TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VÀ CÁC TRƯỜNG KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết nguyên nhân quan trọng gây tử vong cho người bệnh Ngay điều kiện cấp cứu điều trị tốt, tỷ lệ tử vong giảm không đáng kể Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 750.000 người mắc bệnh 215.000 trường hợp tử vong chiếm 9,3% tổng số tử vong đất nước Đứng số lượng tử vong nhiễm khuẩn huyết tương đương với tử vong nhồi máu tim cấp cao nhiều so với AIDS ung thư vú Thời gian nằm viện trung bình bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 19,6 ngày chi phí điều trị cho trường hợp 22,100 USD, tức khoảng 16,7 tỷ USD tính tồn Hoa Kỳ [35] Tại Việt Nam, cịn chưa có thống kê cụ thể nhiễm khuẩn huyết, chắn thiệt hại cho người bệnh xã hội lớn Mặc dù có nhiều tiến vượt bậc hiểu biết sinh lý bệnh nhiễm khuẩn huyết phát triển phương tiện kỹ thuật hồi sức tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn huyết tăng đặn thập kỷ qua [29], [35] Nhiễm khuẩn huyết Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa ) thường xuất phát từ ổ nhiễm trùng khởi đầu da, đường tiết niệu, đường mật, nhiễm trùng ổ bụng Bệnh nhân thường có biểu sốt cao, rét run kèm với biểu ổ nhiễm khuẩn ban đầu tiểu buốt, tiểu rắt, vàng da, gan to, tiêu chảy Bệnh thường có diễn biến nặng bệnh nhân tử vong sốc nhiễm khuẩn suy đa phủ tạng Thêm vào đó, hầu hết chủng P.aeruginosa gây nhiễm khuẩn huyết loại đa kháng kháng sinh làm cho công tác điều trị trở nên khó khăn Do có bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, diễn biến nặng, điều trị khó khăn với hạn chế phòng xét nghiệm vi sinh tuyến sở nên hầu hết bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa phải chuyển lên tuyến Điều gây nên tình trạng tải cho bệnh viện tuyến trung ương, gây nên nhiều tốn kinh tế cho bệnh nhân, quan trọng khoảng thời gian quý báu để điều trị sớm cho bệnh nhân với loại kháng sinh đặc hiệu giúp rút ngắn thời gian nằm viện, giảm thiểu tử vong biến chứng cho bệnh nhân Hầu hết nghiên cứu nước ta từ 1980 đến 2005 cho thấy P.aeruginosa đứng hàng đầu số vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn huyết [6], [7], [16], [20] đứng thứ hai (sau Staphylococcus aureus) số nguyên gây nhiễm khuẩn huyết nói chung [9] Một số nghiên cứu P.aeruginosa tiến hành Bệnh viện Bạch Mai [27], Bệnh viện Việt Tiệp [9], Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 [7], Bệnh viện Thống Nhất [30] nhiên nghiên cứu thường hay tập trung vào nghiên cứu tính kháng thuốc P.aeruginosa chủng P.aeruginosa phân lập từ bệnh phẩm nước tiểu phân mà có nghiên cứu sâu nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa Để góp phần cho cơng tác chẩn đoán điều trị nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, kết điều trị nhiễm khuẩn huyết Pseudomonas aeruginosa Bệnh Viện Bạch Mai 2008- 2011" với mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết Pseudomonas aeruginosa Đánh giá tính nhạy cảm kháng kháng sinh chủng Pseudomonas aeruginosa gây bệnh theo kháng sinh đồ Nhận xét kết điều trị nhiễm khuẩn huyết Pseudomonas aeruginosa CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vi khuẩn học 1.1.1 Một vài nét lịch sử Năm 1872, Schroeter lần phân lập vi