HOAI THU SINH HOI 2

Hoại th- sinh Đinh Ngọc Sơn- Bộ môn Ngoại Đại c-ơng: Hoại th- sinh bệnh nhiƠm khn m khÝ, thc Gr(-) BƯnh chiÕm tû lƯ kho¶ng 14,4% tỉng sè nhiƠm khn m khÝ nãi chung Bệnh đ-ợc mô tả năm 1864 Pirogoff Ông cho liên quan tới vết th-ơng chiến tranh gây th-ơng tổn chủ yếu tổ chức tiến triển dội 1.1 Nguyên nhân: Pasteur Jouber năm 1877 phát Clostridium septicum chúng gây nhiễm trùng máu Sau nhà khoa học đà phát thêm loại Cl.Perfringens Cl.Novyi 1.2 TÝnh chÊt vi sinh vËt cđa vi khn g©y hoại th- sinh hơi: Các vi khuẩn có nhiều typ huyết khác nh-ng giống hình thể, tính chất sinh vật khả sinh ngoại độc tố Đó độc tố typ A Toxin gây phân hoá kiểu Lơxitinaze, phá huỷ tế bào có Lơxitin: hồng cầu, tổ chức phần mềm Toxin phá huỷ nhanh tổ chức môi tr-ờng kỵ khí ô xy tự - Tan hồng cầu - Hoại tử tổ chức - Gây liệt tim K Toxin phá huỷ tổ chức keo  μ Toxin ph©n hủ axit Hyaluronic g©y tan r· liên kết tế bào Hậu hoại th- sinh tạo nên năm t-ợng chính: Hiện t-ợng thỗi rữa: t-ợng có sớm, từ tổ chức ho¹i th- bèc mïi thèi gièng nh- mïi chuét chÕt Hiện t-ợng tạo hơi: xảy tác động vi khuẩn lên tổ chức cơ, tổ chức có nhiều đ-ờng dễ lên men Hơi tạo lại bóc tách khoang tế bào làm cho nhiễm khuẩn lan rộng, ấn vào vùng bị th-ơng có cảm giác lạo xạo d-ới tay Hiện t-ợng nhiễm độc: nhanh chóng lan toàn thân, làm cho hồng cầu bị tan, độ toan máu tăng Nhiễm độc phân huỷ chất thối rữa vết th-ơng độc tố vi khuẩn Hiện t-ợng hoại tử rõ rệt: phù nề, từ chuyển sang xám nhạt, đờ không co giật bị kích thích, mạch máu bị tắc lại Hiện t-ợng phù nề phản ứng thể Dịch phù làm tách khoang tế bào tạo điều kiện để bệnh lan rộng 1.3 Nguồn lây bệnh: Vi khuẩn đất, phân, xác chết, da ng-ời (đặc biệt chi d-ới) Vi khuẩn yếm khí có mặt vết th-ơng chiến tranh khoảng 80% gây nhiễm trùng yếm khí khoảng 1% Điều kiện thuận lợi để vi khuẩn phát triển: Vết th-ơng dập nát, gÃy x-ơng hở nặng, sức đề kháng kém( ng-ời già, trẻ em, ng-ời nghiện ma tuý), xử lý thầy thuốc (cắt lọc vết th-ơng phần mềm) không cách, không kịp thời => tạo nên tổ chức chết, từ vi khuẩn yếm khí phát triển Một số tr-ờng hợp đặt garo vội và gây nên thiếu dinh d-ỡng vết th-ơng tạo thuận lợi cho vi khuẩn phát triển Vi khuẩn cần môi tr-ờng có đ-ờng: bị giập nát nguồn cung cấp đ-ờng; vùng có nhiều nh- mông, đùi, bắp chân, bị tổn th-ơng lại có kèm vết th-ơng mạch máu môi tr-ờng thích hợp cho hoại th- sinh phát triển Có phối hợp vi khuẩn kỵ khí với vi khuẩn kỵ khí với vi khuẩn -a khí Sự phối hợp tệ hại