lactam phổ rộng) [41] Vi khuẩn mang ESBLs thường kháng aminoglycoside và các nhóm khác, tuy nhiên nó còn nhạy cảm với carbapenem Khoảng 5 đến 10% K pneumoniae kháng oxy-imino--lactam không tiết ESBLs, nhưng lại mang enzym AmpC [65] Những dòng vi khuẩn còn này nhạy cảm với carbapenem

Enterobacter mang gen quy định enzym AmpC, có khả năng kháng với oxyimino--lactam và -methoxy--lactam (cefoxitin và cefotetan) nhưng vẫn nhạy cảm carbapenem Citrobacter và Serratia cũng có AmpC -lactamase và tính kháng tương tự

1.3.1.3 Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia

Acinetobacter spp có độc tính thấp hơn P aeruginosa nhưng là một tác nhân gây bệnh nguy hiểm vì gia tăng tính kháng với hầu hết các thuốc kháng sinh [48] Hơn 85% chủng này nhạy cảm với carbapenem nhưng tính kháng thuốc ngày càng tăng do mang IMP-metalloenzym hoặc carbapenemase [61] Dùng sulbactam, một chất chống lại những enzym này, có thể tiêu diệt trực tiếp Acinetobater spp [76] Trong các loại Acinetobacter spp, A baumannii là

vi khuẩn thường gặp nhất, với khả năng kháng thuốc gia tăng mạnh mẽ, ngày càng trở nên nguy hiểm, gây nhiều khó khăn trong lựa chọn biện pháp điều trị

và gây tử vong cao: 40% - 50% [24] A baumannii có cơ chế kháng thuốc rất

đa dạng, khả năng kháng với nhiều loại KS Tính kháng thuốc của A baumannii thay đổi theo từng khu vực và từng thời kỳ khác nhau

S maltophilia và B cepacia có xu hướng kháng carbapenem do mang metallo--lactamase S maltophilia và B cepacia vẫn nhạy cảm trimethoprim-sulfamethoxazole, ticarcillin-clavulanate, fluoroquinolone [48] Riêng B cepacia hay nhạy cảm với ceftazidime và carbapenem

1.3.1.4 MRSA và Staphylococcus aureus

S aureus là vi khuẩn cư trú thường xuyên trên da, trong mũi của các nhân viên y tế hoặc BN có thể gây viêm phổi Các vi khuẩn này thường đề kháng KS mạnh [12]

Ở Mỹ, hơn 50% các nhiễm khuẩn tại ICU do S aureus và MRSA [37] Những vi khuẩn có đặc tính kháng methicillin sản xuất một loại protein làm giảm hiệu quả của kháng sinh nhóm -lactam, protein này do gen mecA quy định Các chủng vi khuẩn chứa mecA kháng tất cả -lactam và một số thuốc chống Staphyloccocus khác [67]

1.3.1.5 Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae

S pneumoniae và H influenzae thường gây VPBV có thời gian khởi

phát sớm và BN không có các yếu tố nguy cơ, ít gây VPBV thời gian khởi phát muộn, là nguyên nhân thường gặp của viêm phổi cộng đồng Hiện nay,

nhiều dòng S pneumoniae đã kháng penicillin Một số đã kháng

cephalosporin, macrolide, tetracyclin và clindamycin Tại Mỹ, tất cả các dòng

vi khuẩn này vẫn nhạy cảm vancomycin hoặc linezolid, phần lớn còn chịu tác dụng của quinolon phổ rộng [37]

1.3.1.6 Legionella pneumophila

Khả năng gây VPBV của vi khuẩn này không lớn Tuy nhiên trên BN suy giảm miễn dịch (cấy ghép tạng, nhiễm HIV, đái tháo đường, bệnh phổi mạn tính và suy thận giai đoạn cuối) tần suất gây bệnh của nó tăng lên

Legionella có thể gây viêm phổi rải rác hoặc thành dịch do BN hít phải các

giọt không khí bị nhiễm nước bẩn (nước điều hòa trong buồng bệnh, nước tắm…) [12]

