HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH cấp (BỆNH học nội)

HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP ĐẠI CƯƠNG • Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) thiếu máu tim cấp gồm: – Đau thắt ngực không ổn định – Nhồi máu tim (NMCT) cấp không ST chênh lên – Nhồi máu tim cấp ST chênh lên ĐẠI CƯƠNG • HCMVC : – – • cấp cứu nội khoa nguyên nhân hàng đầu (bệnh suất tử suất) nước phương Tây NMCT cấp biến cố hậu chết tế bào tim liên quan đến thiếu máu tim (chứ chấn thương hay viêm tim) ĐẠI CƯƠNG • Đau thắt ngực không ổn định :đau thắt ngực hay dạng tương đương có đặc điểm sau: – – – – Cơn đau xảy lúc nghỉ tĩnh, thường kéo dài >20 phút Cơn đau thắt ngực khới phát (trong vòng tháng) mức độ nặng (xảy sinh hoạt bình thường-độ III đau thắt ngực ổn định Canada) Cơn đau thắt ngực tăng dần (về thời gian, cường độ…) Cơn đau ngực thắt ngực xảy vòng tuần sau NMCT cấp Các định nghĩa sinh lý bệnh hội chứng động mạch vành cấp (HCĐMVC) Hội chứng động mạch vành cấp Không ST chênh lên Đau thắt ngực không ổn định ST chênh lên NMCT KSTC NMCT không Q NMCT có Q TL: De Lemos JA et al Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill p 1328-1351 SINH BỆNH HỌC • HCMVC khơng ST chênh lên – giảm cung oxy và/hoặc tăng nhu cầu oxy tim mạch vành bị xơ vữa có hẹp nhiều – Nhiều nguyên nhân, 1số bn: đồng thời ≥ nguyên nhân SINH BỆNH HỌC HCMVC không ST chênh lên • Nguyên nhân thường gặp : – hẹp mạch vành huyết khối chỗ mảng xơ vữa động mạch bị đứt vỡ không gây tắc mạch hoàn toàn – huyết khối gây tắc mạch hoàn toàn kèm tuần hoàn bàng hệ phong phú – cục huyết khối tiểu cầu hay mảnh vụn mảng xơ vữa bị bong trôi xuống hạ lưu làm thuyên tắc Mảng xơ vữa ổn định so với mảng xơ vữa không ổn định TL: De Lemos JA et al Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill p 13281351 SINH BỆNH HỌC HCMVC không ST chênh lên • Nguyên nhân thứ hai :do tắc nghẽn “động”: vd: co thắt mạch vành gây đau thắt ngực Prinzmental • Nguyên nhân thứ ba: tắc nghẽn học tiến triển dần: xơ vữa ĐMV tiến triển nhanh hay tái hẹp sau nong mạch vành Tiêu chuẩn chẩn đốn NMCT cấp theo ESC, ACC, AHA 2012 • Lưu ý: – Cơn đau thắt ngực không ổn định NMCT cấp khơng ST chênh lên • • • khác : men tim men tim tăng sau giờ: phân biệt giai đoạn đầu biến đổi ST T NMCT cấp không ST chênh lên: kéo dài; đau thắt ngực khơng ổn định: thống qua Tiêu chuẩn chẩn đốn NMCT • Tiêu chuẩn chẩn đốn NMCT trước đây: cần tiêu chuẩn sau: – Sóng Q bệnh lý có hay khơng triệu chứng TMCT mà loại trừ nguyên nhân khác – Bằng chứng sống cịn tim (mỏng khơng co bóp) mà loại trừ nguyên nhân khác – Bằng chứng GPB NMCT trước Tiêu chuẩn chẩn đốn NMCT cấp theo ESC, ACC, AHA 2012 • Lưu ý: – Những bn có triệu chứng đau ngực điển hình kéo dài >20 phút cộng với ST chênh lên 1mm chuyển đạo liên tiếp hay xuất blốc nhánh trái  NMCT cấp ST chênh lên cần can thiệp tái tưới máu sớm mà khơng cần đợi men tim tăng CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT Đau ngực: • thuộc tim, phổi, tiêu hố, thành ngực • gợi ý đến HCMVC: – – – – – – Đau kiểu màng phổi, đau nhói Đau khởi phát vùng rốn Đau khu trú, định vị rõ điểm Đau xuất cử động, ấn vào Đau định kéo dài nhiều ngày hay đau thoáng