Cl.perfringens với liên cầu khuẩn làm cho trình hoại th- tiến triển nhanh nguy hiểm triệu chứng Lâm sàng Bệnh diễn biến nhanh, tối cấp 2.1 Giai đoạn sớm: Viêm tấy sinh khu trú Bệnh nhân đau vết th-ơng, cảm giác căng tức nh- bị băng chặt Vết th-ơng s-ng nề, ấn lõm, quanh mép vết th-ơng có vết xám bẩn rỉ thø n-íc ®ơc lê lê cã mïi thèi TriƯu chøng toàn thân nhẹ: sắc mặt nạn nhân xanh tái, nạn nhân kêu khó ngủ, nhức đầu buồn nôn, mạch nhanh Cần phải phát sớm giai đoạn ny hy vọng cứu sống đ-ợc bệnh nhân 2.2 Giai đoạn toàn phát: Viêm tấy sinh lan rộng Đau dội, đột ngột lan rộng Tại vết th-ơng: chảy n-ớc đen nhạt, mùi thối khẳm, nhũn có màu xám, nhiều bọt phì vết th-ơng sờ thấy rõ lạo xạo d-ới da, da có vùng xám xanh lan dần lên phía gốc chi Tình trạng toàn thân nặng: bệnh nhân sốt cao, mạch nhanh, huyết áp hạ, thở kiểu nhiễm độc, đái 2.3 Giai đoạn nhiễm trùng huyết nhiễm độc Toàn trạng nhiễm trùng nhiễm độc: bệnh nhân sốt cao nhiệt độ d-ới 37 độ, vào suy hô hấp, truỵ tim mạch tử vong Tại vết th-ơng: hoại tử đen, chảy dịch thối nh- mùi chuột chết Da quanh vết th-ơng chuyển sang màu nâu, sau sang màu cỏ úa Chi phù nề, lạo xạo lan nhanh, mạch lạnh Trên lâm sàng cần chẩn đoán phân biệt tr-ờng hợp hoại th- sinh với vết th-ơng nhiễm khuẩn yếm khí số vÕt th-¬ng nhiƠm khn m khÝ cịng cã mïi thèi có bọt hơi, nh-ng tiến triển toàn thân chỗ mức độ khác, nhẹ Ph-ơng pháp chắn xét nghiệm vi khuẩn để tìm thấy chủng gây hoại thsinh cận lâm sàng Chẩn đoán dựa vào lâm sàng chẩn đoán phòng thí nghiệm th-ờng muộn - Soi t-ơi tìm vi khuẩn gây hoại th- sinh - Nuôi cấy vi khuẩn môi tr-ờng kị khí - Phản ứng trung hoà súc vật Phòngbệnh: Tiên l-ợng hoại th- xấu Khi đà để bệnh phát có nhiều khả phải cắt cụt chi phải cắt cao để cứu tính mạng nạn nhân, cần có biện pháp dự phòng 4.1 Xử lý tốt vết th-ơng phần mềm kì đầu ( Xem gÃy x-ơng hở vết th-ơng phần mềm) Nguyên tắc chung là: cắt lọc rạch rộng - để hở, với gÃy x-ơng hở nặng, vết th-ơng phần mềm lớn, đến muộn 4.2 Dùng kháng sinh mạnh phối hợp: loại kháng sinh đặc hiệu với vi khuẩn Gr(-) Metronidazol thuèc chèng vi khuÈn kÞ khÝ tèt , truyền tĩnh mạch 1g/ ngy 4.3 Đề phòng lây: cách li bệnh nhân, xử lý đồ dùng bệnh nhân Điều trị Nguyên tắc điều trị hoại th- sinh là: kết hợp mổ xẻ, thuốc điều trị hồi sức Mac Farlane với 139 cas hoại th- sinh vết th-ong chién tranh, có cách điều trị: Mổ Kháng sinh Kháng độc tố đa trị ô xy cao áp có 5.2 Mỉ: víi nhiƠm khn m khÝ ë c¸c tỉ chức liên kết bó cơ: Rạch rộng nhiều đ-ờng dọc, rạch