Theo báo cáo của NNIS, Candida spp trong VPBV chiếm 10% Influenzae,

parainfluenzae, adenovirus, virus sởi và hợp bào hô hấp chiếm 70% trong các

trường hợp VPBV do virus [59]

1.3.2 Các đường vào của vi sinh vật gây bệnh

Vi sinh vật xâm nhập vào phổi từ [5]:

- Bóng giúp thở (ambu) là nguồn đưa vi khuẩn vào phổi người bệnh qua mỗi lần bóp bóng vì bóng rất khó rửa sạch và làm khô giữa các lần dùng, ngoài ra bóng còn bị nhiễm khuẩn thông qua bàn tay của nhân viên y tế Cần làm giảm nguy cơ lây nhiễm từ các dụng cụ y tế sử dụng lại bằng cách rửa sạch, khử khuẩn và tiệt khuẩn đúng cách Các máy khí dung thường dùng để phun các loại thuốc giãn phế quản, corticoid cũng là nguồn gây VPBV vì máy

bị nhiễm khuẩn qua bàn tay của nhân viên y tế, bộ phận chứa thuốc bị nhiễm khuẩn do không được khử khuẩn thích hợp giữa các lần dùng [5]

- Dây thở máy dùng với bộ phận làm ẩm là nguồn chứa vi khuẩn gây viêm phổi ở người bệnh thở máy, nước lắng đọng ở đường ống và tụ lại ở bộ phận bẫy nước (water trap) làm cho dây thở nhanh chóng bị nhiễm khuẩn, thường là do vi khuẩn xuất phát từ vùng miệng và hầu Vì thế cần dẫn lưu tốt nước trong đường ống để tránh gây viêm phổi do nước bị nhiễm khuẩn trong đường ống chảy vào phổi người bệnh [5]

1.3.3 Cơ chế gây bệnh

Vi khuẩn gây viêm phổi có thể lan truyền theo đường máu, có thể do BN hít phải các hạt khí dung có mầm bệnh hoặc hít các giọt nhỏ nhiễm bẩn từ vùng hầu họng [26]

Phần lớn viêm phổi là do BN hít phải tác nhân gây bệnh định cư ở đường

hô hấp trên hoặc đường tiêu hóa do sự trào ngược dịch dạ dày vào đường hô hấp

Nghiên cứu thấy rằng các VK đường tiêu hóa có liên quan tới sự xâm nhập vào đường hô hấp ở BN thông khí nhân tạo ( Enterobacteriaceae và Vk gram dương cư trú ở đường hô hấp vài giờ sau đặt ống NKQ) [26]

Hít các giọt nhỏ có chứa VK vào khí quản được cho rằng là cơ chế sinh bệnh chính, đặc biệt 96 giờ sau đặt NKQ Các chất tiết có thể bị hít vào đường

hô hấp dưới ở BN thông khí nhân tạo trong lúc thay đổi tư thế hoặc trong quá trình tháo cuff của ống NKQ [32]

Trong dạ dày PH bình thường từ 1 đến 2, vì vậy niêm mạc dạ dày không thuận lợi cho việc phát triển của VK Việc sử dụng các thuốc kháng Histamin

ở thụ thể H2 và các thuốc kháng a-xít khác để dự phòng loét dạ dày do stress

ở BN hồi sức tạo thuận lợi cho sự phát triển của VK ở đường dạ dày ruột và thường là VK gram âm, VK di chuyển ngược chiều vào đường hô hấp trên và được hít vào đường hô hấp dưới gây viêm phổi Tuy nhiên theo nhiều nghiên cứu thì VK cư ngụ ở vùng hầu họng có vai trò quan trọng hơn VK ở dạ dày trong cơ chế sinh bệnh của viêm phổi liên quan đến thở máy và viêm phổi liên quan đến thở máy ở BN hít phải các hạt khí dung bị nhiễm bệnh cũng ít phổ biến hơn sự liên quan của VK cư trú tại vùng hầu họng [32]

