TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VÀ CÁC TRƯỜNG KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Pseudomonas aeruginosa vi khuẩn có mặt phổ biến môi trường, môi trường bệnh viện, thường gây nhiễm trùng hội người, người có địa suy giảm miễn dịch, có bệnh lý nền, người phải thở máy, người điều trị kháng sinh Theo CDC, tỷ lệ mắc chung nhiễm khuẩn bệnh viện P aeruginosa Mỹ trung bình khoảng 0,4 phần trăm (4 / 1000), vi khuẩn phân lập phổ biến thứ tư mầm bệnh bệnh viện, chiếm 10,1% tất nhiễm khuẩn bệnh viện [43] Nhiễm khuẩn huyết Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa ) nguyên nhân quan trọng gây tử vong cho người bệnh Ngay điều kiện cấp cứu điều trị tốt, tỷ lệ tử vong giảm không đáng kể (từ 4060%), đặc biệt bệnh nhân bị bỏng nặng, tỷ lệ tới 75% [10,36, 43] Việt Nam đất nước phát triển có mơ hình bệnh tật phức tạp, ln xuất bệnh dịch Nhiễm khuẩn vi khuẩn gram âm nhiều nhà khoa học nghiên cứu nhiều phương diện: lâm sàng, vi sinh vật…nhưng nghiên cứu trực khuẩn mủ xanh thường hay tập trung vào tính nhạy cảm đề kháng với kháng sinh vi khuẩn Theo số liệu Chương trình giám sát quốc gia tính kháng thuốc vi khuẩn gây bệnh thường gặp (ASTS) thuộc Bộ Y Tế năm 2005 P.aeruginosa thực nguyên gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp với tỷ lệ 11,5% ( đứng hàng thứ tư số nguyên hay gặp) [2] Nghiên cứu Lê Thu Thảo bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn gram âm Bệnh viện bệnh nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ gây bệnh vi khuẩn 12% Trong năm gần đây, số bệnh nhân vào hai bệnh viện lớn miền Bắc là: Bệnh viện Bệnh nhiệt đới trung ương Bệnh viện Bạch Mai, có biểu nhiễm khuẩn nặng tăng lên, có nhiễm khuẩn nặng P aeruginosa, như: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi, sốc nhiễm khuẩn, viêm màng não, áp xe da mô mềm, Mặc dù có thống kê, báo cáo tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ kháng thuốc nhóm vi khuẩn gram âm nói chung, song chưa có nhiều nghiên cứu sâu nhiễm khuẩn huyết P aeruginosa Bên cạnh đó, bệnh cảnh lâm sàng P aeruginosa đa dạng, khó chẩn đốn phân biệt với bệnh cảnh lâm sàng vi khuẩn khác E.coli, Acinetobacter, tụ cầu vàng, K pneumoniae, trực khuẩn Whitmore… Thêm vào đó, P aeruginosa có tính kháng sinh cao, thay đổi liên tục theo thời gian liên quan đến việc sử dụng kháng sinh bệnh viện Việc chẩn đoán xác định nguyên gây bệnh có P aeruginosa bệnh nhân vào viện khơng dễ dàng, điều ảnh hưởng đến việc chẩn đoán điều trị sớm nhiễm trùng vi khuẩn, từ làm giảm khả cứu sống người bệnh Xuất phát từ lý tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng kết điều trị nhiễm khuẩn huyết Pseudomonas aeruginosa Bệnh Viện Bạch Mai Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trung ương năm 2009- 2011" với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố nguy bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Pseudomonas aeruginosa Đánh giá tính nhạy cảm kháng kháng sinh kết điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Pseudomonas aeruginosa CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Vi khuẩn học 1.1.1 Một vài nét lịch sử Từ trước thời kỳ vi khuẩn, Doggett mô tả P aeruginosa nguyên nhiễm trùng vết thương nặng bỏng, đến năm 1850, Sedillot mô tả vết thương với đặc điểm có mủ màu xanh Năm 1872, Schroeter lần phân lập vi khuẩn P.aeruginosa từ mủ vết thương, điều đặc biệt mủ từ vết thương có màu vàng xanh, có nhiều giả thuyết đặt phát vi khuẩn tiết sắc tố có màu vàng xanh Vi khuẩn lúc đầu gọi tên Bacterium aeruginosa Năm 1862, Gessard gọi tên vi khuẩn Bacillus pyocyaneus Sau 18 năm, năm 1889, vi khuẩn Migula chuyển sang giống Pseudomonas Qua nhiều lần thay đổi tên, đến năm 1960, vi khuẩn phê duyệt danh mục với tên thức Pseudomonas aeruginosa [43,52] Thời gian đầu người ta cho vi khuẩn dơn loại vi sinh vật sống cộng sinh da, đặc biệt vùng da ẩm ướt vùng hậu môn hõm nách Đến năm 1917, P.aeruginosa biết đến tác nhân gây nên vụ dịch tiêu chảy trẻ sơ sinh [49] Ngày nay, người ta biết P.aeruginosa gây nhiều bệnh khác nhau: tiêu chảy, viêm giác mạc, viêm đường tiết niệu, viêm đường mật, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não 1.1.2 Đặc điểm vi sinh học 1.1.2.1 Hình thể vi khuẩn Hình 1.1: Hình thể cấu trúc P.aeruginosa P.aeruginosa trực khuẩn Gram âm, có lơng đầu, kích thước trung bình 0,5 - 1,0 µm x 1,5 – 3,0 µm Hầu hết chủng P.aeruginosa có vỏ có khả di động [11, 36] 1.1.2.2 Tính chất ni cấy P.aeruginosa phát triển dễ dàng môi trường nuôi cấy thông thường P.aeruginosa vi khuẩn hiếu khí tuyệt đối, phát triển nhiệt độ từ – 42oC [11, 59] Khi vi khuẩn nuôi cấy môi trường thạch máu sau khoảng – 10 giờ, dùng kính lúp quan sát khuẩn lạc Hình thái khuẩn lạc điển hình dạng S (Smooth), gặp dạng R (Rough), M (Mucoid), khuẩn lạc M, S có độc tính khả gây bệnh mạnh [11, 59] Khuẩn lạc thường có màu xanh vàng óng ánh , có hai sắc tố khuếch tán vào môi trường: pyocyanin pyoverdin Hình 1.2: Hình thể khuẩn lạc P.aeruginosa 1.1.2.3 Tính chất hố sinh P.aeruginosa sinh acid không sinh lên men đường glucoza thủy phân protein Vi khuẩn có phản ứng oxydaza dương tính sinh ammoniac từ arginin, không indol, urease H2S [11,59] 1.1.2.4 Kháng nguyên P.aeruginosa có nhóm kháng nguyên: O, H, K Kháng nguyên O (Lipopolysacarid): kháng nguyên thân vi khuẩn kháng nguyên vách tế bào Kháng nguyên O phức hợp protein, poliozid lipid, protein làm cho phức hợp có tính kháng ngun, poliozid định tính đặc hiệu kháng ngun, cịn lipid định đặc tính sinh học độc tính (nội độc tố) Dựa có mặt hay thiếu hụt kháng nguyên O, khuẩn lạc vi khuẩn biểu dạng S R vi khuẩn nuôi cấy đĩa thạch máu Kháng nguyên O không bị huỷ 100oC hai cồn 50% bị tính kháng nguyên xử lý formol 0,5% Kháng ngun O có tính đặc hiệu cao thường sử dụng để phân loại vi khuẩn [36,37,51,52] Kháng nguyên K (Polysacharide): kháng nguyên vỏ bề mặt, nằm kháng nguyên thân Kháng nguyên H kháng ngun lơng vi khuẩn, có chất protein, dễ bị phá huỷ 100oC cồn 50% Kháng ngun H có tính kháng ngun yếu khó áp dụng vào xác định typ vi khuẩn [36,37,51,52] 1.1.2.5 Phân loại P.aeruginosa