Nghiên cứu nồng độ Lipoprotein-Associated Phospholipase A2 và kiểu hình của Lipoprotein tỷ trọng thấp ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (TT)

1. Đặt vấn đề Bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới, hơn bất kỳ nguyên nhân nào khác. Bệnh còn gây thương tật và mất sức lao động tạo gánh nặng cho xã hội. Trong đó, bệnh động mạch vành (BĐMV) đóng vai trò chính trong các thương tổn nêu trên, tuy nhiên đây là bệnh có thể phòng ngừa qua các chương trình kiểm soát nguy cơ và quá trình viêm xảy ra trong thành mạch. Một trong các chỉ dấu viêm mới với nhiều ưu điểm đang được quan tâm là lipoprotein-associated phospholipase A 2 (Lp-PLA 2 ). Lp-PLA 2 là enzym chủ yếu do đại thực bào và monocyte tiết ra có vai trò thủy phân phân tử phospholipid oxid hóa của lipoprotein có tỷ trọng thấp (LDL) để sinh ra acid béo oxid hóa (oxFA) và lyso-phosphatidylcholine (lyso-PC). Cả hai sản phẩm này gây viêm mạch và gây rối loạn nội mô thành mạch. Do đó, Lp-PLA 2 là chỉ dấu của quá trình viêm và vỡ mảng xơ vữa. Các nghiên cứu cho thấy Lp-PLA 2 có vai trò độc lập trong tiên lượng nguy cơ các sự cố tim mạch ở dân số chung cũng như đối tượng có BĐMV. Trong tuần hoàn, có đến 80% Lp-PLA2 gắn với lipoprotein có tỷ trọng thấp (LDL) là một yếu tố nguy cơ mạnh của BĐMV, LDL vừa là yếu tố nguy cơ chính và cũng là mục tiêu điều trị của BĐMV. Các nghiên cứu chuyên sâu về các thành phần lipid, lipoprotein đã phân tách dưới nhóm LDL đang được quan tâm. Theo đó, LDL được chia làm hai loại kiểu hình là nhỏ, đậm đặc và lớn, xốp. Các nghiên cứu cho thấy đối tượng có kiểu hình LDL nhỏ, đậm đặc có nguy cơ bị sự cố BĐMV cao gấp 2-5 lần so với kiểu hình lớn, xốp. Các nghiên cứu về hai chỉ dấu này trên đối tượng hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) chưa nhiều, đặc biệt chưa có khảo sát nào được tiến hành ở Việt Nam, do đó chúng tôi chọn đề tài này nhằm mục tiêu:  Xác định hoạt độ Lp-PLA 2 và kiểu hình LDL ở bệnh nhân HCMVC.  Khảo sát mối liên quan hoạt độ Lp-PLA 2 , kiểu hình LDL với các thể lâm sàng của HCMVC và các yếu tố nguy cơ của BĐMV.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN THÀNH VINH NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ LIPOPROTEIN-ASSOCIATED PHOSPHOLIPASE A2 VÀ KIỂU HÌNH CỦA LIPOPROTEIN TỶ TRỌNG THẤP Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP Chuyên ngành: Hóa sinh y học Mã số : 62720112 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh -2017 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Bệnh tim mạch nguyên nhân tử vong hàng đầu giới, nguyên nhân khác Bệnh gây thương tật sức lao động tạo gánh nặng cho xã hội Trong đó, bệnh động mạch vành (BĐMV) đóng vai trị thương tổn nêu trên, nhiên bệnh phịng ngừa qua chương trình kiểm sốt nguy q trình viêm xảy thành mạch Một dấu viêm với nhiều ưu điểm quan tâm lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PLA2) Lp-PLA2 enzym chủ yếu đại thực bào monocyte tiết có vai trị thủy phân phân tử phospholipid oxid hóa lipoprotein có tỷ trọng thấp (LDL) để sinh acid béo oxid hóa (oxFA) lyso-phosphatidylcholine (lyso-PC) Cả hai sản phẩm gây viêm mạch gây rối loạn nội mô thành mạch Do đó, Lp-PLA2 dấu trình viêm vỡ mảng xơ vữa Các nghiên cứu cho thấy Lp-PLA2 có vai trị độc lập tiên lượng nguy cố tim mạch dân số chung đối tượng có BĐMV Trong tuần hồn, có đến 80% Lp-PLA2 gắn với lipoprotein có tỷ trọng thấp (LDL) yếu tố nguy mạnh BĐMV, LDL vừa yếu tố nguy mục tiêu điều trị BĐMV Các nghiên cứu chuyên sâu thành phần lipid, lipoprotein phân tách nhóm LDL quan tâm Theo đó, LDL chia làm hai loại kiểu hình nhỏ, đậm đặc lớn, xốp Các nghiên cứu cho thấy đối tượng có kiểu hình LDL nhỏ, đậm đặc có nguy bị cố BĐMV cao gấp 2-5 lần so với kiểu hình lớn, xốp Các nghiên cứu hai dấu đối tượng hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) chưa nhiều, đặc biệt chưa có khảo sát tiến hành Việt Nam, chúng tơi chọn đề tài nhằm mục tiêu:  Xác định hoạt độ Lp-PLA2 kiểu hình LDL bệnh nhân HCMVC  Khảo