Đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học trong bệnh nhiễm khuẩn tiểu ở trẻ em

Đề tài nghiên cứu nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học trong bệnh nhiễm khuẩn tiểu ở trẻ em. Nghiên cứu được thực hiện trên 144 bệnh nhi được chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn tiểu và được điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 1/2008 đến tháng 12/2010

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI KHUẨN HỌC TRONG BỆNH NHIỄM KHUẨN TIỂU Ở TRẺ EM

Trần Thị Mộng Hiệp*

TÓM TẮT

Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học trong bệnh nhiễm khuẩn tiểu ở trẻ

em

Đối tượng: Nghiên cứu được thực hiện trên 144 bệnh nhi được chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn tiểu và được

điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 1/2008 đến tháng 12/2010

Phương pháp: Nghiên cứu các trường hợp bệnh

Kết quả: Nhóm trẻ trên 1 tháng tuổi đến 2 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (59%), kế đến là nhóm từ 2 đến 6 tuổi

(21%) Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu là 0,8/1 Sốt là triệu chứng toàn thân thường gặp nhất và chiếm 86%, kế đến là triệu chứng rối loạn đi tiểu (68%) Siêu âm được thực hiện trên 130 trẻ Tỉ lệ siêu âm bất thường là 32%

và dãn đài bể thận được ghi nhận trong tất cả các trường hợp Chụp bàng quang ngược dòng được thực hiện trên 94 trẻ có sốt và có siêu âm bất thường Trào ngược bàng quang niệu quản được ghi nhận trong 6 % các trường hợp Escherichia coli là tác nhân gây nhiễm khuẩn tiểu trong 82% các trường hợp Kế đến là Enterococci (8%) và Pseudomonas (6%) Các vi khuẩn khác được ghi nhận là Klebsiella (4%), Proteus (2%), Enterobacter (2%), Staphylococcus (1%) và Salmonella (1%) Đối với vi khuẩn E coli, kháng sinh còn nhạy cao là Colistine (100%), Sulperazone (100%), Imipenem (100%), Nitrofurantoin (100%), Netilmycine (100%) và Fosfomycine (97%) Cephalosporin thế hệ 3 chỉ còn nhạy trong 73% các trường hợp Kháng sinh kháng nhiều nhất là Ampicilline (91%) và Bactrim (81%)

Kết luận: Tình trạng kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn tiểu cần được theo dõi thường

xuyên Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiểu ở trẻ em cần được cặp nhật và dựa vào tình trạng kháng thuốc của từng địa phương

Từ khóa: Trào ngược bàng quang niệu quản, kháng thuốc, siêu âm thận, chụp bàng quang ngược dòng

ABSTRACT

CLINICAL AND BACTERIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF URINARY TRACT INFECTION IN

CHILDREN

Tran Thi Mong Hiep * Y hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 – No 4– 2012: 242 - 246

Objective: The aim of this study was to describe the clinical features and the bacterial profile of

urinary tract infection (UTI) in children at the Children Number 2 Hospital

Materials and methods: A retrospective study was performed from January 2008 to December 2010

to review 144 hospital charts with UTI diagnosis

Results: Most patients (59%) were more than 1 month and under 2 years of age, 21% from 2 to 6

years of age The ratio between boy/girl was 0.8/1 Fever was the most common sign (86%), and dysuria was seen in 68% Renal ultrasonography was performed in 130 children, all of them had pyelocalyceal dilatation Voiding cystography was indicated in 94 patients with fever and abnormal renal ultrasonography, in which 6% had vesicoureteral reflux The most common pathogen was Escherichia coli

* Bộ Môn Nhi Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch - Khoa Thận - Nội Tiết BV Nhi Đồng 2

Tác giả liên lạc: TS.BS Trần Thị Mộng Hiệp ĐT: 0908.198.104 Email: tranmonghiep@yahoo.fr

(82%) Other bacteria were Enterococci (8%), Pseudomonas (6%), Klebsiella (4%), Proteus (2%), Enterobacter (2%), Staphylococcus (1%) and Salmonella (1%) The percentage of E Coli sensitive to antibiotic was high with 100% to Colistine, Sulperazone, Imipenem, Nitrofurantoin, Netilmycine and 97%

to Fosfomycine, but only 73% to the 3rd generation Cephalosporin E Coli was highly resistant to Ampicilline (91%) and Bactrim (81%)

Conclusion: The sensitivity of UTI bacteria in children needed to be studied regularly The choice of

UTI antibiotic therapy was depended on the recent antiobiogram and the antibiotic resistance profile of each health care center

