VIÊM PHỔI mắc PHẢI CÔNG ĐỒNG (CAP) (BỆNH học nội)

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG (CAP) ĐẠI CƯƠNG • • Bệnh lý thường gặp • Các tác nhân vi khuẩn thường gặp chiếm 85% Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis • • Là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong đặc biệt người lớn tuổi trẻ em Ít gặp thứ phát sau du khuẩn huyết từ ổ nhiễm trùng xa CAP hít sặc trường hợp có nhiều tác nhân gây bệnh ĐẠI CƯƠNG • CAP nặng thường gặp đối tượng có bệnh lý tim phổi trước đó, cắt lách, hay có nguyên nhân siêu vi, gặp người trưởng thành khỏe mạnh influenza, severe acute respiratory syndrome (SARS), Hantavirus pulmonary syndrome (HPS) ĐẠI CƯƠNG • • Nhồi máu tim xuất sau CAP • CAP chiếm tần suất cao dễ gây tử vong người già người suy giảm miễn dịch • CAP bệnh nhân cắt lách phát triển thành nhiễm trùng huyết sau mắc bịnh 12-24 Các triệu chứng báo hiệu tiên lương nặng CAP khó thở, tụt huyết áp, sốt cao, tổn thương đa quan, thiếu máu suy hô hấp BỆNH NGUYÊN • • • S pneumoniae tác nhân gây CAP M catarrhalis tác nhân thường gặp Staphylococcus aureus, K pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa tác nhân không thường gặp bệnh nhân khỏe mạnh trước S aureus gặp bệnh nhân bị cúm (Vd cúm mùa, H1N1) K pneumoniae gặp bệnh nhân nghiện rượu P aeruginosa gặp bệnh nhân có dãn phế quản hay xơ nang phổi BỆNH NGUYÊN • • • Các tác nhân gram âm Enterobacter species, Serratia species, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia gây CAP Ngoại trừ viêm phổi hít nhiều tác nhân gây bệnh, phần lớn CAP thường tác nhân CAP khơng điển hình (15%), thường vi khuẩn khơng điển Chlamydia pneumoniae, Francisella tularensis , and Coxiella burnetii (Q fever), Legionella species, Mycoplasma pneumoniae pneumoniae DỊCH TỂ HỌC • • • • Trong nghiên cứu Mỹ cho thấy tỉ lệ mắc CAP người 65 tuổi 1,8%, 85 tuổi 5% Tỉ lệ CAP 85 tuổi 1/20 Phần lớn bệnh nhân phải nhập viện CAP người già, bệnh nhân có bệnh trước COPD, viêm phế quản mãn CAP nặng thường gặp bệnh nhân có bệnh tim mạch, suy giảm miễn dịch, CAP siêu vi Phần lớn người trẻ thường bị CAP vi khuẩn không điển Mycoplasma pneumoniae TRIÊU CHỨNG CƠ NĂNG • CAP vi khuẩn điển hình có sốt, ho có đàm thường có đau ngực kiểu màng phổi • CAP vi khuẩn khơng điển hình thường có biểu cấp tính có số biểu phổi đau bụng, tiêu chảy, nhức đầu, đau nhức cơ, đau tai, đau họng, nhịp tim chậm TRIÊU CHỨNG THỰC THỂ • • • • • Ran phổi Nếu có đơng đặc phổi nghe thấy hội chứng đông đặc, âm thổi ống Hội chứng đông đặc không thường gặp vi khuẩn không điển hình vi khuẩn thường gây viêm phổi mơ kẽ CAP nặng có tụt huyết áp shock Tràn dịch màng phổi (thường H influenzae, group A streptococci , virus ) Tràn mủ màng phổi hay gặp Klebsiella, group A streptococci, and S pneumoniae CẬN LÂM SÀNG – ĐÀM • • Xét nghiệm soi cấy đàm trước đánh kháng sinh, nhiên bệnh nhân lớn tuổi thường khơng có khả khạc đàm Mẫu đàm có giá trị khơng có nhiều tế bào vảy niêm mạc miệng có loại vi trùng chiếm ưu Trong trường hợp CAP khơng điển hình phân lập mẫu đàm ĐiỀU TRỊ TẠI BỆNH ViN ã ã D ng ò-lactam: fluoroquinolone cú kốm