qua vài giây Đau lan đến chân CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT – Biến đổi ĐTĐ: • ST chênh lên: – Viêm tim, viêm màng tim, – hội chứng tái cực sớm, – phình vách thất, – dày thất trái, – blốc nhánh trái, – hội chứng Brugada… CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT – Biến đổi ĐTĐ: • Sóng Q: – viêm tim, – tăng kali máu, – bệnh tim, – dày thất, – blốc nhánh trái hay phải, – tâm phế cấp CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Tăng troponin: tổn thương tim khơng thiếu máu tim: • – – – – – chấn thương (dập tim, sau sốc điện, sau đốt điện sinh lý buồng tim, sau phẫu thuật tim) viêm tim hủy độc tính thuốc (anthracyclin) CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT Tăng troponin: Tổn thương tim đa yếu tố hay không xác định được: • – – – – – Suy tim, Bệnh tim stress (Takotsubo), thuyên tắc phổi nặng hay tăng áp phổi, nhiễm trùng huyết bệnh nặng, Suy thận, Tai biến mạch máu não, Bệnh tim thâm nhiễm (Sarcoidosis, amygloidosis), sau gắng sức mức TIÊN LƯỢNG Phân độ Killip: • Độ I: bn khơng có rale phổi khơng T3 • Độ II: rale 50%) –ST chênh –các triệu chứng đau thắt ngực nghiêm trọng (ít 24 qua) –dùng aspirine tuần lễ trước –gia tăng nồng độ troponine /hoặc CK-MB • HCMVC khơng ST chênh  dự đoán nguy 14 ngày : – tử vong – nhồi máu tái phát – hay tái tưới máu mạch máu cấp cứu TIMI - TIÊN LƯỢNG Số điểm % tử vong nguyên nhân, NMCT cấp TIMI hay tái nhồi máu, thiếu máu tim tái phát nặng cần can thiệp mạch vành cấp cứu 14 ngày 0-1 4,7 8,3 13,2 19,9 26,2 6-7 40,9 0-2:NC thấp, 3-4: NC trung bình, 5-7: NC cao Thang điểm GRACE • Dựa vào YT: – Tuổi lớn (OR hay tỷ số chênh 1,7 cho 10 năm) – Độ Killip (OR cho độ tăng) – Huyết áp tâm thu (OR 1,4 cho mức giảm 20mmHg) – Biến đổi ST (OR 2,4) – Ngưng tim ban đầu (OR 4,3) – Creatinine huyết (O R 1,2 cho mức tăng 1mg/dL) – Men tim tăng lúc đầu (OR 1,6) – Tần số tim (OR 1,3 cho mức tăng 30 nhịp/phút) • Nguy tử vong bệnh viện: – Thấp (3%)>140 • Nguy tử vong vòng tháng sau HCMVC Thang điểm GRACE TĨM LƯỢC • HCMVC phổ bệnh liên quan đến tình trạng thiếu máu tim cấp gồm: – Đau thắt ngực không ổn định – NMCT cấp không ST chênh lên – NMCT cấp ST chênh lên • Cấp cứu nội khoa, nguyên nhân nhập viện tử vong hàng đầu nước phát triển TĨM LƯỢC • • Cơ chế thường gặp HCMVC mạch vành bị tắc hoàn toàn hay khơng huyết khối hình thành chỗ mảng xơ vữa động mạch vành bị đứt vỡ Chẩn đoán HCMVC: – – – – • triệu chứng thiếu máu tim biến đổi ĐTĐ định lượng men tim kèm xét chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán nguy giúp tiếp cận điều trị ... độ…) Cơn đau ngực thắt ngực xảy vòng tuần sau NMCT cấp Các định nghĩa sinh lý bệnh hội chứng động mạch vành cấp (HCĐMVC) Hội chứng động mạch vành cấp Không ST chênh lên Đau thắt ngực không ổn định... • Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) thiếu máu tim cấp gồm: – Đau thắt ngực không ổn định – Nhồi máu tim (NMCT) cấp không ST chênh lên – Nhồi máu tim cấp ST chênh lên ĐẠI CƯƠNG • HCMVC : – – • cấp. .. trước muốn can thiệp mạch vành bn NMCT nhập viện trễ Các xét nghiệm hình ảnh học: Chụp mạch vành làm cấp cứu giai đoạn cấp nhằm chẩn đoán nguyên nhân can thiệp điều trị mạch vành CHẨN ĐOÁN XÁC