khuẩn P.aeruginosa từ mủ vết thương Vi khuẩn lúc đầu gọi tên Bacterium aeruginosaa Sau 18 năm, năm 1889, vi khuẩn Migula chuyển sang giống Pseudomonas Từ đến nay, vi khuẩn mang tên Pseudomonas aeruginosa vi khuẩn sinh loại sắc tố có màu xanh[52], [61] Thời gian đầu người ta cho vi khuẩn dơn loại vi sinh vật sống cộng sinh da, đặc biệt vùng hậu môn hõm nách Đến năm 1917, P.aeruginosa biết đến tác nhân gây nên vụ dịch tiêu chảy trẻ em [49] Ngày nay, người ta biết P.aeruginosa gây nhiều bệnh khác nhau: tiêu chảy, viêm đường tiết niệu, viêm đường mật, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não 1.1.2 Đặc điểm vi sinh học 1.1.2.1 Hình thể Hình 1.1: Hình thể cấu trúc P.aeruginosa P.aeruginosa trực khuẩn Gram âm, có lơng đầu, kích thước trung bình 0,5 đến 1,0 ϻm x 1,5 – 5,0ϻm Trong điều kiện khơng thích hợp (ví dụ mơi trường có kháng sinh) vi khuẩn dài sợi Hầu hết chủng P.aeruginosa có vỏ có khả di động [11], [36], [61] 1.1.2.2 Tính chất ni cấy P.aeruginosa phát triển dễ dàng môi trường nuôi cấy thơng thường Một số chủng phát triển môi trường tổng hợp nghèo chất dinh dưỡng P.aeruginosa vi khuẩn hiếu khí tuyệt đối, phát triển nhiệt độ từ – 42oC Trong điều kiện thích hợp P.aeruginosa phát triển nhanh, thời gian hệ khoảng 20 đến 30 phút [11], [61] Khi nuôi cấy môi trường lỏng (như canh thang) sau – vi khuẩn làm đục nhẹ môi trường, sau 24 làm đục đều, sau hai ngày mặt mơi trường có váng mỏng Những ngày sau đáy ống thấy cặn Khi vi khuẩn nuôi cấy môi trường thạch thường sau khoảng – 10 giờ, dùng kính lúp quan sát khuẩn lạc; sau 24 kích thước khuẩn lạc khoảng 1,5 mm Hình thái khuẩn lạc điển hình dạng S (Smooth), gặp dạng R (Rough), M (Mucoid) [11], [61] Hình 1.2: Hình thể khuẩn lạc P.aeruginosa 1.1.2.3 Tính chất hố sinh P.aeruginosa khơng có khả lên men đường có sinh Tất P.aeruginosa lên men lactose sinh trừ loại EIEC P.aeruginosa khơng có khả sinh indol, urease H 2S Vi khuẩn không sử dụng nguồn carbon citrat mơi trường Simmons Vi khuẩn có enzym decarboxylase có khả khử carboxyl lysin, ornithin, arginin acid glutamic Ngồi vi khuẩn cịn có tính chất: Betagalactosidase (+), thử nghiệm VP (Voges Proskauer) (-) [11], [61] 1.1.2.4 Kháng nguyên P.aeruginosa có 2nhóm kháng nguyên: O, H Kháng nguyên O: kháng nguyên thân vi khuẩn kháng nguyên vách tế bào Kháng nguyên O phức hợp protein, poliozid lipid, protein làm cho phức hợp có tính kháng nguyên, poliozid định tính đặc hiệu kháng ngun, cịn lipid định đặc tính sinh học độc tính (nội độc tố) Kháng nguyên O bao gồm 20 đến 40 đơn vị oligosaccharide, đơn vị oligosaccharide lại bao gồm đến monosaccharid khác Dựa có mặt hay thiếu hụt kháng nguyên O, khuẩn lạc vi khuẩn biểu dạng S R vi khuẩn nuôi cấy đĩa thạch Agar Kháng nguyên O không bị huỷ 100oC hai cồn 50% bị tính kháng nguyên xử lý formol 0,5% Người ta biết 160 yếu tố kháng nguyên O khác P.aeruginosa Hiện chưa xác định cách rõ ràng yếu tố độc lực vi khuẩn liên quan đến kháng nguyên O Với hiểu biết nhà khoa học cho nhóm kháng nguyên O yếu tố độc lực đặc hiệu cần thiết cho q trình nhiễm khuẩn Kháng ngun O có tính đặc hiệu cao thường sử dụng để phân loại vi khuẩn [36], [37], [51], [52] Kháng nguyên H kháng ngun lơng vi khuẩn, có chất protein, dễ bị phá huỷ 100 