sát mối liên quan hoạt độ Lp-PLA2, kiểu hình LDL với thể lâm sàng HCMVC yếu tố nguy BĐMV  Khảo sát vai trò hoạt độ Lp-PLA2 kiểu hình LDL tiên đốn cố BĐMV tử vong bệnh nhân HCMVC Tính cấp thiết đề tài Điều trị dự phòng ưu tiên hàng đầu chiến lược phòng ngừa kiểm soát BĐMV Nghiên cứu nhằm xác định vai trị hoạt độ LpPLA2 kiểu hình LDL tiên lượng nguy cơ, giúp Bác sỹ lâm sàng phân tầng nguy cơ, từ có kế hoạch phòng ngừa hữu hiệu BĐMV Ý nghĩa thực tiễn đóng góp đề tài - Đối tượng HCMVC có hoạt độ Lp-PLA2 cao tỷ lệ kiểu hình LDL non-A nhiều so với người khỏe mạnh, gợi ý vai trò chúng phân tầng nguy tiên phát BĐMV - Hoạt độ Lp-PLA2 kiểu hình LDL có vai trị tiên đốn cố bệnh nhân HCMVC - Sự phối hợp Lp-PLA2 kiểu hình LDL làm tăng khả tiên đoán nguy BĐMV Cấu trúc luận án Luận án có 126 trang gồm: đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu trang, tổng quan 36 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết 33 trang, bàn luận 33 trang, kết luận trang kiến nghị trang Luận án có 48 bảng, 18 biểu đồ, 13 hình, sơ đồ Luận án có 217 tài liệu tham khảo, 18 tài liệu tiếng Việt 199 tài liệu tiếng Anh Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới, năm 2012 BĐMV gây 7,4 triệu tử vong Một vấn đề đáng quan tâm ba phần tư trường hợp tử vong nước có thu nhập thấp trung bình Khoảng 50% gánh nặng bệnh tim mạch giới xảy Châu Á Thái Bình Dương Hội chứng mạch vành cấp thuộc BĐMV, gồm ba thể bệnh có biểu ban đầu cách xử trí giai đoạn sớm tương tự nhau: Cơn đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKOĐ), nhồi máu tim không ST chênh lên (NMCTKSTC), nhồi máu tim có ST chênh lên (NMCTCSTC) 1.4 LIPOPROTEIN-ASSOCIATED PHOSPHOLIPASE A2 1.4.1 Cấu tạo: Mã: EC 3.1.1.47, enzyme có 441 acid amin trọng lượng 45 kDa thuộc họ Phospholipase A2 Có vai trị xúc tác thủy phân nhóm acetyl yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, giảm viêm chung Sinh bệnh học: xúc tác thủy phân liên kết ester sn2 phân tử phospholipid oxid hóa Hình 1.7 Phân tử Lp-PLA2 LDL, sinh hai sản phẩm oxFA lyso-PC, chất gây viêm mạch rối loạn nội mô 1.4.2 Xét nghiệm Lp-PLA2: Đo khối lượng (mass) đo hoạt tính (activity) Đo khối lượng thường sử dụng phương pháp miễn dịch hấp phụ bổ thể gắn kết enzyme (ELISA) miễn dịch đo độ đục (TIA) 1.4.3 Ứng dụng lâm sàng - Phòng ngừa nguyên phát thứ phát BĐMV: Là yếu tố tiên đoán nguy độc lập BĐMV đối tượng nguy cơ, bệnh nhân BĐMV Kết hợp với hsCRP làm tăng giá trị tiên lượng nguy giúp tái phân tầng nguy BĐMV 1.5 Kiểu hình LDL 1.5.1 Cấu tạo: LDL lipoprotein gồm nhiều loại tiểu phân khác tỷ trọng khoảng 1,006 – 1,063 g/mL, kích thước 15 – 27 nm Hạt LDL nhỏ đậm đặc [Type a quote from the 1.5.2 Sinh tổng hợp: nhóm LDL có nguồn gốc từ VLDL1, VLDL2 IDL 1.5.3 Sinh bệnh học: LDL mang đến 60-70% cholesterol toàn phần huyết tương Dựa vào kích thước, LDL có hai loại, loại hạt LDL nhỏ, đậm đặc có tính sinh xơ vữa cao so với kiểu lớn, xốp Hạt LDL nhỏ đậm đặc có tính gây xơ vữa cao xuyên mạch dễ dàng, giảm lực với thụ thể LDL, khó bị lọc khỏi tuần hồn gan tế bào khác, thời gian tồn tuần hoàn lâu 1.5.4 Kỹ thuật phân tích nhóm LDL: có ba kỹ thuật phổ biến - Siêu ly tâm: tiêu chuẩn vàng phân tách nhóm LDL - Điện di thạch (GE): ứng dụng nhiều - Cộng hưởng từ hạt nhân (NMR): đo số lượng hạt 1.5.5 Ứng dụng lâm sàng Hầu hết nghiên cứu nhận thấy liên quan có ý nghĩa kiểu hình LDL nhỏ đậm đặc với tăng nguy BĐMV phân tích đơn biến, có ý nghĩa phân tích đa biến 1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU 1.6.1 Tình hình nghiên cứu Lp-PLA2 - Alexander Thompson cộng (2010), phân tích gộp 32 nghiên cứu (n = 79036) Mục tiêu đánh giá mối liên quan hoạt tính Lp-PLA2 với BĐMV Kết nguy tương đối nồng độ hoạt tính Lp-PLA2 sau hiệu chỉnh: 1,11 (1,07 -1,16) 1,1 (1,05-1,16) BĐMV; 1,14 (1,02-1,27) 1,08 (0,97-1,2) cho đột quỵ thiếu máu; 1,13 (1,05-1,22) 1,16 (1,09-1,24) nguy tử vong mạch vành; 1,1 (1,03-1,18) - Lars Wallentin cộng (2016), nghiên cứu The STABILITY, thiết kế tiến cứu, đo hoạt