Hoại thư sinh hơi

Hoại thư sinh (Gas gangrene or clostridial myonecrosis) Ts Bs Đỗ Văn Minh Bộ môn Ngoại- Đại học Y Hà Nội Tài liệu học tập Tài liệu bắt buộc: • Đinh Ngọc Sơn, Nguyễn Mộc Sơn (2020) Hoại thư sinh hơi- Bài giảng bệnh học ngoại khoa Nhà xuất y học, 200- 207 Tài liệu nên đọc: • https://emedicine.medscape.com/article/217943-overview • https://www.orthobullets.com/trauma/1067/gas-gangrene Mục tiêu học tập Kiến thức: • • Phân tích triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng hoại thư sinh Vận dung nguyên tắc điều trị hoại thư sinh tình cụ thể Thái độ: • Đáp ứng phù hợp với phản ứng người bệnh thăm khám điều trị người bệnh bị hoại thư sinh Kỹ năng: • Thực bước thăm khám, định cận lâm sàng phiên giải kết quả, chẩn đốn xử trí cấp cứu hoại thư sinh Đại cương • Hoại thư sinh bệnh lý nhiễm trùng hoại tử tổ chức gây nên độc tố vi khuẩn yếm khí • Năm 1861, Louis Pasteur phát loài vi khuẩn hoại thư sinh đầu tiên, tên Clostridium butyricum Năm 1892 sau này, Welch, Nattull nhà khoa học khác phân lập trực khuẩn kị khí gram dương từ vết thương hoại tử Lúc đầu lấy tên Bacillus aerogenes capsulatus, sau đổi thành Bacillus perfringens, và sau đó Clostridium welchii Ngày chúng biết đến với tên Clostridium perfringens Đại cương • Hoại thư sinh thường liên quan đến vết thương chiến tranh • Trong chiến tranh giới thứ nhất, hoại thư sinh chiếm khoảng 6% trường hợp gãy xương hở 1% trường hợp có vết thương hở Con số giảm đặn tới 0,7% chiến tranh giới thứ hai, 0,2% chiến tranh liên Triều 0,002% chiến tranh VN Sinh lý bệnh • Hoại thư sinh gây nên trực khuẩn yếm khí, gram dương, thuộc giống Clostridium C perfringens tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, nhóm khác gặp C bifermentans, C septicum, C sporogenes, C novyi, C fallax, C histolyticum và C tertium • Một số loại vi khuẩn khác gây nhiễm trùng sinh Những nghiên cứu lâm sàng gần cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng sinh trực khuẩn gram âm có phần trội trực khuẩn gram dương Các vi khuẩn gram âm thường gặp  Escherichia coli, Proteus species, Pseudomonas aeruginosa , and  Klebsiella pneumoniae Sinh lý bệnh • Vi khuẩn hoại thư sinh gây bệnh ngoại độc tố • Clostridium perfringens sản sinh khoảng 20 ngoại độc tố khác • Hậu tượng bệnh lý nhiễm trùng hoại thư sinh hậu việc nhiễm độc ngoại độc tố vi khuẩn Chẩn đốn • Khai thác bệnh sử có ý nghĩa quan trọng chẩn đốn tiên lượng • Đau triệu chứng thường gặp: • • • • Đau tăng nhanh sau chấn thương sau mổ Đau mức tổn thương nhìn thấy lâm sàng Khởi phát đột ngột Có nặng nề Chẩn đốn • Bệnh thường khởi phát người bệnh: • • • • • • • ĐTĐ Bệnh mạch máu ngoại vi Nghiện rượu Lạm dụng/ nghiện ma túy Người già Cơ địa suy nhược mạn tính Cơ địa suy giảm miễn dịch: điều trị corticoid, suy dinh dưỡng, ung thư, AIDS Chẩn đốn • Đánh giá tồn trạng trước tập trung vào vùng thể bị tổn thương • Đánh giá dấu hiệu sinh tồn • Nhiễm trùng nhiễm độc • Sốc nhiễm trùng • Suy hô hấp • Đánh giá tình trạng tri giác người bệnh Chẩn đốn • • • • • • • Phù mọng Phỏng nước Ban đỏ sau chuyển thành tím đen Phỏng nước đổi máu xám Vỡ nước chảy nhiều dịch bẩn Vết thương chảy dịch thối Lạo xạo khí da Đường vào • Sau chấn thương: • • • • • Gãy xương hở, vết thương phần mềm Hoại tử tê cóng (Frostbite) Bỏng nhiệt Loét tỳ đè Sau tiêm