chia thành nhiều typ huyết dựa vào cấu trúc kháng nguyên O H, chủ yếu kháng nguyên O, xác định 14 typ, ký hiệu thừ PA01 đến PA14, khơng có chứng thay đổi độc tính chủng với người [11,36,37,51,52] 1.1.2.6 Độc lực khả gây bệnh - Các chế miễn dịch thông thường vật chủ hạn chế hầu hết tác động vi khuẩn Vì vậy, nhiễm khuẩn P.aeruginosa xác định dựa yếu tố độc lực chủng gây bệnh trạng thái miễn dịch vật chủ Quá trình nhiễm khuẩn thường diễn theo thứ tự là: xâm nhập lên vị trí màng nhày bám dính, né tránh hàng rào bảo vệ vật chủ, nhân lên gây hại cho vật chủ [51] Khả gây bệnh P.aeruginosa phụ thuộcvào số yếu tố sau: + Cấu trúc vỏ + Nội độc tố + Khả bám dính + Vi khuẩn đồng nhiễm + Khả kháng kháng sinh Sự bám dính: Để khởi đầu trình nhiễm khuẩn, vi khuẩn phải xâm nhập gắn vào tế bào vật chủ Với P.aeruginosa, bám dính diễn thơng qua pili vi khuẩn yếu tố bám dính khơng phải pili Các yếu tố bám dính mã hoá plasmid gen vi khuẩn Pili giúp vi khuẩn tiếp cận với số tế bào, nhiên vai trò phân tử bệnh lý chưa biết rõ ràng [51] Vỏ vi khuẩn: vỏ vi khuẩn có vai trò bảo vệ vi khuẩn trước yếu tố có hại mơi trường né tránh hàng rào bảo vệ không đặc hiệu vật chủ Kháng nguyên K lớp vỏ làm tăng khả xâm nhập vi khuẩn chúng ức chế hoạt động diệt khuẩn bổ thể cách ức chế hoạt hoá bổ thể [51] Ngoại độc tố vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa sản xuất hai protein độc tố ngoại bào, Exoenzyme S Exotoxin A Exoenzyme S sản xuất vi khuẩn phát triển mô bị phá hủy phát máu sớm Exoenzyme S làm giảm chức tế bào thực bào máu quan nội tạng giúp cho xâm nhập P aeruginosa Exotoxin A có chế gây bệnh độc tố bệnh bạch hầu Mặc dù phần-giống với độc tố bệnh bạch hầu, kháng nguyên khác biệt Việc sản xuất Exotoxin A quy định sắt ngoại sinh Exotoxin A có khả dung giải hai hệ thống trình bệnh địa phương gây Pseudomonas aeruginosa Nó gây hoại tử vị trí vi khuẩn xâm nhập Chủng sinh độc tố gây bệnh viêm phổi nặng nhiều so với chủng không sinh độc tố Exotoxin A đóng vai trị lớn q trình gây bệnh người động vật Nội độc tố vi khuẩn: vi khuẩn gram âm bộc lộ nhiều phân tử bề mặt tế bào Trong số này, phân tử Lipopolysaccharid (LPS) có ý nghĩa lớn mặt vi khuẩn học, miễn dịch học y học LPS coi yếu tố sinh bệnh học nhiễm khuẩn gram âm nghiêm trọng LPS tiết từ màng vi khuẩn trình tăng trưởng vi khuẩn lượng lớn tiết từ vi khuẩn bị ly giải bị chết Tinh chất LPS tiêm truyền cho động vật thí nghiệm người tình nguyện gây nên thay đổi sinh lý bệnh tương tự nhiễm khuẩn gram âm sốc nhiễm khuẩn bao gồm: tụt huyết áp, toan chuyển hố, rối loạn đơng máu suy chức đa phủ tạng tiến triển Những biến đổi sinh lý bệnh học cuối dẫn đến tử vong Những tác dụng LPS cho liên quan đến vài chất trung gian hoá học tạo từ tương tác LPS với thành phần tế bào thể dịch hệ thống miễn dịch vật chủ Các đại thực bào bạch cầu đơn nhân đáp ứng với LPS cách tiết cytokine TNF (Tumor Necrosis Factor) interleukine; yếu tố làm tăng cường khả đề kháng gây nên suy chức phủ tạng Người ta chứng minh phần lipid-A LPS định tính độc cho phân tử [51] Hai protease ngoại bào có liên quan đến độc tính tác động vi khuẩn giai đoạn xâm lấn: elastase protease kiềm Elastase có số hoạt động liên quan đến độc tính Các collagen tách enzyme, IgG, IgA, bổ sung Nó ly giải fibronectin để lộ thụ thể đính kèm vi khuẩn vào niêm mạc phổi Elastase phá vỡ biểu mơ hơ hấp Protease kiềm cản trở hình thành fibrin tiêu fibrin Cùng với elastase, protease kiềm phá hủy chất giác mạc cấu trúc phụ trợ khác gồm có fibrin elastin Elastase protease kiềm với gây bất hoạt interferon gamma (IFN) yếu tố hoại tử khối u (TNF) Pseudomonas aeruginosa sản xuất yếu tố hòa tan protein khác tham gia vào chế sinh bệnh: cytotoxin (25 kDa), hemolysins.Trong hai hemolysins, một phospholipase lecithinase Các cytotoxin hemolysins đóng gây hiệu ứng độc tế bào bạch cầu trung tính, lympho tế bào eukaryotic khác Gây bệnh cho người: Pseudomonas aeruginosa có mặt ỏ khắp nơi Trong tự nhiên , vi khuẩn chứng minh có mặt nước, đất Ở người bình thường, vi khuẩn có mặt họng, tai, mắt, hệ tiêu hóa, đường tiết niệu P.aeruginosa ký sinh da đường tiêu hoá người gây bệnh điều kiện định Tỷ lệ ký sinh người khỏe mạnh cộng đồng ước tính vào khoảng – 24%, tùy vào vị trí giải phẫu P.aeruginosa coi vi khuẩn gây nhiễm trùng hội Khi có điều kiện thuận lợi như: suy giảm sức đề kháng thể mắc phải bệnh hệ thống, bệnh HIV/AIDS, bệnh ung thư, bệnh tiểu đường, sử dụng corticoid kéo dài, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, nghiện rượu, sỏi tiết niệu…thì vi khuẩn trở thành nguyên gây bệnh P.aeruginosa gây nhiều bệnh nhiễm khuẩn khác Sự tiến triển mức độ trầm trọng bệnh tuỳ thuộc nhiều vào yếu tố độc lực vi khuẩn hệ thống bảo vệ vật chủ 1.1.2.7 Biểu lâm sàng nhiễm khuẩn P aeruginosat [10, 13,16,17,26,43] Nhiễm khuẩn huyết Các nghiên cứu từ trước tới chứng minh bệnh cảnh lâm sàng nhiễm khuẩn huyết Pseudomonas aeruginosa không khác biệt so với bệnh cảnh nhiễm trùng huyết gram âm khác - Sốt: 10 Sốt biểu hay gặp nhiễm khuẩn gram âm nói chung nhiễm khuẩn huyết P aeruginosa nói riêng Nhiệt độ thường 38°C, có lên tới 40-41°C, thường sốt cao, dao động kèm theo rét run gai rét, ớn lạnh [16,17,26,29] Sốt triệu chứng trường hợp mắc bệnh nhiễm trùng nhiễm khuẩn huyết Có thể gặp sốt nhẹ 37,538°C, không sốt bệnh nhân có suy giảm sức đề kháng nhiều suy giảm miễn dịch mắc phải, có bệnh lý mạn tính kèm theo, người già trẻ sơ sinh, trẻ thiếu tháng Các triệu chứng kèm theo sốt da nóng đỏ, môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi, vẻ mặt mệt mỏi - Biểu rối loạn ý thức: Biểu rối loạn ý thức thể mức độ khác nhau, gồm: kích thích, vật vã, lơ mơ hôn mê Nguyên nhân rối loạn ý thức rối loạn nước điện giải, thiếu oxy não, giảm áp lực tưới máu não…[] Khi bệnh nhân nhập viện bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết có rối loạn ý thức tiên lượng bệnh thường nặng - Biểu hô hấp: Các biểu tăng tần số thở, ho khạc đờm, đau tức ngực, nghe phổi có ral, tổn thương phổi phim XQ lồng ngực ghi nhận Các ổ di bệnh phổi màng phổi như: tràn mủ màng phổi, áp xe phổi, có ổ di bệnh phổi