tính Lp-PLA2 14500 bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định , theo dõi 3,7 năm cố BĐMV tử vong Kết luận tăng hoạt tính LpPLA2 liên quan đến tăng nguy bị cố BĐMV 1.6.2 Tình hình nghiên cứu kiểu hình LDL - Austin cộng (1990) sử dụng kỹ thuật Gradient gel electrophoresis (GGE), chọn ngưỡng kích thước LDL 25,5 nm để định kiểu hình A hay B (non-A) - Romina K.G cộng (2010) nghiên cứu so sánh kích thước LDL đối tượng có hẹp động mạch vành đối tượng có động mạch vành bình thường, kỹ thuật điện di thạch polyacrylamide Kết luận LDL kiểu hình non-A làm tăng nguy hẹp động mạch vành Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Dân số nghiên cứu: Bệnh nhân khoa Nội tim mạch Tim mạch can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy, đủ tiêu chuẩn chọn mẫu, thời gian từ tháng 112010 đến tháng 01-2012 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu - Tiêu chuẩn chọn vào nhóm bệnh: Bệnh nhân chẩn đoán xác định HCMVC lần đầu chưa điều trị statin, tiền năm không dùng thuốc liên quan đến lipid thuốc hạ lipid, ngừa thai, chẹn , lợi tiểu Không mắc bệnh cấp hay mãn tính trừ cao huyết áp đái tháo đường - Tiêu chuẩn chẩn đoán: o Đau thắc ngực không ổn định: đau thắc ngực điển hình Xảy lúc nghĩ ngơi gắng sức nhẹ, kéo dài 20 phút không cắt nitroglycerin, triệu chứng đau thắt ngực nặng xảy vòng tháng Hoặc đau thắt ngực ổn định ngày nặng hơn: đau nhiều hơn, kéo dài hay nhiều ngày Điện tâm đồ có đoạn ST chênh xuống khơng có dấu hoại tử tim o Nhồi máu tim: Phát có tăng/ giảm chất dấu tim mạch (khuyến cáo Troponin) với giá trị 99 phần trăm bách phân vị so với giá trị tham chiếu kèm theo chứng thiếu máu tim liệt kê sau:  Triệu chứng thiếu máu tim  Thay đổi điện tâm đồ biểu tình trạng thiếu máu xuất (thay đổi ST-T blốc nhánh trái xuất hiện);  Hình thành sóng Q bệnh lý điện tâm đồ;  Bằng chứng hình ảnh tình trạng vận động tim xuất rối loạn vận động vùng o Chẩn đốn thể NMCT: có hai thể có khơng có ST chênh lên  NMCTCSTCL men tim tăng; thay đổi điện tâm đồ với đoạn ST chênh lên điểm J ≥ 0,2 mV (nam), ≥ 0,15 mV (nữ) V1V2 và/hoặc ≥ 0,1 mV chuyển đạo khác; và/hoặc lâm sàng đau thắt ngực [199], [200]  NMCTKSTCL men tim tăng; thay đổi điện tâm đồ với đoạn ST chênh xuống ≥ 0,05 mV hai chuyển đạo liên tiếp và/hoặc sóng T đảo ngược ≥ 0,1 mV hai chuyển đạo với sóng R cao R/S >1; và/hoặc lâm sàng đau thắt ngực - Tiêu chuẩn loại trừ: Từ chối tham gia nghiên cứu Có chứng xác định khơng có tổn thương mạch vành Có bệnh khác trừ đái tháo đường cao huyết áp Không khảo sát đầy đủ thơng số cần thiết - Nhóm chứng: Người khỏe mạnh, khám sức khỏe định kỳ bệnh viện Chợ Rẫy, sức khỏe loại I Hiện khơng có dấu hiệu HCMVC Chọn nhóm chứng tương đồng với nhóm bệnh số tuổi giới 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Thiết kế nghiên cứu Đoàn hệ tiến cứu 2 - Cỡ mẫu: Công thức n ≥ Z ( /d ), với  = 26,2; d =3 đơn vị Z 95%, dự kiến mẫu 10% => n ≥ 323 Nhóm bệnh: 323 bệnh nhân HCMVC Nhóm chứng: 91 người khỏe mạnh tương đồng nhóm bệnh tuổi giới 2.3 LẤY MẪU VÀ THỰC HIỆN XÉT NGHIỆM Mẫu gồm bảng câu hỏi Đo chiều cao, cân nặng tính BMI, kết chụp mạch vành, kết điện tâm đồ Lấy mẫu máu tĩnh mạch ngoại biên Khoa Cấp cứu Lấy mẫu máu • Thực XN chẩn đốn, thường quy • Trữ mẫu theo quy trình chuẩn Chẩn đốn nghi HCMVC  HCMVC Loại Khoa • Nội tim mạch • TMCT Chẩn đốn xác định HCMVC  HCMVC Loại - Thuốc dùng - Bệnh cấp mạn - 12 khơng ăn Kiểm tra tiêu chí chọn bệnh Không thỏa Thỏa Loại Xuất viện Chọn vào nghiên cứu n = 323 - Ký tham gia NC Điền thông tin NC Thực XNNC  Hoạt độ Lp-PLA2  Điện di LDL Chú thích: TMCT: Tim mạch can thiệp; XN: xét nghiệm; NC: nghiên cứu; ≠ HCMVC: Chẩn đốn khơng phải HCMVC Sơ đồ 2.3 Chọn lấy mẫu nhóm bệnh Phương pháp đảm bảo chất lượng xét nghiệm Xét nghiệm hoạt độ Lp-PLA2: mẫu huyết (tối thiểu 100 L), trữ -20 C (ổn tháng) rã đông lần thuốc thử theo phương pháp o động học (kinetic) hãng diaDexus (PLAC test), chuẩn hoạt độ từ 400 nmol/min/mL (các mức hoạt độ 0; 50; 100; 250 400), mẫu chứng mức