oC cồn 50% Hơn 50 yếu tố kháng nguyên H xác định [36], [37], [51], [52] 1.1.2.5 Phân loại P.aeruginosa chia thành nhiều typ huyết dựa vào cấu trúc kháng nguyên O, H Mỗi typ ký hiệu kháng nguyên O K (có loại: A, B, L) ví dụ O86B7 Dựa vào tính chất gây bệnh, người ta chia P.aeruginosa thành 12 nhóm [11], [36], [37], [51], [52]: 1.1.2.6 Khả gây bệnh Các chế miễn dịch thông thường vật chủ hạn chế hầu hết tác động vi khuẩn Vì vậy, nhiễm khuẩn P.aeruginosa xác định dựa yếu tố độc lực chủng gây bệnh trạng thái miễn dịch vật chủ Quá trình nhiễm khuẩn thường diễn theo thứ tự là: xâm nhập lên vị trí màng nhày bám dính, né tránh hàng rào bảo vệ vật chủ, nhân lên gây hại cho vật chủ [51] Khả gây bệnh P.aeruginosa phụ thuộcvào số yếu tố sau: Sự bám dính: Để khởi đầu trình nhiễm khuẩn, vi khuẩn phải xâm nhập gắn vào tế bào vật chủ Với P.aeruginosa, bám dính diễn thơng qua pili vi khuẩn yếu tố bám dính khơng phải pili Các yếu tố bám dính mã hố plasmid gen vi khuẩn Pili giúp vi khuẩn tiếp cận với số tế bào, nhiên vai trò phân tử bệnh lý chưa biết rõ ràng (một số yếu tố bám dính P.aeruginosa gây bệnh quan chúng tơi xin trình bày cụ thể phần “Các biểu nhiễm khuẩn P.aeruginosa quan”) [51] Vỏ vi khuẩn: vỏ vi khuẩn có vai trị bảo vệ vi khuẩn trước yếu tố có hại mơi trường né tránh hàng rào bảo vệ không đặc hiệu vật chủ Kháng nguyên K lớp vỏ làm tăng khả xâm nhập vi khuẩn chúng ức chế hoạt động diệt khuẩn bổ thể cách ức chế hoạt hoá bổ thể [51] Ngoại độc tố vi khuẩn: enterotoxygenic P.aeruginosa (ETEC) tiết ngoại độc tố không bền vững với nhiệt (tương tự độc tố tả) hoạt động cách hoạt hoá cyclic adenosine monophosphate (cAMP), dẫn tới gia tăng trình tiết nước chất điện giải đồng thời ứ chế trình tái hấp thu nước Kết làm tăng dịch lòng ruột non gây tiêu chảy Enterotoxygenic P.aeruginosa (ETEC) tiết ngoại độc tố bền vững với nhiệt, hoạt động tương tự tác dụng cGMP biểu mô ruột Độc tố làm thay đổi trình trao đổi ion, kết làm gia tăng dịch chất điện giải lòng ống tiêu hoá gây tiêu chảy Enterohemorrhagic P.aeruginosa tiết ngoại độc, tố tương tự độc tố Shigella dysenteriae typ 1, có tính độc lực mạnh gây nên suy giảm chức mao mạch xuất huyết Độc tố có liên quan với hội chứng tan máu – tăng ure huyết (HUS : Hemolytic Uremic Syndrome) P.aeruginosa tiết siderophores ỏ – Hemolysin liên quan đến nhiễm trùng ngồi hệ tiêu hố [51] Nội độc tố: vi khuẩn gram âm bộc lộ nhiều phân tử bề mặt tế bào Trong số này, phân tử Lipopolysaccharid (LPS) có ý nghĩa lớn mặt vi khuẩn học, miễn dịch học y học LPS coi yếu tố sinh bệnh học nhiễm khuẩn gram âm nghiêm trọng LPS tiết từ màng vi khuẩn trình tăng trưởng vi khuẩn lượng lớn tiết từ vi khuẩn bị ly giải bị chết Khi tiêm truyền tinh chất LPS cho động vật thí nghiệm người tình nguyện gây nên thay đổi sinh lý bệnh tương tự nhiễm khuẩn gram âm sốc nhiễm khuẩn bao gồm: tụt huyết áp, toan chuyển hoá, rối loạn đông máu suy chức đa phủ tạng tiến triển Những biến đổi sinh lý bệnh học cuối dẫn đến tử vong Những tác dụng LPS cho liên quan đến vài chất trung gian hoá học tạo từ tương tác LPS với thành phần tế bào thể dịch hệ thống miễn dịch vật chủ Các đại thực bào bạch cầu đơn nhân đáp ứng với LPS cách tiết cytokine TNF (Tumor Necrosis Factor) interleukine; yếu