màng phổi thể nặng bệnh Khi đường vào trường hợp nhiễm khuẩn huyết từ phổi triệu chứng hơ hấp thường xuất trội, đặc biệt có yếu tố bệnh lý COPD, hen phế quản - Biểu hệ tuần hoàn: Các triệu chứng hay gặp hệ tuần hoàn tăng nhịp tim hạ huyết áp Một số trường hợp có tổn thương van tim tim thường có biểu tiếng thổi ổ van, tiếng tim mờ hay loạn nhịp Biến đổi điện tâm đồ thường rõ bệnh lý tim ổ van tim Khi có sốc nhiễm 44 Tica + A.clavulanic Piper + Tazobactam Cefoperazol + Sulbac Gentamycine Tobramycine Netilmicin Amikacin Fluoroquinolon Chloramphenicol Tetracyclin Co - trimoxazol Bảng 3.26 Mức độ đề kháng kháng sinh hai nguồn nhiễm bệnh viện cộng đồng Nguồn nhiễm Cộng đồng Kháng Kháng sinh Ampicillin Aztreonam Mezlocillin Piperacillin Ertapenem Imipenem Meropenem Ceftazidim Cefepime Amo + A.clavulanic Ampi + Sulbactam Tica + A.clavulanic Piper + Tazobactam Cefoperazol + Sulbac Gentamycine Tobramycine Netilmicin Amikacin Fluroquinolon Co – trimoxazol Bệnh viện Tỷ lệ % Kháng p Tỷ lệ % 45 Bảng 3.27 Mức độ đề kháng kháng sinh theo thời gian Nguồn nhiễm Năm 2009 Kháng sinh 2010 Bệnh viện 2011 Kháng Tỷ lệ % p Tỷ lệ % Ampicillin Aztreonam Mezlocillin Piperacillin Ertapenem Imipenem Meropenem Ceftazidim Cefepime Amo + A.clavulanic Ampi + Sulbactam Tica + A.clavulanic Piper + Tazobactam Cefoperazol + Sulbac Gentamycine Tobramycine Netilmicin Amikacin Fluroquinolon Co – trimoxazol 3.7 Điều trị 3.7.1 Hiệu kháng sinh sử dụng lâm sàng Chúng thấy hiệu kháng sinh sử dụng lâm sàng sau: Bảng 3.28 Hiệu kháng sinh sử dụng lâm sàng Kháng sinh N Điều trị khỏi Số ca Tỷ lệ % 46 Nhận xét: Bảng 3.29 Hiệu kháng sinh sử dụng lâm sàng với kết kháng sinh đồ KQKSĐ Phù hợp Số ca Tỷ lệ % Không phù hợp Tỷ lệ % Số ca p KQĐT Khỏi Nặng xin về/tử vong Chú thích: KQĐT= kết điều trị KQKSĐ = kết kháng sinh đồ Nhận xét: 3.7.2 Diễn biến trình điều trị * Thời gian cắt sốt Bảng 3.30 Thời gian cắt sốt Thời gian cắt sốt ≤ 7ngày > ngày Tổng Số ca * Thời gian sốc * Thời gian nằm viện trung bình 3.7.3 Kết điều trị Tỷ lệ % 47 Bảng 3.31 Kết điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa Sốc NK Kết Khỏi Xin về, tử vong Có sốc Số ca Tỷ lệ % Khơng sốc Số ca Tỷ lệ % P (*) * : Kiểm định Chi – bình phương Nhận xét : CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Một số đặc điểm chung 4.1.1 Số bệnh nhân khảo sát 4.1.2 Một số đặc điểm chung Chúng tơi phân tích đặc điểm chung bệnh nhân để giúp thầy thuốc lâm sàng có định hướng chẩn đốn bệnh 4.1.2.1 Tuổi giới bệnh nhân 4.1.2.2 Các yếu tố bệnh lý Dự kiến, bàn luận tỷ lệ gặp bệnh lý nền, số lượng bệnh lý mối liên quan với mức độ nặng bệnh 4.1.2.3 Triệu chứng nhiễm khuẩn khởi đầu - đường vào Dự kiến bàn luận tỷ lệ tìm thấy, tỷ lệ gặp vị trí ổ nhiễm trùng khởi điểm, hoàn cảnh xảy nhiễm trùng khởi điểm, cách xử trí ban đầu ổ nhiễm trùng khởi điểm Mối liên quan ổ nhiễm trùng khởi điểm với tiên lượng bệnh 4.2 Đặc điểm lâm sàng 48 4.2.1 Đặc điểm khởi phát đặc điểm sốt Về đặc điểm khởi phát bệnh: Về đặc điểm sốt: 4.2.2 Các biểu da niêm mạc Dự kiến bàn luận biểu