hoạt độ chạy kèm theo đợt xét nghiệm Khoảng tuyến tính 1,4 - 400 nmol/min/mL Các thông số kỹ thuật kiểm soát chất lượng:  Trong lần chạy Thực hai mức hoạt độ, mức lặp lại 10 lần (n = 10) a Kết độ lặp Bảng 2.1 Kết độ lặp Lp-PLA2 nmol/min/mL Trung bình Độ lệch chuẩn %CV Theo Diadexus Mức 1: 119,1 118,7 0,8 0,67% 0,3-0,8% Mức 2: 288,2 289,3 1,1 0,38% 0,3-0,8% Trung bình Độ lệch % CV Mức 1: 119,1 118,7 0,4 0,34% 0,5% Mức 2: 288,2 289,3 1,1 0,38% 0,5% b Độ Bảng 2.2 Kết độ Lp-PLA2 nmol/min/mL + Giữa ngày (độ tái lập) Thực 15 ngày liên tiếp, chạy hai lần ngày ( n = 30) Theo Diadexus Bảng 2.3 Kết độ tái lập Lp-PLA2 Trung bình Độ lệch % CV chuẩn nmol/min/mL Theo Diadexus Mức 1: 119,1 118,1 3,4 2,9% 1,6 - 4,2% Mức 2: 288,2 290,2 7,2 2,5% 1,6 - 4,2% Điện di nhóm LDL: mẫu huyết tương sau ăn 12 giờ, thực phương pháp điện di thạch có chênh lệch nồng độ, thuốc thử (lot: 48-7002), chuẩn (liposure: Lot 48-7060) Tại bệnh viện Chợ Rẫy Theo dõi bệnh: Dự kiến theo dõi năm kể từ nhập viện Chúng thống kê theo hai thời điểm năm (trung hạn) hai năm (dài hạn) Các cố chia hai nhóm: - Sự cố chính: Tử vong tim mạch, nhồi máu tái phát tái nhồi máu, đột quỵ thiếu máu, tái hẹp stent đau thắt ngực không ổn định sau xuất viện - Tử vong chung: tử vong nguyên nhân Chương trình theo dõi: tái khám sau năm ngày, sau tái khám tháng Theo dõi qua điện thoại ghi lại thông tin cố, tử vong qua hồ sơ bệnh án 2.5 PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU Sử dụng phần mềm SPSS for Window phiên bảng 18.0 Các biến số định tính trình bày dạng tần số tỷ lệ phần trăm, biến định lượng trình bày dạng x ± SD T test dùng so sánh trung bình, ANOVA kèm Post-hoc dùng so sánh nhiều giá trị trung bình Phép kiểm chi bình phương dùng so sánh biến đính tính Kaplan-Meier (Log-Rank) xác định tần suất cố tích lũy mốc thời gian hai năm Hồi quy Cox đơn biến xác định HR đa biến để xác định tính độc lập biến 11 3.3 LIÊN QUAN HOẠT ĐỘ Lp-PLA2 VÀ KIỂU HÌNH LDL VỚI HCMVC VÀ CÁC YTNC 3.3.1 Liên quan hoạt độ Lp-PLA2 với HCMVC YTNC 3.3.1.1 Hoạt độ Lp-PLA2 nhóm bệnh nhóm chứng Bảng 3.6 So sánh hoạt độ Lp-PLA2 nhóm bệnh nhóm chứng Hoạt độ Lp-PLA2 (nmol/min/mL) Nhóm chứng : 182,5  58,2 (n = 91) 188,7  48,7 (n = 63) p = 0,504 - NMCTKSTC: 212,2  56,2 (n = 37) p = 0,008 - NMCTCSTC: 216,1  58,8 (n = 223) P < 0,001 - ĐTNKOĐ: - HCMVC (tất nhóm bệnh): P < 0,001 210,6  58,7 (n = 323) Nhận xét: Hoạt độ Lp-PLA2 có liên quan đến nhồi máu tim, nhóm NMCTKSTC NMCTCSTC có hoạt độ Lp-PLA2 cao nhóm chứng 3.3.1.2 Hoạt độ Lp-PLA2 theo thể lâm sàng Bảng 3.7 Hoạt độ Lp-PLA2 theo thể lâm sàng (nmol/min/mL) ANOVA Post-hoc ĐTNKOĐ NMCTKSTC NMCTCSTC (n= 63) (n= 37) (n = 223) 188,7  48,7 212,2  56,2 216,1  58,8 p < 0,01 ĐTNKOĐ NMCTKSTC 0,012 ĐTNKOĐ NMCTCSTC 0,002 NMCTKSTC NMCTCSTC 0,581 Nhận xét: Hoạt độ Lp-PLA2 có liên quan với thể lâm sàng, nhóm NMCTKSTC NMCTCSTC có hoạt độ Lp-PLA2 cao thể ĐTNKOĐ 12 3.3.1.4 Liên hệ hoạt độ Lp-PLA2 với YTNC Kết cho thấy hoạt độ Lp-PLA2 không liên quan với yếu tố nguy giới, hút thuốc lá, uống rượu, tăng huyết áp, đái tháo đường, tiền gia đình, BMI kiểu hình LDL (p > 0,05) Bảng 3.10 Tương quan Lp-PLA2 với tuổi, lipid kích thước LDL Nhóm chứng Nhóm HCMVC r p r p Tuổi (năm) -0,01 0,861 -0,008 0,894 Cholesterol (mg/dL) 0,22 0,036 0,069 0,249 HDL-C (mg/dL) -0,092 0,386 0,057 0,344 LDL-C (mg/dL) 0,34 0,001 0,072 0,246 Triglyceride (mg/dL) -0,108 0,066 -0,114 0,065 Kích thước LDL (Ao) -0,014 0,895 0,014 0,809 Các yếu tố nguy Nhận xét: Nhóm chứng hoạt độ Lp-PLA2 tương quan thuận mức độ yếu với nồng độ cholesterol nồng độ LDL-C Nhóm bệnh khơng có tương quan hoạt độ Lp-PLA2 với tuổi, nồng độ lipid kích thước LDL 3.3.2 Liên quan LDL với HCMVC YTNC 3.3.2.1 Kích thước LDL nhóm bệnh nhóm chứng Nhóm bệnh có kích thước hạt LDL 257,5 ± 14,3 (Ao) nhỏ so với nhóm chứng 261,7 ± 8,2 (Ao); p < 0,05 3.3.2.2 Kiểu hình LDL nhóm bệnh nhóm chứng Nhóm bệnh có tỷ lệ kiểu hình non-A 44,9% cao nhóm chứng 40,3%; p < 0,05 3.3.2.3 Kích thước kiểu hình LDL theo thể lâm