Nhiễm khuẩn từ sự tiếp xúc trực tiếp và không trực tiếp qua các đồ vật nhiễm bệnh cùng với chất tiết có chứa VSV Tay bị nhiễm bẩn có chứa VSV

là nguyên nhân quan trọng nhất [32]

1.4 hẩn đoán viêm phổi bệnh viện

1.4.1 Yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ VPBV thường được phân thành những nhóm sau [5]:

1.4.1.1- Các yếu tố thuộc về người bệnh:

Trẻ sơ sinh, người già trên 65 tuổi, người béo phì, người bệnh phẫu thuật bụng, ngực, đầu và cổ, người bệnh có bệnh lý nặng kèm theo như có rối loạn chức năng phổi như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bất thường lồng ngực,

chức năng phổi bất thường, suy giảm miễn dịch, mất phản xạ ho nuốt [5]

Người bệnh hôn mê, khó nuốt do bệnh lý hệ thần kinh hoặc thực quản làm tăng nguy cơ viêm phổi hít

+ Các yếu tố làm gia tăng sự xâm nhập và định cư của vi khuẩn (colonization) Ở người khoẻ mạnh, tế bào biểu mô niêm mạc miệng được phủ một lớp fibronectin ngăn chặn sự bám dính của vi khuẩn gram âm, lớp bảo vệ này bị mất đi trong những trường hợp bệnh nặng làm cho vi khuẩn gram âm bám dính vào biểu mô vùng hầu họng nhiều hơn Do đó vi khuẩn thường trú ở vùng hầu họng ở người lớn khỏe mạnh là vi khuẩn yếm khí và

liên cầu tan máu (Streptococcus -hemolytic), ngược lại vùng hầu họng của các

người bệnh nhập viện thường bị các vi khuẩn Gram âm hiếu khí đường ruột

cư trú, điều này giải thích tỉ lệ vi khuẩn gram âm thường nhiều hơn vi khuẩn gram dương trong các trường hợp VPBV [5]

1.4.1.2.Các yếu tố do can thiệp y tế

Hình 1.1: Các yếu tố nguy cơ gây VPTM (nguồn từ Ann Intern 2004;141:305-1)

- Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản

- Đặt ống thông mũi dạ dày: ống thông làm gia tăng vi sinh vật ký sinh ở vùng mũi, hầu, gây trào ngược dịch dạ dày, vi khuẩn từ dạ dày theo đường ống đến đường hô hấp trên

+ Các điều kiện tạo thuận lợi cho quá trình trào ngược hoặc viêm phổi do hít sặc: như đặt nội khí quản, đặt ống thông dạ dày, tư thế nằm ngửa Nghiên cứu cho thấy lòng ống nội khí quản nhanh chóng bị phủ một lớp màng sinh học có thể chứa đến hàng triệu vi khuẩn/ cm2 Sự phát triển của vi sinh vật ký sinh ở ống nội khí quản và khí quản do vi khuẩn từ chất tiết đọng ở phía trên bóng chèn của ống nội khí quản đi vào và phát triển ở khí phế quản

+ Các bệnh lý cần thở máy kéo dài: làm tăng nguy cơ tiếp xúc với các dụng cụ bị nhiễm khuẩn, bàn tay của NVYT bị nhiễm bẩn Người bệnh thở máy bị mất các cơ chế bảo vệ bình thường do ống nội khí quản ngăn cản cơ

Dây máy thở nhiễm trùng, sát khuẩn kém

Bình làm ẩm nhiễm trùng

Vi khuẩn từ bàn tay chăm sóc xâm nhập qua NKQ

Dây máy thở nhiễm trùng, sát khuẩn kém Dịch trên Cuff trào vào

chế bảo vệ bình thường của cơ thể và là nơi vi khuẩn đến cư trú và phát triển, ngoài ra vi khuẩn phát triển từ chất tiết ứ đọng phía trên bóng của ống nội khí quản đi vào khí quản Lòng ống nội khí quản bị phủ lớp màng sinh học cũng

là yếu tố làm gia tăng nhiễm khuẩn Người bệnh thở máy có nguy cơ viêm phổi gấp từ 6 – 21 lần so với người bệnh không thở máy Nghiên cứu của Fagon cho thấy nguy cơ viêm phổi gia tăng 1 cho mỗi ngày thở máy và trung bình khoảng 25 người bệnh HSTC thở máy bị VPBV