tố làm tăng cường khả đề kháng gây nên suy chức phủ tạng Người ta chứng minh phần lipid-A LPS định tính độc cho phân tử [51] 1.1.2.7 Chẩn đoán vi sinh vật * Chẩn đoán trực tiếp Bệnh phẩm khác tuỳ bệnh: mủ vết thương da, niêm mạc: phân với nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, nước tiểu với nhiễm khuẩn đường tiết niệu máu nhiễm khuẩn huyết Có thể làm tiêu soi trực tiếp số loại bệnh phẩm cặn ly tâm nước tiểu nước não tuỷ Phương pháp chủ yếu nuôi cấy phân lập Bệnh phẩm phân cấy mơi trường có chất ức chế chọn lọc DCL (Desoxycholat Citrat Lactose), Endo Nước tiểu dòng tiến hành cấy đếm thạch thường Máu cấy vào canh thang Sau phân lập vi khuẩn xác định tính chất sinh vật hố học định loại kháng huyết mẫu Đối với viêm màng não, người ta cịn tiến hành chẩn đốn nhanh đặc hiệu kỹ thuật ngưng kết latex để xác định kháng nguyên P.aeruginosa dịch não tuỷ Ngày số sở tiến hành áp dụng kỹ thuật xác định trực tiếp Pseudomonas aeruginosa gây tiêu chảy từ phân kỹ thuật PCR đa mồi [11], [37] * Chẩn đoán gián tiếp Trên thực tế lâm sàng phương pháp chẩn đốn gián tiếp khơng sử dụng để chẩn đốn nhiễm khuẩn P.aeruginosa [11], [37] 1.1.3 Các biểu nhiễm khuẩn P.aeruginosa quan P.aeruginosa ký sinh da đường tiêu hoá người gây bệnh điều kiện định Sự tiến triển mức độ trầm trọng bệnh tuỳ thuộc nhiều vào yếu tố độc lực vi khuẩn hệ thống bảo vệ vật chủ Hầu hết nhiễm trùng P.aeruginosa gây nên từ nội sinh ngoại trừ nhiễm khuẩn đường ruột [33[, [51] * Nhiễm khuẩn đường tiêu hoá Một vài chủng P.aeruginosa nguyên nhân gây nên dịch ỉa chảy trẻ sơ sinh Một điểm đặc trưng chủng P.aeruginosa gây tiêu chảy khả xâm nhập lên bề mặt đường tiêu hoá vật chủ, bất chấp hệ thống bảo vệ vật chủ acid dịch vị, nhu động ruột, cạnh tranh quần thể vi khuẩn ruột Các P.aeruginosa gây tiêu chảy sở hữu kháng nguyên pili bám dính đặc biệt làm gia tăng khả xâm nhập vào ruột khả bám dính vào niêm mạc ruột non Các yếu tố độc lực khác nhóm P.aeruginosa gây tiêu chảy Khi mổ xác trẻ sơ sinh chết nhiễm khuẩn huyết, thấy có chỗ loét vô mạch, hoại tử cổ điển ruột nhiễm khuẩn huyết pseudomonas Có sáu loại P.aeruginosa gây tiêu chảy Mặc dù loại khác rõ ràng chúng có yếu tố sinh bệnh học tương tự nhau: + Đặc tính độc lực mã hố plasmid + Có tương tác đặc trưng với niêm mạc ruột + Sản xuất độc tố ruột độc tố gây độc tế bào 10 * Nhiễm khuẩn hệ tiết niệu P.aeruginosa tác nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu người Các chủng gây nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ đường tiêu hoá Các nhiễm khuẩn hệ tiết niệu thường bắt đầu với xâm nhập vào niệu đạo chủng P.aeruginosa từ đại tràng âm đạo Các vi khuẩn có khả bám dính vào tế bào biểu mơ đường tiết niệu Người ta tìm thấy số yếu tố bám dính chủng P.aeruginosa bao gồm P-pili (yếu tố bám dính quan trọng nhất, đặc biệt chủng gây viêm thận bể thận) yếu tố bám dính khơng phải pili (AFA I, AFA III (AFA: afimbrial adhesins) ngưng kết tố hồng cầu – hemagglutinin) Một vài chủng P.aeruginosa gây bệnh đường tiết niệu có khả tạo ngoại độc tố tế bào tan huyết tố – hemolysin Hemolysin tác động độc tố phá huỷ màng tế bào, dẫn đến ly giải tế bào làm giải phóng thành phần bên bào tương tế bào [36], [51] * Nhiễm khuẩn ổ bụng Ổ bụng vị trí hàng thứ hai thường xảy nhiễm khuẩn P.aeruginosa ruột Đa số nhiễm P.aeruginosa ổ bụng xảy bệnh viện Bất yếu tố thúc đẩy làm tổn thương niêm mạc ruột (nhất niêm mạc kết tràng) thường dẫn đến viêm phúc mạc cấp tính (viêm phúc mạc thứ phát) Các biểu gặp bao gồm: áp xe phúc mạc, áp xe gan nguyên phát, viêm đường mật/viêm túi mật nhiễm khuẩn, áp xe tuỵ, nang giả tuỵ nhiễm khuẩn P.aeruginosa nguyên nhân hàng đầu gây viêm phúc mạc nguyên phát vi khuẩn, thường gặp bệnh nhân có cổ chướng xơ gan đơi bệnh ác tính [36] 42 3.2.7 Các biểu hệ hô hấp 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa 3.3.1 Các biến đổi xét nghiệm công thức máu Bảng 3.16 Các biến đổi công thức máu máu bệnh nhân vào viện Biến đổi Không thiếu máu (Hb > 120 g/L) Số BN Tỷ lệ % N Thiếu máu nhẹ vừa (Hb 60 – 120 g/L) Thiếu máu nặng (Hb < 60 g/L) Bạch cầu tăng ( BC > 10G/L) Bạch cầu bình thường (BC – 10 G/L) Bạch cầu hạ (BC < G/L) Tiểu cầu bình thường (TC ≥ 100 G/L) Tiểu cầu giảm vừa (50 – 100 G/l) Tiểu cầu giảm nặng ( < 50 G/l) Nhận xét: 3.3.2 Rối loạn chức gan Bảng 3.17: Các biểu rối loạn chức gan bệnh nhân NKH P.aeruginosa Biểu Tỷ lệ Prothrombin máu < 70% Bilirubin máu > 23 àmol/L Albumin máu < 35 g/L Số ca Tỷ lệ % 43 Transaminase AST ≥ 80 U/l ALT ≥ 80 U/l Nhận xét: Bảng biểu đồ biểu diễn tần suất biến đổi men AST ALT bệnh nhân làm xét nghiệm Bảng 3.18: Biến đổi men gan AST ALT bệnh nhân NKH P.aeruginosa Transaminase AST (N =) Số BN Tỷ lệ % ALT (N =) Số BN Tỷ lệ % < lần BT – lần BT > lần BT Nhận xét: 3.3.3 Rối loạn chức thận Bảng 3.19: Các biểu rối loạn chức thận bệnh nhân NKH P.aeruginosa Các biểu Tăng ure máu (> 7,5 mmol/lít) Creatinin ( ϻ >120 (nam) mol/l) > 100 (nữ) Hồng cầu niệu Protein niệu Nhận xét: 3.3.4 Các rối loạn điện giải Số ca Tỷ lệ % Giới hạn cao 44 Bảng 3.20: Các rối loạn điện giải Biến loạn điện giải (N = 61) Hạ Natri máu (Na+ < 135) Tăng Natri máu (Na+ >145) Hạ Kali máu (K+ < 3,5) Tăng Kali máu (K+ > 5) Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nhận xét: 3.3.5 Xét nghiệm Procalcitonin C - Reactive Protein nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa Bảng 3.21: Xét nghiệm Procalcitonin và/hoặc C - Reactive Protein nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa Xét nghiệm Dương tính Âm tính Tổng số Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nhận xét 3.4 Sốc nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa 3.4.1 Tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa 3.4.2 Thời gian xuất sốc Bảng 3.22: Thời gian xuất sốc Thời gian xuất – ngày – ngày 8– 15 ngày Nhận xét Số ca Tỷ lệ % 45 3.4.3 So sánh số biểu lâm sàng hai nhóm sốc nhiễm khuẩn P.aeruginosa nhóm khơng có sốc Bảng 3.23: So sánh số biểu lâm sàng hai nhóm sốc nhiễm khuẩn P.aeruginosa nhóm khơng có sốc Biểu lâm sàng Có sốc (N ) Số BN Tỷ lệ % Không sốc (N) Số BN Tỷ lệ % p Hạ thân nhiệt Sốt nhẹ vừa Sốt cao Rối loạn ý thức Suy hô hấp *** Thiểu niệu, vô niệu *: kiểm định Chi – bình phương **: Test Fisher xác ***: Có sử dụng thơng khí nhân tạo Nhận xét: 3.4.4 Mối liên quan sốc nhiễm khuẩn với bệnh lý Bảng 3.24: Mối liên quan sốc nhiễm khuẩn với bệnh lý Bệnh lý SNK Có Khơng Có (N = 50) Số BN Tỷ lệ % 14 28,00 36 72,00 *: Kiểm định Chi – bình phương Không (N=23) Số BN Tỷ lệ % 34,78 15 65,22 SNK: sốc nhiễm khuẩn Nhận xét: 3.4.5 Mối liên quan nguồn nhiễm với sốc nhiễm khuẩn p* > 0,05 46 So sánh tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn chủng P.aeruginosa phân lập từ bệnh viện chủng P.aeruginosa phân lập từ cộng đồng thấy sau: Bảng 3.25: Mối liên quan nguồn nhiễm với sốc nhiễm khuẩn Nguồn nhiễm SNK Bệnh viện(N ) Số BN Tỷ lệ % Công đồng (N) Số BN Tỷ lệ % p ** Có Khơng ** : Kiểm định Fisher xác Nhận xét: SNK = sốc nhiễm khuẩn 3.4.6 So sánh số xét nghiệm cận lâm sàng hai nhóm sốc khơng sốc Bảng 3.26: So sánh số xét nghiệm cận lâm sàng hai nhóm sốc khơng sốc Có sốc Khơng sốc Xét nghiệm p N Số ca Tỷ lệ % Số ca Tỷ lệ % Thiếu máu Hạ bạch cầu Bạch cầu 10 – 20 G/L Bạch cầu ≥ 20 G/L Giảm tiểu cầu Tăng Ure máu Tăng Creatinin máu AST ≥ 80 U/L ALT ≥ 80 U/L Test CĐ nhiễm trùng (+) * : Kiểm định Chi – bình phương ** : Kiểm định Fisher xác Test CĐ nhiễm trùng (+) : test chẩn đoán nhiễm trùng dương tính xét nghiệm hay sử dụng lâm sàng Procalcitonin và/hoặc C Reactive Protein dương tính Nhận xét: 3.5 Các ổ di bệnh nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa 47 Bảng 3.27: Các ổ di bệnh nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa Vị trí ổ di bệnh Phổi Màng não Không xác định ổ di bệnh Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nhận xét: 3.6 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh chủng P.aeruginosa Bảng 3.28: Mức độ nhạy cảm với kháng sinh chủng P.aeruginosa Loại kháng sinh Ampicillin Aztreonam Mezlocillin Piperacillin Ertapenem Imipenem Meropenem Cephalothine Cefuroxyme Ceftazidim Ceftriaxone Cefotaxime Cefepime Amo + A.clavulanic Ampi + Sulbactam Tica + A.clavulanic Piper + Tazobactam Cefoperazol + Sulbac Gentamycine Tobramycine N Nhạy cảm Trung gian Kháng N(s) Tỷ lệ % N(i) Tỷ lệ % N(r) Tỷ lệ % 48 Netilmicin Amikacin Norfloxacin Ciprofloxacin Norfloxacin Ciprofloxacin Ofloxacin Levofloxacin Chloramphenicol Tetracyclin Co - trimoxazol Nhận xét: Bảng 3.29: Độ nhạy cảm với kháng sinh hai nguồn nhiễm bệnh viện cộng đồng Nguồn nhiễm Cộng đồng Bệnh viện Kháng sinh Nhạy cảm Tỷ lệ % Nhạy cảm Tỷ lệ % Ampicillin Aztreonam Mezlocillin Piperacillin Ertapenem Imipenem Meropenem Cephalothine Cefuroxyme Ceftazidim Ceftriaxone Cefotaxime Cefepime p 49 Amo + A.clavulanic Ampi + Sulbactam Tica + A.clavulanic Piper + Tazobactam Cefoperazol + Sulbac Gentamycine Tobramycine Netilmicin Amikacin Norfloxacin Ciprofloxacin Ofloxacin Levofloxacin Chloramphenicol Tetracyclin Co – trimoxazol 50 3.7 Điều trị 3.7.1 Hiệu kháng sinh sử dụng lâm sàng Chúng thấy hiệu kháng sinh sử dụng lâm sàng sau: Bảng 3.30 Hiệu kháng sinh sử dụng lâm sàng Kháng sinh N Điều trị khỏi Số ca Tỷ lệ % Cephalosporin III, IV Quinolon Cephalosporin III + Aminoglycosid Cephalosporin III + Quinolon Cephalosporin IV + Aminoglycosid Cephalosporin IV+ Quinolon Carbapenem + Aminoglycosid/ Quinolon Nhận xét: Bảng 3.31: Một số kết hợp kháng sinh có hiệu tốt lâm sàng Kháng sinh Cắt sốt sau Cắt sốt sau Thất - ngày – ngày bại N Ceftriaxone + Amikacin Ceftazidim + Amikacin Nhận xét: Bảng 3.32: Hiệu kháng sinh sử dụng lâm sàng với kết kháng sinh đồ KQKSĐ KQĐT Khỏi Nặng xin về/tử vong Phù hợp Số ca Tỷ lệ % Chú thích: KQĐT= kết