hay khơng clindamycin Nghi ngờ viêm phổi hít phải: fluoroquinolone, có kèm hay khơng clindamycin, metronidazole, hay ß-lactam/ức chế men ò-lactamase iU TR TI BNH ViN ã ã Dị ứng ß-lactam: fluoroquinolone có kèm hay khơng clindamycin Nghi ngờ viêm phổi hít phải: fluoroquinolone, có kèm hay khơng clindamycin, metronidazole, hay ß-lactam/ức chế men ß-lactamase ĐiỀU TRỊ TẠI BỆNH ViỆN • Khi xác định nguyên gây bệnh Vi khuẩn S pneumoniae Kháng sinh ưu tiên Kháng sinh thay Amoxicilin 500mg- 1g/ 1lần x / ngày (u), Erythromycin 500mg/1lần x / ngày (u), Benzylpenicillin 1,2 g/ 1lần x 4/ ngày (TM)  Clarithromycin 500mg/ 1lần x / ngày (u), (a): Có thể dùng với liều cao 3g/ ngày Cefuroxime 0,75g-1,5 g/1 lần x / ngày (TM), trường hợp VK nhạy cảm trung gian Cefotaxime 1-2 g/1 lần x / ngày (TM), Ceftriaxone 2g/ ngày (TM ) ĐiỀU TRỊ TẠI BỆNH ViỆN • Khi xác định nguyên gây bệnh Kháng sinh ưu tiên Vi khuẩn M pneumoniae C pneumoniae Kháng sinh thay Erythromycin 500mg/lần x lần/ ngày (uống, tiêm Tetracycline 250-500mg/ lần x lần ngày (uống), TM), hoặc Clarithromycin 500mg/ lần x lần/ ngày (uống, Fluoroquinoloneb (uống, tiêm tĩnh mạch) tiêm tĩnh mạch) (b) Các quinolone thay khác: ciprofloxacin,   ofloxacin, moxifloxacin, levofloxacin ĐiỀU TRỊ TẠI BỆNH ViỆN • Khi xác định nguyên gây bệnh Vi khuẩn C psittaci C burnetii Kháng sinh ưu tiên Kháng sinh thay Tetracycline 250-500mg/ lần x lần ngày Erythromycin 500mg/lần x lần/ ngày (uống), 500mg/ lần x lần/ ngày (uống) (tiêm tĩnh mạch) Clarithromycin 500mg/ lần x lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch) ĐiỀU TRỊ TẠI BỆNH ViỆN • Khi xác định nguyên gây bệnh Kháng sinh ưu tiên Vi khuẩn VK khơng tiết ß lactamase Kháng sinh thay Cefuroxime 1,5 g/ lần x lần/ ngày (TM), Amoxicilin 500mg/ lần x lần/ ngày (uống), H influenza Cefotaxime 1-2 g/ lần x lần/ ngày (TM), Ampicillin 0,5 g/lần x lần/ ngày (tĩnh mạch) Ceftriaxone 2g/ ngày (tiêm TM lần nhất) ĐiỀU TRỊ TẠI BỆNH ViỆN • Khi xác định nguyên gây bệnh Vi khuẩn Kháng sinh ưu tiên VK có tiết ß lactamase Kháng sinh thay   Amoxi- clavulanic 625 mg/ lần x lần/ Fluoroquinoloneb (uống, tiêm tĩnh mạch) ngày (uống), 1,2 g/lần x lần/ H influenza ngày (tiêm TM) ĐiỀU TRỊ TẠI BỆNH ViỆN • Khi xác định nguyên gây bệnh Kháng sinh ưu tiên Vi khuẩn Kháng sinh thay Cefuroxime 1,5 g/ lần x lần/ ngày (TM), Fluoroquinolone (u, TM), hoặc Imipenem 500mg/ lần x lần /ngày Cefotaxime 1-2 g/ lần x lần/ ngày (TM), (TM), Trực khuẩn gram âm đường ruột Meropenem 0,5- 1g/ lần x lần/ ngày Ceftriaxone 2g/ ngày (TM lần nhất) (TM)     ĐiỀU TRỊ TẠI BỆNH ViỆN • Khi xác định nguyên gây bệnh Kháng sinh ưu tiên Vi khuẩn Ceftazidime 2g/ lần x lần/ ngày (TM) Kháng sinh thay Ciprofloxacin 400mg/ lần x lần ngày Kết hợp với gentamycin tobramycin (TM), P aeruginosa Thời gian kháng tuần   dùng sinh: Piperacillin 4g/ lần x lần /ngày (TM) Kết hợp tobramycin với Gentamycin ĐiỀU TRỊ TẠI BỆNH ViỆN • Khi xác định nguyên gây bệnh Vi khuẩn Kháng sinh ưu tiên Nhạy cảm Methicillin Kháng sinh thay Teicoplanin 400mg/ lần x lần/ ngày Oxacillin 1-2g/ lần x lần/ ngày (TM) Có (TM) Có thể kết hợp với Rifampicine thể