Keywords: Vesicoureteral reflux, antibiotic resistance, renal ultrasonography, voiding cystography

ĐẶ T VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn tiểu là một trong những

bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở trẻ em, bệnh

hay tái phát và gây nhiều biến chứng, nhất là

khi điều trị không đầy đủ Đặc biệt tỉ lệ biến

chứng sẽ tăng theo số lần nhiễm trước đó

Nghiên cứu ở Thụy Điển cho thấy tỉ lệ tái

phát nhiễm khuẩn tiểu là gần 15% ở trẻ nữ,

15% ở nam trong năm đầu tiên, sau thời gian

đó trẻ nam ít bị tái phát hơn trẻ nữ(3) Theo

Winberg, 5-7% bệnh nhi nhiễm khuẩn tiểu có

triệu chứng xảy ra ở năm đầu đời sẽ có nguy

cơ bị sẹo thận và suy thận mạn về sau nếu

không được điều trị đúng(11) Nghiên cứu ở Úc

và Anh, tỉ lệ này chiếm 10%(1) Mặt khác ở trẻ

em, những dị dạng đường tiết niệu thường

được phát hiện chủ yếu nhờ vào nhiễm khuẩn

tiểu Theo nghiên cứu của Winberg, 2% trẻ nữ

và 10% trẻ nam bị nhiễm khuẩn tiểu có bất

thường tắc nghẽn hệ niệu(11) Tại Việt Nam

chưa có một nghiên cứu chung nào về tần

suất nhiễm khuẩn tiểu ở trẻ em Tuy nhiên,

qua một số nghiên cứu tại các Bệnh viện Nhi

cho thấy nhiễm khuẩn tiểu là một bệnh

thường gặp ở trẻ em Tại TP Hồ Chí Minh, từ

1996 đến 2004 có một số nghiên cứu về đặc

điểm nhiễm khuẩn tiểu(4,8) Mặc dù vậy, luôn

có sự thay đổi theo thời gian về dịch tễ học, vi

khuẩn học, phương tiện chẩn đoán và khả

năng điều trị

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu các trường hợp bệnh

(Case-series study)

Đối tượng nghiên cứu là tất cả bệnh nhi trên

1 tháng tuổi và dưới 15 tuổi, được chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn tiểu, được điều trị nội trú tại bệnh viện Nhi đồng 2 từ tháng 1/2008 đến tháng

12/2010 và thỏa các điều kiện:

Có kết quả đếm bạch cầu trong nước tiểu: ≥

104 bạch cầu/ml Có kết quả cấy nước tiểu thỏa điều kiện: ≥

105 khóm vi khuẩn/ml nước tiểu của cùng một loại vi khuẩn

Các biến số nghiên cứu bao gồm: tuổi, giới tính, lý do nhập viện, triệu chứng lâm sàng, các bệnh đi kèm Các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm huyết đồ, CRP, cấy máu, cấy nước tiểu, siêu âm và chụp bàng quang ngược dòng

Đếm bạch cầu trong nước tiểu được thực hiện với nước tiểu không ly tâm và tính kết quả bằng số bạch cầu/ml bằng phương pháp dùng buồng đếm Malassez

Chụp bàng quang ngược dòng, siêu âm đường tiết niệu được thực hiện tại khoa chẩn đoán hình ảnh của Bệnh viện Nhi Đồng II Siêu âm được định nghĩa là bất thường khi

có 1 trong các bất thường sau đây: dãn đài bể thận, dãn niệu quản hoặc dãn đài bể thận và dãn niệu quản

Xử lý số liệu

Số liệu được nhập và tổng hợp, phân tích bằng phần mềm SPSS version 15.0

Biến số định tính (giới tính, nơi cư ngụ, tỷ lệ các trẻ có kết quả xét nghiệm bất thường) được trình bày dưới dạng tỷ lệ %

KẾT QUẢ

Đặc điểm dịch tễ học

Trong thời gian từ tháng 1 năm 2008 đến

tháng 12 năm 2010, có 144 bệnh nhi nhập viện

tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 với chẩn đoán nhiễm

khuẩn tiểu Trong số đó, 71% (n=102) sinh

sống tại TP HCM Nhóm trẻ trên 1 tháng tuổi

đến 2 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (59%), kế đến là

nhóm từ 2 đến 6 tuổi (21%) Trẻ nữ chiếm tỷ lệ

56%, tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu là 0,8/1

Trong nhóm dưới 2 tuổi thì tỉ lệ bệnh ở nam

(60%) nhiều hơn nữ (40%) Các nhóm tuổi khác

thì tỉ lệ bệnh ở nữ nhiều hơn nam

Lý do nhập viện

Lý do thường gặp nhất là sốt và được tìm

thấy trong 53% (76/144) các trường hợp Kế đến

là những triệu chứng của đường tiết niệu (tiểu

máu, tiểu gắt, tiểu buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu đục)

chiếm 28% (40/144) Ngoài ra, những lý do nhập

viện khác là: ói (8 ca), đau bụng (5 ca), và đau

hông lưng (3 ca)