sàng HCMVC 13 Bảng 3.13 So sánh kích thước kiểu hình LDL thể lâm sàng Kiểu hình Thể lâm sàng HCMVC Kích thước x ± SD (Ao) non-A, n (%) ĐTNKOĐ (n = 63) 258,9  13,0 25 (40%) NMCTKSTC (n = 37) 258,7  11,5 15 (41%) NMCTCSTC (n = 223) 257,0  14,3 105 (47%) 0,591 0,475 p Nhận xét: Kích thước kiểu hình LDL khơng liên quan thể lâm sàng 3.3.2.5 Liên quan kích thước LDL với YTNC Nghiên cứu cho thấy kích thước LDL không liên quan YTNC giới, hút thuốc lá, uống rượu, tăng huyết áp, đái tháo đường, tiền gia đình, BMI (p > 0,05) Bảng 3.16 Tương quan kích thước LDL với tuổi, lipid Lp-PLA2 Các yếu tố Nhóm chứng Nhóm HCMVC r r p p Tuổi (năm) 0,053 0,616 0,034 0,549 Cholesterol (mg/dL) -0,098 0,356 -0,063 0,295 HDL-C (mg/dL) 0,023 0,830 0,1 0,098 LDL-C (mg/dL) 0,036 0,738 0,008 0,902 Triglyceride (mg/dL) -0,081 0,453 -0,141 0,024 Lp-PLA2 (nmol/mL/min) -0,014 0,895 0,014 0,809 Nhận xét: Kích thước LDL tương quan nghịch mức độ yếu với triglyceride đối tượng HCMVC Khơng có tương quan nhóm chứng 3.4 HOẠT ĐỘ LP-PLA2 VÀ KIỂU HÌNH LDL TRONG TIÊN ĐỐN Có 71 cố xảy năm đầu, tử vong tim mạch 25, nhồi máu tim 17, đột quỵ thiếu máu 3, tái hẹp stent 14 ĐTNKOĐ 21 trường hợp Tử vong chung năm đầu 45 trường hợp Sau hai năm theo dõi tổng số có 86 cố, tử vong tim mạch 29, nhồi máu tim 21, đột quỵ thiếu máu 5, tái hẹp stent ĐTNKOĐ 24 trường hợp Tử vong chung sau hai năm 55 trường hợp 3.4.1 Vai trị hoạt độ Lp-PLA2 tiên đốn cố tử vong Hoạt độ Lp-PLA2 chia theo tam phân vị Trong năm đầu có 71 cố, nhóm tam phân vị thứ có 17 cố (tần suất 17%), tam phân vị thứ hai có 26 cố (26%) tam phân vị thứ ba có 28 cố (29%) Trong hai năm có 86 cố, tam phân vị thứ có 19 cố (19%), tam phân vị thứ hai có 32 cố (32%) tam phân vị thứ ba có 35 cố (36%) 3.4.1.1 Vai trò Lp-PLA2 tiên đốn cố thời điểm năm Phân tích Kaplan-Meier (Log-rank) cho thấy hoạt độ Lp-PLA2 khơng có ý nghĩa theo dõi cố BĐMV thời điểm năm (p = 0,112) 3.4.1.2 Vai trò Lp-PLA2 tiên đoán cố thời điểm hai năm Biểu đồ 3.7 Tần suất cố BĐMV theo hoạt độ Lp-PLA2 hai năm Nhận xét: Lp-PLA2 có ý nghĩa theo dõi cố hai năm (p < 0,05) 15 Bảng 3.20 (rút gọn từ bảng 3.20 3.21 luận án) Hồi quy Cox theo hoạt độ Lp-PLA2 cố hai năm Hồi quy Cox p HR Khoảng tin cậy 95% Cox đơn biến 0,018 1,374 1,056 - 1,789 Cox đa biến (*) 0,037 1,402 1,021 - 1,924 (*) Hiệu chỉnh với: tuổi, giới, BMI, THA, ĐTĐ, hút thuốc, uống rượu, tiền gia đình, cholesterol, HDL-C, LDL-C, triglyceride kiểu hình LDL Nhận xét: tam phân vị tăng thêm hoạt độ Lp-PLA2 tăng nguy bị cố thêm 40,2% thời điểm hai năm 3.4.1.3 Hoạt độ Lp-PLA2 tiên đoán tử vong thời điểm năm Trong năm đầu có 45 trường hợp tử vong chia theo tam phân vị LpPLA2, tam phân vị thứ có 13 tử vong (tần suất 13%), tam phân vị thứ hai có 18 tử vong (18%) tam phân vị thứ ba có 14 tử vong (14%) Phép kiểm Log-Rank cho thấy hoạt độ Lp-PLA2 khơng có ý nghĩa tiên lượng tử vong chung thời điểm năm, p > 0,05 3.4.1.4 Hoạt độ Lp-PLA2 tiên đoán tử vong thời điểm năm Trong hai năm có 55 trường hợp tử vong, tam phân vị hoạt độ LpPLA2 thứ có 15 tử vong (15%), tam phân vị thứ hai có 20 tử vong (20%) tam phân vị thứ ba có 20 cố (21%) Phép kiểm Log-Rank cho thấy hoạt độ Lp-PLA2 khơng có ý nghĩa tiên lượng tử vong chung thời điểm hai năm, p > 0,05 3.4.2 Vai trị kiểu hình LDL theo dõi cố tử vong Trong 293 trường hợp theo dõi có 156 kiểu hình LDL A (53%) 137 non-A (47%) Trong năm đầu có 71 cố, 31 đối tượng có kiểu hình A 40 có kiểu hình non-A Trong hai năm có 86 cố, 40 trường hợp có kiểu hình LDL A 46 trường hợp có kiểu hình non-A 16 3.4.2.1 Kiểu hình LDL tiên đốn cố thời điểm năm Biểu đồ 3.11 Kiểu hình LDL tiên đoán cố thời điểm năm Nhận xét: Kiểu hình LDL có ý nghĩa theo dõi cố BĐMV Bảng 3.29 Các mơ hình hồi quy Cox theo dõi cố năm Các mơ hình hồi quy Cox Kiểu hình LDL (chưa hiệu chỉnh) Hiệu chỉnh với YTNC lâm sàng (*) Hiệu chỉnh với YTNC lâm sàng hoạt độ Lp-PLA2 Khoảng tin p HR 0,042 1,628 1,018 – 2,603 0,043 1,694 1,017 – 2,824 0,048 1,671 1,005 – 2,777 0,295 1,348 0,77 – 2,36 cậy 