kết hợp với Rifampicine 600mg/ lần x 600mg/ lần x 1-2 lần/ ngày (uống Staphylococcus aereus 1-2 lần/ ngày (uống tiêm TM) tiêm TM) ĐiỀU TRỊ TẠI BỆNH ViỆN • Khi xác định nguyên gây bệnh Kháng sinh ưu tiên Vi khuẩn Kháng Methicillin Kháng sinh thay Linezoid 600mg/ lần x lần/ ngày (tĩnh Vancomycin 1g/ lần x lần/ ngày (tĩnh mạch uống) mạch) Staphylococcus aereus DỰ PHỊNG Tiêm chủng Viêm phổi biến chứng cúm, nên chích ngừa cúm hàng năm Nên chủng ngừa phế cầu khuẩn năm lần sau tuổi 50, hay trẻ em từ – tuổi Nên tiêm vắc-xin viêm phổi bệnh nhân trẻ 50 tuổi, người hút thuốc, ung thư, bệnh tim mạch, đái tháo đường hay bệnh thiếu máu tế bào hình liềm, cắt lách • • • DỰ PHỊNG • • • Rửa tay : Các vi trùng nhập vào thể chạm tay vào đôi mắt chà xát bên mũi Rửa tay thường xuyên kỹ lưỡng giúp giảm nguy viêm phổi Khơng hút thuốc Chăm sóc thân : chế độ ăn uống nhiều trái cây, rau ngũ cốc , tập thể dục giúp giữ cho hệ thống miễn dịch mạnh mẽ DỰ PHÒNG • • Điều trị triệu chứng GERD giảm cân thừa cân Bảo vệ người khác bị lây nhiễm Hãy cố gắng tránh xa có hệ thống miễn dịch bị tổn hại Khi điều khơng thể, giúp bảo vệ người khác cách đeo mặt nạ luôn ho vào khăn giấy Tài liệu tham khảo • • • • • • • • • Pneumonia The Merck Manuals: 00The Merck Manual for Healthcare Professionals http://www.merck.com/mmpe/sec05/ch052/ch052a.html Accessed March 25, 2009 Pneumonia fact sheet American Lung Association http://www.lungusa.org/site/apps/nlnet/content3.aspx? c=dvLUK9O0E&b=2060321&content_id={08C669B0-E845-4C9C-8B1E-285348BC83BD}¬oc=1 Accessed March 28, 2009 Durrington H, et al Recent changes in the management of community-acquired pneumonia in adults British Medical Journal 2008;336:1429 Pneumonia American Lung Association http://www.lungusa.org/site/apps/nlnet/content3.aspx? c=dvLUK9O0E&b=4294229&ct=3052571 Accessed March 28, 2009 Menendez R, et al Treatment failure in community-acquired pneumonia Chest 2007;132:1348 Singh S, et al Long-term use of inhaled corticosteroids and the risk of pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease: A meta-analysis Archives of Internal Medicine 2009;169;219 Chong C, et al Pneumonia in the elderly: A review of the epidemiology, pathogenesis, microbiology and clinical features Southern Medical Journal 2008;101;1141 Chong C, et al Pneumonia in the elderly: A review of severity assessment, prognosis, mortality, prevention and treatment Southern Medical Journal 2008;101;1134 Châu, Ngô Quý Viêm phổi mắc phải cộng đồng Bệnh viện Bạch Mai ... > ngày Nghe phổi bất thường Khó thở Nhịp tim nhanh  Chụp X quang phổi để chẩn đốn CHẨN ĐỐN PHÂN BiÊT • • • • • • • • Viêm phổi mắc phải bệnh viện: thường xuất hiên sau 48 nằm viện Viêm phế quản... tái phối trí mạch máu phổi vùng đỉnh phổi Thường bóng tim to bệnh nhân CẬN LÂM SÀNG KHÁC • • • CT Scan thường dùng để chẩn đoán phân biệt u phổi hay bệnh lý mạch máu phổi Chọc kim hút qua lồng... mẫn với thuốc (nitrofurantoin) Thuốc gây bệnh lý phổi Huyết khối hay nhồi máu phổi Carcinoma phế quản Viêm phổi sau xạ tia U hạt Wegener Lymphomas Viêm khí phế quản CHẨN ĐOÁN TÁC NHÂN DỰA TRÊN MỘT