Triệu chứng lâm sàng

Sốt là triệu chứng toàn thân thường gặp

nhất và chiếm 86% ( 124/144), trong nhóm này,

trẻ có nhiệt độ ≥ 39.50C chiếm 53% (66/124) Kế

đến là triệu chứng rối loạn đi tiểu chiếm 68%

(98/144) bao gồm tiểu gắt, tiểu lắt nhắt, tiểu đau,

tiểu ít, tiểu khó, tiểu rặn Tiểu máu được ghi

nhận trong 21% (30/144) các trường hợp Có 9%

(13/144) trẻ có nhiễm khuẩn tiểu tái phát nhiều,

trong nhóm này, tuổi trung bình bị nhiễm

khuẩn tiểu lần đầu là 17 tháng

Trong số 144 trẻ của lô nghiên cứu, có 16

trường hợp trẻ có bệnh đi kèm, bao gồm:

thoát vị màng não tủy (9 ca), Hội chứng

Down (3 ca), tim bẩm sinh ( 3 ca), dị dạng hộp

sọ (2 ca), bại não (2 ca)

Triệu chứng cận lâm sàng

Huyết đồ và CRP

Tỉ lệ trẻ có bạch cầu trong máu ≥ 15000/ mm3

là 64% (92/144) trong đó Neutrophil ≥ 12000/

mm3 chiếm 40%; CRP trong máu ≥ 20 mg/l được

ghi nhận trong 65% (94/144) các trường hợp, trong đó CRP ≥ 102 mg/l được ghi nhận trong 1/3 số trẻ

Hình ảnh học

Siêu âm được thực hiện trên 130 trẻ Tỉ lệ siêu âm bất thường là 32% (42/130) và dãn đài bể thận được ghi nhận trong tất cả các trường hợp Chụp bàng quang ngược dòng được thực hiện trên 94 trẻ có sốt và có siêu âm bất thường Trào ngược bàng quang niệu quản được ghi nhận trong 6,4 % (6/94) các trường hợp, trong đó

có 4 trường hợp trào ngược độ 1 và 2, và 2 trường hợp độ 3

Đặc điểm vi khuẩn học

E coli là tác nhân gây nhiễm khuẩn tiểu

trong 82% (118/144) các trường hợp Kế đến là

Enterococci chiếm tỉ lệ 8% (12/144) và Pseudomonas với tỉ lệ là 6% (9/144) Các vi khuẩn

khác được ghi nhận là Klebsiella (4%), Proteus (2%), Enterobacter (2%), Staphylococcus (1%) và

Salmonella (1%)

Đối với vi khuẩn E coli, kháng sinh còn

nhạy cao là Colistine (100%), Sulperazone (100%), Imipenem (100%), Nitrofurantoin (100%), Netilmycine (100%) vào Fosfomycine (97%) Cephalosporin thế hệ 3 chỉ còn nhạy trong 73% các trường hợp Kháng sinh kháng nhiều nhất là Ampicilline (91%) và Bactrim (81%) (Bảng 2)

Bảng 2: Tính nhạy cảm với kháng sinh của E coli

trong nhiễm khuẩn tiểu ở trẻ em:

(%)

Trung gian

n (%)

Kháng n (%)

Amikacine 53 (93,0) 1 (1,8) 3 (5,3) Cefepim 50 (86,2) 5 (8,6) 3 (5,2) Ceftazidine 49 (84,5) 3 (5,2) 6 (10,3) Amoxicilline+clavulanate 43 (75,4) 9 (15,8) 5 (8,8) Pefloxacine 22 (75,9) - 7 (24,1) Cefotaxime 40 (72,7) 3 (5,5) 12 (21,8)

Tên kháng sinh Nhạy n

(%)

Trung gian

n (%)

Kháng n (%)

Ceftriaxone 42 (72,4) 4 (6,9) 12 (20,7)

Ciprofloxacine 17 (70,8) - 7 (29,2)

Nalidixic acid 23 (60,5) - 15 (39,5)

Cefuroxim acetil 9 (60,0) - 6 (40,0)

Cephalothine 13 (39,4) 6 (18,2) 14 (42,4)

Ampicilline 4 (7,1) 1 (1,8) 51 (91,1)