tổn thương thần kinh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết P Aeruginosa : tỷ lệ gặp, mối liên quan với tiên lượng bệnh 4.2.3 Các biểu hệ tiêu hoá tiết niệu Dự kiến bàn luận biểu tổn thương thần kinh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết P Aeruginosa : tỷ lệ gặp, mối liên quan với tiên lượng bệnh 4.2.4 Các biểu hệ tuần hoàn Dự kiến bàn luận biểu tổn thương thần kinh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết P Aeruginosa : tỷ lệ gặp, mối liên quan với tiên lượng bệnh 4.2.5 Các biểu hệ thần kinh Dự kiến bàn luận biểu tổn thương thần kinh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết P Aeruginosa : tỷ lệ gặp, mối liên quan với tiên lượng bệnh 4.2.6 Các biểu hệ hô hấp Dự kiến bàn luận tỷ lệ tổn thương hô hấp, tỷ lệ suy hô hấp gặp bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết P Aeruginosa Các dạng tổn thương hô hấp: tỷ lệ gặp, dạng phối hợp Mối liên quan tổn thương với kết điều trị tiên lượng bệnh 49 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng NKH P.aeruginosa Dự kiến bàn luận tỷ lệ gặp triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa Mối liên quan triệu chứng lâm sàng với tiên lượng bệnh 4.3.1 Các biến đổi xét nghiệm công thức máu Dự kiến bàn luận tỷ lệ, mức độ thiếu máu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết P aeruginosa Mối liên quan số lượng tiểu cầu tiên lượng bệnh Mối liên quan số lượng bạch cầu tiên lượng bệnh 4.3.2 Rối loạn chức gan, thận Dự kiến bàn luận tỷ lệ có rối loạn chức gan thận, mức độ rối loạn, mối liên quan mức độ rối loạn chức gan thận với tiên lượng bệnh 4.4 Sốc nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa Chúng dự kiến bàn luận tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn P.aeruginosa, yếu tố bệnh liên quan đến sốc 4.5 Các ổ di bệnh nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa Dự kiến bàn luận ổ di bệnh hay gặp, yếu tố nguy cơ, gợi ý để phát ổ di bệnh Mối liên quan tiên lượng bệnh với vị trí, số lượng ổ di bệnh 4.6 Phân loại nguồn nhiễm Bàn luận tỷ lệ nhiễm trùng huyết cộng đồng bệnh viện Bàn luận mối liên quan thời gian nằm viện, thủ thuật tiến hành bệnh nhân nguy nhiễm khuẩn huyết 4.7 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh chủng P.aeruginosa 50 Căn vào kết nghiên cứu, bàn luận mức độ nhạy cảm đề kháng kháng sinh với vi khuẩn: tỷ lệ nhạy cảm cao nhất, thấp kháng sinh nào; tỷ lệ đề kháng kháng sinh vi khuẩn 4.8 Điều trị Dự kiến, bàn luận thời gian điều trị, kết điều trị, nhận xét phác đồ điều trị có hiệu khơng có hiệu quả, tỷ lệ khỏi bệnh, tỷ lệ thất bại điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết P aeruginosa KẾT LUẬN Qua khảo sát trường hợp nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa Bệnh Viện Bạch Mai Bệnh viện Bệnh nhiệt đới trung ương từ tháng 01/01/2009 đến 31/05/2011, rút số kết luận sau: Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chính, yếu tố nguy nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa là: Mức độ nhạy cảm với kháng sinh chủng P.aeruginosa