95% (**) Hiệu chỉnh đầy đủ (***) (*) Hiệu chỉnh với tuổi, giới, BMI, hút thuốc, uống rượu, THA, ĐTĐ tiền gia đình (**) Hiệu chỉnh (*) thêm hoạt độ Lp-PLA2 (***) Hiệu chỉnh (**) thêm nồng độ cholesterol, HDL-C, LDL-C triglyceride Nhận xét: Kiểu hình LDL độc lập với YTNC lâm sàng Lp-PLA2, không độc lập với lipid tiên đoán cố thời điểm năm 17 3.4.2.2 Kiểu hình LDL tiên đốn cố thời điểm hai năm Phép kiểm Log-Rank cho thấy kiểu hình LDL khơng có ý nghĩa tiên đoán cố thời điển hai năm (p = 0,085) 3.4.2.3 Vai trị kiểu hình LDL theo dõi tử vong năm Số liệu tử vong năm đầu 45 trường hợp, kiểu hình LDL A có 17 trường hợp non-A 28 Biểu đồ 3.13 Tần suất sống sót năm đầu theo kiểu hình LDL Nhận xét: Kiểu hình LDL có ý nghĩa theo dõi tử vong chung năm Bảng 3.37 Các mơ hình hồi quy Cox theo dõi tử vong năm Các mơ hình hồi quy Cox Kiểu hình LDL (chưa hiệu chỉnh) Hiệu chỉnh với YTNC lâm sàng (*) Hiệu chỉnh với YTNC lâm sàng hoạt độ Lp-PLA2 Khoảng tin p HR 0,024 1,998 1,094 – 3,651 0,014 2,297 1,187 – 4,445 0,014 2,289 1,182 – 4,435 0,294 1,468 0,717 – 3,005 cậy 95% (**) Hiệu chỉnh đầy đủ với YTNC lâm sàng, hoạt độ Lp-PLA2 lipid (***) (*) Hiệu chỉnh với tuổi, giới, BMI, hút thuốc, uống rượu, THA, ĐTĐ tiền gia đình (**) Hiệu chỉnh (*) thêm Lp-PLA2 (***) Hiệu chỉnh (**) 18 thêm cholesterol, HDL-C, LDL-C triglyceride Nhận xét: Kiểu hình LDL độc lập với yếu tố nguy lâm sàng hoạt độ Lp-PLA2, không độc lập với lipid tiên đốn tử vong năm 3.4.2.4 Kiểu hình LDL tiên đoán tử vong chung thời điểm hai năm Tử vong hai năm 55 trường hợp, kiểu hình A có 25 trường hợp tử vong non-A 30 trường hợp Phép kiểm Log-Rank cho thấy kiểu hình LDL khơng có ý nghĩa tiên đốn tử vong thời điển hai năm (p = 0,156) 3.4.3 Phối hợp hoạt độ Lp-PLA2 kiểu hình LDL tiên đốn Phối hợp Lp-PLA2 kiểu hình LDL thành ba nhóm: Nhóm nhóm có hoạt độ Lp-PLA2 tam phân vị thấp kiểu hình LDL A, n= 50 đối tượng Nhóm ba nhóm có hoạt độ Lp-PLA2 tam phân vị cao kiểu hình LDL non-A, n = 49, cịn lại nhóm hai, n = 194 3.4.3.1 Sự phối hợp Lp-PLA2 kiểu hình LDL tiên đốn cố Trong năm đầu: nhóm có cố (12%), nhóm hai có 48 cố (25%) nhóm ba có 17 cố (35%) Trong hai năm: nhóm có cố (tần suất 16%), nhóm hai có 57 cố (29%) nhóm ba có 21 cố (43%)  Phối hợp Lp-PLA2 kiểu hình LDL tiên đoán cố năm Biểu đồ 3.15 Tần suất cộng dồn cố BĐMV năm 19 Nhận xét: Kiểu hình LDL có ý nghĩa theo dõi cố BĐMV thời điểm năm Bảng 3.39 (rút gọn từ bảng 3.39 3.40 luận án): Hồi quy Cox phối hợp Lp-PLA2 kiểu hình LDL theo dõi cố năm Hồi quy Cox p HR Khoảng tin cậy 95% Cox đơn biến 0,003 1,826 1,220 - 2,733 Cox đa biến (*) 0,016 1,783 1,112 - 2,858 Chú thích: (*) Hiệu chỉnh với: tuổi, giới, BMI, THA, ĐTĐ, hút thuốc, uống rượu, tiền gia đình, cholesterol, HDL-C, LDL-C, triglyceride Nhận xét: Phối hợp Lp-PLA2 kiểu hình LDL có ý nghĩa tiên đốn nguy cố thời điểm năm Vai trị tiên đốn vai trị tiên đốn độc lập với YTNC khác  Phối hợp Lp-PLA2 kiểu hình LDL tiên đoán cố hai năm Biểu đồ 3.16 Tần suất cộng dồn cố BĐMV hai năm theo dõi Nhận xét: Kiểu hình LDL có ý nghĩa theo dõi cố thời điểm hai năm 20 Bảng 3.41 (rút gọn từ bảng 3.41 3.42 luận án): Hồi quy Cox phối hợp Lp-PLA2 kiểu hình LDL theo dõi cố hai năm Hồi quy Cox p HR Khoảng tin cậy 95% Cox đơn biến 0,003 1,727 1,2 - 2,486 Cox đa biến (*) 0,013 1,692 1,116 - 2,565 Chú thích: (*) Các yếu tố đưa vào phân tích đa biến gồm: tuổi, giới, BMI, tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc, uống rượu, tiền gia đình, cholesterol, HDL-C, LDL-C, triglyceride Nhận xét: Phối hợp Lp-PLA2 kiểu hình LDL có ý nghĩa tiên đốn nguy cố thời điểm hai năm Vai trị tiên đốn vai trị tiên đốn độc lập với YTNC khác 3.4.3.2 Sự phối hợp Lp-PLA2 kiểu hình LDL tiên đốn tử vong Trong năm đầu nhóm có tử vong (tần suất 10%), nhóm hai có 29 tử vong (15%) nhóm ba có 11 tử vong (22%) Trong hai năm: nhóm có tử vong (14%), nhóm hai có 36 tử vong (19%) nhóm ba có 12 tử vong (24%) Kết Kaplan-Meier (Log-Rank) cho thấy phối hợp hoạt độ LpPLA2 kiểu hình LDL khơng có ý nghĩa tiên