Đối với Enterococci, kháng sinh nhạy với

Vancomycine và Ampicilline trong tất cả các

trường hợp (100%) Kháng sinh kháng nhiều

nhất là Bactrim (100%), Erythromycine (75%) và

Gentamycine (75%)

Đối với Pseudomonas, kháng sinh nhạy với

Amikacine, Piperaciline + tazobactam,

Ciprofloxacine, Neltimycine, Pefloxacine,

Nalidixic acid, Sulperazone và Bactrim trong tất

cả các trường hợp (100%) Kháng sinh bị kháng

nhiều nhất là Nitrofurantoin, Cephalothine,

Cefotaxime, Fosfomycine, Colistine và

Ampicilline trong tất cả các trường hợp (100%)

Có 50 trẻ được chỉ định cấy máu, trong đó

8% (4/50) có cấy máu dương tính với 2 loại vi

khuẩn là: E coli và Staphylococcus coagulase

âm tính

BÀN LUẬN

Tuổi

Theo nghiên cứu của chúng tôi, trẻ nhập

viện vì nhiễm khuẩn tiểu tập trung nhiều ở

nhóm > 1 tháng – 2 tuổi (58%), > 2 tuổi – 6 tuổi

chiếm 22%, > 6 tuổi chiếm 17%, sơ sinh chiếm

3%

Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn

Thành Quân trong 8 năm 1996-2003 trên 293

trẻ nhiễm khuẩn tiểu nhập viện Nhi Đồng II

thì nhóm tuổi < 24 tháng chiếm 53%, nhóm ≥

24 tháng chiếm 47%(8) Theo nghiên cứu của

Từ Thị Hoàng Phượng tại bệnh viện Nhi

Đồng I, lứa tuổi ≤ 24 tháng chiếm 54%, lứa

tuổi > 24 tháng chiếm 46%(10) Theo Pecile và

cộng sự, nhóm < 1 tuổi chiếm 60%, 1-4 tuổi

chiếm 31%, 5-14 tuổi chiếm 9%(9)

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhi ≤ 24 tháng dễ mắc nhiễm khuẩn tiểu hơn so với các lứa tuổi khác, phù hợp với các nghiên cứu trên

Triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học

Trong nghiên cứu này, triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là sốt (86%) Tác giả Hoàng Nguyên Lộc ghi nhận sốt trong 50% các trẻ bị nhiễm khuẩn tiểu(4), Nguyễn Thành Quân 66%(8),

Từ Thị Hoàng Phượng 63%(10), Balat và Hill 83%(1), và Lohr 66%(6) Triệu chứng sốt là dấu hiệu quan trọng ở trẻ nhiễm khuẩn tiểu vì nó được xem như là dấu hiệu lâm sàng cho sự tổn thương nhu mô thận (viêm đài bể thận)(2), do đó trước trẻ sốt không rõ nguyên nhân, không tìm được ổ nhiễm khuẩn thì nhiễm khuẩn tiểu là bệnh lý cần được quan tâm nhiều nhất

Tỉ lệ trẻ có thực hiện siêu âm ngày càng tăng dần, do đó tỉ lệ trẻ có bất thường siêu âm được phát hiện ngày càng cao Theo nghiên cứu của Montini và cộng sự trên 300 trẻ dưới 2 tuổi bị nhiễm khuẩn tiểu lần đầu có sốt ≥ 380C tại Italy thấy rằng tỉ lệ trẻ có siêu âm bất thường là 13%(7) Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ siêu âm bất thường là 32% Sự khác biệt này có thể do tiêu chuẩn chọn mẫu của 2 nghiên cứu khác nhau về tuổi và lần nhiễm khuẩn tiểu, cũng như do kỹ thuật của mỗi nơi

Từ năm 1996, một phác đồ tầm soát các dị dạng đường niệu đã được áp dụng cho tất cả bệnh nhi nhập viện vì nhiễm khuẩn tiểu tại bệnh viện Nhi Đồng II Theo phác đồ này, siêu âm thận cùng với chụp bàng quang ngược dòng được chỉ định một cách thường quy trong những trường hợp trẻ bị nhiễm khuẩn tiểu trên Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ trào ngược bàng quang niệu quản được tìm thấy là 6% Tỉ lệ này thấp hơn so với các nghiên cứu trên thế giới(5)

Vi khuẩn học

Theo nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân vi khuẩn học của nhiễm khuẩn tiểu ở trẻ

thường gặp nhất là E coli, kế đến là Enterococci

và Pseudomonas

Hầu hết các tác giả đều nhận thấy rằng E

coli là nguyên nhân vi khuẩn học thường gặp

nhất, điều này cũng phù hợp với tất cả y văn

Với kết quả kháng sinh đồ chúng tôi nhận

thấy rằng Ampicilline và Bactrim đã bị kháng

với tỉ lệ ngày càng cao, tương tự với nghiên cứu

của Nguyễn Thành Quân(8)