điều trị Nhận xét: Không phù hợp Tỷ lệ % Số ca KQKSĐ = kết kháng sinh đồ p 51 3.7.2 Diễn biến trình điều trị * Thời gian cắt sốt Bảng 3.33: Thời gian cắt sốt Thời gian cắt sốt ≤ 7ngày > ngày Tổng Số ca Tỷ lệ % * Thời gian thoát sốc * Thời gian nằm viện trung bình 3.7.3 Kết điều trị Bảng 3.34: Kết điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa Sốc NK Có sốc Số ca Tỷ lệ % Kết Khỏi Xin về, tử vong :Kiểm định Chi – bình phương Khơng sốc Số ca Tỷ lệ % P (*) Nhận xét : CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Một số đặc điểm chung 4.1.1 Số bệnh nhân khảo sát 4.1.2 Một số đặc điểm chung Chúng phân tích đặc điểm chung bệnh nhân để giúp thầy thuốc lâm sàng có định hướng chẩn đoán bệnh Tuổi giới bệnh nhân Phân bố bệnh theo nơi sinh sống nghề nghiệp Các yếu tố bệnh lý 52 Triệu chứng nhiễm khuẩn khởi đầu - đường vào 4.2 Đặc điểm lâm sàng 4.2.1 Đặc điểm khởi phát đặc điểm sốt Về đặc điểm khởi phát bệnh: Về đặc điểm sốt: 4.2.2 Các biểu da niêm mạc 4.2.3 Các biểu hệ tiêu hoá tiết niệu 4.2.4 Các biểu hệ tuần hoàn 4.2.5 Các biểu hệ thần kinh 4.2.6 Các biểu hệ hô hấp 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng NKH P.aeruginosa 4.3.1 Các biến đổi xét nghiệm công thức máu 4.3.2 Rối loạn chức gan, thận 4.3.3 Xét nghiệm Procalcitonin C - Reactive Protein nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa 4.4 Sốc nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết P.aeruginos 4.5 Các ổ di bệnh nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa 4.6 Phân loại nguồn nhiễm 4.7 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh chủng P 4.8 Điều trị 53 KẾT LUẬN Qua khảo sát trường hợp nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 01/06/2008 đến 31/05/2011, rút số kết luận sau: Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa là: Mức độ nhạy cảm với kháng sinh chủng P.aeruginosa Kết điều trị KIẾN NGHỊ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vi khuẩn học 1.1.1 Một vài nét lịch sử 1.1.2 Đặc điểm vi sinh học 1.1.3 Các biểu nhiễm khuẩn P.aeruginosa quan 1.2 Tình hình nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa .13 1.2.1 Tình hình nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa giới 13 1.2.2 Tình hình nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa Việt Nam 13 1.3 Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn P.aeruginosa 15 1.3.1 Tình hình kháng kháng sinh P.aeruginosa giới 15 1.3.2 Tình hình kháng kháng sinh P.aeruginosa Việt Nam 17 1.4 Nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa 20 1.4.1 Các ổ nhiễm khuẩn khởi đầu .21 1.4.2 Đặc điểm lâm sàng 22 1.4.3 Đặc điểm cận lâm sàng .24 1.4.4 Điều trị nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa [13], [17], [26], 30], [50], [55], [63] .25 1.4.5 Phòng bệnh 28 CHƯƠNG 29 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.1 Đánh giá số đặc điểm chung 30 2.2.2 Đánh giá đặc điểm lâm sàng 31 2.2.3 Đánh giá biến đổi cận lâm sàng [24], [25], [32] .33 2.2.5 Đánh giá kết điều trị nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa 35 2.3 Xử lý số liệu 35 2.4 Vật liệu nghiên cứu 35 CHƯƠNG 36 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Một số đặc điểm chung dịch tễ học 36 3.1.1 Tuổi mắc bệnh 