Đề tài nghiên cứu với mục tiêu nhằm tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học ở bệnh nhân nhiễm khuẩn catheter lọc máu tại khoa thận - lọc máu, bệnh viện Thống Nhất. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐẶC ĐIỂM VỀ LÂM SÀNG VÀ VI KHUẨN HỌC Ở BỆNH NHÂN CÓ NHIỄM KHUẨN SAU ĐẶT CATHETER LỌC MÁU Nguyễn Bách*, Nguyễn văn Tỉnh*, Lê Ngọc Trân*, Trần Huỳnh Ngọc Diễm**, Trần văn Tiến**, Nguyễn Thanh Liêm** TÓM TẮT Mục tiêu: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng vi khuẩn học bệnh nhân nhiễm khuẩn catheter lọc máu khoa Thận-Lọc máu, bệnh viện Thống Nhất Đối tượng: Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân (BN) đặt catheter tạm thời lọc máu sau có sốt, mủ chân catheter có kết cấy vi khuẩn đầu catheter dương tính Tiêu chuẩn loại trừ: có nhiễm khuẩn từ tiêu điểm khác Tổng số có 32 BN khoảng thời gian từ 2/2009-5/2012 đủ tiêu chuẩn chọn bệnh Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, tiến cứu Kết quả: Các đặc điểm lâm sàng BN có nhiễm khuẩn catheter lọc máu: sốt (71,9%), chân catheter có mủ (56,3%) Cận lâm sàng: tăng bạch cầu máu ngoại biên (81,3%) Cấy máu dương tính loại vi khuẩn với cấy đầu catheter (56,25%) cấy máu âm tính (40,63%) 87,5% BN có đáp ứng tốt với điều trị 12,5% có biểu lâm sàng nhiễm khuẩn huyết nặng Vi khuẩn phân lập từ đầu catheter theo thứ tự Staphylococcus aureus 28,1%, Coagulase-negative staphylococci 40,6%, Klebsiella pneumoniae 9,4%, E coli 6,3%, Pseudomonas aeginosa 6,3%, Acinetobacter 3,1%, Proteus mirabilis 3,1% Candida 3,1% Đối với chủng coagulase-negative Staphylococci, tỷ lệ đề kháng với kháng sinh vancomycin, oxacillin, ciprofloxacin, cephalothin penicillin theo thứ tự 0%, 38,5%, 46,2%, 0% 76,9% Đối với chủng Staphylococcus aureus, tỷ lệ đề kháng với kháng sinh vancomycin, oxacillin, ciprofloxacin, cephalothin penicillin theo thứ tự 0%, 33,33%, 33,33%, 11,11% 100% Kết luận: Qua nghiên cứu 32 bệnh nhân có nhiễm khuẩn catheter lọc máu khoa Thận-Lọc máu, bệnh viện Thống Nhất rút số đặc điểm sau: Về lâm sàng cận lâm sàng: thường gặp sốt tăng bạch cầu trung tính Cấy máu dương tính (nhiễm khuẩn huyết) vi khuẩn phân lập từ đầu catheter (56,25%) 40,63% cấy máu âm tính Về diễn tiến: 87,5% trường hợp đáp ứng tốt sau rút catheter kháng sinh ban đầu Tụ cầu tác nhân gây nhiễm khuẩn catheter thường gặp staphylococcus aureus 28,1% staphylococcus coagulase negative 40,6% Tỷ lệ cao tụ cầu kháng kháng sinh penicillin, ciprofloxacin oxacillin, chưa ghi nhận trường hợp kháng vancomycin Từ khóa: tán huyết cấp, nhiễm trùng catheter, tụ cầu khuẩn ABSTRACT CLINICAL CHARACTERISTICS AND PATHOGENIC ORGANISMS OF CATHETER RELATED-INFECTION IN ACUTE HEMODIALYSIS PATIENTS: A PROSPECTIVE STUDY FROM A CENTER IN VIETNAM Nguyen Bach, Nguyen Van Tinh, Tran Huynh Ngoc Diem, Le Ngoc Tran, Tran Van Tien, Nguyen Thanh Liem * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 66 - 71 Background: Hemodialysis catheter related-infection (HCRI) is a common complication in hemodialysis * Khoa Thận- Lọc máu BV Thống Nhất Tp HCM ** Khoa vi sinh BV Thống Nhất Tp HCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Bách ĐT 838640339 ext 409,203 Email: bachnguyen32@yahoo.com 66 Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học patients inserted temporary catheters, especially in developing countries Staphylococcus is one of the most common organisms in patients with HCRI Objective: To demonstrate clinical manifestations and to identify pathogenic organisms isolated from catheter removed due to HCRI in our center Patients and methods: Patients: 371 temporary catheters were inserted for hemodialysis patients during the