+ Các yếu tố cản trở quá trình khạc đờm: như các phẫu thuật vùng đầu,

cổ, ngực, bụng, bất động do chấn thương hoặc bệnh, dùng thuốc an thần hay hôn mê

+ Người bệnh được dùng thuốc kháng acid dạ dày để dự phòng xuất huyết tiêu hóa do stress có nguy cơ VPBV cao hơn người bệnh được dự phòng bằng sucralfate pH acid dạ dày có tác dụng diệt vi khuẩn được nuốt vào cùng với thức ăn và nước bọt, duy trì môi trường vô khuẩn ở đường tiêu hóa trên Khi độ acid của dịch dạ dày bị giảm do dùng thuốc kháng acid, ức chế H2, ức chế bơm ion H hoặc nuôi ăn qua ống thông, vi khuẩn nuốt vào phát triển trong dạ dày và là nguồn dự trữ vi khuẩn gây viêm phổi khi có tình trạng trào ngược [5]

Nuôi ăn qua đường tiêu hóa có thể gây lây chéo vi khuẩn thông qua quá trình chuẩn bị dung dịch nuôi ăn và làm cho PH dạ dày tăng lên, ngoài ra sự trào ngược và viêm phổi hít dễ xảy ra khi dạ dày gia tăng về thể tích và áp lực [5]

1.4.1.3 Các yếu tố môi trường, dụng cụ

+ Lây truyền các vi khuẩn gây VPBV như trực khuẩn Gram âm và tụ cầu qua bàn tay của NVYT bị nhiễm bẩn thông qua các thao tác như hút đờm, cầm vào dây máy thở, vào ống nội khí quản Vì thế NVYT phải tuyệt đối chú

ý đến vấn đề rửa tay, mang găng khi chăm sóc người bệnh, đặc biệt tại các khoa/đơn vị HSTC

+ Lây truyền các vi sinh vật gây VPBV qua dụng cụ không được khử khuẩn đúng quy cách

+ Lây truyền các vi sinh vật gây VPBV qua môi trường không khí, qua

bề mặt bị nhiễm

1.4.2 Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng chẩn đoán HAP là trên XQ có các tổn thương nhu

mô mới hoặc có hình ảnh tiến triển nặng thêm Ngoài ra cần có thêm các dấu hiệu biểu hiện tình trạng tổn thương do nguyên nhân viêm phổi Tiêu chuẩn thường có ít nhất hai trong số các triệu chứng sau: Thay đổi nhiệt độ ( ≤ 36 hoặc ≥ 38,3), Bạch cầu ≤ 5000 tế bào/mm3 hoặc ≥ 10.000 tế bào/mm3, hoặc

có mủ, xuất hiện đờm mới Trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) cũng đưa ra định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán VAP giống như trên , ngoài ra còn bổ sung thêm các triệu chứng khác như : có tình trạng rối loạn ý thức, có biểu hiện mới của ho khạc, khó thở và nghe phổi có các tiếng Rales bệnh lý [60] Theo tiêu chuẩn CDC để chẩn đoán VAP , sẽ cần ít nhất một tiêu chuẩn

vi sinh như sau: có kết quả cấy máu dương tính với vi khuẩn mà không thấy nguồn gốc từ nơi nào khác, có kết quả cấy vi khuẩn dương tính với dịch màng phổi, có kết quả cấy vi khuẩn dương tính với dịch soi phế quản hoặc dịch hút

từ phương pháp lấy dịch rửa phế quản hoặc cấy đờm bảo vệ , Đếm có > 5% là

vi khuẩn nội bào trên lam kính soi Gram dịch hút phế quản hoặc có bằng chứng Viêm phổi trên kết quả giải phẫu bệnh