da, cần dùng ỗy già, để hở hoàn toàn Với hoại th- sinh hơi: hoại tử lan rộng cắt cụt khớp, để hở hoàn toàn mỏm cụt, đùi tháo khớp háng, để hở 5.3 Kháng sinh cho triệu Penĩilin giờ, bị dị ứng, cho Tetracylin 500mg 5.4 Kháng độc tố đa trị: cho sơm tĩnh mạch 50.000 đơn vị Ví dụ anh cho thuốc sau: - 7500 đơn vị kháng độc tố chống Clostridium welchii - 1750 đơn vị kháng độc tố chống ClostriSepticum - 2500 đơn vị kháng độc tố chống ClostriNovyi Nếu ch-a đỡ cho 12 tiếp Những ng-ời không dùng kháng độc tố, cho hiệu 5.5 Dùng ôxy cao áp: cho áp lực Atm cho thở ôxy qua masque 1,5 xả áp lực sau 35 phút Nhiều tr-ờng hợp dùng ôxy cao áp tổng cộng ngày Về lý thuyết l-ợng ôxy tổ chức tăng lên 15 lần Có ôxy vi khuẩn yếm khí ngừng phát triển, nên có tr-ờng hợp cần rạch cân, không cần cắt cắt bỏ rộng hay cắt cụt 5.1 Phẫu thuật: sớm tốt, gây mê nội khí quản, không gây tê chỗ Viêm tấy khu trú: Cố gắng điều trị bảo tồn thể khu trú, cách mở rộng vết th-ơng theo chiều dọc bó thớ cơ, cắt lọc mép vết th-ơng, cắt đà chết xám không phản ứng, sau để hở toàn Cắt bỏ hoại th- th-ờng phải rộng tất nhiên ảnh h-ởng đến chi sau này, nh-ng tr-ớc mắt, giửa hai vấn đề tính mạng, đà biết phải chọn Hoại th- sinh giai đoạn muộn: Th-ờng phải cắt cụt chi tháo khớp, tình trạng nặng bệnh nhân ph-ơng pháp cắt nhanh thành khoanh phần mềm lẫn x-ơng ph-ơng pháp đ-ợc nhiều nơi áp dụng 5.2 Điều trị thuốc: Dùng kháng sinh liều cao truyền qua đ-ờng tĩnh mạch Huyết chống hoại th-: 50.000 đơn vị pha với 500 ml huyết mặn sinh lý giỏ giọt tĩnh mạch ( ngày 300.000 đơn vị) 5.3 Điếu trị toàn thân chỗ: Hối sức tích cực cho bệnh nhân truyền máu, truyền huyết Chăm sóc vết th-ơng phần mềm tốt 6 kết luận Hoại th- sinh bệnh nhiƠm khn tèi cÊp, tû lƯ tư vong rÊt cao: 20 30 Vấn đề phòng điều trị chủ yếu dựa vào cấp cứu ban đầu: cắt lọc vết th-ơng phần mềm, đặc biệt không đ-ợc khâu kín vết th-¬ng  ... hoại th- sinh là: kết hợp mổ xẻ, thu? ??c điều trị hồi sức Mac Farlane với 139 cas hoại th- sinh vết th-ong chién tranh, có cách điều trị: Mổ Kháng sinh Kháng độc tố đa trị ô xy cao áp cã 5 .2 Mỉ: víi... x-ơng hở nặng, vết th-ơng phần mềm lớn, đến muộn 4 .2 Dùng kháng sinh mạnh phối hợp: loại kháng sinh đặc hiệu với vi khuẩn Gr(-) Metronidazol thu? ?c chèng vi khuÈn kÞ khÝ tèt , truyền tĩnh mạch... nôn, mạch nhanh Cần phải phát sớm giai đoạn ny hy vọng cứu sống đ-ợc bệnh nhân 2. 2 Giai đoạn toàn phát: Viêm tấy sinh lan rộng Đau dội, đột ngột lan rộng Tại vết th-ơng: chảy n-ớc đen nhạt, mùi