period of 2/2009-12/2011 In those, 32 patients (8.63%) removed catheters due to presence of suspected clinical manifestations of infection related to catheter use and positive catheter tip culture were analyzed Exclusion criteria: infection from other sources Method: prospective Results: Clinical manifestations of HCRI were fever (71.9%), purulence from exit-site of catheter (56.3%) White-blood cell > 12.000 mm (81.3%) Blood cultures were detected the same organisms as catheter tip culture in 56.25% and different organisms in only 3.13% Blood culture was negative in 40.63% High propotion of patients with HCRI responsed well to empiric antibiotics and catheter removal (87.5%) Only 12.5% patients had severe sepsis Pathogenic organisms isolated from catheter tips included Staphylococcus aureus 28.1%, coagulasenegative Staphylococci 40.6%, Klebsiella pneumoniae 9.4%, E coli 6.3%, Pseudomonas aeroginosa 6.3%, Acinetobacter 3.1%, Proteus mirabilis 3.1% and Candida 3.1% For coagulase-negative staphylococci, bacterial resistance to vancomycin, oxacillin, ciprofloxacin, cephalothin and penicillin was 0%, 38.5%, 46.2%, 0% and 76.9% respectively For Staphylococcus aureus, bacterial resistance to vancomycin, oxacillin, ciprofloxacin, cephalothin and penicillin was 0%, 33.33%, 33.33%, 11.11% and 100% respectively Conclusions: Clinical manifestations of HCRI were fever Blood cultures were detected the same organisms as catheter tips culture in 56.25% and blood culture was negative in 40.63% High propotion of patients with HCRI responsed well to empiric antibiotics and catheter removal HCRI were caused mainly by staphylococcies, especially coagulase negative staphylococcies and its resistance to oxacillin, ciprofloxacin, penicillin was high Key words: Acute hemodialysis, Staphylococcus, catheter infection MỞ ĐẦU Nhiễm khuẩn (NK) liên quan đến catheter lọc máu (catheter-related infection) thực tế lâm sàng thường gặp khoa Thận-Lọc máu biến chứng nặng điều trị làm tăng thêm chi phí điều trị dẫn đến tử vong Bệnh nhân (BN) suy thận mạn giai đoạn cuối, đợt cấp suy thận mạn suy thận cấp phải định đặt catheter làm đường lọc máu tạm thời Catheter thường đặt vị trí tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh tĩnh mạch đòn Đây lối vào dễ gây nhiễm khuẩn đặc biệt BN lớn tuổi, đái tháo đường suy thận vốn giảm sức đề kháng Với loại catheter đường hầm (non-tunneled catheters), vi khuẩn vào máu từ chân catheter bị nhiễm bẩn vi khuẩn trình lọc máu Chuyên Đề Thận Niệu Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter lọc máu NK chỗ (localized infection): vi khuẩn khu trú catheter nhiễm khuẩn huyết (catheter-related bloodstream infection) Các biểu lâm sàng thường gặp NK liên quan đến catheter thay đổi, khơng có triệu chứng có biểu sốt, lạnh run, đau nhức chân catheter, chân catheter có mủ có biểu tồn thân nặng với biến chứng nhiễm khuẩn huyết (NKH)(2) Tụ cầu vàng vi khuẩn thường gặp gây NK BN lọc máu, đặc biệt BN có đái tháo đường Vi khuẩn thâm nhập vào thể người bệnh qua lối vào từ đường mạch máu sử dụng lọc máu: catheter, cầu nối động tĩnh mạch(5) Theo nhiều nghiên cứu Việt Nam, tụ cầu vàng tụ cầu có coagulase âm tính thường gây nhiễm khuẩn bệnh viện, NK sau đặt catheter 67 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 khó điều trị đề kháng với nhiều loại kháng sinh(3) Mục tiêu nghiên cứu -Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng bệnh nhân có nhiễm khuẩn liên quan đến catheter lọc máu -Tìm hiểu đặc điểm vi khuẩn học nhiễm khuẩn liên quan đến catheter lọc máu tính kháng kháng sinh số chủng vi khuẩn thường gặp khoa Thận-Lọc máu, bệnh viện Thống Nhất ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tiêu chuẩn chọn bệnh BN thỏa mãn tiêu chuẩn sau đây: -BN đặt catheter tạm thời để lọc máu sau xuất sốt, mủ chân catheter -Kết cấy vi khuẩn đầu catheter dương tính (xác định vi khuẩn)(6) Tiêu chuẩn loại trừ Đang có nhiễm khuẩn từ tiêu điểm khác Tổng số có 32 BN khoảng thời gian từ 2/2009-5/2012 đủ tiêu chuẩn chọn bệnh đưa vào nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Mô tả, tiến cứu -Ghi nhận biểu lâm sàng có nghi ngờ nhiễm khuẩn liên quan đến catheter: sốt (≥ 38 C) xuất > 72 sau đặt catheter xác định không bệnh lý khác, rỉ dịch, mủ chân catheter, đau nhức chỗ đặt catheter(2) -Chỉ định rút bỏ catheter lọc máu: sốt có mủ chân catheter -Catheter sau rút bỏ cắt đầu catheter dài 3-5 cm với dụng cụ vô khuẩn gửi xuống khoa vi sinh để xét nghiệm định danh vi khuẩn kháng sinh đồ(6) -Tiêu chuẩn chẩn đốn NK: sốt hạ thân nhiệt, có ổ nhiễm khuẩn, bạch cầu > 12.000/mm , đa số bạch cầu trung tính bạch cầu 38 C < 36 C, nhịp tim > 90 lần / phút, nhịp thở > 20 lần /phút PCO < 32 mmHg, bạch cầu > 12.000/mm 38 C lạnh run thường nặng 28,1% BN lại khơng sốt có lẽ liên quan đến độc lực vi khuẩn lớn tuổi, sức đề kháng giảm đặc điểm nhiễm khuẩn BN lớn tuổi Bảng cho thấy thêm nhiễm khuẩn catheter chủng coagulasenegative staphylococci thường gây sốt Mủ chân catheter biểu nhiễm khuẩn từ da đặc biệt thường gặp người bệnh ĐTĐ, sát trùng chỗ đặt catheter cấp cứu chưa bảo đảm vô khuẩn nhiễm bẩn vi khuẩn thời gian lưu catheter Triệu chứng đau chỗ chân catheter gặp khơng điển hình triệu chứng gây ý thầy thuốc bệnh nhân, giúp phát sớm Bảng cho thấy phản ứng tăng bạch cầu trung tính máu ngoại biên nhiễm khuẩn catheter thường gặp (81,3%) cao so với Suzan (66%)(4) Do BN lưu 69 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 catheter có xuất sốt cần xét nghiệm công thức máu ngoại biên Tăng bạch cầu chủ yếu neutrophile BN có cơng thức bạch cầu bình thường trước đặt catheter Theo hướng dẫn xử trí nhiễm khuẩn catheter BN lọc máu Châu Âu, khuyến cáo nên cấy đầu catheter cấy máu(6) Áp dụng theo khuyến cáo này, ghi nhận tỷ lệ cấy máu dương tính có chủng vi khuẩn với vi khuẩn phân lập đầu catheter 51,61% Có 40,63% BN nhiễm khuẩn catheter có kết cấy máu âm tính (bảng 2) Nghiên cứu số tác giả cho thấy khẳ phân lập vi khuẩn từ đầu catheter cao so với từ máu vi khuẩn thường cư trú đầu catheter(2) Về đáp ứng với điều trị sau rút catheter kháng sinh ban đầu: kết bảng cho thấy 87,5% BN hết sốt, bạch cầu giảm bình thường Trong có 40,6% BN sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu phù hợp với chủng vi khuẩn gây bệnh kháng sinh đồ Điều cho thấy xử trí nhiễm khuẩn catheter lọc máu yếu tố rút catheter quan trọng nên thay đổi phác đồ sử dụng kháng sinh kinh nghiệm, nên sử dụng kháng sinh có hiệu chủng vi khuẩn thường gặp (tụ cầu) Nghiên cứu ghi nhận có BN (12,5%) nhiễm khuẩn nặng sau xử trí ban đầu với biểu sốt cao (39-40 C), lạnh run, bạch cầu tăng cao (> 12.000/ mm ), có số BN có cấy máu dương tính loại với vi khuẩn phân lập từ đầu catheter Các BN sau đáp ứng tốt với kháng sinh đặc hiệu theo kháng sinh đồ Các vi khuẩn phân lập từ đầu catheter BN Staphylococcus aureus, E coli, pseudomonas aeginosa, Proteus mirabilus Khơng có trường hợp xảy biến chứng chống nhiễm khuẩn có lẽ BN nằm viện điều trị nội trú nên theo dõi phát điều trị kịp thời Tụ cầu tác nhân gây nhiễm khuẩn catheter thường gặp Staphylococcus aureus 28,1% Staphylococcus coagulase negative 40,6% (bảng 3) Đặc biệt thường gặp tụ 70 cầu coagulase negative, chủ yếu epidermidis có lẽ BN nghiên cứu lớn tuổi (67,56±11,26), có bệnh đái tháo đường (50%) với hệ thống miễn dịch suy yếu nên dễ xảy nhiễm