Kết điều trị 51 KIẾN NGHỊ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN 1.1 Vi khuẩn học 1.1.1 Một vài nét lịch sử 1.1.2 Đặc điểm vi sinh học 1.3 Chẩn đoán nguyên gây bệnh Pseudomonas aeruginosa 15 1.4 Điều trị nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa [13, 17, 26, 30, 50, 55] 16 1.5 Phòng bệnh 18 1.6 Tình hình nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa 19 1.6.1 Tình hình nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa giới .19 1.2.2 Tình hình nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa Việt Nam .20 1.7 Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn P.aeruginosa 21 1.7.1 Tình hình kháng kháng sinh P.aeruginosa giới 21 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .25 2.1 Địa điểm nghiên cứu .26 2.2 Đối tượng nghiên cứu 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu .27 2.2.1 Đánh giá số đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 27 2.2.2 Đánh giá đặc điểm lâm sàng .28 2.2.3 Đánh giá biến đổi cận lâm sàng [24], [25], [32] 30 2.2.4 Đánh giá tính nhạy cảm kháng kháng sinh chủng P.aeruginosa gây bệnh [64] .31 2.2.5 Đánh giá kết điều trị nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa 32 2.3 Xử lý số liệu 32 2.4 Thời gian nghiên cứu .32 2.5 Đạo đức nghiên cứu 33 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 34 3.1.1 Tuổi mắc bệnh 34 3.1.2 Phân bố bệnh theo giới 34 3.1.3 Các yếu tố bệnh lý 34 3.1.4 Nơi nhiễm khuẩn khởi đầu 35 3.1.5 Phân loại nguồn nhiễm .35 3.2 Đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa 35 3.2.1 Thời gian bị bệnh trước đến viện 36 3.2.2 Đặc điểm khởi phát số triệu chứng khuẩn huyết P.aeruginosa 36 3.2.3 Các biểu da niêm mạc 37 3.2.4 Các biểu hệ tiêu hoá tiết niệu 37 3.2.5 Các biểu tuần hoàn .38 3.2.6 Các biểu hệ thần kinh 38 3.2.7 Các biểu hô hấp 39 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa 39 3.3.1 Các biến đổi xét nghiệm công thức máu 39 3.3.2 Rối loạn chức gan .39 3.3.3 Rối loạn chức thận .40 3.3.4 Các rối loạn điện giải .41 3.4 Sốc nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa .41 3.4.1 Tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa 41 3.4.2 Thời gian xuất sốc 41 3.4.3 So sánh số biểu lâm sàng hai nhóm sốc nhiễm khuẩn P.aeruginosa nhóm khơng có sốc 41 3.4.4 Mối liên quan sốc nhiễm khuẩn với bệnh lý .42 3.4.5 So sánh số xét nghiệm cận lâm sàng hai nhóm sốc không sốc 42 3.5 Các ổ di bệnh nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa 43 3.6 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh chủng P.aeruginosa 43 3.7 Điều trị 45 3.7.1 Hiệu kháng sinh sử dụng lâm sàng 45 3.7.2 Diễn biến trình điều trị 46 3.7.3 Kết điều trị 46 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 47 4.1 Một số đặc điểm chung 47 4.1.1 Số bệnh nhân khảo sát .47 4.1.2 Một số đặc điểm chung .47 4.2 Đặc điểm lâm sàng 47 4.2.1 Đặc điểm khởi phát đặc điểm sốt 48 4.2.2 Các biểu da niêm mạc 48 4.2.3 Các biểu hệ tiêu hoá tiết niệu 48 4.2.4 Các biểu hệ tuần hoàn .48 4.2.5 Các biểu hệ thần kinh .48 4.2.6 Các biểu