thuốc Đường vào • Sau mổ • • • • • Phẫu thuật đường tiêu hóa Phẫu thuật tiết niệu Nạo phá thai Cắt cụt chi Ga rô, băng bột chặt Đường vào • Tự phát: • Được biết đến với nguyên nhân không chấn thương, khơng rõ đường vào • Thường nhiễm trùng hỗn hợp C septicum, C perfringens Cnovyi • Nguồn vi khuẩn thường đường tiêu hóa xâm nhập vào máu đến gây bệnh quan khác Cận lâm sàng • CTM: • Số lượng bạch cầu tăng bình thường Cơng thức bạch cầu thay đổi • Thiếu máu tan máu • Sinh hóa máu: • GOT, GPT tăng thể tình trạng hủy hoại tế bào gan • Ure creatinin tăng biểu suy giảm chức thận • Hoại tử làm tăng aldolase, kali máu, LDH CPK Cận lâm sàng • Khí máu động mạch: Toan chuyển hóa • Đông máu nội mạc rải rác • Lấy dịch chảy từ vết thương nhuộm Gram để tìm trực khuẩn gram âm chẩn đốn nhanh • Xét nghiệm tìm sialidase (neuraminidase) vi khuẩn hoại thư sinh sinh huyết dịch chảy từ vết thương • Hầu hết phịng thí nghiệm vi sinh học lâm sàng sử dụng kết hợp phản ứng lên men phát sản phẩm cuối axit béo chuỗi ngắn để xác định xác lồi Clostridium Chẩn đốn hình ảnh • X quang: Phát khí len lỏi mơ mềm • CT Scanner: Phát khí phần mềm Cận lâm sàng • Cấy máu dịch nước dịch chảy từ vết thương để tìm vi khuẩn yếm khí: 48h • PCR để xác định vi khuẩn C perfringens • Giải phẫu bệnh xác định hoại tử với xâm nhập viêm nhẹ Điều trị • Biện pháp hiệu chẩn đốn sớm điều trị phủ đầu sớm • Cần nghĩ đến bệnh hoại thư sinh nghi ngờ người bệnh nên đặt điều kiện cấp cứu tối cấp cứu • • • • Sẵn sàng nghĩ đến biện pháp điều trị ngoại khoa Kiểm soát cung cấp oxy cho người bệnh Bù lại khối lượng tuần hồn kiểm sốt lượng nước tiểu Cần chắn người bệnh có miễn dịch với uốn ván Liệu pháp oxy cao áp (Hyperbaric oxygen therapy-HBO) • Vai trị HBO bàn cãi số nghiên cứu khẳng định kết tốt phối hợp HBO, kháng sinh phẫu thuật • Clostridia thiếu superoxide dismutase nên chúng bị bất hoạt môi trường giàu oxy, dẫn đến ức chế sinh sản, sản xuất ngoại độc tố gắn ngoại độc tố với mô vật chủ • HBO hoạt hóa chức tế bào đa nhân vật chủ diệt vi khuẩn • Liều lần/ ngày/ ngày lần/ ngày ngày sau Phẫu thuật • Là phẫu thuật cấp cứu thực • Phẫu thuật gồm: • Cắt cụt chi • Rạch rộng, cắt lọc rộng rãi, để hở • Nếu người bệnh sống sót, phẫu thuật tiến hành nhiều lần Kháng sinh • Penicillin thường lựa chọn Nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin sử dụng Clindamycin Chloramphenicol • Các kháng sinh khác: Piperacillin/tazobactam, Metronidalzol, Tetracyclin, Vancomycin, ceftriaxone, rifampin • Các hệ kháng sinh mới: Meropenem, Imipennem, Ertapenem Biến chứng • • • • • • • • Chết Tan máu Đông máu nội mạc rải rác (DIC) Suy thận cấp ARDS Suy đa tạng Cắt cụt chi Tàn phế chức chi thể Xin trân trọng cảm ơn! ... xử trí cấp cứu hoại thư sinh Đại cương • Hoại thư sinh bệnh lý nhiễm trùng hoại tử tổ chức gây nên độc tố vi khuẩn yếm khí • Năm 1861, Louis Pasteur phát loài vi khuẩn hoại thư sinh đầu tiên,... sàng cận lâm sàng hoại thư sinh Vận dung nguyên tắc điều trị hoại thư sinh tình cụ thể Thái độ: • Đáp ứng phù hợp với phản ứng người bệnh thăm khám điều trị người bệnh bị hoại thư sinh Kỹ năng:... Đại cương • Hoại thư sinh thư? ??ng liên quan đến vết thư? ?ng chiến tranh • Trong chiến tranh giới thứ nhất, hoại thư sinh chiếm khoảng 6% trường hợp gãy xương hở 1% trường hợp có vết thư? ?ng hở Con