Từ nghiên cứu của Nguyễn Thành Quân

(1996-2003)(8), chúng tôi nhận thấy sự giảm nhạy

cảm của một số Cephalosporine (Cefepim,

Cefotaxime, Ceftriaxone, Cephalothine) đối với

các loại vi khuẩn gây bệnh Điều này có thể

được lý giải là do trong những năm gần đây

việc chỉ định và sử dụng quá nhiều các kháng

sinh đã làm tăng sự đề kháng với kháng sinh

của các vi khuẩn Điều này đáng lo ngại và cần

khuyến cáo việc sử dụng kháng sinh một cách

hợp lý hơn

KẾT LUẬN

Tình trạng kháng thuốc của các vi khuẩn gây

bệnh nhiễm khuẩn tiểu cần được theo dõi thường

xuyên Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiểu ở

trẻ em cần được cặp nhật và dựa vào tình trạng

kháng thuốc của từng địa phương

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Balat A, Hill L (1998) Nosocomial urinary tract infection in

children Journal of Medical Sciences; 29:51-57

2 Elder JS (2007) Urinary tract infection Nelson textbook of

Pediatrics 18 th ed Philadelphia WB Saunders company; 1-10

3 Hansson S, Jodal F (1999) Urinary tract infection Pediatric

Nephrology 4 th ed., 53:1007-1025

4 Hoàng Nguyên Lộc, Hồ Đặng Văn Nhân (1996) Tổng kết dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhi nhiễm trùng tiểu tại bệnh viện Nhi Đồng 2 (1993-1995) Luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa Trung Tâm Đào Tạo Bồi Dưỡng Cán Bộ Y Tế năm 1996

febrile urinary tract infection in young children N Engl J

Med 16 (195-202)

urinary tract infection Pediatrics; 83:193-199

7 Montini G, Zucchetta B, Tomasi L (209) Value of imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young

children: data from Italian renal infection study Pediatrics;

123:239-246

8 Nguyễn Thành Quân (2004) Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhi nhiễm trùng tiểu tại bệnh viện Nhi Đồng 2 (1996-2003) Luận văn thạc sĩ Y khoa Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

9 Pecile P, Miorin E, Romanello C (2009) Age related renal parenchymal lesions in children with first febrile urinary

tract infection Pediatrics; 124:23-29

10 Từ Thị Hoàng Phượng (2004) Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhi nhiễm trùng tiểu tại bệnh viện Nhi Đồng 1 Luận văn thạc sĩ Y khoa Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

11 Winberg J (1986) Urinary tract infection in infants and

children Campell’s Urology 5th ed Philadelphia WB Saunders company; 831-867

EFFECTIVENESS OF THE METHOD USING CERCLAGE WIRE IN DISPLACED FRACTURES OF THE

RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC DISMEMBERED PYELOPLASTY IN CHILDREN: PRELIMINARY

Ngo Dai Hai, Nguyen Tuan Vinh, Vu Le Chuyen * Y hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 – No 4– 2012: 200 - 205 200 EXHALED NITRIC OXIDE CONCENTRATION IN HEALTHY SMOKERS AND IN CHRONIC OBSTRUCTIVE

ADVERSE REACTIONS OF ANTI-TUBERCULOSIS DRUGS: A RETROSPECTIVE STUDY IN PHAM NGOC

Nguyen Thi Bich Yen, Nguyen Huu Lan * Y hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 – No 4– 2012: 215 - 221 215 ASSESSMENT THE VISUAL ABILITY OF HEALTHCARE PRACTITIONERS IN NEONATAL JAUNDICE

POST THORACOSCOPIC THYMECTOMY RESPIRATORY FUNCTION IN MYASTHENIA GRAVIS

Pham Ngoc Trung, Nguyen Hoai Nam * Y hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 – No 4– 2012: 225 - 230 225 NAUSEA AND VOMITING SEVERITY AND QUALITY OF LIFE FOR THE FIRST HALF OF PREGNANCY

231 Nguyen Vu Quoc Huy, Nguyen Thi Bich Ngoc * Y hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 – No 4– 2012: 231 - 238 231 PRIMARY EVALUATION OF THE MIDDLE EAR RISK INDEX PROGNOSTIC FACTORS ON THE SUCCESS

CLINICAL AND BACTERIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF URINARY TRACT INFECTION IN