hệ hô hấp 48 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng NKH P.aeruginosa .49 4.3.1 Các biến đổi xét nghiệm công thức máu 49 4.3.2 Rối loạn chức gan, thận 49 4.4 Sốc nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa 49 4.5 Các ổ di bệnh nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa 49 4.6 Phân loại nguồn nhiễm 49 4.7 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh chủng P.aeruginosa 49 4.8 Điều trị 50 KẾT LUẬN 50 KIẾN NGHỊ .51 LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.2: Tình hình kháng kháng sinh P.aeruginosa (theo WHO – 1997) [14] 21 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi 34 Bảng 3.2 Phân bố bệnh theo giới tính 34 Bảng 3.3 Các bệnh lý nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa 34 Bảng 3.4 Nơi nhiễm khuẩn khởi đầu 35 Bảng 3.5 Phân loại nguồn nhiễm .35 Bảng 3.6 Các biểu lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa 36 Bảng 3.7 Thời gian bị bệnh trước đến viện 36 Bảng 3.8 Đặc điểm khởi phát số triệu chứng .36 Bảng 3.9 Nhiệt độ vào viện 37 Bảng 3.10 Các biểu hệ tiêu hoá tiết niệu 37 Bảng 3.11 Các biểu tuần hoàn 38 Bảng 3.12 Các biểu hệ thần kinh 38 Bảng 3.13 Các biểu hô hấp 39 Bảng 3.14 Các biến đổi công thức máu máu bệnh nhân vào viện 39 Bảng 3.15 Các biểu rối loạn chức gan bệnh nhân NKH P.aeruginosa 39 .39 Bảng 3.16 Biến đổi men gan AST ALT bệnh nhân NKH P.aeruginosa 40 Bảng 3.17 Các biểu rối loạn chức thận bệnh nhân NKH P.aeruginosa 40 Bảng 3.19 Các rối loạn điện giải .41 Bảng 3.20 Thời gian xuất sốc .41 Bảng 3.21 So sánh số biểu lâm sàng hai nhóm sốc nhiễm khuẩn P.aeruginosa nhóm khơng có sốc 41 Bảng 3.22 Mối liên quan sốc nhiễm khuẩn với bệnh lý .42 Bảng 3.23 So sánh số xét nghiệm cận lâm sàng hai nhóm sốc khơng sốc 42 Bảng 3.24 Các ổ di bệnh nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa 43 Bảng 3.25 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh chủng P.aeruginosa 43 Bảng 3.26 Mức độ đề kháng kháng sinh hai nguồn nhiễm bệnh viện cộng đồng .44 Bảng 3.27 Mức độ đề kháng kháng sinh theo thời gian 45 Bảng 3.28 Hiệu kháng sinh sử dụng lâm sàng 45 Bảng 3.29 Hiệu kháng sinh sử dụng lâm sàng với kết kháng sinh đồ 46 Bảng 3.30 Thời gian cắt sốt 46 Bảng 3.31 Kết điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết P.aeruginosa 47 ... người bệnh Xuất phát từ lý tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Đặc điểm lâm sàng kết điều trị nhiễm khuẩn huyết Pseudomonas aeruginosa Bệnh Viện Bạch Mai Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trung ương năm 200 9- 2011" ... P .aeruginosa Bệnh Viện Bạch Mai Bệnh viện Bệnh nhiệt đới trung ương từ tháng 01/01 /2009 đến 31/05 /2011, rút số kết luận sau: Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chính, yếu tố nguy nhiễm khuẩn huyết. .. tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố nguy bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Pseudomonas aeruginosa Đánh giá tính nhạy cảm kháng kháng sinh kết điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Pseudomonas aeruginosa