Về tiêu chuẩn vi khuẩn học các mẫu cấy vi khuẩn được coi là dương tính khi: Có số khuẩn lạc (cfu) trong mẫu cấy > 1x 103 cfu/ml trong dịch hút có bảo vệ, hoặc > 1x 104 trong dịch soi phế quản , hoặc > 1x 106 trong dịch hút phế quản [42]

Trong thực hành lâm sàng, không phải lúc nào cũng có thể lấy được bệnh phẩm cấy vi khuẩn kịp thời trước khi sử dụng kháng sinh, nếu ta sử dụng kháng sinh trước khi lấy bệnh phẩm sẽ làm giảm số khuẩn lạc mọc trên

mẫu cấy và cho kết quả âm tính giả, đặc biệt khi đã sử dụng kháng sinh trước

đó 24h [69]

1.5 iều trị các loại viêm phổi bệnh viện tại các khoa hồi sức

1.5.1 Nguyên tắc điều trị các loại VPBV

Bắt đầu bằng điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, tùy theo các loại nhiễm khuẩn và các yếu tố nguy cơ đặc biệt để dự đoán căn nguyên và chỉ định kháng sinh Kháng sinh ban đầu có thể được điều chỉnh, dừng lại hay tiếp tục ngay khi có kết quả vi khuẩn về

Điều trị và theo dõi đáp ứng điều trị VPTM vẫn là công việc khó khăn và phức tạp, đã có nhiều thành công điều trị VPTM bằng kháng sinh phổ rộng, nhưng trên thực tế để đánh giá các chiến lược kháng sinh điều trị khác nhau trong điều trị VPTM còn nhiều khó khăn vì những lý do:

Thứ nhất, các tiêu chuẩn chẩn đoán còn phải được xây dựng thêm Mặc

dù có nhiều khó khăn trong việc phân biệt các vi khuẩn cư trú trong vùng hầu họng với vi khuẩn gây VPTM, nhưng một số nghiên cứu đã cho thấy nếu chỉ dựa vào lâm sàng đơn thuần thì thường có độ nhậy cao nhưng độ đặc hiệu thấp và kháng sinh thường đựơc sử dụng không cần thiết, việc sử dụng rộng rãi kháng sinh đã tạo ra nguy cơ cho sự lựa chọn các tác nhân gây bệnh kháng thuốc và đặt BN vào tình trạng bất lợi Vì vậy, giảm việc sử dụng kháng sinh không cần thiết có thể là mặt có lợi, giảm việc sử dụng kháng sinh có thể đạt được bằng ngăn chặn sự phát triển viêm phổi, tối ưu hoá quy trình chẩn đoán chính xác hoặc giảm thời gian nằm viện của BN

Thứ hai: Các mẫu tiết dịch thường được lấy từ PQ nhưng thực tế cho thấy các VK ở đường hô hấp trên cũng là nguồn gây bệnh tiềm tàng

Cuối cùng, việc thiếu một kỹ thuật cho phép lấy bệnh phẩm trực tiếp từ

vị trí nhiễm khuẩn tại phổi đã hạn chế nhiều việc loại bỏ VK bằng KS và giá trị của các nghiên cứu Những phương pháp mới hơn giúp xác định VK gây

VPLQĐTM như lấy nhiều mẫu bệnh phẩm bằng chổi quét có bảo vệ dường như hữu ích hơn trong trường hợp này[3]

Tất cả các nghiên cứu đều thống nhất rằng KS khởi đầu phù hợp sẽ giúp ngăn chặn tiến triển bệnh , giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tử vong, điều trị đạt hiệu quả với chi phí thấp hơn

+ Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh trong VPTM:

Chọn kháng sinh điều trị VP ở BN thở máy theo hai hướng khác nhau, điều trị theo kinh nghiệm và điều trị theo kháng sinh đồ sau khi đã nhận dạng được VK, điều trị theo kinh nghiệm được tiến hành ngay sau khi lấy bệnh phẩm dịch PQ, cần phải xác định xem:

 Thuốc kháng sinh phải khuếch tán tốt vào phổi

 Viêm phổi ở BN có yếu tố nguy cơ nào

 BN có được dùng kháng sinh từ trước không

 Dịch tễ học của vi khuẩn gây VPLQĐTM tại khoa

Sự lựa chọn thường được kết hợp hai loại kháng sinh, nhóm betalactam với nhóm aminosid hoặc với fluoroquinolon Hiện nay, đa số tác giả thực hiện chiến lược xuống thang( de-escalation therapy) , bằng cách dùng kháng sinh mạnh phổ rộng ngay từ đầu khi có kết quả nuôi cấy xác định được vi khuẩn

và có kết quả kháng sinh đồ , tiếp tục kháng sinh đã lựa chọn hoặc thay thế bằng kháng sinh có hoạt phổ hẹp( nếu kết quả kháng sinh đồ phù hợp với các kháng sinh đó) Đổi ngay kháng sinh theo kết quả KSĐ( khi kết quả KSĐ không phù hợp với kháng sinh đang dùng)

1.5.2.Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm

Kháng sinh kinh nghiệm trước hết dựa vào đặc điểm dịch tễ học VPBV của từng bệnh viện cũng như của từng khoa HSTC trong cùng một bệnh viện Hơn nữa, đặc điểm vi sinh vật gây VPBV, tính kháng thuốc của chúng cũng

khác nhau giữa các khoa HSTC và thay đổi theo từng giai đọan trong cùng một khoa

Việc chẩn đoán VPBV trong các khoa HSTC gặp rất nhiều khó khăn, phức tạp và dễ nhầm lẫn do thiếu các triệu chứng và dấu hiệu thường gặp Khả năng các xét nghiệm cho kết quả dương tính giả thường gặp vì có một tỉ lệ cao các vi khuẩn cư trú trong cơ thể mà không gây bệnh Âm tính giả cũng hay gặp ở những BN đã điều trị kháng sinh trước đó, do vậy không cho phép loại trừ khả năng nhiễm khuẩn Khởi đầu liệu pháp kháng sinh nên đặt

ra khi xuất hiện sốt, tăng bạch cầu và có tình trạng viêm phổi sau khi đã cẩn thận loại trừ các nguyên nhân khác

Chiến lược kháng sinh trước và sau năm 2000 có nhiều điều khác nhau, mặc dù giải quyết ổ nhiễm khuẩn, điều trị hỗ trợ vẫn là vấn đề tiên quyết Từ năm 2000 trở về trước, khởi đầu thường dùng kháng sinh phổ rộng, dùng kháng sinh dự phòng cho tất cả các loại phẫu thuật Sau năm 2000, có những phác đồ riêng cho từng loại nhiễm khuẩn, từng địa phương, cân nhắc dùng kháng sinh theo tình trạng bệnh lý, chỉ sử dụng kháng sinh phổ rộng khi chưa

rõ nguyên nhân, kháng sinh dự phòng tùy từng loại phẫu thuật

1.5.3 Một số quan điểm về sử dụng kháng sinh khởi đầu không thích hợp

Kháng sinh khởi đầu thích hợp được định nghĩa khi ít nhất một kháng sinh được dùng nhạy in vitro với tất cả các mầm bệnh phân lập được Nếu vi

khuẩn là P.aeruginosa, điều trị phải phối hợp kháng sinh và ít nhất 2 trong số các kháng sinh đó nhạy in vitro với P.aeruginosa [64] Các yếu tố khác cần

xem xét để đánh giá kháng sinh thích hợp bao gồm: Liều và khoảng cách giữa các liều, khả năng xâm nhập mô, thời điểm dùng thuốc, độc tính, nguy cơ kháng kháng sinh sử dụng trước đó [53]

Kháng sinh điều trị không thích hợp được định nghĩa khi kết quả xét nghiệm vi khuẩn học cho thấy kháng sinh điều trị tại thời điểm chẩn đoán NKBV không hiệu quả với tác nhân phân lập được Có 2 trưòng hợp xảy ra:

Thiếu hẳn loại kháng sinh điều trị căn nguyên đó (ví dụ không sử dụng kháng sinh chống Nấm khi BN bị nhiễm Candida); và loại kháng sinh được dùng đã

bị kháng (ví dụ điều trị Oxacillin trong nhiễm khuẩn huyết với S.aureus

kháng Oxacillin) [50]

Có giả thuyết cho rằng vẫn còn thời gian để khởi đầu bằng một loại kháng sinh, sau đó sẽ dùng kháng sinh mạnh hơn nếu cần Tuy nhiên, thực tế cho thấy việc chậm dùng kháng sinh khởi đầu thích hợp chính là dùng kháng sinh không thích hợp [51] Kháng sinh khởi đầu không thích hợp sẽ làm tăng

tỉ lệ tử vong, tăng rối loạn chức năng các cơ quan, tăng thời gian nằm viện và tăng tính kháng thuốc [50], [53] Ngay cả khi kháng sinh khởi đầu được thay thế bằng kháng sinh thích hợp dựa trên các kết quả vi khuẩn học cũng không làm thay đổi kết quả lâm sàng cũng như tỉ lệ tử vong [56], [64] Theo nhiều nghiên cứu gần đây, tỉ lệ kháng sinh khởi dầu không thích hợp thay đổi từ 24-35% Tất cả các nghiên cứu đều thống nhất rằng kháng sinh khởi đầu thích hợp sẽ giúp ngăn chặn tiến triển bệnh, giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tử vong, điều trị đạt hiệu quả với chi phí thấp hơn [56], [64]

Vậy dựa trên những cơ sở nào để lựa chọn kháng sinh khởi đầu thích hợp? Trứơc hết cần lưu ý vị trí vào mức độ viêm phổi, nên sử dụng kháng sinh phổ rộng ngay khi nghi ngờ viêm phổi nặng Kháng sinh lựa chọn phải

có tác dụng trên tất cả các tác nhân có thể tại khu vực trong cùng thời điểm [53] Liều điều trị phải cho phép có đủ kháng sinh đến nơi viêm phổi và thuốc dung nạp tốt Điều trị theo cơ chế hiệp đồng hoặc đơn trị liệu tùy mức độ viêm phổi và chủng loại vi khuẩn sử dụng kháng sinh mạnh cũng nên cân nhắc khi BN có các yếu tố nguy cơ: Hôn mê, chấn thương sọ não, đái tháo đường, suy thận, suy giảm miễn dịch [47] Nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn gia tăng khi BN đã sử dụng kháng sinh trong vòng 15 ngày trước đó và thời gian thở máy trên 7 ngày [73] Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận các chủng vi

khuẩn kháng kháng sinh như: P.aeruginosa kháng Ciprofloxacin, Piperacillin,

S.aureus kháng Oxacillin, Enterobacter kháng Cephalosporin thế hệ 3, E.coli

kháng Ciprofloxacin, Ofloxacin, A.baumannii kháng Carbapenem [54], [55],

[74]

Tóm lại các quan điểm đƣợc đa số thống nhất hiện nay là [50]

+ Khởi đầu bằng kháng sinh thích hợp dựa trên các dữ kiện lâm sàng về

BN, loại nhiễm khuẩn, dịch tễ học tại từng khu vực

+ Đánh giá và thay đổi kháng sinh ban đầu dựa trên báo cáo kháng sinh

đồ

+ Đánh giá kết quả điều trị và quyết định thời gian điều trị tùy theo đáp ứng lâm sàng và tình trạng BN

Chương 2

Ố TƯỢN V P ƯƠN P P N N ỨU

2.1 ối tượng nghiên cứu

Gồm 79 bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi bệnh viện có hỗ trợ hô hấp điều trị tại Khoa HSTC, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2014-

- Những BN được can thiệp hô hấp hỗ trợ (đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy,hút đờm…)