đốn tử vong chung thời điểm hai năm, p > 0,05 Chương BÀN LUẬN ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tương tự nghiên cứu trước đây, nghiên cứu thấy HCMVC xảy người lớn tuổi (trung bình 62,6 tuổi), nam chiếm 65% ĐẶC ĐIỂM HOẠT ĐỘ LP-PLA2 VÀ KIỂU HÌNH LDL 4.2.1 Đặc điểm hoạt độ Lp-PLA2 đối tượng nghiên cứu 21 Hoạt độ Lp-PLA2 nghiên cứu có phân phối bình thường hai nhóm nghiên cứu Hoạt độ Lp-PLA2 có trung bình tương đương trung vị thông số chuẩn skewness kurtosis ≤ Các nghiên cứu khác có kết luận tương tự 4.2.2 Đặc điểm kiểu hình LDL đối tượng nghiên cứu Kích thước LDL nghiên cứu chúng tơi có phân phối chuẩn hai nhóm đối tượng, điều phù hợp với nghiên cứu khác giới.Nhóm bệnh nhân có kiểu hình LDL non-A chiếm tỷ lệ cao 45%, tỷ lệ người khỏe mạnh 40% 4.3 LIÊN QUAN HOẠT ĐỘ Lp-PLA2 VÀ KIỂU HÌNH LDL VỚI HCMVC VÀ CÁC YTNC 4.3.1 Hoạt độ Lp-PLA2 tăng đối tượng HCMVC Các nghiên cứu đoàn hệ Lp-PLA2 cho thấy hoạt độ enzym tăng đối tượng BĐMV so với chứng, tác giả Stefan Blankenberg cộng nghiên cứu cắt ngang 220 trường hợp HCMVC 347 người khỏe mạnh cho thấy hoạt độ Lp-PLA2 nhóm bệnh cao nhóm chứng Nghiên cứu chúng tơi có kết tương tự 4.3.2 Hoạt độ Lp-PLA2 theo thể lâm sàng Tương tự nghiên cứu khác, so sánh nhóm (subtype) với phép kiểm Post-hoc ghi nhận đối tượng NMCT có khơng có ST chênh lên có hoạt độ Lp-PLA2 cao nhóm ĐTNKOĐ 4.3.4 Liên quan hoạt độ Lp-PLA2 với YTNC Chúng tơi thấy khơng có mối liên hệ hoạt độ Lp-PLA2 với yếu tố nguy BĐMV lipid Một số nghiên cứu thấy Lp-PLA2 có có tương quan thuận với nồng độ cholesterol, LDL-C nghịch với HDL-C, hầu hết tương quan có mức độ yếu, vấn đề khác biệt nghĩ nhiều cỡ mẫu 4.3.5 Liên quan kích thước LDL HCMVC Trong nghiên cứu bệnh nhân BĐMV tăng tỷ lệ kiểu hình LDL 22 non-A so với nhóm người khỏe mạnh, điều phù hợp với hầu hết nghiên cứu đoàn hệ cắt ngang trước Kích thước tỷ lệ kiểu hình khơng liên quan thể lâm sàng HCMVC Các nghiên cứu cắt ngang đồn hệ có kết tương tự xác định, nhóm kiểu hình LDL non-A có tính gây xơ vữa mạch vành cao gấp 2-5 lần so với nhóm A 4.3.7 Liên quan kiểu hình LDL YTNC Càng lớn tuổi tỷ lệ LDL nhỏ, đậm đặc cao Trong nghiên cứu hai nhóm đối tượng bệnh chứng lớn tuổi nên khơng thấy mối liên quan Liên quan kiểu hình LDL với YTNC khác chưa có kết thống nghiên cứu Một số nghiên cứu cho thấy kích thước LDL có liên quan đến nồng độ triglyceride HDL-C liên quan mức độ yếu Chúng tơi nhận thấy kích thước LDL có tương quan nghịch mức độ yếu với nồng độ triglyceride 4.4 VAI TRỊ HOẠT ĐỘ LP-PLA2 VÀ KIỂU HÌNH LDL TRONG TIÊN ĐOÁN SỰ CỐ BĐMV VÀ TỬ VONG 4.4.1 Vai trị hoạt độ Lp-PLA2 tiên đốn cố Phần lớn nghiên cứu xác định vai trị nồng độ hoạt tính Lp-PLA2 tiên đoán nguy nguyên phát thứ phát Nhiều nghiên cứu khác cho thấy hoạt tính Lp-PLA2 có vai trị tiên đốn độc lập cố mạch vành tái phát theo dõi dài hạn, yếu tố thường đưa vào kiểm soát YTNC BĐMV bao gồm hsCRP LDL Trong nghiên cứu nhận thấy hoạt độ Lp-PLA2 có vai trị tiên đốn độc lập với YTNC lâm sàng lipid kể kiểu hình LDL theo dõi cố BĐMV năm Tính độc lập cho thấy vai trị nội hoạt độ Lp-PLA2 tiên đoán cố bên cạnh yếu tố tiên đoán khác 23 4.4.2 Vai trị Lp-PLA2 tiên đốn tử vong chung Các nghiên cứu khả tiên đốn tử vong chung Lp-PLA2 có kết tương đồng Tác giả Pier Woudstra cộng nghiên cứu 987 bệnh nhân NMCTCSTC, theo dõi năm, kết cho thấy hoạt độ Lp-PLA2 khơng có liên quan đến tử vong chung Chúng thấy hoạt tính Lp-PLA2 khơng có ý nghĩa tiên đoán nguy tử vong chung bệnh nhân HCMVC thời điểm hai năm 4.4.4 Vai trò kiểu hình LDL tiên đốn cố tử vong Kiểu hình LDL có ý nghĩa theo dõi cố tim mạch tử vong thời điểm năm Điều phù hợp với hầu hết (không phải tất cả) nghiên cứu thiết kế tương tự Mặc khác, vai trò tiên đốn kiểu hình LDL khơng độc lập với YTNC khác, đặc biệt thơng số lipid Tính độc lập mối liên quan kích thước hạt LDL cố mạch vành nghiên cứu thiết kế cắt ngang lẫn dịch tể tiến cứu thử nghiệm can thiệp lâm sàng Các phân tích đa biến thấy có ý nghĩa xem YTNC độc lập sau hiệu chỉnh