36 3.1.2 Phân bố bệnh theo giới 36 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nơi sinh sống 36 3.1.4 Phân bố bệnh theo nghề nghiệp 37 3.1.5 Các yếu tố bệnh lý 37 3.1.6 Nơi nhiễm khuẩn khởi đầu 38 3.1.7 Phân loại nguồn nhiễm 38 3.2 Đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa 39 3.2.1 Thời gian bị bệnh trước đến viện 39 3.2.2 Đặc điểm khởi phát số triệu chứng khuẩn huyết P.aeruginosa .40 3.2.3 Các biểu da niêm mạc 41 3.2.4 Các biểu hệ tiêu hoá tiết niệu .41 3.2.5 Các biểu tuần hoàn .41 3.2.6 Các biểu hệ thần kinh 41 3.2.7 Các biểu hệ hô hấp 42 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa 42 3.3.1 Các biến đổi xét nghiệm công thức máu 42 3.3.2 Rối loạn chức gan 42 3.3.3 Rối loạn chức thận .43 3.3.4 Các rối loạn điện giải .43 3.3.5 Xét nghiệm Procalcitonin C - Reactive Protein nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa 44 3.4 Sốc nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa 44 3.4.1 Tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa 44 3.4.2 Thời gian xuất sốc 44 3.4.3 So sánh số biểu lâm sàng hai nhóm sốc nhiễm khuẩn P.aeruginosa nhóm khơng có sốc .45 3.4.4 Mối liên quan sốc nhiễm khuẩn với bệnh lý 45 3.4.5 Mối liên quan nguồn nhiễm với sốc nhiễm khuẩn .45 3.4.6 So sánh số xét nghiệm cận lâm sàng hai nhóm sốc không sốc 46 3.5 Các ổ di bệnh nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa 46 3.6 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh chủng P.aeruginosa 47 3.7 Điều trị 50 3.7.1 Hiệu kháng sinh sử dụng lâm sàng 50 3.7.2 Diễn biến trình điều trị 51 3.7.3 Kết điều trị .51 CHƯƠNG 51 BÀN LUẬN 51 4.1 Một số đặc điểm chung .51 4.1.1 Số bệnh nhân khảo sát 51 4.1.2 Một số đặc điểm chung 51 4.2 Đặc điểm lâm sàng .52 4.2.1 Đặc điểm khởi phát đặc điểm sốt 52 4.2.2 Các biểu da niêm mạc 52 4.2.3 Các biểu hệ tiêu hoá tiết niệu .52 4.2.4 Các biểu hệ tuần hoàn 52 4.2.5 Các biểu hệ thần kinh 52 4.2.6 Các biểu hệ hô hấp 52 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng NKH P.aeruginosa 52 4.3.1 Các biến đổi xét nghiệm công thức máu 52 4.3.2 Rối loạn chức gan, thận .52 4.3.3 Xét nghiệm Procalcitonin C - Reactive Protein nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa 52 4.4 Sốc nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết P.aeruginos 52 4.5 Các ổ di bệnh nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa 52 4.6 Phân loại nguồn nhiễm .52 4.7 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh chủng P .52 4.8 Điều trị 52 KẾT LUẬN 53 KIẾN NGHỊ 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ... tài: ? ?Đặc điểm lâm sàng, kết điều trị nhiễm khuẩn huyết Pseudomonas aeruginosa Bệnh Viện Bạch Mai 2008- 2011" với mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết Pseudomonas. .. thấu kính nguyên nhân quan trọng nhiễm khuẩn mắt Pseudomonas [36] * Nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết P .aeruginosa có nguồn gốc từ nhiễm khuẩn ngồi ruột vị trí Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết mắc phải... cộng đồng: nhiễm khuẩn mà bệnh nhân mắc phải ngồi bệnh viện Bệnh nhân có biểu bệnh từ trước vào viện 48 sau nhập viện - Nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện: bệnh nhân nằm bệnh viện để điều trị bệnh khác