- Bệnh nhân được tiến hành xét nghiệm phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ từ bệnh phẩm đường hô hấp dưới

* Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bệnh viện theo CDC 2003

Viêm phổi xác định trên lâm sàng

Hai hay nhiều phim

Xquang phổi có ít nhất

một trong các dấu hiệu

sau:

- Thâm nhiễm mới

- Hay tiến triển và kéo

dài

Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

- Sốt (>380 C) mà không có nguyên nhân nào khác

- BC giảm (< 4000/mm3) hoặc tăng (>12000/ mm3

)

- Người lớn > 70 tuổi có thay đổi tri giác mà không

có nguyên nhân nào khác

Và

Ít nhất trong các triệu chứng sau:

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân sau:

- Bệnh phổi ,phế quản mạn tính có biểu hiện nhiễm khuẩn trong 48 giờ

đầu từ khi nhập Khoa HSTC

- Lao phổi, tắc mạch phổi, thâm nhiễm-xuất huyết phế nang

- Tổn thương phổi do xạ trị, viêm phổi mô kẽ, viêm phổi do thuốc, sarcoidosis

- Bệnh nhân không phải hỗ trợ hô hấp

- Những bệnh nhân can thiệp hỗ trợ hô hấp đều cấy dịch phế quản, loại

trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân cấy dịch phế quản dương tính trong 48 giờ từ khi can thiệp hỗ trợ hô hấp

2.2 ịa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa HSTC – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ 10/2014 đến 10/2015

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp mô tả thiết kế cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu có chủ đích, chọn mẫu thuận tiện bao gồm tất cả bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu

2.3.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

*Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

- Tuổi: tính theo năm dương lịch; được chia nhóm theo phân độ của WHO với khoảng cách 10 năm

- Giới: Được chia thành nam và nữ

- Tiền sử bệnh: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, bệnh tim mạch, bệnh khác

- Thời gian nằm viện và kết quả điều trị

- Loại can thiệp hỗ trợ hô hấp đã áp dụng trên bệnh nhân

- Ngày mắc viêm phổi bệnh viện: Xác định ngày mắc VPBV theo ngày

BN được chẩn đoán VPBV (theo tiêu chuẩn chẩn đoán của CDC)

- Điều trị: loại kháng sinh được chỉ định điều trị, số ngày sử dụng kháng sinh, sự kết hợp kháng sinh

* Đặc điểm cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng được làm thường qui khi bệnh nhân vào khoa HSTC và làm khi chẩn đoán VPBV, thực hiện tại trung tâm xét nghiệm Bệnh

viện đa khoa Tỉnh Bắc Ninh

- Công thức bạch cầu: thực hiện trên máy tự động celltac (Nhật)

- CRP: thực hiện phương pháp định lượng, máy Au680 (Mỹ)

- Khí máu động mạch : làm trên máy Gemprimier 3000 (Mỹ)

- Thay đổi trên Xquang: Phim Xquang được chụp tại khoa Chẩn đoán hình ảnh hoặc chụp tại giường bằng máy xquang di động, và được đọc bởi bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh và học viên trong suốt quá trình nghiên cứu

+Chụp lần 1 khi bệnh nhân vào khoa HSTC, chụp lần 2 khi chẩn đoán VPBV

+ Vị trí tổn thương: phổi phải, phổi trái, thùy?

+ Tổn thương đã có tiến triển nặng lên hay tổn thương mới xuất hiện + Hình ảnh tổn thương là dạng nốt, lưới, dạng đông đặc phế nang, tổn thương dạng hang hoặc tràn dịch màng phổi

2.3.4 Kỹ thuật thu thập số liệu

Đối với những bệnh nhân thỏa mãn điều kiện chọn mẫu, chúng tôi tiến hành khai thác các đặc điểm chung, khám lâm sàng và xét nghiệm vi khuẩn học Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân VPBV, nhận xét về tình hình sử dụng kháng sinh điều trị và hiệu quả điều trị Các số liệu thu thập được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất theo những biến số dự kiến