đầy đủ 4.4.7 Phối hợp hoạt độ Lp-PLA2 kiểu hình LDL tiên đốn Nghiên cứu cho thấy phối hợp hoạt độ Lp-PLA2 với kiểu hình LDL có ý nghĩa tiên đốn Kết phân tích hồi quy Cox cho thấy nhóm có hai dấu xấu (hoạt độ Lp-PLA2 tam phân vị cao kiểu hình LDL non-A) có nguy bị cố mạch vành gần gấp đôi so với nhóm có hai dấu tốt (hoạt độ Lp-PLA2 tam phân vị thấp kiểu hình LDL A), HR năm 1,92 (1,21 – 3,07) HR hai năm 1,79 (1,19 – 2,69) HR phối hợp hai dấu cao nhiều so với sử dụng dấu đơn lẻ, hoạt độ Lp-PLA2 kiểu hình LDL Sự phối hợp hoạt độ Lp-PLA2 với kiểu hình LDL có tính độc lập với YTNC bao gồm nguy lâm sàng, lipid tiên đoán 24 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu hoạt độ Lp-PLA2 kiểu hình LDL 323 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 91 người khỏe mạnh với thời gian theo dõi hai năm cố bệnh động mạch vành tử vong, rút số kết luận sau: Hoạt độ Lp-PLA2 máu bệnh nhân HCMVC người Việt Nam 210,6 ± 58,7 nmol/min/mL tỷ lệ kiểu hình LDL non-A 44,9% Có tăng hoạt độ Lp-PLA2 máu đối tượng nhồi máu tim so với người bình thường Nồng độ cholesterol, LDL-C máu có tương quan thuận với hoạt độ Lp-PLA2 người bình thường, khơng thấy mối tương quan bệnh nhân HCMVC Các yếu tố tuổi, giới, số khối thể, hút thuốc, uống rượu, nồng độ triglyceride, HDL-C không liên quan hoạt độ Lp-PLA2 Tỷ lệ kiểu hình LDL khơng liên quan thể lâm sàng HCMVC Đối tượng HCMVC, kích thước LDL có liên quan với giới tính tương quan nghịch mức độ yếu với nồng độ triglyceride máu Kết theo dõi đối tượng bệnh nhân HCMVC: Hoạt độ Lp-PLA2 có vai trị tiên đốn độc lập cố BĐMV thời điểm hai năm Hoạt độ Lp-PLA2 khơng có ý nghĩa tiên đốn cố tử vong chung Kiểu hình LDL có giá trị theo dõi cố BĐMV tử vong chung thời điểm năm Sự phối hợp hoạt độ Lp-PLA2 kiểu hình LDL có ý nghĩa tiên đốn độc lập cố hai thời điểm hai năm KIẾN NGHỊ Nên đo hoạt độ Lp-PLA2 bệnh nhân HCMVC xem yếu tố tiên đoán dài hạn cố BĐMV bên cạnh yếu tố khác Điện di nhóm LDL để xác định kiểu hình nên thực đối tượng HCMVC nhằm tiên đoán nguy thời điểm năm theo dõi hiệu điều trị CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Trần Thành Vinh, Đặng Vạn Phước, Phan Thị Danh (2013), “Phân tích kiểu hình lipoprotein tỷ trọng thấp kỹ thuật điện di ống thạch polyacrylamide bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp”, Tạp chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 17, số 4, tr 234-241 Trần Thành Vinh, Đặng Vạn Phước, Phan Thị Danh (2015), “Định lượng hoạt tính lipoprotein –associated phospholipase A2 (Lp-PLA2) huyết tương bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp người Việt Nam”, Tạp chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 19, số 1, tr 53-61 Trần Thành Vinh, Đặng Vạn Phước, Phan Thị Danh (2015), “Vai trị hoạt tính lipoprotein-associated phospholipase A2 (LpPLA2) huyết tương theo dõi cố mạch vành bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp người Việt Nam”, Tạp chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 19, số 3, tr 381-407 Trần Thành Vinh, Đặng Vạn Phước, Phan Thị Danh (2015), “Phân tích kiểu hình low density lipoprotein huyết tương kỹ thuật điện di ống thạch polyacrylamide theo dõi cố mạch vành bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp người Việt Nam”, Tạp chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 19, số 5, tr 320-329 ... hoạt độ Lp-PLA2 với kiểu hình LDL có tính độc lập với YTNC bao gồm nguy lâm sàng, lipid tiên đoán 24 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu hoạt độ Lp-PLA2 kiểu hình LDL 323 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. .. ĐẶC ĐIỂM HOẠT ĐỘ LP-PLA2 VÀ KIỂU HÌNH LDL 4.2.1 Đặc điểm hoạt độ Lp-PLA2 đối tượng nghiên cứu 21 Hoạt độ Lp-PLA2 nghiên cứu có phân phối bình thường hai nhóm nghiên cứu Hoạt độ Lp-PLA2 có trung... mạnh, chiếm tỷ lệ 40,3 % nhóm hội chứng mạch vành cấp có 145 đối tượng 323 bệnh nhân có kiểu hình LDL non-A, chiếm 44,9% 11 3.3 LIÊN QUAN HOẠT ĐỘ Lp-PLA2 VÀ KIỂU HÌNH LDL VỚI HCMVC VÀ CÁC YTNC