khuẩn Kết gợi ý nguyên nhân nhiễm khuẩn catheter đặt catheter cấp cứu trình sử dụng catheter lọc máu chưa đảm bảo vô khuẩn, bị nhiễm bẩn vi khuẩn (contamination) Điều nhấn mạnh để phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung nhiễm khuẩn catheter nói riêng cần trọng đặc biệt đến quy trình vơ khuẩn, ý thức phòng chống nhiễm khuẩn nhân viên y tế từ khâu sát trùng, đeo trang, gant vô khuẩn điều kiện vệ sinh mơi trường phòng lọc máu… Ngồi để phòng chống nhiễm khuẩn mắc phải điều trị BN suy thận có lọc máu cấp cứu cần ý đến khâu chăm sóc điều dưỡng, vệ sinh cá nhân, chế độ dinh dưỡng nâng đỡ tổng trạng Kết vi khuẩn học nghiên cứu gợi ý nên chọn sử dụng kháng sinh kinh nghiệm đáp ứng tốt với chủng tụ cầu vacomycin cephalothin So sánh kết vi khuẩn học với nghiên cứu tác giả Kais Hasn(1) Suzan Sanavi(4) chúng tơi nhận thấy có điểm phù hợp tỷ lệ cao gặp tụ cầu, vi khuẩn khác gặp E coli, Klebsiella, Pseudomonas Tuy nhiên, kết nghiên cứu tác giả có điểm khác với nghiên cứu chúng tơi chủ yếu gặp chủng tụ cầu vàng gặp chủng coagulase negative Theo số liệu Mỹ, BN lọc máu, nhiễm khuẩn máu tụ cầu chiếm 32% trường hợp nhiễm khuẩn máu đặt catheter(5) Tính kháng kháng sinh tụ cầu: tụ cầu kể Staphylococcus aureus coagulase negative, nghiên cứu chưa ghi nhận trường hợp kháng với vancomycin có lẽ chiến lược hạn chế sử dụng kháng sinh nhóm Tỷ lệ tụ cầu kháng với kháng sinh ciprofloxacin oxacillin cao (30-45%) sử dụng rộng rãi kháng sinh cộng đồng bệnh viện Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 32 bệnh nhân có nhiễm khuẩn catheter lọc máu khoa Thận-Lọc máu, bệnh viện Thống Nhất rút số đặc điểm sau: Về lâm sàng cận lâm sàng: thường gặp sốt tăng bạch cầu trung tính Cấy máu dương tính (nhiễm khuẩn huyết) vi khuẩn phân lập từ đầu catheter 56,25% 40,63% cấy máu âm tính Về diễn tiến: 87,5% trường hợp đáp ứng tốt sau rút catheter kháng sinh ban đầu Tụ cầu tác nhân gây nhiễm khuẩn catheter thường gặp Staphylococcus aureus 28,1% Staphylococcus coagulase negative 40,6% Tỷ lệ cao tụ cầu kháng kháng sinh Chuyên Đề Thận Niệu Nghiên cứu Y học penicillin, ciprofloxacin oxacillin, chưa ghi nhận trường hợp kháng vancomycin TÀI LIỆU THAM KHẢO Altaee KHA, Theeb OA (2007) Outcome and survival of temporary hemodialysis catheters: a prospective study from a single center in Iraq Saudi J Kidney Transplant, vol 18(3): pp 370-377 Canaud B (1999) Hemodialysis catheter-related infection: time for action Nephrol Dial Transplant, vol 14: pp 2288-2290 Lê Văn Phủng (2009) Tụ cầu.Vi khuẩn y học NXB giáo dục Việt Nam tr 45-62 Sanavi S, Ghods A (2007) Catheter associated infections in hemodialysis patients Saudi J Kidney Transplant, vol 18(1): pp 43-46 Stefaan J, Vandecasteele, Johan R, Boelaert and An S De Vriese (2009) Staphylococcus aureus infections in hemodialysis: What a nephrologist should know Clin J Am Soc Neprol, vol 4: pp 1388-1400 Vanholder R, Canaud B, Fluck R et al (2010) Catheter-related blood stream infections (CRBSI): a European view Nephrol Dial Transplant, vol 25: pp 1753-1756 71 ... hiểu đặc điểm lâm sàng bệnh nhân có nhiễm khuẩn liên quan đến catheter lọc máu -Tìm hiểu đặc điểm vi khuẩn học nhiễm khuẩn liên quan đến catheter lọc máu tính kháng kháng sinh số chủng vi khuẩn. .. Các đặc điểm bệnh nhân có nhiễm khuẩn catheter lọc máu Đặc điểm lâm sàng Sốt Đau chân catheter Có mủ chân catheter Tăng bạch cầu máu ngoại biên Cấy máu: - Dương tính loại vi khuẩn với cấy đầu catheter. .. 32 bệnh nhân có nhiễm khuẩn catheter lọc máu khoa Thận -Lọc máu, bệnh vi n Thống Nhất rút số đặc điểm sau: Về lâm sàng cận lâm sàng: thường gặp sốt tăng bạch cầu trung tính Cấy máu dương tính (nhiễm